Đánh giá suy yếu ở bệnh nhân cao tuổi nhập viện vì suy tim cấp

Đặc điểm các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân cao tuổi nhập viện vìsuy tim cấp trong nghiên cứu của chúng tôi và tác giả Nguyễn Công Thành 60Bảng 4.. Thang đo suy yếu lâm sàng đã được ứngdụng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-NGÔ ĐĂNG TRÌNH

ĐÁNH GIÁ SUY YẾU Ở BỆNH NHÂN CAO TUỔI

NHẬP VIỆN VÌ SUY TIM CẤP

Chuyên ngành: Lão khoa

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là luận văn do tôi trực tiếp thực hiện Các số liệu,thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực, khách quan vàchưa từng được công bố trước đây

Tác giả Ngô Đăng Trình

MỤC LỤC

Trang LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Khái niệm về suy yếu 4

1.2 Cơ chế bệnh sinh suy yếu 5

1.3 Ảnh hưởng của suy yếu 6

1.4 Các thang đo suy yếu 7

1.5 Định nghĩa suy tim cấp 12

1.6 Các yếu tố ảnh hưởng của suy tim đến các mục tiêu nghiên cứu 14

1.7 Các yếu tố khác ảnh hưởng đến các mục tiêu nghiên cứu 17

1.8 Các nghiên cứu của suy yếu trên bệnh nhân suy tim 18

1.9 Tóm lược tổng quan 21

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2 Đối tượng nghiên cứu 23

2.3 Phương pháp chọn mẫu 23

2.4 Xác định cỡ mẫu 24

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 25

2.6 Các biến số dùng trong nghiên cứu 26

2.7 Cách tiến hành thu thập số liệu 32

2.8 Xử lý số liệu 32

2.9 Y đức của nghiên cứu 33

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu và tình trạng suy yếu 36

3.2 Đặc điểm các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp và tình trạng suy yếu 37

3.3 Đặc điểm cận lâm sàng và tình trạng suy yếu 38

3.4 Các tình trạng đi kèm ở bệnh nhân cao tuổi nhập viện vì suy tim cấp và tình trạng suy yếu 39

3.5 Phân loại suy tim 40

3.6 Tỉ lệ suy yếu theo thang đo CFS 42

3.7 Các kết cục lâm sàng so sánh với tình trạng suy yếu 44

3.8 Phân tích liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tử vong sau xuất viện 30 ngày 44

3.9 Phân tích liên quan giữa các biến số độc lập với tái nhập viện sau xuất viện 30 ngày 46

3.10 Phân tích liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với biến cố gộp 51

Chương 4 BÀN LUẬN 56

4.1 Cỡ mẫu 57

4.2 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 57

4.3 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân cao tuổi nhập viện vì suy tim cấp 60

4.4 Các tình trạng đi kèm ở bệnh nhân cao tuổi nhập viện vì suy tim cấp 61

4.5 Phân loại suy tim 62

4.6 Tỉ lệ suy yếu 65

4.7 Các kết cục lâm sàng sau 30 ngày xuất viện 69

4.8 Liên quan giữa các đặc điềm bệnh nhân cao tuổi nhập viện vì suy tim cấp với tái nhập viện 73

4.9 Liên quan giữa các đặc điềm bệnh nhân cao tuổi nhập viện vì suy tim cấp biến cố gộp 74

4.10 Hạn chế của đề tài 75

KẾT LUẬN 76

KIẾN NGHỊ 77

TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1 PHÂN LOẠI SUY TIM THEO NYHA Phụ lục 2 PHÂN LOẠI SUY TIM THEO TÌNH TRẠNG HUYẾT ĐỘNG Phụ lục 3 CÁCH ĐO CÁC THÔNG SỐ SIÊU ÂM TIM Phụ lục 4 THANG ĐIỂM CHARLSON CẬP NHẬT Phụ lục 5 BẢNG ĐIỂM MNA-SF Phụ lục 6 PHIẾU ĐỒNG Ý CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Phụ lục 7 PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

Phụ lục 8 DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1 1 Thang đo suy yếu lâm sàng 9

Bảng 1.2 So sánh các thang đo suy yếu phổ biến trên thế giới 11

Bảng 1.3 Các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp 13

Bảng 1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau xuất viện ngắn hạn ở bệnh nhân suy tim cấp 14

Bảng 1 5 Các yếu tố ảnh hưởng đến tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim cấp 15 Bảng 2 1 Các biến số dữ liệu nhân khẩu học dùng trong nghiên cứu 26

Bảng 2 2 Các biến số đặc điểm lâm sàng của suy tim 27

Bảng 2 3 Các biến số đặc điểm cận lâm sàng 27

Bảng 2 4 Tiêu chuẩn bất thường cấu trúc tim 29

Bảng 2 5 Tiêu chuẩn rối loạn chức năng tâm trương thất trái trên siêu âm tim 29

Bảng 2.6 Các biến số nguy cơ liên quan đến suy tim được gộp lại thành các biến nhị giá 30

Bảng 2.7 Các biến số của mục tiêu nghiên cứu 31

Bảng 3 1 Đặc điểm nhân khẩu học của đối tượng nghiên cứu so sánh với tình trạng suy yếu khi xuất viện 36

Bảng 3 2 Đặc điểm các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp so sánh với tình trạng suy yếu khi xuất viện 37

Bảng 3 3 Đặc điểm cận lâm sàng và tình trạng suy yếu khi xuất viện 38

Bảng 3 4 Các tình trạng đi kèm ở bệnh nhân cao tuổi nhập viện vì suy tim cấp so sánh với tình trạng suy yếu khi xuất viện 39

Bảng 3 5 Các phân loại suy tim so sánh với tình trạng suy yếu khi xuất viện 40

Bảng 3 6 Các kết cục lâm sàng so sánh với tình trạng suy yếu khi xuất viện 44Bảng 3 7 Phân tích liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tử vong sau xuấtviện 30 ngày 45Bảng 3 8 Phân tích đơn biến liên quan giữa các đặc điểm bệnh nhân cao tuổinhập viện vì suy tim cấp với tỉ lệ tái nhập viện sau xuất viện 30 ngày 46Bảng 3 9 Phân tích hồi quy đa biến Cox liên quan giữa suy yếu trước khi vàoviện với tái nhập viện sau xuất viện 30 ngày 48Bảng 3 10 Phân tích hồi quy đa biến Cox liên quan giữa suy yếu khi xuấtviện với tái nhập viện sau xuất viện 30 ngày 49Bảng 3 11 Phân tích đơn biến liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với biến cốgộp 51Bảng 3 12 Phân tích hồi quy đa biến Cox liên quan giữa suy yếu trước khivào viện với biến cố gộp 52Bảng 3 13 Phân tích hồi quy đa biến Cox liên quan giữa suy yếu khi xuấtviện với biến cố gộp 54Bảng 4 1 Đặc điểm các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân cao tuổi nhập viện vìsuy tim cấp trong nghiên cứu của chúng tôi và tác giả Nguyễn Công Thành 60Bảng 4 2 Chỉ số đa bệnh Charlson của các nghiên cứu 61Bảng 4 3 Phân loại suy tim theo NYHA ở các nghiên cứu 63Bảng 4 4 Phân loại suy tim theo phân xuất tống máu thất trái ở các nghiêncứu 64Bảng 4 5 Phân loại suy tim theo tình trạng huyết động ở các nghiên cứu 64Bảng 4 6 Tỉ lệ suy yếu bằng các thang đo khác nhau của các nghiên cứu 67Bảng 4 7 Thời gian nằm viện của các nghiên cứu trên bệnh nhân cao tuổisuy tim cấp 69

Bảng 4 8 Tỉ lệ tử vong nội viện và sau xuất viện trong vòng 30 ngày của cácnghiên cứu 70Bảng 4 9 Tỉ lệ tái nhập viện sau xuất viện trong vòng 30 ngày của các

nghiên cứu 72

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1 Khả năng dễ tổn thương của người cao tuổi có ADL phụ thuộc sovới người cao tuổi có ADL độc lập 4Biểu đồ 3 1 Mức độ suy yếu theo thang đo CFS trước khi vào viện vì suy timcấp 42Biểu đồ 3 2 Mức độ suy yếu theo thang đo CFS khi xuất viện 43Biểu đồ 3.3 Liên quan giữa suy yếu trước khi vào viện vì suy tim cấp với táinhập viện theo thời gian 48Biểu đồ 3.4 Liên quan giữa suy yếu khi xuất viện với tái nhập viện theo thờigian 50Biểu đồ 3 5 Liên quan giữa suy yếu trước khi vào viện với biến cố gộp theothời gian 53Biểu đồ 3 6 Liên quan giữa suy yếu khi xuất viện với biến cố gộp theo thờigian 55

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2 1 Quy trình thực hiện nghiên cứu 25

Sơ đồ 3 1 Kết quả thu thập số liệu 35

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TT

TÊN VIẾT TẮT

1 ADL Activities of Daily Living Hoạt động chức năng cơ

bản

CB

Bệnh tim thiếu máu cục bộ

4 CFS Clinical Fraity Scale Thang đo suy yếu lâm sàng

5 CSHA The Canadian Study of Health

and Aging

Nghiên cứu sức khỏe vàngười cao tuổi tại Canada

8 eGFR Estimated glomerular filtration

rate

Mức lọc cầu thận ướclượng

9 ESC European Society of

Cardiology

Hội tim Châu Âu

VC

Hội chứng động mạch vànhcấp

14 IADL Instrumental Activities of Daily

NYHA New York Heart Association Hội tim New York

đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy yếu là một hội chứng lão hóa thường gặp, liên quan đến giảm hoặcmất chức năng nhiều hệ cơ quan, dẫn đến dễ bị tổn thương và chậm hồi phụcvới các biến cố sức khỏe xấu Có nhiều biến cố xấu liên quan chặt chẽ đến suyyếu như là: tăng nguy cơ té ngã, nhập viện, tàn tật và tử vong [32]

Suy yếu rất thường gặp ở bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp Trongnghiên cứu của Martın-Sanchez, tỉ lệ suy yếu ở bệnh nhân nhập viện vì suy timcấp là 36% [62] Trong khi đó, nghiên cứu của Vidal, tỉ lệ này lên đến 76%[103] Bệnh nhân suy tim có kèm suy yếu thường làm tăng các kết cục bất lợinhư tỉ lệ tử vong, tỉ lệ nhập viện, kéo dài thời gian nằm viện [14], [49], [62],[66], [103]

Từ những dữ liệu kể trên, việc tầm soát suy yếu trên bệnh nhân cao tuổisuy tim cấp nhập viện là thật sự cần thiết Việc tầm soát suy yếu không chỉ giúpxác định nhóm bệnh nhân dễ tổn thương mà còn giúp tiên lượng bệnh và đưa

ra chiến lược điều trị hợp lý hơn [49] Tuy nhiên, việc tầm soát suy yếu hiệnnay vẫn chưa được thực hiện thường quy tại các cơ sở y tế ở Việt Nam cũngnhư trên thế giới

Hiện nay, chưa có tiêu chuẩn thống nhất để đánh giá suy yếu tại Việt Namcũng như trên thế giới Nhiều tác giả dùng phương pháp đánh giá lão khoa toàndiện, từ đó tính chỉ số suy yếu Phương pháp này có rất nhiều thông số cần đánhgiá, đòi hỏi tiếp cận đa mô thức với nhiều chuyên khoa khác nhau, ít được ápdụng trên lâm sàng thường quy Do đó, có nhiều tác giả lựa chọn các phươngpháp rút gọn hơn để dánh giá suy yếu với hơn 20 thang đo khác nhau [34].Thang đo suy yếu lâm sàng (Clinical Frailty Scale ®) được phát triển từnghiên cứu The Canadian Study of Health and Aging (CSHA), dựa trên hỏibệnh sử, khám lâm sàng và không cần đo đạc phức tạp Thang đo này được tích

hợp đánh giá khả năng vận động hàng ngày, các bệnh đồng mắc và sa sút trítuệ Thang đo suy yếu lâm sàng đã được xác thực dựa trên nghiên cứu đoàn hệsau 5 năm với 2305 người cao tuổi tại cộng đồng Canada Thang đo này có chỉ

số tương quan r = 0,80 so với chỉ số suy yếu (Frailty Index(FI)) nhưng đơn giảnhơn, dễ áp dụng cho lâm sàng [88] Thang đo suy yếu lâm sàng đã được ứngdụng không chỉ trong các nghiên cứu cộng đồng mà còn ứng dụng trong cácnghiên cứu trên bệnh nhân cao tuổi nhập viện vì bệnh nội khoa cấp tính, kể cảsuy tim cấp [16], [29], [51]

Tại Việt Nam, nghiên cứu về suy yếu bằng thang đo suy yếu lâm sàng trênbệnh nhân cao tuổi nhập viện vì suy tim cấp chưa được thực hiện nhiều Đểđóng góp thêm dữ liệu cũng như kiến thức về tính ứng dụng của thang đo suyyếu lâm sàng, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này nhằm trả lời các câuhỏi nghiên cứu sau:

- Tỉ lệ suy yếu bằng thang đo suy yếu lâm sàng của CSHA ở bệnh nhâncao tuổi suy tim cấp điều trị nội trú tại khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện đa khoavùng Tây Nguyên là bao nhiêu?

- Có mối liên quan nào giữa suy yếu với các kết cục lâm sàng sau 30 ngàytính từ lúc xuất viện hay không?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Xác định tỉ lệ suy yếu bằng thang đo suy yếu lâm

sàng của CSHA và mối liên quan với các kết cục lâm sàng sau 30 ngày xuấtviện ở bệnh nhân cao tuổi suy tim cấp điều trị nội trú tại khoa Nội tim mạch,bệnh viện đa khoa vùng Tây Nguyên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Khái niệm về suy yếu

Suy yếu là một hội chứng lão hóa đặc trưng với dễ tổn thương bởi cácsang chấn ngoại sinh [40], [73] Tình trạng này liên quan mạnh mẽ đến các kếtcục xấu, bao gồm tử vong, nhập viện và té ngã [37], [52] Suy yếu là khái niệmkhác với lão hóa, tàn tật, đa bệnh, suy mòn và yếu cơ mặc dù điều này liên quanđến các yếu tố trên [43], [56], [87] Ví dụ, tỉ lệ hiện mắc của suy yếu tăng theotuổi nhưng nó diễn ra độc lập so với tuổi thọ [28]

Biểu đồ 1.1 Khả năng dễ tổn thương của người cao tuổi có ADL phụ thuộc so với người cao tuổi có ADL độc lập

“Nguồn: Clegg, A et al, 2013” [28]

Trong biểu đồ 1.1, đường liền biểu diễn người cao tuổi khỏe mạnh sau khi

bị một sang chấn nhẹ, như là nhiễm trùng, cho thấy suy giảm ADL nhẹ và hồi

phục hoàn toàn Đường đứt biểu diễn một người cao tuổi suy yếu sau khi bịmột sang chấn tương tự, cho thấy suy giảm ADL nặng, hồi phục chậm và khôngtrở về chức năng bình thường như trước.

Suy yếu hiện nay chưa được định nghĩa nhận dạng theo chuẩn quốc tế,mặc dù nhìn chung, suy yếu được xem là một hội chứng lão hóa, phản ánh rốiloạn chức năng đa cơ quan [27] Trong đó, mỗi cá nhân có thể chuyển dịchđộng học giữa các mức độ nặng khác nhau [57] Có nhiều lý do giải thích tạisao định nghĩa suy yếu khó khăn bao gồm: căn nguyên của suy yếu phức tạp[23], thường có nhiều nhà nghiên cứu suy yếu làm việc độc lập [53] và sự phứctạp vốn có trong việc phân biệt suy yếu so với lão hóa và tàn tật [56] Tuy vậy,các tổ chức quốc tế như Tổ chức Y tế Thế Giới và hội lão khoa và lão học quốc

tế đã chấp nhận định nghĩa về suy yếu [17], [90]

1.2 Cơ chế bệnh sinh suy yếu

Suy yếu có thành phần sinh học mạnh mẽ và được hiểu do kết quả từ tíchlũy tổn thương tế bào theo đời sống [87], [106] Các con đường sinh lý bệnhđặc hiệu dẫn đến suy yếu chưa được hiểu rõ Tuy nhiên có bằng chứng cả suydinh dưỡng và thiếu cơ (sarcopenia) có lẽ có cơ chế tương tự [24], [20] Viêm

là một cơ chế được chứng minh là yếu tố gây ra suy yếu [27], [59], [46] Cáccytokin tiền viêm có thể ảnh hường trực tiếp làm thoái giáng protein [57] haygián tiếp làm rối loạn quá trình chuyển hóa [46]

Cơ chế sinh học bệnh nguyên của suy yếu khác với quá trình gây ra lãohóa [57] Suy yếu xảy ra khi có nhiều hệ thống sinh lý suy giảm: càng nhiều hệthống sinh lý suy giảm thì càng tăng khả năng suy yếu, [41] Khi nhiều hệ thốngsinh lý suy giảm dự trữ nội môi lúc tuổi cao, hệ đệm này chiếm khoảng 30%,giúp cho cá thể vẫn có chức năng tốt Suy yếu được cho là kết quả của ngưỡng

hệ này bị vượt quá khả năng sửa chữa để duy trì hệ thống nội môi [57] Tiền

suy yếu (hay suy yếu tiềm tàng) được xem là chỉ điểm thầm lặng cho suy yếu

và biểu hiện khi các yếu tố sang chấn bên ngoài gây ra như là bệnh cấp tính,chấn thương, sang chấn tâm lý [57]

Các yếu tố khác liên quan đến tiến triển suy yếu như (i) các ảnh hưởngdân số - xã hội như: nghèo, sống cô đơn, mất mát và trình độ học vấn thấp [46],[57], [107], (ii) các yếu tố tâm lý bao gồm trầm cảm [102], (iii) tình trạng dinhdưỡng như suy dinh dưỡng và sức khỏe răng miệng kém [28], (iv) đa thuốc[46], (v) đa bệnh và các biến chứng [46], (vi) hoạt động thể lực kém [46]

1.3 Ảnh hưởng của suy yếu

Suy yếu tăng nguy cơ dễ mắc bệnh, chậm hồi phục với bệnh cấp tính, tăng

tỉ lệ nhập viện, tăng biến chứng liên quan đến nhập viện và kéo dài thời giannằm viện [42], [83] Báo cáo tổng quan của Ritt và cộng sự cho thấy suy yếu

có khả năng tiên đoán các dự hậu xấu không những trong cộng đồng mà còntrong bệnh viện, kể cả các chuyên khoa khác nhau như: tim mạch, hô hấp, thận– tiết niệu, khớp, nội tiết, phẫu thuật và hồi sức tích cực [83]

Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng người cao tuổi bị suy yếu tăng nguy cơ tửvong so với người khỏe mạnh Thậm chí, suy yếu liên quan chặt chẽ hơn tuổithọ về tỉ lệ tử vong Phân tích gộp của tác giả Chang và cộng sự dựa trên theodõi tiến cứu 11 quần thể với 35538 người cao tuổi kết luận rằng suy yếu là hộichứng lão hóa thường gặp và nguy hiểm, liên quan đến giảm khả năng sốngcòn [25]

Người cao tuổi bị suy yếu khi phải phẫu thuật tăng nguy cơ các biến chứnghậu phẫu Báo cáo tổng quan của Buigues và cộng sự [19] cho thấy người caotuổi bị suy yếu khi trải qua các phẫu thuật tăng nguy cơ tử vong, kéo dài thờigian nằm viện, tăng nguy cơ biến chứng hậu phẫu Nghiên cứu này đề nghị nên

đánh giá thường quy suy yếu cho người cao tuổi như một phần trong đánh giánguy cơ tiền phẫu để phân tầng nguy cơ và có kế hoạch chăm sóc hậu phẫu phùhợp.

Nghiên cứu đoàn hệ gần đây của Sergi và cộng sự tìm thấy người cao tuổigiai đoạn tiền suy yếu là yếu tố nguy cơ độc lập tiến triển thành bệnh tim mạch[93] Cần có các nghiên cứu thêm để xác định liệu suy yếu có làm gia tăng cácbệnh đồng mắc khác hay không

Suy yếu là một tình trạng động, có thể đảo ngược được bằng các điều trịthích hợp, bao gồm: kiểm soát tối ưu các bệnh đồng mắc, thể dục và bổ sungdinh dưỡng [21], [77]

1.4 Các thang đo suy yếu

Bắt nguồn từ giữa thập niên 1990, suy yếu được đo bởi tốc độ đi bộ và sụtcân giúp tiên lượng kết cục xấu tốt hơn là xem xét các thành phần đơn độc [28],[91] Năm 2001, Fried và cộng sự đã đề xuất đo suy yếu theo kiểu hình, trong

đó đánh giá suy yếu bằng năm thành phần thể chất [40] Theo đó, cũng trongnăm 2001 Rockwood và Mitnitski đã phát hành suy yếu theo mô hình tích tụcác khiếm khuyết, trong đó không chỉ xem xét các thành phần thể chất của suyyếu mà còn về các phương diện tâm thần - xã hội của suy yếu [70] Hai mô hìnhtrên đã được quan tâm và thường sử dụng cho đến nay [34]

Hiện nay, tồn tại rất nhiều các phương pháp đo suy yếu Việc xác địnhphương pháp đo suy yếu nào phù hợp nhất cho nghiên cứu và ứng dụng lâmsàng vẫn là vấn đề đang tranh cãi Hơn nữa, có nhiều bài báo tổng quan đã nhấnmạnh sự cần thiết một thang đo chuẩn để đánh giá suy yếu dùng trong nghiêncứu và/ hoặc thực hành lâm sàng Một thang đo chuẩn sẽ cho phép nhận thức

về suy yếu được phổ biến rộng khắp thế giới [34]

Về mặt nguyên tắc, một thang đo suy yếu nên đầy đủ các tiêu chuẩn Đầutiên, thang đo phải xác định chính xác suy yếu Theo Rockwood và cộng sự[86], một thang đo tốt phải có: (i) Có tính tin cậy để tiên đoán các dự hậu lâmsàng, (ii) có tính tin cậy để tiên đoán các đáp ứng với các điều trị tiềm năng,(iii) được ủng hộ bởi giả thuyết có tính nguyên nhân sinh học Thang đo lâmsàng nên đơn giản để dễ áp dụng Chúng tôi xin mô tả đặc điểm của thang đosuy yếu lâm sàng được sử dụng trong nghiên cứu dưới đây.

1.4.1 Thang đo suy yếu lâm sàng

Thang đo suy yếu lâm sàng (The Clinical Frailty Scale (CFS)) là một thang

đo đã được xác thực tốt, phát triển ban đầu từ nghiên cứu CSHA với thang đo

từ 1 đến 7 diểm năm 2005 [88] Sau đó Đại học Dalhousie, Canada bổ sungthêm thành thang đo từ 1 (rất khỏe) đến 9 điểm (bệnh giai đoạn cuối) từ năm

2007 [82] Thang đo suy yếu lâm sàng được đánh giá dựa trên hoạt động, nhậnthức và các bệnh đồng mắc Thang đo này được xác thực là chỉ điểm cho cáckết cục xấu ở người cao tuổi nhập viện Nghiên cứu hồi cứu của Wallis và cộng

sự trên 5764 bệnh nhân ≥ 75 tuổi nhập viện tại Anh, thang đo CFS liên quan có

ý nghĩa thống kê đến thời gian nằm viện và tỉ lệ tử vong trong nằm viện sau khiđiều chỉnh theo tuổi, giới, đa thuốc, đa bệnh [105] Tương tự, nghiên cứu cắtngang của Basic và cộng sự tại Úc với 1070 bệnh nhân cao tuổi nhập viện,thang đo CFS liên quan có ý nghĩa thống kê đến thời gian nằm viện, tỉ lệ tửvong trong nằm viện và chuyển đến viện dưỡng lão [16] Nghiên cứu của Ritt

và cộng sự so sánh thang đo suy yếu kiểu hình của Fried, thang đo suy yếu lâmsàng và thang đo FI- DC có giá trị tương đương trong tiên lượng tử vong [84],[85] Thang đo suy yếu lâm sàng đã được dịch sang tiếng việt và bước đầu ứngdụng nghiên cứu tại một số cơ sở lâm sàng tại Việt Nam [7]

Bảng 1 1 Thang đo suy yếu lâm sàng

Những người này thường vận động thể lực đều đặn So với những người cùng

độ tuổi, họ khỏe mạnh nhất

không khỏe bằng những người thuộc nhóm 1 Họ thường vận động thể lực

hoặc rất năng động tùy theo từng thời điểm nhất định Ví dụ: vận động theo

mùa

3 Sức khỏe ổn định– Những người có bệnh được kiểm soát tốt nhưng

không thường xuyên hoạt động ngoài việc đi bộ thông thường.

4 Dễ bị tổn thương – không phụ thuộc vào người khác trong cuộc sống hàng

ngày nhưng các triệu chứng thường giới hạn hoạt động Một than phiền

thường gặp là trở nên “chậm chạp” và/hoặc mệt mỏi cả ngày

5 Suy yếu nhẹ – Những người này thường chậm chạp rõ rệt hơn và cần sự

giúp đỡ trong các hoạt động cao cấp hàng ngày (tài chính, giao thông, công

việc nhà nặng, thuốc men) Điển hình làsuy yếu nhẹ làm giảm dần các hoạtđộng nhưmua sắm và ra đường một mình, nấu ăn và công việc nội trợ

6 Suy yếu trung bình – Những người cần giúp đỡ trong mọi hoạt động bên

được giúp khi tắm rửa và có thể cần sự hỗ trợ tối thiểu (gợi ý, đứng cạnh) khi

mặc quần áo

7 Suy yếu nặng – Hoàn toàn phụ thuộc người khác trong việc chăm sóc

họ có vẻ ổn định và không có nguy cơ tử vong cao (trong vòng 6 tháng)

8 Suy yếu rất nặng – Hoàn toàn phụ thuộc, đang vào giai đoạn cuối đời.

Thông thường, họ không thể phục hồi ngay cả khi bệnh nhẹ

9 Bệnh giai đoạn cuối- Ở giai đoạn cuối đời Nhóm này áp dụng đối với

những người có kỳ vọng sống < 6 tháng dù có thể không suy yếu rõ ràng.

“Nguồn: Geriatric Medicine Research, 2018” [82]

Hiện có rất nhiều các thang đo suy yếu trên thế giới Nhưng chưa có thang

đo suy yếu nào là hoàn hảo Mỗi thang đo đều có ưu nhược điểm riêng Tùymục đích nghiên cứu cho quần thể cộng đồng hay nằm viện, sàng lọc hay xácđịnh, giúp chăm sóc, theo dõi hay tiên lượng mà ta chọn thang đo suy yếu phùhợp

So sánh các thang đo suy yếu phổ biến hiện nay, có 6 thang đo phù hợpcho người cao tuổi nằm viện là thang đo CHS, CFS, FI-CD, FI-CGA, SOF vàEFS Hơn nữa, 6 thang đo này đều có tính giá trị và tin cậy và giúp tiên lượng

dự hậu [34] Tuy nhiên, khi xét chi tiết hơn, thang đo CHS hay Fried cần dụng

cụ đặc biệt để đo sức cơ, không áp dụng được ở bệnh nhân có bệnh cấp tính,không thể hợp tác Tương tự, thang đo SOF không áp dụng được trên bệnh nhâncấp tính và không hợp tác (yêu cầu phải đứng dậy từ ghế 5 lần) Thang đo FI-

CD, FI-CGA mất nhiều thời gian đánh giá (20-30 phút) Thang đo EFS đã đượcnghiên cứu trên bệnh nhân bệnh lý tim mạch [44] Còn lại thang đo CFS đãđược nghiên cứu trên đối tượng đặt máy tái đồng bộ tim [71] nhưng chưa đượcnghiên cứu trên đối tượng người cao tuổi có suy tim cấp nằm viện điều trịthường quy Đây là lý do tác giả chọn thang đo CFS trong đánh giá suy yếu ởbệnh nhân lớn tuổi có suy tim cấp nhập viện

Bảng 1.2 So sánh các thang đo suy yếu phổ biến trên thế giới

Ghi chú: CHS = Cardio Heart Study, CFS = Clinical Frailty Scale, CD = Frailty Index of Accumulative Deficits,

FI-CGA = Frailty index derived from comprehensive geriatric assessment, SOF = Study of Osteoporotic Fractures Index,

EFS = Edmonton Frailty Scale, FRAIL = Fatigue, Resistance, Ambulation, Illness, Loss of Weigh Index, MPI = Multidimensional Prognostic Instrument, TFI = Tilburg Frailty Indicator, CRT = Cardiac Resynchronization Therapy.

1.5 Định nghĩa suy tim cấp

Theo định nghĩa của Hội tim mạch Châu Âu 2016 [79]:

“Suy tim cấp là tình trạng khởi phát nhanh hoặc nặng hơn các triệu chứngvà/hoặc dấu hiệu của suy tim Đó là tình trạng đe dọa tính mạng mà đòi hỏiđánh giá và điều trị khẩn cấp, điển hình là dẫn đến nhập viện khẩn cấp”

Suy tim cấp có thể biểu hiện như là xảy ra lần đầu hoặc nhiều lần – kếtquả của mất bù cấp trên nền suy tim mạn Suy tim cấp có thể gây ra bởi rối loạnnguyên phát tại tim hoặc thúc đẩy bởi các yếu tố ngoại sinh, thường ở bệnhnhân suy tim mạn Rối loạn chức năng cơ tim cấp (thiếu máu cơ tim, viêm hoặcđộc chất), hở van tim cấp hoặc chèn ép màng ngoài tim cấp là nguyên nhânnguyên phát tại tim thường gặp của suy tim cấp Đợt mất bù cấp của suy timmạn có thể xảy ra bởi các yếu tố thúc đẩy không được biết, nhưng thường domột hoặc nhiều yếu tố như nhiễm trùng, tăng huyết áp không kiểm soát, rốiloạn nhịp tim hoặc không tuân thủ điều trị thuốc, thức ăn [79] Các yếu tố thúcđẩy suy tim cấp được trình bày trong bảng 1.3

Bảng 1.3 Các yếu tố thúc đẩy suy tim cấp

Hội chứng động mạch vành cấp

Rối loạn nhịp tim nhanh (ví dụ: rung nhĩ, nhịp nhanh thất)

Tăng huyết áp cấp cứu

Nhiễm trùng (ví dụ: viêm phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, nhiễmtrùng huyết)

Không tuần thủ điều trị với muối/ dịch vào hoặc thuốc

Rối loạn nhịp tim chậm

Các biến chứng quanh phẫu thuật

Cường giao cảm, bệnh cơ tim do stress

Rối loạn chuyển hóa- hormon (ví dụ: rối loạn chức năng tuyến giáp, nhiễmaceton đái tháo đường, rối loạn chức năng thượng thận)

Đột quỵ não

Nguyên nhân cơ học: thủng thành tim, chấn thương ngực hoặc can thiệptim, tổn thương van tim sau viêm nội tâm mạc, bóc tách động mạch chủhoặc huyết khối

“Nguồn: Ponikowski, 2016”

1.6 Các yếu tố ảnh hưởng của suy tim đến các mục tiêu nghiên cứu

Qua các y văn hiện hành, có nhiều yếu tố ảnh hưởng có ý nghĩa thống kêđến các mục tiêu nghiên cứu ở bệnh nhân nằm viện vì suy tim cấp Cụ thể, đượctóm tắt trong các bảng sau:

Bảng 1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong sau xuất viện ngắn hạn

ở bệnh nhân suy tim cấp

Tuổi Nhóm tuổi ≥ 80 tăng tử vong sau 30 ngày nhập

viện [4], tuổi tăng theo tỉ lệ tử vong trong vòng 30ngày nhập viện [67], [69]

HATT Giảm tử vong trong vòng 30 ngày sau nhập viện

[97]

Tần số tim Nhịp tim > 110 l/p khi đi bộ 3 phút tăng tử vong

sau 30 ngày nhập viện [67]

SaO2 Tăng tử vong sau 30 ngày nhập viện [67]

eGFR eGFR < 60 ml/phút/1,73 m2 Tăng tử vong trong

vòng 30 ngày sau nhập viện [97]

Hạ natri máu Natri máu < 136 mol/l tăng tử vong trong vòng 30

ngày sau nhập viện [97]

Kali máu Kali máu > 4,6 mmol/l tăng nguy cơ tử vong trong

vòng 30 ngày nhập viện [67]

Ung thư tiến triển Tăng tử vong trong vòng 30 ngày nhập viện [67]

ST chênh xuống, biến

đổi

Tăng tử vong sau 30 ngày nhập viện [67]

Giảm ADL Tăng tử vong trong thời gian theo dõi trung bình 15

tháng [74]

Chỉ số Barthel < 75 Tăng tử vong sau 30 ngày nhập viện [67],

Suy yếu theo Fried Tăng tử vong sau 30 ngày nhập viện [62]

Tiền sử đái tháo đường Tăng tử vong trong vòng 30 ngày sau nhập viện

[97]

Tiền sử đột quỵ Tăng tử vong sau 30 ngày nhập viện [67]

Tiền sử nhập viện vì suy

Urea máu tăng > 12

mmol/l

Tăng tử vong sau 30 ngày nhập viện [67]

pCO2 > 35 mmol/l Tăng tử vong sau 30 ngày nhập viện [67]

Tăng troponin Tăng tử vong sau 30 ngày nhập viện [67], [69]Tăng BNP Tăng tử vong trong vòng 30 ngày sau nhập viện

[97]

NT-pro BNP > 5000

ng/dL

Tăng tử vong sau 30 ngày nhập viện [67], [69]

NYHA NYHA IV tăng tử vong sau 30 ngày nhập viện [69]Nhịp thở Nhịp thở > 25 l/p tăng tử vong sau 30 ngày nhập

viện [69]

Có triệu chứng giảm

cung lượng tim

Tăng tử vong sau 30 ngày nhập viện [69]

Hội chứng mạch vành

cấp

Tăng tử vong sau 30 ngày nhập viện [69]

Phì đại cơ tim trên ECG Tăng tử vong sau 30 ngày nhập viện [69]

Xuất viện vào ngày

thuờng so với ngày cuối

Hạ natri máu Tăng tái nhập viện trong vòng 30 ngày

Tăng tái nhập viện do bệnh lý tim mạchvà/hoặc tử vong sau xuất viện trong vòng

60 ngày [101]

Hạ kali máu Tăng tái nhập viện do bệnh lý tim mạch

và/hoặc tử vong sau xuất viện trong vòng

60 ngày [101]

Tiền sử nhập viện vì suy tim Tăng tái nhập viện trong vòng 30 ngày sau

xuất viện [35].Tăng tái nhập viện do bệnh

lý tim mạch và/hoặc tử vong sau xuất việntrong vòng 60 ngày [101]

Thời gian nằm viện kéo dài Tăng tái nhập viện trong vòng 30 ngày [31],

tăng tái nhập viện sau xuất viện 30 ngày[35], [54], [101].Thời gian nằm viện liênquan dạng chữ U đến tái nhập viện [68],[72]

NYHA III,IV lúc xuất viện Tăng tái nhập viện trong vòng 30 ngày [31],

tăng tái nhập viện thường xuyên trong1năm [100]

Đợt cấp suy tim mạn Tăng tái nhập viện sau xuất viện 30 ngày

agiotensinogen II lúc xuất viện

Giảm tái nhập viện sau xuất viện 30 ngày[35], [101]

Giảm ADL Tăng tái nhập viện sau xuất viện 30 90 ngày

BUN máu tăng Tăng tái nhập viện do bệnh lý tim mạch

và/hoặc tử vong sau xuất viện trong vòng

60 ngày [101]

HATT Giảm tái nhập viện do bệnh lý tim mạch

và/hoặc tử vong sau xuất viện trong vòng

60 ngày [101]

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tăng tái nhập viện do bệnh lý tim mạch

và/hoặc tử vong sau xuất viện trong vòng

60 ngày [101]

Trầm cảm Tăng tái nhập viện do bệnh lý tim mạch

và/hoặc tử vong sau xuất viện trong vòng

60 ngày [101]

1.7 Các yếu tố khác ảnh hưởng đến các mục tiêu nghiên cứu

Ngoài suy tim và suy yếu, các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến các kếtcục tỉ lệ tử vong, tỉ lệ tái nhập viện

1.7.1 Suy dinh dưỡng

Bài báo tổng quan của Lin và cộng sự năm 2016 [60], phân tích 19 nghiêncứu liên quan giữa bệnh nhân suy tim có suy dinh dưỡng, nhóm nghiên cứu đưa

ra kết luận rằng: tỉ lệ hiện mắc suy dinh dưỡng ở bệnh nhân suy tim là cao (daođộng từ 16 – 90%), đặc biệt cao ở nhóm bệnh nhân suy tim nặng, đợt mất bùcấp của suy tim (75 – 90%), suy dinh dưỡng liên quan có ý nghĩa thống kê đến

tỉ lệ nhập viện, thời gian nằm viện và các biến chứng, đặc biệt là tỉ lệ tử vong.Theo nghiên cứu này, thang đo MNA có tương quan mạnh nhất đến tỉ lệ tửvong ở bệnh nhân suy tim

Thang đo suy dinh dưỡng ở người cao tuổi được Hội dinh dưỡng lâm sàng

và chuyển hóa Châu Âu (ESPEN) năm 2017 khuyến cáo dùng là MNA hoặcMNA-SF [22] Thang đo MNA-SF rút gọn hơn thang đo MNA nên dễ ứng dụngvào lâm sàng hơn

Nghiên cứu của Quan và cộng sự năm 2010 [81] tiến hành trên 55929 bệnhnhân ở 6 quốc gia khác nhau đã đề xuất chỉ số đa bệnh Charlson cập nhật Chỉ

số mới này giúp tiên lượng tử vong sau xuất viện ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi tốt hơn

so với chỉ số đa bệnh Charlson theo kiểm định C statistics lần lượt là 0,825 và0,808

1.7.3 Tình trạng đa thuốc

Đa thuốc được xác định khi dùng từ 5 loại thuốc trở lên Siêu đa thuốcđược xác dịnh khi dùng từ 10 loại thuốc trở lên [55] Người cao tuổi đa bệnh,với nhu cầu chăm sóc đa chuyên khoa dẫn đến đa thuốc Tình trạng đa thuốc

có liên quan đến sự xuất hiện và nặng thêm các hội chứng lão khoa, bao gồm:suy giảm nhận thức, sảng, té ngã, suy yếu, tiểu không tự chủ và sụt cân [45],[55] Tình trạng đa thuốc ở người cao tuổi cũng làm tăng nguy cơ bị các tácdụng không mong muốn do thuốc và nhập viện

1.8 Các nghiên cứu của suy yếu trên bệnh nhân suy tim

1.8.1 Nghiên cứu trên thế giới

Tỉ lệ hiện mắc người cao tuổi có suy yếu kèm suy tim dao động tùy theomẫu nghiên cứu trong cộng đồng hay trong bệnh viện, tiêu chuẩn chẩn đoánsuy yếu được sử dụng trong nghiên cứu khác nhau Phân tích tổng hợp củaDenfeld và cộng sự năm 2017 [33] với 26 nghiên cứu liên quan đến 5896 bệnhnhân suy tim, ước tính được tỉ lệ hiện mắc suy yếu có kèm suy tim là 44,5%(KTC 95%: 36,2% - 52,8%) Tỉ lệ này có xu hướng thấp hơn khi dùng thang

đo thể chất (42,9%) so với thang đo đa chiều (47,4%) Cũng trong nghiên cứunày kết luận rằng không có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tuổi hoặcphân độ suy tim theo NYHA với tỉ lệ hiện mắc suy yếu [33]

Để đánh giá suy yếu trên bệnh nhân suy tim, nhiều tác giả đã sử dụng cácthang đo khác nhau Trong một bài báo tổng quan của McDonagh và cộng sựnăm 2018 [66], có 7 thang đo suy yếu được dùng trong 20 nghiên cứu về suytim Trong đó, phổ biến nhất là thang đo suy yếu theo kiểu hình (11 nghiêncứu) Chỉ có một nghiên cứu sử dụng thang đo suy yếu lâm sàng nghiên cứutrên đối tượng suy tim có đặt máy tái đồng bộ cơ tim [71] Tuy nhiên theo kếtluận của McDonagh, hiện nay vẫn chưa có một thang đo suy yếu nào được xácthực có giá trị trong đánh giá bệnh nhân suy tim.

Trong nghiên cứu khảo sát “Ảnh hưởng của suy yếu lên nguy cơ tử vong

30 ngày ở bệnh nhân cao tuổi nhập Khoa Cấp Cứu vì suy tim” Kết quả, với

465 bệnh nhân ≥ 65 tuổi nhập 3 Khoa Cấp Cứu tại Tây Ban Nha có tuổi trungbình 82 ± 7, tỉ lệ suy yếu theo thang đo Fried tự điền là 36%, tỉ lệ tử vong 30ngày sau nhập viện là 7,3% Nhóm bệnh nhân có suy yếu sau khi điều chỉnhcác yếu tố nhiễu liên quan có ý nghĩa thống kê đến tử vong sau 30 ngày nhậpviện so với nhóm bệnh nhân không suy yếu (HR= 4,79, KTC 95%: 1,1 – 21,7,

P = 0,042) [62]

Để khảo sát “Giá trị tiên lượng của các công cụ sàng lọc suy yếu và suydinh dưỡng ở bệnh nhân suy tim do rối loạn chức năng tâm thu thất trái”, cáctác giả đã thực hiện chọn mẫu liên tục với 265 bệnh nhân nhập viện tại Anh,được chẩn đoán chính là suy tim thứ phát do rối loạn chức năng tâm thu thấttrái Sử dụng ba thang đo suy yếu là: Derby frailty index (DFI), acute frailtynetwork (AFN) và thang đo suy yếu lâm sàng (CFS) Đồng thời sử sụng bathang đo suy dinh dưỡng làGeriatric Nutritional Risk Index (GNRI),Controlling Nutritional Status (CONUT) score và Prognostic Nutritional Index(PNI) Kết quả, mẫu bệnh nhân có tuổi trung vị, khoảng tứ phân vị là 80 (72,86) tuổi, tỉ lệ suy yếu ở ba thang đo lần lượt là: CFS > 4: 53%, DFI: 50% và

AFN: 53% Tỉ lệ suy dinh dưỡng ở ba thang đo lần lượt là: GNRI ≤ 98: 46%,điểm CONUT > 4: 46% và PNI ≤ 38: 42% Trong thời gian theo dõi trung vị

598 ngày, tỉ lệ tử vong ở nhóm không suy yếu và không suy dinh dưỡng chỉ là1%, nhóm có suy yếu hoặc suy dinh dưỡng là 15% và nhóm có suy yếu và suydinh dưỡng là 65% [95]

Nghiên cứu “Các yếu tố liên quan đến tái nhập viện trong vòng 7 ngày saunhập viện vì suy tim”, các tác giả đã thực hiện nghiên cứu bắt cặp bệnh – chứng

191 cặp bệnh nhân cùng tuổi, giới và năm xuất viện Suy yếu được nhóm nghiêncứu xác định có đủ 3 tiêu chuẩn sau: tuổi > 75, ≥ 3 bệnh đồng mắc và cần hỗtrợ các hoạt động chức năng hàng ngày Kết quả, sau khi xây dựng mô hình hồiquy logistic đa biến, suy yếu là một trong yếu tố liên quan đến tái nhập việntrong vòng 7 ngày sau xuất viện do suy tim (OR = 2,00, KTC 95%: 1,20 – 3,46,

P < 0,01) [36]

Nghiên cứu ”Suy yếu là yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến tử vong saumột năm sau nhập viện vì suy tim cấp” của Costa, tỉ lệ suy yếu được chẩn đoánbằng thang đo CFS ở bệnh nhân cao tuổi suy tim cấp nhập viện tại Argentina

là 28% Đồng thời, sau khi xây dựng mô hình hồi quy logistics đa biến, suy yếu

là yếu tố nguy cơ độc lập liên quan có ý nghĩa thống kê đến tử vong sau 1 năm(OR = 2,97, KTC 95%: 1,16 – 7,59, P = 0,023)

Có nhiều biến cố bất lợi xảy ra ở bệnh nhân suy yếu có suy tim Báo cáotổng quan của Afilalo năm 2014 [12] cũng như McDonagh năm 2018 [66] chỉ

ra rằng bệnh nhân suy tim kèm suy yếu tăng nguy cơ tử vong, tăng tỉ lệ nhậpviện và tái nhập viện, kéo dài thời gian nằm viện, giảm chất lượng sống Cáccan thiệp điều trị như đặt máy tái đồng bộ cơ tim, thay van động mạch chủ ởbệnh nhân có suy yếu đều tăng các biến cố bất lợi

1.8.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Hiện nay chúng tôi chưa tìm thấy nghiên cứu nào đánh giá suy yếu ở bệnhnhân cao tuổi nhập viện vì suy tim cấp Do đó, chúng tôi muốn thực hiện nghiêncứu này nhằm đánh giá vai trò của suy yếu trên bệnh nhân suy tim cấp nhậpviện ở người cao tuổi trên các kết cục sau 30 ngày xuất viện.

1.9 Tóm lược tổng quan

Suy yếu là một hội chứng lão hóa, đặc trưng bởi dễ tổn thương với các tácnhân ngoại sinh [40], [73] Tình trạng này liên quan mạnh mẽ đến các kết cụcxấu, bao gồm tỉ lệ tử vong, nhập viện và té ngã [37], [52] Suy yếu là khái niệmkhác với lão hóa, tàn tật, đa bệnh, suy mòn và yếu cơ mặc dù chúng liên quanvới nhau [43], [56], [87]

Các yếu tố liên quan đến tiến triển suy yếu như: (i) các ảnh hưởng dân số

- xã hội như: nghèo, sống cô đơn, mất mát và trình độ học vấn thấp [46], (ii)các yếu tố tâm lý bao gồm trầm cảm [102], (iii) tình trạng dinh dưỡng như suydinh dưỡng và sức khỏe răng miệng kém [28], (iv) đa thuốc [46], (v) đa bệnh

và các biến chứng [46], (vi) hoạt động thể lực kém [46]

Hiện có nhiều thang đo dánh giá suy yếu trên thế giới Tuy nhiên, chưa cóthang đo nào được xem là tiêu chuẩn vàng [34] Tùy theo quần thể cộng đồnghay trong bệnh viện, mục đích tầm soát hay đánh giá toàn diện mà ta sử dụngcác thang đo phù hợp

Tỉ lệ suy yếu ở bệnh nhân suy tim chiếm khoảng một nửa ở người cao tuổi[33] Bệnh nhân suy tim kèm suy yếu tăng nguy cơ tử vong, tăng tỉ lệ nhập viện

và tái nhập viện, kéo dài thời gian nằm viện, giảm chất lượng sống [12], [66]

Suy yếu là một tình trạng động, có thể đảo ngược bằng các phương phápđiều trị thích hợp Bao gồm: kiểm soát tối ưu các bệnh đồng mắc, thể dục và bổsung dinh dưỡng [21], [77]

Các nghiên cứu về suy yếu trên bệnh nhân suy tim tại Việt Nam chưa đượcthực hiện nhiều Do đó, chúng tôi muốn thực hiện đề tài này nhằm đánh giá ảnhhưởng của suy yếu trên bệnh nhân cao tuổi suy tim cấp nhập viện đối với cáckết cục lâm sàng sau 30 ngày xuất viện.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang có theo dõi dọc

2.2 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Dân số nghiên cứu

Bệnh nhân ≥ 60 tuổi được chẩn đoán suy tim cấp nhập viện tại Khoa Nộitim mạch bệnh viện đa khoa vùng Tây Nguyên

2.2.2 Dân số chọn mẫu

Bệnh nhân ≥ 60 tuổi được chẩn đoán suy tim cấp nhập viện tại Khoa NộiTim Mạch bệnh viện đa khoa vùng Tây Nguyên trong khoảng thời gian từ 20tháng 12 năm 2018 đến 30 tháng 05 năm 2019

2.3.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Không có đầy đủ thông tin cần cho nghiên cứu

2.3.3 Kỹ thuật chọn mẫu

Chọn mẫu liên tục không xác suất Dựa vào danh sách bệnh nhân nhậpviện tại khoa Nội tim mạch hàng ngày, chúng tôi liên tục thu nhận tất cả bệnhnhân đủ tiêu chuẩn chọn vào và loại ra các trường hợp loại trừ trong ngày tiếnhành thu thập số liệu nghiên cứu, cho đến khi đủ cỡ mẫu cần thiết, trong khoảngthời gian từ 20 tháng 12 năm 2018 đến 30 tháng 05 năm 2019

2.4 Xác định cỡ mẫu

2.4.1 Cỡ mẫu cho mục tiêu xác định tỉ lệ suy yếu

Dựa vào công thức tính ước lượng cỡ mẫu theo tỉ lệ [1]:

Dựa trên nghiên cứu của Costa và cộng sự, tỉ lệ suy yếu bằng thang đoCFS ở bệnh nhân cao tuổi nhập viện vì suy tim cấp là 28%, chọn d = 0,1 Từ

đó, cỡ mẫu cần thiết để xác định tỉ lệ suy yếu có suy tim nhập viện là 78

2.4.2 Cỡ mẫu cho mục tiêu xác định liên quan giữa suy yếu với các kết cục sau 30 ngày tính từ lúc xuất viện

Dựa vào công thức tính cỡ mẫu cho phân tích biến cố - thời gian:

“Nguồn: Macdonald,1994” [61]

Trong đó: HR: tỉ số nguy cơ, prev: tỉ lệ hiện mắc

nBiến cố NTổng = nBiến cố /prev

Chúng tôi chưa có dữ liệu về tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân sau xuấtviện ở bệnh nhân cao tuổi có suy tim kèm suy yếu Dựa trên nghiên cứu củaMartín-Sánchez và cộng sự tại 3 khoa cấp cứu, Tây Ban Nha năm 2017 [63],với 596 bệnh nhân ≥ 65 tuổi suy tim cấp, tỉ lệ suy yếu là 36%, HR là 2,5, tỉ lệ

tử vong sau nhập viện 30 ngày là 0,073, ta tính được số biến cố tối thiểu trongmẫu nghiên cứu là 19 và cỡ mẫu cần thiết là 261

Dựa trên các dữ liệu trên và dự trù 10% mất theo dõi, ta tính được số biến

cố tối thiểu là 19 và cỡ mẫu cần thiết là 290.

2.5 Phương pháp thu thập số liệu

Sơ đồ 2 1 Quy trình thực hiện nghiên cứu

Theo dõi 30 ngày từ lúc xuất viện

Tử vong

Không suy yếu Có suy yếu Mục tiêu 1

Áp dụng CFS để phân nhóm có hoặc không suy yếu

Bệnh nhân ≥ 60 tuổi nhập Khoa Nội Tim Mạch thỏa

tiêu chuẩn chọn vào và không có tiêu chuẩn loại trừ

Khảo sát lâm sàng và cận lâm sàngtheo phiếu thu thập số liệu

2.6 Các biến số dùng trong nghiên cứu

2.6.1 Dữ liệu nhân khẩu học

Bảng 2 1 Các biến số dữ liệu nhân khẩu học dùng trong nghiên cứu

Tuổi Định lượng Tuổi bệnh nhân thời điểm vào viện

Giới Nhị giá Giới tính ghi nhận trong hỏi bệnh, bệnh

án Bao gồm: nam, nữDân tộc Danh định Dân tộc ghi nhận nhận trong hỏi bệnh,

bệnh án Bao gồm: Kinh, Ê Đê và dân tộckhác

Tình trạng

kinh tế

Nhị giá - Phụ thuộc: không có nguồn thu nhập

- Độc lập: có nguồn thu nhậpHoàn cảnh Nhị giá Sống một mình, sống với người thân.Trình độ học

vấn

Nhị giá - Chưa tốt nghiệp phổ thông trung học:

chưa đi học hoặc học chưa có bằng tốtnghiệp

- Tốt nghiệp phổ thông trung học trở lên:

có bằng tốt nghiệp phổ thông trung học trởlên

Chiều cao Định lượng Đo tư thế đứng thẳng, từ gót chân đến đỉnh

đầu, làm 2 lần, lấy trung bình, tính bằngcm

Cân nặng Định lượng Đo 2 lần, lấy trung bình, tính bằng kg.Diện tích da Định lượng Tính theo công thức Mosteller, đơn vị m2

BMI Định lượng Tính theo công thức: cân nặng (kg)/chiều

cao (m)2, đơn vị kg/m2

2.6.2 Các biến số đặc điểm lâm sàng của suy tim

Bảng 2 2 Các biến số đặc điểm lâm sàng của suy tim

số

Định nghĩa biến số

Tần số tim Định lượng Đo tần số tim lúc vào khoa, đơn vị

lần/phút

Huyết áp Định lượng Đo huyết áp 2 lần khi BN nằm nghỉ ít

nhất 5 phút khi vào khoa, mỗi lần đocách nhau ít nhất 5 phút, lấy trung bình,đơn vị mmHg

Phân loại suy tim

theo NYHA

Thứ bậc Đánh giá lúc vào khoa Bao gồm 04 độ

I, II, III, IV Chi tiết cách đánh giá trongphần phụ lục 1

Phân loại suy tim

theo tình trạng

huyết động

Định danh Đánh giá lúc vào khoa Bao gồm 04 thể

ấm- khô, ấm- ướt, lạnh khô và lạnh –ướt Chi tiết cách đánh giá trong phầnphụ lục 2

Rối loạn nhịp tim

2.6.3 Các biến số đặc điểm cận lâm sàng

Bảng 2 3 Các biến số đặc điểm cận lâm sàng

Hemoglobin

máu

Định lượng Kết quả Hb máu ghi nhận đầu tiên trong

vòng 3 ngày sau nhập viện, đơn vị g/dL

Số lượng bạch

cầu máu

Định lượng Kết quả số lượng bạch cầu máu ghi nhận

đầu tiên trong vòng 3 ngày sau nhập viện,đơn vị K/uL