Khảo sát chất lượng cuộc sống của người bệnh thoái hóa khớp và viêm khớp dạng thấp tại bệnh viện chấn thương chỉnh hình thành phố hồ chí minh

Hiện nay, tầm quan trọng củaviệc đo lường chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe HRQOL ngày càngđược các nhà lâm sàng tập trung nghiên cứu,đặc biệt là bệnh nhân bệnh mãn tính.Năm 19

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

Thành phố Hồ Ch Minh – 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN ĐĂNG THOẠI

Thành phố Hồ Chí Minh – 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi.Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực vàchƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Học viên

Ký tên và ghi rõ họ và tên

Vũ Thị Ngọc Oanh

BẢN TÓM TẮT TOÀN BỘ LUẬN VĂN BẰNG TIẾNG VIỆT

Mở đầu

Bệnh viêm khớp làm giảm đáng kể sức khỏe thể chất và tâm lý của bệnh nhân và lànguyên nhân hàng đầu gây ra tình trạng khuyết tật Hiện nay, tầm quan trọng củaviệc đo lường chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (HRQOL) ngày càngđược các nhà lâm sàng tập trung nghiên cứu,đặc biệt là bệnh nhân bệnh mãn tính.Năm 1997, Guillemin và cộng sự đã phát triển bộ câu hỏi AIMS2 – SF nhằm đánhgiá chất lượng cuộc sống dành riêng cho người bệnh viêm khớp Bộ câu hỏi này đãđược sử dụng tại nhiều nơi nhưng tại Việt Nam đây là lần đầu được áp dụng vớiphiên bản tiếng Việt Vì vậy nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá phiên bảntiếng Việt của bộ câu hỏi và khảo sát chất lượng cuộc sống (CLCS) của người bệnhviêm khớp tại bệnh viện Chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả, tiến hành khảo sát chính thức bệnh nhân viêmkhớp với cỡ mẫu n = 333 (207 phụ nữ 62%) tại bệnh viện Chấn thương chỉnh hình

TP HCM Bộ câu hỏi được đánh giá độ tin cậy bằng hệ số Cronbach’s alpha, phântích nhân tố khám phá (EFA) Ngoài ra, nghiên cứu còn khảo sát CLCS và tìm racác yếu tố ảnh hưởng tới CLCS của người bệnh viêm khớp bằng phân tích ANOVA

và t-test

Kết quả

Bộ công cụ AIMS2-SF phiên bản Tiếng Việt (Vie – AIMS2 – SF) đáp ứng các tiêuchí về độ tin cậy và tính hợp lý về cấu trúc Hai mươi sáu mục câu hỏi được xácđịnh và phân loại thành năm thành phần chính bao gồm: Chức năng vật lý (Chi trên

và Chi dưới), Ảnh hưởng, Triệu chứng, Vai trò và Tương tác xã hội Hệ sốCronbach’s alpha dao động từ 0,52 đến 0,88 cho thấy độ tin cậy nội bộ tốt Về điểm

số CLCS, điểm trung bình dao động từ 2,3 (± 1,67) đối với thành phần Chức năngvật lý đến 5,0 (± 2,3) đối với thành phần Triệu chứng Các yếu tố nhân khẩu học cóảnh hưởng đến từng thành phần với mức độ khác nhau Sau khi áp dụng phân tíchhồi quy tuyến t nh đa biến, các đặc điểm về thu nhập hàng tháng và sự hài lòng thunhập được tìm thấy có ý nghĩa thống kê với đa số các thành phần trong bộ câu hỏi(p <0,05)

Kết luận

Bảng câu hỏi Vie – AIMS2 – SF là một công cụ hợp lệ và đáng tin cậy để sử dụngkhi đánh giá CLCS của người bệnh viêm khớp tại bệnh viện Chấn thương chỉnhhình TP HCM Điểm số chất lượng cuộc sống đạt mức “trung bình” và các yếu tốnhân khẩu xã hội cần được xem xét để cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnhnhân viêm khớp

BẢN TÓM TẮT TOÀN BỘ LUẬN VĂN BẰNG TIẾNG ANHIntroduction

Arthritis significantly decreases the physical and psychological health of patientsand is a leading cause of disability In recent years, the importance of measuringhealth-related quality of life (HRQOL) is increasingly recognized by clinicians andpolicy-makers in informing patient management and policy decisions, especially inthe management of patients with chronic diseases Thus, the primary objective ofthe current study was to evaluate the psychometric properties of a culturally adapted(Vietnamese) version of the internationally recognized Arthritis ImpactMeasurement Scales short-form (AIMS2-SF) questionnaire for use in Vietnamese-speaking patients with osteoarthritis (OA) and rheumatoid arthritis (RA) (Vie-AIMS2-SF) Secondary objectives were to demonstrate the HRQOL of patientswith arthritis and identify socio-demographic factors that impacted on HRQOL

Method and Material

This observational, cross-sectional study was conducted on a convenience sample

of Vietnamese patients (n=333, 207 women [62%]), presenting at a public,specialist orthopedic hospital in Ho Chi Minh City, southern Vietnam, from January

to March 2018 The patients were directly interviewed with the Vie-AIMS2-SF

Results

The Vie-AIMS2-SF met the criteria of reliability and validity Twenty-six itemswere identified and categorized as five key components; physical (upper and lowerlimb function), affect, symptom, role and social interaction Cronbach's alphacoefficient for the Vie-AIMS2-SF Questionnaire ranged from 0.52 to 0.88 indicate

a good internal consistency Regarding HRQOL score, the average mean scoreranged from 2.3(±1.67) for the physical component to 5.0(±2.3) for the symptomone After applying the multivariable linear regression, monthly income and incomesatisfaction were found to be statistically significant with majority of components(p<0.05)

Conclusion

The Vie-AIMS2-SF questionnaire was found to be a valid and reliable instrument touse when assessing HRQOL of Vietnamese patients with arthritis HRQOL wasobserved to be “moderate” and several socio-demographic factors should be takeninto account in order to improve the HRQOL in this population

Keywords: Arthritis Impact Measurement Scales, AIMS2-SF, arthritis, quality of

life, reliability, validity, Vietnam

MỤC LỤC Nội dung

LỜI CAM ĐOAN iii

BẢN TÓM TẮT TOÀN BỘ LUẬN VĂN BẰNG TIẾNG VIỆT iv

BẢN TÓM TẮT TOÀN BỘ LUẬN VĂN BẰNG TIẾNG ANH v

MỤC LỤC vi

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

DANH MỤC BẢNG iii

DANH MỤC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ iv

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 BỆNH VIÊM KHỚP 4

1.1.1 Định nghĩa 4

1.1.2 Phân loại viêm khớp 4

1.1.3 Yếu tố nguy cơ viêm khớp 9

1.1.4 Hậu quả của viêm khớp 9

1.1.5 Tình hình mắc bệnh viêm khớp trên thế giới và Việt Nam 10

1.2 CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH VIÊM KHỚP 14

1.2.1 Chất lượng cuộc sống 14

1.2.2 Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe 15

1.3 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH VIÊM KHỚP 16

1.3.1 Các phương pháp đánh giá chất lượng cuộc sống người bệnh viêm khớp hiện nay 16

1.3.2 Bộ công cụ đo lường chất lượng cuộc sống chuyên biệt cho người bệnh viêm khớp Short Form Arthritis Impact Measurement Scale 2 (AIMS2 - SF) 18 1.4 KHÁI QUÁT VỀ BỆNH VIỆN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH TP.HCM 29

1.4.1 Lịch sử hình thành và phát triển của bệnh viện 29

1.4.2 Cơ cấu tổ chức bệnh viện 30

1.4.3 Quy mô hoạt động của bệnh viện 32

CHƯƠNG 2 – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 33

2.2 THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 33

2.3 NỘI DUNG VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33

2.3.1 Nội dung nghiên cứu 33

2.3.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 33

2.3.3 Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.3.4 Cỡ mẫu 34

2.3.5 Kỹ thuật chọn mẫu 34

2.4 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.4.2 Thu thập số liệu 35

2.4.3 Công cụ nghiên cứu 35

2.4.4 Các bước tiến hành 38

2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 40

2.5.1 Phần mềm thống kê 40

2.5.2 Xử lý thống kê 40

2.6 HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG Y HỌC 42

CHƯƠNG 3 – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 THẨM ĐỊNH BỘ CÂU HỎI CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH VIÊM KHỚP AIMS2 – SF PHIÊN BẢN TIẾNG VIỆT (Vie – AIMS2 – SF) 43

3.1.1 Chuyển ngữ và chỉnh sửa bộ câu hỏi 43

3.1.2 Độ tin cậy 43

3.1.3 Tính hợp lý về cấu trúc 44

3.2 KHẢO SÁT CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH VIÊM KHỚP TẠI BỆNH VIỆN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH TP.HCM BẰNG BỘ CÂU HỎI AIMS2 – SF PHIÊN BẢN TIẾNG VIỆT (Vie – AIMS2 – SF) 47

3.2.1 Đặc điểm nhân khẩu xã hội học của cỡ mẫu nghiên cứu 47

3.2.2 Điểm số các thành phần của Vie – AIMS2 – SF 50

3.3 XÁC ĐỊNH MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH VIÊM KHỚP TẠI BỆNH VIỆN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH TP.HCM 52

3.3.1 Sự liên quan tổng quát giữa các thành phần chất lượng cuộc sống và các đặc điểm nhân khẩu học 52

3.3.2 Mô hình hồi quy tuyến tính giữa các thành phần chất lượng cuộc sống và các đặc điểm nhân khẩu học 53

3.3.3 Mối liên quan giữa chất lượng cuộc sống và thu nhập hàng tháng 56

3.3.4 Sự liên quan giữa chất lượng cuộc sống và sự hài lòng thu nhập hàng tháng 57

CHƯƠNG 4 – BÀN LUẬN 58

4.1 VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI 58

4.2 VỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI 58

4.3 SO SÁNH KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA BỘ CÂU HỎI AIMS2 – SF TƯƠNG TỰ Ở CÁC ĐỀ TÀI ĐÃ THỰC HIỆN TRONG CÙNG LĨNH VỰC 59 4.3.1 Tính hợp lý về cấu trúc 59

4.3.2 Độ tin cậy của bộ câu hỏi 60

4.3.3 Điểm số các thành phần của bộ câu hỏi Vie – AIMS2 – SF 61

4.3.4 Liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học và CLCS 62

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 66

KẾT LUẬN 66

KIẾN NGHỊ 67

TÀI LIỆU THAM KHẢO 69

PHỤ LỤC 77

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮTTỪ

5Q-5D EuQol five dimensions

questionnnaire

Bộ công cụ khảo sát chất lượngcuộc sống tổng quát 5 khía cạnhchâu Âu

AIMS Arthritis Impact Measurement

Scales

Bộ công cụ đo lường chất lượngcuộc sống AIMS

AIMS2 Arthritis Impact Measurement

Scales 2

Bộ công cụ đo lường chất lượngcuộc sống AIMS2

AIMS2 - SF Short Form of the Arthritis Impact

Measurement Scales 2

Bộ công cụ đo lường chất lượngcuộc sống AIMS - SF

CFA Confirmatory Factor Analysis Phân tích nhân tố xác nhận

DALYs Disability Adjusted Life Years Số năm sống hiệu chỉnh theo

mức độ tàn tật

EFA Exploratory Factor Analysis Phân tích nhân tố khám phá

KMO Kaiser - Mayer - Olkin

NHP Nottingham Health Profile Bộ công cụ đo lường chất lượng

cuộc sống NHP

QoL Quality of life Chất lượng cuộc sống

QoL – RA Quality of Life–Rheumatoid

Arthritis

Bộ công cụ đo lường chất lượngcuộc sống QoL – RA

QWB Quality of Well-Being

Scale

Bộ công cụ đo lường chất lượngcuộc sống QWB

RA - QoL Rheumatoid Arthritis Quality of

Life

Bộ công cụ đo lường chất lượngcuộc sống RA - QoL

SF-36 Short Form-36 Bộ công cụ khảo sát sức khỏe

Bộ công cụ đo lường chất lượngcuộc sống AIMS – SF phiên bảnTiếng Việt

WHOQOL-BREF

World Health OrganizationQuality of Life Questionnaire –Bref

Bộ câu hỏi chất lượng cuộcsống của WHO phiên bản ngắn

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Một số công cụ đo lường CLCS……… 17

Bảng 1.2 Một số nghiên cứu CLCS trên thế giới……… 19

Bảng 1.3 Một số nghiên cứu sử dụng AIMS2 – SF trên thế giới……… 21

Bảng 2.1 Các biến số liên quan đến đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu…… 36

Bảng 3.1 Đánh giá độ tin cậy dựa trên hệ số Cronbach’s Alpha của từng yếu tố thuộc bộ câu hỏi AIMS2 – SF phiên bản tiếng Việt……… 44

Bảng 3.2 Chỉ số KMO và Bartlett’s……… 44

Bảng 3.3 Bảng ma trận nhân tố xoay……… 45

Bảng 3.3 Bảng ma trận nhân tố xoay (tiếp theo) ……… 46

Bảng 3.4 Đặc điểm nhân khẩu học của dân số nghiên cưú (n = 333)………… 48

Bảng 3.5 Dữ liệu điểm số năm yếu tố khảo sát sử dụng bộ câu hỏi AIMS – SF phiên bản tiếng Việt trên bệnh nhân viêm khớp……… 51

Bảng 3.6 Sự liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân viêm khớp với năm kh a cạnh bộ câu hỏi AIMS2 – SF phiên bản Tiếng Việt…… 52

Bảng 3.7 Hệ số mô hình hồi quy tuyến t nh đa nhân tố giữa đặc điểm nhân khẩu – xã hội bệnh nhân viêm khớp và 5 khía cạnh chất lượng cuộc sống thuộc bộ câu hỏi AIMS2- SF phiên bản Tiếng Việt……… 54

Bảng 4.1 Hệ số Cronbach’s alpha của nghiên cứu khác với bộ công cụ AIMS2 – SF……… 61

DANH MỤC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ

Hình 1.1 Phân bố gánh nặng thoái hóa khớp trên thế giới……… 11Hình 1.2 Phân bố gánh nặng viêm khớp dạng thấp trên thế giới……… 11Hình 1.3 Ước tính số lượng người bệnh viêm khớp tại Mỹ giai đoạn 2015 –

MỞ ĐẦU

Sức khỏe là trạng thái thoải mái toàn diện về thể chất, tinh thần và xã hội và khôngphải chỉ bao gồm có tình trạng không có bệnh hay thương tật [37], [57] Các địnhnghĩa khác cũng đã được đưa ra, trong số đó định nghĩa gần đây nhất là mối quan

hệ giữa sức khỏe và sự thỏa mãn các nhu cầu cá nhân [10], [73] Định nghĩa đượcđưa ra bởi Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1948 đã tạo ra các hướng nghiên cứunhấn mạnh về tác động của bệnh tật lên chất lượng cuộc sống (CLCS) của ngườibệnh, trong đó bao gồm bệnh viêm khớp

Bệnh viêm khớp là thuật ngữ chỉ bất kỳ rối loạn nào ảnh hưởng đến khớp xương cótình trạng viêm Triệu chứng thường bao gồm viêm, đỏ, nóng, sưng, cứng khớp vàgiảm chuyển động của các khớp bị ảnh hưởng kèm theo khởi phát có thể dần dầnhoặc đột ngột [18], [19], [20] Bệnh viêm khớp được phân loại thành hơn 100 loại.Thoái hóa khớp và viêm khớp dạng thấp lần lượt chiếm 3,8% và 0,24% dân số toàncầu, tương ứng với gánh nặng tàn tật thứ 11 và 42 trên tổng số 291 bệnh tàn tật Tỷ

lệ thoái hóa khớp và viêm khớp dạng thấp tăng dần theo sự già hóa của dân số và tỷ

lệ người bệnh béo phì, kèm theo thương tật nghiêm trọng [23], [48] T nh đến 2040,ước đoán 78 triệu người Mỹ (26%) từ 18 tuổi trở lên mắc bệnh viêm khớp và gặpnhững hạn chế vận động, trong đó phụ nữ chiếm 2/3 [42]

Y học thế giới đang hướng đến việc kết hợp điều trị triệu chứng lâm sàng và tậptrung vào CLCS của người bệnh Hiệu quả điều trị không chỉ đánh giá trên các chỉ

số lâm sàng, mà trên chính cuộc sống của người bệnh, cụ thể là CLCS liên quanđến sức khỏe Theo Ira B Wilson và Paul D Leary (1995), CLCS liên quan đến sứckhỏe là một khái niệm đa chiều, thường đánh giá trên các kh a cạnh: chức năng vật

lý, chức năng vai trò, chức năng xã hội, nhận thức sức khỏe nói chung với nhữngquan tâm quan trọng như sức sống, cơn đau hay chức năng cảm nhận [71] Địnhnghĩa của WHO về CLCS là “nhận thức của cá nhân về vị trí của họ theo thang đo

về văn hoá và giá trị, và liên quan đến mục tiêu, kỳ vọng, tiêu chuẩn và mối quantâm của họ” [56]

Tại Việt Nam, tỉ lệ người bệnh đau khớp là 18%, với dân số lớn hơn 16 tuổi [52].Với các biến chứng trên tim mạch, và tổn thương thực thể do đau, viêm khớp đượccoi như một trong những nguyên nhân làm giảm CLCS của người bệnh tại ViệtNam Đây là một trong những gánh nặng xã hội và thách thức mà mỗi quốc gia cầnphải quan tâm để đưa ra những chính sách phát triển phù hợp Tuy vậy, t nh đến naytại Việt Nam, chưa có nghiên cứu chú trọng đến CLCS bệnh nhân viêm khớp.

Trên thế giới, các nghiên cứu đánh giá chất lượng cuộc sống của người bệnh viêmkhớp đã được tiến hành ở nhiều nước với nhiều bộ công cụ khác nhau [45] Trong

đó, bộ công cụ Short Form of the Arthritis Impact Measurement Scales 2 (AIMS2 –SF) đã được sử dụng để nghiên cứu ở nhiều quốc gia trên thế giới như Hà Lan, Ba

Tư, Pháp, Đức, Mỹ, … [6], [7], [38], [61], [64], [67], [68], [69] AIMS2-SF đượckhởi đầu từ Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS) bởi Robert F Meenan(1980), nhằm mục tiêu đánh giá tình trạng sức khỏe thông qua việc đo lường cụ thể

về mức độ bệnh tật của người bệnh viêm khớp [36], [49]

Chính vì những l do đó, nghiên cứu này được tiến hành nhằm xây dựng bộ câu hỏitiếng Việt và đánh giá sự hợp lý của bộ công cụ AIMS2 – SF khi sử dụng tại ViệtNam, đồng thời khảo sát sơ bộ chất lượng cuộc sống của người bệnh thoái hóa khớp

và viêm khớp dạng thấp (gọi chung là viêm khớp) tại bệnh viện Chấn thương chỉnhhình thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam Đó là lý do đề tài “KHẢO SÁT CHẤTLƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH THOÁI HÓA KHỚP VÀ VIÊMKHỚP DẠNG THẤP TẠI BỆNH VIỆN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH THÀNHPHỐ HỒ CHÍ MINH” được thực hiện

Mục tiêu tổng quát

Xây dựng phiên bản tiếng Việt của bộ câu hỏi AIMS2 – SF từ phiên bản tiếng Anh

và ứng dụng khảo sát chất lượng cuộc sống của người bệnh viêm khớp tại bệnh việnChấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh

Mục tiêu cụ thể

1 Thẩm định bộ câu hỏi chất lượng cuộc sống của người bệnh viêm khớpAIMS2 – SF phiên bản tiếng Việt (Vie – AIMS2 – SF)

2 Khảo sát chất lượng cuộc sống của người bệnh viêm khớp tại bệnh việnChấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh bằng bộ câu hỏi AIMS2 – SFphiên bản tiếng Việt (Vie – AIMS2 – SF).

3 Xác định một số yếu tố liên quan đến chất lượng cuộc sống của ngườibệnh viêm khớp tại bệnh viện Chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh

CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 BỆNH VIÊM KHỚP

1.1.1 Định nghĩa

Viêm khớp là thuật ngữ biểu hiện ý nghĩa về bất kì rối loạn nào ảnh hưởng tới cáckhớp bằng hiện tượng viêm của một hoặc nhiều khớp Các triệu chứng chính củaviêm khớp là đau và cứng khớp, thường xấu đi theo độ tuổi Các triệu chứng khác

có thể bao gồm sưng, nóng, đỏ, và làm giảm khả năng vận động của các khớp bịảnh hưởng Các quá trình này có thể diễn ra từ từ hoặc nhanh tùy thuốc nhiều yếu tốtuổi, giới, môi trường… Hai loại phổ biến nhất của viêm khớp là thoái hóa khớp vàviêm khớp dạng thấp Các phương pháp điều trị khác nhau tùy thuộc vào từng loạiloại viêm khớp khác nhau Mục tiêu chính của điều trị viêm khớp là giảm các triệuchứng và cải thiện chất lượng cuộc sống [19], [20], [53], [54], [59]

1.1.2 Phân loại viêm khớp

Viêm khớp có thể được chia thành 100 loại khác nhau, tuy nhiên phổ biến nhất củaviêm khớp là thoái hóa khớp và viêm khớp dạng thấp [18], [19], [20], [23] Đề tàikhảo sát các bệnh nhân có bệnh thoái hoá khớp và viêm khớp dạng thấp

1.1.2.1 Thoái hóa khớp

Thoái hóa khớp (THK) là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làm mất cânbằng giữa tổng hợp và hủy hoại của sụn và xương dưới sụn Sự mất cân bằng này cóthể được bắt đầu bởi nhiều yếu tố: di truyền, phát triển, chuyển hoá và chấn thương,thường gặp ở nữ giới Biểu hiện cuối cùng gây tổn thương sụn khớp - lớp vỏ cứng

và sẹo trên đầu xương, dẫn đến việc mài mòn xương trực tiếp trên xương, gây đau

và chuyển động hạn chế Sự hao mòn này có thể xảy ra trong nhiều năm, có thể tiếntriển nhanh do thương t ch hoặc nhiễm trùng Thoái hóa khớp gồm hai nguyênnhân: nguyên phát và thứ phát [15], [33]

Đặc điểm [2]

- Đau khớp gối kiểu cơ học: tăng khi vận động và đỡ đau khi nghỉ ngơi

- Hạn chế vận động khớp: đi lại khó khăn, đặc biệt khi ngồi xổm, leo cầuthang

- Dấu hiệu “phá rỉ khớp”: là dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài từ 15-30phút Cứng khớp sau khi nghỉ ngơi cũng thường gặp, bệnh nhân phải vận động mộtlúc mới trở lại bình thường

Tiêu chuẩn chẩn đoán [2]

- Chẩn đoán thoái hóa khớp nguyên phát theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội thấpkhớp học Hoa Kì (ACR) 1991, có độ nhạy 94%, độ đặc hiệu 88%, gồm:

1- Có gai xương ở rìa khớp trên X-quang2- Dịch khớp là dịch thoái hóa (dịch khớp trong, độ nhớt giảm hoặc bạch cầudịch khớp dưới 2000 tế bào/mm3)

3- Tuổi trên 384- Cứng khớp dưới 30 phút5- Lạo xạo khi cử độngChẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5

- Các dấu hiệu khác:

+ Tràn dịch khớp: đôi khi thấy ở khớp gối, do phản ứng viêm của màng hoạt dịch.+ Biến dạng: do xuất hiện các gai xương, lệch trục khớp hoặc thoát vị màng hoạtdịch

Các phương pháp thăm dò hình ảnh chẩn đoán [12]

+ X-quang qui ước: Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp của Kellgren và

Lawrence

Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương

Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ

Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa

Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn

+ Siêu âm khớp: đánh giá tình trạng hẹp khe khớp, gai xương, tràn dịch khớp, đo độdày sụn khớp, màng hoạt dịch khớp, phát hiện mảnh sụn thoái hóa bong vào ổ khớp.+ Chụp cộng hưởng từ (MRI): phương pháp này có thể quan sát được hình ảnhkhớp một cách đầy đủ trong không gian 3 chiều, phát hiện được các tổn thương sụnkhớp

+ Nội soi khớp: phương pháp nội soi khớp quan sát trực tiếp được các tổn thươngthoái hoá của sụn khớp ở các mức độ khác nhau (theo Outbright chia 4 độ), qua nộisoi khớp kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch để làm xét nghiệm tế bào chẩn đoánphân biệt với

70 - 80% là nữ giới và 60 - 70% có tuổi trên 30 Trong viêm khớp dạng thấp(VKDT), hệ thống miễn dịch của cơ thể tấn công lớp niêm mạc - màng cứng baoquanh tất cả các khớp xương Lớp lót màng bám này trở nên viêm và sưng lên

Cơ chế sinh bệnh

Lúc đầu tác nhân gây bệnh tác động như kháng nguyên Một tiểu nhóm tế bào Thoạt hoá trong màng hoạt dịch đã sản xuất nhiều cytokine khác nhau bao gồm:Interferon γ (IFN-γ), interleukin 2 (IL2), interleukin 6 (IL6) và yếu tố hoại tử u(TNF -α), có tác dụng gây viêm màng hoạt dịch kéo dài, đặc trưng của viêm khớpdạng thấp Kích thích thêm các tế bào khác trong màng hoạt dịch (bạch cầu đơnnhân, tế bào B, tế bào màng hoạt dịch giống nguyên bào sợi), bằng cytokine hoặctiếp xúc trực tiếp với tế bào T hoạt hoá, sẽ dẫn đến giai đoạn bệnh thứ hai phá huỷnhiều hơn Các bạch cầu đơn nhân hoạt hoá và tế bào màng hoạt dịch giống nguyênbào sợi không chỉ sản xuất các cytokine tiền viêm, khác nhau (đặc biệt là IL.1 vàTNF -α) và các yếu tố tăng trưởng có thể làm phức tạp thêm tình trạng viêm, kíchthích sự sản xuất các metalloproteinase của chất nền và các protease khác Các tácnhân này làm trung gian phá huỷ chất nền của mô khớp đặc trưng của giai đoạn pháhuỷ trong viêm khớp dạng thấp

Triệu chứng lâm sàng [2], [12]

- Khởi phát: 85% bắt đầu từ từ, tăng dần, 15% đột ngột với các dấu viêm cấp; đa số

bằng viêm một khớp, đó là một trong các khớp bàn tay (cổ tay, bàn ngón, ngóngần), gối, kéo dài từ vài tuần đến vài tháng rồi chuyển qua giai đoạn toàn phát

- Toàn phát: Viêm nhiều khớp

 Vị trí: Sớm là các khớp ở chi, trội ở xa gốc

 Chi trên: Cổ tay, bàn ngón, ngón gần nhất là ngón 2 và ngón 3

 Chi dưới: Gối, cổ chân, bàn ngón và ngón chân

 Muộn là các khớp: Khuỷu, vai, háng, đốt sống cổ, thái dương hàm, ức đòn

 Tính chất: Xu hướng lan ra 2 bên và đối xứng:

 Hạt dưới da: Nổi gồ lên khỏi mặt da, chắc, không đau d: 0,5-2cm thường gặp

ở trên xương trụ gần khớp khuỷu, trên xương chày gần khớp gối, số lượng từmột đến vài hạt

 Da khô teo, phù 1 đoạn chi, hồng ban lòng bàn tay

 Teo cơ: rõ rệt ở vùng quanh khớp viêm, viêm gân: hay gặp gân Achille

- Rất hiếm gặp trên lâm sàng:

 Tim: Tổn thương cơ tim kín đáo, có thể có viêm màng ngoài tim

 Phổi: Viêm màng phổi nhẹ, xơ phế nang

 Lách: lách to và giảm bạch cầu trong hội chứng Felty

 Xương: mất vôi, gãy tự nhiên

Ngoài ra, các triệu chứng hiếm gặp còn bao gồm: viêm giác mạc, viêm mống mắt,

đè ép các dây thần kinh ngoại biên, thiếu máu nhược sắc, rối loạn thần kinh thựcvật, nhiễm Amyloid có biểu hiện chủ yếu ở thận, thường xuất hiện rất muộn

Chẩn đoán [2]

- Chẩn đoán xác định

Tiêu chuẩn của hội thấp học Mỹ 1987: Gồm 7 điểm, trong đó tiêu chuẩn từ 1 - 4phải có thời gian ít nhất 6 tuần, chẩn đoán dương tính cần ít nhất 4 tiêu chuẩn, đó là:

 Cứng khớp buổi sáng: kéo dài ít nhất 1 giờ

 Sưng đau ít nhất 3 nhóm khớp trong số 14 nhóm: ngón tay gần, bàn ngóntay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (2 bên = 14)

 Sưng đau 1 trong 3 khớp của bàn tay: ngón gần, bàn ngón, cổ tay

 Sưng khớp đối xứng

 Có hạt dưới da

 Phản ứng tìm yếu tố thấp huyết thanh dương tính (Waaler-Rose +)

 Hình ảnh X-quang điển hình

- Chẩn đoán phân biệt

 Giai đoạn đầu (< 6 tuần):

- Thấp khớp cấp: dựa vào tuổi, tính chất viêm

- Thấp khớp phản ứng: sau các bệnh nhiễm khuẩn, không đối xứng

- Hội chứng Reiter: Viêm khớp, viêm niệu đạo và kết mạc mắt

 Giai đoạn sau (> 6 tuần):

- Thoái khớp: lớn tuổi, không có dấu viêm

- Đau khớp trong bệnh tạo keo nhất là lupus ban đỏ

- Viêm cột sống dính khớp: nam giới, đau cột sống lưng, thắt lưng cùngchậu

- Bệnh Gút: acid uric tăng cao trong máu

Xét nghiệm cận lâm sàng cần chỉ định

- Các xét nghiệm cơ bản: tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, protein phản ứng C(CRP)…, xét nghiệm chức năng gan, thận, X-quang tim phổi, điện tâm đồ

- Các xét nghiệm đặc hiệu (có giá trị chẩn đoán, tiên lượng):

+ Yếu tố dạng thấp (RF) dương t nh trong 60 - 70 % bệnh nhân

+ Cyclic Citrullinated Peptide Antibody (Anti CCP) dương t nh trong 75 - 80 %bệnh nhân

+ X-quang khớp (thường chụp hai bàn tay thẳng hoặc các khớp bị tổn thương)

1.1.3 Yếu tố nguy cơ viêm khớp

Viêm khớp là bệnh mãn tính, xảy ra gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống củangười bệnh Các yếu tố nguy cơ góp phần làm tăng mức độ nặng của bệnh viêmkhớp, bao gồm [6], [12], [15], [27], [31], [32], [34], [46]

1.1.4 Hậu quả của viêm khớp

Viêm khớp cấp hay mạn tính có ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống và tuổithọ của người bệnh Các biến chứng thường xuất hiện sau khi có sự tích tụ các triệuchứng theo thời gian lâu dài Thời gian có các triệu chứng càng lâu, mức độ xảy racàng nhiều và nặng thì các biến chứng xảy ra càng tăng Về biến dạng khớp, thoái

hóa khớp chắc chắn gây ra biến chứng biến dị khớp, do sự xuất hiện của các gaixương trong khớp, hay do lệch trục khớp, thoát vị màng hoạt dịch Các bệnh lý kháclên quan tới viêm khớp như thoát vị đĩa đệm, thoái hóa đĩa đệm, vôi hóa cột sống,ung thư xương, gai khớp, các bệnh nhiễm khuẩn xương khớp, dấn đến hệ thốngxương khớp dần bị phá hủy Các biến chứng trên gây ảnh hưởng đến chất lượngcuộc sống, giảm năng suất lao động, tăng các điều trị phẫu thuật khớp và tăng mức

độ trầm cảm của người bệnh Biến chứng nguy hiểm của viêm khớp nặng hơn làbệnh tim mạch (nhồi máu cơ tim, đột quỵ) Meune (2009) cho thấy bệnh viêm khớpdạng thấp làm tăng 60% nguy cơ mắc bệnh tim mạch ở dân số chung, việc cân nhắccác yếu tố nguy cơ tim mạch cần bao gồm viêm khớp dạng thấp [9], [13], [14], [22],[23], [24], [25], [26], [28], [51], [60], [63]

1.1.5 Tình hình mắc bệnh viêm khớp trên thế giới và Việt Nam

1.1.5.1 Tình hình viêm khớp trên thế giới

Hiện nay, tỉ lệ bệnh nhân mắc bệnh viêm khớp trên thế giới cũng như gánh nặng kinh

tế và sức khỏe ngày càng gia tăng nhanh chóng Nghiên cứu về gánh nặng bệnh tậttoàn cầu của Marita Cross (2014) thống kê số liệu của Tổ chức y tế thế giới (WHO)năm 2010 cho thấy trong số 291 bệnh tật, thoái hóa khớp hông và đầu gối được xếphạng thứ 11 về khuyết tật toàn cầu và cao thứ 38 ở gánh nặng bệnh tật đo bằng chỉ sốDALYs (Disability Adjusted Life Years- Số năm sống hiệu chỉnh theo mức độ tàntật) Viêm khớp dạng thấp được xếp hạng thứ 42 về tàn tật toàn cầu Tỷ lệ thoái hóakhớp và viêm khớp dạng thấp ở nữ cao hơn nam, tăng dần theo sự già hóa của dân

số và tỷ lệ người bệnh béo phì, kèm theo thương tật nghiêm trọng Gánh nặng toàncầu về thoái hóa khớp và viêm khớp dạng thấp càng gia tăng với mức độ gia tăng dân

số Người da đen, người gốc Tây Ban Nha, người châu Á và các nhóm dân tộc thiểu

số khác ở Hoa Kỳ có tỷ lệ viêm khớp thấp hơn nhưng chịu đựng đau đớn mức độcao hơn và hạn chế hoạt động hàng ngày hơn người da trắng [23], [24], [48]

Hình 1.1 Phân bố gánh nặng bệnh tật thoái hóa khớp trên thế giới [24]

Hình 1.2 Phân bố gánh nặng bệnh tật viêm khớp dạng thấp trên thế giới [23]

Theo Barbour (2017), từ 2013 – 2015, khoảng 22,7% (54,4 triệu) người lớn bị viêmkhớp được chẩn đoán của bác sĩ, với tỷ lệ hiện mắc cao hơn ở nữ giới (23,5%) sovới nam giới (18,1%) và tỷ lệ mắc bệnh viêm khớp tăng dần theo tuổi Khoảng 43%(23,7 triệu trong tổng số 54 triệu) người dân Mỹ được chẩn đoán viêm khớp và hạnchế vận động do viêm khớp Người bị béo phì tăng nguy cơ viêm khớp hơn bìnhthường Gần 23% người thừa cân và 31% người béo phì được chẩn đoán viêm khớp[8].

Viêm khớp (thoái hóa khớp và các dạng thấp khớp) là nguyên nhân hàng đầu gâynên mất khả năng lao động ở Mỹ [70] Người bệnh viêm khớp có nguy cơ bị té ngãlớn hơn 2 lần và bị thương trong vòng 12 tháng cao gấp 2,5 lần so với người khôngmắc bệnh viêm khớp [9]

T nh đến 2040, ước đoán 78 triệu người Mỹ (26%) từ 18 tuổi trở lên mắc bệnh viêmkhớp, trong đó phụ nữ chiếm 2/3 Ngoài ra, nghiên cứu ước t nh 34,6 triệu ngườitrưởng thành (43,2% người lớn bị viêm khớp hoặc 11,4% người lớn ở Mỹ) sẽ gặpnhững hạn chế về hoạt động do viêm khớp [42]

Hình 1.3 Ước t nh số lượng người bệnh viêm khớp tại Mỹ giai đoạn 2015 - 2040

1.1.5.2 Tình hình viêm khớp tại Việt Nam

Tại Việt Nam, tỉ lệ người bệnh đau khớp là 18%, với dân số lớn hơn 16 tuổi [52].Trong số 10 bệnh gây nên gánh nặng tàn tật ở nữ giới, thoái hóa khớp đứng vị tríthứ 6 [4] Với các biến chứng trên tim mạch, và tổn thương thực thể do đau, viêmkhớp được coi như một trong những nguyên nhân làm giảm chất lượng cuộc sốngcủa người bệnh tại Việt Nam Người bệnh viêm khớp chiụ ảnh hưởng trực tiếp cáctổn thương, gây ảnh hưởng lên tâm lý và hoạt động hàng ngày, đặc biệt là đối tượngtrong độ tuổi lao động đóng góp cho xã hội

Theo nghiên cứu của Hồ Phạm Thục Lan (2014), tỷ lệ phổ biến thoái hóa khớp gốitại thành phố Hồ Chí Minh là 34,2%, phụ nữ có tỷ lệ cao hơn nam giới (35,3% sovới 31,2%) Tỷ lệ thoái hóa khớp gối tăng theo tuổi: 8% ở những người trong độtuổi từ 40-49 tuổi, 30% ở người từ 50-59 tuổi, và 61,1% ở độ tuổi ≥ 60 tuổi Chỉ sốkhối cơ thể (Body Mass Index – BMI) lớn có liên quan đến nguy cơ thoái hóa khớpgối cao hơn Đau khớp gối tự báo cáo được tìm thấy ở 35% nam giới và 62% phụ

nữ Có sự liên quan có ý nghĩa thống kê giữa chứng đau đầu gối và viêm khớp gối(tỷ lệ hiện nhiễm 3:1) [41]

Tỉ lệ người bệnh viêm khớp dạng thấp tại Việt Nam năm 2003 là 0,28% [52].Nghiên cứu của Đào Hùng Hạnh (2010) cho thấy có sự liên quan giữa viêm khớpdạng thấp với hội chứng chuyển hóa – yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch – và hủycấu trúc xương [25], [26]

Các yếu tố gây ra viêm khớp (thoái hóa khớp và viêm khớp dạng thấp) là do tuổi,đặc điểm giới tinh, béo phì, gen di truyền, hút thuốc lá, chế độ ăn uống sinh hoạt[64] Với các biến chứng trên tim mạch, và tổn thương thực thể do đau, viêm khớpđược coi như một trong những nguyên nhân làm giảm chất lượng cuộc sống củangười bệnh tại Việt Nam [6], [12], [15], [27], [31], [32], [34], [46]

1.2 CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH VIÊM KHỚP

1.2.1 Chất lượng cuộc sống

Chất lượng cuộc sống là không phải là khái niệm mới, liên quan đến nhiều khíacạnh nên được sử dụng rộng rãi trong nhiều lĩnh vực khoa học như triết học, chínhtrị, sức khỏe Trước công nguyên, Aristole định nghĩa chất lượng cuộc sống là “mộtcuộc sống tốt” hoặc “một công việc trôi chảy” [55]

Năm 1948, WHO định nghĩa sức khỏe là tình trạng hoàn toàn thoải mái về thể chất,tinh thần, và các mối quan hệ xã hội, không đơn thuần là tình trạng không bệnh tậthay ốm đau [56] Từ đó, mở ra hướng cho nghiên cứu về chất lượng cuộc sống Nếutrong 8 năm từ 1966 đến 1977, cụm từ chất lượng cuộc sống xuất hiện khoảng 40lần trong các nghiên cứu y văn, thì chất lượng cuộc sống lại xuất hiện hơn 10,000lần trong 8 năm từ 1986 đến 1994 Và từ đó, chất lượng cuộc sống trở thành đề tàinghiên cứu được nhiều tác giả thực hiện trong các nghiên cứu lâm sàng [72]

Nhiều định nghĩa chất lượng cuộc sống được đưa ra và chưa được thống nhất Nhìnchung định nghĩa chất lượng cuộc sống được đề cập với sự hài lòng/ không hài lòng

và hạnh phúc/ không hạnh phúc [30] Theo Hass [39], "Chất lượng cuộc sống baogồm các chỉ tiêu chủ quan như hạnh phúc và hài lòng với cuộc sống và các chỉ sốkhách quan như tình trạng chức năng" Hay có thể được hiểu rằng đó là một thuậtngữ phổ biến để truyền tải một cảm giác tổng thể của hạnh phúc, bao gồm cả cáckhía cạnh của hạnh phúc và hài lòng với cuộc sống Emerson (1985) đã đưa ra địnhnghĩa chất lượng cuộc sống, được xem như sự hài lòng về các giá trị, mục đ ch vànhu cầu của một cá nhân thông qua việc hiện thực hóa các khả năng và lối sống của

họ [29] Định nghĩa này phù hợp với quan niệm rằng sự hài lòng và hạnh phúc bắtnguồn từ mức độ phù hợp giữa nhận thức của một cá nhân về tình huống kháchquan của họ và nhu cầu hay khát vọng của họ [5], [35]

WHO (1997) định nghĩa CLCS là sự nhận thức cá nhân về tình trạng hiện tại của cánhân đó theo những chuẩn mực về văn hóa và hệ thống giá trị mà họ đang sống vàtrong mối liên quan đến những mục đ ch, kỳ vọng, tiêu chuẩn và sự quan tâm của cá

nhân đó Chất lượng cuộc sống là một khái niệm rộng ảnh hưởng một cách phức tạpbởi tình trạng sức khỏe cá nhân, tâm lý, mức độ tự chủ, mối quan hệ xã hội, lợi ích

cá nhân và mối liên hệ với những đặc trưng của môi trường sống của họ [56]

CLCS là một giá trị mang tính chủ quan và đa chiều [16], [44] Tính chất chủ quan

vì nó phụ thuộc vào quan điểm và cách nhìn nhận của mỗi cá nhân Cùng một tìnhtrạng bệnh, nhưng mỗi người có cảm nhận ảnh hưởng đến CLCS khác nhau CLCS

là một khái niệm rộng, đòi hỏi phải nghiên cứu trên nhiều lĩnh vực khác nhau Cáclĩnh vực đánh giá trong CLCS thay đổi tùy theo thang đo và các yếu tố đo lườngkhác nhau

1.2.2 Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe

“Chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe” là một khái niệm hẹp hơn so vớikhái niệm “chất lượng cuộc sống”, phản ánh khía cạnh chuyên biệt hơn về các vấn

đề liên quan trực tiếp hơn đến sức khỏe Theo Ira B Wilson và Paul D Cleary(1995), chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe là một khái niệm đa chiều,thường đánh giá trên các kh a cạnh: chức năng vật lý, chức năng vai trò, chức năng

xã hội, nhận thức sức khỏe nói chung với những quan tâm quan trọng như sức sống,cơn đau hay chức năng cảm nhận [71]

Theo trung tâm về ngăn ngừa và kiểm soát bệnh, chất lượng cuộc sống liên quanđến sức khỏe bao gồm nhận thức của cá nhân về thể chất và tinh thần (ví dụ nhưmức năng lượng, tâm trạng) và các mối liên quan của chúng (nguy cơ và điều kiệnsức khoẻ, tình trạng chức năng, hỗ trợ xã hội và tình trạng kinh tế xã hội) [17] Do

đó, khi đánh giá chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe, tình trạng sức khỏekhách quan không phải là mục tiêu đánh giá ch nh, mà là sự nhận thức của ngườibệnh đối với tình trạng sức khỏe của mình.Trong phạm vi nghiên cứu này, chúng tôi

sẽ nghiên cứu về chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe và viết ngắn ngọn làchất lượng cuộc sống (CLCS)

1.3 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH VIÊM KHỚP

1.3.1 Các phương pháp đánh giá chất lượng cuộc sống người bệnh viêm khớp hiện nay

Viêm khớp là một bệnh phổ biến, biến chứng cấp tính và mãn tính gây ảnh hưởngđến chất lượng cuộc sống của người bệnh Đối với người bệnh thoái hóa khớp vàviêm khớp dạng thấp, việc kết hợp rèn luyện thể chất và điều trị triệu chứng đóngvai trò quan trọng trong kiểm soát triệu chứng

Nhiều công cụ đo lường CLCS được sử dụng nhằm đánh giá CLCS của người bệnhviêm khớp Trên thế giới, các nghiên cứu đánh giá chất lượng cuộc sống của ngườibệnh viêm khớp đã được tiến hành ở nhiều nước, tiêu biểu như Mỹ, Úc, Pháp, Bra-xin, Na – uy, Phần Lan, Iran, Canada, Đan Mạch, Thổ Nhĩ Kỳ,…[45]

Các bộ công cụ áp dụng đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân viêm khớp càngngày được phát triển và hoàn thiện Lấy ví dụ như các bộ công cụ khảo sát tổngquát chất lượng cuộc sống người bệnh, bao gồm: Medical Outcomes Study 36-itemShort-Form Health Survey ( SF – 36), the World Health Organization Quality ofLife Brief Questionnaire (WHOQOL-BREF), Euro QOL (EQ5D), World HealthOrganization Quality of Life Survey (WHOQOL-100)

Ngoài ra, các nghiên cứu còn áp dụng các bộ công cụ đo lường chất lượng cuộcsống chuyên biệt cho người bệnh viêm khớp, ví dụ như Arthritis ImpactMeasurement Scale (AIMS), Arthritis Impact Measurement Scale 2 (AIMS2), ShortForm of the Arthritis Impact Measurement Scales 2 (AIMS2-SF), Cedars-SinaiHealth-Related Quality of Life for Rheumatoid Arthritis instrument (CSHQ-RA),Quality of Life–Rheumatoid Arthritis (QOL-RA), Rheumatoid Arthritis Quality ofLife (RAQoL) [45]

Một số công cụ đo lường chất lượng cuộc sống được thể hiện tại Bảng 1.1

Bảng 1.1 Một số công cụ đo lường chất lượng cuộc sống [45]

Short Form 36(SF-36)

36 câu: chức năng hoạt động thể chất, chức năng vaitrò, sức khỏe tinh thần, sức sống, cơn đau và sự khóchịu, chức năng xã hội, tình trạng sức khỏe chung

Nottingham HealthProfile (NHP)

38 câu, 6 khía cạnh: năng lượng, giấc ngủ, cơn đau, vậnđộng thể lực, phản ứng cảm xúc, sự cách ly xã hội

Arthritis ImpactMeasurement Scale(AIMS)

Có 9 thang đo: di động, hoạt động thể dục thể thao (đi

bộ, uốn, nâng), khéo léo, hoạt động gia đình (quản lýtiền bạc, thuốc men, vệ sinh), các hoạt động xã hội, cáchoạt động sinh hoạt hàng ngày, đau đớn, trầm cảm và lolắng

Arthritis ImpactMeasurement Scale 2(AIMS2)

Bao gồm chức năng cánh tay, hỗ trợ xã hội, và côngviệc

Short Form ArthritisImpact MeasurementScale 2 (AIMS2 - SF)

26 câu hỏi liên quan hoạt động chức năng cơ quan, sựảnh hưởng, cơn đau và tương tác xã hội

Quality of Well-BeingScale (QWB)

3 mức độ chức năng (vận động, hoạt động thể lực, hoạtđộng xã hội), 36 triệu chứng hoặc vấn đề phức tạp (saugiảm thành 25)

EuroQol(5Q5D)

5 khía cạnh, mỗi câu có 3 mức trả lời:vận động, tựchăm sóc bản thân, hoạt động thường ngày, cơn đauhoặc sự khó chịu, lo lắng/ trầm cảm

Well-BeingQuestionnaire(WBQ)

18 câu đo tình trạng sức khỏe về tâm lý xã hội trênthang điểm Likert 4 điểm, 3 khía cạnh: trầm cảm, lolắng, tình trạng sức khỏe tốt

OrganizationQuality of LifeQuestionnaire(WHOQOL - 100)

Chất lượng cuộc sống chung, 6 khía cạnh: sức khỏe thểchất, tâm lý xã hội, mức độ tự chủ, quan hệ xã hội, mội

trường sống, tinh thần, tôn giáo, niềm tin cá nhân.

OrganizationQuality of LifeQuestionnaire – Bref(WHOQOL – BREF)

26 câu hỏi đề cập đến 4 khía cạnh của CLCS: thể chất,

Bảng câu hỏi Arthritis Impact Measurement Scale (AIMS) ban đầu được phát triểnbởi Tiến sĩ Robert F Meenan - trưởng khoa Y Tế Công Cộng của Đại học Bostonvào năm 1980 Bộ câu hỏi nhằm mục tiêu đánh giá tình trạng sức khỏe thông quaviệc đo lường cụ thể về mức độ bệnh tật thông qua trạng thái khỏe mạnh về thể

chất, xã hội và tình cảm đối với người bệnh viêm khớp [36], [49] Năm 1992,Arthritis Impact Measurement Scale 2 (AIMS2) - phiên bản mở rộng của bản gốc

đã được phát hành và thực hiện tại một số quốc gia [50], [62] Phiên bản ngắn gọncủa AIMS2 (AIMS2-SF) được phát triển bởi Guillemin và cộng sự (1997) với sốlượng câu hỏi phù hợp và thời gian thực hiện ngắn hơn [38]

AIMS2-SF gồm 26 câu hỏi, là bản rút ngắn từ bộ câu hỏi AIMS2, sử dụng công cụDelphi và công cụ nhóm để phân tích 5 yếu tố cấu trúc tương tự AIMS2, bao gồm:hoạt động chức năng vật lý, ảnh hưởng, đau, tương tác xã hội và vai trò AIMS2 –

SF cho phép người bệnh trả lời về CLCS của bản thân bị ảnh hưởng như thế nàotrong 4 tuần trước với từng hành động thể hiện trong từng câu hỏi cụ thể Mỗi câu

sẽ được t nh điểm một cách riêng rẽ Các câu hỏi sử dụng thang đo Likert 5 điểm

Bộ công cụ sử dụng phản hồi Guttman Scale, điểm số khoảng 0-10 cho mỗi phần.Điểm số cho mỗi phần được chuẩn hóa theo thang đo 0 -10 bằng cách sử dụng côngthức chuẩn.Tổng điểm sức khoẻ được tính bằng cách cộng điểm chuẩn của các hoạtđộng di chuyển, hoạt động thể chất và làm việc nhà, sự khéo léo, đau đớn và trầmcảm [36], [49]

Các nghiên cứu trên thế giới

Các nghiên cưú trên thế giới sử dụng bộ công cụ chuyên biệt đo lường chất lượngcuộc sống người bệnh viêm khớp được trình bày trong Bảng 1.2

Bảng 1.2 Một số nghiên cứu CLCS trên thế giới [45]

(tổng số câu hỏi)

Hendrieson và cs Anh/ Tây Ban

Nha

9 chiều hướng (45 câu)

Taal và cs Hà Lan 10 chiều hướng (44 câu)

Pouchot và cs Pháp 12 chiều hướng (57 câu)Riemsma và cs Hà Lan 12 chiều hướng (57 câu)Archenholtz và Bjelle Thụy Điển 12 chiều hướng (57 câu)Brandao và cs Bồ Đào Nha 12 chiều hướng (57 câu)Arkela-Kautiainen và

cs

Phần Lan 12 chiều hướng (55 câu)

Taal và cs Hà Lan 12 chiều hướng (57 câu)Soosova và Macejova Slo –va – ki -a 12 chiều hướng (56 câu)AIMS2 -

SF

Guillemin và cs Pháp 5 chiều hướng (26 câu)Haavardsholm và cs Na Uy 5 chiều hướng (26 câu)Taal và cs Hà Lan 5 chiều hướng (26 câu)Taal và cs Hà Lan 5 chiều hướng (26 câu)Askary-Ashtiani và cs Ba Tư 6 chiều hướng (26 câu)

RA SF

Chioul và cs Anh 4 chiều hướng (11 câu)

RAQoL De Jong và cs Anh/ Hà Lan (30 câu)

Neville và cs Pháp/ Anh (30 câu)Thorsen và cs Đan Mạch (30 câu)

SF – 36 Janice A Husted và cs Anh 8 chiều hướng (36 câu)

Gamal và cs Anh/ Ai Cập 10 chiều hướng (36 câu)WHOQOL-

BREF

Nigil Haroon và cs Anh 4 chiều hướng (26 câu)

Các nghiên cứu về viêm khớp sử dụng bộ công cụ AIMS2 – SF trên thế giới đượctiến hành tại nhiều quốc gia, với kết quả khác nhau tùy thuộc vào dân số từng địađiểm khảo sát, được trình bày trong Bảng 1.3

Bảng 1.3 Một số nghiên cứu sử dụng AIMS2 – SF trên thế giới

năm xuất bản

Loại viêm khớp

và Tương tác

xã hội

3 Haavardsholm

và cs (2000)[40]

Guillemin và cộng sự (1997) [38]

Hai bảng thang đo của bệnh nhân và chuyên gia cùng lựa chọn đã đạt được sự đồngthuận về 26 mục câu hỏi AIMS2-SF (giảm 54,4% so với AIMS2) Phân tích nhân tốkhám phá yếu tố cho thấy cấu trúc thang đo gồm 5 thành phần Tính nhất quán nội

bộ cao trong tất cả các thành phần của AIMS2-SF từ α = 0,74 (Triệu chứng và Vaitrò) đến α = 0,87 (Chức năng vật lý), ngoại trừ thành phần Tương tác xã hội α =

và Tương tác xã hội

0,32 AIMS2 – SF có nội dung tương đương với AIMS2 trong đánh giá các cảmnhận của người bệnh trên thang đo Likert.

Phiên bản mới AIMS2 – SF có sẵn ở định dạng 2 trang, giảm gánh nặng cho bệnhnhân và thời gian điều tra nghiên cứu, trong khi hiệu lực, khả năng tái tạo và độnhạy khi thay đổi được bảo tồn Công cụ rút gọn này giúp nhà nghiên cứu dễ dàng

sử dụng cho thiết kế nghiên cứu viêm khớp cũng như t tốn kém hơn khi sử dụngrộng rãi trong thử nghiệm lâm sàng và nghiên cứu đoàn hệ

Ren và cộng sự (1999) [61]

Nghiên cứu tiến hành trên 147 bệnh nhân thoái hóa khớp( THK) tại Mỹ Độ tuổitrung bình là 66, người da trắng (97%), phụ nữ (81%), kết hôn (68%) 18% đốitượng nghiên cứu trình độ giáo dục dưới 11 năm, 49% với trình độ 13 năm trở lên.Khoảng 39% thu nhập dưới 20.000 đô la Mỹ, 28% có thu nhập nhiều hơn 40,000

đô la Mỹ 41% bệnh nhân có THK trong 9 năm hoặc t hơn, 27% có THK 20 nămtrở lên

Trong số 9 bệnh đi kèm, tỷ lệ hiện mắc dao động từ 1% đối với bệnh gan tới 37%cho bệnh cao huyết áp Trung bình đối tượng nghiên cứu có khoảng 0,8 bệnh đikèm, trong đó 44% bệnh nhân báo cáo không có bệnh đi kèm, 42% có 1 bệnh, 11%báo cáo 2 bệnh, và 4% từ 3 bệnh đi kèm trở lên

Nghiên cứu sử dụng AIMS2-SF với 26 mục câu hỏi Trong lần đánh giá ban đầu,hai câu hỏi đã bị bỏ qua (không phải trả lời) liên quan công việc trong số nhữngngười thất nghiệp, tàn tật, hoặc đã nghỉ hưu Viêm khớp có xu hướng ảnh hưởngphần lớn dân số già, tức là những người già hơn hơn 65 tuổi, do đó hơn 50% bệnhnhân viêm khớp thiếu các giá trị của hai mục hỏi Nghiên cứu loại trừ hai mục thuộcnhân tố Vai trò

Phân tích nhân tố 24 mục câu hỏi còn lại xác định được 5 nhân tố bao gồm : Chứcnăng thân trên, Chức năng thân dưới, Ảnh hưởng (hoặc sức khỏe tâm thần), Triệuchứng (hoặc đau khớp) và Chức năng xã hội, với mỗi nhân tố đảm bảo độ tin cậynội bộ Giá trị Cronbach’s alpha từ 0,86 (Chức năng vật lý) đến 0,46 (Chức năng xãhội) Sau khi tiến hành sửa đổi giảm 1 câu hỏi và chuyển các mục câu hỏi phù hợp

với các nhân tố, hệ số Cronbach’s alpha đạt được từ 0,86 (Chức năng thân trên) đến0,67 (Chức năng xã hội).

Về chất lượng cuộc sống, bênh nhân lớn tuổi, mắc bệnh viêm khớp thời gian lâu dài

>19 năm chịu các biểu hiện nặng bởi thành phần Triệu chứng Bệnh nhân có nhiềubệnh đi kèm có Triệu chứng nặng hơn và Ảnh hưởng kém hơn Tất cả các nhân tốđều cho thấy viêm khớp ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống của người bệnh

AIMS2-SF là công cụ đáng tin cậy và hợp lệ ở bệnh nhân viêm khớp vì đơn giản và

dễ sử dụng, hữu ích AIMS2 – SF có thể sử dụng để đánh giá thường xuyên tìnhtrạng sức khỏe, trong lâm sàng nghiên cứu và dự đoán việc sử dụng dịch vụ y tế chocác bệnh nhân viêm khớp

Haavardsholm và cộng sự (2000) [40]

Dữ liệu bệnh nhân viêm khớp dạng thấp được thu thập năm 1994 (1.030 người trảlời) và năm 1996 (1.153 người trả lời), bao gồm AIMS2, MHAQ, SF-36 và cácthang đo tình trạng sức khỏe khác Nghiên cứu kiểm tra sự khác biệt và đồng thuậncủa hai thang đo AIMS2 và AIMS2 – SF

Kết quả cho thấy hai bảng câu hỏi AIMS2 và AIMS2-SF có sự tương đồng đối vớithành phần Vật lý và Ảnh hưởng Thành phần Triệu chứng khi được khi thay thế vàimục câu hỏi giúp hai bộ câu hỏi có sự tương đồng cao hơn Bên cạnh đó, kết quảcho thấy tính nhất quán nội bộ cao trong tất cả các thành phần và không có sự khácbiệt về câu trả lời của bệnh nhân khi đánh giá các chỉ số thay đổi về tình trạng sứckhỏe Các câu trả lời về chức năng vật lý và triệu chứng tương tự với các công cụkhác (SF-36, MHAQ)

Taal và cộng sự (2003) [68]

Bảng câu hỏi AIMS2 đã được hoàn thành bởi 587 những người bị viêm khớp dạngthấp Tuổi trung bình của bệnh nhân là 60,6 tuổi (S.D = 11,7; 25–91), thời gianbệnh trung bình là 15,6 năm (S.D = 11,2; 0–70), 8,0% bệnh nhân có viêm khớpdạng thấp sớm với thời gian bệnh 2 năm và 63,2% bệnh nhân là nữ Hầu hết ngườitrả lời đều trả lời tất cả câu hỏi, phần trăm giá trị bị thiếu dưới 3% cho tất cả các câu

hỏi Nguyên nhân do thành phần Vai trò chỉ áp dụng cho 260 bệnh nhân vì các bệnhnhân khác thất nghiệp, không thể làm việc hoặc đã nghỉ hưu.

Độ tin cậy nội bộ của các thành phần Vật lý, Triệu chứng và Ảnh hưởng cao(Cronbach’s alpha = 0,75–0,87), trung bình cho thành phần Vai trò (Cronbach’salpha = 0,62) nhưng khá thấp cho thành phần Tương tác xã hội (Cronbach’s alpha =0.51) Thay thế câu hỏi 33 bằng câu 31 của AIMS2 làm tăng t nh nhất quán choThành phần Tương tác xã hội với Cronbach’s alpha = 0,63 Các giá trị Cronbach’salpha lớn hơn 0,7 thường được coi là mức chấp nhận tối thiểu Thành phần Vai trò(α = 0,62) và Tương tác xã hội đã sửa đổi (α = 0,63) dưới ngưỡng này, nhưng trên0,60 Các giá trị α > 0.60 cho thấy độ tin cậy đủ cho nghiên cứu Tuy nhiên, giá trịcủa Cronbach’s alpha liên quan đến số lượng các mục câu hỏi trong từng nhân tố vàgiảm khi số lượng mục giảm Thành phần Vai trò chỉ có hai mục, vì vậy α = 0,62 làchấp nhận được

Kiểm tra lại độ tin cậy các thành phần của AIMS2-SF, đặc biệt sau khi sửa đổi vịtrí các mục câu hỏi với thành phần Triệu chứng và Xã hội, kết quả cho thấy hệ sốtương quan nội bộ của năm thành phần đều lớn hơn 0,70 Điểm số trung bình củaAIMS2-SF gần với AIMS2 dù khác biệt với cấu trúc ba nhân tố của AIMS2 (vật lý,tâm lý và xã hội)

Với hình thức ngắn gọn, sử dụng AIMS2-SF thay thế AIMS2 giúp giảm gánh nặngtrên bệnh nhân, dễ dàng hơn khi khảo sát và ít tốn kém hơn trong việc thu thập dữliệu nghiên cứu lâm sàng và theo dõi bệnh nhân thường quy

Taal và cộng sự (2004) [69]

Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 218 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Người bệnh đượckhảo sát với bảng câu hỏi AIMS2, M-HAQ lúc ban đầu và sau một năm Số liệucuối cùng gồm 165 người bệnh Bệnh nhân được phân loại theo 3 nhóm dựa vàophản hồi về sức khỏe: được cải thiện sức khỏe (n = 32), không thay đổi (n = 101) vàsức khỏe kém hơn (n = 32)

Tuổi trung bình (SD) của bệnh nhân là 56,6 (9,5); thời gian mắc bệnh trung bình11,7 (9,8) năm; 12,1% bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp sớm (thời gian mắc bệnh

2 năm) và 60,6% bệnh nhân là nữ Kết quả cho thấy các thành phần Vật lý, Triệuchứng và Ảnh hưởng của AIMS2 và AIMS2-SF tương tự nhau về độ nhạy Cácthành phần Vật lý và Triệu chứng tương đồng cao hơn so với M-HAQ và VAS.Thành phần Vai trò chỉ áp dụng được ở 63 bệnh nhân do một số bệnh nhân đã thấtnghiệp, không thể làm việc hoặc đã nghỉ hưu.

Do đó, AIMS2-SF là lựa chọn tốt thay thế AIMS2 để đánh giá tình trạng sức khỏetrong viêm khớp dạng thấp Bên cạnh đó, sử dụng bảng câu hỏi AIMS2-SF giúpviệc thu thập dữ liệu trở nên dễ dàng và ít tốn kém hơn, giảm gánh nặng cho bệnhnhân viêm khớp

Kết quả cho thấy bộ câu hỏi có sự tương quan tốt với giá trị r Pearson từ 0,52 đến0,97

Tính hội tụ và phân tán của bảng câu hỏi cũng đạt giá trị tốt Nghiên cứu có tồn tạihai mục (13 và 15) đề cập đến thang đo triệu chứng cho thấy mối tương quan tỷ lệgiữa r = 0,72 và r = 0,67, tương ứng với nhân tố Giới hạn chức năng thân dưới.Đánh giá độ tin cậy nhất quán nội bộ cũng đạt giá trị cao với Cronbach’s α là 0,83cho tất cả các nhân tố, ngoại trừ nhân tố Tương tác xã hội (α = 0,66)

Kiểm tra lại độ tin cậy cho thấy hệ số tương quan nội bộ đều lớn hơn 0,85 ngoại trừnhân tố Ảnh hưởng (0,72) Phân tích nhân tố cho kết quả cấu trúc ba yếu tố baogồm Vật lý, Tâm lý và Xã hội, giải th ch tương ứng 49,8%, 14,1% và 6,4% cácbiến

Bộ câu hỏi AIMS2-SF phiên bản tiếng Đức là một công cụ đáng tin cậy và hợp lệ

để đánh giá chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân thoái hóa khớp Khi tiến hành đánh

giá các tác động khác nhau của thoái hóa khớp, yếu tố Vật lý nên được chia thànhyếu tố chi trên và chi dưới.

Stamm và cộng sự (2007) [67]

Sáu bảng câu hỏi hiện đang được sử dụng trong thoái hóa khớp tay được khảo sátmột lần ở 100 bệnh nhân thoái hóa khớp tay cùng với công cụ Kiểm tra chức năngtay Jebsen-Taylor (JTHFT) Các mối quan hệ giữa các bộ công cụ và JTHFT đượcxác định bởi phân t ch tương quan Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 60,7 ± 8,7tuổi, trong đó 87% là nữ giới và 13% là nam giới Thời gian mắc bệnh thoái hóakhớp tay trung bình là 8,1 ± 8,5 năm

Điểm tổng số AIMS2-SF có hệ số tương quan nguyên cao nhất với JTHFT, tiếptheo là điểm nhân tố AIMS2-SF của thành phần Giới hạn cơ thể trên Các nhân tốTriệu chứng, Vai trò, Giới hạn cơ thể dưới, Ảnh hưởng đều có tương quan vớiJTHFT có ý nghĩa thống kê Riêng nhân tố Tương tác xã hội t có tương quan vớiJTHFT, tuy nhiên cũng là một nhân tố quan trọng của AIMS2 – SF

Klooster và cộng sự (2008) [43]

Nghiên cứu tiến hành trên 279 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp hoạt động đã hoànthành mẫu Arthritis Impact Scales 2 (AIMS2) trước khi bắt đầu điều trị với thuốcnhằm kiểm tra tính hợp lý yếu tố và tin vậy của bộ công cụ Arthritis Impact Scales

2 Short Form (AIMS2-SF)

Trong số những người tham gia đã hoàn thành AIMS2, 70% bệnh nhân là nữ giới,

độ tuổi trung bình của cỡ mẫu là 54,6 ± 12,8 và thời gian mắc bệnh trung bình là 8,0(khoảng tứ phân vị 3,0 – 15,0) Đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh tại thờiđiểm ban đầu với điểm số thang đo triệu chứng AIMS2 – SF đạt giá trị 6,9 ±2,0

Mô hình bộ câu hỏi AIMS2 - SF với nhân tố Vật lý được chia thành các giới hạn cơthể trên và giới hạn cơ thể dưới có giá trị cao hơn so với mô hình gộp chungAIMS2 Việc tách biệt được nhân tố Triệu chứng riêng biệt giúp hai bộ câu hỏi cótương đồng cao Nghiên cứu ủng hộ cao về tính hợp lý yếu tố của AIMS2-SF và đềxuất sử dụng các mục câu hỏi riêng biệt về thành phần giới hạn cơ thể trên và giới

hạn cơ thể dưới khi khảo sát chất lượng cuộc sống của bệnh nhân viêm khớp dạngthấp.

Askary-Ashtiani và cộng sự (2009) [7]

Nghiên cứu được tiến hành trên 340 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, sử dụng bộcông cụ AIMS2 – SF Tuổi trung bình của người bệnh là 57,8 ±11,5 tuổi, thời gianmắc bệnh trung bình là 14,3 ± 7,6 năm và 74% là nữ giới Thời gian trung bìnhhoàn thành bảng khảo sát AIMS2 – SF là 10 phút

Về mặt dịch thuật, nghiên cứu tiến hành các sửa đổi nhỏ so với bản câu hỏi ban đầunhằm mục đ ch phù hợp về văn hóa và xã hội Với mục 23, “nhà thờ” đã được đổithành “một buổi gặp mặt tôn giáo”

Hầu hết người bệnh cho biết bộ câu hỏi AIMS2-SF dễ dàng hoàn thành và liên quanđến bệnh viêm khớp dạng thấp của họ 96% bệnh nhân đã hoàn thành các mục dữliệu của bộ câu hỏi AIMS2-SF, ngoại trừ thành phần Vai trò Điều này được giảithích rằng các bệnh nhân thất nghiệp, tàn tật hoặc đã nghỉ hưu tại thời điểm nghiêncứu đã được yêu cầu bỏ qua các mục câu hỏi này, chiếm 46% cỡ mẫu

Về độ tin cậy nội bộ, hệ số Cronbach’s alpha AIMS2-SF dao động từ 0,74 với thànhphần Vai trò đến 0,88 với Giới hạn chức năng chi dưới

Kết quả cho thấy AIMS2-SF có độ tin cậy và tính hợp lý cao khi khảo sát chấtlượng cuộc sống ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp AIMS2 - SF có thể được ápdụng trong lâm sàng hiện tại và các nghiên cứu về kết quả trong tương lai tại Iran

Askary-Ashtiani và cộng sự (2009) [6]

Nghiên cứu được tiến hành trên 114 bệnh nhân thoái hóa khớp gối, sử dụng bộ công

cụ AIMS2 – SF phiên bản tiếng Ba Tư Tuôỉ trung bình của người bệnh là 46,7

±16,1 tuổi, thời gian mắc bệnh trung bình là 3,6 ± 4,9 năm Thời gian trung bìnhhoàn thành bảng khảo sát AIMS2 – SF là 10 phút Tại thời điểm khảo sát, 68,4%bệnh nhân đang có việc làm (bao gồm cả nội trợ; 3,5% học sinh sinh viên và 28,1%người bệnh đã nghỉ hưu trí

Về mặt dịch thuật, nghiên cứu tiến hành các sửa đổi nhỏ so với bản câu hỏi ban đầunhằm mục đ ch phù hợp về văn hóa và xã hội Với mục 23, “nhà thờ” đã được đổi