Khảo sát tình hình kê đơn thuốc ở người cao tuổi có bệnh mạn tính tại bệnh viện đa khoa tỉnh kiên giang năm 2017

Tương quan giữa số lượng hoạt chất trong đơn và tần suất các cặp tương tác, tỷ lệ đơn thuốc có tương tác: .... So sánh tương quan giữa số thuốc hoạt chất trong đơn với tần số TTT trong đ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-LÊ VĂN MINH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN THUỐC Ở NGƯỜI CAO TUỔI CÓ BỆNH MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG

NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-LÊ VĂN MINH

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN THUỐC Ở NGƯỜI CAO TUỔI CÓ BỆNH MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG

NĂM 2017

Ngành: Dược Lý – Dược Lâm Sàng

Mã số: 8720205

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS VÕ PHÙNG NGUYÊN

TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

(ký tên và ghi rõ họ và tên)

Lê Văn Minh

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN THUỐC Ở NGƯỜI CAO TUỔI CÓ BỆNH

MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KIÊN GIANG

NĂM 2017

Lê Văn Minh

Thầy hướng dẫn: PGS.TS Võ Phùng Nguyên

Khoa Dược, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

Số 41-43, Đinh Tiên Hoàn, phường Bến Nghé, quận 1, TP Hồ Chí Minh, Việt Nam

Mục tiêu

Mô tả đặc điểm mẫu nghiên cứu, Áp dụng tiêu chuẩn STOPP để theo dõi tình hình kê đơntrên người cao tuổi, Khảo sát tương tác thuốc trước và sau can thiệp

Phương pháp nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, tiến cứu, so sánh 2 giai đoạn Đối tượng khảo sát: Bệnh nhân > 60 tuổi

có bệnh mạn tính đến khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang.Đối tương nghiên cứu: Đơn thuốc điện tử có bảo hiểm y tế từ tháng 8-9-10/2017 và tháng01-02-03/2018

Kết quả

Tỷ lệ nữ chiếm 60,1%, độ tuổi trung bình 71,13 + 8,04, trung bình 2,42 bệnh lý Áp dụngtiêu chuẩn STOPP đơn thuốc có khả năng không phù hợp 16,56% Tài liệu tương tácthuốc drugs.com chiếm 55,20%, “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” Bộ Y tế năm

2015 chiếm 50,20%, thongtinthuoc.com 33,58% Tương tác thuốc sau can thiệp, theoDrugs.com, các cặp tương tác nghiêm trọng ở giai đoạn 2 chiếm 1,84% giảm hơn giaiđoạn 1 (2,92%).), tài liệu Bộ Y tế giai đoạn 2 chiếm 1,79% giảm hơn so giai đoạn 1(2,37%), thongtinthuoc.com giai đoạn 2 chiếm 12,1% giảm hơn so với giai đoạn 1(14,58%)

Kết luận:

Sau khi can thiệp, tần suất các cặp tương tác mức độ nghiêm trọng ở giai đoạn 2 cả 3 tàiliệu đều giảm so với giai đoạn 1 và có ý nghĩa thống kê P<0,05

SURVEY ON PRESCRIBING SITUATION IN THE ELDERLY OF CHRONIC DISEASE IN GENERAL HOSPITAL OF KIEN GIANG PROVINCE IN 2017

Le Van Minh

Instructor: Assoc Vo Phung Nguyen

Faculty of Pharmacy, University of Medicine and Pharmacy in Ho Chi Minh City

No 41-43, Dinh Tien Hoan Street, Ben Nghe Ward, District 1, Ho Chi Minh City,Vietnam

Objectives

Describe the characteristics of the sample, apply STOPP to monitor prescribing situation

in the elderly, Drug interactions survey before and after intervention

Conclusion

After the intervention of the frequency of the serious drug interactions in the second stage,all three documents were reduced compared with stage 1 and statistically significant P

<0.05

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG VIẾT TẮT i

DANH MỤC BẢNG ii

DANH MỤC HÌNH iv

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 2

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1 Sơ lượt về hoạt động của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang 3

2 Đặc điểm về người cao tuổi 3

2.1.Tỷ lệ người cao tuổi trên thế giới và ở Việt nam 3

2.2 Đặc điểm sử dụng thuốc người cao tuổi 4

3 Quy định bệnh mạn tính 6

4 Kê đơn thuốc áp dụng theo tiêu chuẩn STOPP 8

4.1 Tiêu chuẩn STOPP 9

4.2 Một số nghiên cứu về tiêu chuẩn STOPP 9

5 Khái niệm về tương tác thuốc 12

5.1 Định nghĩa tương tác 12

5.2 Khái niệm 13

6 Tương tác thuốc-thuốc 13

6.1 Tương tác dược động học 14

6.1.1 Đối kháng do ảnh hưởng tới dược động học 15

6.1.2 Hiệp đồng do ảnh hưởng tới dược động học 16

6.2 Tương tác dược lực học 18

6.2.1 Tương tác đối kháng 18

6.2.2 Tương tác hiệp đồng 18

6.3 Các yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc 19

6.4 Ý nghĩa của tương tác thuốc 20

6.5 Một số giải pháp hạn chế tương tác thuốc 21

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 23

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU – KHẢO SÁT 23

2.2.2 Giai đoạn 2: Từ tháng 01 – 03/2018 26

2.2.3 Phân tích thống kê dữ liệu 27

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28

3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 28

3.1.1 Đặc điểm số lượng đơn thuốc giai đoạn 1 28

3.1.2 Tần suất mắc bệnh theo nhóm tuổi: 28

3.1.3 Tần suất mắc bệnh theo giới tính: 29

3.1.4 Bệnh lý mắc kèm: 29

3.1.5 Cơ cấu bệnh tật của bệnh nhân theo ICD-10: 30

3.2 ÁP DỤNG TIÊU CHUẨN STOPP ĐỂ THEO DÕI TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN 33

3.3 TƯƠNG TÁC THUỐC TRƯỚC CAN THIỆP: 36

3.3.1 Khảo sát số lượng hoạt chất trong đơn: 36

3.3.2 Tương tác thuốc - thuốc 37

3.2.3 Tổng hợp 3 tài liệu tương tác 42

3.2.4 Tương quan giữa số lượng thuốc trong đơn và tần số TTT trung bình trong đơn 45

3.2.5 Tương quan giữa số lượng thuốc trong đơn và tỷ lệ đơn thuốc có tương tác 46

3.2.6 Tần suất các cặp TTT phân theo mức độ cả 3 tài liệu và các cặp TTT có tần suất cao 48

3.4 CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP TƯƠNG TÁC THUỐC 49

3.5 TƯƠNG TÁC THUỐC SAU CAN THIỆP 49

3.5.1 So sánh đặc điểm mẫu nghiên cứu và tình hình sử dụng thuốc 2 giai đoạn 49

3.5.1.1 So sánh số đơn thuốc giữa 2 giai đoạn 49

3.5.1.2 So sánh tỷ lệ mắc bệnh theo độ tuổi giữa 2 giai đoạn 50

3.5.1.3 So sánh tần suất mắc bệnh theo giới tính giữa 2 giai đoạn 50

3.5.1.4 Tần suất số lượng bệnh nhân mắc bệnh kèm theo giữa 2 giai đoạn 51

3.5.1.5 Tần suất số lượt khám trong 3 tháng giữa 2 giai đoạn 52

3.5.1.6 So sánh số lượng hoạt chất trong đơn thuốc giữa 2 giai đoạn 53

3.5.3 Tương tác thuốc giữa 2 giai đoạn 53

3.5.3.1 Theo trang web “drugs.com” 53

3.5.3.4 Tổng hợp 3 tài liệu 59

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 64

4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU 64

4.1.1 Tần suất mắc bệnh theo nhóm tuổi 64

4.1.2 Tần suất mắc bệnh theo giới tính 64

4.1.3 Tần suất bệnh lý 65

4.1.4 Cơ cấu bệnh tật của bệnh nhân theo ICD10: 65

4.2 ÁP DỤNG TIÊU CHUẨN STOPP THEO DÕI TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN 67

4.3 TƯƠNG TÁC THUỐC TRƯỚC CAN THIỆP 67

4.2.1 Khảo sát số lượng hoạt chất trong đơn thuốc 67

4.2.2 Tần suất tương tác thuốc-thuốc 68

4.2.3 Tổng hợp 3 tài liệu tương tác 69

4.2.4 Tương quan giữa số lượng hoạt chất trong đơn và tần suất các cặp tương tác, tỷ lệ đơn thuốc có tương tác: 70

4.2.5 Các cặp tương tác mức độ nghiêm trọng và một số cặp tương tác có tần suất cao theo cả 3 tài liệu 70

4.2.6 Những khác biệt của các tài liệu tương tác thuốc-thuốc: 74

4.4 TƯƠNG TÁC THUỐC SAU CAN THIỆP 75

4.4.1 So sánh đặc điểm mẫu nghiên cứu giữa 2 giai đoạn 75

4.4.2 Tương tác thuốc 2 giai đoạn 75

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 78

KẾT LUẬN 78

1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 78

2.Áp dụng tiêu chuẩn STOPP theo dõi kê đơn 78

3 Tương tác thuốc trước can thiệp 78

4 Các giải pháp can thiệp tương tác thuốc 79

5 Kết quả sau can thiệp tương tác thuốc 80

KIẾN NGHỊ 81

TÀI LIỆU THAM KHẢO 82

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG VIẾT TẮT

Enzym Inhibitor

Ức chế men chuyểnAngiotensin

BYT/Tài liệu Bộ Y tế

“Tương tác thuốc và chú ýkhi chỉ định” của Bộ Y tế2014

“www.drugs.com”

STOPP

Screening Tool of OlderPeople's potentiallyinappropriate Prescriptions

Công cụ sàng lọc kê đơnkhông phù hợp ở người caotuổi

START Screening Tool to Alert to the

Right Treatment

Công cụ sàng lọc nhằmnhắc nhở điều trị đúng

trong thongtinthuoc.com

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Phân loại mức độ theo trang web drugs.com 24

Bảng 2.2 Phân loại mức độ tương tác thuốc theo tài liệu của Bộ Y tế 25

Bảng 2.3 Phân loại mức độ theo trang thongtinthuoc.com 25

Bảng 3.1 Số lượng đơn thuốc giai đoạn 1 28

Bảng 3.2 Tần suất mắc bệnh theo nhóm tuổi 28

Bảng 3.3 Tần suất mắc bệnh theo giới tính 29

Bảng 3.4 Tần suất số lượng bệnh nhân mắc bệnh kèm theo 29

Bảng 3.5 Số lượt khám trong 3 tháng 33

Bảng 3.6 Công cụ sàng lọc đơn thuốc không phù hợp chẩn đoán ở người cao tuổi 34

Bảng 3.7 Số lượng hoạt chất trung bình trong đơn 36

Bảng 3.8 Tần suất đơn thuốc theo số lượng hoạt chất trong đơn 37

Bảng 3.9 Tần suất đơn thuốc có TTT Theo cả 3 tài liệu 38

Bảng 3.10 Tần suất TTT và số cặp TTT phân theo mức độ tương tác theo tài liệu drugs.com 38

Bảng 3.11 Tần suất các cặp tương tác phân theo mức độ nghiêm trọng theo tài liệu drugs.com 39

Bảng 3.12 Tần suất TTT và số cặp TTT phân theo mức độ tương tác theo tài liệu Bộ Y tế 40

Bảng 3.13 Tần suất các cặp tương tác phân theo mức độ 3, mức độ 4 theo tài liệu Bô Y tế 40

Bảng 3.14 Tần suất TTT và số cặp TTT phân theo mức độ tương tác theo tài liệu thongtinthuoc 41

Bảng 3.15 Tần suất các cặp tương tác phân theo mức độ nặng theo tài liệu thongtinthuoc.com 42

Bảng 3.16 Tần suất cặp tương tác trong đơn 44

Bảng 3.17 Tương quan giữa số lượng thuốc (hoạt chất) trong đơn và tần số TTT trung bình trong đơn thuốc 45

Bảng 3.18 Tương quan giữa số lượng thuốc trong đơn và tỷ lệ đơn thuốc có TTT 47

Bảng 3.19 So sánh các cặp TTT mức độ nghiêm trọng và một số cặp TTT có tần suất cao theo cả 3 tài liệu 48

Bảng 3.20 So sánh tỷ lệ đơn thuốc giữa 2 giai đoạn 50

Bảng 3.21 So sánh tỷ lệ mắc bệnh theo độ tuổi giữa 2 giai đoạn 50

Bảng 3.22 So sánh tần suất mắc bệnh theo giới tính giữa 2 giai đoạn 51

Bảng 3.24 Tần suất số lượt khám trong 3 tháng giữa 2 giai đoạn 52

Bảng 3.25 So sánh tần suất đơn thuốc có TTT giữa 2 giai đoạn theo 3 tài liệu 60

Bảng 3.26 So sánh tần suất cặp TTT nghiệm trọng giữa 2 giai đoạn theo 3 tài liệu 61

Bảng 3.27 So sánh tần số TTT tổng số cặp TTT giữa 2 giai đoạn theo 3 tài liệu 62

DANH MỤC HÌNH

Hình 3.1 Cơ cấu bệnh tật xếp theo 21 nhóm phân theo ICD-10 31

Hình 3.2 Tần suất TTT theo mức độ tài liệu drugs.com 39

Hình 3.3 Tần suất TTT theo mức độ tài liệu Bộ Y tế 40

Hình 3.4 Tần suất TTT theo mức độ tài liệu thongtinthuoc.com 41

Hình 3.5 Tần suất đơn thuốc có TTT theo cả 3 tài liệu 42

Hình 3.6 Tần số TTT và tổng cặp TTT theo 3 tài liệu 43

Hình 3.7 Tương quan giữa số lượng thuốc trong đơn và tần số TTT trong đơn 46

Hình 3.8 Tương quan giữa số lượng thuốc và tỷ lệ đơn thuốc có tương tác 48

Hình 3.9 So sánh số lượng hoạt chất trong đơn thuốc giữa 2 giai đoạn 53

Hình 3.10 So sánh tần suất TTT theo mức độ giữa 2 giai đoạn theo trang web drugs.com 54

Hình 3.11 So sánh tương quan giữa số thuốc (hoạt chất) trong đơn với tần số TTT trong đơn giữa 2 giai đoạn theo trang web “drugs.com” 54

Hình 3.12 So sánh tương quan giữa số lượng thuốc (hoạt chất) trong đơn và tỷ lệ đơn thuốc có TTT giữa 2 giai đoạn theo trang web drugs.com 55

Hình 3.13 So sánh tần suất TTT theo mức độ giữa 2 giai đoạn (Bộ Y tế) 56

Hình 3.14 So sánh tương quan giữa số thuốc (hoạt chất) trong đơn với tần số TTT trong đơn giữa 2 giai đoạn theo tài liệu Bộ Y tế 56

Hình 3.15 So sánh tương quan giữa số lượng thuốc (hoạt chất) trong đơn và tỷ lệ đơn thuốc có TTT giữa 2 giai đoạn theo tài liệu Bộ Y tế 57

Hình 3.16 So sánh tần suất TTT theo mức độ giữa 2 giai đoạn (thongtinthuoc) 58

Hình 3.17 So sánh tương quan giữa số thuốc (hoạt chất) trong đơn với tần số TTT trong đơn giữa 2 giai đoạn theo tài liệu thongtinthuoc 59

Hình 3.18 So sánh tương quan giữa số lượng thuốc (hoạt chất) trong đơn và tỷ lệ đơn thuốc có TTT giữa 2 giai đoạn theo trang “thongtinthuoc” 59

Hình 3.19 So sánh tần suất đơn thuốc có TTT giữa 2 giai đoạn theo 3 tài liệu 60

Hình 3.20 So sánh tần suất cặp TTT nghiêm trọng giữa 2 giai đoạn theo 3 tài liệu 61

Hình 3.21 So sánh tần số TTT giữa 2 giai đoạn theo 3 tài liệu 62

Hình 3.22 So sánh tổng số cặp TTT giữa 2 giai đoạn theo 3 tài liệu 63

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), tỷ lệ người cao tuổi trên thế giới ngày càngtăng, trong đó tỷ lệ người cao tuổi từ 10% năm 1998 và được dự báo sẽ tăng trong khoảng15% vào năm 2025 Đặc biệt các nước đang phát triển là nơi có tỷ lệ người cao tuổi tăngcao nhất và nhanh nhất Quá trình lão hóa xảy ra trong toàn bộ cơ thể với các mức độkhác nhau làm ảnh hưởng đến các cơ chế tự điều chỉnh, giảm khả năng thích nghi, đồngthời thường có các rối loạn chuyển hóa dẫn đến việc người cao tuổi thường mắc một haynhiều bệnh mạn tính Các quá trình sinh lý của người cao tuổi cũng thay đổi nhiều so vớingười trẻ dẫn đến sự thay đổi về dược động và dược lực của thuốc [1] Vì vậy, bệnh nhâncao tuổi đặc biệt có sự nhạy cảm đối với phản ứng có hại xảy ra do tương tác thuốc bởi

vì họ thường sử dụng nhiều loại thuốc và khả năng duy trì sự cân bằng trong cơ thể bị suygiảm

Thực hành chỉ định thuốc phù hợp cho người bệnh tốt là các giai đoạn nhằm đảmbảo sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn, kinh tế, đặc biệt là đối tượng người cao tuổi Bệnhnhân thường gặp phải các vấn đề về sức khỏe và các bệnh mạn tính như: Huyết áp, bệnhmạch vành, suy tim, suy thận mạn, đái tháo đường, tắc nghẽn phổi mạn tính Vì thế nhucầu về điều trị cũng như nhu cầu về thuốc cho đối tượng bệnh nhân cao tuổi là rất lớn.Các bệnh ở người cao tuổi này thường xuất hiện cùng lúc, do đó việc chỉ định thuốc chobệnh nhân thường xuất hiện nhiều loại thuốc điều trị các bệnh khác nhau Điều này có thểdẫn đến một số vấn đề trùng lắp thuốc điều trị và đặc biệt tương tác thuốc-thuốc

Tương tác thuốc có thể có lợi nếu biết phối hợp đúng cách Ngược lại, tương tácthuốc cũng có thể là nguyên nhân gây giảm hiệu quả điều trị, tăng cường tác dụng phụcủa thuốc, thay đổi kết quả xét nghiệm…và nghiêm trọng hơn, tương tác thuốc có thể dẫnđến các tai biến nguy hiểm, thậm chí dẫn đến tử vong Không chỉ ảnh hưởng tới hiệu quảđiều trị, tương tác thuốc cũng có thể gây ảnh hưởng đến kinh tế cho cả bệnh nhân và hệthống y tế Tương tác thuốc được xem như là một nguyên nhân kéo dài thời gian nằmviện, tăng chi phí điều trị

Việc sử dụng cùng lúc từ hai thuốc trở lên có thể dẫn đến nguy cơ tương tác thuốc

Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng càng nhiều thì nguy cơ xảy ra tương tác càng cao Tỷ

lệ tương tác tăng theo cấp số nhân với số lượng thuốc phối hợp [3]

Một kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tương tác thuốc là 7% ở những bệnh nhândùng 6-10 thuốc và tăng lên 40% ở những bệnh nhân dùng 16-20 thuốc [3] Vấn đề tươngtác thuốc càng có ý nghĩa quan trọng khi điều trị với những thuốc có khoảng trị liệu hẹp,

ở bệnh nhân cao tuổi có bệnh mạn tính

Bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang là bệnh viện hạng 1 thuộc Sở Y tế Kiên Giang,mỗi ngày khám ngoại trú trên 1.000 người bệnh, trong đó bệnh nhân cao tuổi có bệnhmạn tính chiếm khoảng 30%, nên lượng thuốc sử dụng tương đối nhiều, khả năng tươngtác thuốc có thể xảy ra cao Vì vậy, với mong muốn góp phần nâng cao chất lượng điềutrị, giúp cho người thầy thuốc có những thông tin về tương tác thuốc, nhằm đảm bảo sử

dụng thuốc hợp lý cho người bệnh, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình kê đơn

thuốc phù hợp chẩn đoán và tương tác thuốc-thuốc ở người cao tuổi có bệnh mạn tính tại bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang năm 2017”.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1) Mô tả đặc điểm mẫu nghiên cứu

2) Áp dụng tiêu chuẩn STOPP để theo dõi tình hình kê đơn trên người cao tuổi3) Khảo sát tương tác thuốc trước và sau can thiệp

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 Sơ lượt về hoạt động của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang.

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang là Bệnh viện hạng 1, trực thuộc Sở Y tế Kiên Giang

là tuyến điều trị cao nhất trong hệ thống chăm sóc sức khoẻ nhân dân với chức năngnhiệm vụ khám bệnh chữa bệnh, huấn luyện đào tạo, chỉ đạo tuyến dưới về chuyên môn

kỹ thuật, nghiên cứu khoa học về y học, hợp tác quốc tế, phòng bệnh, quản lý kinh tế về

y tế Với quy mô 1.550 giường gồm có 9 Phòng chức năng, 26 Khoa Lâm sàng và 9 KhoaCận lâm sàng, trung bình mỗi ngày khám hơn 1000 lượt bệnh nhân trong đó bệnh nhâncao tuổi chiếm khoảng 30% và số lượng nhập viện mỗi ngày trên 200 bệnh

2 Đặc điểm về người cao tuổi

2.1.Tỷ lệ người cao tuổi trên thế giới và ở Việt nam

Ở hầu hết các nước phát triển, người cao tuổi được định nghĩa là người từ 65 tuổi trở lên.Theo Liên hợp quốc (United Nations - UN), người cao tuổi được tính từ 60 tuổi trở lên[2]

Ở Việt Nam pháp lệnh người cao tuổi được quy định từ 60 tuổi trở lên được coi là ngườicao tuổi [12] Theo thống kê dân số thế giới của Liên hợp quốc số người cao tuổi trên thếgiới đã tăng đáng kể trong những năm gần đây và tăng trưởng dự kiến sẽ tăng nhanh trongnhững thập kỷ tới [45].Toàn thế giới đã có 901 triệu người từ 60 tuổi trở lên vào năm

2015, tăng 48% so với 607 triệu người lớn tuổi trên toàn cầu vào năm 2000 Đến năm

2030, số người trên thế giới 60 tuổi trở lên dự kiến sẽ tăng 56%, lên 1,4 tỷ và đến năm

2050, dân số cao tuổi trên thế giới dự kiến tăng hơn gấp đôi quy mô vào năm 2015, đạtgần 2,1 tỷ người [45]

Ở Việt nam, số lượng người cao tuổi không ngừng tăng lên Tỷ lệ người cao tuổi (≥ 60tuổi) trong tổng dân số đã tăng từ 6,9% năm 1979 lên 9,45% năm 2007 Tỷ lệ này dự kiến

là 11,24% vào năm 2020 và sẽ tăng lên tới 28,5% vào năm 2050, thuộc mức cao trongkhối Asean

Xu hướng chuyển từ mô hình trội các bệnh lây nhiễm sang mô hình trội các bệnh khônglây nhiễm diễn ra nhanh nhất ở các nước đang phát triển, trong đó các bệnh mạn tính nhưbệnh tim mạch, rối loạn chuyển hóa, ung thư, trầm cảm… nhanh chóng trở thành nguyênnhân hàng đầu gây bệnh tật và tàn phế ở người cao tuổi Theo Bộ Y tế Việt Nam 2006,95% người cao tuổi có bệnh mạn tính, trung bình mỗi người có trên 2,6 bệnh Do đó dân

số già hóa kéo theo các nhu cầu về chính sách xã hội và đặc biệt là nhu cầu chăm sóc ytế

2.2 Đặc điểm sử dụng thuốc người cao tuổi

Lão hóa ở người cao tuổi liên quan chủ yếu đến giảm dòng máu tuần hoàn đến các cơquan, dẫn đến giảm dần nuôi dưỡng các cơ quan trong cơ thể và đó chính là khởi nguồncủa bệnh tật do tuổi tác.[2]

Sự thay đổi về hấp thu, phân bố và bài xuất thuốc

Tuổi tác ảnh hưởng nhiều đến hoạt động sinh lý của cơ thể kéo theo sự thay đổi về hấpthu, phân bố và bài xuất thuốc

Quá trình hấp thu theo cơ chế khuếch tán thụ động qua niêm mạc ruột - cơ chế chính

của hấp thu các thuốc - hầu như không thay đổi ở người cao tuổi Như vậy, nồng độ thuốcvới cùng một mức liều ở người trưởng thành thường cao hơn khi dùng điều trị cho ngườicao tuổi là do ảnh hưởng của giảm bài xuất qua gan và thận chứ không liên quan đến hấpthu

Sự phân bố thay đổi tùy bản chất của thuốc: Thể tích phân bố của các thuốc tan ưa

nước nhỏ Ngược lại, thể tích phân bố của các thuốc ưa lipid lại tăng do sự thay đổi tỷ lệnước/lipid trong cơ thể người cao tuổi Những thuốc liên kết mạnh với protein huyếttương tăng nồng độ ở dạng tự do liên quan đến sự giảm protein huyết thanh

Quá trình bài xuất thuốc qua gan và thận đều giảm: Chức năng gan suy giảm cũng là

nguyên nhân làm giảm chuyển hóa thuốc qua gan ở người cao tuổi Khối lượng gan vàlưu lượng máu qua gan ở người cao tuổi giảm nên một số thuốc bị chuyển hóa qua gan sẽchậm thải trừ, dẫn đến tích lũy và tăng nguy cơ quá liều Sự giảm chuyển hóa ở gan còn

do giảm hoạt tính của enzym phá hủy thuốc ở gan, chủ yếu là giảm quá trình phá hủythuốc ở pha I Do đó, những thuốc bị chuyển hóa chủ yếu theo con đường này như cácthuốc chống động kinh, thuốc chống viêm không steroid, thuốc chống đông máu dạnguống, thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống kèm theo thời gian tồn tại trong cơ thể

bị kéo dài với sự tăng thời gian bán thải của thuốc Tuy nhiên quá trình liên hợp ở pha IIlại không bị ảnh hưởng bởi tuổi già, do đó những thuốc bị chuyển hóa chủ yếu ở pha nàynhư oxazepam, lorazepam (liên hợp glucuronic), paracetamol (liên hợp sulfuric) không

bị tích lũy

Chức năng thận (lọc, tái hấp thu và thải trừ) suy giảm kết hợp với giảm sút khối lượngthận, giảm dòng máu qua thận ở người cao tuổi là nguyên nhân làm giảm độ thanh thảicủa nhiều thuốc Mức độ lọc của cầu thận giảm trung bình khoảng 35% so với tuổi thanhniên (20 - 30 tuổi) Điều này đặc biệt quan trọng đối với những thuốc bài xuất trên 60%

ở dạng nguyên vẹn qua thận và có độc tính cao như các kháng sinh nhóm aminoglycosid,các cephalosporin, digoxin, methotrexat Sự giảm độ thanh thải của thận cũng là mộtnguyên nhân góp phần vào sự tích lũy của thuốc trong cơ thể Vì vậy nhiều thuốc phảihiệu chỉnh lại liều dùng khi sử dụng ở người cao tuổi Tuy nhiên nếu chức năng thận vẫncòn trên 50% thì hầu hết không cần hiệu chỉnh lại liều vì lúc này các thông số dược độnghọc thay đổi không đáng kể Ngược lại, nếu tổn thương chức năng thận ở mức độ nặngthì liều thuốc phải được hiệu chỉnh lại giống như trường hợp người bệnh suy thận

 Các yếu tố liên quan đến thay đổi về dược lực học ở người cao tuổi [2]

Sự biến đổi đáp ứng của cơ quan đích

Sự thay đổi số lượng và khả năng gắn thuốc ở thụ thể (receptor) là những nguyên nhânquan trọng thường gặp ở tuổi già Nguyên nhân có thể là do sự cạn kiệt chất trung gianhóa học ở các sinap thần kinh do bệnh tật hoặc tuổi tác Một số nghiên cứu đã cho thấyđáp ứng với một số thuốc như benzodiazepin, warfarin, digoxin tăng ở người cao tuổi

Sự biến đổi cơ chế kiểm soát thể dịch

Đáp ứng thể dịch là một hợp phần rất quan trọng của toàn thể các đáp ứng của thuốc Ởngười cao tuổi, cơ chế điều hòa thể dịch bị suy thoái dần theo tuổi tác và những thay đổinày dẫn tới thay đổi về kiểu và cường độ đáp ứng của thuốc Tuy nhiên, nhìn chung nhữngthay đổi về dược lực học ở người cao tuổi không có quy luật rõ rệt với mọi thuốc: Cónhững trường hợp người cao tuổi rất nhạy cảm với thuốc nhưng cũng có trường hợp ngượclại, rất “trơ” hoặc thất thường (lúc tăng lúc giảm) Ví dụ: Người cao tuổi nhạy cảm hơnvới tác dụng trên thần kinh trung ương của các benzodiazepin, ngược lại giảm đáp ứngvới các chất đồng vận/đối kháng beta giao cảm Phản xạ tăng nhịp tim hay gặp khi sửdụng các chất giãn mạch thường “trơ” ở người cao tuổi

Tình trạng đa bệnh lý

Tình trạng đa bệnh lý ở người cao tuổi kéo theo hậu quả phải sử dụng đồng thời nhiềuthuốc Việc dùng đồng thời nhiều thuốc lại dẫn đến nguy cơ dễ gặp tương tác thuốc và

tác dụng không mong muốn của thuốc (ADR): Tỷ lệ gặp ADR ở lứa tuổi 60 - 70 gấp đôi

so với lứa tuổi 30 - 40 Các ADR gặp ở người cao tuổi nhiều khi mơ hồ, không đặc hiệu;

ví dụ lú lẫn, trầm cảm, hạ huyết áp tư thế… có thể gặp với rất nhiều loại thuốc

Tác dụng không mong muốn (ADR) có thể gặp khi sử dụng thuốc ở người cao tuổi

Giảm điều hòa thân nhiệt

Khả năng điều hòa thân nhiệt của cơ thể bị giảm ở người cao tuổi Hạ nhiệt bất thường cóthể gặp khi dùng các thuốc an thần gây ngủ, các thuốc chống trầm cảm ba vòng, các chếphẩm thuốc phiện và rượu

Giảm chức năng nhận thức

Hệ thống thần kinh trung ương có sự thay đổi lớn về cấu trúc và chất trung gian hóa học

ở người cao tuổi Sự suy giảm trí nhớ mà hậu quả cuối cùng là sự sa sút trí tuệ là bệnh lýthường gặp ở tuổi già Bệnh lý này dễ trầm trọng thêm khi dùng một số nhóm thuốc nhưthuốc kháng cholin (atropin), thuốc ngủ, thuốc an thần (đặc biệt là dẫn chấtbenzodiazepin), thuốc chẹn thụ thể beta giao cảm

Giảm chức năng các cơ quan nội tạng

Do sự giảm nhu động dạ dày - ruột, người cao tuổi dễ bị táo bón Các thuốc khángcholinergic, các opiat, thuốc chống trầm cảm ba vòng và kháng histamin dễ gây táo bónhoặc tắc ruột ở người cao tuổi Thuốc kháng cholinergic có thể gây bí tiểu ở nam giới caotuổi, đặc biệt là những người bị phì đại tuyến tiền liệt Rối loạn chức năng đường niệuhay gặp ở nữ giới cao tuổi, còn thuốc lợi tiểu quai có thể gây ra tiểu tiện không kiểm soát

ở những đối tượng này

3 Quy định bệnh mạn tính

Ở Việt Nam quy định bệnh mạn tính được thực hiện theo thông tư số 46/2016/TT-BYTngày 30/12/2016 của Bộ Y tế V/v ban hành danh mục cần chữa trị dài ngày, danh mụcbệnh cần chữa trị dài ngày gồm 17 nhóm bệnh được gán mã bệnh theo phân loại quốc tếbệnh tật (ICD-10).[4]

 Bệnh nhiễm trùng và ký sinh trùng

 Bướu tân sinh (Neoplasm)

 Bệnh của máu, cơ quan tạo máu và các rối loạn liên quan đến cơ chế miễn dịch

 Bệnh nội tiết, dinh dưỡng và chuyển hóa

 Bệnh hệ cơ - xương - khớp và mô liên kết

 Bệnh hệ sinh dục - Tiết niệu

 Thai nghén, sinh đẻ và hậu sản

 Vết thương ngộ độc và hậu quả của một số nguyên nhân bên ngoài

 Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sức khỏe và tiếp xúc dịch vụ y tế

Những bệnh mạn tính thường gặp ở người cao tuổi

Tỷ lệ hiện mắc các bệnh mạn tính tiếp tục gia tăng và tại Hoa Kỳ, khoảng một nửa sốngười lớn có một hoặc nhiều bệnh trạng mạn tính, Tình trạng bệnh mạn tính có xu hướngtụt lại, và những người có một bệnh mạn tính thường có nhiều loại bệnh mạn tính khác

Sự xuất hiện đồng thời của hai hoặc nhiều bệnh mạn tính trong cùng một người trong mộtthời kỳ cụ thể được gọi là multimorbidity (tạm dịch mắc nhiều bệnh) Bệnhmultimorbidity xảy ra ở mọi lứa tuổi và ở cả hai giới tính, và tỷ lệ hiện tượng đa chứng

có xu hướng gia tăng theo tuổi [39]

Bệnh có xu hướng tăng dần theo tuổi tác Riêng nước Mỹ, ước tính đến năm 2049, số tàntật chức năng do viêm xương khớp, đột quỵ, đái tháo đường, bệnh mạch vành, ung thư vàsuy tim tăng ít nhất 300 % Thuật ngữ “mạn tính” có thể có hoặc không trong tên gọi bệnhlý

Bốn loại bệnh không lây nhiễm chính thường gặp là bệnh tim mạch (như nhồi máu cơ tim

và đột quỵ), ung thư, bệnh hô hấp mạn tính (như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và henphế quản) và đái tháo đường

● Mô tả bệnh mạn tính

Theo Viện Y tế và phúc lợi Úc (AIHW) [21] Bệnh được định nghĩa là rối loạn về thểchất hoặc tinh thần liên quan đến các triệu chứng (như đau hoặc cảm giác không khỏe),rối loạn chức năng hoặc tổn thương mô có thể dẫn đến tình trạng sức khoẻ yếu Bệnh cóthể là cấp tính (xuất hiện nhanh, thường ngắn, dữ dội và / hoặc nghiêm trọng) hoặc mạntính (kéo dài với các ảnh hưởng dai dẳng, từ nhẹ đến nặng) hoặc trong một số trường hợp

cả hai Các đặc điểm chung của bệnh mạn tính bao gồm:

Phức tạp nhân quả, với nhiều yếu tố dẫn đến sự khởi đầu của chúng

Một giai đoạn phát triển dài, mà có thể không có triệu chứng

Một đợt bệnh nặng kéo dài, có thể dẫn tới các biến chứng về sức khoẻ khác

Sự suy giảm chức năng liên quan hoặc tàn tật

Bệnh mạn tính có thể từ nhẹ đến đáng kể điều kiện và bao gồm:

Các bệnh tim mạch (như bệnh mạch vành và đột quỵ)

Ung thư (như ung thư phổi và ung thư đại trực tràng)

Rối loạn tâm thần (như trầm cảm)

4 Kê đơn thuốc áp dụng theo tiêu chuẩn STOPP

4.1 Tiêu chuẩn STOPP

Hiện nay, các công cụ sàng lọc nhằm phát hiện PIP (Potentially Inappropriate Prescribing– Kê đơn có khả năng không phù hợp) được phát triển và sử dụng tại các nước trên thếgiới như Công cụ Cải thiện Kê đơn ở Người cao tuổi (The Improving Prescribing in TheElderly Tool), Chỉ số Điều trị Hợp lý (The Medication Appropriate Index), Tiêu chuẩnSTOPP.[54] Các nghiên cứu đã chứng minh tiêu chuẩn STOPP có khả năng phát hiện vàphòng ngừa PIM (Potentially Inappropriate Medication – Chỉ định thuốc có thể khôngphù hợp) và PPO (Potentially prescribing Omission - Thiếu sót có khả năng trong kêđơn) tốt hơn các công cụ khác.[18], [49-51] Việc ứng dụng tiêu chuẩn STOPP có thể hiệuquả trong cải thiện chất lượng kê đơn, các kết quả đầu ra về mặt lâm sàng, nhân lực vàkinh tế.[50]

Tiêu chuẩn STOPP (Screening Tool of Older People's potentially inappropriatePrescriptions – “Công cụ sàng lọc kê đơn có khả năng không phù hợp ở người cao tuổi”)được phát triển và ứng dụng lần đầu tiên tại Ireland năm 2008 Tiểu chuẩn STOPP đượcthiết kế và sắp xếp theo nhóm bệnh lý, dựa trên các thuốc được sử dụng rộng rãi tại châu

Âu, nhấn mạnh vào các tương tác thuốc – thuốc có thể gây bất lợi và vấn đề kê trùngthuốc trong nhóm; ngoài ra, công cụ dễ dàng chuyển ngữ từ bản tiếng Anh.[49], [52]Công cụ này đều đã được kiểm định và nhận được sự tin tưởng từ các bác sĩ và dược sĩtại 6 quốc gia châu Âu.[48], [49]

Tiêu chuẩn STOPP phiên bản 2 được chính thức công bố vào năm 2014 trên tạp chí Age

& Ageing Tiêu chuẩn STOPP phiên bản 2 bao gồm lần lượt 80 tiêu chuẩn [53].

Tiêu chuẩn STOPP phiên bản 2 (công bố năm 2014) [53] (phụ lục 1)

4.2 Một số nghiên cứu về tiêu chuẩn STOPP

Nghiên cứu trong nước.

“Đánh giá thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú trên bệnh nhân cao tuổi theo công cụ

sàng lọc STOPP 2014 tại một bệnh viện trên địa bàn Hà Nội”

Nguyễn Thị Thu Hương, Hoàng Thị Minh Hiền, Hoàng Thị Kim Huyền, Tạp Chí Dược Học, 2016

Hiện nay, trên thế giới có nhiều cách đánh giá sử dụng thuốc không hợp lý, trong đóSTOPP (Screenning Tool of Older Person's potentially inappropriate Prescriptions) làcông cụ được sử dụng rộng rãi tại nhiều nhiều nước châu Âu và châu Á STOPP là công

cụ sàng lọc các thuốc không hợp lý có khả năng gặp trong đơn STOPP được xây dựngdựa trên cơ sở đồng thuận Delphi năm 2008, được cập nhật năm 2014 bởi các chuyên gia

y học và dược học lão khoa từ 13 quốc gia ở Châu Âu Các nghiên cứu cho thấy STOPPgiúp phát hiện các thuốc có khả năng kê đơn không phù hợp - PIM (PotentiallyInappropriate Medication) với tỷ lệ cao hơn so với các cách đánh giá khác và các PIMcủa STOPP có liên quan đáng kể đến các biến cố bất lợi liên quan đến thuốc có thể tránh

ở người cao tuổi

Nghiên cứu này sử dụng STOPP 2014 để đánh giá thực trạng kê đơn trên bệnh nhân caotuổi tại phòng khám của một bệnh viện trên địa bàn Hà Nội Mục tiêu của nghiên cứunhằm xác định tỷ lệ và các loại thuốc kê đơn không phù hợp gặp trên đơn thuốc, từ đó cóđược đề xuất nhằm nâng cao chất lượng kê đơn ngoại trú

Kết quả nghiên cứu

Nghiên cứu đã bước đầu đánh giá được tính hợp lý trong kê đơn trên bệnh nhân cao tuổitại một bệnh viện trên địa bàn Hà Nội Tỷ lệ gặp PIM theo STOPP 2014 là 19,4 % Trong

đó, chiếm chủ yếu là các PIM liên quan đến thuốc kháng histamin thế hệ 1, thuốc điều trịhuyết áp tác dụng lên thần kinh trung ương và PPI dùng liều đầy đủ > 8 tuần

Để nâng cao chất lượng kê đơn ngoại trú, bệnh viện cần có điều chỉnh và đánh giá lạidanh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện cũng như xây dựng tiêu chuẩn đánh giá sử dụngthuốc phù hợp với đặc điểm của bệnh viện Cần có thêm các nghiên cứu đánh giá sử dụngthuốc trên người cao tuổi theo STOPP 2014 để đánh giá hiệu quả của tiêu chuẩn này khi

áp dụng tại Việt Nam [7]

“Áp dụng bộ tiêu chuẩn STOPP/START 2008 trong sàng lọc các đơn thuốc có khả

năng không phù hợp trên bệnh nhân cao tuổi tại một bệnh viện tuyến Trung ương ở miền Trung”

Nguyễn Ngọc Đoan Trang, Đồng Thị Xuân Phương, Phạm Thị Thúy Vân Tạp Chí DượcHọc, 2016

Nghiên cứu được tiến hành tại một bệnh viện tuyến Trung ương miền Trung, nơibệnh nhân cao tuổi nhập viện chiếm tỷ lệ không nhỏ, nhằm mục tiêu xác định tỷ lệ xuấthiện PIM và PPO trên bệnh nhân cao tuổi theo tiêu chuẩn STOPP/START 2008 tại bệnhviện này, từ đó có những bàn luận về khả năng áp dụng bộ tiêu chuẩn tại bệnh viện nghiêncứu nói riêng và tại Việt Nam nói chung.

Kết quả nghiên cứu

Nghiên cứu đã xác định được tỷ lệ gặp PIM và PPO tại một bệnh viện tuyến Trungương miền Trung theo bộ tiêu chuẩn STOPP/START 2008 Tỷ lệ các mục của bộ tiêuchuẩn STOPP và START có thể áp dụng được tương ứng là 84,6 và 86,5 % cho thấy có

sự tương đồng khá cao về danh mục thuốc Hầu hết các PIM phát hiện được từ nghiêncứu đều có thể phòng tránh hoặc thay thế bởi các thuốc khác Trong khi đó, các PPO chủyếu liên quan đến thiếu hụt thuốc trên bệnh nhân đái tháo đường Cần tiến hành thêm cácnghiên cứu trên các bộ công cụ khác định kỳ để có thể xác định bộ công cụ khác có độnhạy cao hơn hoặc phù hợp hơn nhằm phát hiện nhiều hơn các PIP trên lâm sàng ở bệnhnhân cao tuổi [15]

Nghiên cứu nước ngoài

“Phát hiện thuốc không thích hợp ở những người lớn tuổi: các tiêu chuẩn STOPP / START đã sửa đổi”

W Knol, MM Verduijn… - Nederlands tijdschrift …, 2015

Việc sử dụng các loại thuốc có khả năng không thích hợp (PIMs) của những người lớntuổi và các thiếu sót quy định tiềm năng (PPOs) là một vấn đề nghiêm trọng Nó làm tăngnguy cơ phản ứng bất lợi của thuốc (ADRs), tuy nhiên nó dễ bị ảnh hưởng trong một sốlượng đáng kể các trường hợp Sử dụng các tiêu chí STOPP / START được phát triển ởIreland để tối ưu hóa dược lý của người cao tuổi làm giảm số lượng ADR và sai sót vềthuốc Việc cấp phép các loại thuốc mới, số lượng thuốc có khả năng không thích hợpngày càng tăng và sự sẵn có của các tài liệu mới là cơ sở cho việc cập nhật phiên bản đầutiên của tiêu chuẩn STOPP / START được xuất bản năm 2008 Để phát triển công cụ sànglọc rộng hơn ứng dụng, một bảng đồng thuận của các chuyên gia trong lĩnh vực dược lýcủa người cao tuổi đã được lựa chọn từ 14 quốc gia châu Âu cho phiên bản thứ hai củatiêu chuẩn STOPP / START, bao gồm hai từ Hà Lan Bản dịch của phiên bản thứ hai của

H Getachew, AS Bhagavathula , TB Abebe 2015

Tổng cộng có 70 PIP đã được xác định ở 156 bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn thunhận Trong số này, 36 (51,4%) đã được xác định là thuốc có khả năng không thích hợpbởi Công cụ sàng lọc STOPP/START cho các tiêu chí theo toa của người cao tuổi Tỷ lệPIP trên mỗi bệnh nhân chỉ ra rằng 58 trong số 156 (37,2%) bệnh nhân có ít nhấtmộtPIP Trong số này, 32 (55,2%) có ít nhất một loại thuốc có khả năng không phù hợptheo công cụ STOPP [28]

“Sử dụng Công cụ sàng lọc của Đơn thuốc của Người cao tuổi (STOPP) và Công cụ sàng lọc để báo cho bác sĩ biết cách điều trị đúng (START) ở những người lớn tuổi nhập viện”

E Manias, S Kusljic, DL Lam - Australasian journal on ageing, 2015

Tỷ lệ hiện mắc của ít nhất một PIM là 51% ( n = 101) trong khi tỷ lệ ít nhất một PPO là 74% ( n = 147) PIM phổ biến nhất là kê đơn aspirin cho bệnh nhân không có tiền sử

bệnh động mạch vành, não hoặc ngoại vi hoặc các biến cố động mạch PPO được pháthiện phổ biến nhất là không kê đơn statin cho bệnh nhân có tiền sử bệnh mạch vành, nãohoặc ngoại biên Nhìn chung, 80 (24%) trong số 335 PIM được xác định có thể liên quanđến kết quả lâm sàng bất lợi của bệnh nhân.[35]

5 Khái niệm về tương tác thuốc [3] [9]

5.1 Định nghĩa tương tác

Tương tác thuốc được biểu hiện bằng sự thay đổi dược động học hay dược lực học củamột thuốc bởi một thuốc khác khi sử dụng cùng một lúc hai hay nhiều thứ thuốc

Các loại tương tác thuốc: Tương tác thuốc được đề cập là một đáp ứng thuốc có hại

được tạo ra bởi việc sử dụng một thuốc hoặc đồng thời phơi nhiễm một thuốc với mộtchất khác, mà nó làm thay đổi đáp ứng với thuốc của bệnh nhân Một vài tương tác thuốcvới mục đích cải thiện đáp ứng hiệu quả hoặc làm giảm các tác dụng phụ của thuốc Một

thuốc tương tác là một thuốc, chất hóa học hoặc thành phần thực phẩm gây ra sự tươngtác Một thuốc đối tượng bị tương tác là thuốc bị ảnh hưởng bởi sự tương tác [8].

Tương tác thuốc có khi làm giảm hiệu lực thuốc Uống các tetracyclin hoặcfluoroquinolon cùng thuốc kháng acid hoặc chế phẩm của sữa sẽ tạo phức hợp và mất tácdụng kháng khuẩn

Tương tác thuốc đôi lúc mang lại lợi ích đáng kể, như phối hợp thuốc hạ huyết áp vớithuốc lợi tiểu để điều trị tăng huyết áp

Tương tác thuốc có thể vừa lợi vừa hại (con dao 2 lưỡi), ví dụ kết hợp rifampicin vớiisoniazid để chống trực khuẩn lao (có lợi), nhưng dễ gây viêm gan (có hại)

Có khi tương tác thuốc dùng để chỉ những phản ứng lý, hoá gặp khi trộn lẫn thuốc trongdung dịch, gây kết tủa, vẩn đục, đổi màu, mất tác dụng , thường gọi là tương kỵ thuốc(incompatibility) Tương tác cũng có thể để nêu ảnh hưởng của thuốc làm sai lệch nhữngkết quả thử nghiệm về hoá sinh, huyết học

Có hai loại tương tác thuốc : tương tác thuốc với thuốc và tương tác thuốc với thức ăn và

(Nguồn: “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” Bộ Y tế 2015)[3]

Trong quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, tích lũy và đào thải, thuốc phải vượt quanhiều màng sinh học để sang vị trí mới Có ba giai đoạn chính:

- Hấp thu: Thuốc từ nơi tiếp nhận (uống, tiêm dưới da, tiêm bắp, đặt trực tràng ) được

chuyển vào đại tuần hoàn

- Phân bố: Trong máu, thuốc kết hợp với protein - huyết tương; phần không kết hợp sẽ

chuyển vào các mô, rồi gắn với thụ thể đặc hiệu, vào vị trí đích để phát huy hoạt tính

- Chuyển hóa và đào thải: Thuốc được chuyển hóa, chất chuyển hóa sẽ thải qua thận,

qua mật hoặc qua các nơi khác Trong mỗi giai đoạn trên ở trong cơ thể người, các thuốc

sẽ gặp nhau và tương tác lẫn nhau, để cho kết quả lâm sàng, hoặc có lợi, hoặc có hại

6.1.1 Đối kháng do ảnh hưởng tới dược động học

Cản trở hấp thu qua ống tiêu hóa

Nhôm hydroxyd cản trở hấp thu phosphat, INH, doxycyclin… carbonat làm giảm hấp thusắt qua ống tiêu hóa

Thuốc chống toan dạ dày làm tăng pH trong dịch ống tiêu hóa, nên ngăn cản sự hấp thucủa những thuốc là acid yếu (phenylbutazon, ketoconazol, aspirin, sulfamid, một sốbarbiturat, coumarin chống đông )

Đối kháng ở chuyển hóa

Gan giữ vai trò quan trọng nhất trong chuyển hóa thuốc Nhiều enzym xúc tác cho chuyểnhóa thuốc nằm ở màng lưới nội bào không hạt của tế bào gan (Smooth - surfacedEndoplasmic Reticulum; SER) ở các hệ enzym của dịch cơ thể cũng có một số enzymxúc tác cho chuyển hóa thuốc, như huyết tương có esterase giúp thủy phân ester (procain,cocain, acetylcholin, suxamethonium )

N mất alkyl, oxy hóa O mất alkyl

Hệ enzym quan trọng nhất cho chuyển hóa pha I là cytochrom P450 (viết tắt: CYP), là một

họ lớn của microsom, gồm các isoenzym chuyển electron, qua đó xúc tác cho sự oxy hóacủa rất nhiều thuốc Những electron này do enzym NADPH – cytochrom P450 - reductasevận chuyển từ NADPH đưa tới cytochrom P450

Tính đặc hiệu của các CYP này rất quan trọng để cắt nghĩa về tương tác ở khâu chuyểnhóa thuốc

+ Phản ứng oxy hóa khác: ví dụ oxy hóa rượu và aldehyd nhờ xúc tác của alcoldehydrogenase và aldehyd dehydrogenase

Phản ứng thủy phân

Các ester, amid bị thủy phân nhờ xúc tác của esterase, amidase

 Những phản ứng liên hợp (phản ứng pha II)

Sau khi giáng hóa ở pha I, chất chuyển hóa vừa tạo thành có thể liên hợp với các chất sẵn

có trong cơ thể (như các acid glucuronic, acetic, sulfuric, mercapturic hoặc glycocol,glutathion), để cuối cùng cho chất liên hợp ít tan trong lipid hơn, tính phân cực mạnh hơn,

dễ tan trong nước hơn, để cuối cùng là hoàn thiện khâu thải qua thận, qua mật và mấtđộc tính

Nhiều thuốc có thể ức chế các dưới lớp của cytochrom P450 (pha I) và enzym UDP glucuronyl - transferase (xúc tác cho sự liên hợp của thuốc với acid glucuronic ở phản ứngchuyển hóa pha II), có thuốc lại gây cảm ứng, làm tăng sinh CYP và UDP - glucuronyl -transferase, cho nên trong từng giai đoạn của sự chuyển hóa kể trên, các thuốc có thể tươngtác với nhau để cho, hoặc tác dụng đối kháng, hoặc tác dụng hiệp đồng, có lợi hoặc có hạicho người bệnh, tùy thuộc cách tương tác của thuốc

- Cảm ứng enzym chuyển hóa thuốc ở gan

Barbiturat (như phenobarbital), doxycyclin, spironolacton, rifampicin, glutethimid,carbamazepin, phenytoin, nghiện thuốc lá, DDT gây cảm ứng cytocrom P450 (CYP), sẽlàm tăng lượng CYP mới sinh (chứ không làm tăng lượng CYP đã có), kết quả là làm chonhiều thuốc khác chuyển hóa mạnh qua gan (cũng là tăng thanh lọc) và mất nhanh tácdụng

 Ngăn cản tái hấp thu qua ống thận

Kiềm hóa nước tiểu sẽ làm tăng đào thải những thuốc là acid yếu Ngược lại, acid hóanước tiểu sẽ làm tăng thải những thuốc là kiềm yếu

Natri bicarbonat (kiềm) giúp tăng thải phenobarbital, salicylat (acid); amoni clorid (acid)làm tăng thải amphetamin (kiềm)

6.1.2 Hiệp đồng do ảnh hưởng tới dược động học

Tác dụng hiệp đồng:

Thuốc A có tác dụng là m, thuốc B có tác dụng là n Gọi là hiệp đồng (hợp lực), nếu khi

kết hợp A với B, tác dụng cuối cùng có thể là:

= m + n là hiệp đồng cộng (additiv effect);

> m + n là hiệp đồng vượt mức (synergism).

Cũng có khi A không có tác dụng giống B, nhưng A vẫn làm tăng tác dụng của B, ta nói

A làm tăng tiềm lực (potentiation) của B

Ảnh hưởng tới hấp thu

Adrenalin làm co mạch ngoại biên tại chỗ: Tiêm dưới da procain trộn lẫn adrenalin, thìthuốc gây tê procain sẽ chậm hấp thu (nhờ tác dụng hiệp đồng với adrenalin), tác dụnggây tê sẽ kéo dài Insulin trộn lẫn protamin và kẽm (protamin - zinc - insulin; PZI) sẽchậm hấp thu nơi tiêm, kéo dài tác dụng chống tiểu đường Procain làm chậm hấp thupenicilin G khi tiêm dưới da (penicilin - procain) Uống dầu parafin nhuận tràng làm tănghấp thu nhiều thuốc tan trong lipid và gây độc (như thuốc chống giun sán)

Đẩy nhau ra khỏi protein huyết tương

Nguy cơ của tương tác loại này chủ yếu xảy ra với những thuốc kết hợp mạnh  90% tạicùng những vị trí ở phân tử protein huyết tương (đẩy nhau có cạnh tranh; competitivedisplacement), ví dụ với warfarin, diazepam, furosemid, dicloxacilin, propranolol,phenytoin v.v

Ngăn cản chuyển hóa

Một số thuốc chính, như INH, cimetidin, levodopa, enoxacin, disulfiram, allopurinol,ciprofloxacin, clarithromycin, fluconazol, diltiazem, verapamil, metronidazol,itraconazol ức chế được enzym microsom gan (CYP và /hoặc UDP - glucuronyl -transferase), làm cho nhiều thuốc khác khó chuyển hóa qua gan, nên kéo dài tác dụng (vàtăng độc tính)

Thuốc có phạm vi an toàn hẹp

Thuốc chống loạn nhịp tim (ví dụ: quinidin), thuốc chống ung thư (như methotrexat),digoxin, lithium, theophylin, warfarin

Thuốc chuyển hóa mạnh qua enzym gan

Alprazolam, amitriptylin, carbamazepin, corticoid, cyclosporin, desipramin, diazepam,phenytoin, theophylin, warfarin

Giảm đào thải qua thận

Kiềm hóa nước tiểu làm tăng tái hấp thu các thuốc là kiềm yếu qua đoạn thẳng (pars recta)của ống lượn gần Acid hóa nước tiểu làm tăng tái hấp thu qua ống thận của các thuốc làacid yếu Acid hoá nước tiểu làm thay đổi tác động của các kháng sinh thải trừ qua nướctiểu

6.2 Tương tác dược lực học

Tương tác dược lực học là khi thuốc A gây ảnh hưởng tới đáp ứng sinh học của thuốc Bhoặc tới độ nhạy cảm của mô trong cơ thể khi dùng cùng thuốc B Những thuốc gặp tươngtác này sẽ có tác dụng đối kháng hoặc hiệp đồng với nhau, nhiều khi có hậu quả lâm sàngtai hại

6.2.2 Tương tác hiệp đồng

Hiệp đồng ở cùng thụ thể

Ví dụ khi dùng kháng sinh cùng nhóm aminoglycosid với nhau Trong thực tế, khôngdùng cách phối hợp này

Hiệp đồng trực tiếp, nhưng khác thụ thể

Dùng thuốc mê cùng thuốc giãn cơ cura, khi đó tính vận động của cơ cùng bị ức chế bởithuốc mê (cơ chế trung ương) và bởi cura trên bản vận động (cơ chế ngoại biên)

Propranolol hiệp đồng trực tiếp cùng quinidin chống loạn nhịp tim, nhưng khác thụ thể:propranolol phong bế , thuốc kia làm ổn định màng tế bào cơ tim Phối hợp thuốc hạhuyết áp với thuốc lợi niệu để chữa tăng huyết áp cũng là hiệp đồng trực tiếp, nhưng khácthụ thể Aspirin dùng cùng dẫn xuất coumarin (như warfarin) làm tăng tác dụng chống

đông máu: aspirin chống kết dính tiểu cầu, còn warfarin ức chế tổng hợp các yếu tố đôngmáu.

Hiệp đồng vượt mức (tương tác có lợi)

Trong một số trường hợp cần thiết nhất định, phối hợp (nhưng không trộn lẫn) các khángsinh -lactam với aminoglycosid (như streptomycin, gentamicin ) cũng cho tác dụng hiệpđồng vượt mức: ngoài tác dụng kháng sinh của chính nó, thì

-lactam (do ngăn cản tổng hợp vách vi khuẩn) còn tạo điều kiện để aminoglycosid dễ xâmnhập vào bên trong tế bào vi khuẩn để tiêu diệt vi khuẩn

Tuy nhiên khi phối hợp thuốc nhóm cephalosporin với thuốc nhóm aminoglycosid chotác dụng hiệp đồng vượt mức, nhưng gây tương tác mức độ 4 (phối hợp nguy hiểm), do

đó chỉ sử dụng phối hợp này trong một số trường hợp nhiễm khuẩn nặng do Klebsiella

spp, Enterobacter spp, Proteus spp, Providencia spp, Serratia spp, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influerzae và cần theo dõi chức năng thận của người bệnh

(lượng nước tiểu, creatinin máu)

Acid clavulanic và sulbactam là hai phân tử -lactam, tuy có tác dụng kháng sinh rất yếunhưng lại có ái lực mạnh với -lactamase Kết hợp một -lactam với acid clavulanic hoặcsulbactam cho tác dụng hỗ trợ có lợi vì enzym -lactamase bị ức chế tạo điều kiện cho -lactam được bền vững để phát huy tác dụng

6.3 Các yếu tố nguy cơ gây tương tác thuốc [6] [14]

Yếu tố liên quan đến thuốc:

Phối hợp nhiều thứ thuốc

Số thuốc kết hợp càng nhiều nguy cơ gây tương tác thuốc càng lớn Nhất là những thuốc

có cùng quá trình dược động (chuyển hóa cùng 1 hệ enzym, cùng protein liên kết, cùng 1quá trình thải trừ) (ví dụ: trong lão khoa, bệnh nhiễm trùng (lao, HIV…))

Đường dùng, thời khoảng dùng thuốc cũng là yếu tố phải quan tâm

Nhiều thuốc dùng chung một đường dễ gây tương tác, nhất là dùng chung đường uống dễgây tương tác trong hấp thu Ảnh hưởng của bữa ăn gây tăng hoặc giảm hấp thu thuốcChế độ dùng thuốc cũng có thể ảnh hưởng tương tác thuốc trên bệnh nhân

Ví dụ khi tăng liều Fluconazol thì khả năng ức chế chuyển hóa một số thuốc cũng tăng.Tuy nhiên khi dùng liều duy nhất Fluconazol ít gặp tương tác thuốc nghiêm trọng so vớibệnh nhân dùng Fluconazol hàng ngày

Yếu tố liên quan đến người bệnh

Tuổi tác: trẻ em hoặc người cao tuổi, ngoài yếu tố về dược động, hệ enzym của lứa tuổinày hoặc còn non hoặc đã suy yếu

Giới tính: Nữ giới có nguy cơ xảy ra tương tác thuốc cao hơn nam giới do khả năngchuyển hóa ở nữ chậm hơn và do các yếu tố hormon sinh dục

Suy giảm chức năng gan, thận: Nơi chuyển hóa và đào thải thuốc chủ yếu, dễ đưa đếntình trạng quá liều do thuốc chậm thải trừ

Dùng nhiều thuốc

Ví dụ khi dùng liệu pháp thay thế thyroid cho những bệnh nhân đang điều trị ổn định bằngwarfarin, tác dụng của warfarin có thể tăng lên, dẫn đến tác dụng chống đông máu tăngquá mức Trái lại, khi ngưng dùng thyroid cho bệnh nhân đang điều trị ổn định bằngwarfarin, cần tăng dần liều warfarin để tránh tác dụng chống đông máu bị giảm

Chế độ ăn uống: một số thức ăn, nước uống có thể làm thay đổi đặc điểm dược động củathuốc nên cũng ảnh hưởng đến tác dụng điều trị

Yếu tố khác

- Nhiều bác sĩ kê đơn riêng lẻ cho một bệnh nhân: do mắc nhiều bệnh

- Nhiều dược sĩ cấp phát thuốc: mua thuốc tại các nhà thuốc khác nhau

- Nguồn truy cập tương tác thuốc: sách vở, phần mềm, trang web trực tuyến, … không cóhoặc không cập nhật

- Khối lượng công việc: số lượng bệnh nhân quá đông (ung bướu, nhi khoa, …)

6.4 Ý nghĩa của tương tác thuốc [5] [8]

Ứng dụng của tương tác thuốc trong lâm sàng

Giải độc thuốc

Vận dụng tương tác thuốc trong điều trị ngộ độc các thuốc bằng cách sử dụng than hoạt,antidote, thay đổi pH nước tiểu, các chất kháng cholinesterase Ví dụ như dùng N-acetylcýtein để giải độc paracetamol, hay kiềm hóa nước tiểu bằng natribicarbonat đểtăng thải trừ barbiturat.

Phối hợp thuốc

Vận dụng những hiểu biết về hiệp lực vào việc phối hợp kháng sinh, kháng lao, thuốc trịsốt rét, thuốc trị ung thư… Một mặt tăng hiệu quả điều trị, mặt khác giảm thiểu sự đềkháng thuốc của vi khuẩn Ngoài ra có thể vận dụng những thay đổi do tương tác để giatăng hiệu quả điều trị Ví dụ như dùng probenecid làm giảm đào thải một số kháng sinhnhóm Cephalosporin như Cefazolin sẽ giúp hạn chế số lần tiêm thuốc của bệnh nhân.Cách sử dụng thuốc

Một số thuốc sẽ có hiệu quả hơn khi dùng trong bữa ăn Các chất thân dầu nhưgriseofulvin được hấp thu nhiều hơn khi bữa ăn có hàm lượng chất béo cao

Xử lý trong các tình huống tương tác

Xác định tương tác thuốc

Khi đáp ứng của bệnh nhân trên lâm sàng không như mong đợi, cần xem xét khả năngxảy ra tương tác thuốc vào kinh nghiệm điều trị, các tài liệu và kiến thức về dược động

và dược lực của thuốc

Không phải tương tác nào cũng gây những thay đổi có ý nghĩa trên lâm sàng mà cần thiếtphải điều chỉnh Do đó, đánh giá nguy cơ biểu hiện lâm sàng và mức độ nghiêm trọngcho từng trường hợp cụ thể, sơ bộ kết luận một tương tác tiềm ẩn có thể gây những thayđổi trên lâm sàng như thế nào giúp định hướng xử trí thích hợp cho tương tác

Xử lý tương tác

Khi đã xác định việc dùng thuốc của bệnh nhân có nguy cơ tương tác thuốc, cần thiết phảitheo dõi và tìm hướng điều chỉnh sao cho đảm bảo mục đích điều trị và giảm thiểu tối đaphản ứng có hại cho bệnh nhân

Có nhiều cách xử lý khác nhau như chống chỉ định phối hợp, thay thuốc khác, thay đổicách dùng thuốc Nếu cần thiết phải dùng chung thì cần theo dõi những thay đổi trên lâmsàng, tùy thuộc vào tính chất và tình huống của tương tác thuốc

6.5 Một số giải pháp hạn chế tương tác thuốc

- Lưu ý đến các thuốc gây ra những tương tác bất lợi đã ghi nhận rõ trong y văn.

- Lưu ý đến chức năng gan, thận của bệnh nhân

- Lưu ý đơn thuốc cho những bệnh nhân khó theo dõi quá trình sử dụng thuốc

- Lưu ý đến sự tuân thủ của bệnh nhân

Nâng cao kiến thức và cập nhật thông tin về tương tác thuốc

- Chia sẻ thông tin và nâng cao kiến thức về tương tác thuốc cho các thành viên trong độingũ y tế

- Nắm rõ các thông tin về bệnh nhân và về việc dùng thuốc của bệnh nhân

- Cảnh báo các tương tác thuốc cho các đối tượng đặc biệt, nâng cao nhận thuốc về tươngtác thuốc cho bệnh nhân

- Sử dụng công cụ vi tính để hỗ trợ việc khảo sát tương tác thuốc: trực tuyến, phần mềm,e-book, …

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU – KHẢO SÁT

Đối tượng khảo sát: Kê đơn thuốc cho bệnh nhân trên 60 tuổi đến khám và điều trị ngoạitrú tại khoa khám bệnh Bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang

Đối tượng nghiên cứu: Đơn thuốc điện tử ngoại trú có bảo hiểm y tế tại khoa khám bệnhBệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang từ ngày 01/08/2017 đến ngày 31/03/2018

Tiêu chuẩn chọn mẫu

Các đơn thuốc được kê cho bệnh nhân trên 60 tuổi có bệnh mạn tính tại khoa khám bệnhBệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang

Tiêu chuẩn loại trừ

Đơn thuốc không có thuốc

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu so sánh trước sau

2.2.1 Giai đoạn 1: Mô tả cắt ngang, thời gian từ tháng 08 - 10/2017

Cỡ mẫu: Tất cả các đơn thuốc thỏa mãn các tiêu chuẩn và phương pháp chọn mẫu nêutrên tại khoa Khám bệnh – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Kiên Giang

Các nội dung khảo sát

1 Mô tả đặc điểm mẫu nghiên cứu

Số lượng đơn thuốc trong mẫu nghiên cứu, xác định tỷ lệ mắc bệnh theo nhóm tuổi, theogiới tính, bệnh nhân mắc bệnh kèm theo

Cơ cấu bệnh tật của bệnh nhân theo ICD-10: Cơ cấu bệnh tật xếp theo 21 nhóm phân theoICD-10, tỷ lệ nhóm bệnh lý mạn tính phân theo ICD-10, tần suất số lượt khám trong 3tháng

2 Áp dụng tiêu chuẩn STOPP để theo dõi tình hình kê đơn trên bệnh nhân cao tuổi.Tra cứu phát hiện những trường hợp xảy ra PIM đối chiếu lại tiêu chuẩn STOPP, nếu có

1 tiêu chuẩn thuộc 1 trong 80 tiêu chuẩn STOPP được xem là kê đơn có khả năng khôngphù hợp

3 Tương tác thuốc trước can thiệp

Xác định số lượng hoạt chất trung bình trong đơn thuốc, tỷ lệ đơn thuốc theo số lượnghoạt chất trong đơn, tỷ lệ đơn thuốc có tương tác theo cả 3 tài liệu (drugs.com, Bộ Y tế,thongtinthuoc.com), Tần suất TTT và số cặp TTT phân theo mức độ tương tác theo tàiliệu drugs.com, Tần suất TTT và số cặp TTT phân theo mức độ tương tác theo tài liệu Bộ

Y tế, Tần suất TTT và số cặp TTT phân theo mức độ tương tác theo tài liệuthongtinthuoc.com, tổng hợp tần số, tổng cặp TTT và số đơn có TTT theo cả 3 tài liệu,tương quan giữa số lượng thuốc (hoạt chất) trong đơn và tần số TTT trung bình trong đơnthuốc, tương quan giữa số lượng thuốc (hoạt chất) trong đơn và tỷ lệ đơn thuốc có tươngtác, tần suất các cặp tương tác có cả trong 3 tài liệu, các cặp tương tác có tần suất cao

- Trùng lắp hoạt chất: các thuốc có hoạt chất trùng lắp, tỷ lệ đơn có trùng lắp hoạt chất,tần suất hoạt chất trùng lắp

Khảo sát tương tác thuốc-thuốc

Các tương tác thuốc – thuốc xét đến bao gồm tất cả các tương tác thuốc tiềm năng pháthiện được giữa các thuốc (hoạt chất) đã được kê trong một đơn thuốc của mỗi bệnh nhântheo từng tài liệu tra cứu tương tác thuốc

Mỗi cặp tương tác thuốc xuất hiện trong một đơn thuốc được tính một lượt (một thuốc cóthể tương tác với nhiều thuốc khác trong một đơn) Khi một thuốc gồm nhiều hoạt chất,mỗi hoạt chất sẽ được xem như một thuốc riêng trong phân tích

Để đánh giá tương tác thuốc một cách đầy đủ, chính xác hơn có thể tham khảo nhiều tàiliệu, đưa ra khuyến cáo phù hợp Vì vậy, chúng tôi chọn 3 tài liệu tương tác thuốc nhằmcung cấp thông tin để thầy thuốc tham khảo, chú ý khi kê đơn, cảnh báo những hệ quả vàhướng xử lý các tương tác thuốc có thể xảy ra một cách toàn diện

+ Tài liệu tra cứu tương tác thuốc – thuốc

 Trang web được sử dụng để khảo sát tương tác thuốc “www.drugs.com, mục

Drugs Interaction Checker” [29]

Bảng 2.1 Phân loại mức độ theo trang web drugs.com [29]

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh

“Vừa” Trung bình

 Sách “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” của Bộ y tế 2015 [3] Mức độ

tương tác thuốc được phân thành 4 mức độ:

Bảng 2.2 Phân loại mức độ tương tác thuốc theo tài liệu của Bộ Y tế [3]

 Trang web được sử dụng để khảo sát tương tác thuốc “Thông Tin Thuốc,

thongtinthuoc.com, Online”[13] Mức độ tương tác thuốc được phân thành 03 mứcđộ:

Bảng 2.3 Phân loại mức độ theo trang thongtinthuoc.com [13]

“Vừa phải”

Tương tác có thể dẫn đến làm trầm trọng tình trạngcủa bệnh nhân và/hoặc cần một sự thay đổi trong trịliệu

Nhẹ

Tương tác sẽ có các tác động lâm sàng giới hạn Cácbiểu hiện có thể bao gồm sự gia tăng trong tần suấthoặc mức độ nghiêm trọng của các tác động phụnhưng thường không cần một sự thay đổi lớn trong trịliệu

Chưa rõ Tương tác chưa rõ, cần lưu ý bệnh nhân khi cho sửdụng thuốc phối hợp

Đề xuất các giải pháp can thiệp nhằm cải thiện tương tác thuốc.

Sau khi kết thúc giai đoạn 1, tổng kết và báo cáo hội đồng khoa học kỹ thuật bệnh viện

về chuyên đề tương tác thuốc, trình bày kết quả khảo sát tương tác thuốc trong giai đoạn

1 trong phạm vi khoa khám bệnh Nêu các yếu tố gây tương tác thuốc và đề xuất giải phápnhằm giảm thiểu tương tác

Lập danh sách thuốc có tương tác thuốc nghiêm trọng, phân tích cơ chế, hệ quả lâm sàng

và cách xử lý gửi khoa khám bệnh Mỗi lượt gửi một số cặp tương tác thuốc, bắt đầu từcác tương tác thuốc mức độ nặng theo các tài liệu

Hướng dẫn và sử dụng các tài liệu tra cứu tương tác thuốc trong điều trị

Khoa khám bệnh tiến hành triển khai và áp dụng biện pháp đề xuất nhằm hạn chế tươngtác thuốc trong quá trình điều trị giai đoạn 2

2.2.2 Giai đoạn 2: Từ tháng 01 – 03/2018

Giai đoạn 2: Can thiệp so sánh với giai đoạn 1

Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu

Cỡ mẫu: Tất cả các đơn thuốc thỏa mãn các tiêu chuẩn và phương pháp chọn mẫu nêutrên tại khoa Khám bệnh – bệnh viện đa khoa tỉnh Kiên Giang

Thực hiện các giải pháp can thiệp

Phối hợp khoa khám bệnh triển khai và áp dụng giải pháp đề xuất nhằm hạn chế tươngtác thuốc trong quá trình điều trị

Theo dõi, ghi nhận và thống kê các vấn đề khảo sát tương tự giai đoạn 1

So sánh kết quả giữa hai giai đoạn trước và sau khi thông tin về các tương tác thuốc đãkhảo sát nhằm đưa ra kết luận, đánh giá hiệu quả của biện pháp đề xuất, các nội dung sosánh

So sánh đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu giữa 2 giai đoạn

Tỷ lệ đơn thuốc giữa 2 giai đoạn

Tỷ lệ mắc bệnh theo độ tuổi giữa 2 giai đoạn

Tỷ lệ mắc bệnh theo giới tính giữa 2 giai đoạn

Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh kèm theo giữa 2 giai đoạn

Tần suất đơn thuốc theo số lượng hoạt chất giữa 2 giai đoạn

So sánh tương tác thuốc giữa 2 giai đoạn

So sánh tần suất TTT theo mức độ giữa 2 giai đoạn theo tài liệu drugs.com

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh

So sánh tương quan giữa số thuốc (hoạt chất) trong đơn thuốc với tần suất TTT trong đơntheo tài liệu drugs.com

Só sánh tương quan giữa số lượng thuốc (hoạt chất) trong đơn thuốc và tỷ lệ đơn thuốc

có TTT theo tài liệu drugs.com

So sánh tần suất TTT theo mức độ giữa 2 giai đoạn theo tài liệu Bộ Y tế

So sánh tương quan giữa số thuốc (hoạt chất) trong đơn thuốc với tần suất TTT trong đơngiữa 2 giai đoạn theo tài liệu Bộ Y tế

Só sánh tương quan giữa số lượng thuốc (hoạt chất) trong đơn thuốc và tỷ lệ đơn thuốc

có TTT giữa 2 giai đoạn theo tài liệu Bộ Y tế

So sánh tần suất TTT theo mức độ giữa 2 giai đoạn theo tài liệu thongtinthuoc.com

So sánh tương quan giữa số thuốc (hoạt chất) trong đơn thuốc với tần suất TTT trong đơngiữa 2 giai đoạn theo tài liệu thongtinthuoc.com

Só sánh tương quan giữa số lượng thuốc (hoạt chất) trong đơn thuốc và tỷ lệ đơn thuốc

có TTT giữa 2 giai đoạn theo tài liệu thongtinthuoc.com

So sánh tổng tần số TTT và tổng cặp TTT giữa 2 giai đoạn theo mỗi tài liệu

2.2.3 Phân tích thống kê dữ liệu.

Sử dụng phần mềm Excell 2010 thu thập quản lý dữ liệu và SPSS 23.0 để xử lý và thống

Sử dụng phân tích hồi quy logistic để phân tích mối tương quan giữa số lượng thuốc (hoạtchất) trong đơn và khả năng đơn thuốc có tương tác Sự khác biệt được xem là có ý nghĩathống kê khi P<0,05

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU

3.1.1 Đặc điểm số lượng đơn thuốc giai đoạn 1

Khảo sát 28.690 đơn thuốc theo 3 tháng số lượng đơn thuốc được trình bày theo bảng 3.1

Bảng 3.1 Số lượng đơn thuốc giai đoạn 1 Tháng Số lượng Tỷ lệ%

3.1.2 Tần suất mắc bệnh theo nhóm tuổi:

Khảo sát 28.690 đơn thuốc, phân loại bệnh nhân theo 3 nhóm tuổi, tần suất mắc bệnh theonhóm tuổi được trình bày bảng 3.2

Bảng 3.2 Tần suất mắc bệnh theo nhóm tuổi

Tỷ lệ bệnh nhân người cao tuổi có bệnh mạn tính đến khám ngoại trú nhiều nhất ở độ tuổi

<70 chiếm 47,79%, tiếp theo bệnh nhân ở độ tuổi 70-80 và thấp nhất là bệnh nhân ở độtuổi cao trên 80 Độ tuổi trung bình 71,134 ± 8,043, trong đó nhỏ nhất là 61 tuổi và lớnnhất 106 tuổi

Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh