Nghiên cứu mô tả, can thiệp trên 50 bệnh nhân phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn đường bụng, được vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ bằng phương pháp gây tê tủy sống và ngoài màng cứng phối hợp (gây tê tủy sống bằng bupivacain và fentanyl, giảm đau sau mổ bằng truyền liên tục qua catheter ngoài màng cứng dung dịch bupivacain 0,1% phối hợp với fentanyl 2 mcg/ml).
Trang 1yhth (1015) - công trình nckh đại hội gây mê hồi sức toàn quốc 2016
218
NGHIấN CỨU HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY Tấ TỦY SỐNG
VÀ NGOÀI MÀNG CỨNG PHỐI HỢP ĐỂ MỔ
VÀ GIẢM ĐAU SAU MỔ CẮT TỬ CUNG HOÀN TOÀN
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
Nguyễn Thế Lộc*, Nguyễn Đức Lam**
*Bệnh viện Phụ sản Trung ương, ** Trường Đại học y Hà Nội
TểM TẮT
Nghiờn cứu mụ tả, can thiệp trờn 50 bệnh nhõn phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn đường bụng, được vụ cảm trong mổ và giảm đau sau mổ bằng phương phỏp gõy tờ tủy sống và ngoài màng cứng phối hợp (gõy tờ tủy sống bằng bupivacain và fentanyl, giảm đau sau mổ bằng truyền liờn tục qua catheter ngoài màng cứng dung dịch bupivacain 0,1% phối hợp với fentanyl 2 mcg/ml) Kết quả: thời gian tiến hành gõy tờ trung bỡnh là: 8,3 ± 3,2 phỳt, liều bupivacain trung bỡnh để gõy tờ tủy sống là: 9,3 ± 0,6 mg, liều lidocain sử dụng phối hợp trong mổ là: 115,7 ± 35,3 mg; hiệu quả vụ cảm trong mổ tốt (100% bệnh nhõn đạt mức ức chế cảm giỏc đủ để phẫu thuật, 70% đạt độ mềm cơ bụng tốt, 28% đạt mức trung bỡnh, chỉ cú 2% cú độ mềm cơ kộm, theo đỏnh giỏ của phẫu thuật viờn) Hiệu quả giảm đau sau mổ khỏ tốt (điểm VAS ở trạng thỏi động trong 24 giờ đầu là 3,1 ± 0,8 và điểm VAS trạng thỏi động ở 24 giờ tiếp theo là 2,3 ± 0,5) Lượng thuốc tờ bupivacain tiờu thụ trong
24 giờ đầu là 129,3 mg ± 48,6 mg và lượng bupivacain tiờu thụ trong 24 giờ tiếp theo là 109,6 ± 37,5 mg Đa
số bệnh nhõn hài lũng (36%) và rất hài lũng (60%), chỉ cú 4% khụng hài lũng Chỉ gặp một số tỏc dụng khụng mong muốn khụng nguy hiểm: giảm huyết ỏp (8%), ức chế vận động mức Bromage độ 1 (8%), tờ chõn (10%), nụn, buồn nụn (12%), rột run (16%), ngứa (6%), bớ tiểu (2%) Kết luận: Gõy tờ tủy sống và ngoài màng cứng phối hợp là phương phỏp vụ cảm tốt để phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn đường bụng và giảm đau sau mổ, cỏc tỏc dụng khụng mong muốn cú tỷ lệ thấp và khụng nguy hiểm
Từ khúa: Gõy tờ tủy sống và ngoài màng cứng phối hợp, giảm đau sau mổ, phẫu thuật cắt tử cung hoàn
toàn
SUMMARY
Descriptive study, intervention on 50 patients surgical total hysterectomy through abd omen with combined spinal epidural anesthesia (spinal anesthesia by bupivacaine and fentanyl, postoperative analgesia by continuous infusion of 0.1% bupivacaine solution and fentanyl 2 mcg/ml in catheter epidural) Results: The time
of anesthesia technique average: 8.3 ± 3.2 minutes, the average dose bupivacaine for spinal anesthesia are: 9.3 ± 0.6 mg; dose of lidocaine to use in operation are: 115.7 ± 35.3 mg; anesthesia was good (100% of patients achieved sufficient to surgery, 70% achieved a good abdomi nal muscle tenderness, averaging 28%, only 2% have less muscle tenderness, according evaluation of the surgeon) Postoperative analgesic effects pretty good (VAS score in mouvment in the first 24 hours was 3.1 ± 0.8 and VAS score in mouvment at next
24 hours is 2.3 ± 0.5) The amount of anesthetic bupivacaine consumption in the first 24 hours was 129.3 ± 48.6 mg mg of bupivacaine and consumption in the next 24 hours is 109.6 ± 37.5 mg Most patients are satisfied (36%) or very satisfied (60%), only 4% are not satisfied Just having some side effects are not dangerous: hypotention (8%), motor block Bromage levels 1 (8%), numbness legs (10%), vomiting, nausea (12%), shiver (16%), pruritus (6%), urinary retention (2%) Conclusion: combined spinal epidural anesthesia is good for total hysterectomy surgery through abdomen and analgesia postoperative, undesirable effects with low rates and without risk
Keywords: combined spinal epidural anesthesia, analgesia postoperative, total hysterectomy surgery
ĐẶT VẤN ĐỀ
U x t ng ệnh ý nh tớnh th ờng g p ở
phụ nữ C h iề trị triệt ể ệnh phẫ th ật
ắt t ng h n t n Cú nhiề ph ng ph p phẫ
th ật ắt t ng nh ng ắt t ng ờng ụng ẫn
h y ( hi m 65 2%) Vụ m h phẫ th ật
này cú thể dụng nhiề ph ng ph p: gõy mờ t n
thõn h gõy tờ ựng Gõy mờ t n thõn ú iểm
m ộ mềm ụng rất t t tạ th ận ợi h
phẫ th ật iờn t y nhiờn mổ ệnh nhõn khụng
ợ gi m t t nh gõy tờ ựng Gõy tờ ựng h y
dụng hiện n y ể ụ m h phẫ th ật n y gõy tờ t y ng t y nhiờn ph ng ph p n y ú hạn
h ần ph i dựng iề th tờ kh n m n
ạt ộ mềm t t khụng ú t dụng gi m
kộ d i nh gõy tờ ng i m ng ứng Gõy tờ t y
ng ng i m ng ứng ph i hợp ó tận dụng
ợ những iểm h i ph ng ph p trờn nờn ng y ng ợ p dụng rộng rói [ ] Ở n ớ t
h ú nhiề nghiờn ứ ề ph ng ph p gõy tờ ựng n y h ệnh nhõn phẫ th ật ắt t ng
h n t n ờng ụng ỡ ậy hỳng tụi ti n h nh ề
Trang 2yhth (1015) - công trình nckh đại hội gây mê hồi sức toàn quốc 2016 219
t i n y nh m mụ tiờ : nh gi hiệ hiệ ụ
m tr ng mổ gi m mổ ũng nh t
dụng khụng m ng m n ph ng ph p gõy tờ t y
ng ng i m ng ứng ph i hợp i ới ệnh
nhõn phẫ th ật ắt t ng h n t n ờng ụng
ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGIấN CỨU
1 Đối tượng nghiờn cứu
50 ệnh nhõn ị x t ng ú hỉ ịnh mổ ắt
t ng h n t n ờng ụng ợ ụ m ng
gõy tờ t y ng ng i m ng ứng ph i hợp tại
kh Gõy mờ Hồi ứ Bệnh iện Phụ n Trung
ng tr ng thời gi n từ th ng n th ng 4 năm
20 6 ợ họn nghiờn ứ
Tiờ h ẩn ại r khỏi nghiờn ứ : tr ờng
hợp ú h ng hỉ ịnh gõy tờ t y ng gõy tờ
ng i m ng ứng ệnh nhõn ú ệnh nội kh
dị ứng ới th tờ fent ny ệnh nhõn khụng
ồng ý th m gi nghiờn ứ …
Q y trỡnh nghiờn ứ : C ệnh nhõn ợ kh m
tr ớ mổ ợ gi i thớ h ề ộ mổ ph ng
ph p ụ m kiểm tr hồ ệnh n xột
nghiệm ụng m Bệnh nhõn ợ gõy tờ t y ng
và ngoài m ng ứng ph i hợp: iề gõy tờ t y ng 9
– 9,5 mg Bupivacain và 30 mcg fentanyl, sau gõy tờ,
n mứ ph ng m gi h tới D6 thỡ tiờm
thờm từng iề 5 m Lid in 2% h nh 5 phỳt
n khi mứ ph ng m gi n D6 S mổ khi
ệnh nhõn ắt ầ VAS > 4 ắt ầ ợ tiờm
iề ầ tiờn từng 5 m d ng dị h B pi in 0 %
Fent ny 2 m g/m h nh 0 phỳt h n khi h t
VAS < 3 S ú ệnh nhõn n y ợ gi m
ng tr yền iờn tụ d ng dị h th tờ ới t ộ
3 – 0 m /giờ tựy the mứ ộ ệnh nhõn
ng m tiờm iện tr ng ũng 48 giờ mổ
C ệnh nhõn n y ợ the dừi iờn tụ hỉ
inh tồn iểm VAS mứ ộ ứ h ận ộng
the Br m ge t dụng khụng m ng m n…
tr ng t thời gi n nghiờn ứ (48 giờ) Khi ệnh
nhõn ẫn ũn (VAS > 4) dự ó ể t ộ m
tiờm tự ộng 0 m /giờ ẽ ợ tiờm thờm th tờ
theter ng i m ng ứng (5 m d ng dị h th
tờ mỗi ần tiờm h nh 0 phỳt h n khi
VAS<3) Khi ệnh nhõn ẫn ũn thỡ ú thể ph i
hợp t hậ mụn iờn ạn Di fen 00 mg
Phương phỏp nghiờn cứu
Nghiờn ứ mụ t n thiệp
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
B ng Đ iểm i t ợng nghiờn ứ
ph ng ph p ụ m
Thụng s
ASA I ASA II
42 (84%)
8 (16%) Thời gian gõy tờ (phỳt)
Kho ng cỏch da – khoang ngoài màng
cứng (cm)
8,3 ± 3,2 3,6 ± 0,5 Liều thu c tờ t y s ng trung bỡnh (mg) 9,3 ± 0,4
B ng 2 Hiệ ụ m tr ng mổ gi m
mổ gõy tờ t y ng ng i m ng ứng ph i hợp
Thụng s
Mứ ộ ức ch c m giỏc cao nhất sau
10 phỳt
T5 – T6
Mứ ộ ức ch vận ộng sau 10 phỳt Bromage II Bromage III
13 (26%)
37 (74%) Huy t p ộng mạch trung bỡnh
(mmHg)
Tr ớc gõy tờ Trong mổ Sau mổ
92,6 ± 19,3 78,3 ± 15,9 89,7 ± 17,0 Thời gian từ khi gõy tờ n khi bệnh
nhõn (VAS>4) ần ph i iều trị
(phỳt)
237,8 ± 68,3
L ợng thu c Bupivacain s dụng trong
Điểm VAS tr ng ỡnh t th ộng (ho)
24 giờ ầu
24 giờ ti p theo
3,1 ± 0,8 2,3 ± 0,7 Điểm VAS tr ng ỡnh ở t th t nh
24 giờ ầu
24 giờ ti p theo 1,9 ± 0,7 1,5 ± 0,6 Tổng ợng thu c tờ Bupivacain tiờu thụ
Trong 24 giờ ầu (mg) Trong 24 giờ ti p theo (mg)
141,3 ± 35,9 129,3 ± 48,6 109,6 ± 37,5
Độ mềm ụng trong mổ
T t Trung bỡnh Kộm
35 (70%)
14 (28)
1 (2%)
Độ hài lũng c a s n phụ về gi m
(n %) Rất hài lũng Hài lũng Khụng hài lũng
30 (60%)
8 (26,7%)
2 (6,7%)
B ng 3 C t dụng khụng m ng m n
Thụng s
BÀN LUẬN
K t ở ng h thấy: ệnh nhõn ú ộ
t ổi tr ng ỡnh 45 5 ± 6; hiề õn n ng
hỉ BMI ề n m ở mứ ỡnh th ờng phụ nữ Việt N m Đ ệnh nhõn ề khỏe mạnh phõn ại ASA ộ I (84%) ỡ hỳng tụi ó ại khỏi nghiờn ứ tr ờng hợp ú ệnh ý nội kh kốm the Gõy tờ t y ng ng i m ng ứng ph i
Trang 3yhth (1015) - công trình nckh đại hội gây mê hồi sức toàn quốc 2016
220
hợp một kỹ th ật phứ tạp d ú thời gi n gõy tờ
ũng kộ d i h n gõy tờ t y ng h gõy tờ ng i
m ng ứng n th ần tr ng nghiờn ứ n y thời
kh ng ng i m ng ứng tr ng ỡnh 3 6 ± 0 5 m
K t hỳng tụi ũng phự hợp ới k t
một nghiờn ứ trờn i t ợng phụ nữ Việt N m
[ ] Liề B pi in dụng tr ng gõy tờ t y ng
hỳng tụi tr ng ỡnh 9 3 ± 0 6 mg ới iề n y
ệnh nhõn ề ạt mứ ụ m t t ể
phẫ th ật t y nhiờn những tr ờng hợp mứ ộ ụ
m h ể phẫ th ật h mứ ộ mềm
h t t thỡ hỳng tụi ph i hợp tiờm thờm từng iề
nhỏ 5 m Lid in 2% ỏch nhau 5 – 7 phỳt ể ổ
x ng h t dụng gõy tờ t y ng H ú một
tr ờng hợp thời gi n phẫ th ật kộ d i ệnh
nhõn ó h t t dụng ụ m gõy tờ t y ng thỡ
ũng ẽ ợ ổ x ng ng tiờm th tờ
theter ng i m ng ứng nh trờn Đõy iểm
ph ng ph p gõy tờ t y ng ng i m ng
ứng ph i hợp tr ng ụ m ể mổ Tr ng nghiờn
ứ n y d ệnh nhõn ợ ụ m ng gõy tờ
ựng nờn thời gi n n m the dừi ở phũng Hồi tỉnh
ợ rỳt ngắn (tr ng ỡnh 3 2 ± 0 8 giờ) ệnh nhõn
ợ gi m mổ t t nh ộng r ột trở ại ớm
nờn ệnh nhõn phụ hồi ứ khỏe t t thời gi n
n m iện ũng ợ rỳt ngắn ại (tr ng ỡnh 4 5 ±
ng y) gi m ợ hi phớ i thiện ự h i ũng
ng ời ệnh
Đ nh gi ề hiệ ụ m ph ng ph p
gõy tờ t y ng ng i m ng ứng ph i hợp tr ng
mổ dự mứ ộ ph ng m gi ận ộng
The ng 2 thời gi n khởi tờ : 6 3 ± 2 5 phỳt mứ
ộ ứ h m gi 0 phỳt ở ệnh nhõn
D5 D6; ộ ứ h ận ộng gõy tờ 0 phỳt ạt
mứ Br m ge III ở 74% ệnh nhõn mứ
Br m ge II ở 26% ệnh nhõn Mứ ộ mềm
ụng ể phẫ th ật (t ệ mềm t t 70%
tr ng ỡnh 28% hỉ ú 2% kộm the nh gi
phẫ th ật iờn) Nh ậy ph ng ph p gõy tờ
vựng n y ú hiệ ụ m t t t ệ tụt h y t p
gõy tờ khụng (h y t p ộng mạ h tr ng
ỡnh tr ớ khi gõy tờ 92 6 ± 9 3 mmHg tr ng mổ
78 3 ± 5 9 mmHg mổ 89 7 ± 7 0 mmHg)
Một tr ng những iểm nổi ật ph ng
phỏp gõy tờ vựng n y hiệ gi m mổ
Tr ng y ăn gõy tờ ng i m ng ứng ợ i tiờ
h ẩn ng tr ng gi m mổ [2] [4] [5] Chất
ợng gi m ợ nh gi iểm VAS ở
trạng th i ộng trạng th i t nh Tr ng nghiờn ứ
hỳng tụi iểm VAS ở trạng th i ộng (khi ệnh
nhõn h ận ộng) tr ng ỡnh ệnh nhõn
mổ 24 giờ ầ 3 ± 0 8 iểm VAS mổ
24 giờ ti p the : 2 3 ± 0 5 K t hỳng tụi
phự hợp ới nghiờn ứ t gi tr ng
ng i n ớ nh Ng yễn Thị Kim Ch ng J rgen en
H [ ] [2] Chất ợng gi m mổ gõy tờ
ng i m ng ứng t t h n ph ng ph p dụng
th gi m ờng t n thõn d ú ệnh nhõn
ẽ khụng khi h khi ận ộng d ú ệnh nhõn
ẽ i ại ợ ớm tr ng tiện ớm x ất iện ớm
h n
Về t dụng khụng m ng m n ph ng
ph p gõy tờ ựng n y tr ng nghiờn ứ hỳng tụi hỉ g p một t dụng khụng m ng m n nhẹ khụng ng y hiểm ú : gi m h y t p (8%) ứ h
ận ộng mứ Br m ge ộ (8%) tờ hõn (10%), nụn ồn nụn ( 2%) rột r n ( 6%) ngứ (6%) ớ tiể (2%) K t hỳng tụi ũng phự hợp ới
t gi L eh Az ri M ri n C der n Re it
Ar e [3] [4] [5] Chỳng tụi ũng khụng g p i n hứng n ng gõy tờ ng i m ng ứng tr ng nghiờn ứ n y
KẾT LUẬN
Gõy tờ t y ng ng i m ng ứng ph i hợp
ph ng ph p ụ m t t ể phẫ th ật ắt t ng
h n t n ờng ụng gi m mổ ph ng
ph p ú một t dụng khụng m ng m n nh ng t
ệ thấp khụng ng y hiểm
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Ng yễn Thị Kim Ch ng (20 5) “Nghiờn ứ t dụng gi m mổ ắt t ng h n t n ờng ụng ng hỗn hợp r pi in - fentanyl qua catheter
ng i m ng ứng ệnh nhõn tự iề khiển” Luận văn
Chuyờn khoa II, chuyờn ngành Gõy mờ hồi sức, Học viện quõn y
2 J rgen en H et (2000) “Effe t f ntin epidural 0,2% ropivacaine vs 0,2% bupivacaine on posoperative pain, motor block and gastrointestinal
f n ti n fter d min hy tere t my”.Britsh Journal of
Anaesthesia 84(2): pp 144-150
3.L eh Az ri J eph T She y E (20 3) “Optim
p in m n gement in t t d min hy tere t my”
Obstetrical and Gynecological Survey.Volume 68, Number 3
4.Mariana Calderon, Guillermo Castorena and Emina
P i (20 2) “P t per ti e P in M n gement After Hysterectomy – A Simple Approach, Hysterectomy”, Dr
Ayman Al-Hendy (Ed.), ISBN: 978-953-51-0434-6, InTech, DOI: 10.5772/29864 Available from: http://www.intechopen.com/books/hysterectomy/postope rative-pain-management-after-hysterectomy-a-simple-approach
5.Revital Arbel, Jonathan Stanleight, Alexander
I i h (20 3) “P in M n gement F wing Abdominal Hystorectomy: Novel Approaches and
Re iew f the Liter t re” J Clin Gynecol Obstet, 2(2):
pp 51-55