Bài viết trình bày xác định ảnh hưởng của phương pháp tăng thông khí đến áp lực nội sọ trong điều trị CTSN và TBMN nặng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu thực nghiệm lâm sàng, thực hiện trên 66 BN chia làm 2 nhóm.
Trang 1yhth (1015) - công trình nckh đại hội gây mê hồi sức toàn quốc 2016 105
ĐÁNH GIÁ ẢNH HƯỞNG CỦA THỞ MÁY TĂNG THễNG KHÍ
ĐẾN ÁP LỰC NỘI SỌ TRONG ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
VÀ TAI BIẾN MẠCH NÃO TẠI BỆNH VIỆN VIỆT TIỆP HẢI PHềNG
Nguyễn Thắng Toản TểM TẮT
Mục tiờu: Xỏc định ảnh hưởng của phương phỏp tăng thụng khớ đến ỏp lực nội sọ trong điều trị CTSN và TBMN nặng
Đối tượng và phương phỏp nghiờn cứu: Nghiờn cứu tiến cứu thực nghiệm lõm sàng, thực hiện trờn 66 BN chia làm 2 nhúm
Kết quả nghiờn cứu: 66 BN được chia làm 2 nhúm: 33 BN CTSN và 33 BN TBMN Qua nghiờn cứu chỳng tụi nhận thấy: nhúm CTSN khi mức pCO 2 duy trỡ 30 - 35 mmHg thỡ ỏp lực nội sọ là 23,48 ± 4,41 mmHg và ỏp lực tưới mỏu nóo là 76,01 ± 8,87 mmHg, khi pCO 2 duy trỡ từ 35 - 40 mmHg thỡ ALNS 20,24± 3,03 và ỏp lực tưới mỏu nóo là 76,98 ± 6,44 mmHg, khi pCO 2 duy trỡ 40 - 45 mmHg thỡ ALNS là 23,69 ± 4,35 mmHg và ALTMN là 74,42 ± 7,21 mmHg Trong nhúm TBMN: Khi pCO 2 duy trỡ 30 - 35mm Hg ALNS là 25,45 ± 3,88 mmHg và ALTMN là 84,18 ± 7,79 mmHg, khi pCO 2 duy trỡ 35 - 40 mmHg: ALNS là 24,18 ± 3,68 mmHg và ALTMN là 85,01± 7,66 mmHg Khi pCO 2 từ 40-45 mmHg: ALNS là 27,68 ± 4,40 mmHg và ALTMN là 81,01 ± 8,82 mmHg
Kết luận: Trong cả 2 nhúm thở mỏy tăng thụng khớ duy trỡ pCO 2 từ 35 - 40mmHg đều đạt được ALNS thấp nhất và ALTMN cao nhất
Từ khúa: CTSN, TBMN, ALNS, thở mỏy tăng thụng khớ
SUMMARY
EVALUATION OF EFFECTS OF HYPERVENTILATION TO INTRACRANIAL PRESSURE IN TREATMENT
Objective: To determine the effect of hyperventilation approach to Intracranial pressure (ICP) in the treatment
of severe traumatic brain injury and severe cerebral vascular accident
Subjects and study methods: A prospective study of clinical experiments, performed on 66 patients divided into 2 groups
The study results: 66 patients were divided into 2 groups: 33 patients with traumatic brain injury(TBI) and 33 patients with cerebral vascular accident(CVA)
Through study we found: in group of traumatic brain injury has maintained pCO2 30-35 mm Hg with ICP was 23.48 ± 4.41 mmHg and Cerebral perfusion pressure(CPP) was 76.01 ± 8.87 mmHg ; having pCO2 maintained from 35-40 mmHg with ICP was 20.24 ± 3.03mmHg and CPP was 76.98 ± 6.44 mmHg; having maintaining pCO 2
40-45 mm Hg with ICP is 23, 69 ± 4.35 mmHg and CPP was 74.42 ± 7.21 mmHg
In the group of cerebral vascular accident: When pCO 2 maintains 30 - 35mmHg ± 3.88 mmHg with ICP was 25.45 and CPP was 84.18 ± 7.79 mmHg ; having pCO 2 maintain 35-40 mmHg with ICP was 24.18 ± 3, 68 mmHg and CPP was 85.01 ± 7.66 mmHg; having pCO 2 from 40-45 mmHg with ICP was 27.68 ± 4.40 mmHg and CPP was 81.01 ± 8.82 mmHg
Conclusion: In the 2 groups hyperventilation ventilator to maintain pCO 2 from 35 - 40 mmHg were achieved low intracranial pressure and cerebral perfusion pressure highest
Keywords: TBI, CVA, ICP, hyperventilation ventilator
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ nóo (CTSN) là nguyờn nhõn chủ
yếu dẫn đến trử vong và tàn phế Tai biến mạch nóo
(TBMN) đứng đầu trong cỏc bệnh thần kinh gõy tử
vong và để lại di chứng CTSN và TBMN nặng gõy
tăng ALNS nhất là cỏc bệnh nhõn cú tổn thương phối
hợp: Tổn thương nóo lan tỏa, chảy mỏu nóo thất, chảy
mỏu màng nóo… Tăng ALNS là nguyờn nhõn chớnh
của cỏc trường hợp tử vong sớm và để lại di chứng
thần kinh nặng nề Theo dừi và kiểm soỏt tốt ALNS sẽ
cải thiện đỏng kể tiờn lượng cuả CTSN và TBMN
nặng Điều trị TALNS cần phải phối hợp nhiều phương
phỏp, trong đú phương phỏp hỗ trợ hụ hấp tăng thụng
khớ là việc làm đầu tiờn ở cỏc bệnh nhõn CTSN và
TBMN nặng
Chớnh vỡ vậy, chỳng tụi nghiờn cứu đề tài này là rất
cần thiết với mục tiờu đỏnh giỏ ảnh hưởng của
phương phỏp thở mỏy tăng thụng khớ đến ALNS trong
điều trị CTSN và TBMN nặng
ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
Đối tượng nghiờn cứu: Gồm 66 BN được chia làm
2 nhúm CTSN và TBMN nặng Glasgow < 8đ được điều trị tại khoa HSTC ngoại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phũng từ thỏng 10 năm 2014 đến thỏng 9 năm 2015 Phương phỏp NC: Thực nghiệm lõm sàng, tiến cứu
cú so sỏnh
Cỏch thức tiến hành: Trong ngày đầu sau khi đặt catheter đo ALNS chỳng tụi tiến hành điều chỉnh mỏy
30 - 35 mmHg, 35 - 40mmHg, 40 - 45 mmHg mỗi 2 giờ/ 1 mức Như vậy trong ngày đầu chỳng tụi điều chỉnh được 4 đợt, cỏch điều chỉnh: Khi pCO2< 35 mmHg: giảm tần số thở 2 lần 1 phỳt, giảm thể tớch thở 25ml, sau 1 giờ làm lại khớ mỏu động mạch để đỏnh giỏ Khi pCO2> 40 mmHg: Tăng tần số thở 2 lần 1 phỳt, tăng thể tớch thở vào 25ml, sau 1 giờ làm lại khớ mỏu động mạch
Cỏc thụng số cần thu thập: Cỏc thụng số xột
Trang 2yhth (1015) - công trình nckh đại hội gây mê hồi sức toàn quốc 2016
106
nghiệm khớ mỏu động mạch (pH, pCO2,pO2), ALNS,
ALTMN, HAĐM TB…
Số liệu thu thập được sử lý phần mềm SPSS 16.0
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
1 Phõn bố theo giới tớnh
Bảng 1 Phõn bố BN theo giới tớnh
Nhận xột: Trong nhúm BN CTSN gặp chủ yếu là
nam giới, trong nhúm BN TBMN gặp nữ giới nhiều
hơn.Sự khỏc biệt giữa nam và nữ trong từng nhúm
bệnh cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05
2 Phõn bố theo tuổi
Bảng 2 Phõn bố BN theo tuổi
< 20 2 6,66 0 0 > 0,05
20 - 39 14 46,67 1 3,33 < 0,05
40 - 59 8 26,67 8 26,67 > 0,05
> 60 6 20,00 21 70,00 < 0,05
Tổng số 30 100 30 100
Trung bỡnh 42,1±17,8 67,7±14,9 < 0,05
Nhận xột: - Độ tuổi trung bỡnh của nhúm CTSN là
42,1 ± 17,8 tuổi
- Độ tuổi trung bỡnh của nhúm TBMN là 67,7 ± 14,9
tuổi
3 Điểm Glasgow khi vào
Bảng 3 Điểm Glasgow khi BN vào
Trung bỡnh ( X ± SD) 6,4 ± 1,4 6,9 ± 1,2
Nhận xột:- Mức độ hụn mờ đỏnh giỏ theo thang
điểm Glasgow của nhúm CTSN trung bỡnh là 6,4 ± 1,4
điểm
- Mức độ hụn mờ đỏnh giỏ theo thang điểm
Glasgow của nhúm TBMN trung bỡnh là 6,9 ± 1,2 điểm
4 Ảnh hưởng của tăng thụng khớ đến ALNS,
ALTMN
Bảng 4 Ảnh hưởng của tăng thụng khớ đến ALNS,
ALTMN trong nhúm CTSN
PaCO 2
(mmHg)
ALNS ( X ± SD mmHg)
Đợt 1 23,25 ± 4,04 22,67 ± 5,23 25,19 ± 4,34
Đợt 2 22,18 ± 4,23 19,36 ± 3,05 22,98 ± 4,77
Đợt 3 19,55 ± 3,42 18,71 ± 3,30 22,23 ± 2,92
Đợt 4 20,16 ± 5,29 20,33 ± 4,19 22,81 ± 3,73
Trung bỡnh 21,48 ± 4,41 20,24 ± 3,03 23,69 ± 4,35
ALTMN ( X ± SD mmHg) Đợt 1 73,24 ± 6,01 74,14 ± 7,16 71,56 ± 7,75
Đợt 2 77,46 ± 8,36 78,01 ± 5,33 76,34 ± 6,12
Đợt 3 76,2 7 ± 9,04 77,05 ± 6,41 74,62 ± 8,61
Đợt 4 77,90 ± 7,63 78,67 ± 8,23 75,50 ± 5,14
Trung bỡnh 76,01 ± 8,87 76,98 ± 6,44 74,42 ± 7,21
Nhận xột: - Khi mức pCO2 từ 35 - 40 mmHg thỡ
ALNS đạt giỏ trị trung bỡnh thấp nhất là 20,24 ± 3,03
mmHg, ALTMN đạt giỏ trị trung bỡnh cao nhất là 76,98
± 6,44 mmHg
- Khi mức pCO2 từ 40 - 45 mmHg thỡ ALNS tăng
cao nhất và cú giỏ trị là 23,69 ± 4,35 mmHg, ALTMN
cú giỏ trị trung bỡnh thấp nhất là 74,42 ± 7,21 mmHg Bảng 5 Ảnh hưởng của tăng thụng khớ đến ALNS, ALTMN trong nhúm TBMN
pCO 2 (mmHg) ALNS ( X ± SD mmHg)
Đợt 1 28,63 ± 3,08 27,17 ± 4,32 29,52 ± 4,26 Đợt 2 25,75 ± 2,02 24,83 ± 3,05 28,02 ± 4,19 Đợt 3 24,03 ± 4,62 23,25 ± 3,29 26,86 ± 3,35 Đợt 4 23,24 ± 3,30 22,47 ± 4,50 26,22 ± 5,64 Trung bỡnh 25,45 ± 3,88 24,18 ± 3,68 27,68 ± 4,40
ALTMN ( X ± SD mmHg) Đợt 1 80,73 ± 9,32 81,25 ± 6,45 78,12 ± 7,21 Đợt 2 83,69 ± 6,03 84,10 ± 7,66 80,46 ± 6,29 Đợt 3 85,50 ± 8,96 86,27 ± 7,51 82,32 ± 9,47 Đợt 4 86,37 ± 7,54 87,55 ± 8,08 83,54 ± 7,70 Trung bỡnh 84,18 ± 7,79 85,01 ± 7,66 81,01 ± 8,82
Nhận xột:
trị trung bỡnh thấp nhất là 24,18 ± 3,68mmHg, ALTMN đạt giỏ trị trung bỡnh cao nhất là 85,01 ± 7,66 mmHg
- Khi mức pCO2 từ 40 - 45 mmHg thỡ ALNS tăng cao nhất và cú giỏ trị là 23,69 ± 4,35 mmHg, ALTMN
cú giỏ trị trung bỡnh thấp nhất là 74,42 ± 7,21 mmHg
5 Thay đổi ALNS và ALTMN với cỏc mức PaCO2 nghiờn cứu
Biểu đồ 1 Thay đổi ALNS và ALTMN với cỏc
mức pCO2 nghiờn cứu
Nhận xột: Biểu đồ trờn cho thấy rừ ở mức thụng khớ đạt pCO2 từ 35 - 40 mmHg thỡ ALNS giảm và đạt giỏ trị trung bỡnh thấp nhất, ALTMN tăng và đạt giỏ trị trung bỡnh cao nhất ở cả hai nhúm bệnh CTSN và TBMN
35 - 40 mmHg là mức thụng khớ tối ưu của phương phỏp tăng thụng khớ
BÀN LUẬN
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, nhúm CTSN cú tỉ
lệ nam giới là 72,73% cao hơn hẳn so với nữ giới là 27,27% Tỷ lệ này thấp hơn trong nghiờn cứu của Nguyễn Hữu Tỳ [5] với nam chiếm tới 95 %, của Trịnh Văn Đồng [2] với nam chiếm 90,4% Điều này cú thể
do nam giới thường làm những cụng việc nguy hiểm hơn nữ giới, nam giới thường bất cẩn hơn khi tham gia giao thụng với tốc độ cao, uống bia, rượu
Đối với nhúm TBMN thỡ nghiờn cứu lại cho thấy tỉ lệ
nữ (60,61%) nhiều hơn nam (39,39%) Tỉ lệ này cao hơn so với nghiờn cứu của Nguyễn Sỹ Bảo với tỉ lệ nữ
là 33,9% [1] Nghiờn cứu của chỳng tụi cú ti lệ nữ cao
Trang 3yhth (1015) - công trình nckh đại hội gây mê hồi sức toàn quốc 2016 107
hơn hẳn những nghiờn cứu khỏc, điều này cú thể do
sự phõn bố, điều chuyển khụng đều những BN TBMN
tại bệnh viện Việt Tiệp vào 3 khoa là Hồi sức tớch cực
nội, Hồi sức tớch cực ngoại, Thần kinh Cũng cú thể do
tỡnh trạng bệnh lý THA, tim mạch cú biến chứng TBMN
tại địa bàn Hải Phũng gặp ở nữ nhiều hơn
Sự khỏc biệt về độ tuổi trung bỡnh của 2 nhúm
bệnh CTSN và TBMN cú ý nghĩa thống kờ với p <
0,05 Kết quả này tương tự với nghiờn cứu của
Nguyễn Hữu Tỳ là 33 ± 16 tuổi [5] và của Carole.I và
cs (2009) là 33,8 ± 3,2 tuổi [6] Đõy là nhúm tuổi trẻ, cú
thể cú tiờn lượng tốt trong quỏ trỡnh điều trị, nhưng đõy
cũng cũn là nhúm tuổi đang cũn lao động, cống hiến
cho xó hội cả về trớ tuệ và sức lực Nhưng bõy giờ thỡ
sao?Chớnh họ lại trở thành gỏnh nặng cho gia đỡnh và
cho xó hội.Chỳng ta những nhõn viờn y tế núi riờng,
ngành y tế núi chung đó và sẽ cú những nghiờn cứu
đưa ra những phương phỏp điều trị tối ưu nhất để gúp
phần giành lại sự sống và làm giảm bớt những di
chứng cho những BN này cũng như làm giảm gỏnh
nặng cho xó hội
Sự khỏc biệt về mức độ hụn mờ theo thang điểm
Glasgow giữa 2 nhúm CTSN và TBMN trong nghiờn
cứu khụng cú ý nghĩa thống kờ
Theo nghiờn cứu của chỳng tụi, kết quả này cao
hơn của Nguyễn Hữu Hoằng là 6,0 ± 1,3 điểm [3], của
Carole với điểm Glassgow khi vào viện là 6 điểm [6],
của Nguyễn Hữu Tỳ là 5,09 ± 1,31 điểm [5] Điểm
Glasgow cao hơn cú thể là yếu tố tiờn lượng tốt hơn
về hiệu quả của cụng tỏc điều trị tớch cực cho BN
Tăng thụng khớ là một trong những phương phỏp
điều trị nội khoa cú tỏc dụng làm giảm ALNS và tăng
ALTMN cho những BN cú tổn thương nội sọ Trong
nghiờn cứu của chỳng tụi tất cả cỏc BN đều hụn mờ
sõu với điểm Glasgow từ 8 điểm trở xuống Với mức
điểm Glasgow này thỡ BN cú tỡnh trạng suy giảm về hụ
hấp khụng đảm bảo được nhu cầu trao đổi khớ bỡnh
thường cho cơ thể, điều này sẽ làm cho tỡnh trạng tổn
thương về sọ nóo, thần kinh của BN trở lờn nặng nề
hơn, nếu khụng được hỗ trợ kịp thời cú thể dẫn đến tử
vong Chớnh vỡ vậy tất cả BN trong nghiờn cứu của
chỳng tụi đều được đặt ống nội khớ quản và cho thở
mỏy xõm nhập (thụng khớ nhõn tạo xõm nhập) Thở
mỏy trờn những BN này ngoài việc cung cấp đầy đủ
nhu cầu oxy cho BN, thở mỏy cũn cú tỏc dụng làm
trong mỏu động mạch của BN Bảng 4, bảng 5 cho
nhất và ALTMN tăng cao nhất, cụ thể:
ALNS đạt giỏ trị trung bỡnh thấp nhất là 20,24 ± 3,03
mmHg, ALTMN đạt giỏ trị trung bỡnh cao nhất là 76,98
± 6,44 mmHg
ALNS đạt giỏ trị trung bỡnh thấp nhất là 24,18 ±
3,68mmHg, ALTMN đạt giỏ trị trung bỡnh cao nhất là
85,01 ± 7,66 mmHg
Tuy nhiờn, sự khỏc biệt về ALNS, ALTMN với cỏc
TBMN đều khụng cú ý nghĩa thống kờ
từ 35-40 mmHg thỡ ALNS giảm và đạt giỏ trị trung bỡnh thấp nhất đồng thời ALTMN tăng và đạt giỏ trị trung bỡnh cao nhất ở cả hai nhúm bệnh CTSN và TBMN
mức thụng khớ tối ưu của phương phỏp tăng thụng khớ trong điều trị tăng ALNS ở những BN cú tổn thương nội sọ Đõy là mức thụng khớ mà ALNS giảm nhiều nhất đồng thời ALTMN tăng nhiều nhất
Tăng thụng khớ làm giảm ALNS là kết quả của sự giảm thể tớch mỏu trong hộp sọ Ảnh hưởng này là nhờ tỏc động làm co mạch nóo của mức CO2 thấp trong mỏu Vỡ vậy tăng thụng khớ đó được ỏp dụng để điều trị BN CTSN nặng và TBMN nặng hơn 20 năm nay Đầu tiờn người ta ỏp dụng tăng thụng khớ mạnh tới
mức sẽ cú nguy cơ thiếu mỏu nóo do co thắt mạch mỏu nóo quỏ mạnh
Năm 1993 Cruz và cộng sự đưa ra khỏi niệm “tăng thụng khớ tối ưu” nghĩa là nờn duy trỡ pCO2 ở mức 30 -
35 mmHg Gần đõy nhiều nghiờn cứu cho thấy rằng
35 - 40 mmHg là tốt nhất Kết quả này cũng giống như kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi
KẾT LUẬN
Trong cả 2 nhúm nghiờn cứu thở mỏy tăng thụng
nhất ALNS đạt giỏ trị trung bỡnh thấp nhất ALTMN đạt giỏ trị trung bỡnh cao nhất 20,24 ± 3,03 và 76,98± 6,44 nhúm CTSN, 24,18 ± 3,68 và 85,01+ 7,66 nhúm TBMN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Sĩ Bảo (2015) “Đo ỏp lực nội sọ trong xuất huyết nóo tự phỏt” Luận ỏn Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chớ Minh
2 Phạm Văn Hiển, Trịnh Văn Đồng (2007) "Đỏnh giỏ mối liờn quan giữa SjvO2 với PaCO2 và sự phục hồi tri giỏc trong hồi sức bệnh nhõn chấn thương sọ nóo" Tạp chớ Y học Việt Nam, Thỏng 12(2): tr 48-52
3 Nguyễn Hữu Hoằng (2011) “Đỏnh giỏ tỏc dụng làm giảm ỏp lực nội sọ của mannitol 20% ở bệnh nhõn chấn thương sọ nóo nặng” Luận văn tốt nghiệp bỏc sĩ nội trỳ chuyờn ngành Gõy mờ hồi sức, trường Đại học
Y Hà Nội
4 Bựi Đức Tiến (2012) “Nghiờn cứu hiệu quả của chế độ thụng khớ tối ưu trờn bệnh nhõn chấn thương
sọ nóo” Đề tài nghiờn cứu cấp cơ sở, Bệnh viện 19-8,
Bộ Cụng an
5 Nguyễn Hữu Tỳ (1993) “Gúp phần tỡm hiểu vai trũ của theo dừi ỏp lực trong sọ đối với hồi sức chấn thương sọ nóo nặng” Luận văn tốt nghiệp Bỏc sỹ nội trỳ bệnh viện, Đại học Y Hà Nội
6 Carole Ichai, Guy Armando et al (2009)
“Sodium lactate versus mannitol in the treatment of intracranial hypertensive episodes in severe traumatic brain-injured patients”.Journal Intensive Care Medicine, (Volume 35, Number 3 / March, 2009): p 471-479