Khảo sát tình hình kê đơn thuốc điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa nhật tân, châu đốc, an giang năm 2017

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là tất cả đơn thuốc điều trị ngoại trú của các Phòng khám tạiBệnh viện đa khoa Nhật Tân Châu Đốc, An Giang từ 01/07/2017 – 31/12/

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-Hoàng Anh Tài

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA NHẬT TÂN, CHÂU ĐỐC, AN GIANG NĂM 2017

Luận văn Thạc sĩ Dược học

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-Hoàng Anh Tài

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA NHẬT TÂN, CHÂU ĐỐC, AN GIANG NĂM 2017

Ngành: Dược lý – Dược lâm sàng

Mã số: 8720205

Luận văn Thạc sĩ Dược học

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS VÕ PHÙNG NGUYÊN

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi.

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực

và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Hoàng Anh Tài

Luận văn Thạc sĩ – Khoá: 2016 - 2018

Ngành: Dược lý - Dược lâm sàng

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA NHẬT TÂN, CHÂU ĐỐC, AN GIANG NĂM 2017

Hoàng Anh Tài

Thầy hướng dẫn: PGS TS Võ Phùng Nguyên

Mở đầu:

Thuốc rất quan trọng trong việc phòng, chữa bệnh người dân Tuy nhiên, sai sót liênquan đến thuốc diễn ra phổ biến nhiều bệnh viện, ảnh hưởng sức khỏe người dân.Nghiên cứu ra đời giúp bệnh viện Nhật Tân đánh giá khái quát tình hình kê đơn ngoạitrú, từ đó đề ra biện pháp để kiểm soát kê đơn, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là tất cả đơn thuốc điều trị ngoại trú của các Phòng khám tạiBệnh viện đa khoa Nhật Tân Châu Đốc, An Giang từ 01/07/2017 – 31/12/2017.Phương pháp nghiên cứu dạng mô tả, hồi cứu qua đơn thuốc về: tuổi, giới tính, cơcấu bệnh tật, cơ cấu thuốc sử dụng, số thuốc trong đơn, sự phù hợp đơn thuốc vớichẩn đoán tập trung trên các đơn tim mạch và/hoặc đái tháo đường, tương tác thuốc

Kết quả

Số thuốc/đơn trung bình là 3,5 thuốc Tỷ lệ kê đơn kháng sinh là 13,3% Tỷ lệ kê đơnvitamin – khoáng chất là 37,1% Các đơn tim mạch, đái tháo đường có tỷ lệ phù hợpđơn là 15,4% Tỷ lệ đơn có tương tác là 9,6% (drugs.com) và 14,0%(thongtinthuoc.com) Cả 2 công cụ đều cho thấy mức tương tác vừa phải là chủ yếu

Kết luận

Tình trạng kê nhiều thuốc/đơn và lạm dụng vitamin – khoáng chất cần được quản lýtốt hơn Việc kê đơn phù hợp chẩn đoán chưa cao, cần chú ý Tỷ lệ tương tác trongđơn không nhiều, tập trung ở mức tương tác vừa phải, cho thấy bệnh viện đã kiểmsoát tương đối tốt

MASTER THESIS SUMMARY

Academic course: 2016 - 2018Speciality: Pharmacology and Clinical Pharmacy

THE SURVEY ABOUT CONDITION OF OUTPATIENT TREATMENT PRESCRIPTIONS IN GENERAL HOSPITAL NHAT TAN, CHAU DOC, AN

GIANG IN 2017 Hoàng Anh Tài

Supervisor: Assoc Prof Võ Phùng Nguyên, PhD

Materials and methods

The study subjects are all outpatient prescriptions of clinics at General Hospital NhatTan, Chau Doc, An Giang from 01/07/2017 to 31/12/2017

Descriptive, retrospective study of age, gender, number of drugs/prescription,appropriate prescribing focus on cardiovascular, diabetic diseases, drug interactions

Result

The average number of drugs/prescription is 3,5 drugs Antibiotic prescribingproportion was 13,3%; vitamin - mineral was 37,1% Appropriate prescribingproportion were 15,4% Interactive applications accounted for 9,6 (drugs.com) –14,0% (thongtinthuoc.com) Interaction levels were mainly moderate

Conclusion

There are still over-the-counter drugs in one prescription and vitamin - mineral.Appropriate prescribing proportion is not high Rate of prescription interactions islow, most of which are moderate The hospital has relatively good control

MỤC LỤC

MỞ ĐẦU 1

1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc 3

1.1.1 Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc trên thế giới 3

1.1.2 Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam 5

1.2 Các chỉ số đo lường sử dụng thuốc 7

1.3 Bệnh tim mạch, đái tháo đường và sự phù hợp của đơn thuốc 8

1.3.1 Bệnh tim mạch 8

1.3.2 Đái tháo đường 11

1.3.3 Phác đồ điều trị bệnh viện và hướng dẫn sử dụng thuốc 11

1.4 Tương tác thuốc 16

1.4.1 Khái niệm tương tác thuốc 16

1.4.2 Các loại tương tác thuốc 16

1.4.3 Dịch tễ tương tác thuốc 18

1.4.4 Phân chia mức độ tương tác thuốc 20

1.4.5 Công cụ đánh giá tương tác thuốc 21

1.4.6 Cơ sở dữ liệu của các phần mềm tra cứu tương tác thuốc 22

1.5 Vài nét về cơ sở nghiên cứu 23

1.5.1 Sơ đồ tổ chức bệnh viện 23

1.5.2 Quy mô, cơ cấu nhân lực 23

1.5.3 Khoa dược bệnh viện 24

2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 25

2.1.1 Tiêu chí chọn mẫu: 25

2.1.2 Tiêu chí loại trừ: 25

2.1.3 Cỡ mẫu: 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: 25

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu: 25

2.2.3 Phương pháp xử lý số liệu: 25

2.2.4 Các chỉ số nghiên cứu được sử dụng 26

2.2.5 Quy trình xử lý số liệu 28

3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29

3.1 Khảo sát đặc điểm dân số, bệnh tật và thuốc sử dụng của bệnh nhân nghiên cứu 29

3.2 Khảo sát các chỉ số sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Nhật Tân, Châu Đốc, An Giang 34

3.3 Khảo sát sự phù hợp của đơn thuốc theo phác đồ điều trị của bệnh viện: tim mạch, đái tháo đường 37

3.4 Khảo sát tương tác thuốc trong các đơn thuốc điều trị ngoại trú 40

3.4.1 So sánh 2 công cụ tương tác drugs.com và thongtinthuoc.com 43

4 BÀN LUẬN 54

4.1 Khảo sát đặc điểm dân số, bệnh tật và thuốc sử dụng của bệnh nhân ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Nhật Tân, Châu Đốc, An Giang trong thời gian khảo sát 54

4.2 Khảo sát các chỉ số sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Nhật Tân, Châu Đốc, An Giang 55

4.2.1 Số thuốc trung bình trong 1 đơn 55

4.2.2 Tỷ lệ đơn kê kháng sinh, vitamin – khoáng chất 564.3 Khảo sát sự phù hợp của đơn thuốc theo phác đồ điều trị của bệnh viện: timmạch, đái tháo đường 564.4 Khảo sát tương tác thuốc trong các đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnhviện Đa khoa Nhật Tân, Châu Đốc, An Giang 584.4.1 So sánh 2 công cụ tra cứu tương tác drugs.com và thongtinthuoc.com 59KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 61KẾT LUẬN 61Khảo sát đặc điểm dân số, bệnh tật và thuốc sử dụng của bệnh nhân ngoại trú tạiBệnh viện Đa khoa Nhật Tân, Châu Đốc, An Giang trong thời gian khảo sát 61Khảo sát các chỉ số sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoaNhật Tân, Châu Đốc, An Giang 61Khảo sát sự phù hợp của đơn thuốc theo phác đồ điều trị của bệnh viện: tim mạch,đái tháo đường 62Khảo sát tương tác thuốc trong các đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đakhoa Nhật Tân, Châu Đốc, An Giang 62KIẾN NGHỊ 62Tài liệu tham khảo

Phụ lục

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACC American College of Cardiology Trường tim mạch Hoa Kỳ

AHA American Heart Association Hiệp hội tim mạch Hoa KỳADR Adverse Drug Reaction Phản ứng có hại của thuốc

ASEAN Association of South East Asian

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các thuốc điều trị tăng huyết áp 12

Bảng 1.2 Thuốc trong điều trị đau thắt ngực theo nhóm (I, II) và mức chứng cứ (A, B, C) theo ACC/AHA 13

Bảng 3.1 Thống kê tuổi, giới tính của bệnh nhân nghiên cứu 29

Bảng 3.2 Sự phân bố số đơn thuốc của bệnh nhân 30

Bảng 3.3 Cơ cấu bệnh tật của bệnh nhân nghiên cứu 30

Bảng 3.4 Cơ cấu nhóm thuốc sử dụng 32

Bảng 3.5 Tần suất thuốc kê trung bình trong một đơn thuốc 35

Bảng 3.6 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh, số kháng sinh trong một đơn 36

Bảng 3.7 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin và khoáng chất, số vitamin và khoáng chất trong một đơn thuốc 36

Bảng 3.8 Sự phù hợp của đơn thuốc theo phác đồ điều trị và hướng dẫn sử dụng thuốc 38

Bảng 3.9 Các thuốc kê đơn có tỷ lệ cao không phù hợp theo phác đồ điều trị và hướng dẫn sử dụng thuốc 38

Bảng 3.10 Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác và số lượng tương tác trong 1 đơn 40

Bảng 3.11 Mức độ tương tác trong đơn theo drugs.com 41

Bảng 3.12 Mức độ tương tác trong đơn theo thongtinthuoc.com 41

Bảng 3.13 Sự phân bố tương tác theo số thuốc trong đơn 42

Bảng 3.14 Các mức độ tương tác có thể thay thế cho nhau 43

Bảng 3.15 So sánh các cặp tương tác thuốc giữa 2 công cụ 43

Bảng 3.16 Các cặp tương tác tương đồng giữa 2 công cụ 44

Bảng 3.17 Các cặp tương tác xuất hiện nhiều 48Bảng 3.18 Các hoạt chất có tương tác và số lượt tương tác 48Bảng 4.1 Sự phù hợp của đơn thuốc theo phác đồ điều trị và hướng dẫn sử dụngthuốc với dân số người lớn tuổi có tăng huyết áp hoặc tăng huyết áp và đái tháo đường 57

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Thống kê cơ cấu nhóm bệnh và cơ cấu nhóm thuốc sử dụng 34Biểu đồ 3.2 Phân bố số lượng đơn phù hợp chỉ định và chống chỉ định theo số lượngthuốc trong đơn 39Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ đơn có trùng lắp hoạt chất theo thongtinthuoc.com 53

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Phác đồ điều trị đái tháo đường type 2 của bệnh viện Chợ Rẫy 16

Hình 1.2 Sơ đồ vận chuyển thuốc trong cơ thể 17

Hình 1.3 Sơ đồ tổ chức Bệnh viên đa khoa Nhật Tân 23

Hình 1.4 Sơ đồ tổ chức khoa Dược bệnh viện 24

Hình 2.1 Quy trình xử lý số liệu 28

MỞ ĐẦU

Sức khỏe là vốn quý nhất của con người Để luôn khỏe mạnh cần phòng bệnh bằngchế độ dinh dưỡng, các hoạt động thể chất phù hợp và điều trị bệnh tích cực bằng cácphương pháp dùng thuốc hoặc không dùng thuốc Thuốc đóng vai trò quan trọng vàthiết yếu trong việc phòng, chữa bệnh và nâng cao sức khỏe người dân

“Chính sách quốc gia về thuốc ở Việt Nam” đề ra hai mục tiêu là đảm bảo cung ứngthường xuyên và đủ thuốc có chất lượng đến tận người dân và đảm bảo sử dụng thuốchợp lý, an toàn và có hiệu quả

Tuy nhiên, sai sót liên quan đến thuốc, trong đó, việc kê đơn dùng thuốc không hợp

lý diễn ra phổ biến ở nhiều bệnh viện Việc kê đơn thuốc không đúng quy chế, kê quánhiều thuốc trong một đơn, lạm dụng kháng sinh, vitamin đang có nguy cơ phát triển

và khó kiểm soát tại nhiều cơ sở điều trị Việc kê đơn, sử dụng thuốc chưa hợp lý làmtăng đáng kể chi phí cho người bệnh, kéo dài thời gian điều trị, tăng nguy cơ sai sótliên quan đến thuốc như tương tác thuốc, gây ra bệnh bởi thuốc,…và có thể dẫn đếnnguy cơ tử vong

Trong những năm gần đây, Bệnh viện Đa khoa Nhật Tân thường xuyên có các hoạtđộng nhằm kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả Tuy nhiên,các nghiên cứu này chỉ tập trung vào việc kê đơn điều trị cho bệnh nhân nội trú, dovậy chúng ta chưa biết thực trạng kê đơn điều trị cho bệnh nhân ngoại trú với các chỉ

số sử dụng thuốc, sự phù hợp chẩn đoán theo phác đồ điều trị và các tương tác thuốcnghiêm trọng có thể xảy ra trong đơn

Nhằm đánh giá tình hình kê đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Nhật

Tân và đề xuất các giải pháp can thiệp, chúng tôi thực hiện đề tài: “Khảo sát tình

hình kê đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Nhật Tân, Châu Đốc,

An Giang năm 2017” với các mục tiêu:

Mục tiêu tổng quát:

Khảo sát tình hình kê đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Nhật Tân,Châu Đốc, An Giang năm 2017

Mục tiêu chuyên biệt:

1 Khảo sát đặc điểm dân số, bệnh tật và thuốc sử dụng của bệnh nhân ngoại trútại Bệnh viện Đa khoa Nhật Tân, Châu Đốc, An Giang trong thời gian khảosát

2 Khảo sát các chỉ số sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đakhoa Nhật Tân, Châu Đốc, An Giang

3 Khảo sát sự phù hợp của đơn thuốc theo phác đồ điều trị của bệnh viện: timmạch, đái tháo đường

4 Khảo sát tương tác thuốc trong các đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện

Đa khoa Nhật Tân, Châu Đốc, An Giang

1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.1 Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc trên thế giới

Những năm gần đây, nhu cầu thuốc trên thị trường thế giới có sự gia tăng mạnh mẽ

do sự phát triển của dân số thế giới và sự gia tăng tuổi thọ Trong việc sử dụng thuốctồn tại hai vấn đề lớn:

 Sự tiêu thụ thuốc chưa đồng đều giữa các nước phát triển và đang phát triển.Tại các nước đang phát triển, mặc dù chiếm 75% dân số thế giới nhưng chỉtiêu thụ 21% sản lượng thuốc của thế giới [23]

 Tình trạng kê đơn không hợp lý, không an toàn, thiếu thông tin thuốc, kê quánhiều thuốc cho một bệnh nhân, lạm dụng kháng sinh (KS) vẫn diễn ra

Có một nghịch lý là các nước đang phát triển dù chỉ tiêu thụ ít thuốc nhưng sử dụngthuốc không hợp lý, không an toàn lại rất phổ biến Vì vậy, Tổ chức Y tế thế giới(WHO) khuyến cáo “các nước, đặc biệt là các nước đang phát triển, cần dùng thuốchợp lý hơn để sử dụng nguồn lực tài chính có hiệu quả và cung cấp được nhiều thuốchơn cho nhân dân” [4]

Tại Goa (Ấn Độ) khi tiến hành nghiên cứu người ta nhận thấy: Với 990 đơn thuốckhảo sát thì có tới hơn 1/3 trong tổng số đơn thuốc thông tin xác định bác sĩ điều trị

là không rõ ràng, hơn một nửa các đơn thuốc không ghi đầy đủ các thông tin về bệnhnhân (tình trạng bệnh, địa chỉ, tên tuổi…) Phần lớn các đơn thuốc chữ viết và hướngdẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân không rõ ràng Hơn 90% đơn thuốc chỉ kê biệtdược [27]

Bên cạnh đó tình trạng lạm dụng kê đơn kháng sinh (KS), kê quá nhiều thuốc trongmột đơn cũng khá phổ biến làm gia tăng nguy cơ sai sót liên quan đến thuốc

Theo một nghiên cứu đánh giá việc kê đơn thuốc tại bệnh viện Dessie Referral ởDessie, Ethiopia: Với 362 đơn thuốc khảo sát, số thuốc trung bình trên một đơn thuốc

là 1,8 thuốc phù hợp với tiêu chuẩn của WHO (1,6 – 1,8) Tuy nhiên, tỷ lệ % thuốc

được kê theo tên generic là 93,9%, thấp hơn so với giá trị tiêu chuẩn của WHO là100% Tỷ lệ % đơn có kê KS là 52,8% cao hơn so với giá trị khuyến cáo của WHO(20,0% – 26,8%) Tỷ lệ % đơn có kê vitamin là 31% cao hơn so với giá trị khuyếncáo của WHO (13,4% – 24,1%) Các KS được kê đơn nhiều nhất là Amoxicillin(22,2%) và Ampicillin (21,3%) Qua các chỉ số nghiên cứu cho thấy độ lệch giữa thựchành với khuyến cáo của WHO Vì vậy cần thiết có một chương trình giáo dục y tế

để hợp lý việc kê đơn [19]

Thị trường dược phẩm các nước khối ASEAN có một số đặc điểm chung là thuốcgeneric chiếm thị phần bình quân khoảng 40%, trong đó Singapore thấp nhất là 9%,Việt Nam cao nhất 70% theo đánh giá của IMS Có thể thấy rằng trong các nướcASEAN, thuốc generic là một thị trường tiềm năng đồng thời là một giải pháp lựachọn để người dân các nước đang phát triển có khả năng tiếp cận với thuốc thiết yếutheo chính sách của Tổ chức Y tế Thế giới [17]

Ở nhiều nước đang phát triển, người ta đã thống kê số thuốc được bán ra cao hơn rấtnhiều so với số lượng bệnh tật cần điều trị Kết quả khảo sát cho thấy có khoảng 45%bệnh nhân trên toàn cầu có sử dụng KS khi ốm đau, đặc biệt tỷ lệ này lên tới trên 70%

ở một số nước như Indonesia, Ấn Độ, Pakistan

Nghiên cứu về việc kê đơn tại một bệnh viện thực hành ở Thái Lan Udomthavomsukthấy có tới 52,3% dùng KS không đúng và không cần thiết Việc sử dụng KS dựphòng ngoại khoa cũng có tỷ lệ không hợp lý cao (79,7%) [18]

Nghiên cứu về việc điều trị các chứng bệnh thông thường như ho, cảm lạnh, ỉa chảycho trẻ em ở Philippine cho thấy tới 80% các trường hợp được cha mẹ tự điều trị vàhầu hết các trường hợp là không đúng và không cần Nhóm thuốc hạ sốt, giảm đauđược dùng nhiều nhất và đặc biệt là các thuốc cầm ỉa chảy, các KS được dùng rộngrãi, lãng phí và nguy hiểm Một nghiên cứu khác cho thấy ngay tại thủ đô Manila(Philippine), việc mua KS không có đơn của thầy thuốc chiếm tới 66%, trong đó có

cả những trường hợp mua KS để “dự phòng” [18]

Thuốc là “con dao hai lưỡi” vì có thể gây ra những phản ứng có hại (ADR) ở nhiềumức độ, thậm chí tử vong kể cả dùng đúng liều, đúng quy định Điều trị nhiều thuốcthì tần suất ADR tăng lên theo cấp số nhân với số lượng thuốc có trong 1 lần điều trị.Tại Mỹ, một đánh giá trên nghiên cứu của Lazarou cho thấy năm 2004 có 2,2 triệuphản ứng có hại của thuốc đã xảy ra ở những người đang điều trị trong bệnh viện(6,7%) và gây ra 106000 ca tử vong [16]

Vấn đề vi sinh vật kháng KS cũng là một hiện tượng phổ biến và trở thành một vấn

đề đáng lo ngại trên toàn cầu khi sử dụng KS không hợp lý

Tình trạng kê đơn quá nhiều thuốc, lạm dụng KS, vitamin được nhắc đến ở rất nhiềunghiên cứu khác nhau Để khắc phục tình trạng này, nhiều nước đã thực thi một danhmục thuốc hạn chế và xây dựng phác đồ chuẩn để hướng dẫn việc sử dụng thuốc hợp

lý Nhưng những cố gắng này chỉ làm giảm được việc tiêu thụ thuốc mà chưa cảithiện được đáng kể chất lượng của việc kê đơn

1.1.2 Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam

Kinh tế phát triển, chất lượng của người dân đang ngày càng được cải thiện làm tăngnhu cầu chăm sóc sức khỏe, kéo theo làm tăng nhu cầu sử dụng thuốc Theo báo cáocủa Cục Quản lý dược, chi tiêu thuốc bình quân đầu người tại Việt Nam tăng lênnhanh chóng trong các năm gần đây Năm 2007, tiền thuốc bình quân đầu người là13,39 USD/năm, đến năm 2014, chi tiêu thuốc bình quân đầu người đã tăng lên mức

33 USD/năm

Nhu cầu tiêu dùng thuốc bình quân đầu người tăng lên giúp cải thiện công tác chămsóc sức khỏe cho người dân và thúc đẩy ngành Dược phát triển Tuy nhiên, bên cạnhnhững lợi ích đó, tình hình kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam cũng không nằmngoài khuynh hướng chung của thế giới, đó là: kê quá nhiều thuốc trong 1 đơn, lạmdụng KS, vitamin, lạm dụng thuốc biệt dược, tương tác thuốc do kê đơn và sử dụngthuốc không hợp lý… Những bất cập này đã và đang tồn tại trong ngành Dược cần

có những biện pháp khắc phục để đạt được mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý, an toàn,hiệu quả.

Đã có một số điều tra về tình hình sử dụng KS ở một số địa phương do Ban tư vấn

KS – Bộ Y tế tiến hành Tỷ lệ đơn ngoại trú có kê KS của BVĐK tỉnh Vĩnh Phúc là59,5%, nội trú là 61,8% [15] Tại Hà Nội, điều tra ở 37 điểm bán thuốc của 4 quận và

5 huyện thấy số người đi mua KS chiếm 27% tổng số người đi mua thuốc Số người

tự quyết định mua thuốc chiếm tỷ lệ cao, ngay cả với các KS cũng chỉ có 19% là cóđơn của y bác sĩ Một điều tra tại các hộ gia đình ở Hà Nội thấy 16% thường tự dùng

KS chữa bệnh trong đó có tới 85% là dùng KS không hợp lý [18] Việc kê đơn KSkhông dựa vào KS đồ đã tạo ra thói quen kê thuốc KS phổ rộng, phối hợp nhiều KScho 1 bệnh nhân Thực tế cho thấy có đến 34,5% bệnh nhân nhiễm trùng sử dụngnhiều hơn 1 loại KS trong 1 đợt điều trị [8]

Không chỉ kháng sinh, việc lạm dụng vitamin và thuốc bổ cũng xảy ra rất phổ biến.Theo nghiên cứu tại bệnh viện Tim Hà Nội, số đơn có kê vitamin chiếm tỷ lệ 35%tổng số đơn [8] Qua nghiên cứu của Phạm Trí Dũng tại 10 tỉnh/thành phố nhận thấynhu cầu sử dụng vitamin ở cộng đồng là rất lớn dao động từ 45,9% đến 74,9% sốngười đang dùng thuốc được chọn ngẫu nhiên hiện có sử dụng vitamin và 50,9%những người mua thuốc được chọn ngẫu nhiên đã mua vitamin Các vitamin được kêđơn nhiều nhất là vitamin C (46,6%), B1 (18,7%), vitamin kết hợp (17,3%) Vitaminluôn có sẵn tại các điểm bán lẻ thuốc Tại một điểm bán lẻ thuốc trung bình chế phẩmvitamin chiếm 13,4% tổng danh mục thuốc bán lẻ Thầy thuốc luôn kê đơn có vitaminnhư là một thuốc bổ trợ Nghiên cứu tại 10 tỉnh/thành phố này cho thấy có tới 66,1%

số đơn thuốc được khảo sát có chế phẩm vitamin Như vậy, cả 3 yếu tố: người tiêudùng, người cung ứng, người kê đơn đang làm cho nhu cầu sử dụng vitamin ngàycàng tăng Do vậy, sự cần thiết phải truyền thông cho cộng đồng hiểu về vai trò quantrọng của việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả nói chung, vitamin nói riêng,góp phần làm giảm xu hướng lạm dụng vitamin hiện nay [6]

Thêm một vấn đế cần đề cập đến là việc kê quá nhiều thuốc cho một bệnh nhân.Nhiều đơn thuốc kê tới 9 – 10 thuốc Có thuốc hoạt chất trùng nhau nhưng tên biệtdược khác nhau cũng kê cùng Thuốc KS mới, tác dụng mạnh kê cả cho trẻ em vànhiều người bệnh khác mà không cần phải thử KS đồ [9]

Việc kê đơn thuốc không hợp lý và quá nhiều thuốc như vậy có thể làm phát sinhnhiều phản ứng có hại cho bệnh nhân Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu tại Bệnhviện Nội Tiết Trung Ương có tới 34% số đơn có tương tác thuốc Kết quả này chothấy cứ khoảng 3 đơn khảo sát thì có 1 đơn có tương tác thuốc, trong đó chiếm chủyếu là các tương tác thuốc ở mức độ trung bình (82,6%) Có 6,8% tương tác thuốc làtương tác ở mức độ nặng, có thể gây nguy hiểm tới tính mạng người bệnh nếu sửdụng các thuốc này cùng nhau [15]

Mô hình bệnh tật của nước ta hiện nay đang thay đổi với gánh nặng bệnh tật kép củacác bệnh nhiễm trùng và các bệnh của một nước công nghiệp hóa như tim mạch, béophì, tiểu đường, ung thư… Khi ngành công nghiệp dược càng phát triển, bệnh tậtnguy hiểm xuất hiện ngày càng nhiều thì càng đòi hỏi thầy thuốc có đủ trình độchuyên môn và y đức để đảm bảo lựa chọn, kê đơn, hướng dẫn sử dụng thuốc mộtcách hợp lý Đặc biệt phải có sự tương tác phối hợp giữa bác sĩ – dược sĩ – bệnh nhân.Việc bệnh nhân có tuân thủ điều trị hay không quyết định rất lớn đến sự thành côngcủa liệu trình điều trị

Như đã nói ở các phần trước, việc sử dụng thuốc không hợp lý, kê quá nhiều thuốctrong một đơn thuốc sẽ dẫn đến những hậu quả đáng tiếc như:

 Tăng chi phí điều trị

 Tăng đề kháng (VD: Kháng sinh)

 Tăng các biến cố không mong muốn (ADR)

 Tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong

Để hạn chế những hậu quả trên, cần thiết phải đánh giá việc sử dụng thuốc Các chỉ

số đo lường sử dụng thuốc ra đời như một thước đo để đánh giá chất lượng của việc

kê đơn (mà sự hợp lý) dựa trên các bằng chứng và/hoặc sự đồng thuận [13] Nghiêncứu này sử dụng các chỉ số đo lường sau:

 Cơ cấu thuốc sử dụng

 Phân bố tần suất thuốc kê trung bình trong một đơn thuốc của một số phòngkhám

 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh, số kháng sinh trong một đơn thuốc

 Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin và khoáng chất, số vitamin và khoáng chấttrong một đơn thuốc

 Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị của bệnh viện và tờ hướngdẫn sử dụng thuốc: tim mạch (tăng huyết áp, thiếu máu cục bộ cơ tim (đau thắtngực), suy tim), đái tháo đường

Các bệnh tim mạch và đái tháo đường đang ngày càng phổ biến, đe dọa lớn đến chấtlượng sống, thậm chí là tính mạng của bệnh nhân Do đó, đơn thuốc điều trị bệnh timmạch và đái tháo đường cần hợp lý, an toàn để không làm nghiêm trọng thêm sứckhỏe của bệnh nhân hoặc làm gia tăng chi phí điều trị

Tuy nhiên, các vấn đề về tim mạch rất đa dạng, nên trong giới hạn nghiên cứu này,các bệnh tim mạch được đề cập đến gồm: tăng huyết áp, thiếu máu cục bộ cơ tim (đauthắt ngực), suy tim trong các đơn thuốc điều trị ngoại trú của bệnh viện Nhật Tân.Với các bệnh về đái tháo đường, nghiên cứu này đề cập đến cả 2 loại đái tháo đườngtype I, type II và đái tháo đường thai kỳ

1.3.1 Bệnh tim mạch

1.3.1.1 Khái niệm

Tăng huyết áp, theo ACC/AHA năm 2017, được xác định khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg hoặc huyết tâm trương ≥ 90 mmHg.

Thiếu máu cục bộ cơ tim (đau thắt ngực) hay bệnh động mạch vành, theo AHA năm

2015, là tình trạng gây ra do động mạch vành bị xơ vữa hoặc tắc nghẽn làm hạn chếcung cấp máu, oxy cho cơ tim

Suy tim, theo hội tim mạch học Việt Nam 2015, là một hội chứng lâm sàng phức tạp,

là hậu quả của những tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của quả tim dẫn đếntâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương – EF bảo tồn) hoặctống máu (suy tim tâm thu – EF thất trái giảm)

1.3.1.2 Phân độ

Tăng huyết áp, theo ACC/AHA năm 2017, được chia thành các mức:

 Tăng huyết áp độ 1: khi huyếp áp tâm thu trong khoảng [130 – 139] mmHghoặc huyết áp tâm trương trong khoảng [80 – 89] mmHg

 Tăng huyết áp độ 2: khi huyếp áp tâm thu ≥ 140 mmHg hoặc huyết áp tâmtrương ≥ 90 mmHg

 Tăng huyết áp kịch phát: khi huyếp áp tâm thu > 180 mmHg và/hoặc huyết áptâm trương > 120 mmHg

Thiếu máu cục bộ cơ tim (đau thắt ngực) (ĐTN), theo phác đồ điều trị Nguyễn TriPhương năm 2016, được chia thành các mức: [2]

 CCS I: Hoạt động thông thường không làm ĐTN, chỉ xảy ra khi hoạt động rấtmạnh

 CCS II : Hạn chế nhẹ hoạt động, ĐTN khi leo cao >1 tầng lầu hoặc đi bộ >2dãy nhà

 CCS III :Hạn chế nhiều hoạt động, ĐTN khi đi bộ 1-2 dãy nhà hoặc leo cao 1tầng lầu

 CCS IV: ĐTN với mọi hoạt đông, ĐTN khi làm việc nhẹ,có thể cả khi nghỉ

Suy tim, theo NYHA, được chia thành các mức:

 I: Bệnh nhân có bệnh tim thực thể nhưng không hạn chế vận động thể lực

 II: Bệnh nhân có bệnh tim thực thể, hạn chế nhẹ hoạt động thể lực

 III: Bệnh nhân có bệnh tim thực thể, hạn chế hoạt động thể lực rõ rệt

 IV: Bệnh nhân mất khả năng hoạt động thể lực

1.3.1.3 Nguyên nhân/Yếu tố nguy cơ

Tăng huyết áp, theo AHA 2017, gồm:

 Béo phì

 Chế độ ăn nhiều Natri, Kali

 Thức uống có cồn

 Suy thận mạn

Thiếu máu cục bộ cơ tim (đau thắt ngực), theo AHA 2017, gồm:

 Đái tháo đường

Suy tim, theo AHA 2017, gồm:

 Đái tháo đường

 Tăng huyết áp

 Bệnh động mạch vành

 Bệnh van tim, cơ tim

 Ngừng thở khi ngủ

 Đường huyết nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ ≥ 126 mg/dL hoặc

 Đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dL hoặc

 Đường huyết 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200 mg/dL

 HbA1c ≥ 6,5%: Tiêu chí này chưa được áp dụng do các điều kiện xét nghiệmnày phải được chuẩn hóa

1.3.2.2 Phân loại và nguyên nhân [1]

 Đái tháo đường type I: do tế bào tụy bị phá hủy, không sản xuất insulin

 Đái tháo đường type II: do suy giảm chức năng của tế bào β tụy tiến triển trênnền tảng đề kháng insulin

 Đái tháo đường thai kỳ: là sự rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mửc độ nào

và khởi phát/ghi nhận lần đầu tiên trong thời kỳ có thai Cần phân biệt đái tháođường thai kỳ với người bệnh đái tháo đường trước khi có thai

1.3.3 Phác đồ điều trị bệnh viện và hướng dẫn sử dụng thuốc

Nghiên cứu này sử dụng phác đồ điều trị mới nhất của bệnh viện Chợ Rẫy năm 2013[1] và dữ liệu hướng dẫn sử dụng thuốc được tham khảo từ tờ hướng dẫn sử dụng

thuốc, trang “thongtinthuoc.com”, trang “https://www.medicines.org.uk/emc” và một

số trang web của các công ty sản xuất thuốc

1.3.3.1 Phác đồ điều trị bệnh tim mạch

1.3.3.1.1 Tăng huyết áp:

Bảng 1.1 Các thuốc điều trị tăng huyết áp

Nhóm thuốc Chỉ định tuyệt đối Có thể chỉ định Thận trọng

Chống chỉđịnh bắtbuộc

Chẹn alpha Phì đại lành tính

tiền liệt tuyến

Hạ huyết ápthế đứng, suytim

Bệnh thận mạn,bệnh thận trongđái tháo đườngtype 2, bệnhthận có proteinniệu

Suy thận,bệnh mạchmáu ngoạibiên

Thai nghén,bệnh mạchmáu thận

Ức chế thụ

thể

angiotensin

Không dung nạpthuốc ức chế menchuyển, bệnh thậntrong đái tháođường type 2,tăng huyết ápkèm phì đại thất

Suy chức năngthất trái, khôngdung nạp cácloại thuốc chốngtăng huyết ápkhác, bệnh thận

Suy thận,bệnh mạchmáu ngoạibiên

Thai nghén,bệnh mạchmáu thận

trái, suy tim, saunhồi máu cơ tim

có protein niệu,suy thận mạn

Chẹn beta Nhồi máu cơ tim,

đau thắt ngực Suy tim

Suy tim, bệnhmạch máungoại vi, đáitháo đường(trừ khi kèmtheo bệnhđộng mạchvành)

Hen, COPD,block tim

1.3.3.1.2 Thiếu máu cục bộ cơ tim (đau thắt ngực):

Bảng 1.2 Thuốc trong điều trị đau thắt ngực theo nhóm (I, II) và mức chứng

cứ (A, B, C) theo ACC/AHA

Nitroglycerin: giảm nhanh triệu chứngChẹn calci hoặc nitrat tác dụng dài + chẹn betaChẹn calci hoặc nitrat tác dụng dài: giảm triệu chứngkhi có chống chỉ định với chẹn beta

Chẹn calci hoặc nitrat tác dụng dài thay thế chẹn beta:

khi dùng chẹn beta có tác dụng phụ đáng kể

II Clopidogrel: khi aspirin bị chống chỉ định

Chẹn calci (non-dihydropyridin) tác dụng dài thay thếchẹn beta ngay từ đầu

o Carvedilol: BN suy tim sung huyết hoặc sau nhồi máu cơ tim cấp

o Metoprolol: suy tim độ II và III, ưu tiên cho bệnh nhân có kèm COPDhoặc kèm huyết áp thấp

o Bisoprolol: suy tim độ II và III

 Kháng aldosteron: Sprironolactone: dùng cho BN suy tim nặng (độ III – IV),suy tim sau nhồi máu cơ tim Thận trọng khi dùng đồng thời với ức chế menchuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin

o Tác dụng phụ: gây nữ hóa tuyến vú

 Hydralazine hoặc nitrate: khi BN không dung nạp hoặc chống chỉ định vớithuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin

o Tác dụng phụ: nhức đầu, hạ huyết áp

 Digoxin: dùng khi BN suy tim sung huyết, dùng kết hợp với chẹn beta khi BNmắc kèm rung nhĩ đáp ứng thất nhanh

o Tác dụng phụ: loạn nhịp, rối loạn tiêu hóa, lẫn lộn, rối loạn thị giác

 Lợi tiểu: furosemide, hoặc furosemid + lợi tiểu thiazide

 Milrinone, doputamine: dùng cho BN suy tim nặng (độ III – IV)

o Tác dụng phụ: hạ huyết áp, loạn nhịp nhĩ, loạn nhịp thất

1.3.3.2 Phác đồ điều trị bệnh đái tháo đường [1]

1.3.3.2.1 Đái tháo đường type I

Insulin là lựa chọn duy nhất trong điều trị

1.3.3.2.2 Đái tháo đường type II

1.3.3.2.2.1 Các thuốc hạ đường huyết uống

 Tùy theo tình trạng bệnh nhân mà lựa chọn thuốc điều trị

 Cần lưu ý các thuốc tăng tiết insulin dễ gây hạ glucose huyết đặc biệt là nhữngthuốc có thời gian bán hủy kéo dài như Glibenclamid Metformin không đượcdùng ở bệnh nhân suy thận nặng

 Nên phối hợp thuốc sớm để đạt hiệu quả kiểm soát glucose huyết và giảm cáctai biến do tác dụng phụ của thuốc

 Các nhóm thuốc đều có thể phối hợp với nhau nhưng không phối hợp các thuốctrong cùng một nhóm

 Khi đã phối hợp 3 loại thuốc viên mà vẫn không kiểm soát được glucose máu,nên chuyển sang phối họp hoặc điều trị bằng insulin

1.3.3.2.2.2 Insulin

Hình 1.1 Phác đồ điều trị đái tháo đường type 2 của bệnh viện Chợ Rẫy

1.4.1 Khái niệm tương tác thuốc

Tương tác thuốc là hiện tượng xảy ra khi dùng đồng thời 2 hoặc nhiều thuốc (hoặcthuốc với thức ăn, đồ uống) Trong phạm vi nghiên cứu đề tài này, khái niệm “tươngtác thuốc” chỉ đề cập đến tương tác thuốc – thuốc Hậu quả của tương tác thuốc cóthể là tăng tác dụng (hiệp đồng), giảm tác dụng (đối kháng) hoặc tạo ra một tác dụngkhác [11]

1.4.2 Các loại tương tác thuốc

1.4.2.1 Tương tác dược động

Tương tác dược động là tương tác liên quan đến các quá trình hấp thu, phân bố,chuyển hóa, thải trừ thuốc như được tóm tắt ở hình 2.1

Hình 1.2 Sơ đồ vận chuyển thuốc trong cơ thể

Trong mỗi giai đoạn trên ở trong cơ thể người, hiện tượng tương tác thuốc có thể xảy

ra và cho kết quả lâm sàng hoặc có lợi, hoặc có hại

và pilocarpin tại receptor M; nalorphin kháng morphin tại receptor củamorphin; Cimetidin kháng histamin tại receptor H2

 Xảy ra tại các receptor khác nhau:

o Tương tác này có thể cùng đích tác dụng, do đó làm tăng hiệu quả điềutrị VD: phối hợp thuốc giãn mạch và lợi tiểu (trị tăng huyết áp), phốihợp nhiều kháng sinh để diệt khuẩn ở các vị trí và các giai đoạn pháttriển khác nhau (trong điều trị lao) …

o Tương tác này có thể tác dụng đối lập, đảo ngược, dùng để điều trị ngộđộc: strychnin liều cao sẽ kích thích tủy sống gây co cứng cơ cura ứcchế dẫn truyền ở tấm vận động nên làm mềm cơ Histamin tác độngtrên receptor H1 gây giãn mạch, tụt huyết áp, trong khi noradrenalin tácđộng lên receptor α1 gây co mạch, tăng huyết áp

1.4.2.3 Yếu tố làm tăng nguy cơ tương tác thuốc bất lợi

Có nhiều yếu tố làm tăng nguy cơ tương tác thuốc như:

 Yếu tố do bản chất thuốc (tương tác dược lực): khoảng trị liệu, sinh khả dụng,phân bố thuốc trong máu, tính chất dược động học, lập thể và sinh hóa củathuốc, tỷ số ly trích và thải trừ thuốc ở gan

 Yếu tố do dùng thuốc: liều, đường dùng, thời điểm dùng, thời gian điều trịngắn/dài … (tương tác dược động)

 Yếu tố liên quan đến người sử dụng thuốc: tuổi, giới tính, thể trọng, chủng tộc,lối sống, di truyền

 Yếu tố khác: kê nhiều thuốc trong một đơn, nhiều BS cùng kê một loại hoạtchất

Trong đó, yếu tố được xem xét trong luận văn là việc kê nhiều thuốc trong một đơn

và kê đơn cùng một loại hoạt chất cho một bệnh nhân dẫn đến nguy cơ tương tác

1.4.3 Dịch tễ tương tác thuốc

Tỷ lệ tương tác thuốc tăng theo cấp số nhân với số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng.Trên thực tế, việc bệnh nhân phải dùng phối hợp nhiều thuốc là phổ biến, đặc biệt ởngười cao tuổi hay bệnh nhân nội trú Tại Thụy Điển năm 2002, mỗi bệnh nhân cao

tuổi sử dụng trung bình 4,4 thuốc cùng lúc [22] Một nghiên cứu thực hiện tại bệnhviện Hữu Nghị năm 2004 đã chỉ ra rằng mỗi đơn thuốc nội trú có trung bình 6,1 thuốc

và tác giả cũng đưa ra kết luận rằng số thuốc trong đơn càng nhiều thì số tương tácxuất hiện trong đơn càng lớn Kết luận tương tự cũng được đưa ra bởi một nghiên cứuthực hiện tại bệnh viện Bạch Mai năm 2007, tác giả còn thống kê số tương tác trungbình trong một đơn thuốc của bệnh án nội trú có 9 thuốc là 1,1 tương tác [7]

Tần suất tương tác thuốc được đưa ra bởi các nghiên cứu thường rất khác nhau Điềunày phụ thuộc vào nhiều yếu tố, ví dụ như đối tượng nghiên cứu (nội trú hay ngoạitrú), địa điểm tiến hành, khoảng thời gian tiến hành nghiên cứu, thiết kế hồi cứu haytiến cứu, tiêu chuẩn lựa chọn, loại trừ đối tượng,… dẫn đến phát hiện tương tác bằngcác công cụ khác nhau cũng dẫn đến kết quả khác nhau Năm 2002, Sabin S Egger

và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu tại bệnh viện trường đại học Basel, Thụy

Sĩ trên bệnh án của 500 bệnh nhân xuất viện, phát hiện ra rằng 60% số đơn thuốc cótối thiểu một tương tác thuốc Một nghiên cứu khác dựa trên cơ sở dữ liệu của Italyvới tổng số 185704 đơn thuốc liên quan đến 1020 thuốc khác nhau, phát hiện ra 119cặp tương tác mức độ nghiêm trọng xảy ra 1037 lần ở 758 bệnh nhân (4,7%) [24].Kiểm tra 19522 đơn thuốc của 6078 trẻ em tại bệnh viện đại học Olomuc, tỉ lệ tươngtác có khả năng xảy ra là 3,83%, trong đó tương tác ở mức độ trung bình và nghiêmtrọng chỉ chiếm 0,47% Tỉ lệ tương tác thuốc trên đối tượng bệnh nhân tim mạch tạiICU là 287,5 tương tác trên 100 bệnh nhân-ngày [26]

Có sự khác nhau giữa tỉ lệ tương tác có khả năng xảy ra (potential drug interaction)

và tỉ lệ tương tác thực tế (actually drug interaction) là những tương tác mà hậu quảcủa nó biểu hiện thực sự trên bệnh nhân Kiểm tra tương tác thuốc trên bệnh án của

2422 bệnh nhân với tổng thời gian nằm viện là 25005 ngày phát hiện ra 113 (4,7%)bệnh nhân có ít nhất một tương tác có khả năng xảy ra, nhưng bằng chứng về hậu quảcủa tương tác chỉ được phát hiện thấy ở 7 người (0,3%) Nghiên cứu tiến cứu ở đốitượng bệnh nhân trên 65 tuổi trong vòng 2 tháng, tỉ lệ tương tác có khả năng xảy ra

là 85,6% (190/222 bệnh nhân), tương tác thực tế chỉ phát hiện được ở 21 người

(9,5%) Trong một tổng quan hệ thống, tỉ lệ tương tác thuốc có khả năng xảy ra báocáo thay đổi từ 2,2 đến 70,3%, tỉ lệ tương tác thực tế nhỏ hơn 11,1% [25]

Tại Việt Nam, gần đây có khá nhiều nghiên cứu về vấn đề tương tác thuốc Kết quảcho thấy tỉ lệ bệnh án hoặc đơn thuốc (nội trú hoặc ngoại trú) xuất hiện tương tác daođộng khá lớn 17,8 – 70,3% Nghiên cứu được thực hiện tại khoa nội tiêu hóa tiết niệubệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên năm 2013 chỉ ra rằng trong 178 đơnthuốc điều trị nội trú có 62 đơn thuốc có tương tác, chiếm 34,83%, tuy nhiên số lượngtương tác có ý nghĩa lâm sàng chỉ chiếm 8,43% liên quan đến 8 cặp tương tác Trongkhi đó, cũng trong năm 2013, một nghiên cứu khác rà soát tương tác trên 165 bệnh

án nội trú tại khoa tim mạch bệnh viện Đa khoa Bắc Giang, kết quả tỉ lệ bệnh án cótương tác thuốc lên tới 70,3% và số lượng bệnh án tương tác có ý nghĩa lâm sàng là58,8% liên quan đến 13 cặp [10]

Không một nghiên cứu nào có thể đưa ra một con số chính xác về tỷ lệ tương tácthuốc xuất hiện trong thực hành lâm sàng Cho dù một số nghiên cứu có đưa ra nhữngcon số khá thấp, số lượng bệnh nhân có nguy cơ chịu hậu quả (thậm chí là nghiêmtrọng) do tương tác vẫn là không nhỏ, đặc biệt trong bối cảnh hiện nay số lương thuốcđược kê đơn và sử dụng ngày càng nhiều

1.4.4 Phân chia mức độ tương tác thuốc

Mức độ tương tác được phân theo nhiều mức khác nhau tùy theo từng tài liệu Dướiđây là 2 mức phân loại sử dụng trong luận văn này

1.4.4.1 Theo trang web tương tác thuốc “www.drugs.com”, mục Interactions

Checker

Tương tác thuốc có 03 mức độ

 Nặng: ảnh hưởng tính mạng hoặc tổn hại lâu dài

 Trung bình: giảm hiệu quả điều trị

 Nhẹ: ảnh hưởng nhẹ

1.4.4.2 Theo trang web Thông tin thuốc “www.thongtinthuoc.com”, mục

Tương tác

Tương tác thuốc có 05 mức độ:

 Chống chỉ định: các thuốc chống chỉ định khi phối hợp

 Nặng: tương tác có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân và/hoặc cần can thiệp ykhoa để giảm thiểu hoặc ngăn ngừa tác dụng có hại nguy hiểm

 Vừa phải: tương tác có thể dẫn đến làm trầm trọng tình trạng của bệnh nhânvà/hoặc cần một sự thay đổi trong trị liệu

 Nhẹ: tương tác sẽ có các tác động lâm sàng giới hạn Các biểu hiện có thể baogồm sự gia tăng trong tần suất hoặc mức độ nghiêm trọng của các tác độngphụ nhưng thường không cần một sự thay đổi lớn trong trị liệu

 Chưa rõ: tương tác chưa rõ, cần lưu ý bệnh nhân khi cho sử dụng thuốc phốihợp

1.4.5 Công cụ đánh giá tương tác thuốc

Có nhiều công cụ tra cứu tương tác thuốc có độ tin cậy cao như:

 Có phí: Drug – Reax System (IBM – Micromedex 2.0), Facts & Comparisons4.0 (Facts & Comparisons), Lexi – Interact (Lexi – Comp) …

 Miễn phí: các trang web: Drug Interactions Checker (Drugs.com), DrugInteraction Checker (Medscape.com) …

Đây là những công cụ hữu ích giúp kiểm tra các tương tác thuốc Kết quả từ các công

cụ tra cứu tương tác thuốc có thể khác nhau Sự khác biệt này không phải do công cụtra cứu tương tác thuốc đúng hay sai mà do các mức tương tác được các công cụ tracứu dựa trên nhiều yếu tố và mỗi công cụ sử dụng những tài liệu tham khảo riêng Vìvậy, việc đánh giá tương tác là nghiêm trọng hay không còn tùy thuộc vào dược sĩ

Đề tài này dùng 2 công cụ: Drug Interactions Checker (drugs.com) và Thông tin thuốc(thongtinthuoc.com) để đánh giá tương tác thuốc.

1.4.6 Cơ sở dữ liệu của các phần mềm tra cứu tương tác thuốc

1.4.6.1 Thông tin thuốc (thongtinthuoc.com)

Trang web cung cấp thông tin về thuốc với 120.721 sản phẩm biệt dược, 2.033 hoạtchất, 4.505 dược liệu và có 31.722 dữ liệu tương tác thuốc – thuốc (ngoài ra còn cótương tác thuốc – thực phẩm, thuốc – thuốc lá, tương tác mang thai, tương tác xétnghiệm) Cơ sở dữ liệu thongtinthuoc.com dựa trên hướng dẫn sử dụng của thuốc

1.4.6.2 Drug Interactions Checker (drugs.com)

Trang web cung cấp thông tin về thuốc với hơn 24.000 thuốc kê đơn và không kê đơn

ở Mỹ, chưa rõ trong dữ liệu của trang web có bao nhiêu tương tác, chỉ biết đượcnguồn tra cứu tương tác đến từ Cerner Multum (Lexicomp) với khoảng 6.763 thuốc

để tra cứu tương tác (bao gồm tương tác thuốc – thuốc, thuốc – thực phẩm, thuốc –bệnh)

1.5 Vài nét về cơ sở nghiên cứu

1.5.1 Sơ đồ tổ chức bệnh viện

Hình 1.3 Sơ đồ tổ chức Bệnh viên đa khoa Nhật Tân 1.5.2 Quy mô, cơ cấu nhân lực

Quy mô: Bệnh viện đa khoa Nhật Tân được xây dựng vào tháng 12/2002, chính thức

đi vào hoạt động 08/03/2004, địa chỉ: tổ 14, châu long 7, phường b, Tp Châu Đốc,

Khoa nội tổng quát

Khoa nhi

KHỐI NGOẠI

Khoa ngoại tổng quát

Khoa ngoại chấn thương

Khoa phẫu thuật

& gây mê hồi sức

Khoa phụ sản

Liên chuyên khoa

KHỐI CẬN LÂM SÀNG

Khoa chẩn đoán hình ảnh

Khoa xét nghiệm

Khoa dược

Tố dinh dưỡng

Tổ kiểm soát nhiễm khuẩn

An Giang Về cơ sở hạ tầng, bệnh viện liên tục nâng công suất bệnh viện từ 90 giườnglên 150 giường và đến năm 2020 bệnh viện Nhật Tân có thể đạt công suất thiết kế

250 giường Với thời gian hoạt động được 13 năm, bệnh viện không ngừng nâng cấp,đầu tư trang thiết bị và kỹ thuật tiên tiến, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh cho nhândân trong tỉnh và các vùng lân cận

Cơ cấu nhân lực: Bệnh viện có 254 cán bộ trong đó có 1 tiến sĩ, 1 bác sĩ chuyên khoacấp II, 2 thạc sĩ, 14 bác sĩ chuyên khoa cấp I, 35 bác sĩ đại học, 2 dược sĩ đại học, 83điều dưỡng viên và kỹ thuật viên

Bệnh viện có trung bình khoảng 900 đơn thuốc ngoại trú và 100 bệnh nhân nội trúmỗi ngày

1.5.3 Khoa dược bệnh viện

Cơ cấu nhân lực khoa Dược: Khoa Dược có 2 dược sĩ đại học, 2 dược sĩ cao đẳng và

11 dược sĩ trung học

Chức năng: Khoa Dược có chức năng quản lý và tham mưu cho Giám đốc bệnh viện

về toàn bộ công tác Dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thờithuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý

Hình 1.4 Sơ đồ tổ chức khoa Dược bệnh viện

Trưởng khoa

QL chuyên

môn

Nghiệp vụdược

Quản lýchất lượng

Kho vàcấp phát

Nhà thuốcBệnh viện

BHYTngoại trú Kho chính Kho lẻ Kho y cụ

Thống kêdược

Tổ TTT DLS - ADRPhó khoa 1 Phó khoa 2

-2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đơn thuốc điều trị ngoại trú của các Phòng khám, Bệnh viện đa khoa Nhật Tân ChâuĐốc, An Giang từ 01/07/2017 – 31/12/2017

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Phương pháp mô tả, hồi cứu qua đơn thuốc

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu:

Trích xuất thông tin bệnh nhân và đơn thuốc từ phần mềm quản lý bệnh viện

2.2.3 Phương pháp xử lý số liệu:

Phân tích đánh giá mẫu theo thống kê mô tả, xử lý số liệu thống kê bằng phần mềmMicrosoft Excel 365

2.2.4 Các chỉ số nghiên cứu được sử dụng

2.2.4.1 Khảo sát các chỉ số sử dụng thuốc trong điều trị ngoại trú

2.2.4.1.1 Tần suất và tỷ lệ phần trăm của 1 nhóm bệnh

Tần suất của 1 nhóm bệnh = Tổng số đơn thuốc có nhóm bệnh đó

2.2.4.2 Khảo sát sự phù hợp của đơn thuốc theo phác đồ điều trị của bệnh viện:

tim mạch, đái tháo đường 2.2.4.2.1 Sự phù hợp chỉ định của thuốc

Khi các thuốc có chỉ định điều trị nằm trong chẩn đoán của đơn thuốc

2.2.4.2.2 Sự phù hợp chống chỉ định của thuốc

Khi các thuốc có những chống chỉ định không nằm trong chẩn đoán của đơn thuốc

2.2.4.2.3 Sự phù hợp điều trị của thuốc

Khi các thuốc có chỉ định điều trị nằm trong chẩn đoán của đơn thuốc và không bịchống chỉ định thuốc

2.2.4.2.4 Sự phù hợp của đơn thuốc

Khi tất cả các thuốc trong đơn đều phù hợp điều trị

2.2.4.2.5 Tỷ lệ phần trăm đơn phù hợp chỉ định, chống chỉ định

% ù ợ = ố ượ đơ ℎ ố ℎù ℎợ ươ ứ

ổ ố đơ ℎ ố ℎả á 100%

2.2.4.3 Khảo sát tương tác thuốc trong các đơn thuốc điều trị ngoại trú

2.2.4.3.1 Tỷ lệ phần trăm đơn có tương tác

%đơ ó ươ á = ố ượ đơ ó ươ á

ổ ố đơ ℎ ố ℎả á 100%

2.2.4.3.2 Tỷ lệ phần trăm của 1 cặp tương tác thuốc

% ặ ươ á = ố ượ ủ ặ ươ á ươ ứ