Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy tại bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH ---ĐỖ BÍCH NGỌC ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIÊU

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-ĐỖ BÍCH NGỌC

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIÊU HÓA, GAN MẬT TỤY TẠI BỆNH VIỆN

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-ĐỖ BÍCH NGỌC

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAN THIỆP CỦA DƯỢC SĨ LÂM SÀNG TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TIÊU HÓA, GAN MẬT TỤY TẠI BỆNH VIỆN

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Ngành: Dược lý – Dược lâm sàng

Mã số: 8720205

Luận văn Thạc sĩ Dược học

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS ĐẶNG NGUYỄN ĐOAN TRANG

Thành phố Hồ Chí Minh – 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi.Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực vàchưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Học viên

Ký tên và ghi rõ họ tên

Đỗ Bích Ngọc

BẢNG TÓM TẮT TOÀN BỘ LUẬN VĂN BẰNG TIẾNG VIỆTĐặt vấn đề

Vấn đề sử dụng kháng sinh (KS) hợp lý đang là một thách thức lớn của toàn thế giớikhi hiện tượng đề kháng KS ngày càng gia tăng, đặc biệt là trong phẫu thuật Lạmdụng KS trong phẫu thuật có thể đưa đến việc tăng nguy cơ gặp tác dụng phụ, tăngđộc tính, tăng nguy cơ đề kháng KS và tăng chi phí điều trị Theo ASHP, các dược sĩlâm sàng (DSLS) có vai trò nổi bật trong các chương trình quản lý KS Do đó, việcđánh giá hiệu quả can thiệp của DSLS trong việc sử dụng KS trong phẫu thuật rất cầnthiết trên thực hành lâm sàng

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả có so sánh trước – sau được thực hiện trên 300 hồ sơbệnh án (HSBA) được chỉ định phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy tại khoa Ngoại tiêuhóa và Ngoại gan mật tụy Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM trong 2 khoảng thờigian: trước can thiệp (01-03/2016) và sau can thiệp (01-03/2018) với 150 HSBA mỗinhóm Tính hợp lý của việc sử dụng KS được xác định dựa trên Hướng dẫn của Bộ

Y tế Việt Nam (2015), Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) (2010 và 2014),The Sanford Guide (2016) và các phác đồ sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) tạicác khoa ngoại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM

Kết quả

Sau khi có sự can thiệp của DSLS cho thấy kết quả có sự gia tăng có ý nghĩa thống

kê tỷ lệ hợp lý chung về sử dụng KS trong phẫu thuật (KSDP tăng từ 13% lên 74%,kháng sinh điều trị (KSĐT) tăng từ 25,3% lên 50%); giảm thời gian sử dụng KS(KSDP từ 2 (1 ; 5) ngày xuống còn 1 (1 ; 1) ngày; KSĐT từ 5 (3 ; 7) ngày xuống còn

3 (0 ; 5) ngày); rút ngắn thời gian nằm viện sau phẫu thuật của BN từ 7 (5 ; 9) ngàyxuống 6 (4 ; 8) ngày

Kết luận

Chương trình can thiệp trên việc sử dụng KS trong phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụyvới sự tham gia của DSLS đã làm tăng tỷ lệ sử dụng KS hợp lý chung Cần tiếp tụcduy trì hoạt động can thiệp của DSLS để tối ưu hiệu quả điều trị lâm sàng

BẢNG TÓM TẮT TOÀN BỘ LUẬN VĂN BẰNG TIẾNG ANHIntroduction

The sensible antibiotic usage is a great challenge worldwide as antibiotic resistance

is increasing, especially in surgery Overuse of antibiotics in surgery might increasethe risk of adverse reactions, toxicity, antibiotic resistance and cost of treatment.ASHP believes that pharmacists have a responsibility to take prominent roles inantimicrobial stewardship programs Therefore, assessment of interventional efficacy

of clinical pharmacist in surgical antibiotic is very necessary in clinical practice

Method and Material

A before and after cross – sectional study was conducted on 300 medical records ofpatients who underwent gastrointestinal and hepatobiliary operations at UniversityMedical Center HCMC in 2 periods of time: before the intervention (01-03/2016) andafter the intervention (01-03/2018) with 150 medical records each group Theappropriateness of antibiotic usage was assessed using guidelines from the Vietnam’sMinistry of Health (2015), Infectious Diseases Society of America (IDSA) (2010 and2014), The Sanford Guide (2016) and guidelines from Surgery Departments ofUniversity Medical Center HCMC

Results

After the intervention of the clinical pharmacist, total compliance rate of antibiotics

in surgery increased significantly (antibiotic prophylaxis increased from 13% to 74%,antibiotic treatment increased from 25,3% to 50%); reduced the time of antibioticusage (antibiotic prophylaxis decreased 2 (1 ; 5) days to 1 (1 ; 1) day; antibiotictreatment decreased from 5 (3 ; 7) days to 3 (0 ; 5) days); shortened length of stayafter surgery from 7 (5 ; 9) days to 6 (4 ; 8) days

Conclusion

The antibiotic intervention program in gastrointestinal and hepatology operationswith pharmacist participation increased total compliance rate of antibiotics in surgery.The efficacy of pharmacist intervention should be sustain to optimal outcomes inclinical treatment

MỤC LỤC

MỤC LỤC i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iii

DANH MỤC BẢNG iv

DANH MỤC HÌNH vi

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Đại cương về phẫu thuật tiêu hóa, gan mật 4

1.2 Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 6

1.3 Kháng sinh điều trị sau phẫu thuật 9

1.4 Vai trò của DSLS trong can thiệp về kháng sinh 19

1.5 Các nghiên cứu về sự can thiệp của DSLS trong sử dụng kháng sinh 22 1.6 Can thiệp Dược lâm sàng trong việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM 26

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.3 Cách thức tiến hành 29

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm của bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật 35

3.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tại Bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM 40

3.3 Tính hợp lý sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tại Bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM 49

3.4 Đánh giá hiệu quả can thiệp của DSLS trong sử dụng KS trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tại Bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM 52

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 58

4.1 Đặc điểm của bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật 58

4.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy 60

4.3 Tính hợp lý sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy 66

4.4 Đánh giá hiệu quả can thiệp của DSLS trong sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy 69

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 71

KẾT LUẬN 71

ĐỀ NGHỊ 72

TÀI LIỆU THAM KHẢO 74

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ASHP American Society of Health –

System Pharmacists

Hội Dược sĩ của Hệ thống

Y tế Hoa KỳAM-CL-ER Amoxicillin-clavulanat extended

release

Amoxicillin-clavuclanatphóng thích kéo dài

FDA United States Food and Drug

Administration

Cục Quản lý Thực phẩm vàDược phẩm Hoa Kỳ

Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus

nhạy cảm methicillinSSIs

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại phẫu thuật theo Altermier 4

Bảng 1.2 Một số kháng sinh dự phòng được khuyến cáo trong hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ y tế 7

Bảng 1.3 Liều kháng sinh dự phòng khuyến cáo trong hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ y tế 8

Bảng 1.4 Kháng sinh và liều tĩnh mạch ban đầu theo kinh nghiệm trong điều trị nhiễm trùng ổ bụng phức tạp cho người lớn theo IDSA năm 2010 10

Bảng 1.5 Điều trị nhiễm khuẩn hoại tử da, mô và cơ theo IDSA năm 2014 11

Bảng 1.6 Điều trị nhiễm khuẩn tiêu hóa do phẫu thuật theo The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2016 13

Bảng 1.7 Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn da và mô mềm theo The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2016 15

Bảng 1.8 Kháng sinh, liều dùng và cách dùng trong điều trị viêm phúc mạc theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 17

Bảng 1.9 Kháng sinh, liều dùng và cách dùng trong điều trị viêm mô bào theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 17

Bảng 1.10 Kháng sinh, liều dùng và cách dùng trong điều trị nhiễm khuẩn đường mật theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 18

Bảng 1.11 Tóm tắt các nghiên cứu về sự can thiệp của DSLS 24

Bảng 2.12 Các tiêu chí khảo sát 30

Bảng 2.13 Tiêu chí đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh dự phòng 33

Bảng 2.14 Tiêu chí đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh điều trị 33

Bảng 3.15 Phân bố mẫu nghiên cứu theo tuổi 35

Bảng 3.16 Phân bố mẫu nghiên cứu theo giới tính 36

Bảng 3.17 Phân bố mẫu nghiên cứu theo BMI 36

Bảng 3.18 Phân bố mẫu nghiên cứu theo tỷ lệ hút thuốc lá 36

Bảng 3.19 Phân bố mẫu nghiên cứu theo bệnh mạn tính mắc kèm 37

Bảng 3.20 Phân bố mẫu nghiên cứu theo số bệnh mạn tính mắc kèm 37

Bảng 3.21 Phân bố mẫu nghiên cứu theo thời gian nằm viện trước phẫu thuật 38

Bảng 3.22 Phân bố mẫu nghiên cứu theo loại phẫu thuật 38

Bảng 3.23 Phân bố mẫu nghiên cứu theo phương pháp phẫu thuật 39

Bảng 3.24 Phân bố mẫu nghiên cứu theo thời gian phẫu thuật 39

Bảng 3.25 Phân bố mẫu nghiên cứu theo chỉ định kháng sinh 40

Bảng 3.26 Phân bố mẫu nghiên cứu theo loại KSDP 41

Bảng 3.27 Phân bố mẫu nghiên cứu theo liều KSDP 42

Bảng 3.28 Phân bố mẫu nghiên cứu theo số lượng KSDP 42

Bảng 3.29 Phân bố mẫu nghiên cứu theo loại KSĐT 45

Bảng 3.30 Phân bố mẫu nghiên cứu theo số loại KSĐT 46

Bảng 3.31 Phân bố mẫu nghiên cứu theo liều KSĐT 46

Bảng 3.32 Phân bố mẫu nghiên cứu theo thời gian sử dụng KSĐT 48

Bảng 3.33 Phân bố mẫu nghiên cứu theo tỷ lệ thực hiện kháng sinh đồ 49

Bảng 3.34 Tính hợp lý về liều KSDP 50

Bảng 3.35 Tính hợp lý về thời gian sử dụng KSDP 51

Bảng 3.36 Tính hợp lý về thời điểm sử dụng KSDP 51

Bảng 3.37 Tính hợp lý về lựa chọn loại KSĐT 51

Bảng 3.38 Tính hợp lý về liều KSĐT 52

Bảng 3.39 Phân bố mẫu nghiên cứu theo thời gian nằm viện 55

Bảng 3.40 Các yếu tố liên quan đến tính hợp lý về KSDP 56

Bảng 3.41 Các yếu tố liên quan đến tính hợp lý về KSĐT 57

DANH MỤC HÌNH

Hình 3.1 Phân bố mẫu nghiên cứu theo thời điểm dùng KSDP đầu tiên 43

Hình 3.2 Phân bố mẫu nghiên cứu theo thời gian sử dụng KSDP 44

Hình 3.3 Tính hợp lý về lựa chọn loại KSDP 50

Hình 3.4 Tính hợp lý chung về sử dụng KSDP 53

Hình 3.5 Tính hợp lý chung về sử dụng KSĐT 54

MỞ ĐẦU

Vấn đề sử dụng kháng sinh hợp lý đang là một thách thức lớn của toàn thế giới khihiện tượng đề kháng kháng sinh ngày càng phổ biến và mang tính chất toàn cầu.WHO cũng đã ra khuyến cáo: “Có thể sẽ không còn giải pháp để điều trị các bệnhnhiễm khuẩn trong tương lai, điều này đang xảy ra tại khắp nơi trên thế giới và ảnhhưởng đến tất cả mọi người, mọi lứa tuổi, mọi quốc gia” [22]

Một trong những nguyên nhân chủ yếu đưa đến tình trạng đề kháng kháng sinh tăngnhanh như hiện nay là việc sử dụng kháng sinh không hợp lý trong phẫu thuật baogồm sử dụng kháng sinh dự phòng không phù hợp, không ngừng kháng sinh dự phòngsau 24 giờ với những bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ hoặc dùng kháng sinh điềutrị không theo phác đồ Trong khi khả năng nhiễm khuẩn sau phẫu thuật có thể giảmđược bằng cách cho bệnh nhân dùng kháng sinh dự phòng với liều lượng và thời gianthích hợp, việc dùng kháng sinh dự phòng trong hơn 24 giờ sau khi phẫu thuật thường

là không cần thiết và có thể làm tăng nguy cơ các bệnh nhiễm khuẩn thứ phát như

nhiễm Clostridium difficile, tăng nguy cơ gặp các phản ứng phụ như đau dạ dày, tiêu

chảy nghiêm trọng và nguy hiểm hơn là tình trạng đề kháng kháng sinh [37]

Theo kết quả khảo sát của Valgalis và cộng sự trên 1000 bác sĩ phẫu thuật thuộc cácchuyên khoa khác nhau tại châu Âu và Bắc Mỹ, 74,2 – 86% các bác sĩ phẫu thuật sửdụng kháng sinh dự phòng và không sử dụng sau 24 giờ [48] Tuy nhiên, tại ViệtNam, nghiên cứu trên hầu hết các loại phẫu thuật tại các bệnh viện cho thấy trên96,7% bệnh nhân phẫu thuật được chỉ định kháng sinh cả trước và sau phẫu thuật(trung bình từ 6-7 ngày sau phẫu thuật), các hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng

và điều trị nhiễm khuẩn sau phẫu thuật ít được tuân thủ tại các cơ sở điều trị [17].Một nghiên cứu khác cho thấy có tới 78,2% bệnh nhân dùng kháng sinh sau phẫuthuật không có biểu hiện nhiễm khuẩn [11] Như vậy, sự kiểm soát việc sử dụngkháng sinh sau phẫu thuật là rất cần thiết đối với ngành y tế Một trong những canthiệp lên việc sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật vừa hiệu quả vừa có tính kinh tế đó

là sự can thiệp của dược sĩ lâm sàng (DSLS)

Theo Hội Dược sĩ của Hệ thống Y tế Hoa Kỳ (ASHP), các dược sĩ có vai trò nổi bậttrong các chương trình quản lý kháng sinh và góp phần vào các chương trình phòngngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn của hệ thống y tế Vai trò này xuất phát từ sự hiểubiết về các đặc điểm và cơ chế tác động của thuốc trong điều trị Chính sự can thiệpcủa dược sĩ góp phần vào việc sử dụng kháng sinh hợp lý, nâng cao hiệu quả điều trịcho bệnh nhân nhiễm khuẩn và giảm nguy cơ nhiễm khuẩn cho các bệnh nhân vànhân viên y tế khác [27]

Theo kết quả nghiên cứu của Neville và cộng sự (2013) tại Canada, sự can thiệp củaDSLS trong điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật có thể cải thiện hiệu quả lâm sàng vàgiảm được chi phí điều trị Trong 6 tháng nghiên cứu với 1097 ca can thiệp có tỉ lệchấp nhận của nhân viên phẫu thuật là 98%, có 51,1% can thiệp được đánh giá là cómức độ nghiêm trọng và 51% can thiệp có ý nghĩa quan trọng trên lâm sàng Sự canthiệp của DSLS cũng phòng ngừa được hơn 40% các biến cố bất lợi của thuốc Theoước tính, sự can thiệp của DSLS làm giảm 0,68 – 1,36 triệu USD chi phí điều trị vàgiảm 867 ngày điều trị cho bệnh nhân phẫu thuật [41]

Tại Việt Nam việc đánh giá hoạt động Dược lâm sàng vẫn còn hạn chế, chưa có nhiều

dữ liệu về hiệu quả của việc can thiệp của DSLS trong việc sử dụng kháng sinh sauphẫu thuật Tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh (TP HCM), cácDSLS đã bắt đầu triển khai các chương trình gắn kết với các khoa Ngoại Tiêu hóa,Ngoại Gan mật tụy Nhằm đánh giá hiệu quả sự can thiệp của DSLS lên việc sử dụngkháng sinh sau phẫu thuật, từ đó đề xuất những định hướng phát triển hoạt động Dượclâm sàng tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM nói riêng cũng như trong phạm vitoàn thành phố Hồ Chí Minh, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu quả can thiệpcủa Dược sĩ lâm sàng trong việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tiêuhóa, gan mật tụy tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM”

MỤC TIÊU CỤ THỂ

1 Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụytại các khoa Ngoại Tiêu hóa – Gan mật tụy Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM.

2 Đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật tiêuhóa, gan mật tụy tại các khoa Ngoại Tiêu hóa – Gan mật tụy Bệnh viện Đại học YDược TP HCM

3 Đánh giá hiệu quả sự can thiệp của DSLS trong việc sử dụng kháng sinh trên bệnhnhân phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy tại các khoa Ngoại Tiêu hóa – Gan mật tụyBệnh viện Đại học Y Dược TP HCM

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về phẫu thuật tiêu hóa, gan mật

1.1.1 Phân loại phẫu thuật

Có nhiều cách phân loại nhưng hiện nay bảng phân loại Altermier đang được dùngphổ biến [30]

Bảng 1.1 Phân loại phẫu thuật theo Altermier Phân loại

phẫu thuật

Loại can thiệp Tỷ lệ nhiễm khuẩn

Không KS Có KS

Loại ISạch

- Mổ chương trình, khâu da từ đầu,không dẫn lưu

- Không nhiễm khuẩn

- Mổ không viêm, kỹ thuật vô trùng tốt

- Không mở vào ống tiêu hóa, hô hấp,tiết niệu, sinh dục hay hầu họng

1 – 5% < 1%

Loại IISạch-nhiễm

- Có nguy cơ nhiễm khuẩn như mổ vàoống tiêu hóa, đường mật, hô hấp, tiếtniệu, sinh dục, hầu họng, âm đạo nhưngkhông nhiễm khuẩn

- Kỹ thuật vô trùng khá tốt, có dẫn lưu

5 – 15% < 7%

Loại IIINhiễm

- Vết thương hở dưới 6 giờ

- Mổ vào ống tiêu hóa có rò dịch tiêuhóa, mổ vào hệ tiết niệu, đường mật cónhiễm khuẩn

- Kỹ thuật vô trùng không tốt

- Rạch da qua vùng niêm chưa có mủ

> 15% > 15%

Loại IVDơ

- Chấn thương có mô hoại tử, vật lạ,phân, vết thương hở trên 6 giờ, thủngtạng rỗng, mổ muộn

- Mổ vào vùng viêm có mủ

> 30% Giảm

1.1.2 Phân loại phẫu thuật tiêu hóa

Phẫu thuật tiêu hóa là phẫu thuật các cơ quan thuộc hệ tiêu hóa, gồm có:

+ Phẫu thuật thực quản+ Phẫu thuật dạ dày+ Phẫu thuật tá tràng+ Phẫu thuật ruột non

+ Phẫu thuật đại tràng+ Phẫu thuật ruột thừa+ Phẫu thuật gan+ Phẫu thuật mật và đường mật+ Phẫu thuật tụy

+ Phẫu thuật trực tràng+ Phẫu thuật trĩ; rò hậu môn+ Phẫu thuật thoát vị bẹnCác phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy được phân loại theo thông tư 50/2014/TT-BYTcủa Bộ Y tế, bao gồm 265 danh mục kỹ thuật [4], [7]

Các phẫu thuật trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong phụ lục 2

1.1.3 Nhiễm khuẩn vết mổ

1.1.3.1 Khái niệm

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thờigian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tớimột năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) Nhiễmkhuẩn vết mổ chia thành 3 loại:

- Nhiễm khuẩn vết mổ nông: gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới

da tại vị trí rạch da

- Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị

trí rạch da NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bêntrong lớp cân cơ

- Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể: gồm các nhiễm khuẩn có liên quan

đến bất kì bộ phận nào của cơ thể được mở ra hoặc được thao tác trong suốtquá trình phẫu thuật (ví dụ: viêm màng não sau khi phẫu thuật thần kinh, viêmtrung thất sau phẫu thuật bắc cầu động mạch vành…) [6]

1.1.3.2 Chẩn đoán

Nhiễm khuẩn vết mổ được chẩn đoán khi có ít nhất một trong các yếu tố sau:

- Chảy mủ từ vết mổ

- Cấy vi sinh dịch tiết từ vết mổ cho kết quả dương tính

- Vết mổ bị hở kèm theo ít nhất một dấu hiệu nhiễm khuẩn (sưng, nóng, đỏ,đau)

- Có thể có sốt trên 38,5 oC

- Chẩn đoán của bác sĩ có nhiễm khuẩn vết mổ [6]

1.1.3.3 Yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng NKVM sau phẫu thuật

- Loại phẫu thuật (nhiễm, dơ), loại vết mổ (hở), thời gian phẫu thuật (dài)

- Đa chấn thương, bệnh nặng trước phẫu thuật

- Bệnh lý đi kèm: đái tháo đường, ung thư, suy giảm miễn dịch, bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính, nghiện thuốc lá … [6]

1.2 Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

1.2.1 Lựa chọn kháng sinh

Những tiêu chuẩn lựa chọn kháng sinh dự phòng (KSDP) trong phẫu thuật như sau:

- Tác dụng tốt với vi khuẩn thường gặp ở cơ sở phẫu thuật, nồng độ ức chế tốithiểu thấp, phổ hoạt động đủ diệt khuẩn

- Khuếch tán vào mô, tế bào tốt

- Sử dụng dễ dàng, thường là kháng sinh tiêm tĩnh mạch và ít gây dị ứng vớibệnh nhân

- Giá thành vừa phải

Lưu ý: Kháng sinh dự phòng có thể làm thay đổi chủng vi khuẩn thường trú trên từng

cá nhân hay của bệnh viện dẫn đến việc tăng đề kháng Những nhân tố nguy cơ làmtăng đề kháng bao gồm kéo dài thời gian sử dụng KSDP hay sử dụng nhiều khángsinh kết hợp Nên tránh dùng rifampicin hay quinolon vì vi khuẩn nhanh tạo đột biến,dẫn đến đề kháng kháng sinh [15] Một số KSDP được khuyến cáo trong hướng dẫn

sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế trình bày ở bảng 1.2 [8]

Phẫu thuật chung

Thủ thuật xâm nhập vào đườngtiêu hóa trên, cầu nối dạ dày, cắttụy tá tràng, cắt thần kinh phế vịchọn lọc cao, nội soi cuộn đáy vịNissen

ciprofloxacin

gentamicinPhẫu thuật thoát vị bẹn Cefazolin Clindamycin

- Một số Hướng dẫn sử dụng KSDP của Bệnh viện Đại học Y dược TP HCM theotừng loại phẫu thuật được trình bày ở phụ lục 3

1.2.2 Thời điểm sử dụng kháng sinh dự phòng

- Để có hiệu quả, nồng độ kháng sinh ở tổ chức phải cao hơn mức ức chế tối thiểukháng sinh đối với những chủng vi khuẩn thường gặp, tại thời điểm bắt đầu phẫuthuật và kéo dài trong suốt cuộc phẫu thuật

- Hiện nay, một số nghiên cứu cho thấy sử dụng KSDP trong vòng 30 phút trước khirạch da thì tỷ lệ NKVM thấp nhất [35] Tuy nhiên theo ASHP (Hội Dược sĩ của Hệthống Y tế Hoa Kỳ) năm 2013, KSDP nên được sử dụng trong vòng 60 phút trướcphẫu thuật Nếu sử dụng vancomycin và fluoroquinolon nên bắt đầu trong vòng 120phút trước thời điểm rạch da, phải hoàn tất trước phẫu thuật 30 phút [27]

1.2.4 Liều lượng kháng sinh dự phòng

- Liều lượng kháng sinh không bao giờ dưới liều điều trị thông thường Liều lượngdùng ở mức cao hơn nhiều liều đơn hằng ngày

- Nếu phẫu thuật kéo dài và kháng sinh có thời gian bán hủy ngắn, có thể cho liều thứ

2 để duy trì nồng độ kháng sinh ở tổ chức có hiệu quả trong suốt quá trình phẫu thuậtcho tới lúc đóng da Thời gian lặp lại phải tính từ lúc dùng liều thứ nhất, không phảitính từ lúc bắt đầu phẫu thuật

- Cần chú ý đến những yếu tố có thể làm giảm hoặc làm tăng thời gian bán hủy củathuốc như lượng máu mất, suy thận … [8]

Bảng 1.3 Liều kháng sinh dự phòng khuyến cáo trong hướng dẫn sử dụng kháng

1.2.5 Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng

- Thời gian sử dụng KSDP giới hạn trong thời gian tiến hành phẫu thuật Nguyên tắcnày có giá trị với các phẫu thuật đường mật, dạ dày, đại tràng, cắt tử cung

- Nhiều hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng cho thấy KSDP giới hạn trong phẫuthuật với KSDP tiếp tục ở giai đoạn sau phẫu thuật không khác nhau về tỷ lệ nhiễmkhuẩn [1], [17]

và kỵ khí, đồng thời cho kháng sinh phổ rộng, tạm thời dựa vào nhóm vi khuẩn tìmthấy do nhuộm Gram trong khi đợi kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ Kháng sinhlựa chọn theo kinh nghiệm phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng

độ hiệu quả nhưng không gây độc Khi có kết quả kháng sinh đồ thì sử dụng khángsinh phối hợp theo kháng sinh đồ [29], [44], [45]

Một số hướng dẫn lựa chọn kháng sinh điều trị (KSĐT) trong phẫu thuật tiêu hóa,gan mật trên thế giới và trong nước được trình bày sau đây

 Hướng dẫn của IDSA

Trong phạm vi luận văn, nhóm nghiên cứu chỉ trình bày các hướng dẫn sau:

- Kháng sinh và liều tĩnh mạch ban đầu theo kinh nghiệm trong điều trị nhiễm khuẩn

ổ bụng phức tạp cho người lớn theo IDSA 2010 (bảng 1.4)

- Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn hoại tử da, mô và cơ theo IDSA 2014 (bảng 1.5)

- Phác đồ điều trị nhiễm khuẩn da và mô mềm do Staphylococcus và Streptococcus

theo IDSA năm 2014 (Phụ lục 4)

- Kháng sinh điều trị NKVM trong phẫu thuật tiêu hóa theo IDSA 2014 (Phụ lục 5).

Bảng 1.4 Kháng sinh và liều tĩnh mạch ban đầu theo kinh nghiệm trong điều trị

nhiễm khuẩn ổ bụng phức tạp cho người lớn theo IDSA năm 2010 [44]

Phối hợp β-lactam/ β-lactamase

Piperacillin-tazobactam 3,375 g mỗi 6 giờbTicarcillin-clavulanic acid 3,1 g mỗi 6 giờ

Carbapenem

Imipenem/cilastatin 500 mg mỗi 6 giờ hoặc 1 g mỗi 8 giờ

Cephalosporin

Fluoroquinolon

Metronidazol 500 mg mỗi 8–12 giờ hoặc 1500 mg mỗi 24 giờ

Aminoglycosid

Gentamicin hoặc Tobramycin 5–7 mg/kgc mỗi 24 giờd

a Liều dựa trên chức năng thận và gan bình thường

b Đối với nhiễm Pseudomonas aeruginosa, liều có thể tăng lên 3,375 g mỗi 4 giờ

hoặc 4,5 g mỗi 6 giờ

c Phác đồ liều ban đầu cho aminoglycosid nên dựa trên cân nặng đã được điều chỉnh

d Xem xét theo dõi nồng độ thuốc trong huyết thanh để cá nhân hoá liều lượng

e Các chế độ liều ban đầu cho vancomycin nên dựa trên tổng trọng lượng cơ thể

Bảng 1.5 Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn hoại tử da, mô và cơ theo IDSA năm

2014 [45]

Loại nhiễm khuẩn

Lựa chọn ưu tiên

Liều người lớn

Liều trẻ em sau sơ sinh

Kháng sinh thay thế ở bệnh nhân dị ứng nặng với penicillin

Nhiễm khuẩnhỗn hợp

tazobactam+

Piperacillin-Vancomycin

3,37 g mỗi 6-8giờ, tiêm TM

30 mg/kg/ngàychia 2 liều

60-75mg/kg/liều mỗi

6 giờ, tiêm TM10–13

mg/kg/liều mỗi

8 giờ, tiêm TM

Clindamycin,metronidazolvới

aminoglycosid,fluoroquinolon

cilastatin

Imipenem-1 g mỗi 6–8giờ, tiêm TM

Meropenem 1 g mỗi 8 giờ,

tiêm TM

20 mg/kg/liềumỗi 8 giờ, tiêmTM

N/A

Ertapenem 1 g/ngày, tiêm

TM

15 mg/kg/liềumỗi 12 giờ,tiêm TM chotrẻ em 3 thángđến 12 tuổiCefotaxim

+

Metronidazolhoặc

Clindamycin

2 g mỗi 6 giờ,tiêm TM

500 mg mỗi 6giờ, tiêm TM

600-900 mgmỗi 8 giờ,tiêm TM

50 mg/kg/liềumỗi 6 giờ, tiêmTM

7,5 mg/kg/liềumỗi 6 giờ, tiêmTM

10-13mg/kg/liều mỗi

2-4 triệu đơn

vị mỗi 4-6 giờ,tiêm TM600-900 mgmỗi 8 giờ,tiêm TM

60.000 100.000 đơnvị/kg/liều mỗi

-6 giờ, tiêm TM10-13

mg/kg/liều mỗi

8 giờ, tiêm TM

VancomycinLinezolidQuinupristin/DalfopristinDaptomycin

Staphylococcus aureus

Nafcillin 1-2 g mỗi 4

giờ, tiêm TM

50 mg/kg/liềumỗi 6 giờ, tiêmTM

VancomycinLinezolidQuinupristin/

DalfopristinDaptomycinOxacillin 1-2 g mỗi 4

giờ, tiêm TM 50 mg/kg/liềumỗi 6 giờ, tiêm

TMCefazolin 1 g mỗi 8 giờ,

tiêm TM

33 mg/kg/liềumỗi 8 giờ, tiêmTM

Vancomycin(với chủngkháng)

30 mg/kg/ngàychia 2 liều,tiêm TM

15 mg/kg/liềumỗi 6 giờ, tiêmTM

Clindamycin 600-900 mg

mỗi 8 giờ,tiêm TM

10-13mg/kg/liều mỗi

8 giờ, tiêm TM

Kìm khuẩn;Khả năngkháng chéo vàxuất hiện cácchủng đềkháng vớierythromycin;

có khả năng đềkháng MRSA

Clostridium

species

Clindamycin+

Penicillin

600-900 mgmỗi 8 giờ,tiêm TM2-4 triệu đơn

vị mỗi 4-6 giờ,tiêm TM

10-13mg/kg/liều mỗi

8 giờ, tiêm TM60.000-

100.000 đơnvị/kg/liều mỗi

6 giờ, tiêm TM

N/A

Aeromonas hydrophila

Doxycyclin

+Ciprofloxacinhoặc

Ceftriaxon

100 mg mỗi

12 giờ, tiêmTM

500 mg mỗi

12 giờ, tiêmTM

1-2 g mỗi 24giờ, tiêm TM

Không nêndùng cho trẻ

em trừ các tìnhhuống nguyhiểm đến tínhmạng

N/A

Vibrio vulnificus

Doxycyclin+

CeftriaxonhoặcCefotaxim

100 mg mỗi

12 giờ, tiêmTM

1 g, 4 lần 1ngày, tiêm TM

2 g, 3 lần 1ngày, tiêm TM

Không nêndùng cho trẻ

em trừ các tìnhhuống nguyhiểm đến tínhmạng

N/A

N/A: Not applicable (Không áp dụng)

Nếu có hoặc nghi ngờ có Staphylococcus, thêm 1 tác nhân phù hợp Nếu có hoặc nghi

ngờ có MRSA, thêm vancomycin không vượt quá mức tối đa của người lớn/ngày

 Hướng dẫn của The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2016

Trong phạm vi luận văn, nhóm nghiên cứu chỉ trình bày các hướng dẫn sau:

- Điều trị nhiễm khuẩn tiêu hóa theo The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy

Nhiễm khuẩn tiêu hóa: Thực quản đến Trực tràngViêm ruột

thừa, áp xetrực tràng,viêm phúcmạc

Enterobacteriaceae,

thỉnh thoảng

P aeruginosa, Bacteroides sp., enterococci

Điều trị bệnh nhân ngoại trú - viêm ruột thừa nhẹ,

áp xe đã khô quanh trực tràng[(TMP-SMX viên gấp

đôi nồng độ 2 ngày 1lần) hoặc

(ciprofloxacin 750 mg

2 ngày 1 lần hoặclevofloxacin 750 mgmỗi 24 giờ)]

Bệnh nhẹ đến trung bình – nội trú – điều trị ngoàiđường tiêu hóa

tazobactam 3,375 g,tiêm TM mỗi 6 giờhoặc 4,5 g, tiêm TMmỗi 8 giờ hoặcertapenem 1 g, tiêm

Piperacillin-TM mỗi 24 giờ hoặcmoxifloxacin 400 mgtiêm TM, mỗi 24 giờ

[(Ciprofloxacin 400 mgtiêm TM , mỗi 12 giờ)hoặc (levofloxacin 750

mg tiêm TM mỗi 24 giờ)]+ (metronidazol 500 mgtiêm TM mỗi 6 giờ hoặc

1 g, tiêm TM mỗi 12 giờ)hoặc moxifloxacin 400

mg, tiêm TM mỗi 24 giờBệnh nặng đe dọa nghiêm trọng đến tính mạng

Imipenem-cilastatin

500 mg, tiêm TM mỗi

6 giờ hoặcmeropenem 1 g tiêm

TM, mỗi 8 giờ hoặcdoripenem 500 mgmỗi 8 giờ (truyền 1giờ)

Ampicillin +metronidazol +(ciprofloxacin 400 mgtiêm TM mỗi 12 giờ hoặclevofloxacin 750 mg tiêm

TM mỗi 24 giờ) hoặcampicillin 2 g tiêm TMmỗi 6 giờ + metronidazol

500 mg tiêm TM mỗi 6giờ + aminoglycosid

Dị ứng nặng penicillin/cephalosporin: Aztreonam

2 g tiêm TM mỗi 6-8 giờ + [metronidazol (500 mgtiêm TM mỗi 6 giờ) hoặc (1 g tiêm TM mỗi 12 giờ)]hoặc [(ciprofloxacin 400 mg tiêm TM mỗi 12 giờ)hoặc (levofloxacin 750 mg tiêm TM mỗi 24 giờ) +metronidazol]

Viêm phúc mạcThứ phát

(thủng ruột,

vỡ ruộtthừa)Không cầnđiều trịkháng nấmnếu phẫuthuật tạng

vỡ lần thứnhất thànhcông khôngbiến chứng

Điều trịcandidanếu: có mặttrong bụnghoặc máu

Trongnghiên cứu

có kiểmsoát, không

có lợi ích từđiều trị ưutiên trongngăn ngừa

Enterobacteriaceae, Bacteroides sp., enterococci,

tazobactam 3,375 gtiêm TM mỗi 6 giờhoặc 4,5 g tiêm TMmỗi 8 giờ hoặc truyền

Piperacillin-4 giờ với 3,375 g mỗi

8 giờ hoặc ertapenem

1 g tiêm TM mỗi 24giờ hoặc moxifloxacin

400 mg tiêm TM mỗi

24 giờChú ý: tránh dùngtigecyclin trừ khikhông còn lựa chọnnào khác vì nó làmtăng nguy cơ tử vong(FDA cảnh báo)

[(Ciprofloxacin 400 mgtiêm TM mỗi 12 giờ hoặc(levofloxacin 750 mgtiêm TM mỗi 24 giờ) +(metronidazol 1 g tiêm

TM mỗi 12 giờ)] hoặc(cefepim 2 g mỗi 12 giờ+ metronidazol)

Bệnh nặng đe dọa nghiêm trọng đến tính mạng.Phẫu thuật để kiểm soát nguồn

Imipenem-cilastatin

500 mg tiêm TM mỗi

6 giờ hoặcmeropenem 1 g tiêm

[Ampicillin +

metronidazol +

(ciprofloxacin 400 mgtiêm TM mỗi 8 giờ hoặc

candidaxâm lấn

TM mỗi 8 giờ hoặcdoripenem 500 mgtiêm TM mỗi 8 giờ(truyền 1 giờ) hoặc(ceftolozon-

tazobactam 1,5 g tiêm

TM mỗi 8 giờ+ metronidazol 500

mg mỗi 8 giờ) hoặc(ceftazidim-avibactam2,5 g tiêm TM trên 2giờ mỗi 8 giờ

500 mg tiêm TM mỗi 6giờ] + aminoglycosid

Quản lý phẫu thuật đồng thời quan trọng

Bảng 1.7 Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn da và mô mềm theo The Sanford

Guide To Antimicrobial Therapy 2016 [31].

Cơ quan/Chẩn đoán

Da / vết thương bị nhiễm khuẩn sau phẫu thuậtNhiễm

khuẩn vếtthương, sauphẫu thuậtnghiêmtrọng ởbệnh nhân –Gram

dương: tụcầu Gramdương

1 viên 2 lần 1 ngàyhoặc clindamycin 300

- 450 mg 3 lần 1 ngày

Các lựa chọn kháccho CA-MRSA baogồm minocyclin 100

mg uống mỗi 12 giờhoặc doxycyclin 100

mg uống ngày 2 lần &

linezolid 600 mg uốngmỗi 12 giờ NếuMRSA nhạy cảmclindamycin nhưngkháng erythromycin,chú ý đến khả năngkháng clindamycin

Tiêm TM: Vancomycin15-20 mg/kg mỗi 8-12giờ hoặc daptomycin 4-6mg/kg tiêm TM mỗi 24giờ hoặc ceftarolin 600

mg tiêm TM mỗi 12 giờhoặc telavancin 10 mg/kgtiêm TM mỗi 24 giờ

gây ra Dalbavancin

và oritavancin gầnđây đã được FDAchấp thuận để điều trịviêm da cấp tính và

mô mềm

Viêm mô hoại tử (“vi khuẩn hoại tử”)Sau phẫu

thuật, chấnthương,hoặc nhiễmkhuẩn da do

nhiễm S aureus và

tụ cầu kị khí);

(4) Cộng đồng - kếthợp MRSA

(5) K pneumoniac

Cần nhuộm Gram/nuôi cấy để xác định nguyên

nhân gây bệnh là Streptococcus, Clostridium, đa

VK hoặc S aureus.

- Penicillin G nếu Streptococcus hoặc

Clostridium; imipenem-cilastatin hoặc

meropenem nếu có nhiều vi khuẩn, thêmvancomycin hoặc daptomycin nếu nghi ngờMRSA

- Chú ý: nếu có viêm mô hoại tử do Streptococcus

điều trị hợp lý với penicillin & clindamycin Nếu

có Clostridium ± hoại thư, thêm clindamycin vào

penicillinNhiễm khuẩn vết thương, giới hạn sau chấn thươngNhẹ đến

trung bình,không phứctạp

Mở ổ nhiễmvết thươngnếu cần

Đa VK: S aureus

(MSSA & MRSA),

tụ cầu hiếu khí và kịkhí

Clindamycin 300-450

mg, uống 3 lần 1 ngày

Minocyclin 100 mg uống

2 lần 1 ngày hoặclinezolid 600 mg uống 2lần 1 ngày

Sốt vớinhiễmkhuẩn huyết– bệnh viện

Mở ổ nhiễmvết thươngnếu cần

tazobactam hoặcdoripenem hoặcimipenem-cilastatinhoặc meropenem hoặcertapenem,

Piperacillin-vancomycin 15-20mg/kg mỗi 8-12 giờ

(Vancomycin 15-20mg/kg tiêm TM mỗi 8-12giờ hoặc daptomycin 6mg/kg tiêm TM mỗi 24giờ hoặc ceftarolin 600

mg tiêm TM mỗi 12 giờhoặc telavancin 10 mg/kgtiêm TM mỗi 24 giờ) +(ciprofloxacin 400 mgtiêm TM mỗi 12 giờ (mỗi

8 giờ nếu P aeruginosa)

hoặc levofloxacin 750 mgtiêm TM mỗi 24 giờ)

 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015

Các hướng dẫn về lựa chọn kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn tiêu hóa theo Bộ

Y tế (2015) được trình bày trong các bảng 1.8, 1.9 và 1.10

Bảng 1.8 Kháng sinh, liều dùng và cách dùng trong điều trị viêm phúc mạc theo

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 [8]

Kháng sinh Liều dùng và cách sử dụng

Ciprofloxacin Truyền TM 400 mg, mỗi 12 giờLevofloxacin Truyền TM 750 mg, mỗi 24 giờMoxifloxacin Truyền TM 400 mg, mỗi 12-24 giờ

Piperacilin-tazobactam Truyền TM 4,5 g, mỗi 8 giờImipenem- cilastatin Truyền TM 500 mg, mỗi 6 giờ hoặc 1 g mỗi 8 giờ

Metronidazol Truyền TM 500 mg, mỗi 8-12 giờ

- Có thể sử dụng một trong các thuốc sau: ticarcilin-clavulanat hoặc tazobactam hoặc ertapenem kết hợp với metronidazol Trường hợp nặng có thể dùngimipenem hoặc doripenem hoặc meropenem kết hợp với metronidazol

piperacilin-Bảng 1.9 Kháng sinh, liều dùng và cách dùng trong điều trị viêm mô bào theo

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 [8]

Người lớn Trẻ em

clavulanat

Amoxicilin-1,5-2 gamoxicillin,ngày ba lần

80 mg/kg/ngàyngày ba lần

Thời gian điều trị ít nhất là 10 ngày

Ceftriaxon 1-2 g

1 lần/ngày(người lớn

và trẻ trên

12 tuổi)

20-80 mg/kg, 1lần/ngày (trẻdưới 12 tuổi)

- Tiêm TM chậm (hoà 1 g với 10 mlnước cất) hay truyền TM (hoà 2 gtrong 40 ml dung dịch không chứa

Ca như NaCl 0,9% hay Dextrose5%)

5-8 mg/kg/ngàychia 2 lần

Thời gian điều trị ít nhất là 10 ngày

Trường hợp tái phát có thể dùng penicilin từ 500 mg đến 2 g/ngày trong thời gian lâuhơn để phòng tái phát

Bảng 1.10 Kháng sinh, liều dùng và cách dùng trong điều trị nhiễm khuẩn đường

mật theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 [8]

Lựa chọn số 1

Kháng sinh penicillin kết hợp vớichất ức chế beta-lactamase có hoạtphổ rộng

Ampicilin-sulbactam TM 1,5-3 g/6 giờ

Piperacilin-tazobactam TM 4,5 g/6 giờ

Aminoglycosid Gentamicin TB hoặc pha loãng tiêm tĩnh

mạch 80 mg/8 giờ

Amikacin TB hoặc TM 5 mg/kg/8 giờ

Tobramycin TB hoặc TM 1 mg/kg/8 giờ.Các cephalosporin thế hệ 3,4 Cefoperazon-sulbactam TM 2 g/12 giờ

Ceftriaxon TM 2-4 g/ 1 lần /24 giờ

Ceftazidim TM 1-2 g/12 giờ

Cefepim TM 1-2 g/12 giờ

Nếu có nhiễm khuẩn kỵ khí dùng một trong 4 loại kháng sinh trên + metronidazol

TM 500 mg/8 giờ

Lựa chọn số 2

Fluoroquinolon Ciprofloxacin 500 mg uống hoặc TM/12 giờ

Levofloxacin 500 mg uống hoặc TM/24 giờ.Moxifloxacin uống hoặc TM 400 mg/24 giờ.Nếu có nhiễm khuẩn kỵ khí dùng một trong 3 loại fluoroquinolon trên +metronidazol TM 500 mg/8 giờ

Imipenem-cilastatin TM 1-2 g/12 giờ

Doripenem TM 0,5 g/8 giờ

1.3.2 Thời gian sử dụng kháng sinh

- Phác đồ điều trị nhiễm khuẩn đã được xác lập nên được giới hạn trong 4 – 7 ngày,trừ khi việc kiểm soát nguồn nhiễm không tốt Thời gian điều trị dài hơn không liênquan đến cải thiện kết quả điều trị

- Ở những bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng thường xuyên hoặc liên tục về nhiễmkhuẩn bụng sau 4 – 7 ngày điều trị, nên tiến hành kiểm tra chẩn đoán thích hợp Điềunày nên bao gồm chụp cắt lớp hoặc siêu âm Cần tiếp tục điều trị nhiễm khuẩn theokinh nghiệm

1.4 Vai trò của DSLS trong can thiệp về kháng sinh

Theo Hội Dược sĩ của Hệ thống Y tế Hoa Kỳ (ASHP), trong các chương trình quản

lý kháng sinh, phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn của hệ thống y tế, sự can thiệpcủa DSLS góp phần quan trọng vào việc sử dụng kháng sinh hợp lý, nâng cao hiệuquả điều trị cho bệnh nhân nhiễm khuẩn và giảm nguy cơ nhiễm khuẩn cho các bệnhnhân và nhân viên y tế khác

Vai trò của dược sĩ đối với việc quản lý kháng sinh và phòng chống nhiễm khuẩn baogồm thúc đẩy việc sử dụng tối ưu kháng sinh, giúp ngăn ngừa và giảm sự lây lannhiễm khuẩn, tham gia các hoạt động giáo dục các chuyên gia y tế, bệnh nhân vàcộng đồng [27]

2 Làm việc trong khoa Dược và các khoa điều trị liên quan đến bệnh truyềnnhiễm để đảm bảo rằng số lượng và các loại kháng sinh sử dụng phù hợp vớiđặc điểm bệnh nhân Lựa chọn kháng sinh dựa trên đặc điểm của bệnh nhân

và đặc điểm vi khuẩn trong bệnh viện Cần ưu tiên việc phát triển các chínhsách về sử dụng kháng sinh để đảm bảo kết quả trị liệu tối ưu đồng thời giảmthiểu nguy cơ xuất hiện các dòng vi khuẩn kháng thuốc

3 Vận hành chương trình quản lý kháng sinh đa lĩnh vực, sử dụng các kết quảđiều trị của bệnh nhân để đánh giá hiệu quả của chương trình này trong toàn

6 Sử dụng công nghệ thông tin để xây dựng các công cụ hỗ trợ quyết định lâmsàng thông qua giám sát, sử dụng, báo cáo kết quả tình hình sử dụng khángsinh và đề kháng kháng sinh [27]

1.4.2 Giúp ngăn ngừa và giảm lây nhiễm

Dược sĩ tham gia vào các chương trình giúp ngăn ngừa hoặc giảm lây nhiễm giữa cácbệnh nhân, người nhà bệnh nhân và nhân viên y tế Điều này có thể được thực hiệnthông qua:

1 Tham gia các ban phòng chống nhiễm khuẩn (hoặc tương đương)

2 Thiết lập các chính sách, phương thức và các chương trình kiểm soát chấtlượng nội bộ để ngăn ngừa lây nhiễm thuốc được khoa Dược chuẩn bị hoặccấp phát Đây là điều vô cùng quan trọng trong việc chuẩn bị và xử lý các sảnphẩm vô khuẩn Các công tác khác bao gồm: xây dựng các quy định về làmsạch thiết bị dược phẩm và thiết lập các chính sách nhân sự phù hợp (ví dụ,hạn chế hoạt động của nhân viên có biểu hiện bệnh hô hấp do virus hoặc cácbệnh truyền nhiễm khác)

3 Khuyến khích việc sử dụng các gói đơn liều các sản phẩm thuốc vô khuẩn thay

vì các gói đa liều, ngoại trừ trong môi trường vô khuẩn

6 Phối hợp trong việc xây dựng hướng dẫn đánh giá, điều trị và giám sát rủi rocho bệnh nhân và nhân viên chăm sóc sức khoẻ đã tiếp xúc với người có bệnhtruyền nhiễm [27].

1.4.3 Tham gia các hoạt động giáo dục

Vai trò của dược sĩ bao gồm cung cấp kiến thức và thông tin về quản lý kháng sinh

và phòng chống nhiễm khuẩn cho các chuyên gia y tế, bệnh nhân và các thành viêntrong cộng đồng tiếp xúc với điều trị của hệ thống y tế Bên cạnh đó, DSLS còn tiếnhành can thiệp tích cực nhằm nâng cao hiệu quả của các hoạt động giáo dục trongchăm sóc bệnh nhân Các hoạt động cụ thể bao gồm:

1 Tổ chức các hội thảo, cung cấp thông tin cho các chuyên gia y tế về các chủ

đề như sử dụng kháng sinh và đề kháng kháng sinh, sử dụng chất tẩy uế, chấtsát khuẩn, kỹ thuật vô khuẩn

2 Giáo dục và tư vấn cho bệnh nhân nội trú, ngoại trú, bệnh nhân chăm sóc tạinhà, gia đình bệnh nhân và người chăm sóc trong các lĩnh vực sau: tuân thủcác hướng dẫn sử dụng kháng sinh, lưu trữ, sử dụng thuốc và dụng cụ quản lý,các thủ tục phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn khác

3 Tham gia chương trình giáo dục sức khoẻ cộng đồng và các chương trình nângcao nhận thức nhằm kiểm soát sự lây lan của các bệnh truyền nhiễm bằng cách:

- Thúc đẩy sử dụng kháng sinh an toàn,

- Cung cấp thông tin chủng ngừa cho trẻ em và người lớn,

- Thúc đẩy các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn thích hợp

4 Cung cấp các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn thông qua đào tạo kinhnghiệm và giảng dạy về thực hành cho sinh viên và nhân viên y tế [27].

1.4.4 Tham gia chương trình giám sát sử dụng kháng sinh

Một số bệnh viện trong nước đã xây dựng và vận hành Chương trình giám sát sử dụngkháng sinh trong toàn bệnh viện với các nội dung: phân tầng nguy cơ của bệnh nhânnhiễm khuẩn; giám sát tỷ lệ gửi mẫu bệnh phẩm trước khi dùng kháng sinh, tỷ lệ tuânthủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh, tỷ lệ phân tầng nguy cơ phẫu thuật, tỷ lệ tuân thủkháng sinh dự phòng trong phẫu thuật; giám sát kết quả cấy vi sinh, lượng kháng sinh

1.5 Các nghiên cứu về sự can thiệp của DSLS trong sử dụng kháng sinh

1.5.1 Các nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu của A Weber và cộng sự (2007) tại Đức trong 1 năm để đánh giá chấtlượng và chi phí sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật khi có sự can thiệp của DSLScho thấy có 232 can thiệp dẫn đến thay đổi phác đồ điều trị (tỷ lệ chấp nhận là 70%),rút ngắn thời gian điều trị (9,9 so với 11,2 ngày với p < 0,001), tuân thủ hướng dẫncủa khoa phẫu thuật (64% so với 71%, p = 0,03), kháng sinh đường tiêm đã đượcchuyển sang kháng sinh đường uống sớm hơn và thường xuyên hơn (p = 0,006), tổngchi phí kháng sinh tiêm tĩnh mạch giảm từ 96500 euro xuống còn 81600 euro (p =0,001) [49]

Nghiên cứu của Oxman DA và cộng sự (2008) trong 18 tháng tại Mỹ về sự can thiệpcủa DSLS trong việc cải thiện sự xuống thang kháng sinh trong viêm phổi nghi ngờ

do máy thở cho thấy có 91% kháng sinh được chỉ định dựa trên kết quả kháng sinh

đồ (chưa can thiệp 59%) với p = 0,003 [42]

Nghiên cứu của Zhang HX và cộng sự (2011) tại Trung Quốc trong 1 năm để đánhgiá sự can thiệp của DSLS trong sử dụng KSDP trong phẫu thuật sạch và sạch nhiễmtại khoa tiết niệu cho thấy sự giảm đáng kể tỷ lệ sử dụng KSDP khi không có chỉ định

(p = 0,004), giảm tỷ lệ sử dụng kháng sinh phổ rộng (p < 0,001), giảm tỷ lệ thay thếthuốc (p < 0,001) và rút ngắn thời gian sử dụng KSDP (p < 0,001) Ngoài ra, sự canthiệp của DSLS còn làm giảm đáng kể chi phí sử dụng kháng sinh trung bình(p < 0,001), giảm thời gian sử dụng KSDP trung bình (p < 0,001), giảm số lượngkháng sinh sử dụng trung bình (p < 0,001) và gia tăng tỷ lệ lựa chọn đúng kháng sinh(p < 0,001) [51]

Nghiên cứu của Zhou Y và cộng sự (2011) trong 2 năm về vai trò của DSLS trong

sử dụng kháng sinh và KSDP trong phẫu thuật tiết niệu sạch tại Trung Quốc cho thấykết quả làm giảm DDDs (57,8%) so với trước can thiệp (58,8%); giảm chi phí khángsinh trung bình (246,94 USD); giảm chi phí kháng sinh theo tỷ lệ phần trăm tổng chiphí thuốc (27,7%) và giảm tỷ lệ sử dụng kháng sinh từ 100% xuống còn 7,3% [53].Nghiên cứu của Zhou L và cộng sự (2013) trong 18 tháng tại Trung Quốc về sự canthiệp của DSLS trong tối ưu hóa việc sử dụng KSDP trong phẫu thuật tim mạch chothấy kết quả có sự gia tăng đáng kể tỷ lệ sử dụng KSDP hợp lý (p < 0,001), giảmđáng kể tỷ lệ thay thế kháng sinh và phối hợp không cần thiết (p < 0,001) Bên cạnh

đó, sự can thiệp của DSLS cũng làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, giảm chi phíKSDP, rút ngắn thời gian nhập viện (p < 0,05) Ngoài ra, sự can thiệp còn làm giảm

tỷ lệ kháng kháng sinh của vi khuẩn Enterobacter cloacae, klebsiella và tụ cầu vàng

(p < 0,05) [52]

Theo nghiên cứu của Neville và cộng sự (2013) tại Canada trong 6 tháng về sự canthiệp của DSLS trong việc điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật cho thấy có 51,1% canthiệp được đánh giá là có mức độ nghiêm trọng và 51% can thiệp có ý nghĩa quantrọng trên lâm sàng Sự can thiệp của DSLS cũng phòng ngừa được hơn 40% các biến

cố bất lợi của thuốc, ước tính làm giảm 0,68 – 1,36 triệu USD chi phí điều trị và giảm

867 ngày điều trị cho bệnh nhân phẫu thuật [41]

Nghiên cứu của Niaz Al-Somai và cộng sự (2014) tại Ả Rập về tác động can thiệpcủa DSLS trong hợp lý hóa việc sử dụng kháng sinh cũng cho thấy kết quả giảm đáng

kể về thời gian điều trị kháng sinh được thấy ở imipenem (37%) và meropenem (37%)

so với ban đầu, điều này cho thấy việc kiểm soát tốt hơn việc sử dụng kháng sinh vàgiảm kháng kháng sinh [25]

1.5.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Chương trình giám sát sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Chợ Rẫy với sự tham giaphối hợp của bác sĩ, dược sĩ và nhân viên phòng xét nghiệm vi sinh cho thấy kết quả

giảm tình trạng đề kháng kháng sinh (giảm các kiểu gen sinh ESBL trên A.

baumanii và K pneumoniae, giảm các kiểu gen sinh carbapenamase trên K pneumoniae và P aeruginosa); giảm số lượng kháng sinh sử dụng trong bệnh viện

(lượng kháng sinh sử dụng (theo DDD) 2015 bằng: 64% năm 2014 và 68% năm 2013); đồng thời giảm được chi phí điều trị cho người bệnh (tiền chi cho kháng sinh

năm 2015 giảm 46 tỷ so với năm 2014) Từ hiệu quả chương trình, bệnh viện đã xâydựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh và hiện tại đang được áp dụng rộng rãi cho toànthể nhân viên y tế trong bệnh viện [3], [20]

Bảng 1.11 Tóm tắt các nghiên cứu về sự can thiệp của DSLS trong việc sử dụng

kháng sinh

Tác giả, năm, nơi tiến hành

Mục tiêu nghiên

cứu

Thiết kế nghiên cứu,

Can thiệp cókiểm soát,

n = 638

232 can thiệp thay đổi phác

đồ điều trị, rút ngắn thời gianđiều trị (9,9 so với 11,2 ngàyvới p < 0,001), tăng tuân thủhướng dẫn khoa phẫu thuật(64% so 71%, p = 0,03), giảmchi phí KS từ 96500 xuốngcòn 81600 euro

91% kháng sinh được chỉđịnh dựa trên kết quả kháng

sự xuống thangkháng sinh trongviêm phổi nghi ngờ

do máy thở

mô tả, sosánh 2 giaiđoạn, n = 92

sinh đồ (chưa can thiệp 59%)với p = 0,003

Zhang HX,

2011, TrungQuốc

Đánh giá sự canthiệp của DSLStrong sử dụng KSDPtrong phẫu thuật sạch

và sạch nhiễm tạikhoa tiết niệu

Nghiên cứucắt ngang

mô tả, hồicứu, n = 370

Giảm tỷ lệ sử dụng KSDP khikhông có chỉ định(p = 0,004), rút ngắn thờigian sử dụng KSDP(p < 0,001), giảm chi phí điềutrị (p < 0,001), giảm số lượngkháng sinh (p < 0,001), tăng

tỷ lệ chọn đúng kháng sinh(p < 0,001)

2011, TrungQuốc

Vai trò của DSLStrong sử dụng khángsinh và KSDP trongphẫu thuật tiết niệusạch

Can thiệp cókiểm soát,

n = 12.710

Giảm DDDs từ 58,8% xuốngcòn 57,8%, giảm chi phí sửdụng kháng sinh trung bình(246,94 USD); giảm tỷ lệ sửdụng kháng sinh từ 100%xuống 7,3%

2013, TrungQuốc

Can thiệp của DSLStrong tối ưu hóa việc

sử dụng KSDP trongphẫu thuật tim mạch

Nghiên cứucắt ngang

mô tả, n = 92

Tăng tỷ lệ sử dụng KSDP hợp

lý (p < 0,001), giảm tỷ lệNKVM, giảm chi phí KSDP,rút ngắn thời gian nhập viện(p < 0,05), giảm tỷ lệ khángkháng sinh

Neville,2013,Canada

Can thiệp của DSLStrong việc điều trịbệnh nhân sau phẫuthuật

Nghiên cứucắt ngang

n = 1097

Phòng ngừa hơn 40% cácbiến cố bất lợi của thuốc, ướctính giảm 0,68 – 1,36 triệuUSD chi phí điều trị và giảm

lý hóa việc sử dụngkháng sinh

Nghiên cứucắt ngang

mô tả, hồicứu, n = 357

Giảm đáng kể về thời gianđiều trị kháng sinh imipenem(37%) và meropenem (37%)

Trong nước

Lê Thị AnhThư, 2015

Xây dựng, áp dụng

và đánh giá hiệu quảcủa chương trìnhquản lý sử dụngkháng sinh tại bệnhviện Chợ Rẫy

Can thiệp cókiểm soát,

n = 800

Giảm tình trạng đề khángkháng sinh; giảm số lượngkháng sinh (lượng kháng sinh

sử dụng (theo DDD) 2015bằng: 64% năm 2014 và 68%năm 2013); đồng thời giảmđược chi phí điều trị chongười bệnh (tiền chi chokháng sinh năm 2015 giảm

Bắt đầu từ năm 2015 bệnh viện đã triển khai hoạt động thông tin thuốc và cảnh giácdược trong bệnh viện, đồng thời xây dựng các chương trình can thiệp trên việc sửdụng kháng sinh gồm: quản lý kháng sinh dự phòng, đánh giá tính hợp lý của việc sử

và xem xét trên hồ sơ bệnh án, đề nghị điều chỉnh việc sử dụng kháng sinh khi có vấn

đề về liều dùng, số ngày sử dụng kháng sinh, thời điểm sử dụng, tương tác thuốc…;can thiệp gián tiếp thông qua các buổi sinh hoạt khoa học định kì tại khoa và hội thảotại bệnh viện, cung cấp các thông tin cập nhật về các hướng dẫn sử dụng kháng sinhtrên thế giới và trong nước, tình hình sử dụng và đề kháng kháng sinh tại bệnh viện.Những hoạt động dược lâm sàng tại bệnh viện đã đạt được những hiệu quả nhất định.Dược lâm sàng tham gia hội chẩn, đóng góp ý kiến về các vấn đề liên quan đến sửdụng thuốc, tối ưu thuốc sử dụng (lựa chọn thuốc, đường dùng …) phù hợp với tìnhtrạng bệnh lý và điều kiện kinh tế của bệnh nhân, giảm sử dụng thuốc không cần thiếtnhưng vẫn đạt hiệu quả điều trị giúp giảm chi phí sử dụng và tiết kiệm chi phí điềutrị, đồng thời tính toán liều thuốc phù hợp với chức năng gan, thận … tránh tối đa cácbiến cố có hại của thuốc đối với người bệnh

Trong chương trình quản lý kháng sinh, hoạt động dược lâm sàng của bệnh viện giúplựa chọn kháng sinh hợp lý, tối ưu hóa liều dùng dựa vào đặc tính của từng bệnh nhân,tác nhân gây bệnh, nơi nhiễm trùng, tính chất dược động và dược lực của từng loạithuốc… Đây là một phần rất quan trọng trong trong hoạt động khám chữa bệnh vàđảm bảo an toàn cho người bệnh

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Dân số nghiên cứu

Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật tại các khoa Ngoại Tiêu hóa và Ngoại Gan mật tụyBệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Những bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật tiêu hóa, gan mật tụy tại các khoa NgoạiTiêu hóa, Ngoại Gan mật tụy Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

2.1.3 Tiêu chí loại trừ

- Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú

- Bệnh nhân xuất viện trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang, so sánh 2 giai đoạn

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Giai đoạn 1: Hồi cứu HSBA từ tháng 01/2016 – 03/2016 (chưa có sự can thiệp củaDSLS)

Giai đoạn 2: Khảo sát, thu thập HSBA từ tháng 01/2018 – 03/2018 (có sự can thiệpcủa DSLS)

𝑝̅ = 𝑝1+ 𝑝2

2 = 0,3725 ; ∆= 𝑝1− 𝑝2 = 0,303

- Ghi nhận thông tin về các hình thức can thiệp của bộ phận dược lâm sàng trên việc

sử dụng kháng sinh

- Tiến hành xử lý, thống kê các số liệu thu thập được

2.3.2 Các nội dung khảo sát

- Các tiêu chí khảo sát, loại biến và cách trình bày, đánh giá kết quả được thể hiệnqua bảng 2.11