Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân chảy máu mũi tại khoa tai mũi họng bệnh viện chợ rẫy từ 2018 đến 2019

Vì vậy, trong tất cả các trườnghợp, chảy máu mũi phải được xử lí ngay để tránh tình tr ng mất máu nhiều, có thể dẫn đến choáng, tử vong, sau đ mới tìm nguy n nhân để giải quyết[10].. Gồm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-oOo -TRẦN THANH VI

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

TRÊN BỆNH NHÂN CHẢY MÁU MŨI TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của cá nhântôi Các số liệu và kết quả được nêu trong luận văn này là hoàn toàn trungthực, chính xác và chưa từng công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả luận văn

Trần Thanh Vi

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vi

DANH MỤC HÌNH vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu chảy máu mũi 3

1.2 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý mũi 5

1.3 Nguyên nhân chảy máu mũi 13

1.4 Đánh giá lâm sàng chảy máu mũi 16

1.5 Đánh giá cận lâm sàng trong chảy máu mũi 21

1.6 Xử trí chảy máu mũi 27

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghi n cứu 32

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.1.2 Ti u chu n chọn ệnh 32

2.1.3 Ti u chu n lo i trừ 32

2.2 Phương pháp nghi n cứu 32

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.2 Cỡ mẫu 32

2.2.3 Các thông số nghiên cứu: 33

2.2.4 Công cụ thu thập số liệu: 35

2.2.5 Quy trình các bước nghiên cứu 35

2.2.6 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 36

2.2.7 Trình bày số liệu 36

2.3 Y đức 36

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 37

3.2 Đặc điểm lâm sàng 41

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 48

CHƯƠNG 4 N UẬN 60

4.1 Đặc điểm chung 60

4.2 Đặc điểm lâm sàng 61

4.2.1 Các tiền triệu báo trước chảy máu mũi 61

4.2.2 Thời gian xuất hiện chảy máu mũi trong ngày 62

4.2.3 ệnh lý đi m theo c li n quan đến chảy máu mũi 62

4.2.4 Bên bị chảy máu mũi 64

4.2.5 Mức độ chảy máu mũi 64

4.2.6 Phân bố theo phương thức điều trị 65

4.2.7 Phân bố theo số ngày điều trị 67

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 68

4.3.1 Hồng c u và Hct 68

4.3.2 Hemoglo in và truyền máu: 68

4.3.3 Tiểu c u và đông máu toàn ộ: 69

4.3.4 Vị trí chảy máu tr n lâm sàng và nội soi mũi xoang: 69

KẾT UẬN 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân lo i lượng máu mất 21

Bảng 1.2 Các rối lo n đông máu thường gặp 25

Bảng 1.3: Phân độ tăng huyết áp (theo JNC 8) 27

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 37

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 39

Bảng 3.3: Dấu hiệu tiền triệu 41

Bảng 3.4: Bệnh lí đi m 42

Bảng 3.5 Tỉ lệ bên bị chảy máu mũi 44

Bảng 3.6 Mức độ chảy máu mũi 45

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo phương thức điều trị 46

Bảng 3.8: Nhóm máu 48

Bảng 3.9 Phân bố bệnh nhân theo tiền căn tăng huyết áp 50

Bảng 3.10 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số hồng c u 50

Bảng 3.11 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số Hemoglobin 52

Bảng 3.12 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số Hct 52

Bảng 3.13 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số b ch c u 53

Bảng 3.14 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số tiểu c u 53

Bảng 3.15 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số MPV 54

Bảng 3.16 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số PT 55

Bảng 3.17 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số APTT 55

Bảng 3.18 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số Fibrinogen 56

Bảng 3.19 Phân bố bệnh nhân theo vị trí chảy trên nội soi 56

Bảng 3.20 Tương quan giữa nguy n nhân và phương thức can thiệp 57

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố theo nhóm tuổi 38

Biểu đồ 3.2 Phân bố độ tuổi trung bình theo giới tính 40

Biểu đồ 3.3 Thời gian chảy máu trong ngày 43

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo tính chất tái phát 44

Biểu đồ 3.5 Số ngày điều trị 47

Biểu đồ 3.6 Tình tr ng THA khi vào viện 49

Biểu đồ 3.7 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số hồng c u 51

Biểu đồ 3.8 Tương quan giữa chỉ số hồng c u và số ngày điều trị 58

Biểu đồ 3.9 Tương quan giữa chỉ số Hct và số ngày điều trị 59

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Cấu trúc biểu mô vùng khứu giác 6

Hình 1.2: Động m ch hàm 10

Hình 1.3: Động m ch cảnh ngoài và các nhánh 11

Hình 1.4: Phân bố m ch máu cuốn mũi và vách mũi xoang 12

Hình 1.5: Động m ch hàm và các nhánh (DSA) 13

Hình 1.6: Khoang mũi trái tr n nội soi 18

Hình 1.7: AEA: động m ch sàng trước; PEA: động m ch sàng sau 19

Hình 1.8: Các điểm chảy máu thường gặp 20

Hình 1.9: Vai trò của yếu tố IX trong đông c m máu 24

Hình 1.10: Phương pháp đ ép cánh mũi 28

Hình 1.11 C m máu mũi trước bằng mèche 29

Hình 1.12 C m máu mũi sau ằng mèche và bóng 29

Hình 1.13 Đường Lynch tiếp cận động m ch sàng và Phẫu thuật nội soi thắt ĐM KC 30

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chảy máu mũi là tình tr ng tổn thương m ch máu trong hốc mũi, gâyhiện tượng chảy máu từ mũi ra ngoài hoặc chảy ngược xuống họng, là cấpcứu phổ biến nhất trong chuyên khoa tai mũi họng [8] Theo thống kê chothấy, bất cứ lứa tuổi nào cũng c thể mắc phải chảy máu mũi, c tới 60% dân

số bị chảy máu mũi ít nhất một l n trong đời, và 6% trong số đ c n tới điềutrị về y tế Tỷ lệ bị chảy máu mũi cao nhất ở nh m người dưới 10 tuổi và

nh m người trên 40 tuổi, giảm d n trên 70 tuổi [20] [33]

Chảy máu mũi được chia làm hai nhóm, gồm: chảy máu mũi trước vàchảy máu mũi sau, tùy thuộc vào vị trí chảy máu Có khoảng 90% các trườnghợp là chảy máu từ mũi trước, mà ph n lớn là xuất phát từ điểm m chKisselbach [10] Tuy chảy máu mũi đa số lành tính và tự khỏi, nhưng trongthực tế, không ít những trường hợp chảy máu mũi xuất hiện đột ngột và nặng

nề, cộng thêm sự thiếu phương tiện chu n bị, thiếu kinh nghiệm chuyên môn

đã làm một số bệnh nhân tử vong vì chảy máu Vì vậy, trong tất cả các trườnghợp, chảy máu mũi phải được xử lí ngay để tránh tình tr ng mất máu nhiều,

có thể dẫn đến choáng, tử vong, sau đ mới tìm nguy n nhân để giải quyết[10] Nguyên nhân của chảy máu mũi rất đa d ng và phức t p, gây chảy máubằng cách thay đổi sinh lí ình thường của niêm m c mũi và các m ch máucủa nó Gồm có nguyên nhân t i chỗ như: chấn thương vùng mũi, sau đặt nộikhí quản, vi m mũi xoang hay sử dụng các thuốc nhỏ mũi… Trên bệnh nhân

có tiền căn chảy máu mũi thường xuyên tái phát, dễ b m tím, hoặc có các đợtchảy máu ở những vị trí khác, sẽ là một gợi ý cho các ác sĩ lâm sàng hướngtới một nguyên nhân hệ thống, liên quan huyết học như rối lo n chảy máu haybệnh b ch c u Ngoài ra, chảy máu mũi còn ị ảnh hưởng bởi các yếu tố toàn

thân được ghi nhận c li n quan như ệnh lí tăng huyết áp, bệnh lí tim m chgây gia tăng áp lực làm vỡ các động m ch mỏng, rối lo n đông máu, xơ cứngđộng m ch, sử dụng thuốc chống đông… Trong nghiên cứu bệnh chứng cónhóm chứng được thực hiện t i Riyadh năm 2015, chỉ ra rằng tăng huyết ápkhông phải là nguyên nhân gây ra chảy máu mũi, nhưng chảy máu mũi hkiểm soát hơn ở những người c tăng huyết áp [35] Mới đây, nghiên cứu củaEldawi đã tiến hành đánh giá ảnh hưởng của tăng huyết áp và xơ vữa động

m ch trên chảy máu mũi, tình tr ng xơ vữa động m ch được phát hiện trong

h u hết các trường hợp, và dường như là yếu tố duy trì cũng như làm tăngmức độ nghiêm trọng của chảy máu mũi hi được bắt đ u bởi các nguyênnhân khác [22] Ngày nay, với sự phát triển m nh mẽ của khoa học ĩ thuật,thì việc xác định nguyên nhân, xử trí chảy máu mũi đã c những ước tiến lớn

so với trước đây, đòi hỏi sự rõ ràng hơn trong cơ chế bệnh sinh, các yếu tốảnh hưởng tới chảy máu mũi Vì lí do trên, c n có một cái nhìn tổng quan hơn

về bệnh nhân chảy máu mũi Chính vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

“Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân chảy máu mũi nhập viện tại khoa tai mũi họng bệnh viên Chợ Rẫy từ 2018 đến 2019”, với mục tiêu tổng quát:

Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân chảy máumũi nhập viện t i hoa tai mũi họng bệnh viên Chợ Rẫy từ 2018 đến 2019

Và mục tiêu cụ thể:

1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân chảy máu mũi

2 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân chảy máu mũi

CHƯƠNG 1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ ƯỢC ỊCH SỬ NGHIÊN CỨU CHẢY MÁU MŨI

1.1.1 Thế giới

Chảy máu mũi đã được đề cập đến từ rất sớm, từ thời Hippocrates (thế

ỷ 5 TCN) đã đưa ra phương pháp ép cánh mũi c hiệu quả trong việc c mmáu mũi

Ali Ibn Rabban vào năm 850 c đề cập đến vấn đề chảy máu mũi, ôngcho rằng nguy n nhân của chảy máu mũi là do sự phồng và vỡ các m ch máutrong mũi

Nghi n cứu của Mahomed từ 1880 đến 1881 cho rằng c mối li n hệgiữa chảy máu mũi, tăng huyết áp và chảy máu não ở người cao tuổi

Năm 1879, Little công ố một nghi n cứu tr n tờ Hospital Gazette chothấy vị trí hay chảy máu mũi là phía trước vách ngăn, một năm sauKissel ach cũng đưa ra ết quả tương tự Ngày nay, người ta gọi điểm m chhay chảy máu tr n vách ngăn là điểm m ch Kissel ach

Từ năm 1977 đã c nhiều nghi n cứu về nguy n nhân chảy máu mũi,như do chấn thương va đập, vi m đường hô hấp tr n, ệnh lí ung ướu đườngmũi hay ệnh do rối lo n đông máu, tăng huyết áp, dị vật, môi trường hanhhô….cùng với sự phát triển hoa học ĩ thuật, đã c nhiều nghi n cứu vớiquy mô rộng hơn về các nguy n nhân này Năm 2017, Hyun Jin Min và cộng

sự đã nghi n cứu tr n 2768 trường hợp và sử dụng 10 phép iểm hác nhaunhưng hông nhận thấy c mối li n quan nhân quả giữa ệnh nhân tăng huyết

áp và chảy máu mũi [29]

Năm 2007, trong một nghi n cứu c nh m chứng trong 5 năm của tácgiả Reddy đã đưa ra mối li n quan giữa nh m máu và ệnh nhân chảy máu

mũi Trong một nghi n cứu tr n 136 ệnh nhân ị chảy máu mũi tái phát và

170 trường hợp hỏe m nh được đưa vào nghi n cứu vào năm 2018 củaKara ulut và cộng sự cho thấy nồng độ MPV thấp và RDW cao gây ra xuhướng chảy máu gia tăng ở ệnh nhân ị chảy máu mũi tái phát [27]

Qua thời gian, n c nh việc xác định những yếu tố ảnh hưởng chảymáu mũi, việc xử trí chảy máu mũi ngày càng được hoàn thiện Kỹ thuật nhétmeche mũi sau được Le Dran áp dụng từ năm 1731, phương pháp thắt m chđược Pilz và resslan đề xuất từ năm 1868, an đ u là thắt động m ch cảnhchung, sau đ là thắt động m ch cảnh ngoài Sau hi nội soi phát triển, năm

1934, Escat đã hoàn chỉnh ỹ thuật thắt động m ch hàm trong qua đườngxuy n xoang hàm ouchet Freche là người đ u ti n c m máu động m chướm h u cái qua đường mũi dưới hướng dẫn của nội soi

Năm 1956, J.Hop in đã giới thiệu đ y đủ ống soi cứng để soi mũixoang, từ đ phẫu thuật nội soi mũi xoang tr n thế giới phát triển m nh mẽ,đến những năm của thập ni n 1970 - 1980 phương pháp c m máu mũi qua nộisoi được hoàn thiện hơn cho ết quả tỉ lệ thành công cao, ít gây đau đớn choệnh nhân Ngày nay, người ta sử dụng những phương pháp hiện đ i hơn nhưtắc m ch ằng DSA đang được áp dụng rộng rãi tr n thế giới để ch n đoán vịtrí chảy máu, cũng như qua đ áp dụng phương pháp làm tắc m ch và c tỉ lệthành công cao (80-100%)

1.1.2 Trong nước

Ngành tai mũi họng Việt Nam đã sớm tiếp thu những thành tựu tr n thếgiới, tiến hành cải cách, nghi n cứu các phương pháp c m máu mũi phù hợpvới điều iện thực tế t i Việt Nam

C nhiều nghi n cứu về các đặc điểm lâm sàng của ệnh nhân chảymáu mũi, cũng như các phương pháp điều trị được tối ưu d n theo thời gian

Tuy nhi n đa số các nghi n cứu còn nhỏ lẻ, hu trú tr n một hoặc vài iệnpháp điều trị chảy máu mũi.

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU V SINH Ý MŨI

1.2.1 Đặc điểm sinh lý mũi

Mũi là ph n đ u của hệ hô hấp, c hai nhiệm vụ chức năng chủ yếu là

hô hấp và chức năng hứu giác, ngoài ra mũi còn tham gia chức năng phát

âm ình thường, hông hí hít vào hoặc thở ra đường mũi, luồng hông híhít vào, đi dọc theo cuốn dưới và he giữa đến vòm họng, hình thành mộtđường cong lõm về phía dưới, chỉ c một ph n rất ít của hông hí là vào khuhứu giác để tác động vào tế ào hứu giác [13]

Sự thông thương của hông hí qua mũi là điều iện c n thiết cho ho tđộng ình thường của hô hấp Không hí đi qua mũi được làm s ch, sưởi ấm

và tăng độ m trước hi vào phổi ụi, vi trùng cũng như các dị vật nhỏ ịchặn l i ở tiền định mũi ởi lông mũi Độ hẹp và hướng cong của cuốn mũi,ngách mũi uộc luồng hông hí tiếp xúc với ề mặt ni m m c, van mũi phíatrước nằm ở phía sau 1,5-2 cm so với mũi trước và là ph n hẹp nhất củađường hô hấp tr n Ph n hẹp của đường thở tr n cho phép tiếp xúc g n giữa

ề mặt hông hí và ni m m c làm cho hông khí được làm m đến 75-80%.Không hí được làm ấm l n tới 36 ° C là ết quả của sự tiếp xúc giữa hông

hí và nguồn cung cấp máu phong phú của ni m m c mũi, đồng thời các h t

ụi hoặc vi trùng còn s t l i cũng ị dính vào màng nh y của ni m m c Một

ph n a phía trước của hoang mũi hông c lông chuyển, lông chuyển ắt

đ u xuất hiện ngay sau rìa trước của cuốn dưới và ph n sau hoang mũi cũngnhư các xoang c nh mũi, c tác dụng đ y lớp nh y cùng các dị vật ám vào

về cửa mũi sau, những chất này rơi vào họng và được nuốt hoặc h c rangoài Ni m m c mũi l t mặt trong ổ mũi li n tục với ni m m c các xoang,

ni m m c h u [13] [32] Ni m m c mũi được chia thành hai vùng:

Vùng hứu giác: chiếm ph n tr n của hố mũi g n tr n ổ mũi, tức là ởcuốn tr n và ph n vách ngăn đối diện, ni m m c vùng này màu đỏ g ch,mỏng, ít tuyến, ít m ch máu, ít lông chuyển, c nhiều đ u mút th n inh hứugiác c nhiệm vụ đưa những ích thích mùi vị qua mảnh thủng của xươngsàng về hành hứu, rồi về trung tâm hứu giác ở vỏ não [13]

Hình 1.1: Cấu trúc biểu mô vùng khứu giác [16].

Vùng hô hấp: là vùng ở dưới cuốn mũi tr n, ni m m c màu đỏ hồng, cónhiều tuyến tiết nh y để cuốn các ụi thành vảy mũi, c các lông để ngăn ụi,

c nhiều tế ào ch huyết để ảo vệ, m ng lưới m ch máu dày đặc để đảmnhiệm chức năng làm m và làm ấm hông hí trước hi thở vào, đặc iệt là

hệ thống m ch máu chi chít bao quanh cuốn mũi dưới, hai n vách lá mía tụ

l i thành điểm m ch cách lỗ mũi trước 1,5 cm dễ chảy máu hi đụng vào

Ngoài ra, mũi còn c những vai trò sau:

- Tiếp thu rung động của hông hí trong mũi hi phát âm và iến nthành phản x mũi âm thanh chủ trì sự phối hợp các cơ họng và thanh quản

- T o âm sắc và độ vang ri ng iệt của từng người Trong tắc mũi, tiếng

n i ị nghẹt và c giọng mũi [2] [13]

1.2.2 Đặc điểm giải phẫu mũi [2]

Ni m m c mũi thuộc lo i dễ chảy máu vì c nhiều m ch máu tập trungvào đấy và m ng lưới mao m ch cũng rất dày Chúng hác với m ch máutrong cây hí quản ở a điểm: thứ nhất, c các xoang tĩnh m ch trong mũi,thứ hai, c sự thông nối động – tĩnh m ch trong mũi, thứ a, hệ m ch máucho thấy sự sung huyết thay đổi theo chu ì, làm phát sinh chu ì mũi[31]

- Động m ch: Các tiểu động m ch không có lớp cơ trơn của lớp áotrong, do đ lớp nội mô n trong li n tục với hệ thống màng đáy của tế ào

cơ trơn của lớp áo giữa, ngoài ra độ xốp của màng đáy nội mô là một đặcđiểm của m ch máu mũi Do các đặc điểm này mà hệ cơ của m ch máu dễ ịảnh hưởng ởi các tác nhân như ho t chất trung gian, hormone và thuốc lưuthông trong máu hơn nơi hác

- Mao m ch: Các mao m ch nằm ngay dưới ề mặt iểu mô và xungquanh các tuyến, thành mao m ch c các vi lỗ, cho phép các phân tử nhỏ qua

l i trao đổi chất dễ dàng

- Xoang tĩnh m ch: được tìm thấy ở cuốn dưới, là đặc trưng ở iểu môhốc mũi, thích ứng với nhu c u chức năng của đường thở mũi li n quan đếnsưởi ấm và độ m Khi chúng căng phồng l n cùng với máu, ni m m c sẽsưng l n và c xu hướng chặn đường dẫn hí, một ph n ( ình thường) hoặchoàn toàn (trong ệnh) [31]

Hốc mũi được cấp máu từ hai hệ thống: hệ thống động m ch cảnhngoài và hệ thống động m ch cảnh trong

1.2.2.1 Động mạch cảnh ngoài [18] [2]

Động m ch cảnh ngoài xuất phát t i nơi chia đôi của động m ch cảnhchung hoảng ngang mức đốt sống cổ C4, ờ tr n của sụn giáp, đi l n tr n,uốn cong nhẹ ra phía sau đến sau cổ xương hàm dưới chia thành động m chthái dương nông và động m ch hàm T i nơi xuất phát n nằm phía trước và

n trong động m ch cảnh trong sau đ đi ra phía sau và ngoài động m chcảnh trong Động m ch cảnh ngoài nằm trước tĩnh m ch cảnh trong được chephủ ởi cơ ức đòn chũm và c th n inh h thiệt ch y ngang, động m ch cảnhngoài nằm trước n th n inh phế vị

Động m ch cảnh ngoài cho 8 nhánh chính cấp máu cho đ u mặt cổ và

t o thành các vòng nối trong ngoài sọ cùng với động m ch đốt sống và động

m ch cảnh trong Cấp máu cho mũi chủ yếu thông qua nhánh tận là động

m ch hàm trong và qua động m ch mặt [2]

1.2.2.1.1 Động mạch mặt [18]

Xuất phát trong tam giác cảnh, phía tr n động m ch lưỡi, ch y l n tr n

cơ nhị thân và cơ trâm m ng, uốn cong t o thành một rãnh ở mặt sau tuyếndưới hàm, sau đ uốn cong l n phía trên thân xương hàm dưới ở g c trướcdưới cơ cắn, đi chéo l n g c miệng, ch y dọc l n tr n hai n cánh mũi, tậncùng ở g c trong của mắt đổi t n thành động m ch g c Động m ch mặt chocác nhánh nh m cổ và nh m mặt, trong đ c 2 nhánh chi phối cho vùng mũi

+ Nhánh động m ch môi tr n: đi dọc theo ờ môi tr n nằm giữa ni m

m c và cơ vòng miệng, nối với nhánh đối diện, cho 2,3 nhánh đi vào mũicung cấp máu h u hết ph n trước vách ngăn

+ Nhánh mũi ngoài: phân nhánh vào cánh và lưng mũi, nối với phía đốidiện, với các nhánh vách và cánh mũi, cung cấp máu cho ph n tiền đình mũi

1.2.2.1.2 Động mạch hàm

Tách ra từ động m ch cảnh ngoài ở phía sau cổ xương hàm dưới trongtuyến mang tai, đi ra trước giữa xương hàm dưới và dây chằng ướm hàm.Sau đ theo một đường đi húc huỷu vắt ngang mặt ngoài cơ chân ướmngoài rồi chui sâu vào he chân ướm kh u cái đi qua hố chân ướm kh u cái

đi vào hoang mũi và tận cùng bằng các nhánh tận ở đ Dựa vào cơ chânướm ngoài, chia động m ch hàm làm a đo n

- Đo n 1: nằm trước cơ chân ướm ngoài chủ yếu cung cấp máu nuôi tổchức xung quanh đ , cho các nhánh động m ch tai sâu, động m ch nhĩ trước,động m ch huyệt răng dưới, động m ch màng não và nhánh màng não phụ

- Đo n 2: nằm ngay cơ chân ướm ngoài cung cấp máu nuôi vùngxương và màng não, cho các nhánh động m ch cơ cắn, động m ch thái dươngsâu, động m ch má và các nhánh chân ướm

- Đo n 3: sau cơ chân ướm ngoài cung cấp máu nuôi vùng xương vàniêm m c, những nhánh tận này c li n quan đến vấn đề chảy máu mũi aogồm động m ch huyệt răng tr n, động m ch dưới ổ mắt, động m ch ống chânướm, động m ch kh u cái xuống, động m ch mũi sau và động m ch ướm

kh u cái

Động m ch hàm trong cung cấp máu cho mũi qua hai nhánh động m chướm kh u cái và động m ch kh u cái xuống

và ướm Động m ch ướm kh u cái ch y qua mặt dưới xương ướm tậncùng ở vách ngăn mũi, cấp máu cho niêm m c của vách mũi và vùng nối phíatrước dưới vách với động m ch kh u cái lớn, động m ch sàng trước, cácnhánh mũi của động m ch mặt góp ph n hình thành đám rối Kisselbach.

+ Động m ch mũi sau ngoài: nhánh lớn của động m ch ướm kh u cái,

ở thành ngoài hốc mũi chia ra các nhánh cung cấp máu cho ph n cuốn mũi

trên, giữa và niêm m c xoang sàng, hàm Ở phía trên nó nối với động m chsàng Ở phía dưới nó nối với các nhánh h u của động m ch hàm trong hìnhthành đám rối mũi tỵ h u Woodruff.

+ Động m ch vách ngăn: nhánh lớn của động m ch ướm kh u cái,

ch y vào trong ngay mặt trước xoang ướm đến ph n sau của vách ngăn sau

đ hướng ra trước dưới

Hình 1.3 Động m ch cảnh ngoài và các nhánh [26].

1.2.2.2 Động mạch cảnh trong

Động m ch cảnh trong là nhánh tận của động m ch cảnh chung, bắt

đ u từ bờ trên sụn giáp, đi l n ph n trên của cổ, chui vào lỗ động m ch cảnh ởmặt dưới xương đá để đi vào ống cảnh, lướt qua lỗ rách để vào hộp sọ, lànguồn cấp máu chính cho não bộ, thuộc tu n hoàn trước, thông nối với tu nhoàn của động m ch đốt sống thân nền qua vòng động m ch Willis [10] [3]

Động m ch cảnh trong: ch y trong xoang hang ở thành n y n ướm,

đo n này có thể phát sinh hiện tượng thông động m ch cảnh trong – xoang

tĩnh m ch hang, cho nhánh động m ch mắt ngay khi rời khỏi xoang hang vàuốn dưới mỏm y n trước, đi vào ổ mắt qua ống thị giác phía ngoài th n kinhthị giác rồi bắt chéo th n kinh thị để đi vào phía trong nhãn c u dọc bờ dưới

cơ chéo tr n Tr n đường đi cho nhiều nhánh n, trong đ c nhánh động

m ch sàng trước và sau cung cấp máu cho niêm m c mũi Động m ch sàngsau qua ống sàng sau vào hố sọ trước, chia thành nhánh bên và nhánh giữacấp máu cho vùng trên sau của vách ngăn và thành ngoài hốc mũi Động

m ch sàng trước qua ống sàng trước vào nền sọ trước, qua tr n sàng và mảnhsàng cung cấp máu cho vùng trước trên của vách ngăn qua nhánh mũi, cùngvới cách nhánh hác như nhánh động m ch màng não trước [3]

Hình 1.4 Phân bố m ch máu cuốn mũi và vách mũi xoang [26].

Hình 1.5 Động m ch hàm và các nhánh (DSA)[5].

1.3 NGUYÊN NHÂN CHẢY MÁU MŨI

Chảy máu mũi là tình tr ng tổn thương m ch máu trong hốc mũi gâyhiện tượng máu chảy từ mũi ra ngoài hoặc chảy ngược xuống họng, đây làcấp cứu tai mũi họng thường gặp nhất

Chảy máu mũi hông phải là một bệnh, mà là triệu chứng của nhiềubệnh do nhiều nguyên nhân gây nên, vì thế chảy máu mũi c n tìm đượcnguy n nhân để xử trí

1.3.1 Nguyên nhân tại chỗ: [8] [15]

ĐM thái dương sâu trước

ĐM thái dương sâu giữa

ĐM thái dương nông

ĐM màng não giữa

Các nhánh cơ nhai

ĐM huyệt răng dưới

- Xì mũi m nh, thở oxy qua mũi hoặc thở máy liên tục.

- Việc sử dụng thuốc xịt mũi t i chỗ cũng là một trong những nguyênnhân gây ra chảy máu mũi, chấn thương lặp đi lặp l i lên niêm m c vách ngăn

từ thuốc xịt trực tiếp có thể gây ra chảy máu mũi C n tư vấn và hướng dẫnthích hợp để hướng vòi xịt ra khỏi vách ngăn nhằm làm giảm bớt vấn đề này[33]

- Chảy máu mũi sau phẫu thuật vùng mũi xoang : mổ xoang, mổ váchngăn, ẻ cuốn dưới là tình tr ng phổ biến thường được điều trị bảo tồn

 Do vi m nhiễm : tất cảc các nguyên nhân viêm nhiễm t i hốc mũi đều cókhả năng gây chảy máu mũi Điều trị viêm nhiễm trong hốc mũi sẽ làm ngừngchảy máu

- Vi m mũi cấp, vi m mũi m n do tác nhân siêu vi hay vi trùng

- Vi m mũi dị ứng, vi m mũi vận m ch

- Viêm xoang cấp, viêm xoang m n tính

Bất kì sự tắc nghẽn thông hí mũi nào cũng c thể dẫn đến sự gián

đo n luồng không khí Kết quả của việc hỗn lo n dòng hí lưu thông là làm

hô, làm tăng nguy cơ phá vỡ niêm m c và gây chảy máu mũi [33]

 Dị vật mũi: thường gặp trẻ nhi, dị vật làm tổn thương ni m m c hoặc dịvật trong mũi lâu ngày ích thích ni m m c thành tổ chức h t gây chảy máu

 Dị ứng, nhiễm độc t i chỗ ở mũi : do một số chất h a học như : Cocain,thuốc xịt mũi, ammoniac, các chất hác như gasoline, phosphorus, thuốc lá,

sự ô nhiễm…

 Khối u

- U lành: polyp, papilloma, u m ch, u xơ vòm họng thường gặp ở namgiới từ 13-26 tuổi gây chảy máu mũi tự phát lúc ngủ, thường tái diễn gây rathiếu máu

- U ác: u vòm, u sàng hàm, carcinoma tế bào gai.

 Do cấu trúc: iến d ng vách ngăn, thủng vách ngăn

 Thuốc: steroid t i chỗ

L m dụng cocain, các chất nghề nghiệp

1.3.2 Nguyên nhân toàn thân :

Chảy máu mũi chỉ là một triệu chứng iểu hiện ệnh

* Bệnh m ch máu: cao huyết áp, xơ vữa động m ch Lý thuyết cho rằngtăng huyết áp gây ra chảy máu mũi vẫn còn trong cuộc tranh luận Có rấtnhiều bằng chứng hỗ trợ sự liên quan của huyết áp cao trong chảy máu mũi.Một số tác giả như Moryu i đã tìm thấy huyết áp tâm thu cao hơn đáng ể ởnhững bệnh nhân chảy máu mũi [35] Tuy nhiên, trong một nghiên cứu khác,tác giả đã đo huyết áp của bệnh nhân trong lúc bị chảy máu và nhận thấykhông có sự khác biệt so với lúc ình thường [37]

- Các yếu tố tim m ch c li n quan đến nguy cơ chảy máu mũi do sựquá tải về thể tích máu và tăng áp lực trong tĩnh m ch, ích ho t vỡ các động

m ch mỏng trong hu vực Kissel ach, ao gồm: suy tim m sinh, hẹp van 2

lá, co thắt động m ch chủ và tắc nghẽn tĩnh m ch chủ tr n

* Bệnh lý đông máu:

- Khả năng hình thành cục máu đông là điều c n thiết để ngăn chặnchảy máu mũi, do đ dùng thuốc clopidogrel, warfarin, thuốc hám vi m non-steroid gây rối lo n đông máu

- Các rối lo n chảy máu di truyền phổ biến nhất li n quan đến chảymáu mũi là bệnh Hemophilia A, bệnh Hemophilia B và bệnh vonWillebrand Hemophilia A và được gây ra bởi sự thiếu hụt trong yếu tố VIII

và yếu tố IX tương ứng, cả hai đều là thành ph n không thể thiếu trong t ngđông máu Bệnh von Wille rand được gây ra bởi sự thiếu hụt về chất hoặc

định lượng trong yếu tố von Willebrand, một glycoprotein c n thiết cho chứcnăng thích hợp của yếu tố VIII Kế thừa các rối lo n này có liên quan đến giớitính; chỉ có nam giới bị ảnh hưởng Một công việc trước phẫu thuật xác địnhcác rối lo n này có thể có khả năng ngăn ngừa chảy máu đe dọa tính m ngtrong khi phẫu thuật Các bệnh ác tính về máu, thiếu hụt tiểu c u hoặc rối lo nchức năng tiểu c u cũng gây ra chảy máu mũi [33].

- Suy gan, suy thận, nghiện rượu

* Các nhiễm trùng cấp tính: cúm, sởi, thương hàn, sốt rét, sốt xuấthuyết

* ệnh lý rối lo n t o mô h t: u h t Wegener, lupus an đỏ hệ thống,

vi m nốt quanh động m ch

* Di truyền m sinh: ệnh Osler We er Rendu Đây là một rối lo ngene hiếm gặp ảnh hưởng đến m ch máu của cả cơ thể, thường iểu hiện ằngchảy máu mũi tái đi tái l i, giãn tĩnh m ch đường ti u h a, hoặc xuất huyết ở

ất cứ vị trí nào tr n cơ thể

1.4 ĐÁNH GIÁ ÂM S NG CHẢY MÁU MŨI [15]

Biểu hiện mức độ mất máu theo tình tr ng da, niêm m c (nhợt nh t, táixanh), m ch (nhanh nhỏ), huyết áp (h , kẹp) và tr ng thái sốc (tái xanh, vã mồhôi, huyết áp h , lơ mơ)

Đánh giá chảy máu ra lỗ mũi trước hay ra lỗ mũi sau xuống họng vànhổ, phun ra ngoài

Chảy máu ồ t (nặng), hay chảy máu mức độ ít (nhẹ)

Chảy máu mũi 1 n hay 2 n

Việc c m máu t i chỗ phụ thuộc vào mức độ chảy máu mũi

1.4.1 Dựa vào mức độ chảy máu:

C n ước tính lượng máu mất, bằng cách yêu c u bệnh nhân ép chặtcánh mũi trong 20 phút và nghi ng người về phía trước với miệng mở để cóthể ước tính Nếu hông lượng máu sẽ chảy ra sau và bị nuốt [33]

- Chảy máu mũi nhẹ: thường chảy máu ít, đỏ tươi, nhỏ từng giọt, mớichảy và tự c m Thường chảy máu ở điểm m ch thì ít ảnh hưởng đến tình

ệnh nhân hốt hoảng ích thích, vã mồ hơi, mặt xanh nhợt, m chnhanh

Huyết áp h thường là dấu hiệu muộn, đặc iệt ở những người trẻ tuổi

c thể duy trì huyết áp cho đến hi thể tích tu n hoàn tụt đến ngưỡng

Số lượng hồng c u và tỷ lệ Hematocrite giảm (dấu hiệu muộn)

Việc hồi sức nội hoa được thực hiện tùy theo tình tr ng máu mất từtheo dõi cho đến truyền máu (trường hợp mất máu nặng)

1.4.2 Dựa vào vị trí chảy máu[15]

* Chảy máu mũi trước:

Đám rối Kissel ach gặp nhiều nhất, c thể từ ph n trước cuốn dưới.Chảy máu mũi trước thường dễ tiếp cận hơn do đ ít nguy hiểm hơn

* Chảy máu mũi sau: thường gặp nhất là ở phía sau của he mũi dưới do cácnhánh của động m ch hàm Ngoài ra còn thấy chảy máu ở ph n cao của váchngăn và cuốn mũi giữa do động m ch sàng trước Chảy máu mũi sau h tiếpcận hơn vì h quan sát ằng đ n đ u, và máu thường bị nuốt dẫn tới việc khóđánh giá lượng máu mất.

* Chảy máu từ các vị trí khác:

- Kể từ hi đưa nội soi mũi vào lĩnh vực tai mũi họng, phương thứcđiều trị cho các trường hợp chảy máu mũi nặng đã d n hướng tới xác địnhsớm và chính xác vị trí chảy máu Mặc dù các nghiên cứu trước đây cho thấychảy máu mũi nặng thường phát sinh từ chảy máu sau, tuy nhiên hiện nayngười ta quan sát thấy một m ch máu ở ph n trên của vách ngăn mũi, hiệndiện như một cuống m ch ở xung quanh vùng điểm chiếu của ngách cuốngiữa, được đặt t n là điểm S của Stamm

Hình 1.6 Khoang mũi trái tr n nội soi: (A): cuốn giữa; Điểm S (mũi t n đen)

là một cuống m ch máu ở ph n trên của vách ngăn mũi [28]

Do tính chất là một cuống m ch, chảy máu t i điểm S c thể đủ m nh đểđến vách mũi xoang và chảy ra sau, nên thường ị xác định nh m là chảy máusau Hơn nữa, t i hu vực điểm S hông phải là hu vực được ác sĩ tai mũihọng iểm tra thường xuy n trong nội soi mũi, và c thể h tiếp cận qua nộisoi, vì n nằm sau ph n thân vách ngăn Do đ , chảy máu mũi nghi m trọng

c nguồn gốc từ điểm S c thể hông được ch n đoán chính xác, dẫn đến thất

i điều trị Việc sử dụng nút bông t m co m ch c thể thúc đ y sự co m chcủa cuống động m ch và c m máu t m thời, làm cho việc nhận d ng điểm S

dễ dàng hơn [28]

Hình 1.7: AEA, động m ch sàng trước; PEA: động m ch sàng sau ;

S-point: điểm chảy nằm tr n vách ngăn

- Máu rỉ ra từ ph n trước của cuốn giữa hay cuốn dưới

- Máu c thể từ các xoang c nh mũi sau chấn thương ở xoang hoặc cáchối u, máu sẽ theo các lỗ thông đi vào mũi

- Xuất huyết toàn ộ ni m m c mũi ở ệnh nhân c dãn tĩnh m ch xuấthuyết di truyền hay lo n sản máu.

Hình 1.8: Các điểm chảy máu thường gặp.

1.4.3 Dựa vào mức độ nguy hiểm:

CMM thông thường: tức là những chảy máu mà chúng ta c thể c mằng những iện pháp thông thường t i chỗ: đốt điện, nhét meche…

CMM h c m: ệnh nhân đã được điều trị ằng các iện pháp thôngthường nhưng máu vẫn rỉ rả ảnh hưởng tr m trọng th m tình tr ng của ệnhnhân [2]

1.4.4 Đánh giá mức độ mất máu và truyền máu

Phân lo i lượng máu mất:

(Advanced Trauma Life Support Instructor manual 2015)

Bảng 1.1 Phân lo i lượng máu mất [46]

Tình tr ng tâm th n Hơi lo lắng Lo lắng

nhẹ

Lo lắng,hốt hoảng

Hốt hoảng,hôn mê

1.5 ĐÁNH GIÁ CẬN ÂM S NG TRONG CHẢY MÁU MŨI

1.5.1 Công thức máu

Theo Tr n Văn é: chỉ định truyền máu c thể dựa tr n ti u chu n chỉ

số hồng huyết c u(Hb) hoặc huyết áp [7] [1]

- Nếu huyết áp 80 mmHg thì ệnh nhân mất hoảng 1,5 lít máu

- Nếu huyết áp 60 mmHg thì ệnh nhân mất hoảng 2 lít máu

Chỉ số hematocrit (Hct):

- Nếu mất hoảng 450 ml thì chỉ số Hct giảm 3,8%.

Truyền thêm một đơn vị hồng c u lắng sẽ làm tăng 1g/ dl Hb

Ngưỡng truyền máu là 9g/dl đã được chứng minh làm cải thiện ết quảđiều trị [33], đặc iệt là tr n những ệnh nhân thiếu máu, những người đã trảiqua phẫu thuật hoặc mắc ệnh tim m ch và ệnh phổi mãn tính, ệnh nhânđược h a trị liệu [30] Trong thập ỷ qua, nhiều nghi n cứu đã chứng minhrằng mức độ H thấp hơn đáng ể (7 g / dl) c thể được duy trì ở những ệnhnhân hông ị ệnh nặng, nếu duy trì thể tích máu ình thường Do đ , chế độtruyền máu c n được cân nhắc tr n từng ệnh nhân vì n c nh lợi ích củatruyền máu, n còn c thể đe dọa đến tính m ng, kích thích tái phát và đượccho là gây ra tác dụng phụ nghi m trọng (ví dụ: thời gian nằm viện kéo dài vàphục hồi suy yếu) [30]

Tiểu c u và thành m ch đ ng vai trò quan trọng trong giai đo n c mmáu an đ u Các xét nghiệm thông dụng để đánh giá giai đo n này bao gồm:

độ đặc hiệu không cao, dễ bỏ sót những bất thường nhẹ, ín đáo

Hiện nay, t i một số bệnh viện lớn, nhiều kỹ thuật hiện đ i đã được đưavào sử dụng giúp đánh giá giai đo n c m máu an đ u chính xác hơn như:

- Đo độ ngưng tập tiểu c u với các chất ích tập và nồng độ hác nhau

- Đánh giá tổng quát chức năng tiểu c u ằng máy phân tích tự động(Platelet Funtion Analyzer: PFA).

- Đàn hồi đồ cục máu (Throm oElastoGraph: TEG).[17]

MPV là viết tắt của khối lượng tiểu c u trung bình Xét nghiệm máuMPV đo ích thước trung bình của tiểu c u Xét nghiệm có thể giúp ch nđoán rối lo n chảy máu và các bệnh về tủy xương

RDW là xét nghiệm độ rộng phân bố hồng c u, cho thấy sự khác biệtgiữa hồng c u lớn nhất và nhỏ nhất trong cùng một mẫu Các tế bào hồng c u

di chuyển oxy từ phổi đến mọi tế ào trong cơ thể Các tế bào của cơ thể c noxy để phát triển, sinh sản và khỏe m nh Nếu các tế bào hồng c u lớn hơnình thường, nó có thể chỉ ra một vấn bất thường Chỉ số ình thường đối vớimột người trưởng thành sẽ là 11-15% Một người có kết quả ình thường vẫn

có thể có một tình tr ng bệnh lý tiềm n Vì vậy, để c được bức tranh hoànchỉnh về sức khỏe của một người, các ác sĩ cũng nên phối hợp xem xét kếtquả các xét nghiệm máu khác [23]

1.5.2 Nhóm máu: Nh m máu O c li n quan đến iểu hiện thấp hơn của yếu

tố von Wille rand (còn được gọi là yếu tố IX) so với nh m máu hông O Vaitrò của yếu tố von Wille rand trong quá trình đông máu ao gồm sự hìnhthành phức t p với yếu tố VIII và canxi trong giai đo n cuối của con đườngnội t i ích ho t yếu tố X của con đường chung Thời gian chảy máu lâu hơn

đã được chứng minh ở những ệnh nhân c nh m máu O, so với nh m không

O [19]

Hình 1.9: Vai trò của yếu tố IX trong đông c m máu.

1.5.3 Chức năng đông máu: Xét nghiệm đông c m máu được thực hiện

nhằm mục đích đánh giá tình tr ng hệ thống đông c m máu ình thường hay

ất thường, nếu ất thường thì thuộc lo i nào, mức độ ất thường Thườnggồm các chỉ số:

- PT: Prothrombin Time: thời gian prothrom in; còn được gọi là TQ:thời gian Quick; Tỷ lệ prothrombin ,giá trị ình thường khoảng 11-13 giây,kéo dài khi PT bệnh dài hơn PT chứng 3 giây Ý nghĩa để đánh giá con đườngđông máu ngo i sinh

- APTT (Activated Partial Thromboplastin Time: thời gianthromboplastin một ph n ho t hóa) hay còn gọi là TCK được khuyến cáo sử

dụng bởi độ nh y cao cũng như tính hả thi t i h u hết các bệnh viện tuyếntỉnh, bệnh viện khu vực Ý nghĩa đánh giá con đường đông máu nội sinh Kếtquả của APTT thường được thể hiện ở các d ng:

+ Thời gian: ình thường 25-33 giây

+ Chỉ số (Ratio) APTT bệnh /APTTchứng: ình thường 0,85- 1,25; APTTkéo dài khi chỉ số này >1,25

- Định lượng fi rinogen (phương pháp Clauss)

Bình thường

- Suy gan

- Giai đo n đ u điều trị kháng Vitamin K

- XN chức năng gan

- Xác định có điều trị thuốc chống đông kháng vit K?

- Định lượng yếu tố VII

2 Bình

thường

Bình thường

Kéo dài Bình

thường

Bình thường

- Thiếu yếu tố VIII, IX, XI (hemophilia)

- Có chất kháng đông nội sinh, háng đông Lupus.

- Mix test (APTT)

- LA test

- Định lượng yếu tố VIII, IX.

STT SLTC PT APTT TT Fib

Loại rối loạn thường gặp

Thăm dò tiếp theo

3 Bình

thường

Kéo dài

Kéo dài

Bình thường

Bình thường

-Suy gan nặng -Thiếu vitamin K

-Điều trị kháng Vitamin K

- XN đánh giá chức năng gan

- Xác định c điều trị thuốc chống đông?

- Mix test (APTT, PT)

Kéo dài

Kéo dài

Bình thường

- Heparin - Kiểm tra lo i trừ

lỗi do ơm ti m, ống nghiệm dính heparin.

- Xác định bệnh nhân

c điều trị Heparin không?

5 Giảm Kéo

dài

Kéo dài

Kéo dài

Giảm -DIC

- Suy gan nặng

- Truyền máu khối lượng lớn

- XN ch n đoán DIC

- XN đánh giá chức năng gan

6 Giảm Bình

thường

Bình thường

Bình thường

Bình thường

- Giảm tiểu c u (xuất huyết giản tiểu c u, suy tủy )

- XN huyết tủy đồ

1.5.4 Chỉ số huyết áp (HA): Vào năm 2014, Ủy an Quốc gia Li n hợp l n

thứ tám (JNC 8) đã công ố hướng dẫn ằng chứng về việc quản lý HA cao ởngười trưởng thành Hướng dẫn mới này đặc trưng ởi một tổng quan hệ

thống của các tài liệu với sự nhấn m nh vào ngẫu nhi n, thử nghiệm lâm sàng

c iểm soát

Hướng dẫn khuyến nghị bắt đ u điều trị bằng thuốc để h HA tâm thu(S P) ≥150 mmHg hoặc HA tâm trương (D P) ≥90 mmHg cho dân số nóichung ở độ tuổi 60 trở lên (H ng A) DBP mục ti u để bắt đ u trị liệu dược lýcho các đối tượng trẻ hơn 60 tuổi là ≥90 mmHg cho bệnh nhân từ 30 đến 59tuổi Đối với những người trong độ tuổi từ 18 đến 29, khuyến nghị dựa trên ýkiến của ác sĩ SBP mục ti u để bắt đ u trị liệu dược lý cho các đối tượng trẻhơn 60 tuổi là ≥ 140 mmHg

Bảng 1.3: Phân độ tăng huyết áp (theo JNC 8) [21]

1.6 XỬ TRÍ CHẢY MÁU MŨI:[5] [15] [8]

Nguyên tắc:

- Nhanh ch ng c m máu t i chỗ làm ngưng chảy máu

- Phải đảm ảo lưu thông đường thở

- Phải hồi sức ịp thời ù đắp hối lượng tu n hoàn và sẵn sàng truyềnmáu hi c n thiết

- Giải quyết các nguy n nhân chảy máu mũi

1.6.1 Phương pháp đè ép cánh mũi :

Hình 1.10: Phương pháp đ ép cánh mũi

1.6.2 Đốt cầm máu:

- Đốt ằng Nitrat c

- Đốt điện đơn cực, lưỡng cực

- Quang đông ằng laser

1.6.3 Nhét meche mũi :

Đây là phương pháp thường được áp dụng đ u tiên cho những bệnhnhân chảy máu mũi mới nhập viện Tùy vào vị trí chảy máu mà ta có thể thựchiện nhét meche mũi trước hoặc nhét meche mũi sau Hiện nay có nhiều lo ivật liệu mới được sử dụng qua cơ chế ch n ép cơ học vào vị trí chảy máu.Vật liệu nhét c m máu c n có các đặc tính: dễ đặt vào và lấy ra, mềm m i, cóthể chèn theo nhiều hướng khác nhau, bề mặt trơn láng, ít gây tổn thươngniêm m c hốc mũi, c hả năng thấm hút máu và huyết thanh tốt, ít gây đau

đớn cho bệnh nhân Các vật liệu hiện nay đang sử dụng: meche, merocel,spongel, bóng chèn (bóng sonde foley).

Tuy nhi n phương pháp này c những nhược điểm: có thể gây tổnthương ni m m c, biến chứng tắc vòi, viêm xoang, phù nề kh u cái, khó nuốt,viêm ống lệ mũi, hẹp/ ho i tử cửa mũi trước, dính niêm m c, viêm tủy xương

sọ, nhiễm trùng huyết… Ngoài ra nhét meche mũi hông phải là phương phápluôn luôn thành công đặc biệt những ca sau chấn thương nặng có chảy máumũi tái phát

Hình 1.11 C m máu mũi trước bằng mèche [41]

Hình 1.12 C m máu mũi sau ằng mèche và bóng.

1.6.4 Thắt động mạch :

Các phương pháp thắt động m ch được áp dụng hi chảy máu mũi vượtquá 1,5l hoặc giá trị huyết sắc tố dưới 8 g / l, hi c hơn 72h xuất huyết hôngiểm soát được, hoặc hi gặp phải các iến chứng và chống chỉ định của cácthao tác trước đ Các phương pháp gồm: phẫu thuật - thắt động m ch cảnhngoài, thắt động m ch nội m c, thắt động m ch ướm h u cái, thắt động

m ch sàng

- Nếu chảy máu từ vòm mũi thì thắt động m ch sàng trước và sàng sau

- Nếu chảy máu từ vị trí phía sau mũi: thắt động m ch hàm

iến chứng của tắc m ch chiếm tỉ lệ thấp từ 0,1 – 1% iến chứng cnhiều d ng từ nhẹ như đau mặt, sốt, cho đến những iến chứng nặng như mù,đột quỵ, liệt mặt, liệt nửa người……

Tỷ lệ thành công của nút m ch nhìn chung là cao, 80 – 100% tùy tácgiả

Hình 1.14: Hình ảnh chụp m ch x a nền của một ệnh nhân ị chảy

máu mũi sau chấn thương

CHƯƠNG 2.

ĐỐI TƯỢNG V PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

ệnh nhân chảy máu mũi

Nhập t i hoa Tai Mũi Họng ệnh viện Chợ Rẫy từ 11/2018 – 04/2019

2.1.2 Tiêu chu n chọn ệnh

Tất cả những ệnh nhân được ch n đoán chảy máu mũi nhập hoa taimũi họng ệnh viện Chợ Rẫy

Không phân iệt giới tính, chủng tộc, nghề nghiệp, nơi cư trú

C đ y đủ hồ sơ ệnh án t i ệnh viện, các thông tin hành chính đượcghi chép rõ ràng

Đã được hai thác ệnh sử, thăm hám lâm sàng và đã được chỉ địnhthực hiện đ y đủ các xét nghiệm thường quy

2.1.3 Tiêu chu n loại trừ

Những ệnh nhân hông đồng ý hợp tác tham gia nghi n cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghi n cứu tiến cứu