HƢỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH THƢỜNG GẶP Ở TRẺ EM

Thời kỳ bào thai chia làm 3 giai đoạn: - Giai đoạn thụ thai: kéo dài khoảng chừng hai tuần đầu của thai kỳ.. Giai đoạn thụ thai và giai đoạn phát triển phôi: - Đặc điểm sinh lý: Giai

BỘ Y TẾ

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH THƯỜNG GẶP Ở TRẺ EM

(Ban hành kèm theo Quyết định số 3312/QĐ-BYT ngày 07/8/2015

của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CHỦ BIÊN TẬP

PGS TS Nguyễn Thị Xuyên

ĐỒNG CHỦ BIÊN

PGS.TS Lê Thanh Hải PGS TS Lương Ngọc Khuê

BAN BIÊN SOẠN

GS.TS Nguyễn Gia Khánh GS.TS Trần Đình Long PGS.TS Phạm Nhật An PGS.TS Nguyễn Phú Đạt PGS.TS Phan Hữu Nguyệt Diễm PGS.TS Trần Minh Điển

PGS.TS Đoàn Thị Ngọc Diệp PGS.TS Khu Thị Khánh Dung PGS.TS Hồ Sỹ Hà

PGS.TS Lê Thanh Hải PGS.TS Lê Thị Minh Hương PGS.TS.Nguyễn Thị Quỳnh Hương PGS.TS Vũ Minh Phúc

PGS.TS Lê Tấn Sơn PGS.TS Nguyễn Văn Thắng PGS.TS Phạm Văn Thắng PGS.TS Nguyễn Thị Diệu Thúy PGS.TS.Đào Minh Tuấn

PGS.TS.Ninh Thị Ứng PGS TS Bùi Văn Viên

TS BS Nguyễn Thị Hương Giang TS.BS Nguyễn Thị Việt Hà

TS.BS Nguyễn Thị Thu Hà

TS.BS Trần Thị Hồng Hà TS.BS Lê Thị Hồng Hanh TS.BS Trần Kiêm Hảo TS.BS Phan Thị Hiền TS.BS Nguyễn Phạm Anh Hoa TS.BS Trương Thị Mai Hồng TS.BS Nguyễn Thanh Hùng TS.BS Cao Vũ Hùng

TS.BS Nguyễn Thị Thanh Hương TS.BS Nguyễn Thu Hương

TS.BS Bùi Ngọc Lan TS.BS Phùng Tuyết Lan TS.BS Huỳnh Thoại Loan TS.BS Trần Thị Chi Mai TS.BS Nguyễn Văn Ngoan TS.BS Phan Hữu Phúc TS.BS Bùi Phương Thảo TS.BS Lưu Thị Mỹ Thục TS.BS Dương Bá Trực TS.BS Hà Mạnh Tuấn TS.BS Tạ Anh Tuấn BSCKII Nguyễn Thị Diệu BSCKII Trịnh Quang Dũng BSCKII Lê Thị Công Hoa BSCKII Nguyễn Thị Minh Ngọc BSCKII Lê Tố Như

BSCKII Phan Huy Thuấn BSCKII Nguyễn Minh Tiến BSCKII Trần Kinh Trang

Ths.BS Nguyễn Thị Vân Anh Ths.BS Lê Quỳnh Chi

Ths.BS Vũ Chí Dũng Ths.BS Lê Ngọc Duy Ths.BS Lê Thị Hà Ths.BS Lê Thị Thu Hà Ths.BS Trần Thu Hà Ths.BS Trịnh Thị Thu Hà Ths.BS Đỗ Thiện Hải Ths.BS Nguyễn Thúy Hằng Ths.BS Đào Trung Hiếu Ths.BS Nguyễn Thị Mai Hoàn Ths.BS Đậu Việt Hùng

Ths.BS Chu Lan Hương Ths.BS Nguyễn Mai Hương Ths.BS Nguyễn Thị Mai Hương Ths.BS Nguyễn Ngọc Khánh Ths.BS Nguyễn Văn Lâm Ths.BS Nguyễn Ngọc Quỳnh Lê Ths.BS Trương Bá Lưu

Ths.BS Nguyễn Kiến Mậu Ths.BS Quách Thúy Minh Ths.BS Thành Ngọc Minh Ths.BS Nguyễn Hoàng Nam Ths.BS Nguyễn Trần Nam Ths.BS Thái Thiên Nam Ths.BS Cấn Thị Bích Ngọc Ths.BS Nguyễn Hữu Nhân Ths.BS Giang Trần Phương Ths.BS Lê Hồng Quang

Ths.BS Phạm Thị Thanh Tâm Ths.BS Phan Thành Thọ Ths Tâm lý Nguyễn Thị Hồng Thúy Ths.BS Võ Đức Trí

Ths.BS Nguyễn Thị Ngọc Tú Ths.BS Hồ Anh Tuấn

Ths.BS Nguyễn Minh Tuấn Ths.BS Trần Anh Tuấn Ths.BS Trần Thị Hồng Vân Ths.BS Nguyễn Minh Trí Việt Ths.BS Đỗ Châu Việt

ThS.BS Phùng Đăng Việt BSCKI Bùi Văn Đỡ BSCKI Lê Nhật Trung

BS Bạch Văn Cam

BS Ninh Quốc Đạt

BS Lê Thị Thu Hương

BS Thục Thanh Huyền

BS Trần Thị Bích Huyền

BS Trương Hữu Khanh BS.Nguyễn Thu Vân

TỔ THƯ KÝ

Ths.BS Trần Văn Học Ths.BS Nguyễn Đức Tiến Ths.BS Ngô Thị Bích Hà Ths.BS Trương Lê Vân Ngọc Ths.BS Nguyễn Đức Thắng BSCKI Bùi Thị Hồng Hoa

MỤC LỤC

Trang

1 Nhận biết và xử trí các dấu hiệu đe dọa chức năng sống ở trẻ em 21

3 Tiếp cận chẩn đoán và xử trí bệnh nhi khó thở 50

6 Nguyên tắc tiếp cận và xử lý ngộ độc cấp ở trẻ em 73

18 Nuôi dƣỡng tĩnh mạch cho bệnh nhân nặng hồi sức cấp cứu 150

23 Nhiễm khuẩn huyết trên bệnh nhân đặt Catheter mạch máu 181

4 Tăng áp lực động mạch phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh 201

9 Bệnh màng trong trẻ đẻ non 230

12 Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa cho trẻ sinh non, nhẹ cân 244

13 Dự đoán, đánh giá, điều trị và tiên lượng trẻ sơ sinh có nguy cơ cao 250

9 Phác đồ điều trị viêm loét dạ dày Helicobacte Pylori tại bệnh viện 366

Chương 8 THẬN TIẾT NIỆU 408

5 Chẩn đoán điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu nguyên phát ở trẻ em 557

2 Tăng sản thượng thận bẩm sinh 621

9 Tiếp cận trẻ chậm tăng trưởng chiều cao và điều trị trẻ

chậm tăng trưởng do thiếu hụt hormon tăng trưởng 654

10 Di truyền y học và chăm sóc sức khỏe ban đầu 660

11 Tiếp cận chẩn đoán và nguyên tắc điều trị cấp cứu các rối loạn

13 Toan chuyển hóa và toan Xeton

trong các bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh 672

16 Tăng Lactate máu trong các rối loạn chuyển hóa bẩm sinh 683

2 Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong nhi khoa 777

TỪ VIẾT TẮT

CADO French induction regimen consisting of

cyclophosphamide, adriamycin, vincristine, carboplatin

COJEC Rapid, platinum- containing induction schedule (CBDCA,

CDDP, CYC, VCR, VP16) CPAP Continuous positive airway pressure

ĐK Động kinh

IDRF Image Defined Risk Factors

INPC International Neuroblastoma Pathology Classification INRG International Neuroblastoma Risk Group

INSS International Neuroblastoma Staging System

IVC Inferior Vena Cava

MRD Bệnh tồn dƣ tối thiểu Minimal Residual disease

NEC Necrotizing enterocolitis

NICU Neonate instensive care unit

PDA Patent ductus arteriosus

PPHN Persistent pulmonary hypertension of the Newborn PTNSLN Phẫu thuật nội soi lồng ngực

RDS Respiratory dystress syndrom

RLCHBS Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh

RSV Respiratory Syncytial Virus

SDD Suy dinh dƣỡng

SGA Small for gestational age

SGTTTH Sốc giảm thể tích tuần hoàn

TNM Tumor Node Metastase – Hệ thống phân loại u hạch, di

căn

TVCHBS Thoát vị cơ hoành bẩm sinh

VIP Vasoactive Intestinal Peptide

VP- Carbo Etoposide, Carboplatin

CHƯƠNG 1: NHI KHOA ĐẠI CƯƠNG

CÁC THỜI KỲ PHÁT TRIỂN CỦA TRẺ

1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG

Trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ mà là một cơ thể đang lớn lên và phát triển Từ lúc thụ thai đến tuổi trưởng thành trẻ phải trải qua 2 quá trình chính

Quá trình tăng trưởng (phát triển về số): do sự tăng số lượng và kích thước tế bào của các mô

Quá trình trưởng thành về chất (cấu trúc và chức năng hoàn chỉnh dần): do

sự thay đổi về cấu trúc của các bộ phận dẫn đến sự thay đổi chức năng tế bào

Quá trình lớn lên và phát triển của trẻ có tính chất toàn diện cả về thể chất, tâm thần - vận động và qua nhiều giai đoạn Mỗi giai đoạn có những đặc điểm về sinh lý và bệnh lý riêng

Từ khi hình thành đến khi trưởng thành (15 - 20 tuổi) trẻ em trải qua 6 giai đoạn phát triển: giai đoạn bào thai, giai đoạn sơ sinh; giai đoạn nhũ nhi; giai đoạn răng sữa; giai đoạn thiếu niên; giai đoạn dậy thì Các giai đoạn có đặc điểm phát triển và nhu cầu dinh dưỡng khác nhau

2 ĐẶC ĐIỂM CỦA TRẺ QUA CÁC THỜI KỲ

2.1 Thời kỳ bào thai

Tính từ lúc thụ thai đến khi ra đời (trung bình 270  15 ngày) tính từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng Thời kỳ bào thai chia làm 3 giai đoạn:

- Giai đoạn thụ thai: kéo dài khoảng chừng hai tuần đầu của thai kỳ

- Giai đoạn phát triển phôi: tuần lễ thứ hai đến thứ tám

- Giai đoạn bào thai: từ tuần thứ chín đến khi sinh

2.1.1 Giai đoạn thụ thai và giai đoạn phát triển phôi:

- Đặc điểm sinh lý:

Giai đoạn của sự hình thành và biệt hoá các bộ phận Phần lớn các giai đoạn phát triển các cơ quan quan trọng diễn ra trong 12 tuần đầu Nếu có một yếu tố nào làm ảnh hưởng đến giai đoạn phát triển, đặc biệt thuốc hay bức xạ thì các dị tật bẩm sinh sẽ xảy ra

- Đặc điểm bệnh lý:

3 tháng đầu của thai kỳ là thời kỳ hình thành thai nhi Nếu có điều gì đó can thiệp vào sự phát triển của các cơ quan trong giai đoạn này thì chúng sẽ không sửa chữa được sau này

Trong thời kỳ này, nếu mẹ bị nhiễm các chất độc (thuốc hay hoá chất),

hay bị nhiễm virus như nhiễm TORCH (Toxoplasmo, Rubeola, Cytomegalovirus,

Herpes simplex) thì trẻ sinh ra dễ bị dị tật

2.1.2 Giai đoạn bào thai (tuần lễ thứ chín đến khi sinh)

- Đặc điểm sinh lý:

Sau khi phần lớn các cơ quan đã được hình thành, thời kỳ bào thai dành hết hoàn toàn cho sự tăng trưởng và hoàn chỉnh các bộ phận Rau thai hình

thành, mẹ nuôi trẻ trực tiếp qua rau thai

+ Tuần thứ 13 – 14 thời kỳ bào thai, giới tính của thai nhi có thể được xác định

+ Tuần thứ 25 – 28: Tất cả các cơ quan bộ phận của cơ thể đã hoàn chỉnh và đây là giai đoạn phát triển chiều dài, cân nặng của thai nhi Từ tháng 3 đến tháng thứ 6 trẻ dài được 70% chiều dài khi đẻ

+ Tuần thứ 37 – 41: là thời điểm thai nhi tăng trưởng về trọng lượng cơ thể Bào thai lớn nhanh, đặc biệt ba tháng cuối thai kỳ từ 700g ở quý II, tăng mỗi tuần 200g trong quý III

+ Để trẻ khỏe mạnh thông minh thì mẹ không được mắc bệnh và cần tăng

10 -12 kg trong suốt thời gian mang thai

Sự tăng cân của mẹ khi mang thai:

Thai kỳ

Quý I Quý II Quý III

Số cân mẹ tăng (kg)

0-2 3-4 5-6

Bé khỏe mạnh là bé khi sinh ra cân năng trung bình là 3000gr (2500 -3500gr), dài trung bình 50cm (48 -52cm) và không có dị tật bẩm sinh

- Đặc điểm bệnh lý: trong giai đoạn này, dinh dưỡng của thai nhi được

cung cấp từ người mẹ qua rau thai Nếu người mẹ không đủ dinh dưỡng hay tăng cân kém hoặc mẹ có vấn đề về rau thai thì trẻ sinh ra dễ có cân nặng thấp lúc sinh và tỉ lệ tử vong cao Đẻ non dễ xảy ra trong 3 tháng cuối do rau thai

2.2 Thời kỳ sơ sinh: từ lúc cắt rốn cho đến 4 tuần lễ đầu

2.2.1 Đặc điểm sinh lý

- Sự chuyển tiếp từ đời sống trong tử cung sang ngoài tử cung buộc trẻ phải có sự thay đổi chức năng của một số cơ quan để thích nghi với cuộc sống mới như hoạt động của bộ máy hô hấp, bộ máy tuần hoàn Trong các cơ quan thì

sự thích nghi của phổi là quan trọng nhất Nhờ thở tốt, hệ tuần hoàn cũng thích nghi nhanh chóng và hệ thần kinh nhất là vỏ não cũng được kiện toàn

- Ngay sau khi ra đời, trẻ bắt đầu thở bằng phổi và vòng tuần hoàn chính thức thay cho tuần hoàn rau thai Sự thích nghi của bộ máy tiêu hoá, gan thận… bắt đầu cùng với bữa ăn đầu tiên của trẻ

- Bộ não trẻ còn non nớt nên trẻ ngủ nhiều 20giờ/ngày do vỏ não trong trạng thái ức chế Tuy ngủ nhiều nhưng trẻ biết giật mình khi có tiếng động mạnh Trẻ không tự chủ được mọi động tác và có một số phản ứng tự nhiên toàn thân như tăng trương lực cơ nhẹ

- Hệ tiêu hóa: niêm mạc đường tiêu hóa chưa hoàn thiện, chưa có men tiêu bột Thức ăn duy nhất của bé là sữa mẹ hoặc sữa thay thế Trẻ biết bú mẹ ngay từ khi sinh ra Trẻ không thích uống những chất đắng, chua, cay và rất thích ngọt vì vậy không nên cho trẻ uống nước đường, sữa bò trước khi bú mẹ vì trẻ sẽ chê sữa mẹ Trẻ có khả năng ngửi mùi sữa của mẹ qua đó nhận được mẹ

và tìm được vú mẹ

- Cân nặng: trẻ bình thường, mỗi ngày trung bình trẻ tăng 15gram Trung bình khi 1 tháng trẻ nặng từ 3500 kg - 4500 kg Chiều cao: tăng khoảng 2cm

2.2.2 Đặc điểm bệnh lý

- Vì trẻ bắt đầu thích nghi với môi trường bên ngoài nên nhiều yếu tố có thể cản trở sự thích nghi của trẻ và gây tử vong cao trong 24h đầu hoặc tuần đầu tiên sau sinh

- Các bệnh lý hay gặp:

+ Sang chấn sản khoa: gây ngạt, xuất huyết não, gãy xương

+ Glucose máu trẻ sơ sinh thấp nên cần cho trẻ bú sớm sau khi sinh

+ Hệ thống miễn dịch còn non yếu nên trẻ dễ bị nhiễm trùng như nhiễm trùng rốn, phổi, não, nhiễm trùng huyết Tuy vậy nhờ có kháng thể từ mẹ chuyển sang nên trẻ ít bị các bệnh như sởi, bạch hầu

- Các bệnh vàng da tăng bilirubin tự do

+ Do vậy việc săn sóc tốt nhất cho trẻ sơ sinh là chăm sóc tốt trong giai đoạn trước sinh rất quan trọng nhằm hạn chế việc đẻ khó, nhiễm trùng nhằm hạ

thấp tử vong sơ sinh Bà mẹ phải được khám thai định kỳ Vệ sinh cho trẻ, trẻ sống trong điều kiện sạch sẽ và đủ sữa mẹ

2.3 Thời kỳ nhũ nhi (bú mẹ): từ 2 tháng đến 12 tháng tuổi

- Đặc điểm sinh lý: trong thời kỳ này trẻ lớn rất nhanh

+ Cân nặng: trung bình, 6 tháng đầu trẻ nặng gấp đôi cân nặng lúc sinh (khoảng 5-6kg) và đến tháng thứ 12 trẻ nặng gấp 3 (trung bình từ 9 kg - 10kg)

so với lúc đẻ

+ Chiều cao: mỗi tháng tăng 2 cm Đến 12 tháng trẻ cao gấp rưỡi lúc sinh (trung bình trẻ cao từ 74cm - 78cm)

+ Vòng đầu: tăng 10cm (34+10= 44cm) Tổ chức não tăng nhanh đạt tới 75% so với người lớn (900g)

+ Hệ tiêu hóa: hoàn thiện dần và khi 4 tháng bắt đầu có khả năng tiêu hoá được tinh bột và các thực phẩm khác ngoài sữa Trẻ bắt đầu mọc răng sữa:

+ Công thức tính số răng sữa = số tháng – 4

Lớp mỡ dưới da phát triển mạnh nên trông trẻ bụ bẫm do vậy trẻ còn bú đòi hỏi nhu cầu năng lượng cao hơn ở người lớn trong khi đó chức năng của bộ máy tiêu hoá còn yếu, các men tiêu hoá còn kém nên dễ bị rối loạn tiêu hoá và dẫn đến suy dinh dưỡng nếu nuôi dưỡng không đúng cách Vì vậy thức ăn tốt nhất là sữa mẹ Trẻ cần 120 - 130 calo/kg cơ thể/ngày

Cùng với sự phát triển mạnh về thể chất, trẻ bắt đầu có sự phát triển tinh thần, trí tuệ và vận động

+ Thần kinh: cũng bắt đầu phát triển, trẻ bắt đầu nhận ra các đồ vật, khuôn mặt Tập cười nói giao tiếp với mọi người xung quanh, 2 tháng hóng chuyện, 3 tháng cười thành tiếng, chăm chú nhìn vào vật có màu đỏ, đen, trắng

12 tháng biết chỉ tay vào vật mình ưa thích Phân biệt được lời khen và cấm đoán

+ Vận động: trẻ tập bò, đứng, đi 3 tháng biết lẫy, 8 tháng biết bò, 9 tháng biết hoan hô, 12 tháng biết đi

+ Ngôn ngữ: 9 tháng bắt đầu phát âm bà, ba, mẹ

12 tháng phát âm được 2 âm

2.3.1 Đặc điểm bệnh lý: sau 6 tháng trẻ dễ mắc các bệnh nhiễm trùng

Trẻ dễ bị tiêu chảy cấp, tiêu chảy kéo dài, nôn, chán ăn do chức năng của

hệ tiêu hoá chưa hoàn chỉnh nhất là trẻ không bú mẹ Ở trẻ được nuôi bằng sữa

- Tốc độ phát triển nhanh cộng hệ tiêu hoá kém nên trẻ dễ bị suy dinh dưỡng, thiếu vitamin, thiếu máu Ngoài ra các thức ăn nhân tạo thường thiếu các

vi chất cần thiết, các vitamin và tỷ lệ phân bố các chất không hợp lý

- Trung tâm điều nhiệt và da của trẻ cũng chưa phát triển đầy đủ, quá trình

ức chế và hưng phấn vẫn có xu hướng lan toả nên các yếu tố gây bệnh đều có thể phản ứng toàn thân do đó trẻ dễ bị hạ thân nhiệt hoặc sốt cao co giật, phản ứng não, màng não

- Trong 6 tháng đầu trẻ ít bị các bệnh nhiễm trùng cấp như sởi, bạch hầu

do kháng thể từ mẹ (IgG) truyền sang qua rau còn tồn tại ở cơ thể trẻ

- Càng về sau, miễn dịch từ mẹ truyền sang giảm dần, trong lúc đó hệ thống miễn dịch của trẻ hãy còn non yếu nên trẻ dễ mắc các bệnh lây như viêm phổi, viêm màng não, bạch hầu, sởi Trẻ hay bị chấn thương do ngã và bắt đầu tập đi

2.4 Thời kỳ răng sữa: (Thời kỳ trước khi đi học)

Từ 1đến 6 tuổi Có thể chia làm 2 thời kỳ nhỏ: Tuổi nhà trẻ: 1 - 3 tuổi, tuổi mẫu giáo: 4 - 6 tuổi

2.4.1 Đặc điểm sinh lý

Trong thời kỳ này trẻ tiếp tục lớn và phát triển nhưng tốc độ lớn chậm hơn giai đoạn trước Chức năng vận động phát triển nhanh, trẻ bắt đầu đi một mình rồi chạy, tập vẽ, viết, trẻ tự xúc thức ăn, rửa tay, rửa mặt… Tín hiệu thứ hai, ngôn ngữ phát triển Trẻ bắt đầu đi học Trẻ ở lứa tuổi mẫu giáo có đặc điểm hiếu động Các cơ phát triển mạnh nhưng trương lực cơ duỗi nhỏ hơn cơ gấp nên trẻ không ngồi lâu được

- Cân nặng: mỗi tháng tăng từ 100gram - 150gram Tỷ lệ mỡ trong cơ thể thấp nhất so với các lứa tuổi nên nhìn trẻ có vẻ gầy ốm

Chiều cao: mỗi năm tăng 5cm chiều cao 6 tuổi trẻ cao từ 105cm

-115 cm

Công thức tính chiều cao cho trẻ > 1 tuổi:

X (cm) = 75 + 5 (N -1) (X= chiều cao; N= số tuổi tính theo năm) Vòng đầu bằng người lớn (55cm), tổ chức não trưởng thành bằng 100% người lớn

- Hệ tiêu hóa: đã hoàn thiện, trẻ đã mọc đủ 8 răng hàm

- Hoạt động: trẻ tò mò, hoạt động nhiều, ham học hỏi, thích tự làm việc

Có những hoạt động giao tiếp, ham chơi hơn ăn