TÁI TƯỚI MÁU ĐỘNG MẠCH VÀNHHIỆU QUẢ ĐẾN ĐÂU?BS Đinh Huỳnh Linh Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam

Tái tưới máu ĐMV thực sự có hiệu quả tới đâu?• Bệnh nhân NMCT ST chênh lên • Bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên... Bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên: Tái tưới máu ĐMV càng sớ

TÁI TƯỚI MÁU ĐỘNG MẠCH VÀNH

HIỆU QUẢ ĐẾN ĐÂU?

BS Đinh Huỳnh Linh Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam

Bộ Môn Tim Mạch, Trường Đại Học Y Hà Nội

Trong 12 tháng qua, tôi, Đinh Huỳnh Linh, có thể có một số xung đột lợi ích với các nội dung trình bày trong báo cáo này:

Thông báo về xung đột lợi ích

Liên quan / Lợi ích Công ty

Tư vấn / Ban cố vấn Abbott Vascular, St Jude Medical, Medtronic Inc.

The LANCET FEBRUARY 4, 1978 Letters to the Editor

TRANSLUMINAL DILATATION OF CORONARY ARTERY STENOSIS

Tái tưới máu ĐMV thực sự có hiệu quả tới đâu?

• Bệnh nhân NMCT ST chênh lên

• Bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên

Tái tưới máu ĐMV thực sự có hiệu quả tới đâu?

Bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên: Tái tưới máu ĐMV càng sớm càng tốt

Bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên: Tái tưới máu ĐMV càng sớm càng tốt

European Heart Journal, Volume 39, Issue 13, 1 April 2018,

Can thiệp ĐMV sớm ở bệnh nhân sốc tim SHOCK Trial

Hochman JAMA 2000;285:190

p=0.11

p=0.03

Bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên

Tái tưới máu mạch vành giảm tỉ lệ tử vong, tái NMCT , tái nhập viện

JACC, Volume 70, Issue 11, September 2017

Bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên

Mọi bệnh nhân hội chứng vành cấp đều hưởng lợi từ tái tưới máu ĐMV

Bệnh nhân nguy cơ cao hơn hưởng lợi nhiều hơn

JACC, Volume 55, Issue 22, 1 June 2010, Pages 2435-2445

Bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên

European Heart Journal (2018) 00, 1–96

Đánh giá bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên

Nguy cơ rất cao

Huyết động không ổn định / sốc tim

Đau ngực không đáp ứng điều trị nội

Can thiệp cấp cứu (<2 giờ) Can thiệp sớm (<24 giờ) Can thiệp trong 72 giờ

Nguy cơ cao

Tăng troponin ST-T biến đổi động học (có/không triệu chứng)

GRACE > 140

Nguy cơ trung bình

ĐTĐ type 2 hoặc suy thận

EF < 40% hoặc suy tim Đau ngực sau NMCT Đau ngực sau can thiệp ĐMV / CABGGRACE: 109-140

Triệu chứng thiếu máu cơ tim bằng thăm dò không xâm nhập

GRACE Risk Score (Global Registry of Acute Coronary Events)

Thang điểm GRACE theo 8 tiêu chí sau:

1 Tuổi: 0- 100 điểm

2 Tiền căn: suy tim 24 điểm, NMCT 12 điểm.

3 Nhịp tim lúc nhập viện (nghỉ): 0- 43 điểm

4 HA tâm thu: 0- 24 điểm.

5 Creatinin: 1- 20 điểm.

6 Đoạn ST  : 11 điểm.

7 Men tim tăng: 15 điểm

8 Không có PCI trong lúc nằm viện: 14 điểm

ESC Guidelines for ACS without ST Elevation 2011, p 11-12

GRACE Score cho bệnh nhân

Bệnh mạch vành

Bệnh nhân bệnh ĐMV ổn định

- Cải thiện triệu chứng lâm sàng

- Giảm tần suất phải dùng thuốc

chống đau ngực

- Cải thiện khả năng gắng sức

- Cải thiện chất lượng cuộc sống

- Cải thiện tiên lượng của người

bệnh?

Can thiệp ĐMV cải thiện triệu chứng lâm sàng

J Am Coll Cardiol 2003;42:1161–7

Can thiệp ĐMV ở bệnh nhân bệnh ĐMV ổn định

Circulation 2005;111:2906-2912

Can thiệp ĐMV không cải thiện biến cố tim mạch

Nghiên cứu ORBITA (2017)

Lancet 2018;391(10115):31-40

Nghiên cứu ORBITA (2017)

The Lancet, Nov 2, 2017

Hạn chế của ORBITA:

• Cỡ mẫu nhỏ

• Có xu thế cho thấy can thiệp ĐMV hiệu quả, dù sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê

• 6 tuần: quá ngắn để đánh giá hiệu quả

• Nghiên cứu loại bỏ các bệnh nhân ĐTĐ type 2

Đo phân suất dự trữ lưu lượng vành FFR

FFR < 0.8 có tương quan với tình trạng thiếu máu cơ tim

Can thiệp ĐMV dựa theo phân suất dự trữ lưu lượng vành FFR

Chỉ can thiệp nếu FFR<0.8

So sánh với điều trị nội khoa, can thiệp cho các tổn thương FFR < 0.8 cải thiện tiên lượng:

N Engl J Med 2018; 379:250-259

Chỉ định tái thông ĐMV ở

BN bệnh mạch vành ổn định

Vai trò của tái tưới máu ĐMV trong bệnh ĐMV

JAMA 2018;319(20):2127-2128

Bệnh nhân suy tim mạn tính

• 1212 bệnh nhân EF ≤35%, có tổn

thương ĐMV

• CABG vs điều trị nội khoa

• Tiêu chí: Tử vong do mọi nguyên nhan,

tử vong tim mạch, nhập viện vì nguyên nhân tim mạch

• Thời gian theo dõi: 9,8 năm

N Engl J Med 2016; 374:1511-1520

Bệnh nhân suy tim mạn tính

Circ Heart Fail 2017;10:e003255

• 21 nghiên cứu

• 16191 bệnh nhân

• EF ≤ 40%

Tái tưới máu ĐMV ở bệnh nhân bệnh ĐM ngoại biên

Future Cardiol (2014) 10(3), 395–407

European Heart Journal (2017) 00, 1–60

Bệnh nhân hẹp van ĐMC xét làm TAVI

Circ Cardiovasc Interv 2018;11

KẾT LUẬN VỀ VAI TRÒ CỦA TÁI THÔNG ĐỘNG MẠCH VÀNH

• Bệnh nhân NMCT ST chênh lên: Gỉam tử vong

• Bệnh nhân ACS không ST chênh lên: giảm tử vong

• Bệnh nhân đau thắt ngực ổn định: cải thiện triệu chứng, cải thiện tiên

lượng trong một số trường hợp (vùng thiếu máu cơ tim >10%, FFR <0.8, tổn thương thân chung ĐMV …)

• Bệnh nhân không có biểu hiện bệnh mạch vành nhưng có các bệnh lý khác kèm theo:

– Suy tim: giảm tử vong (nếu EF<35%)

– Bệnh động mạch ngoại biên: cải thiện tiên lượng nếu cần phẫu thuật

– Bệnh lý van tim: tái tưới máu toàn bộ ĐMV trước TAVI