Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả điều trị tăng áp lực nội sọ của manitol của bệnh nhân chấn thương sọ não và tai biến mạnh não nặng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng so sánh 2 nhóm.
Trang 1yhth (1015) - công trình nckh đại hội gây mê hồi sức toàn quốc 2016 89
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ
CỦA MANITOL Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
VÀ TAI BIẾN MẠCH NÃO NẶNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT TIỆP HẢI PHềNG
Nguyễn Thắng Toản và CS TểM TẮT
Mục tiờu: Đỏnh giỏ hiệu quả điều trị tăng ỏp lực nội sọ của manitol của bệnh nhõn chấn thương sọ nóo và tai biến mạnh nóo nặng
Đối tượng và phương phỏp nghiờn cứu: Mụ tả tiến cứu, thử nghiệm lõm sàng so sỏnh 2 nhúm 66 bệnh nhõn được chia làm 2 nhúm CTSN (33 BN) và TBMN (33 BN), cả 2 nhúm đều được điều trị Manitol 20% liều 1g/kg/6h truyền nhanh trong 30 phỳt Thụng số đo là ALNS, ALTMN, HA ĐMTB, PVC…
Nghiờn cứu được thực hiện tại khoa Hồi sức Tớch cực Ngoại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phũng từ thỏng 10/2014 đến thỏng 09/2015
Kết quả: Ở cả 2 nhúm CTSN, TBMN Manitol cú tỏc dụng giảm ALNS sau 30 phỳt lần lượt là (từ 28,00 ± 4,98mmHg xuống 19,35 ± 4,31mmHg và từ 30,00 ± 5,81mmHg xuống 20,56 ± 4,24mmHg), giảm nhiều nhất sau
60 phỳt (15,46 ± 3,50 và 16,81 ± 3,87mmHg), ALTMN ở cả 2 nhúm cũng tăng lờn cao nhất sau 60 phỳt lần lượt là (72,22 ± 8,42mmHg lờn 84,02 ± 6,68mmHg và 76,09 ± 7,33mmHg lờn 88,56± 7,67mmHg) Thời gian giảm ALNS kộo dài 292 ± 52 phỳt ở nhúm CTSN và 251± 48 phỳt ở nhúm TBMN, sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ với p< 0,05
Kết luận: Manitol 20% liều 1g/kg/6h cú tỏc dụng làm giảm ALNS ở BN cú CTSN và TBMN nặng
Từ khúa: CTSN, TBMN, ALNS, Malnitol
SUMMARY
EVELUATING OF EFFECT OF TREATMENT BY "MANITOL" IN INCREASED ICP OF SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY AND CEREBRAL VASCULAR ACCIDENT AT VIET TIEP FRIENDSHIP HOSPITAL IN HAI PHONG
Nguyen Thang Toan et al
Goal: Eveluating of effect of treatment by "manitol" in increased ICP of severe TBI and severe CVA at Viet Tiep Friendship hospital in Hai Phong
Subjects and methods: Prospective description, clinical trial comparing 2 groups 66 patients were divided into
2 groups traumatic brain injury (TBI) (33 patients) and cerebral vascular accident (CVA) (33 patients), the 2 groups were treated by "Mannitol 20%" dose of 1g /kg /6h rapid infusion for 30 minutes Research index: ICP, CPP, MAP, PVC…
The study was performed at the surgical ICU of Department of Viet Tiep Friendship hospital in Hai Phong from January to March 09/2015 to 10/2014
Results: In both 2 groups TBI &CVA, "Mannitol" helps to reduce ICP after 30 minutes respectively (from 28.00
± 4.31 mmHg ± 4,98mmHg down 19.35 ± 5.81 mmHg and from 30.00± 5,81 down to 20.56 ± 4.24 mmHg), the most effected after 60 minutes (15.46 ± 3.50 and 16.81 ± 3.87 mmHg), in both 2 groups ICP also the highest increase in 60-minute time respectively (72.22 ± 8.42 mmHg to 84,02 ± 6,68 mmHg and from 76,09 ± 7,33 mmHg to 88,56 ± 7,67 mmHg) The time need to reduce ICP prolonged 292 ± 52 minutes at TBI group and 251 ±
48 minutes at CVA group, the difference was statistically significant at p <0.05
Conclusion: Mannitol 20% dose of 1g / kg / 6h reduce ICP effectly in patients with severe TBI and severe CVA
Keywords: ICP, TBI, CVA, Manitol
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ nóo (CTSN) và tai biến mạch
nóo(TBMN) là bệnh lý thường gặp và là nguyờn nhõn
chủ yếu dẫn đến tử vong và tàn phế ở tất cả cỏc nước
trờn thế giới.CTSN và TBMN nặng gõy tăng ALNS,
nhất là cỏc bệnh nhõn cú tổn thương phối hợp, tổn
thương nóo lan tỏa (Chảy mỏu nhu mụ nóo, chảy mỏu
nóo thất, chảy mỏu màng mềm, dập nóo, nhồi mỏu
nóo rộng…).Điều trị tăng ALNS cần phối hợp nhiều
phương phỏp trong đú sử dụng Manitol được nhiều
tỏc giả khuyến cỏo Chớnh vỡ vậy chỳng tụi tiến hành
đề tài này với mục tiờu: “ Đỏnh gớa hiệu quả điều trị
tăng ỏp lực nội sọ của Manitol ở bệnh nhõn chấn
thương sọ nóo và tai biến mạch nóo nặng tại bệnh
viện Việt Tiệp Hải Phũng”
ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU Phương phỏp nghiờn cứu: Mụ tả tiến cứu thử
nghiệm lõm sàng cú so sỏnh giữa 2 nhúm
Đối tượng nghiờn cứu: 66 BN được chia làm 2
nhúm 33 BN CTSN và 33 BN TBMN nặng Nghiờn cứu được thực hiện tại khoa Hồi sức tớch cực ngoại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phũng từ thỏng 10/2014 đến thỏng 9/2015
Tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn: Glasgow ≤ 8đ Tiờu chuẩn loại trừ: Glasgow> 8điểm, BN cú chống chỉ định đặt catheter đo ALNS
Cỏch thức tiến hành: BN Glasgow dưới 8điểm được đặt catheter đo ALNS, khi ALNS ≥ 20mmHg được truyền Manitol liều 1g/kg truyền nhanh trong 20 phỳt Cỏc thụng số cần thu thập: ALNS, ALTMN, PVC,
Trang 2yhth (1015) - công trình nckh đại hội gây mê hồi sức toàn quốc 2016
90
HAĐMTB, số lần dựng Manitol trong 1 ngày, thời gian
giữa cỏc lần dựng Manitol
Số liệu thu thập được sử lý bằng phần mềm SPSS
16.0
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
1 Phõn bố theo giới tớnh
Bảng 1 Phõn bố BN theo giới tớnh
Nhận xột:Trong nhúm BN CTSN gặp chủ yếu là
nam giới, trong nhúm BN TBMN gặp nữ giới nhiều
hơn.Sự khỏc biệt giữa nam và nữ trong từng nhúm
bệnh cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05
2 Phõn bố theo tuổi
Bảng 2 Phõn bố BN theo tuổi
Nhận xột: - Độ tuổi trung bỡnh của nhúm CTSN là
42,1 ± 17,8 tuổi
- Độ tuổi trung bỡnh của nhúm TBMN là 67,7±14,9 tuổi
3 Điểm Glasgow khi vào
Bảng 3 Điểm Glasgow khi BN vào
Nhận xột:
- Mức độ hụn mờ đỏnh giỏ theo thang điểm
Glasgow của nhúm CTSN trung bỡnh là 6,4 ± 1,4 điểm
- Mức độ hụn mờ đỏnh giỏ theo thang điểm
Glasgow của nhúm TBMN trung bỡnh là 6,9 ± 1,2 điểm
4 Phõn bố mức độ tăng ALNS giữa 2 nhúm
Trong nghiờn cứu này cú 24 BN thuộc nhúm CTSN
và 20 BN thuộc nhúm TBMN cú ALNS trờn 20 mmHg
phải truyền Manitol Kết quả thu được như sau:
Bảng 4 Phõn bố mức độ tăng ALNS giữa 2 nhúm
Nhận xột:Đa số BN tăng ALNS trong nghiờn cứu cú
mức ALNS từ 20 - 39 mmHg Mỗi nhúm cú 3 BN cú
ALNS trờn 40 mmHg
Bảng 5 Phõn bố theo số lần điều trị manitol
Số lần truyền manitol Trung bỡnh (X±SD)
Nhận xột: Số lần truyền Manitol trung bỡnh của
nhúm CTSN là 6,25 ± 1,71lần, nhúm TBMN là 5,90 ±
1,56 lần, sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ
Bảng 6 Mức thay đổi ALNS, ALTMN sau khi cho Mannitol
Thời
mmHg)
4,98*
30,00 ± 5,81*
72,22 ± 8,42*
76,09 ± 7,33*
4,31
20,56 ± 4,24
79,45 ± 7,29
82,69 ± 8,54
3,50*
16,81 ± 3,87*
84,02 ± 6,68*
88,56 ± 7,67*
3,14
17,90 ± 3,48
84,69 ± 9,63
87,92 ± 6,25
4,11
18,08 ± 4,15
83,14 ± 6,81
86,11 ± 7,57
4,57
19,02 ± 4,23
82,05 ± 7,75
85,51 ± 5,01
4,43
20,72 ± 4,76
81,13 ± 6,06
84,90 ± 7,78
3,45
21,60 ± 3,84
80,76 ± 8,28
83,15 ± 6,17
4,18
22,51 ± 4,28
79,55 ± 7,27
81,39 ± 7,73
*p< 0,05 Nhận xột:Sự khỏc biệt về ALNS, ALTMN giữa thời điểm trước khi truyền manitol và thời điểm sau 60 phỳt (giảm xuống thấp nhất, tăng lờn cao nhất) ở cả 2 nhúm nghiờn cứu cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05 Bảng 7 Thay đổi PVC, HATB sau khi cho Manitol Thời
mmHg)
Nhận xột: Sau khi truyền manitol 120 phỳt PVC và huyết ỏp động mạch trung bỡnh ở cả 2 nhúm nghiờn cứu giảm xuống ở mức thấp nhất so với trước khi truyền Tuy nhiờn sự thay đổi này chưa cú ý nghĩa thống kờ
Bảng 8 Thời gian giảm ALNS sau khi dựng Manitol
Thời gian (X ± SD phỳt)
Biều đồ 1 Thời gian giảm ALNS sau khi truyền Manitol
Trang 3yhth (1015) - công trình nckh đại hội gây mê hồi sức toàn quốc 2016 91
Nhận xột: Sau khi truyền, Manitol cú tỏc dụng làm
giảm ALNS là 292 ± 52 phỳt đối với nhúm bệnh CTSN
và 251 ± 48 phỳt với nhúm bệnh TBMN, sự khỏc biệt
này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05
BÀN LUẬN
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, nhúm CTSN cú tỉ
lệ nam giới là 72,73% cao hơn hẳn so với nữ giới là
27,27%.Tỷ lệ này thấp hơn trong nghiờn cứu của
Nguyễn Hữu Tỳ [4] với nam chiếm tới 95 %, của Trịnh
Văn Đồng [2] với nam chiếm 90,4% Điều này cú thể
do nam giới thường làm những cụng việc nguy hiểm
hơn nữ giới, nam giới thường bất cẩn hơn khi tham
gia giao thụng với tốc độ cao, uống bia, rượu
Đối với nhúm TBMN thỡ nghiờn cứu lại cho thấy tỉ lệ
nữ (60,61%) nhiều hơn nam (39,39%) Tỉ lệ này cao
hơn so với nghiờn cứu của Nguyễn Sỹ Bảo với tỉ lệ nữ
là 33,9% [1] Nghiờn cứu của chỳng tụi cú ti lệ nữ cao
hơn hẳn những nghiờn cứu khỏc, điều này cú thể do
sự phõn bố, điều chuyển khụng đều những BN TBMN
tại bệnh viện Việt Tiệp vào 3 khoa là Hồi sức tớch cực
nội, Hồi sức tớch cực ngoại, Thần kinh Cũng cú thể do
tỡnh trạng bệnh lý THA, tim mạch cú biến chứng TBMN
tại địa bàn Hải Phũng gặp ở nữ nhiều hơn
Sự khỏc biệt về độ tuổi trung bỡnh của 2 nhúm
bệnh CTSN và TBMN cú ý nghĩa thống kờ với p <
0,05 Kết quả này tương tự với nghiờn cứu của
Nguyễn Hữu Tỳ là 33 ± 16 tuổi [5] và của Carole.I và
cs (2009) là 33,8 ± 3,2 tuổi [7] Đõy là nhúm tuổi trẻ, cú
thể cú tiờn lượng tốt trong quỏ trỡnh điều trị, nhưng đõy
cũng cũn là nhúm tuổi đang cũn lao động, cống hiến
cho xó hội cả về trớ tuệ và sức lực Nhưng bõy giờ thỡ
sao?Chớnh họ lại trở thành gỏnh nặng cho gia đỡnh và
cho xó hội.Chỳng ta những nhõn viờn y tế núi riờng,
ngành y tế núi chung đó và sẽ cú những nghiờn cứu
đưa ra những phương phỏp điều trị tối ưu nhất để gúp
phần giành lại sự sống và làm giảm bớt những di
chứng cho những BN này cũng như làm giảm gỏnh
nặng cho xó hội
Sự khỏc biệt về mức độ hụn mờ theo thang điểm
Glasgow giữa 2 nhúm CTSN và TBMN trong nghiờn
cứu khụng cú ý nghĩa thống kờ
Theo nghiờn cứu của chỳng tụi, kết quả này cao
hơn của Nguyễn Hữu Hoằng là 6,0 ± 1,3 điểm [3], của
Carole với điểm Glassgow khi vào viện là 6 điểm [7],
của Nguyễn Hữu Tỳ là 5,09 ± 1,31 điểm [5] Điểm
Glasgow cao hơn cú thể là yếu tố tiờn lượng tốt hơn
về hiệu quả của cụng tỏc điều trị tớch cực cho BN
Trong nghiờn cứu này cú 24 BN thuộc nhúm CTSN
và 20 BN thuộc nhúm TBMN cú tỡnh trạng tăng ALNS
trờn 20 mmHg phải truyền Manitol Trong số những BN
tăng ALNS thỡ mức độ tăng từ 20 - 39 mmHg chiếm tỉ
lệ cao, nhúm CTSN là 87,50%, nhúm TBMN là
85,00% Kết quả này của chỳng tụi thấp hơn của
Nguyễn Hữu Hoằng là 91,18% [3], nhưng cao hơn của
Nguyễn Anh Tuấn là 70,30% [6]
Trong 44 BN cú tăng ALNS chỳng tụi truyền
Manitol 268 lần, số lần truyền Manitol trung bỡnh của
nhúm CTSN là 6,25 ± 1,71lần, cao hơn số lần truyền
manitol trung bỡnh của nhúm TBMN là 5,90 ± 1,56 lần,
sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ Kết quả
của chỳng tụi cao hơn nghiờn cứu của tỏc giả Nguyễn
Hữu Hoằng là 5,2 ± 2,15 lần [3]
ALNS trước khi truyền tương ứng với nhúm CTSN
và TBMN lần lượt là 28,00 ± 4,980 mmHg và 30,00 ± 5,81 mmHg Kết quả này tương đương với trong nghiờn cứu của Nguyễn Hữu Tỳ [4] với ALNS ban đầu
là 29,11 ± 0,53 mmHg, trong phõn tớch gộp của Sorani
là 28 ± 8,4 mmHg, nhưng lại thấp hơn trong nghiờn cứu của Gilles Francony với ALNS trung bỡnh 31 ± 6 mmHg
Sự khỏc biệt về ALNS, ALTMN giữa 2 nhúm CTSN
và TBMN là khụng cú ý nghĩa thống kờ Sự khỏc biệt
về ALNS, ALTMN giữa thời điểm trước khi truyền manitol và thời điểm sau 60 phỳt (giảm xuống thấp nhất, tăng lờn cao nhất) ở cả 2 nhúm nghiờn cứu cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05
Chỳng tụi thấy 30 phỳt sau khi truyền xong Mannitol thỡ ALNS trung bỡnh đó giảm từ 28,00 ± 4,98mmHg xuống cũn 19,35 ± 4,31 mmHg và xuống thấp nhất tại phỳt thứ 60 là 15,46 ± 3,50 mmHg, sau
đú tăng dần trở lại nhưng vẫn ở mức thấp, đến phỳt thứ 360 ALNS mới tăng lờn trờn 20 mmHg (20,58 ±
5,81mmHg xuống cũn 20,56 ± 4,24 mmHg sau 30 phỳt truyền Manitol và xuống thấp nhất tại phỳt thứ 60 là 16,81 ± 3,87 mmHg, sau đú tăng dần trở lại nhưng vẫn
ở mức thấp, đến phỳt thứ 300 ALNS mới tăng lờn trờn
20 mmHg (20,72 ± 4,76 mmHg) ở nhúm TBMN Trong nghiờn cứu của Carole và cs (2008), tỏc dụng làm giảm ALNS của Mannitol đó giảm xuống sau 30 phỳt
và chỉ duy trỡ tới 120 phỳt sau đú tăng trở lại mà khụng duy trỡ được tới phỳt thứ 300 như trong nghiờn cứu của chỳng tụi Điều này cú thể giải thớch do tỏc giả chỉ dựng liều Mannitol là 0,5 g/kg thể trọng so với liều 1g/kg thể trọng trong nghiờn cứu của chỳng tụi Kết quả của chỳng tụi cũng giống với nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc
Cũng về sự thay đổi của huyết động sau truyền Manitol, kết quả nghiờn cứu của Nguyễn Hữu Hoằng
là PVC giảm nhiều nhất sau 120 phỳt truyền, HATB giảm nhiều nhất sau 90 phỳt truyền; tỏc giả Nguyễn Xuõn Thỏi và Nguyễn Anh Tuấn, PVC và HATB giảm nhẹ sau 120 phỳt truyền nhưng khụng cú ý nghĩa thống kờ
Sau khi truyền Manitol cú tỏc dụng làm giảm ALNS
là 292 ± 52 phỳt đối với nhúm CTSN và 251 ± 48 phỳt với nhúm TBMN, sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05
Theo kết quả của Nguyễn Hữu Hoằng, thời gian duy trỡ tỏc dụng của manitol kộo dài 313 ± 50 phỳt đối với những BN CTSN nặng, tỏc giả đó truyền Manitol với liều 1g/kg tương tự như nghiờn cứu của chỳng tụi Trong nghiờn cứu của Nguyễn Hữu Hoằng tỉ lệ BN tăng ALNS từ 20 - 29 mmHg là 53% cao hơn của chỳng tụi là 45,8%, điều này lý giải thời gian duy trỡ giảm ALNS kộo dài hơn chỳng tụi
KẾT LUẬN
Manitol 20% liều 1g/kg/6h cú tỏc dụng làm giảm ALNS ở BN cú CTSN và TBMN nặng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Sĩ Bảo (2015) “Đo ỏp lực nội sọ trong xuất huyết nóo tự phỏt” Luận ỏn tiến sĩ y học, Đại học