Bài viết trình bày xác định mức huyết áp động mạch trung bình cần thiết để đảm bảo áp lực tưới máu não trong điều trị chấn thương sọ não và tai biến mạch não nặng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, thực nghiệm lâm sàng, đánh giá kết quả so sánh giữa 2 nhóm CTSN và TBMN.
Trang 1yhth (1015) - công trình nckh đại hội gây mê hồi sức toàn quốc 2016 119
NGHIấN CỨU MỨC HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH TRUNG BèNH
TRONG ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
VÀ TAI BIẾN MẠCH NÃO NẶNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT TIỆP HẢI PHềNG
Nguyễn Thắng Toản và cộng sự TểM TẮT
Mục tiờu: Xỏc định mức huyết ỏp động mạch trung bỡnh cần thiết để đảm bảo ỏp lực tưới mỏu nóo trong điều trị chấn thương sọ nóo và tai biến mạch nóo nặng
Đối tượng và phương phỏp nghiờn cứu: Nghiờn cứu tiến cứu, thực nghiệm lõm sàng, đỏnh giỏ kết quả so sỏnh giữa 2 nhúm CTSN và TBMN
Kết quả nghiờn cứu: Tổng số 66 BN trong đú 33 BN CTSN và 33 BN TBMN nặng Tại thời điểm vào viện nhúm chấn thương sọ nóo huyết ỏp động mạch trung bỡnh là 75,8 ± 7,82mmHg và nhúm TBMN huyết ỏp động mạch trung bỡnh là 115,93 ± 12,63 mmHg Sau khi đặt thiết bị đo ỏp lực nội sọ huyết ỏp động mạch trung bỡnh nhúm CTSN là 83,60± 8,45 mmHg, ỏp lực nội sọ 23,10 ± 4,27mmHg, ỏp lực tưới mỏu nóo là 68 ± 8,25mmHg Trong quỏ trỡnh điều trị huyết ỏp động mạch trung bỡnh nhúm CTSN là 92,68 ± 6,78 mmHg, nhúm TBMN là 105,72 ± 7,84 mmHg Áp lực nội sọ nhúm CTSN là 19,65 ± 4,28 mmHg, nhúm TBMN là 22,75 ± 4,65 mmHg, ỏp lực tưới mỏu nóo nhúm CTSN là 77,69 ± 7,14mmHg cũn nhúm TBMN là 84,24 ± 7,62 mmHg
Kết luận:
- Qua nghiờn cứu chỳng tụi xỏc định được huyết ỏp động mạch trung bỡnh cần đạt đủ để tưới mỏu nóo ở nhúm CTSN là ≥90mmHg , ở nhúm TBMN là 105mmHg
- Huyết ỏp động mạch trung bỡnh ở thời điểm nhập viện ở nhúm CTSN < 90 mmHg khụng đủ ỏp lực tưới mỏu nóo cũn ở nhúm TBMN thường cao hơn 105mmHg, cần hạ huyết ỏp để trỏnh tổn thương thờm
Từ khúa: Áp lực nội sọ, CTSN, TBMN, huyết ỏp động mạch trung bỡnh
SUMMARY
RESEARCH OF MEAN ARTERIAL BLOOD PRESSURE IN TREAMENT OF SEVERE TRAUMATIC BRAIN INJURY AND CEREBRAL VASCULAR ACCIDENT AT VIET TIEP FRIENDSHIP HOSPITAL IN HAI PHONG Nguyen Thang Toan et al
Goal: Determine the average arterial blood pressure needed to ensure cerebral perfusion pressure in the treatment of traumatic brain injury and severe cerebral vascular accident
Subjects and Methods:Prospective studies, clinical trials, conducted on 66 patients divided into 2 groups of traumatic brain injury (TBI) (33 cases) and cerebral vascular accident (CVA) (33cases), evaluating the results compared between 2 groups
Study results: Total 66 patients of which 33 patients with severe TBI and 33 patients with CVA At the time of admission, the mean arterial blood pressure (MAP) ofTBI group was 75.8 ± TBI 7,82mmHg and CVA group is 115.93 ± 12.63 mmHg
After instrumentation intracranial pressure, MAP of TBI group was 83.60 ± 8.45 mmHg, ICP was 23.10 ± 4,27mmHg, CPP of 68 ± 8,25mmHg In the treatment of TBI, the MAP of TBI group was 92.68 ± 6.78 mmHg, CVA group is 105.72 ± 7.84 mmHg ICP of TBI group was 19.65 ± 4.28 mmHg, CVA group was 22.75 ± 4.65 mmHg, CPP of TBI group was 77.69 ± 7,14mmHg and CPP of CVA group was 84.24 ± 7.62 mmHg
Conclusion
- Through study, we determine the MAP ,achieved to get enough CPP, was ≥ 90mmHg in TBI group and MAP was 105mmHg in CVA group
- At the time of admission, the MAP of TBI was <90 mmHg that was insufficient cerebral perfusion pressure But the MAP of CVA group is generally higher than 105mmHg, so we must reduce the BP to avoid further damage the brain
Keywords: ICP, TBI, CVA, MAP
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ nóo (CTSN) và tai biến mạch nóo
(TBMN) là nguyờn nhõn chủ yếu dẫn đến tử vong và
tàn phế CTSN và TBMN là một quỏ trỡnh bệnh lý phức
tạp, mức độ nặng khụng chỉ phụ thuộc vào tổn thương
tiờn phỏt mà cũn phụ thuộc vào tổn thương thứ phỏt
xuất hiện sau chấn thương và sau tai biến như thiếu
oxy, thiếu mỏu nóo, phự nóo gõy tăng ỏp lực nội sọ
(ALNS) Việc đặt một thiết bị trong nhu mụ nóo để đo
và theo dừi ỏp lực nội sọ trong quỏ trỡnh điều trị, điều
chỉnh huyết ỏp động mạch trung bỡnh (HAĐMTB) đủ
để đảm bảo ỏp lực tưới mỏu nóo dựa trờn chỉ số ỏp lực nội sọ là rất cần thiết
Mục tiờu: Xỏc định mức HAĐMTB cần thiết đủ để tưới mỏu nóo được dựa trờn chỉ số ALNS trong quỏ trỡnh điều trị CTSN và TBMN nặng
ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
Đối tượng nghiờn cứu: 66 BN CTSN và TBMN nặng Glasgow ≤ 8 điểm được đặt Catheter trong nhu mụ nóo
đo ỏp lực nội sọ theo dừi liờn tục trong quỏ trỡnh điều trị
Trang 2yhth (1015) - công trình nckh đại hội gây mê hồi sức toàn quốc 2016
120
từ thỏng 10/2014 đến thỏng 9/2015 tại khoa Hồi sức
tớch cực ngoại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phũng
Phương phỏp nghiờn cứu: Nghiờn cứu tiến cứu,
thử nghiệm lõm sàng, so sỏnh kết quả giữa 2 nhúm
CTSN và TBMN
Cỏch thức tiến hành: BN đủ tiờu chuẩn đưa vào
nghiờn cứu, tiến hành đặt Catheter trong nhu mụ nóo
đo ỏp lực nội sọ Mục tiờu điều trị duy trỡ HAĐMTB đủ
ALTMN ≥ 85mmHg, tiến hành lấy cỏc thụng số: M,
HAĐMTB, ALNS, ALTMN… 3 giờ một lần trong 7 ngày
tại cỏc thời điểm
H0: ngay sau khi đặt Catheter đo ALNS
H1: sau khi đặt Catheter đo ALNS 3 giờ
H2: sau khi đặt Catheter đo ALNS 6 giờ
H3: sau khi đặt Catheter đo ALNS 9 giờ
Xử lý số liệu thu thập được bằng phần mềm SPSS
16.0
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
1 Phõn bố theo giới tớnh
Bảng 1 Phõn bố BN theo giới tớnh
Nhận xột: Trong nhúm BN CTSN gặp chủ yếu là
nam giới, trong nhúm BN TBMN gặp nữ giới nhiều
hơn.Sự khỏc biệt giữa nam và nữ trong từng nhúm
bệnh cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05
2 Phõn bố theo tuổi
Bảng 2 Phõn bố BN theo tuổi
Độ tuổi trung bỡnh của nhúm CTSN là 42,1±17,8 tuổi
Độ tuổi trung bỡnh của nhúm TBMN là 67,7±14,9 tuổi
3 Điểm Glasgow khi vào
Bảng 3 Điểm Glasgow khi BN vào
Nhận xột: - Mức độ hụn mờ đỏnh giỏ theo thang
điểm Glasgow của nhúm CTSN trung bỡnh là 6,4 ± 1,4
điểm
- Mức độ hụn mờ đỏnh giỏ theo thang điểm
Glasgow của nhúm TBMN trung bỡnh là 6,9 ± 1,2 điểm
4 HATB khi vào viện và trước khi đặt thiết bị đo
ALNS
Bảng 4 HATB khi vào viện và trước khi đặt thiết bị
đo ALNS
HATB khi vào viện
( X ± SD mmHg)
HATB trước đặt ICP ( X ± SD mmHg)
p
Nhận xột: Sự khỏc biệt về HAĐMTB khi vào viện
và trước khi đặt thiết bị đo ALNS giữa 2 nhúm trong nghiờn cứu cú ý nghĩa thống kờ với p< 0,05
Bảng 5 ALNS, HATB và ALTMN ngay sau khi đặt thiết bị đo ALNS
HATB ( X ± SD mmHg)
ALNS ( X ± SD mmHg)
ALTMN ( X ± SD mmHg)
* p< 0,05
5 Mức HATB trong quỏ trỡnh nghiờn cứu
Bảng 6 Mức HATB trong quỏ trỡnh nghiờn cứu
Trung bỡnh 92,68 ± 6,78 105,72 ± 7,84 < 0,05
Nhận xột: Sự khỏc biệt về mức HATB giữa 2 nhúm trong nghiờn cứu cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05
6 Diễn biến ALNS, ALTMN trong quỏ trỡnh nghiờn cứu
Bảng 7 Diễn biến ALNS, ALTMN trong quỏ trỡnh nghiờn cứu
mmHg)
4,51
28,65 ± 5,38
73,26 ± 8,01
80,86 ± 9,46
3,56
27,12 ± 5,61
75,25 ± 9,23
83,02 ± 8,21
4,09
25,54 ± 4,30
77,58 ± 7,20
83,54 ± 8,73
5,95
25,42 ± 4,65
77,14 ± 8,54
84,12 ± 7,12
5,15
21,01 ± 5,38
79,10 ± 9,92
85,01 ± 9,90
4,07
17,60 ± 4,02
80,38 ± 7,37
85,69 ± 8,13
4,56
17,55 ± 3,68
81,05 ± 8,52
86,05 ± 8,32 Trung
bỡnh
19,65 ± 4,28
22,75 ± 4,65
77,69 ± 7,14
84,24 ± 7,62
BÀN LUẬN
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, nhúm CTSN cú tỉ
lệ nam giới là 72,73% cao hơn hẳn so với nữ giới là 27,27%.Tỷ lệ này thấp hơn trong nghiờn cứu của Nguyễn Hữu Tỳ [5] với nam chiếm tới 95 %, của Trịnh Văn Đồng [2] với nam chiếm 90,4% Điều này cú thể
do nam giới thường làm những cụng việc nguy hiểm hơn nữ giới, nam giới thường bất cẩn hơn khi tham gia giao thụng với tốc độ cao, uống bia, rượu
Đối với nhúm TBMN thỡ nghiờn cứu lại cho thấy tỉ lệ
nữ (60,61%) nhiều hơn nam (39,39%) Tỉ lệ này cao hơn so với nghiờn cứu của Nguyễn Sỹ Bảo với tỉ lệ nữ
là 33,9% [1] Nghiờn cứu của chỳng tụi cú tỉ lệ nữ cao hơn hẳn những nghiờn cứu khỏc, điều này cú thể do
Trang 3yhth (1015) - công trình nckh đại hội gây mê hồi sức toàn quốc 2016 121
sự phõn bố, điều chuyển khụng đều những BN TBMN
tại Bệnh viện Việt Tiệp vào 3 khoa là Hồi sức tớch cực
nội, Hồi sức tớch cực ngoại, Thần kinh Cũng cú thể do
tỡnh trạng bệnh lý THA, tim mạch cú biến chứng TBMN
tại địa bàn Hải Phũng gặp ở nữ nhiều hơn
Sự khỏc biệt về độ tuổi trung bỡnh của 2 nhúm
bệnh CTSN và TBMN cú ý nghĩa thống kờ với p <
0,05 Kết quả này tương tự với nghiờn cứu của
Nguyễn Hữu Tỳ là 33 ± 16 tuổi [5] và của Carole.I và
cs (2009) là 33,8 ± 3,2 tuổi [7] Đõy là nhúm tuổi trẻ, cú
thể cú tiờn lượng tốt trong quỏ trỡnh điều trị, nhưng đõy
cũng cũn là nhúm tuổi đang cũn lao động, cống hiến
cho xó hội cả về trớ tuệ và sức lực Nhưng bõy giờ thỡ
sao?Chớnh họ lại trở thành gỏnh nặng cho gia đỡnh và
cho xó hội.Chỳng ta những nhõn viờn y tế núi riờng,
ngành y tế núi chung đó và sẽ cú những nghiờn cứu
đưa ra những phương phỏp điều trị tối ưu nhất để gúp
phần giành lại sự sống và làm giảm bớt những di
chứng cho những BN này cũng như làm giảm gỏnh
nặng cho xó hội
Sự khỏc biệt về mức độ hụn mờ theo thang điểm
Glasgow giữa 2 nhúm CTSN và TBMN trong nghiờn
cứu khụng cú ý nghĩa thống kờ
Theo nghiờn cứu của chỳng tụi, kết quả này cao
hơn của Nguyễn Hữu Hoằng là 6,0 ± 1,3 điểm [3], của
Carole với điểm Glasgow khi vào viện là 6 điểm [7],
của Nguyễn Hữu Tỳ là 5,09 ± 1,31 điểm [5] Điểm
Glasgow cao hơn cú thể là yếu tố tiờn lượng tốt hơn
về hiệu quả của cụng tỏc điều trị tớch cực cho BN
Sự khỏc biệt về huyết ỏp động mạch trung bỡnh khi
vào viện và trước khi đặt thiết bị đo ALNS giữa 2 nhúm
trong nghiờn cứu cú ý nghĩa thống kờ với p< 0,05
HATB khi vào viện của nhúm CTSN là 75,8±7,82
mmHg Với HATB này khi ALNS là 20 mmHg thỡ ALMN
sẽ vào khoảng 55 mmHg, làm cho BN bị thiếu tưới mỏu
nóo và những tổn thương nóo sẽ nặng lờn nhanh
chúng BN CTSN khi vào chỳng tụi đó nhanh chúng
điều trị nõng HATB lờn 85,6±9,82 mmHg để đảm bảo
đủ tưới mỏu nóo cho BN trong thời gian ngắn nhất
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi những BN TBMN
đa số cú tiền sử THA do đú HATB khi vào viện khỏ cao
115,93±12,63 mmHg, kết quả này cũng giống như
nghiờn cứu của Nguyễn Anh Tuấn là 111,86 ± 15,76
mmHg [6] Điều này cú thể phần nào đảm bảo được
ALMN cho BN khi cú tăng ALNS ở mức độ nhẹ và vừa
Sự khỏc biệt của HATB khi vào viện của 2 nhúm nghiờn
cứu khỏc nhau cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05
Qua kết quả này cho thấy việc cần thiết làm ngay
khi vào đối với những BN cú tổn thương nội sọ, đặc
biệt là những BN CTSN, là nõng HATB lờn mức tối
thiểu là 85 mmHg để đảm bảo đủ ALMN cho BN
Theo kết quả nghiờn cứu, ALNS trung bỡnh của 2
nhúm đều tăng cao, nhúm CTSN là 23,10 ± 4,27
mmHg, nhúm TBMN là 28,78± 5,16 mmHg Với mức
ALNS này và mức HATB của BN đó được chỳng tụi
điều trị lờn mức tối thiểu an toàn đó đảm bảo được
ALTMN cho những BN trong nghiờn cứu Giỏ trị
ALTMN trung bỡnh của nhúm CTSN là 68 ± 8,25
mmHg, nhúm TBMN là 82 ± 8,80 mmHg Kết quả của
chỳng tụi cũng tương tự kết quả nghiờn cứu của
Nguyễn Quốc Kớnh với ALNS trung bỡnh là 24,4± 2,9
mmHg, ALTMN trung bỡnh là 70,1 ± 3,5 mmHg (nhúm CTSN) [4] Đõy là những giỏ trị thực tế chỳng tụi thu được ngay sau tiến hành đặt thiết bị đo ALNS, một lần nữa khẳng định lập luận của chỳng tụi khi nõng HATB của những BN cú tổn thương nội sọ lờn một mức an toàn Tuy nhiờn trong thời điểm ban đầu thỡ những BN TBMN dễ để đảm bảo tốt ALTMN hơn cho BN bởi đa
số BN cú THA làm cho HATB cú xu hướng tăng cao hơn Sự khỏc biệt giữa ALTMN đo được ngay sau khi
đo của 2 nhúm cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05 HATB trong 7 ngày nghiờn cứu chỳng tụi đều giữ được mức 92,68 ± 6,78 mmHg đối với nhúm CTSN (thấp nhất là 90,91 ± 8,14 mmHg) và mức 105,72 ± 7,84 mmHg (thấp nhất là 103,24 ± 5,92 mmHg) Kết quả này tương tự với kết quả nghiờn cứu của Bựi Đức Tiến là trờn 90 mmHg (thấp nhất là 90,35 ± 12,45 mmHg) Trong suốt quỏ trỡnh nghiờn cứu chỳng tụi luụn duy trỡ được HATB trờn 90 mmHg đối với nhúm CTSN và trờn 100 mmHg đối với nhúm TBMN, từ đú đảm bảo điều trị BN cú tổn thương nội sọ theo đỳng phỏc đồ điều trị (đớch) Sự khỏc biệt giữa huyết ỏp động mạch trung bỡnh của giữa 2 nhúm trong nghiờn cứu cú ý nghĩa Sự khỏc biệt về giỏ trị ALNS trung bỡnh và ALTMN qua cỏc ngày điều trị giữa 2 nhúm trong nghiờn cứu khụng cú ý nghĩa thống kờ
Qua quỏ trỡnh điều trị tớch cực, luụn đảm bảo cỏc đớch điều trị cho những BN cú tổn thương sọ nóo, trong đú cú việc đảm bảo mức HATB tốt nhất Theo kết quả thu được thỡ:
- Nhúm CTSN cú ALNS xu hướng giảm dần qua cỏc ngày điều trị, mức cao nhất là 23,15 ± 4,51 mmHg, mức thấp nhất là 16,65 ± 4,56 mmHg; ALTMN cú xu hướng tăng dần qua cỏc ngày điều trị, mức thấp nhất
là 73,26 ± 8,01mmHg, mức cao nhất là 81,05 ± 8,52 mmHg
- Nhúm TBMN: ALNS cũng cú xu hướng giảm dần qua cỏc ngày điều trị, mức cao nhất là 28,65 ± 5,38 mmHg, mức thấp nhất là 17,55 ± 3,68 mmHg; ALTMN
cú xu hướng tăng dần qua cỏc ngày điều trị, mức thấp nhất là 80,86 ± 9,46 mmHg, mức cao nhất là 86,05 ± 8,32 mmHg
Sự khỏc biệt về giỏ trị ALNS trung bỡnh và ALTMN qua cỏc ngày điều trị ở 2 nhúm trong nghiờn cứu khụng cú ý nghĩa thống kờ Tuy vậy, sự giảm ALNS, tăng ALTMN qua cỏc ngày điều trị lại là hiệu quả mong muốn trong quỏ trỡnh điều trị cho những BN cú tổn thương nội sọ
KẾT LUẬN
- Qua nghiờn cứu chỳng tụi xỏc định được huyết
ỏp động mạch trung bỡnh cần đạt đủ để tưới mỏu nóo
ở nhúm CTSN là ≥90mmHg , ở nhúm TBMN là 105mmHg
- Huyết ỏp động mạch trung bỡnh ở thời điểm nhập viện ở nhúm CTSN < 90 mmHg khụng đủ ỏp lực tưới mỏu nóo cũn ở nhúm TBMN thường cao hơn 105mmHg, cần hạ huyết ỏp để trỏnh tổn thương thờm
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Nguyễn Sĩ Bảo (2015) “Đo ỏp lực nội sọ trong xuất huyết nóo tự phỏt” Luận ỏn Tiến sĩ Y học, Đại học Y dược Thành phố Hồ Chớ Minh
2 Phạm Văn Hiển, Trịnh Văn Đồng (2007) "Đỏnh giỏ