Khảo sát tình hình sử dụng thuốc và đánh giá hiệu quả can thiệp trên kê đơn trong điều trị tiêu chảy ở trẻ em tại bệnh viện quốc tế phương châu

7 Kháng sinh sử dụng để điều trị các nguyên nhân đặc biệt gây tiêu chảy 21!. Đánh giá sự phù hợp của việc chỉ định kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị tiêu chảy do lỵ so với khuyế

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-TRẦN NGỌC KHẢI

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP TRÊN KÊ ĐƠN TRONG ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ

PHƯƠNG CHÂU

LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-TRẦN NGỌC KHẢI

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP TRÊN KÊ ĐƠN TRONG ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ

PHƯƠNG CHÂU

Ngành: Dược lý và Dược lâm sàng

Mã số: 8720205

LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS Lý Quốc Trung

PGS.TS Nguyễn Tuấn Dũng

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi.Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực vàchưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Trần Ngọc Khải

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP TRÊN KÊ ĐƠN TRONG ĐIỀU TRỊ TIÊU CHẢY Ở TRẺ EM

TẠI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ PHƯƠNG CHÂU

(**) Khoa Dược, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

số 41-43, Đinh Tiên Hoàn, phường Bến Nghé, quận 1, TP Hồ Chí Minh, Việt Nam

Mục tiêu: đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tiêu chảy ở trẻ em, đánh

giá hiệu quả sau can thiệp trên kê đơn trong điều trị tiêu chảy ở trẻ em

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt ngang, so sánh 2 giai

đoạn Đối tượng nghiên cứu: trẻ em ≤ 15 tuổi được chẩn đoán tiêu chảy đang điềutrị nội trú tại khoa nhi của Bệnh viện Quốc tế Phương Châu từ tháng 6/2017 đếntháng 7/2018 Tiêu chuẩn chọn mẫu: trẻ em ≤ 15 tuổi được chẩn đoán tiêu chảy vàđược điều trị bằng ít nhất một thuốc

Kết quả và bàn luận: tỷ lệ chỉ định kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị tiêu

chảy do lỵ phù hợp theo khuyến cáo của W.H.O và Bộ Y tế đã cải thiện đáng kể từ46,2% ở giai đoạn 1 tăng lên 88,3% ở giai đoạn 2 (P<0,05), tỷ lệ chỉ định ORStrong điều trị tiêu chảy đã cải thiện đáng kể từ 27,3% ở giai đoạn 1 tăng lên 71,4%

trong giai đoạn 2 (P<0,05), tỷ lệ không chỉ định bổ sung kẽm trong điều trị tiêu

chảy đã giảm từ 52,1% ở giai đoạn 1 xuống còn 9,4% ở giai đoạn 2 (P<0,05)

Kết luận: sau khi can thiệp tỷ lệ tuân thủ phác đồ điều trị tiêu chảy ở trẻ em đã

được cải thiện, bệnh viện cần xây dựng kế hoạch triển khai bộ phận Dược lâm sàng

ở khoa nhi

Từ khóa: tiêu chảy, lỵ, tuân thủ, phác đồ, trẻ em, kháng sinh, ORS, kẽm

SURVEY ON MEDICINE USE AND EFFECTIVENESS OF

INTERVENTION ON PRESCRIBING FOR PEDIATRIC DIARRHEA TREATMENT AT PHUONG CHAU INTERNATIONAL HOSPITAL

Tran Ngoc Khai

Supervisor: Ly Quoc Trung, Ph.D.*

Assoc Prof Nguyen Tuan Dung, Ph.D.**

(*) Soc Trang Department of Health, No 6, Chau Van Tiep, Ward 2, Soc TrangCity Soc Trang Province, Vietnam

(**) Faculty of Pharmacy, Ho Chi Minh city University of Medicine and Pharmacy

No 41-43, Dinh Tien Hoan Street, Ben Nghe Ward, District 1, Ho Chi Minh City,Vietnam

Objective: to assess the use of drugs in the treatment of diarrhea in children, to

assess the effectiveness after intervention on prescribing for diarrhea treatment

Method: a prospective, descriptive cross-sectional, two-stage comparative study.

Subjects: children ≤ 15 years that were diagnosed with diarrhea are being treatedinpatient at Phuong Chau International Hospital from June 2017 to 2018 July.Inclusion criteria: Children ≤ 15 years that were diagnosed with diarrhea and treatedwith at least one drug

Result and discussion: the rate of empirical antibiotic indications for dysentery

treatment as recommended by W.H.O and the Ministry of Health has significantlyimproved from 46.2% in the first stage increased to 88.3% in the second stage (P

<0.05), the ORS indication rate in the treatment of diarrhea improved significantlyfrom 27.3% in the first stage increased to 71.4% in the second stage (P <0.05), therate of non-indicative zinc supplementation in diarrhea treatment was reduced from52.1% in the first stage decreased to 9.4% in second stage (P <0.05)

Conclusion: after intervention, the adherence rate for pediatric diarrhea treatment

has improved, the hospital needs to develop a plan for the implementation ofpediatric clinical pharmacology

Keywords: diarrhea, dysentery, adherence, guideline, children, antibiotics, ORS,

zinc

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về bệnh tiêu chảy ở trẻ em 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ 3

1.1.3 Phân loại tiêu chảy 5

1.1.4 Đánh giá mức độ mất nước 7

1.1.5 Tác nhân gây bệnh 9

1.2 Chẩn đoán 11

1.2.1 Hỏi bệnh sử 11

1.2.2 Thăm Khám 12

1.2.3 Cận lâm sàng 12

1.3 Điều trị 13

1.3.1 Tiêu chảy cấp 13

1.3.2 Tiêu chảy kéo dài 15

1.3.3 Tiêu chảy do lỵ 16

1.4 Thuốc sử dụng trong điều trị tiêu chảy 18

1.4.1 Oresol (ORS) có độ thẩm thấu thấp 18

1.4.2 Kẽm 18

1.4.3 Probiotic 19

1.4.4 Diosmestit 19

1.4.5 Racecadotril 19

1.4.6 Lactat Ringer 19

1.4.7 Kháng sinh 20

1.5 Các nghiên cứu trong nước và thế giới 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 30

2.2.2 Cỡ mẫu 30

2.2.3 Cách tiến hành 31

2.3 Xử lý số liệu 38

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 41

3.1.1 Tần suất mắc bệnh theo nhóm tuổi 41

3.1.2 Tần suất mắc bệnh theo giới tính 41

3.1.3 Đặc điểm về nơi sinh sống 42

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 42

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 42

3.2.2 Đặc điển cận lâm sàng 44

3.3 Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tiêu chảy 46

3.3.1 Kháng sinh 46

3.3.2 Oresol và hoặc Lactat Ringer 56

3.3.3 Kẽm 58

3.3.4 Racecadotril 59

Chương 4 BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 60

4.1.1 Tuổi 60

4.1.2 Giới 60

4.1.3 Nơi sinh sống 60

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 61

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng 61

4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 62

4.3 Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tiêu chảy 64

4.3.1 Kháng sinh 64

4.3.2 Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy 66

4.3.3 Oresol và hoặc Lactat Ringer 68

4.3.4 Kẽm 70

4.3.5 Racecadotril 71

KẾT LUẬN 72

KIẾN NGHỊ 73!

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ADN Deoxyribonucleic acid

AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome Hội chứng suy giảm miễn

dịch mắc phải

EAEC Enteroaggregative E coli E coli bám dính

EHEC Enterohaemorrhagic E coli E.coli gây chảy máu

EPEC Enteropathogenic E coli E coli gây bệnh đường

ruộtETEC Enterotoxigenic E coli E coli sinh độc tố đường

ruột

ORS Oral rehydration saltsalt Dung dịch bù nước bằng

đường uốngPBP Penicilin binding proteins Protein gắn kết penicilin

ST-ETEC Heat-stable enterotoxin E coli E coli sản xuất độc tố bền

nhiệt

W.H.O World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 1 Phân loại mất nước dựa vào nồng độ Natri trong máu 7!

Bảng 1 2Đánh giá mức độ mất nước ở trẻ từ 1 tuần tuổi đến 2 tháng tuổi 8!

Bảng 1 3 Đánh giá mức độ mất nước ở trẻ 2 tháng đến 5 tuổi 8!

Bảng 1 5 Hướng dẫn sử dụng Oresol 14!

Bảng 1 6 Thành phần dung dịch ORS chuẩn và ORS nồng độ thẩm thấu thấp 18!

Bảng 1 7 Kháng sinh sử dụng để điều trị các nguyên nhân đặc biệt gây tiêu chảy 21! Bảng 1 8 Một số nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tiêu chảy trên thế giới 26!

Bảng 2 1 Cách tiến hành 31

Bảng 2 2 Cơ sở đánh giá sử dụng kháng sinh, Oresol/lactat ringer, kẽm, racecadotril trong điều trị tiêu chảy ở trẻ em 34!

Bảng 3 1 Tỷ lệ bệnh tiêu chảy theo nhóm tuổi 41

Bảng 3 2 Phân bố bệnh tiêu chảy theo giới tính 41!

Bảng 3 3 Đặc điểm về nơi sinh sống 42!

Bảng 3 4 Lý do vào viện 42!

Bảng 3 5 Tính chất phân 43!

Bảng 3 6 Tình trạng mất nước 43!

Bảng 3 7 Kết quả bạch cầu trong máu 44!

Bảng 3 8 Kết quả Neutrophil (NEU) trong máu 44!

Bảng 3 9 Kết quả CRP trong máu 45!

Bảng 3 10 Kết quả bạch cầu, hồng cầu trong soi phân 45!

Bảng 3 11 Kết quả cấy phân/test nhanh 46!

Bảng 3 12 Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy do lỵ 47!

Bảng 3 13 Các kháng sinh sử dụng trong điều trị tiêu chảy do lỵ 47!

Bảng 3 14 Số ngày sử dụng kháng sinh điều trị tiêu chảy do lỵ 48!

Bảng 3 15 Các bệnh kèm thường gặp 48!

Bảng 3 16 Các kháng sinh sử dụng trong tiêu chảy có bệnh kèm theo 49!

Bảng 3 17 Đặc điểm tiêu chảy đơn thuần sử dụng kháng sinh 50!

Bảng 3 18 Tần suất sử dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy đơn thuần 50!

Bảng 3 19 Các kháng sinh sử dụng trong tiêu chảy đơn thuần 51!

Bảng 3 20 Tần suất chỉ định kháng sinh trong điều trị tiêu chảy 52!

Bảng 3 21 Số ngày sử dụng kháng sinh trong điều trị 52!

Bảng 3 22 Đánh giá sự phù hợp của việc chỉ định kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị tiêu chảy do lỵ so với khuyến cáo 53!

Bảng 3 23 Đánh giá sự phù hợp của việc chỉ định kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị tiêu chảy đơn thuần so với khuyến cáo 54!

Bảng 3 24 Đánh giá sự phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm với kháng sinh đồ 55!

Bảng 3 25 Đánh giá sự phù hợp chế độ liều của các kháng sinh trong điều trị 55!

Bảng 3 26 Tần suất chỉ định Oresol và/hoặc Lactat Ringer trong điều trị tiêu chảy 56!

Bảng 3 27 Tình hình chỉ định Oresol với tình trạng mất nước trong tiêu chảy 56!

Bảng 3 28 Đánh giá liều dùng của Oresol trong dự phòng và điều trị mất nước do tiêu chảy 57!

Bảng 3 29 Tình hình chỉ định Lactat Ringer với tình trạng mất nước trong tiêu chảy 57!

Bảng 3 30 Tình hình chỉ định bổ sung kẽm 58!

Bảng 3 31 Đánh giá liều bổ sung kẽm trong điều trị tiêu chảy 58!

Bảng 3 32 Tình hình chỉ định racecadotril 59!

Bảng 3 33 Đánh giá liều dùng racecadotril trong điều trị tiêu chảy 59!

DANH MỤC HÌNH

Hình 2 1 Lưu đồ nghiên cứu 39!

Hình 2 2 Lưu đồ chọn mẫu Error! Bookmark not defined.!

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiêu chảy là một bệnh hay gặp nhất và là nguyên nhân thứ hai gây tử vong ở trẻ emdưới 5 tuổi trên toàn thế giới [36] Năm 2010, gánh nặng tiêu chảy ước tính trêntoàn cầu là 1,73 tỷ lần, trong đó có 36 triệu người bị tiêu chảy vừa hoặc nặng, 26%(9,3 triệu) các giai đoạn nặng được ước tính phát sinh ở Đông Nam Á [36] TheoW.H.O hàng năm bệnh tiêu chảy là nguyên nhân gây tử vong khoảng 760 triệu trẻ

em trên toàn thế giới [48], riêng đối với các quốc gia có thu nhập thấp và trung bìnhước tính số ca tử vong do tiêu chảy ở trẻ em dưới 5 tuổi vào năm 2015 là 526 ngàn

ca Ở Việt Nam, mỗi năm có khoảng 1.100 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong do tiêu chảy,gần 90% trẻ em tử vong vì bệnh tiêu chảy có liên quan trực tiếp đến nguồn nước bị

ô nhiễm [8] và điều kiện vệ sinh yếu kém Bệnh lây qua đường tiêu hóa, thường gặp

ở các khu dân cư có điều kiện sống khó khăn, trình độ dân trí còn thấp, kiến thức vềphòng chống tiêu chảy hạn chế Nguyên nhân chính gây tử vong khi trẻ bị tiêu chảy

là mất nước và điện giải, tiếp theo là suy dinh dưỡng (SDD) SDD và tiêu chảy tạothành một vòng xoắn bệnh lý: tiêu chảy dẫn đến SDD và khi trẻ bị SDD lại có nguy

cơ bị tiêu chảy cao, gây ảnh hưởng lớn đến sự tăng trưởng của trẻ và là gánh nặng

về kinh tế đối với các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, trong đó có ViệtNam [4] Từ năm 2000 đến năm 2011, tỷ lệ hiện mắc tiêu chảy ở trẻ em dưới 5 tuổigiảm từ 11% xuống còn 7% [23], cho thấy tình hình tiêu chảy ở nước ta đã có nhiềucải thiện tuy nhiên tiêu chảy vẫn là vấn đề sức khỏe cộng đồng cần được quan tâm

vì ngoài vấn đề mắc và tử vong cao bệnh tiêu chảy còn là nguyên nhân hàng đầugây suy dinh dưỡng chậm phát triển cả về thể chất lẫn tinh thần, tạo điều kiện thuậnlợi cho sự xâm nhập của các bệnh nhiễm trùng khác Một trong những bước tiếnquan trọng trong xử trí mất nước do tiêu chảy cấp là sử dụng dung dịch bù nướcđiện giải bằng đường uống Năm 2003, Quỹ Nhi Đồng Liên Hiệp Quốc và Tổ chức

Y tế Thế giới khuyến cáo sử dụng ORS nồng độ thẩm thấu thấp để phòng ngừa vàđiều trị mất nước ở trẻ nhỏ Bên cạnh đó tầm quan trọng của việc bổ sung kẽm, tiếptục cho ăn và sử dụng kháng sinh trong một số chỉ định cũng được nhấn mạnh[38],[44] Các nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tiêu chảy cấp thường gặp ở những

nước có thu nhập thấp và trung bình như nước ta là do nhiễm: Rotavirus,

Cryptosporidium, Shigella spp và Enterotoxigenic Escherichia coli, Campylobacter spp., nontyphoidal Salmonella (NTS), Shigella spp và Yersinia [19],[30],[43] Theo

kết quả nghiên cứu của Corinne N Thompson và các cộng sự cho thấy kháng sinhđược kê toa ở 38% số trường hợp mắc bệnh tiêu chảy cấp ở trẻ em Việt Nam có liênquan đến vi khuẩn gây bệnh và trong 60% trường hợp không rõ nguyên nhân [34].Nghiên cứu của Gwimile Judith John và cộng sự cho thấy 80% trẻ em bị tiêu chảycấp tính được chỉ định kháng sinh không thích hợp [20], nghiên cứu Pathak Deepali

và cộng sự cho thấy tỷ lệ ORS được chỉ định là 58%; trong khi ORS với kẽm đượcchỉ định chiếm 22% trong số các đơn thuốc điều trị tiêu chảy [29] Cho thấy tìnhhình sử dụng thuốc trong điều trị tiêu chảy ở trẻ em còn nhiều bất cập, đặc biệt làtình trạng lạm dụng kháng sinh trong điều trị tiêu chảy Với mong muốn khảo sátthực tế tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tiêu chảy ở trẻ em tại Bệnh viện Quốc

tế Phương Châu từ đó có biện pháp quản lý và nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc,

chúng tôi tiến hành đề tài "Khảo sát tình hình sử dụng thuốc và đánh giá hiệu quả can thiệp trên kê đơn trong điều trị tiêu chảy ở trẻ em tại Bệnh viện Quốc

tế Phương Châu" với các mục tiêu sau:

1.! Đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tiêu chảy ở trẻ em

2.! Đánh giá hiệu quả sau can thiệp trên kê đơn trong điều trị tiêu chảy ở trẻ em

Chương 1.! TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.! Tổng quan về bệnh tiêu chảy ở trẻ em

vi sinh cho thấy: Rotavirus, Cryptosporidium, Shigella và Escherichia coli Enterotoxigenic (ETEC) là tác nhân gây bệnh quan trọng tại tất cả các địa điểm

khảo sát và ở hầu hết các trường hợp tiêu chảy do các vi sinh vật này gây ra

Rotavirus là tác nhân gây tiêu chảy phổ biến nhất ở trẻ em dưới 2 tuổi, trong khi Shigella là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất ở trẻ từ 2 đến 5 tuổi Cryptosporidium là tác nhân gây bệnh phổ biến thứ hai ở trẻ dưới 1 tuổi, nhưng không thường xuyên được phát hiện ở trẻ em trên 2 tuổi Aeromonas là một tác nhân gây bệnh thường gặp ở Pakistan và Bangladesh, Campylobacter jejuni thường gặp ở Pakistan, Bangladesh và Ấn Độ Vibrio cholerae là nguyên nhân quan trọng

gây tiêu chảy tại ba khu vực châu Á này cũng như Mozambique [42]

Đường lây truyền: bệnh lây truyền qua đường phân - miệng từ thức ăn, nước uống

bị nhiễm bẩn do phân của người hoặc súc vật mang mầm bệnh là nguồn gây bệnhcho cộng đồng [4] Theo kết quả từ một nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và dịch tễhọc ở trẻ em nhập viện do tiêu chảy được tiến hành ở miền nam Đài Loan cho thấy

Salmonella spp là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tiêu chảy (21,8%), kế đến là Norovirus (17,0%), Clostridium difficile (9,5%) và Rotavirus (9,3%) Tỷ lệ nhiễm Norovirus là cao nhất trong số những bệnh nhân dưới 6 tháng tuổi, trong khi Salmonella cao nhất trong số những bệnh nhân từ 2 đến 3 tuổi [16] Theo nghiên

cứu của Corinne N Thompson và các cộng sự "một nghiên cứu quan sát đa trung

tâm đối với trẻ em nhập viện vì tiêu chảy tại thành phố Hồ Chí Minh" cho thấy các

tác nhân gây tiêu chảy thường gặp là Rotavirus (46,8%), Norovirus (20,6%) và các

vi khuẩn như Salmonella, Campylobacter, Shigella chỉ chiếm (14,4%) [34] Tại

Việt Nam tần suất mắc bệnh tiêu chảy trung bình vào năm 2010 ở trẻ em từ 0 đến 5tháng tuổi (2,27 lần/trẻ năm), trẻ em từ 6-11 tháng tuổi (3,46 lần/trẻ năm), trẻ em từ12-23 tháng tuổi (2,80 lần/trẻ năm), trẻ em từ 24-59 tháng tuổi (1,79 lần/trẻ năm)[40] Theo nghiên cứu của Katherine L Anders và các cộng sự công bố 2015, chothấy tỷ lệ mắc bệnh tiêu chảy tối thiểu trong năm đầu tiên của cuộc đời là 271/1000

trẻ năm Rotavirus là loại vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất (50% mẫu dương tính), tiếp theo là Norovirus (24%), Campylobacter (20%), Salmonella (18%) và Shigella (16%) Nhiễm trùng lặp lại được xác định ở 9% trẻ sơ sinh bị nhiễm Rotavirus, Norovirus, Shigella hoặc Campylobacter và 13% ở người bị nhiễm Salmonella [10].

Hầu hết các trường hợp tiêu chảy từ trung bình đến nặng đều do bốn mầm bệnh là

Rotavirus, Cryptosporidium , Enterotoxigenic Escherichia coli sản xuất độc tố bền nhiệt (ST-ETEC) và Shigella Tỷ lệ tử vong do nhiễm các tác nhân trên cao gấp 8,5

lần ở bệnh nhân tiêu chảy từ vừa đến nặng so với nhóm chứng, hầu hết các ca tửvong xảy ra ở trẻ dưới 2 tuổi [42]

!! Yếu tố nguy cơ [4]

+! Vật chủ (người mắc bệnh)

+! Tuổi: trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi hay bị mắc tiêu chảy do trẻ mới tập ăn dặm,giảm kháng thể thụ động, kháng thể chủ động chưa hoàn thiện Nguy cơ tiếp xúcmầm bệnh tăng lên khi trẻ biết bò và tăng hoạt động cá nhân

+! Suy dinh dưỡng (SDD): trẻ SDD dễ mắc tiêu chảy và các đợt tiêu chảythường kéo dài hơn Đặc biệt trẻ SDD nặng bị tiêu chảy có tỷ lệ tử vong rất cao.+! Suy giảm miễn dịch: trẻ suy giảm miễn dịch tạm thời hay gặp sau sởi, cácđợt nhiễm virus khác như thuỷ đậu, quai bị, viêm gan hoặc suy giảm miễn dịch kéodài (AIDS) dễ mắc tiêu chảy và tiêu chảy kéo dài

!! Tập quán, điều kiện môi trường sống

!! Trẻ bú bình không đảm bảo vệ sinh, nguy cơ tiêu chảy cao gấp 10 lần so vớitrẻ bú mẹ hoàn toàn hoặc không bú bình

!! Thức ăn bị ô nhiễm trước và sau khi chế biến.

!! Nước uống không sạch (không đun sôi hoặc để lâu), hoặc nguồn nước sinhhoạt bị ô nhiễm

!! Dụng cụ, tay người chế biến thức ăn bị nhiễm bệnh

!! Xử lý chất thải đã nhiễm bệnh không đúng cách

!! Quan niệm phân trẻ em không bẩn như phân người lớn

!! Không có thói quen rửa tay sau khi đại tiện, trước khi chế biến thức ăn, trướckhi cho trẻ ăn,…

Tiêu chảy có khả năng gây thành dịch do các nguyên nhân sau:

!! Tả do phẩy khuẩn tả Vibrio cholerae.

!! Tiêu chảy do Rotavirus.

!! Lỵ do Shigella.

1.1.3.! Phân loại tiêu chảy

1.1.3.1.! Phân loại tiêu chảy theo cơ chế bệnh sinh[4]

!! Tiêu chảy xâm nhập: yếu tố gây bệnh xâm nhập vào liên bào ruột non, ruộtgià, nhân lên gây phản ứng viêm và phá huỷ tế bào Các sản phẩm này bài tiết vào

lòng ruột và gây tiêu chảy phân máu (Shigella, E coli xâm nhập, E coli xuất huyết, Campylobacter jejuni, Salmonella, Entamoeba histolytica).

!! Tiêu chảy thẩm thấu: do Enteropathogenic E coli (EPEC), Enteroaggregative E coli (EAEC), Rotavirus, Giardia lamblia, Cryptospordium

bám dính vào niêm mạc ruột, gây tổn thương diềm bàn chải của các tế bào hấp thu

ở ruột non, các chất từ thức ăn không tiêu hóa hết trong lòng ruột không được hấpthu hết sẽ làm tăng áp lực thẩm thấu, hút nước và điện giải vào lòng ruột, gây tiêuchảy và bất dung nạp các chất trong đó có lactose

!! Tiêu chảy do xuất tiết: phẩy khuẩn tả (Vibrio cholerae), Enterotoxigenic E coli (ETEC) tiết độc tố ruột, không gây tổn thương đến hình thái tế bào mà tác động

lên hẻm liên bào nhung mao làm tăng xuất tiết Có thể cả tăng xuất tiết và giảm hấpthu

1.1.3.2.! Phân loại tiêu chảy theo lâm sàng[4]

Khám lâm sàng quan trọng hơn so với việc tìm tác nhân gây bệnh hoặc các xétnghiệm

!! Tiêu chảy cấp phân nước (bao gồm cả bệnh tả): là đợt tiêu chảy cấp, thờigian không quá 14 ngày, thường khoảng 5 - 7 ngày, chiếm khoảng 80% tổng số cáctrường hợp tiêu chảy Nguy hiểm chính là mất nước và điện giải, gây giảm cân,thiếu hụt dinh dưỡng nếu không được tiếp tục nuôi dưỡng tốt

!! Tiêu chảy cấp phân máu (hội chứng lỵ): nguy hiểm chính là phá huỷ niêmmạc ruột và gây tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc Nguy cơ gây nhiễm khuẩnhuyết, suy dinh dưỡng và gây mất nước, chiếm khoảng 10% - 15%, có nơi 20%tổng số các trường hợp tiêu chảy Do vị trí tổn thương của niêm mạc ruột nên tínhchất phân có thể khác nhau, nếu tổn thương ở đoạn trên ống tiêu hóa (ruột non) thìphân có nhiều nước lẫn máu nhầy (như nước rửa thịt) Nếu tổn thương ở đoạn dướiống tiêu hóa (đại tràng) phân ít nước, nhiều nhầy máu, có kèm theo mót rặn, đauquặn

!! Tiêu chảy kéo dài: là đợt tiêu chảy cấp kéo dài liên tục trên 14 ngày, chiếmkhoảng 5% - 10% tổng số các trường hợp tiêu chảy Nguy hiểm chính là gây suydinh dưỡng, nhiễm khuẩn nặng ngoài đường ruột và mất nước, thường phân khôngnhiều nước, mức độ nặng nhẹ thất thường, kèm theo rối loạn hấp thu nặng hơn tiêuchảy cấp

!! Tiêu chảy kèm theo suy dinh dưỡng nặng (Marasmus hoặc Kwashiokor):nguy hiểm chính là nhiễm trùng toàn thân nặng, mất nước, suy tim, thiếu hụtvitamin và vi lượng

1.1.3.3.! Phân loại dựa vào nồng độ natri trong máu [4]

Tuỳ theo tương quan giữa nước và muối bị mất có thể chia thành:

Bảng 1 1 Phân loại mất nước dựa vào nồng độ Natri trong máu [4].

Mất nước nhược trương Mất nước đẳng trương Mất nước ưu trương

- Nồng độ thẩm thấu huyếttương bình thường (275 -

295 mosmol/l)

- Mất nghiêm trọng nướcngoài tế bào gây giảm khốilượng tuần hoàn

- Mất nhiều nước hơnNatri

- Nồng độ natri trongmáu > 150 mmol/l

- Độ thẩm thấu huyếtthanh tăng >295mosmol/l

- Bệnh nhân bị kíchthích, rất khát nước,

có thể co giật

- Thường xảy ra khiuống nhiều các loạidung dịch ưu trương(pha Oresol sai)

1.1.3.4.! Phân loại theo độ mất nước

!! Mất dưới 5% trọng lượng cơ thể: chưa có dấu hiệu lâm sàng

!! Mất từ 5 đến 10% trọng lượng cơ thể: gây mất nước từ trung bình đến nặng

!! Mất trên 10% trọng lượng cơ thể: suy tuần hoàn nặng

Bảng 1 2Đánh giá mức độ mất nước ở trẻ từ 1 tuần tuổi đến 2 tháng tuổi [6]

Khi có hai trong các dấu hiệu sau:

Không đủ các dấu hiệu để phân loại có

mất nước hoặc mất nước nặng

Không mất nước

Bảng 1 3 Đánh giá mức độ mất nước ở trẻ 2 tháng đến 5 tuổi [4]

Khi có hai trong các dấu hiệu sau:

Không đủ các dấu hiệu để phân loại có mất

người lớn ít bị tiêu chảy do Rotavirus.

•! Norovirus

Norovirus là nguyên nhân hàng đầu gây tiêu chảy cấp ở trẻ <5 tuổi, Norovirus là vi

rút phổ biến thứ hai gây tiêu chảy ở trẻ em [28] Theo kết quả nghiên cứu của Phan

Vũ Trà My và các cộng sự, cho thấy 20,6% trẻ em nhập viện bị tiêu chảy cấp tại

thành phố Hồ Chí Minh có kết quả dương tính với Norovirus [27].

1.1.5.2.! Vi khuẩn

•! Escherichia coli (E coli)

Ở các nước đang phát triển, có 25% bệnh tiêu chảy là do E coli [38] Dựa vào tính

chất gây bệnh E coli được chia thành 5 loại [3], [4]

!! Enterotoxigenic E coli (ETEC): E coli sinh độc tố đường ruột là nguyên nhân quan trọng gây tiêu chảy nặng giống triệu chứng do Vibrio cholera gây ra, đặc

biệt ở trẻ nhỏ có thể dẫn đến tình trạng kiệt nước và rối loạn điện giải

!! Enteropathogenic E coli (EPEC): E coli gây bệnh đường ruột thường gây

tiêu chảy cấp ở trẻ em lứa tuổi nhỏ (<1 tuổi), có thể gây thành dịch

!! Enteroinvasive E.coli (EIEC): E coli xâm nhập đường ruột, gây bệnh bằng

cách xâm nhập vào niêm mạc đại tràng với những triệu chứng bệnh lý giống

Shigella.

!! Enterohaemorrhagic E coli (EHEC): E coli gây xuất huyết đường ruột gây

tiêu chảy phân máu, viêm đại tràng xuất huyết và hội chứng huyết tán tăng ure máu

!! Enteroaggregative E coli (EAEC): E coli bám dính ruột, gây bệnh do bám

vào niêm mạc ruột và làm rối loạn chức năng ruột, gây tiêu chảy cấp và mạn ở trẻ

em trên toàn thế giới

E coli là vi khuẩn có tỷ lệ kháng thuốc cao [3], theo nghiên cứu của Beltrán MJ và cộng sự, cho thấy tất cả các chủng E coli đều nhạy cảm với

Uribe-amikacin, nitrofurantoin và meropenem; có khoảng 96% đề kháng với ít nhất mộtkháng sinh, đặc biệt là carbenicillin (93,2%), cefuroxime natri (53,7%), ampicillin(40%) và trimethoprim / sulfamethoxazole (35,1%) [35]

•! Trực khuẩn lỵ (Shigella)

Shigella là tác nhân gây hội chứng lỵ phân máu, bệnh rất hay gặp ở nước ta có thể xảy ra rải rác hoặc gây thành dịch ở địa phương Shigella được chia làm 4 nhóm:

S dysenteriae, S flexneri, S bodii, S sonnei [3] Theo một nghiên cứu của Sofie

Livio và các cộng sự được tiến hành ở Bangladesh, Pakistan, Ấn Độ, Gambia, Mali,

Kenya, Mozambique chỉ có 5,0% trường hợp phân lập được là S dysenteriae và S boydii là 5,4%, còn lại là S flexneri chiếm 89,6% và S sonnei 23,7% [25] Theo

nghiên cứu của Rebecca L Brander và các cộng sự về "các yếu tố liên quan dẫn đến

sự đa đề kháng của vi khuẩn gây bệnh tiêu chảy cấp ở trẻ em Kenyan" cho thấy tỷ lệ

Shigella spp đề kháng với ciprofloxacin và ceftriaxon rất hiếm (lần lượt là 3,8% và

1,4%) [12], một nghiên cứu khác của Ishrat J Azmi và các cộng sự cho thấy sự đề

kháng của Shigella spp với ciprofloxacin tăng kháng nhanh từ 0% trong năm 2004

lên 44% trong năm 2010 [11] Ở miền nam nước ta đa số các trường hợp bị lỵ trực

khuẩn là do S flexneri đến S sonnei [47], theo kết quả nghiên cứu của Corinne N Thompson và các cộng sự cho thấy tỷ lệ S sonnei đề kháng với ciprofloxacin

(1,8%), ceftriaxon (77,5%) [34]

•! Campylobacter jejuni

Campylobacter jejuni là nguyên nhân gây bệnh ở trẻ nhỏ, tiêu chảy phân nước hoặc

phân máu chiếm khoảng 10% [3] Theo kết quả nghiên cứu của Merica Carev vàcác cộng sự, có khoảng 60% số chủng kháng với ciprofloxacin, 24% số chủng

kháng với tetracyclin, nhưng có tỷ lệ đề kháng thấp với erythromycin và gentamicin(≤ 0.7%) [14].

•! Salmonella enteritidis

Salmonella enteritidis là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra viêm dạ dày ruột ở Hoa

Kỳ, nhưng chúng có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn ngoài da Số

lượng có thể lây nhiễm của Salmonella (khoảng 1 triệu sinh vật) nhưng thấp hơn ở những người bị giảm acid dạ dày Sau khi nhiễm Salmonella enteritidis, chúng sẽ

xâm nhập vào lớp biểu bì của đại tràng và ruột kết, gây viêm, tổn thương mô, tiếtdịch chất lỏng trên niêm mạc ruột [46]

•! Vi khuẩn tả Vibrio cholerae

Vi khuẩn tả Vibrio cholerae: gây tiêu chảy xuất tiết bằng độc tố tả, mất nước và mất

điện giải nặng ở cả trẻ em và người lớn

1.1.5.3.! Ký sinh trùng

!! Entamoeba histolytica (Amíp): xâm nhập vào liên bào đại tràng, hồi tràng và

gây bệnh khi ở thể hoạt động

!! Giardia lamblia: là đơn bào bám dính lên liên bào ruột non gây tiêu chảy do

giảm hấp thu

!! Cryptosporidium: gây bệnh ở trẻ nhỏ, trẻ bị suy giảm miễn dịch Tiêu chảy

nặng và kéo dài ở trẻ SDD hoặc AIDS

Nguyên nhân khác: sai lầm chế độ ăn, dị ứng thức ăn, sử dụng kháng sinh,

!! Thuốc đã dùng: kháng sinh, thuốc cầm tiêu chảy

!! Khóc cơn kèm tím tái ở trẻ nhỏ gợi ý lồng ruột

!! Dấu hiệu biến chứng:

!! Rối loạn điện giải: co giật, li bì, hôn mê, chướng bụng, liệt ruột giảmtrương lực cơ

!! Rối loạn kiềm toan: thở nhanh sâu

!! Hạ đường huyết: vã mồ hôi, da nhợt, nhịp tim nhanh, run giật chi, rốiloạn tri giác, co giật, hôn mê

!! Suy thận cấp: tiểu ít, phù, tăng huyết áp, lừ đừ

!! Dấu hiệu góp phần:

!! Suy dinh dưỡng: đánh gíá dựa vào bảng tham chiếu cân nặng/chiều cao

!! Bệnh đi kèm: viêm phổi, viêm tai giữa, nhiễm trùng huyết

Shigella, Campylobacter, EIEC Nếu thấy kén hoặc đơn bào Giardia lamblia,

E histolytica thì chứng tỏ chúng là tác nhân gây bệnh Tìm hồng cầu, bạch cầu

trong phân bằng cách đếm số lượng hồng cầu, bạch cầu trên vi trường sau khinhuộm bệnh phẩm xanh methylen hoặc giemsa

o! Hồng cầu, bạch cầu (+): thỉnh thoảng một vài vi trường có ≤ 3 hồng cầu,bạch cầu

o! Hồng cầu, bạch cầu (++): một vài vi trường có từ 4 - 9 hồng cầu, bạch cầu.o! Hồng cầu, bạch cầu (+++): một vài vi trường có > 9 hồng cầu, bạch cầu

!! Cấy phân: khi điều trị thất bại

!! Xét nghiệm khác:

!! Ion đồ, đường huyết, khí máu khi nghi ngờ

!! Chức năng thận khi nghi ngờ có suy thận

!! Siêu âm bụng khi tiêu máu, đau bụng, chướng bụng, ói nhiều

!! XQ bụng không chuẩn bị khi bụng chướng

!! XQ phổi khi có nghi ngờ viêm phổi

!! ECG khi Kali máu ≤ 2,5 mEq/L hoặc ≥ 6,5 mEq/L

Cho 100ml/kg dung dịch được lựa chọn chia như sau:

!! Đánh giá lại mỗi 15 – 30 phút đến khi mạch quay mạnh Nếu tình trạng mấtnước không cải thiện cho dịch truyền tốc độ nhanh hơn sau đó đánh giá lại ít nhấtmỗi giờ cho đến khi tình trạng mất nước cải thiện

!! Khi truyền đủ lượng dịch truyền đánh giá lại tình trạng mất nước:

+! Nếu vẫn còn các dấu hiệu mất nước nặng: truyền lần thứ 2 với liều lượngtrong thời gian như trên

+! Nếu cải thiện nhưng còn dấu hiệu có mất nước: ngừng dịch truyền vàcho uống Oresol giảm áp lực thẩm thấu trong 4 giờ (phác đồ B) Nếu trẻ bú mẹkhuyến khích cho bú thường xuyên

+! Nếu không còn dấu hiệu mất nước: điều trị theo phác đồ A và khuyếnkhích bú mẹ thường xuyên Theo dõi trẻ ít nhất 6 giờ trước khi cho xuất viện.

* Khi trẻ có thể uống được (thường sau 3-4 giờ đối với trẻ nhỏ, 1-2 giờ đối với trẻlớn) cho uống Oresol giảm áp lực thẩm thấu (5 ml/kg/giờ)

Điều trị có mất nước [1], [4], [38].

!! Bù dịch bằng Oresol giảm áp lực thẩm thấu 75 ml/kg uống trong 4-6 giờ

!! Trẻ < 6 tháng không bú sữa mẹ, được cho uống thêm 100 – 200 ml nướcsạch trong khi bù nước

!! Nếu uống Oresol kém < 20 ml/kg/giờ: đặt sonde dạ dày nhỏ giọt

!! Nếu có bụng chướng hoặc nôn ói liên tục trên 4 lần trong 2-4 giờ hoặc

tốc độ thải phân cao (>10 ml/kg/giờ), hoặc > 10 lần, truyền tĩnh mạch lactate ringer75ml/kg trong 4 giờ

Điều trị duy trì (phòng ngừa mất nước) [1], [4], [38].

!! Cho bệnh nhi uống nhiều nước hơn bình thường: nước chín, nước trái cây(nước dừa), nước cháo muối, dung dịch Oresol giảm áp lực thẩm thấu

!! Tránh không cho bệnh nhi uống nước đường, nước ngọt đóng chai

!! Nếu cho dung dịch Oresol giảm áp lực thẩm thấu, áp dụng liều lượng theobảng 1 6

1.3.1.2.! Bổ sung kẽm [4], [38].

!! 10mg kẽm nguyên tố/ngày cho trẻ < 6 tháng x 10-14 ngày

!! 20mg kẽm nguyên tố/ngày cho trẻ lớn hơn x 10-14 ngày

Cân nhắc lợi ích kinh tế và hiểu biết của thân nhân khi dùng thuốc sau:

!! Probiotics nếu là tiêu chảy ngày 1, ngày 2, đến ngày thứ 3 nếu không cảithiện thì ngừng

+! Lactobacillus rhamosus GG (bằng chứng IA nhưng chưa có tại Việt

Nam)

+! Saccharomyces boulardii (IIB):100mg x 2l/ngày Lưu ý với gia đình

bệnh nhi rằng thuốc không thay thế được liệu pháp bù nước

!! Diosmectit: nếu là tiêu chảy ngày 1, ngày 2, uống 1 gói x 4 l/ngày, dùngtrong 3 ngày nếu không cải thiện thì ngừng Lưu ý gia đình rằng thuốc không thaythế được liệu pháp bù nước

!! Trong 4 giờ đầu tiên bù nước không cho trẻ ăn gì ngoài sữa mẹ

!! Trẻ điều trị phác đồ B nên cho ăn sau 4 giờ điều trị

!! Khuyến khích trẻ ăn ít nhất 6 lần/ngày và tiếp tục như vậy 2 tuần sau khi tiêuchảy đã ngừng

1.3.2.! Tiêu chảy kéo dài

Nguyên tắc điều trị

!! Điều trị và phòng ngừa mất nước

!! Cho chế độ ăn đặc biệt (giảm lactose, không lactose)

!! Điều trị nhiễm trùng theo phác đồ

!! Bổ sung vitamin và khoáng chất

1.3.2.1.! Điều trị mất nước

Xử trí ban đầu

!! Điều trị mất nước, theo phác đồ B hoặc C

!! Nếu bù mất nước bằng ORS bị thất bại, cho Lactate Ringer 75 ml/kg/4giờ

Xử trí tiếp theo

!! Nếu mất nước trở lại, cho Lactate Ringer 75 ml/kg/4giờ

!! Nếu phân nhiều nước > 10 lần/ngày và glucose (++), thay bằng ORS loãng(1gói pha 2 lít nước), trong vài ngày

1.3.2.2.! Điều trị nhiễm trùng

Ngoài đường tiêu hóa: theo phác đồ điều trị của bệnh viện.

!! Điều trị nhiễm trùng huyết nếu cấy máu dương tính hoặc nghi ngờ

!! Điều trị nhiễm trùng cơ quan như hô hấp, tiết niệu, tai mũi họng

Trong đường tiêu hóa

Xử trí ban đầu:

!! Phân có máu hoặc soi phân có hồng cầu hay bạch cầu đa nhân

+! Ciprofloxacin (kháng sinh 1): < 20 kg: 125mg x 2 lần/ngày cho 5 ngày

> 20 kg: 250mg x 2 lần/ngày cho 5 ngày Hoặc 15mg/kg x 2 lần/ngày, truyền tĩnhmạch nếu không uống được Hoặc pefloxacin 10 – 15mg/kg x 2 lần/ngày

+! Nếu < 2 tháng tuổi: ceftriazon 100 mg IM x 1 lần/ngày, cho 5 ngày

!! Phân có G duodenalis hoặc E histolytica (dưỡng bào): metronidazol 10

mg/kg x 3 lần/ngày, cho 5 ngày

!! Cấy phân có vi trùng, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ

!! Điều trị biến chứng.

!! Dinh dưỡng

1.3.3.1.! Kháng sinh

Đối với trường hợp tiêu đàm máu không biến chứng, chưa điều trị

!! Cotrimoxazol trong 5 ngày (không sử dụng cotrimmoxazol cho trẻ < 1thángtuổi có vàng da hoặc sanh thiếu tháng) Theo dõi 02 ngày

!! Không đáp ứng: đổi sang ciprofloxacin 15mg/kg x 2 lần/ngày x 3ngày

Hiện nay, theo khuyến cáo của Tổ chức y tế thế giới nếu là lỵ do Shigella thì dùng ciprofloxacin ngay từ đầu do tỉ lệ Shigella spp kháng cao đối với cotrimmoxazol và

nguy cơ tạo dòng đột biến với ciprofloxacin khi điều trị acid nalidicid Theo dõi 2ngày:

+! Nếu có kết quả kháng sinh đồ cấy máu cấy phân: theo kháng sinh đồ.+! Cấy (–): dùng ceftriaxon

Theo dõi các dấu hiệu sau để đánh gíá có đáp ứng hay không

!! Sau khi dùng 2 loại kháng sinh liên tiếp không đáp ứng, tìm chẩn đoán khác.

Có kết quả cấy máu, cấy phân điều trị theo gợi ý của kháng sinh đồ

1.4.! Thuốc sử dụng trong điều trị tiêu chảy

1.4.1.! Oresol (ORS) có độ thẩm thấu thấp [4]

Sự ra đời và hiệu quả của ORS có nồng độ thẩm thấu thấp, hiệu quả điều trị đối vớitrẻ em sẽ tốt hơn nếu giảm nồng độ của natri, glucose và độ thẩm thấu toàn phầnxuống thấp hơn so với ORS chuẩn trước đây ORS chuẩn trước đây có độ thẩm thấucao so với huyết tương nên có thể gây tăng natri máu, đồng thời gia tăng khối lượngphân thải ra, đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

Ưu điểm của ORS nồng độ thẩm thấu thấp làm giảm khối lượng tiêu chảy và nôn

!! An toàn, hiệu quả trong điều trị và phòng mất nước bất kể nguyên nhân gì

!! ORS mới khi sử dụng tại các bệnh viện đã làm giảm nhu cầu truyền dịchkhông theo phác đồ, giảm khối lượng phân thải ra và ít nôn hơn Không thấy có sựnguy hiểm khi có giảm natri máu khi so sánh với ORS chuẩn trước đây

Bảng 1 5 Thành phần dung dịch ORS chuẩn và ORS nồng độ thẩm thấu thấp

Thành phần Dung dịch ORS chuẩn

trước đây (mEq hay mmol/L)

Dung dịch ORS có nồng độ thẩm thấu thấp (mEq hay mmol/L)

Kẽm là một vi chất rất quan trọng cho sức khỏe và sự phát triển của trẻ em và cũng

có vai trò rất quan trọng cho hệ thống miễn dịch của trẻ Ở trẻ > 6 tháng tuổi, kẽmlàm giảm thời gian tiêu chảy và nguy cơ bị tiêu chảy kéo dài đến ngày thứ bảy [41]

Trẻ tiêu chảy bị mất một lượng lớn kẽm trong quá trình bị bệnh Bù lại lượng kẽm

bị mất đi do tiêu chảy rất quan trọng để giúp trẻ sớm hồi phục bệnh (giảm thời gian,mức độ nặng của tiêu chảy), đồng thời giúp cho trẻ tăng cường sức khỏe và giảmnguy cơ mắc đợt tiêu chảy mới trong những tháng tiếp theo sau tiêu chảy [4]

1.4.3.! Probiotic

Probiotic là các chế phẩm từ tế bào vi khuẩn hoặc các thành phần của các tế bào vikhuẩn có tác động có lợi cho sức khoẻ, các cơ chế chính bao gồm kích hoạt của cácchất ức chế trực tiếp bacteriocins, cạnh tranh các chất dinh dưỡng với vi khuẩn cóhại và kích hoạt hệ miễn dịch Probiotics có thể có hiệu quả đối với tiêu chảy cấp,trong sự kết hợp với ORS Bằng chứng chứng tỏ hiệu quả được giới hạn ở một vài

chủng, cụ thể là Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) và Saccharomyces boulardii

[41] Nếu là tiêu chảy ngày 1, ngày 2, dùng trong 3 ngày nếu không cải thiện thìngừng [2]

1.4.4.! Diosmestit

Diosmectit là magnesium silicate hydrat tự nhiên kết dính với chất nhầy tiêu hóa và

có khả năng gắn kết nội độc tố và ngoại độc tố của vi khuẩn và Rotavirus, làm tăng

hấp thu nước, các chất điện giải và khôi phục lại các đặc tính bảo vệ của niêm mạcruột [45] Diosmestit làm giảm lượng phân trong 72 giờ và thời gian tiêu chảy ngắnhơn, giảm tổng thời gian điều trị tiêu chảy [41]

1.4.5.! Racecadotril

Racecadotril là một chất ức chế enkephalinase ngăn ngừa sự phân hủy enkephalinsnội sinh, làm giảm sự kích thích đường ruột, chống xuất tiết ở ruột làm giảm mấtnước và chất điện giải mà không ảnh hưởng đến nhu động ruột, không gây táo bónthứ phát, không ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương, được chỉ định trong điềutrị bệnh tiêu chảy cấp [7] Điều trị bổ sung triệu chứng tiêu chảy cấp ở trẻ em từ trên

3 tháng tuổi trở lên cùng với liệu pháp bù nước đường uống

1.4.6.! Lactat Ringer

Dung dịch Lactat Ringer có thành phần điện giải và pH tương tự như của các dịchngoại bào của cơ thể Ion lactat được nhanh chóng chuyển hóa thành ion bicarbonat.Dùng để bồi phụ nước và điện giải: Lactat Ringer có glucose cung cấp thêm glucose

cho cơ thể Được chỉ định trong mất nước (chủ yếu mất nước ngoài tế bào) nặng,không thể bồi phụ được bằng đường uống (người bệnh hôn mê, uống vào nôn ngay,trụy mạch) Giảm thể tích tuần hoàn nặng, cần bù nhanh (sốc phản vệ, sốc sốt xuấthuyết ) Nhiễm toan chuyển hóa (dùng Ringer lactat có glucose).

Ðiều trị tiêu chảy mất nước nặng ở trẻ em, có thể theo khuyến cáo của Tổ chức y tếthế giới: truyền tĩnh mạch ngay, lúc đầu 30 ml/kg trong 1 giờ (trẻ dưới 12 thángtuổi) hoặc 30 phút (trẻ trên 12 tháng đến 5 tuổi), sau đó 70 ml/kg trong 5 giờ (trẻdưới 12 tháng tuổi) hoặc 2 giờ 30 phút (trẻ trên 12 tháng đến 5 tuổi) Cách 1 - 2 giờ,phải đánh giá lại tình trạng người bệnh [5]

!! Chỉ sử dụng kháng sinh trong những trường hợp đặc biệt sau:

1.! Có tiêu chảy phân máu,

2.! Nghi ngờ tả có mất nước nặng

3.! Có xét nghiệm xác định nhiễm Giardia lamblia, amíp.

Với những trường hợp tiêu chảy phối hợp với những nhiễm khuẩn khác như viêmphổi, viêm đường tiết niệu cần được điều trị đặc hiệu với những kháng sinh chonhững nhiễm khuẩn đó

Lựa chọn thuốc kháng sinh phụ thuộc hai yếu tố: người bệnh và vi khuẩn gây bệnh.Yếu tố liên quan đến người bệnh cần xem xét bao gồm: lứa tuổi, tiền sử dị ứngthuốc, chức năng gan - thận, tình trạng suy giảm miễn dịch, mức độ nặng của bệnh,bệnh mắc kèm, cơ địa dị ứng… Về vi khuẩn: loại vi khuẩn, độ nhạy cảm với khángsinh của vi khuẩn Liều dùng của kháng sinh phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi ngườibệnh, cân nặng, chức năng gan - thận, mức độ nặng của bệnh Do đặc điểm khácbiệt về dược động học, liều lượng cho trẻ em, đặc biệt là trẻ sơ sinh và nhũ nhi cần

theo dõi chặt chẽ [7] Một số kháng sinh thường được sử dụng trong điều trị tiêuchảy dựa vào triệu chứng lâm sàng, kết quả soi, cấy phân và kết quả phân lập tácnhân gây bệnh.

Bảng 1 6 Kháng sinh sử dụng để điều trị các nguyên nhân đặc biệt gây tiêu chảy

Nguyên nhân Kháng sinh nên lựa chọn (a) Kháng sinh thay thế

Tả (b, c) Azithromycin

6-20mg/kg/ x 1lần/ngày x 1-5ngày (uống một lần duy nhất.)

Erythromycin1g (trẻ em 40 mg/kg cânnặng), uống 3 ngày

Doxycyclin 100mg x 3viên uống 1 liều (dùngtrong trường hợp vi khuẩncòn nhạy cảm)

Lỵ trực khuẩn

(b)

Ciprofloxacin15mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 3ngày

(uống)

Pivecillinam20mg/kg/lầnx4lần/ngày x5ngày (uống)

Ceftriaxone50-100 mg/kg x1 lần/ngày

x 2-5 ngày (tiêm tĩnh mạchhoặc bắp)

Campylobacter Azithromycin

6-20mg/kg/ x 1lần/ngày x 1-5 ngày (uống)

Lỵ Amip Metronidazol 10mg/kg/lần x 3 lần/ngày x 5 ngày (uống)

(Nếu bệnh nặng thì dùng trong 10 ngày)Giardia (đơn

bào)

Metronidazol (d)5mg/kg/lần x 3 lần/ngày x 5 ngày (uống)a: liều uống, nếu không có dạng sirô thì thay bằng thuốc viên với liều tương đương.b: lựa chọn kháng sinh thích hợp để điều trị tả týp 01, týp 0139 và lỵ phân lập đượctại địa phương

c: kháng sinh được khuyến cáo tại địa phương cho trẻ trên 2 tuổi nghi tả và có mấtnước nặng.

d: tinidazol có thể dùng một lần 50mg/kg theo đường uống

Lưu ý: việc lựa chọn kháng sinh cần phải dựa vào độ nhạy cảm của Shigella đối với

kháng sinh vào thời điểm đó và sự sẵn có ở địa phương, cũng như tình trạng củabệnh nhân

Điều trị nhiễm trùng theo phác đồ điều trị của Bệnh viện Quốc tế Phương Châu [1]

!! Ngoài đường tiêu hóa:

+! Điều trị nhiễm trùng huyết nếu cấy máu dương tính hoặc nghi ngờ

+! Điều trị nhiễm trùng cơ quan như hô hấp, tiết niệu, tai mũi họng

!! Trong đường tiêu hóa

Xử trí ban đầu:

!! Phân có máu hoặc soi phân có hồng cầu hay bạch cầu đa nhân

+! Ciprofloxacin (kháng sinh 1):

< 20 kg: 125mg x 2 lần/ngày cho 5 ngày

> 20 kg: 250mg x 2 lần/ngày cho 5 ngày

hoặc 15mg/kg x 2 lần/ngày, truyền tĩnh mạch nếu không uống được hoặcpefloxacin 10 – 15mg/kg x 2 lần/ngày

+! Nếu < 2 tháng tuổi: ceftriazon 100 mg IM x 1 lần/ngày, cho 5 ngày

!! Phân có G.duodenalis hoặc E histolytica (dưỡng bào): metronidazol 10

mg/kg x 3 lần/ngày, cho 5 ngày

!! Cấy phân có vi trùng, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ

1.4.7.1.! Azithromycin

Azithromycin là một kháng sinh có hoạt phổ rộng thuộc nhóm macrolid Thuốc cótác dụng diệt khuẩn mạnh bằng cách gắn với ribosom của vi khuẩn gây bệnh, ngăncản quá trình tổng hợp protein của chúng

Azithromycin có tác dụng tốt trên các vi khuẩn Gram dương như Streptococcus, Pneumococcus, Staphylococcus aureus và một sồ chủng khác cũng còn rất nhạy cảm vơi azithromycin như Corynebacterium diphtheriae, Clostridium perfringens, Peptostreptococcus và Propionibacterium acnes Azithromycin có tác dụng vừa phải trên các vi khuẩn Gram âm như E coli, Salmonella enteritis, Salmonella typhi, Enterobacter, Acromonas Hydrophilia, Klebsiella Các chủng Gram âm thường kháng azithromycin là Proteus, Serratia, Pseudomonas aeruginosa và Morganella Azithromycin được chỉ định trong các trường hợp tiêu chảy do Shigella spp., Salmonella spp., Campylobacter spp., Vibrio cholerae [41].

Cần điều chỉnh liều thích hợp cho các trường hợp bị bệnh thận có hệ số thanh thảicreatinin nhỏ hơn 40 ml/phút, không sử dụng thuốc này cho các người bị bệnh gan,

vì thuốc thải trừ chính qua gan [5]

1.4.7.2.! Nhóm beta-lactam

Nhóm beta-lactam gồm: penicilin, cephalosporin, carbapenem, monobactam; là cáckháng sinh diệt khuẩn có cấu trúc chung là vòng betalactam có tác dụng khángkhuẩn bằng cách gắn kết với những enzym đặc biệt trong vách tế bào vi khuẩn gọi

là protein gắn kết penicilin (PBP)

Các kháng sinh betalactam găn kết vào PBP, gây cản trở thành lập chuỗi peptid củapeptidoglycan là một bước quan trọng trong tổng hợp thành tế bào vi khuẩn, dẫnđến kích hoạt các PBP tự ly giải trong vách tế bào và làm vi khuẩn chết Một sốkháng sinh thuộc nhóm betalactam thường được sử dụng trong điều trị tiêu chảynhư: ampicilin, ceftriaxon, cefixim thường được chỉ định trong các trường hợp

tiêu chảy do các tác nhân sau: Tiêu chảy do Salmonella spp., Shigella spp., E coli (ETEC, EHEC), Campylobacter, Yersinia [7], [41].

1.4.7.3.! Ciprofloxacin

Ciprofloxacin là kháng sinh bán tổng hợp, có phổ kháng khuẩn rộng, thuộc nhómquinolon, cơ chế tác động dựa trên ức chế tổng hợp ADN của vi khuẩn bằng cách

ức chế enzym DNA gyrase, nên thuốc ngăn sự sao chép của chromosom khiến cho

vi khuẩn không sinh sản được

Ciprofloxacin thường được chỉ định trong tiêu chảy do E coli (ETEC, EHEC), Campylobacter, Yersinia, Salmonella spp., Vibrio spp., Shigella spp., Salmonella typhi, Salmonella paratyphi và tiêu chảy do vi khuẩn tả [7] Cần phải giảm liều ở

người bị suy giảm chức năng thận hay chức năng gan Trong trường hợp ngườibệnh bị suy chức năng thận, nếu dùng liều thấp thì không cần giảm liều; nếu dùngliều cao thì phải điều chỉnh liều dựa vào độ thanh thải creatinin, hoặc nồng độcreatinin trong huyết thanh [5]

1.4.7.4.! Doxycyclin

Doxycyclin là kháng sinh phổ rộng, có tác dụng kìm khuẩn Thuốc ức chế vi khuẩntổng hợp protein do gắn vào tiểu đơn vị 30S và có thể cả với 50S của ribosom vikhuẩn nhạy cảm Doxycyclin có phạm vi kháng khuẩn rộng với vi khuẩn hiếu khí

và kỵ khí Gram dương và Gram âm, và cả với một số vi sinh vật kháng thuốc tác

dụng với thành tế bào, như Rickettsia, Coxiella burnetii, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp., Legionella spp., Ureaplasma, một số Mycobacterium không điển hình, và Plasmodium spp.

Doxycyclin được chỉ định trong tiêu chảy do Campylobacter spp., Vibrio cholerae

[41] Doxycyclin không thải trừ giống như các tetracyclin khác, mà thải trừ chủ yếuqua gan, thứ yếu qua thận và không tích lũy nhiều như các tetracyclin khác ở ngườisuy thận, do đó là một trong những tetracyclin an toàn nhất để điều trị nhiễm khuẩn

ở người bị bệnh thận [5]

1.4.7.5.! Metronidazol

Metronidazol là một dẫn chất 5 - nitro - imidazol, có phổ hoạt tính rộng trên động

vật nguyên sinh như amip, Giardia và trên vi khuẩn kị khí Cơ chế tác dụng của

metronidazol còn chưa thật rõ Trong ký sinh trùng, nhóm 5 - nitro của thuốc bị khử

thành các chất trung gian độc với tế bào, các chất này liên kết với cấu trúc xoắn củaphân tử DNA làm vỡ các sợi này và cuối cùng làm tế bào chết.

Metronidazol là một thuốc rất mạnh trong điều trị nhiễm động vật nguyên sinh như

Entamoeba histolytica, Giardia lamblia và Trichomonas vaginalis và tiêu chảy do Clostridium difficile Ở người bệnh bị suy thận, nửa đời của chất mẹ không thay

đổi, nhưng nửa đời của chất chuyển hóa hydroxy kéo dài gấp 4 đến 17 lần Chuyểnhóa metronidazol có thể bị ảnh hưởng nhiều, khi bị suy gan nặng [5]

1.4.7.6.! Trimethoprim/Sulfamethoxazol

Sulfamethoxazol là một sulfonamid, ức chế cạnh tranh sự tổng hợp acid folic của vikhuẩn Trimethoprim là một dẫn chất của pyrimidin, ức chế đặc hiệu enzymdihydrofolat reductase của vi khuẩn Phối hợp trimethoprim và sulfamethoxazolnhư vậy ức chế hai giai đoạn liên tiếp của sự chuyển hóa acid folic, do đó ức chế cóhiệu quả việc tổng hợp purin, thymin và cuối cùng DNA của vi khuẩn Sự ức chếnối tiếp này có tác dụng diệt khuẩn Cơ chế hiệp đồng này cũng chống lại sự pháttriển vi khuẩn kháng thuốc và làm cho thuốc có tác dụng ngay cả khi vi khuẩnkháng lại từng thành phần của thuốc

Các vi sinh vật sau đây thường nhạy cảm với thuốc: E coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Morganella morganii, Proteus mirabilis, Proteus indol dương tính, bao gồm cả P vulgaris, H influenzae (bao gồm cả các chủng kháng ampicilin), S pneumoniae, Shigella flexneri, Shigella sonnei, pneumocystis carinii trimethoprim/sulfamethoxazol được sử dụng trong các trường hợp tiêu chảy do E coli (ETEC, EHEC), Campylobacter, Yersinia, Salmonella, Vibrio spp [7].

1.5.! Các nghiên cứu trong nước và thế giới.

Tác giả, năm,

địa điểm

Mục tiêu nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu,

cở mẫu, thời gian nghiên cứu

Những bệnh nhân đượcđiều trị bằng kháng sinhhoặc không, dựa trên kếtquả xét nghiệm máu:

Tỷ lệ lạm dụng thuốc kháng sinhtổng thể là 72,0%

- Nghiên cứu mô tả, cắtngang

- Cỡ mẫu: 303 trẻ

- Thời gian nghiên cứu:

6 tháng

Tỷ lệ sử dụng kháng sinh khônghợp lý trong điều trị tiêu chảy phân

có nhày máu 16,6%, tiêu chảynước 17,3%

tiêu chảy cấp tính ở trẻ

em thuộc nhóm tuổi 6tháng đến 5 tuổi

- Tỷ lệ sử dụng kháng sinh khônghợp lý trong điều trị tiêu chảy phân

có máu 22,2%, tiêu chảy nước54,4%

Tất cả bệnh nhân có triệuchứng của tiêu chảy cấptính mà không có máutrong phân

- Phỏng vấn bệnh nhânsau khi điều trị tại các

cở sở y tế công và tư

- Cỡ mẫu: 508 đơn

- Tại các cơ sở y tế công có 43%bệnh nhân bị tiêu chảy cấp tínhđược kê đơn ít nhất một loại khángsinh, trong khi ở phòng khám tư