Trên thế giới, theo dõi độ sâu gây mê đánh giá độ mê dựa trên hoạtđộng điện của vỏ não như chỉ số lưỡng phổ BIS hoặc dựa trên sự phân tíchmức độ thay đổi của điện não đồ phối hợp với điệ
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
Phương pháp nghiên cứu
Thử nghiêm lâm sàng ngẫu nhiên, có nhóm chứng, mù đơn.
Thời gian: từ tháng 10 năm 2017 đến tháng 04 năm 2018.
Thực hiện tại: Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM.
2.2.2. Để tính cỡ mẫu cần thiết so sánh hiệu quả của Entropy trong giảm lượng thuốc mê sevoflurane, chúng tôi sử dụng công thức tính cỡ mẫu nhằm so sánh trung bình của 2 nhóm.
Công thức so sánh 2 số trung bình :
ElHor và cs 50 [32] bệnh nhân được gây mê và duy trì mê bằng sevoflurane, tác giả thấy lượng sevoflurane tiêu thụ lần lượt ở 2 nhóm Entropy và không Entropy lần lượt là 3,8 ± 1,5 ml/giờ so với 5,2 ± 1,4 ml/giờ( p= 0,0012).
Chúng tôi giả định lượng sevoflurane sử dụng cho bệnh nhân tương đương với ElHor. α: mức ý nghĩa ( hay xác suất sai lầm loại 1 chấp nhận được chọn là 5%)
1-β: Lực của nghiên cứu, được chọn là 80%.
Z1-α/2: Hàm phân vị của phân phối chuẩn ở giá trị 1-α/2=1,96.
Z 1-β : Hàm phân vị của phân phối chuẩn ở giá trị 1-β= 0,84. μ 1 : trung bình lượng sevoflurane tiêu thụ trong 1 giờ ở nhóm không sử dụng Entropy = 5,2ml. μ 2 : trung bình lượng sevoflurane tiêu thụ trong 1 giờ ở nhóm sử dụng Entropy = 3,8ml. σ1 : độ lệch chuẩn lượng lượng sevoflurane tiêu thụ trong 1 giờ ở nhóm không sử dụng Entropy = 1,4. σ 2 : độ lệch chuẩn lượng lượng sevoflurane tiêu thụ trong 1 giờ ở nhóm sử dụng Entropy = 1,5.
Vậy N = 17 cho mỗi nhóm, chúng tôi chọn 20 bệnh cho mỗi nhóm, hai nhóm là 40 bệnh nhân.
Sử dụng 40 phiếu được đánh số thứ tự từ 1 - 40 Sau khi bệnh nhân vào phòng tiền mê chúng tôi chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu sau đó bốc thăm ngẫu nhiên Chúng tôi chọn nếu là số chẵn bệnh nhân được xếp vào nhóm E (nhóm Entropy), số lẻ xếp vào nhóm C (nhóm chứng) Khi bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu thì tiến hành nghiên cứu theo phương pháp thực hiện ở mỗi nhóm.
Thu thập số liệu ở 2 nhóm nhƣ sau: Ở cả 2 nhóm chúng tôi đều cài các giá trị báo động sevoflurane cuối thì thở ra (Etsevoflurane) trong giới hạn 0,7% - 3% [50].
Trong nhóm C các giá trị SE, RE được che khuất trên màn hình monitoring, tăng giảm 0,25% MAC sevoflurane điều chỉnh độ mê dựa vào các dấu hiệu lâm sàng (PRST) và các trị số mạch, huyết áp không thay đổi > 20% giá trị ban đầu Các thông số RE, SE được ghi lại cuối cuộc mổ qua ổ cứng của monitoring.
Trong nhóm E các giá trị sevoflurane được che khuất trên màn hình,bình sevoflurane được che các thông số trên núm xoay, điều chỉnh núm xoay bình sevoflurane duy trì giá trị SE từ 40 – 60. Ở cả 2 nhóm các thuốc ephedrine, nicardipine, atropine, được sử dụng khi giá trị mạch, huyết > 20% giá trị ban đầu.
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu của hai nhóm Thu thập số liệu
2.2.5.1 Biến số độc lập: Có Entropy và không có Entropy.
Lượng sevoflurane tiêu thụ trung bình ở 2 nhóm
Thời gian rút nội khí quản ở 2 nhóm
Nhóm E Tại phòng phẫu thuật Nhóm C
2,5 mg/kg Rocuronium 0,5 mg/kg.
- Đặt NKQ sau 2 phút khi chỉ số RE, SE từ 40 – 60.
- Tiêm tĩnh mạch propofol 1% 2,5 mg/kg Rocuronium 0,5 mg/kg.
- Đặt NKQ khi chỉ số PRST < 1
- Theo dõi giá trị RE, SE từ 40
- Xử trí huyết động theo
- Theo dõi quan sát lâm sàng: cử động, huyết động, phản ứng hệ thần kinh thực vật.
- Thang điểm PRST của Evan.
Thay đổi mạch, huyết áp ở 2 nhóm.
Tương quan MAC, RE, SE tại các thời điểm gây mê
- Đặc điểm của nhóm nghiên cứu: tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, BMI, ASA, bệnh lý kèm theo.
- Đặc điểm của gây mê, phẫu thuật:
+ Các loại thuốc sử dụng: fentanyl (mcg), rocuronium (mg), neostigmin (mg), atropin (mg), ephedrine (mg), nicardipine (mg).
+ Giá trị EtCO2, Etsevoflurane, , MAC, RE, SE tại các thời điểm nghiên cứu.
Lượng sevoflurane trung bình sử dụng trong gây mê: lượng sevoflurane sử dụng từ lúc duy trì mê đến khi kết thúc phẫu thuật tính là gram (g) và mililit (ml), là biến số liên tục, Để tính lượng sevoflurane tiêu thụ chúng tôi tiến hành cân trọng lượng bình trước phẫu thuật và sau khi kết thúc phẫu thuật.
Thời gian thoát mê: được tính từ khi ngưng thuốc mê đến khi phục hồi phản xạ mi mắt và mở mắt theo y lệnh, tính bằng phút, là biến số định lượng.
Thời gian rút nội khí quản: tính từ lúc ngưng thuốc mê đến khi rútNKQ, tính bằng phút, là biến số định lượng.
Thời gian gây mê: được tính từ khi tiêm thuốc khởi mê đến khi phục hồi phản xạ mi mắt và mở mắt theo y lệnh, tính bằng phút, là biến định lượng.
Thời gian phẫu thuật: tính từ khi rạch da đến khi đóng da xong, tính bằng phút, là biến định lượng,
Tổng lượng fentanyl trung bình sử dụng: lượng fentanyl sử dụng từ lúc tiền mê đến khi kết thúc phẫu thuật tính là microgram (mcg), là biến số liên tục.
MAC: nồng độ phế nang tối thiểu, được ghi nhận qua monitoring, là biến số định lượng.
Etsevoflurane : nồng độ sevoflurane cuối thì thở ra là biến liên tục được ghi nhận qua monitoring, thể hiện bằng trị số trung bình, là biến liên tục
Giá trị RE, SE (RE: Respond Entropy hay Entropy đáp ứng; SE: State Entropy hay Entropy trạng thái), thể hiện bằng trị số trung bình, được thu thập qua monitoring, là biến số liên tục.
Mạch: là biến số liên tục, đơn vị tính lần/phút, là số lần mạch nẩy trong một phút Bình thường từ 60 đến 90 lần/phút.
Mạch bất thường: mạchx: mạch tăng hay giảm hơn 20% so với mạch ban đầu.
Huyết áp: là biến số liên tục, tính theo đơn vị là milimet thủy ngân (mmHg) gồm 3 chỉ số huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, huyết áp trung bình.
Bệnh cao huyết áp: phân loại theo JNC VII ( bảng 2.2).
Huyết áp dao động: huyết áp tăng hay giảm hơn 20% so với huyết áp ban đầu.
Thay đổi mạch, huyết áp ở các giai đoạn được tính:
Thay đổi mạch thời điểm x(%) = (mạch x – mạch khởi mê ) / mạchkhởi mê
Thay đổi HA tại thời điểm x(%) = (HAx – HAkhởi mê) / HAkhởi mê
Tuổi: biến số liên tục, thể hiện bằng trị số trung bình, đơn vị là năm.
Giới tính: là biến số định tính, có 2 giá trị nam - nữ, thể hiện tỉ lệ phần trăm.
Cân nặng: là biến số liên tục, thể hiện bằng trị số trung bình, đơn vị là kg.
Chiều cao: là biến số liên tục, thể hiện bằng trị số trung bình, đơn vị là cm.
BMI: là biến không liên tục với 3 giá trị:
ASA: đánh giá bệnh nhân trước phẫu thuật theo Hiệp Hội Gây Mê Hoa
Kỳ, biến không liên tục, có giá trị từ I – VI Thể hiện tỉ lệ phần trăm (%).
ASA I : bệnh nhân khỏe mạnh, không bệnh lý cơ quan hệ thống, tâm thần.
ASA II: Có bệnh hệ thống nhưng không ảnh hưởng đến sinh hoạt hằng ngày.
ASA III : Bệnh hệ thống có ý nghĩa hoặc nặng, giới hạn hoạt động bình thường, ảnh hưởng đến sinh hoạt hằng ngày như suy thận phải chạy thận nhân tạo, suy tim ứ huyết độ 2.
ASA IV: Bệnh hệ thống luôn đe dọa tính mạng hay cần phải điều trị săn sóc đặt biệt, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sinh hoạt hằng ngày, đang bị nhồi máu cơ tim cấp, suy hô hấp đang thông khí nhân tạo.
ASA V: Hấp hối, tiên lượng tử vong trong 24 giờ dù phẫu thuật hay không.
ASA VI: bệnh nhân đã chết não.
Lâm sàng Tình trạng Điểm
Da ẩm Nhìn thấy giọt mồ hôi1
Không có Nhiều nước mắt khi mở mắt Nhiều nước mắt khi nhắm mắt
012Khi điểm PRST ≥ 3 thì tăng Sevoflurane
Bảng 2.2 Phân độ tăng huyết áp theo JNC 7(Joint National Committee 7)
Phân loại HA tâm thu
Tiền tăng huyết áp 120-139 hoặc 80-89
Tăng huyết áp độ 1 140-159 hoặc 90-99
Tăng huyết áp độ 2 > 160 hoặc > 100
Bảng 2.3 Xử lý huyết áp theo Gurman[63]
HATB xấp xỉ giá trị nền
SE>60 Tăng thuốc mê ± thuốc hạ áp
Tăng thuốc mê Bù dịch và/hoặc thuốc co mạch, tăng thuốc mê
40 0,05.
Các thuốc dùng trong gây mê
Bảng 3.5 Các thuốc dùng trong gây mê
- Fentanyl sử dụng (mcg/giờ) ở 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05.
- Lượng esmeron (mg) sử dụng (mcg) ở 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05.
Sự thay đổi EtCO 2 trong quá trình nghiên cứu giữa 2 nhóm
Bảng 3.6 Thay đổi EtCO 2 trong quá trình nghiên cứu giữa 2 nhóm
- Khác biệt có không có ý nghĩa thống kê EtCO2 giữa 2 nhóm ở các thời điểm còn lại với p > 0,05.
So sánh giá trị trung bình của Et sevoflurane giữa 2 nhóm
Bảng 3.7 Et sevoflurane các thời điểm ở 2 nhóm
*Khác biệt không có ý nghĩa thống kê p > 0,05
Hình 3.1 Et sevoflurane các thời điểm ở 2 nhóm
Etsevoflurane tại các thời điểm rạch da, sau rạch 5 phút, sau rạch da 15 phút, 15 phút trước khi kết thúc phẫu thuật, ngay khi đóng da khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm với p < 0,05.
Sự thay đổi MAC trong quá trình nghiên cứu giữa 2 nhóm
Bảng 3.8 Nồng độ thuốc tối thiểu trong phế nang (MAC) các thời điểm ở
Chỉ số MAC tại các thời điểm nghiên cứu khác nhau có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Hình 3.2 MAC tại các thời điểm ở 2 nhóm
Sự thay đổi RE trong quá trình nghiên cứu giữa 2 nhóm
Bảng 3.9 Entropy đáp ứng (RE) các thời điểm ở 2 nhóm
* Khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05
Entropy đáp ứng (RE) tại các thời điểm sau rạch da 5 phút, sau rạch da 15 phút, 15 phút trước khi kết thúc phẫu thuật giữa 2 nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Sự thay đổi SE trong quá trình nghiên cứu giữa 2 nhóm
Bảng 3.10 Entropy trạng thái (SE) các thời điểm ở 2 nhóm
* Khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05
Entropy trạng thái (SE) tại các thời điểm sau rạch da 5 phút, sau rạch da 15 phút, 15 phút trước khi kết thúc phẫu thuật giữa 2 nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Tương quan Entropy MAC sevoflurane
Hình 3.3 Tương quan MAC sevoflurane với Entropy đáp ứng (RE)
Hình 3.4 Tương quan MAC sevoflurane với Entropy trạng thái (SE)
Mối tương quan giữa MAC sevoflurane, Entropy đáp ứng (RE) là mối tương quan nghịch, trung bình r = - 0,4, p < 0,001.
Mối tương quan giữa MAC sevoflurane, Entropy trạng thái (SE) là mối tương quan nghịch, trung bình r = - 0,43, p < 0,001.
So sánh tiêu thụ thuốc mê giữa 2 nhóm
Bảng 3.11 So sánh lƣợng thuốc sử dụng khi gây mê ở 2 nhóm
Sevoflurane sử dụng (ml/giờ)
* Khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05
Hình 3.5 Lƣợng thuốc sevoflurane trung bình (ml/giờ) trong quá trình duy trì mê ở 2 nhóm
Lượng sevoflurane tiêu thụ theo ml/giờ ở nhóm E 14,6 ± 2,5 ml (KTC95% 13,4 – 15,7 ml) ít hơn so với nhóm C 18,9 ± 4,2 ml (KTC 95% 16,9 ±20,9 ml) Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0003.
So sánh thời gian thoát mê, thời gian rút nội khí quản ở 2 nhóm
Bảng 3.12 Thời gian thoát mê và rút NKQ ở 2 nhóm
Thời gian thoát mê (phút)
Thời gian rút NKQ (phút)
- Thời gian thoát mê trong nhóm E 11,1 ± 5,5 phút (KTC 95% 11,3 – 17,1 phút) ngắn hơn nhóm C 18,2 ± 7,1 phút (KTC 95% 14, 8 – 21,5) Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0011.
- Thời gian rút NKQ trong nhóm E 14,2 ± 6,2 phút (KTC 95% 8,5 –13,6 phút) ngắn hơn nhóm C 22,6 ± 9,9 phút (KTC 95% 18,0 – 27,3 phút).Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0025.
Thay đổi tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu
Bảng 3.13 So sánh nhịp tim giữa 2 nhóm
Hình 3.6 Thay đổi tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu của 2 nhóm nghiên cứu Nhận xét:
- Tần số tim tại các thời điểm nghiên cứu giữa 2 nhóm với khác biệt không có sự thống kê với p > 0,05.
- Tần số tim cao nhất tại các thời điểm sau đặt nội khí quản, trước khi rút ống nội khí quản.
- Tần số tim thấp nhất tại thời điểm sau rạch da 5 phút.
Sự thay đổi huyết áp trong quá trình nghiên cứu giữa 2 nhóm
HATB: huyết áp trung bình
(*): sự khác biệt có ý nghĩa thống kê) (T2: mất phản xạ mi mắt, mất đáp ứng lời nói; T4: sau đặt NKQ 3 phút; T7: sau rạch da 15 phút)
Khác biệt có ý nghĩa thống kê HATB tại thời điểm T2, T4, T7 giữa 2
So sánh thay đổi mạch, huyết áp trong thời gian gây mê ở 2 nhóm 56 Chương 4 BÀN LUẬN
Bảng 3.15 Thay đổi mạch, HA trong thời gian gây mê: Đặc điểm Nhóm E
* Phép kiểm chính xác Fisher
Các thay đổi mạch, huyết áp trong quá trình gây mê không khác biệt giữa 2 nhóm.
Bảng 3.16 Các thuốc tim mạch sử dụng:
Nhận xét: Không có khác biệt về các thuốc tim mạch sử dụng ở 2 nhóm trong thời gian gây mê.
Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 10 năm 2017 đến tháng 04 năm
2018, 40 thỏa điều kiện và đồng ý tham gia nghiên cứu được chia thành 2 nhóm Trong đó nhóm theo dõi độ mê bằng Entropy có 20 bệnh nhân, nhóm chứng là 20 bệnh nhân.
Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ở 2 nhóm
Trong nghiên cứu, chúng tôi không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi trung bình giữa 2 nhóm chứng và nhóm sử dụng Entropy để theo dõi độ mê.
Nhóm E có độ tuổi trung bình là 51,5 (45,5 - 56,0) tuổi và nhóm C là 52,5 (45,5 - 56,5) tuổi Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả của các tác giả trong và quốc tế Tại Việt Nam, Hoàng Văn Bách và cs năm 2012 thực hiên nghiên cứu “ Điều chỉnh độ mê theo Entropy bằng nồng độ đích tại não hoặc nồng độ phế nang tối thiểu của thuốc mê” Tuổi trung bình 50,48 ± 12,45 tuổi ở nhóm sevoflurane và 48,35 ± 14,09 tuổi ở nhóm propofol [6].
Cao Thị Bích Hạnh năm 2015 nghiên cứu "So sánh sử dụng sevoflurane và propofol trong gây mê nội khí quản có điều chỉnh độ mê theo entropy” Tuổi trung bình trong nghiên cứu 49,48 ± 12,55 tuổi [9].
ElHor và cs năm 2013 khi nghiên cứu so sánh lượng tiêu thụ sevoflurane ở 2 nhóm có theo dõi bằng Entropy và theo dõi độ mê bằng thực hành lâm sàng chuẩn tuổi trung bình trong nghiên cứu là cứu là 61 ± 15 tuổi và 64 ± 16 tuổi [32].
Aimé năm 2006 nghiên cứu sử dụng BIS, Entropy điều chỉnh độ mê với nhóm thực hành lâm sàng chuẩn với độ tuổi trong 3 nhóm lần lượt là : 57 ± 19 tuổi; 58 ± 18 tuổi và 54 ± 15tuổi [16],.
Trong nghiên cứu này tỉ lệ nữ trong nhóm E chiếm 50%, nhóm C tỉ lệ nữ 20%, kết quả này do chúng tôi chọn phiếu ngẫu nhiên Nghiên cứu của Aimé năm 2006 tỉ lệ nam/ nữ trong 2 nhóm sử dụng Entropy điều chỉnh độ mê và nhóm thực hành lâm sàng chuẩn có tỉ lệ nam nữ ở 2 nhóm lần luợt là 23/14 và 23/33 [16].
Nghiên cứu Hoàng Văn Bách năm 2012 tỉ lệ nữ trong nghiên cứu của tác giả là 76,39% [6]. Đào Thị Quế Lam năm 2011 nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả của Enytopy theo dõi độ mê phẫu thuật cột sống và thần kinh sọ não”, tỉ lệ nam/nữ = 12 (42,9%)/16 (57,1%) [11].
Cao Thị Bích Hạnh năm 2015, nghiên cứu sử dụng sevoflurane và propofol trong gây mê nội khí quản có điều chỉnh độ mê theo Entropy không có sự khác biệt tỉ lệ nam và nữ [9].
Cân nặng ở 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Cân nặng trung bình ở nhóm E = 55,4 7,9 kg và cân nặng trung bình ở nhóm
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ số khối cơ thể BMI được lựa chọn trong giới hạn bình thường từ 18 – 25, chỉ số BMI ở nhóm E là 21,06 ± 2,0 kg/m2 và nhóm C là 21,8 ± 1,52 kg/m2 Khác biệt không có ý nghĩ thống kê với p = 0,6359 Kết quả này tương đương chỉ số BMI trong nghiên cứu Hoàng Văn Bách năm 2012 và nghiên cứu của Cao Thị Bích Hạnh năm 2015 [6],[9].
Các bệnh lí kèm theo
Các bệnh lí kèm theo chúng tôi gặp trong nghiên cứu là tăng huyết áp và tiểu đường
Thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật được tính từ khi rạch da đến khi khâu xong da kết thúc phẫu thuật Thời gian phẫu thuật dài dẫn đến thời gian phẫu thuật kéo dài hơn, làm tăng lượng thuốc mê, làm chậm quá trình chuyển hóa, đào thải thuốc và làm tăng nguy cơ thở máy sau mổ Phần lớn các nghiên cứu ảnh hưởng của gây mê đều thực hiện trên các phẫu thuật kéo dài > 60 phút [36],[40],[72].
Thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm E 152,2 ±
43,8 phút và ở nhóm C 145,5 ± 40,6 phút, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0.05 Kết quả này tương đương thời gian các nghiên cứu cắt đại trực tràng nội soi của Nguyễn Hoàng Bắc năm 2003 [5], Phan Tôn Ngọc Vũ năm 2011 [13], và tương đương với nghiên cứu của Aimé năm 2006 [16], ElHor năm 2013 [32], Heavner năm 2003 [34].
Heavner năm 2003 và cộng sự nghiên cứu sự hồi tỉnh của bệnh nhân lớn tuổi ( > 65) Sau gây mê bằng desflurane và sevoflurane có thời gian phẫu thuật dài trung bình 141 phút và 137 phút [34].
Thời gian gây mê được tính từ khi tiêm thuốc mê đến khi kết thúc phẫu thuật, phục hồi phản xạ mi và mở mắt theo y lệnh Việc kết hợp tối ưu hóa thuốc mê, giảm đau, giãn cơ trong gây mê cân bằng luôn được chú ý để đem đến sự hồi tỉnh nhanh, giảm các nguy cơ sau mổ về hô hấp, tuần hoàn Thời gian gây mê càng kéo dài làm khó tiên lượng thời gian hồi tỉnh của bệnh nhân vì phụ thuộc và nồng độ thuốc mê với thuốc giảm đau với khoảng thời gian truyền thuốc Thời gian gây mê trong nghiên cứu của chúng tôi là trong nhóm
C là 178,3 ± 42,3 phút và 188,8 ± 47,8 phút trong nhóm E, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Đây là thời gian gây mê tương đối dài Sử dụng fentanyl giảm đau với thời gian gây mê < 90 phút ít ảnh hưởng đến thời gian bán thải tác dụng của thuốc, ngược lại ảnh hưởng thời gian bán thải của thuốc bị ảnh hưởng dẫn đến khó tiên lượng sụ hồi phục của bệnh nhân.
Nghiên cứu của Aimé năm 2006 trên 135 bệnh nhân chia thành 3 nhóm theo dõi độ mê bằng thực hành lâm sàng chuẩn, điều chỉnh độ mê bằng BIS và entropy, thời gian gây mê ở 3 nhóm tương ứng là 170,8 ± 90,6 phút, 182,8 ± 85,3 phút và 190,8 ± 84,9 phút [16].
Giá trị trung bình EtCO 2 trong quá trình nghiên cứu giữa 2 nhóm
Theo dõi CO2 sẽ đánh giá được cung lượng tim, lưu lượng máu phổi và thông khí phế nang trong gây mê Trong các trường hợp mất tương xứng về thông khí /tưới máu, co thắt phế quản, trục trặc hoạt động do hoạt động của máy gây mê…dẫn đến cản trở đào thải CO2 sẽ gây nên tình trạng ưu thán. Nếu ưu thán nặng sẽ làm giảm co bóp cơ tim, giảm chức năng cơ thất trái gây tụt huyết áp nặng Vì vậy, trong gây mê khí EtCO2 luôn phải được theo dõi và duy trì trong giới hạn 30-45 mmHg [78].
Giá trị EtCO 2 (bảng 3.6) trong nghiên cứu của chúng tôi được duy dtrì ổn định giữa 2 nhóm, không có trường hợp nào EtCO 2 > 45 mmHg Kết quả này tương tự với nghiên cứu của Phan Tôn Ngọc Vũ năm 2011, Hoàng VănBách năm 2012, Takamasu năm 2006 đã nêu ở trên để chứng minh các thông số về tần số tim, huyết áp và sự hấp thu thải trừ thuốc mê không bị ảnh hưởng bởi tình trạng ưu thán trong gây mê [13],[6],[62].
Hoàng Văn Bách năm 2012 nghiên cứu chỉ số BIS và Entropy trong gây mê tĩnh mạch bằng propofol truyền kiểm soát nồng độ đích hoặc bằng sevoflurane duy trì EtCO 2 từ 35 - 45 mmHg [6].
Phan Tôn Ngọc Vũ năm 2011 nghiên cứu 144 trường hợp mổ nội soi cắt đại trực tràng duy trì EtCO 2 từ 35 - 40 mmHg [13].
Takamasu năm 2006 nghiên cứu chỉ số Entropy so với chỉ số BIS trên
40 bệnh nhân nữ, gây mê bằng sevoflurane trong mức EtCO 2 từ 35 - 40 mmHg [62].
Hesmanshu và cộng sự năm 2009 nghiên cứu giá trị Entropy trong gây mê bằng Isofluran, sevoflurane, halothan với N2O trong điều kiện EtCO2 từ
Mortorano năm 2006 nghiên cứu chỉ số BIS và Entropy trong gây mê tĩnh mạch bằng propofol truyền kiểm soát nồng độ đích duy trì EtCO 2 từ 35 -
So sánh giá trị trung bình MAC ở 2 nhóm
Tại thời điểm T4, thời điểm tính sevoflurane sau đặt NKQ 3 phút.Tại thời điểm này MAC trong nhóm C cao hơn so với trong nhóm E có lẽ do cách chúng tôi tiến hành mù các dữ liệu ở 2 nhóm Trong nhóm C các giá trị SE,
RE được che khuất trên màn hình monitoring, tăng giảm 0,25% MAC sevoflurane điều chỉnh độ mê dựa vào các dấu hiệu lâm sàng (PRST) và các trị số mạch, huyết áp không thay đổi > 20% giá trị ban đầu Các thông số RE,
SE được ghi lại cuối cuộc mổ qua ổ cứng của monitoring Trong nhóm E các giá trị sevoflurane được che khuất trên màn hình, bình sevoflurane được che các thông số trên núm xoay, điều chỉnh núm xoay bình sevoflurane duy trì giá trị SE từ 40 – 60 Chỉ số RE = 52,5 ± 7,7 và SE = 48,5 ± 8,1 (bảng 3.9; bảng 3.10) phù hợp với thiết kế nghiên cứu của chúng tôi.
MAC tại các thời điểm T4 – T9 khác nhau giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Thời điểm từ T4 – T9 được coi là giai đoạn mê phẫu thuật theo Martorano năm 2007 [49].
Nghiên cứu của Đỗ Minh Trang năm 2014, MAC trong giai đoạn mê từ 1,2 ± 0,2% đến 1,1 ± 0,1% Tương quan giữa điện não (BIS) với MAC là mối tương quan tuyến tính nghịch chặt (r = - 0835) [12].
Nghiên cứu của Hoàng Văn Bách năm 2012 MAC phẫu thuật 1,59 ± 0,33% tương ứng với điện não thấp nhất RE = 43,77 ± 7,21 và SE 42,42 ± 7,14 trong 3 mức mê [6].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi nhóm theo dõi độ mê theo thực hành lâm sàng có MAC cao hơn tác giả Đỗ Thị Minh Trang năm 2015 [12], có thể do tất cả các bệnh nhân trong 2 nhóm nghiên cứu của tác giả điều được phối hợp gây tê ngoài màng nên MAC thấp hơn.
Trong giai đoạn mê phẫu thuật kết quả nghiên cứu của Hoàng Văn Bách năm 2012 ở nhóm theo dõi độ mê bàng Entropy có chỉ số RE = 43,77 ± 7,21 và SE = 42,48 ± 7,14 Kết quả chỉ số RE, SE trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương, nhưng giá trị MAC thấp hơn [6].
Takamasu năm 2006 nghiên cứu thay đổi Entropy, BIS trong quá trình gây mê với sevoflurane Tác giả ghi nhận MAC = 1,7% tương ứng RE = 37 và SE = 35 trước rạch da so với RE = 38 và SE = 37 Kết luận của tác giảMAC lớn hơn và Entropy thấp hơn Kết quả nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận kết quả tương tự ở nhóm C (nhóm mù chỉ số RE, SE) ở các thời điểmT6, T7, T8 (bảng 3.19; 3.10) [63].
Sự thay đổi RE, SE trong quá trình nghiên cứu giữa 2 nhóm
Chỉ số Entropy được thể hiện bằng các giá trị RE, SE giảm dần từ tỉnh sang mê và ngược lại theo 3 mức mê của Martorano năm 2007 [49].
Tại mức T1 (tiền mê) bệnh nhân sau khi được tiêm midazolam 0,02 mg/kg (TMC), fentanyl 2 mcg/kg (TMC), giá trị RE = 91,6 ± 9,2 và SE 85,2 ± 10.4 ở nhóm E, giá trị RE = 93,2 ± 7,3 và SE = 86,5 ± 7,8 ở nhóm C. Kết quả này tương đương nghiên cứu của Hoàng Văn Bách năm 2012 [6], Cao Thị Bích Hạnh năm 2015) [9].
Tại thời điểm T2 (mất phản xạ mi mắt, mất đáp ứng với lời nói chỉ số
RE = 65,7 ± 12 và SE = 59,8 ± 12.5 ở nhóm E, giá trị RE = 65,5 ± 8,1 và SE
= 61,2 ± 8,9 ở nhóm C Kết quả RE, SE ở 2 nhóm của chúng tôi ghi nhận thấp hơn nghiên cứu của Hoàng Văn Bách năm 2012 với RE = 70,10 ± 5,11 và SE
Tại thời điểm T3 (sau khi đặt NKQ) chỉ số RE = 61,2 ± 12,3 và SE 55,8 ± 12.0 ở nhóm E, giá trị RE = 67,6 ± 7.5 và SE = 63,4 ± 7,6 ở nhóm C. Kết quả này cao hơn nhiều so với Hoàng Văn Bách năm 2012 với RE = 39,48 ± 3,69 và SE = 39,23 ± 3,69 [6].
Kết quả tại thời điểm mất phản xạ mi mắt, mất đáp ứng với lời nói và sau khi đặt nội khí quản trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các tác giả có thể do ngay khi bệnh nhân vừa mất phản xạ mi mắt chúng tôi ghi nhận chỉ số
RE, SE và chúng tôi không ghi nhận giá trị RE, SE ngay trước khi đặt nội khí quản Chỉ số RE, SE trước khi đặt nội khí quản trong nghiên cứu của Hoàng Văn Bách năm 2012 lần lượt là 38 ± 6,19 và 37,54 ± 5.,5 [6] Điều này củng có thể lí giải trong thực hành lâm sàng khi chúng tôi tiêm liều propofol để khởi mê, sau đó tiêm giãn cơ khi bệnh nhân mất phản xạ mi mắt, giúp thở bằng tay hoặc bằng máy, tiến hành đặt nội khí quản sau 2 phút ở nhóm E và
PRST < 1 ở nhóm C (kích thích có cường độ mạnh nhất [20]) khi bệnh nhân chưa ngủ đủ sâu, điều này được ghi nhận ở mức T3 trong khi ở nhóm E có vẻ bệnh nhân êm dịu hơn thì ở nhóm C các chỉ số RE, SE đều tăng (bảng 3.9; bảng 3.10) Mặt khác trong các nghiên cứu của Hoàng Văn Bách năm 2012
[6], Marotano năm 2006 [54] sử dụng gây mê kiểm soát nồng độ đích theo dõi nồng độ propofol tại não cũng tốt hơn [60].
Aho và Yli-Hankala năm 2009 theo dõi hoạt tính điện cơ vùng mặt và chỉ số Entropy trong thời gian đặt nội khí quản và rạch da giữa 2 nhóm gây mê bằng propofol-N 2 O và propofol-N 2 O-remifentanil, không sử dụng thuốc giãn cơ Kết quả cho thấy sự tăng lên của RE, SE Tuy nhiên sự tăng này chỉ thoáng qua, mức độ tăng lên của Entropy nhiều hơn sau khi đặt nội khí quản so với thời điểm rạch da, Điều này nói lên mức độ kích thích đau của nội khí quản là mạnh nhất [14].
Chỉ số RE, SE tại các thời điểm T4-T9 thời điểm phẫu thuật, kết quả của chúng tôi cũng tương tự như Hoàng Văn Bách năm 2012 [6], Cao Thị Bích Hạnh năm 2015 [9] Tuy nhiên các chỉ số RE, SE ở nhóm C ( nhóm mù chỉ số này) thấp hơn so với nhóm E Ở thời điểm T6, T7, T8 sự khác biệt này có ý nghĩ thống kê với p < 0,05.
So sánh giá trị trung bình Et sevoflurane ở 2 nhóm
Tại thời điểm T4 sau khi đặt nội khí quản và bắt đầu sử dụng sevoflurane để điều chỉnh độ mê chúng tôi ghi nhận Etsevoflurane giữa 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thông kê với p > 0,05 Tuy nhiên tại các thời điểm từ T5-T9, giai đoạn duy trì mê phẫu thuật Etsevoflurane giữa 2 nhóm khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Đào Thị Quế Lam năm 2011 nghiên cứu theo dõi độ mê bằng Entropy tên 28 bệnh nhân phẫu thuật cột sống và thần kinh sọ não độ tuổi từ 21 đến 68 tuổi Nồng độ Etsevoflurane 1,84% - 2,02% bệnh nhân đạt đủ độ mê để phẫu thuật Như vậy kết quả trong ở nhóm E trong nghiên cứu của chúng tôi cũng có kết quả tương đương [11].
Rinaldi năm 2007 nghiên cứu 40 bệnh nhân phẫu thuật bụng với fentanyl, atracurium và duy trì mê với sevoflurane và điều chỉnh độ mê bằng Entropy và BIS Kết quả cho thấy có mối liên quan nghịch chặc giữa
Etsevoflurane 1,5% với SE hơn với BIS [58].
Choi năm 2010 nghiên cứu theo dõi độ sâu gây mê bằng Entropy trên
78 trẻ em (3-12 tuổi) dự phẫu thuật cắt Amydals Tác giả nhận thấy nồng độ sevoflurane cuối thì thở ra thấp hơn trong nhóm Entropy 2,2 ± 0,3 (%) so với nhóm không Entropy 2,6 ± 0,4 (%) (p < 0,05), thời gian phục hồi nhanh hơn trong nhóm Entropy (p < 0,05) [24].
Tương quan Entropy với MAC sevoflurane
Như vậy tại thời điểm nghiên cứu của chúng tôi, mức 3 theo Martorano
[49], MAC cũng phản ánh đúng độ mê của bệnh nhân Kết quả nghiên cứu trên (hình 3.3) cho thấy có mới tương quan tuyến tính nghịch, trung bình của Entropy đáp ứng (RE) với MAC với r = - 0,4 có ý nghĩa thống kê với p 0.05), thuốc mê sevoflrurane tiêu thụ lần lượt ở 2 nhóm 27,79 ± 7,4ml và 31,42 ± 6,9 ml Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,023 Kết quả này của tác giả thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, tuy nhiên chúng tôi không ghi nhận liều lượng thuốc á phiện và nghiên cứu của tác giả điều chỉnh giá trị RE và SE thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi với RE, SE trong khoảng 35 – 45 [74].
Một nghiên cứu khác của ElHor năm 2013 trên 50 bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng được nhẫu nhiên thành 2 nhóm điều chỉnh độ mê theo các dấu hiệu thực hành lâm sàng chuẩn và theo dõi độ mê bằng Entropy.
Kết quả nhóm Entropy lượng tiêu thụ thuốc mê 3,8 ± 1,5 ml/giờ, nhóm thực hành lâm sàng chuẩn 5,5 ± 1,4 ml/giờ Khác biệt lượng sevoflurane tiêu thụ giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với p = 0.0012 [32].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn Aimé năm 2006 và ElHor năm 2012, khác biệt này là do trong nghiên cứu chúng tôi duy trì lưu lượng khí mới 2 lít/ phút còn Aimé và ElHor cài đặt lưu lượng khí mới 1 lít/phút [16],[32].
Thuốc mê sevoflurane chuyển hóa dưới 5%, chất chuyển hóa kết hợp với acid glucoronic và thải trừ qua nước tiểu Hợp chất A ( fluromethyl-2, difluromethyl-1 và triflyuromethyl) là sản phẩm giáng hóa của sevoflurane sinh ra do tương tác giữa sevoflurane và chất hấp thụ CO 2 , chỉ gây tổn thương thận ở mức nhẹ và có phục hồi Hợp chất A được tạo ra có nguy cơ gây độc trên lý thuyết phụ thuộc vào liều, thời gian sử dụng kéo dài với lưu lượng khí thấp Trong nhiều nghiên cứu trên người, gây mê bằng sevoflurane với lưu lượng khí mới từ 0,8-1 lít/phút, phẫu thuật kéo dài trên 8 giờ cho thấy tổng lượng hợp chất A thấp không ảnh hưởng đến chức năng thận Để hạn chế sự tạo thành hợp chất A gây độc với thận khi gây mê bằng sevoflurane nên đặt lưu lượng khí mới không nhỏ hơn 2 lít/phút đối với hệ thống gây mê vòng kín [2],[65] Vì vậy khi thực hành gây mê với sevoflurane chúng tôi sử dụng lưu lượng khí mới là 2 lít/phút.
Nghiên cứu Aimé năm 2006 duy trì mê sevoflurane và 60% N2O với ôxy và truyền liên tục sufentanyl, cũng làm giảm đáng kể lượng sevoflurane tiêu thụ [16].
Nghiên cứu của Watson năm 2000 trên 40 bệnh nhân phẫu thật cột sống chia thành 2 nhóm: nhóm sử dụng gây mê tĩnh mạch hoàn toàn với propofol và nhóm duy trì mê với sevoflurane + N 2 O Tác giả kết luận việc thêm 66%
N2O với khí mê sevoflurane giúp giảm MAC khoảng 30%, giúp giảm tiêu thụ thuốc mê hơn [72].
Katoh năm 1999 và cộng sự nghiên cứu trên 132 bệnh nhân gây mê bằng
( 66% N 2 O + sevoflurane) chia 2 nhóm: cho thấy MAC rạch da là 1,85% ở nhóm không truyền fentanyl, nhóm truyền fentanyl có MAC rạch da nhỏ hơn 37% ở nồng độ fentanyl 1 ng/ml, MAC giảm 50% ở nồng độ fentanyl 1,8 ng/ml và giảm 61% ở nồng độ fentanyl 3 ng/ml Tại nồng độ 2 ng/ml, MAC rạch da của sevoflurane là 1,1% và ở nồng độ 3 ng/ml, MAC rạch da là 0,79%
[41] Trong một nghiên cứu của Hemanshu năm 2009 khi thay thế hỗn hợp khí mê ôxy + sevoflurane bằng hổn hợp ôxy + 66% N2O + sevoflurane ở mức MAC 1,0 - 1,5% chỉ số RE, SE giảm đáng kể [56].
Lượng tiêu thụ thuốc mê trong 2 nhóm cao hơn trong nghiên cứu của ElHor năm 2013 cũng có thể do tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt là 55,4 7,9 kg và 58,4 ± 5,4 kg thấp hơn tuổi trung bình trong 2 nhóm nghiên cứu của ElHor năm 2013 lần lượt là 64 ± 16 kg và 61 ± 15 kg [32].
Eger năm 2001 nghiên cứu độ tuổi liên quan đến MAC – thức tỉnh, tuổi tăng lên MAC – thức tỉnh có xu hướng giảm xuống Ở tuổi trung bình là 40: MAC – thức tỉnh bằng 0,343 ± 0,17% xấp xỉ 1/3 MAC [29].
Cân nặng ở 2 nhóm trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm E = 55,4 7,9 kg và nhóm C = 58,4 ± 5,4 kg khác biệt không có ý nghĩ thống kê với p 0,24 Cân nặng của bệnh nhân được lựa chọn theo chỉ số người bình thường dựa theo chỉ số khối cơ thể (18 < BMI < 25) Chỉ số BMI ở 2 nhóm lần lượt là21,6 ± 2 kg/m2 ở nhóm E và 21,8 ± 1,5 kg/m2 ở nhóm C khác biệt không có ý nghĩ thống kê với p = 0,76 Kết quả này tương đương với nghiên cứu củaHemanshu năm 2009 với cân nặng trung bình 56,9 ± 7,6 kg khi nghiên cứu đánh giá chỉ số Entropy trong thời gian gây mê bằng halothane, isofluran và sevoflurane [76].
Nghiên cứu của Aimé năm 2006 có cân nặng cao hơn kết quả của chúng tôi, tuy nhiên đối tượng nghiên cứu là người nước ngoài và chỉ số BMI trong giới hạn bình thường Cân nặng trung bình trong nghiên cứu của Aimé ở nhóm theo dõi độ mê bằng Entropy là 77,6 ± 17,3 kg và nhóm thực hành gây mê chuẩn là 68,8 ± 13,4 kg [16].
So sánh thời gian thoát mê, thời gian rút NKQ ở 2 nhóm
Thời gian thoát mê được tính từ khi ngưng thuốc mê đến khi phục hồi phản xạ mi mắt và mở mắt theo y lệnh Thời gian thoát mê ngắn nhất là 2 phút và dài nhất là 37 phút Thời gian thoát mê kéo dài chủ yếu xảy ra ở những trường hợp thời gian gây mê và phẫu thuật kéo dài Thời gian gây mê dài nhất được ghi nhận trong nghiên cứu là 320 phút Thời gian thoát mê ở nhóm E là 11,1 ± 5,5 phút (KTC 95% 11,3 – 17,1 phút) so với thời gian thoát mê ở nhóm C là 18,2 ± 7,1 phút (KTC 95% 14, 8 – 21,5) Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0011.
Hoàng Văn Bách năm 2012 nghiên cứu “Điều chỉnh độ mê theo Entropy bằng nồng độ đích tại não hoặc nồng độ phế nang tối thiểu của thuốc mê” Thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật, thoát mê trong nghiên cứu của ở nhóm duy trì mê bằng sevoflurane lần lượt là: 121,56 ± 53,74 phút, 101,61 ± 43,32 phút và 9,79 ± 6,08 phút Thời gian thoát mê trong nhóm E của chúng tôi dài hơn có lẽ do thời gian gây mê dài hơn, lượng fentanyl sử dụng lớn hơn [6].
Cao Thị Bích Hạnh năm 2015, nghiên cứu “So sánh sử dụng sevoflurane và propofol trong gây mê nội khí quản có điều chỉnh độ mê theo Entropy”, trên 160 bệnh nhân tuổi từ 16 - 65, ASA I-II được gây mê NKQ để mổ chương trình, thời gian mổ > 1 giờ Kết quả thời gian thoát mê ở nhóm sevoflurane là 10,05 ± 6,02 phút [9].
Nghiên cứu của Aimé năm 2006 so sánh thời gian thoát mê ở nhóm gây mê thực hành chuẩn với nhóm theo dõi bằng Entropy, kết quả thời gian thoát mê 7,2 ± 4,7 phút ở nhóm Entropy và 8,0 ± 3,9 phút ở nhóm theo dõi độ mê thục hành chuẩn (p < 0,05) [16] Kết quả thấp hơn kết quả của chúng tôi mặc dù thời gây mê tương đương, có lẽ do trong nghiên cứu sử dụng sufentanyl, thuốc có thời gian tác dụng ngắn hơn.
Thời gian rút ống nội khí quản: là thời gian được tính từ ngưng thuốc mê hoàn toàn đến khi bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, vận động theo lệnh, nâng giữ đầu được > 5 giây và TOP > 90 Thời gian rút NKQ ở nhóm E là 14,2 ± 6,2 phút phút (KTC 95% 8,5 – 13,6 phút) và nhóm C là 22.7 ± 9.9 phút (KTC 95% 18,0 – 27,3 phút) Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,0025 Kết quả này đã loại trừ hoàn toàn yếu tố giãn cơ tồn dư, do bệnh nhân được theo dõi chỉ số TOP liên tục, và tất cả điều được hóa giải giãn cơ với neostigmin kết hợp atropin tương đương như nhau Trong nghiên cứu có 01 trường hợp ở mỗi nhóm chúng tôi sử dụng sugammadex để giải giãn cơ ở mỗi nhóm do thời gian gây mê dài và được sử dụng rocuronium 100mg.
Thời gian rút nội khí quản trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương trong nghiên cứu của các tác giả Việt Nam như Cao Thị Bích Hạnh năm
2015, thời gian rút NKQ là 14,05 ± 6,85 phút, Hoàng Văn Bách năm 2012 thời gian rút NKQ là 14,01 ± 6,92 phút [6],[9].
Thời gian rút NKQ trong nghiên cứu của chúng tôi dài hơn so với thời gian rút NKQ trong nghiên cứu của Aimé năm 2006 là 11,1 ± 5,8 phút ở nhóm Entropy và 14,5 ± 9,0 phút ở nhóm thực hành lâm sàng gây mê chuẩn có thể do chúng tôi sử dụng fentanyl giảm đau trong mổ và lượng thuốc mê sevoflurane tiêu thụ lớn hơn [16].
ElHor năm 2013 trên 50 bệnh nhân phẫu thuật ung thư đại trực tràng được nhẫu nhiên thành 2 nhóm điều chỉnh độ mê theo các dấu hiệu thực hành lâm sàng chuẩn và theo dõi độ mê bằng Entropy Kết quả thời gian rút ốngNKQ sớm hơn ở nhóm theo dõi độ mê bằng Entropy.
Watson năm 2000 nghiên cứu so sánh gây mê duy nhất với một loại thuốc mê sevoflurane hoặc propofol truyền liên tục kiểm soát nồng độ đích:kết quả nhóm sevoflurane có thời gian thoát mê là 11,1± 3,3 phút (KTC 95%10,3 – 11,9 phút) và rút NKQ là 12,3 ± 3,0 (KTC 95% 11,5 – 13,1 phút) [72].
So sánh thay đổi tần số tim, HATB ở 2 nhóm
Tần số tim trong nhóm C tại thời điểm T2 là 70,8 ± 11,2 lần/phút, thời điểm T3 là 79,8 ± 14,4 lần/phút, trong nhóm E tại thời điểm T2 là 70,5 ± 10.8 lần/phút Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Hoàng Văn Bách năm 2012, Cao Thị Bích Hạnh năm 2015, Martorano năm 2006. Không có sự khác biệt tần số tim giữa nhóm E và nhóm C với tại các thời điểm T2, T3 p > 0,05 [6],[9],[54].
Thời điểm T5, T6, T7, T8 không có sự khác biệt có ý nghĩa về tim tần số tim giữa 2 nhóm p > 0.05 Kết quả này phù hợp với kết luận trong nghiên cứu của Martorano năm 2006 và Aimé năm 2006 dựa vào điện não để điều chỉnh độ mê [16],[54].
HATB tại thời điểm mất phản xạ mi mắt T2 ở nhóm E = 91,5 ± 12,1 mmHg và tại thời điểm T3 (sau khi đặt NKQ) = 92,9 ± 15.4 mmHg HATB tại thời điểm mất phản xạ mi mắt T2 ở nhóm C = 78,8 ± 10,5 mmHg và sau khi đặt NKQ = 101,7 ± 12,8 mmHg Kết quả này phù hợp về sự thay đổi HATB tại các thời điểm T3, T3 theo Martorano năm 2006 [54] Ở thời điểm này , HATB ở nhóm E = 91,5 ± 12,1 mmHg cao hơn ở nhóm C = 78,8 ± 10,5 mmHg, có thể do tỉ lệ bệnh nhân cao huyết áp ở nhóm E trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nhóm C.
Nghiên cứu của Hoàng Văn Bách năm 2012 theo dõi điều chỉnh độ mê theo Entropy bằng nồng độ đích hoặc nồng độ phế nang tối thiểu HATB ở nhóm Entropy trước, sau đặt NKQ lần lượt là 84,92 ± 7,19 mmHg và 89,70 ± 6,41 mmHg [6].
Kawaguchi năm 2009 nghiên cứu đáp ứng với đặt NKQ trong gây mê cho thấy đáp ứng huyết trong trong đặt NKQ chủ yếu phụ thuộc vào mức mê của bệnh nhân Nồng độ thuốc mê đủ ít ảnh hưởng tần số tim và HATB sau đặt NKQ Nồng độ thuốc mê thấp, tim tần số tim và HATB tăng đáng kể sau đặt NKQ [43].
Các thời điểm từ T4 đến T9 là giai đoạn mê phẫu thuật theo Martorano
[49] Thời điểm T4, HATB ở nhóm là E là 78,8 ± 11,2 mmHg và ở nhóm C là 87,3 ± 14.8 mmHg, khác biệt HATB ở 2 nhóm thời điểm này có ý nghĩa thống kê với p = 0,036 Sự khác biệt này có thể do sau khi đặt NKQ chúng tôi bắt đầu điều chỉnh sevoflurane, ở nhóm E chúng tôi điều chỉnh thuốc mê sevoflurane để chỉ số RE, SE đạt được trong khoảng từ 40 – 60, trong khi ở nhóm còn lại điều chỉnh sevoflurane theo chỉ số PRST Có lẽ vì vậy nên HATB ở nhóm E giảm và ổn định hơn trong nhóm C thể hiện qua chỉ số độ lệch chuẩn ở nhóm C phân tán hơn ở nhóm E Độ lệch chuẩn ở nhóm C 14,8 mmHg so với nhóm E = 11,2 mmHg Tại thời điểm 15 phút sau rạch da (T7) HATB ở nhóm E = 87,8 ± 10,2 mmHg cao hơn HATB ở nhóm C 80,1 ± 11,1 mmHg cao ơn nhóm C có ý nghĩa thống kê với p = 0,0288 Sự khác biệt này do ở nhóm E chúng tôi điều chỉnh sevoflurane để duy trì chỉ số RE, SE trong khoảng từ 40 – 60, trong khi nhóm C điều chỉnh độ mê theo chỉ số PRST Chỉ số RE = 40,0 ± 6,2, SE = 37,6 ± 5,4 ở nhóm C ghi nhận tại thời điểm sau rạch da 15 phút thấp hơn chỉ số RE = 46,0 ± 8,0, SE
= 43,6 ± 8,4 ở nhóm E cho thấy bệnh nhân mê sâu hơn, HATB thấp hơn Ở các thời điểm còn lại HATB ở 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Tại thời điểm T9, T10 kết thúc phẫu thuật nồng độ thuốc mê giảm xuống do ngắt thuốc mê và thải trừ thuốc, thay đổi tim tần số tim và ở 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Tại thời điểm T11 có sự tăng lên của tần số tim do kích thích ống NKQ khi bệnh nhân tỉnh Sau khi rút ống NKQ tần số tim ở 2 nhóm trở về chỉ số nền Thay đổi tần số tim tại thời điểm T11 và T12 của 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.
Thay đổi về tần số tim và HATB cho thấy giai đoạn khởi mê, nồng độ thuốc mê tăng dần lên tần số tim và HATB có xu hướng giảm dần Sau khi đặt NKQ tần số tim và HATB có xu hướng tăng dần lên và có giá trị ổn định trong giai đoạn duy trì mê đến T9 Tại thời điểm T10 bệnh nhân bắt đầu phục hồi phản xạ mi mắt nhưng còn tác dụng an thần của thuốc mê nên chưa phản ứng mạnh với kích thích ống NKQ nên tần số tim và HATB chưa tăng rõ rệt Tại thời điểm T11 bệnh nhân tỉnh hoàn toàn, nồng độ thuốc mê, thuốc giảm đau đã chuyển hóa và thải trừ đáng kể, nên cơ thể khích thích mạnh với ống NKQ, tần số tim và HATB tăng rõ rệt so với giá trị nền Sau rút NKQ tần số tim và HATB trở về giá trị nền.
Tần số tim và HATB trong 2 nhóm nghiên cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Martorano năm 2006 và tương đương Hoàng Văn Bách năm 2012 [6],[54].
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận khác biệt không có ý nghĩa thống kê thay đổi tần số tim, huyết áp trong thời gian gây mê ở 2 nhóm (bảng 3.13;bảng 3.14) Thay đổi tần số tim huyết áp trong nhóm E được theo dõi và xử lý theo Gurman Trong nhóm C chúng tôi theo dõi mạch huyết áp và các dấu hiệu lâm sàng theo PRST để tăng, giảm thuốc mê Không có sự khác biệt liều lượng các thuốc atropine, ephedrine, nicardipine sử dụng trong thời gian gây mê ở 2 nhóm (bảng 3.16).
Kết quả nghiên cứu của Aimé năm 2006 trên 140 bệnh nhân phẫu thuật tổng quát được chia làm 3 nhóm theo dõi độ mê bằng thực hành lâm sàng chuẩn, BIS, Entropy Không có sự khác biệt về tỉ lệ tăng huyết áp, hạ huyết áp mạch nhanh, mạch chậm ở 3 nhóm; khác biệt không có ý nghĩa thống kê về các thuốc atropine, esmolol, ephedrine, nicardipine sử dụng ở 3 nhóm.
Riad và cs năm 2007 sử dụng Entropy theo dõi độ mê trên 72 bệnh nhân ASA I-II phẫu thuật mắt được gây mê tổng quát Tác giả các chỉ số huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, huyết áp trung bình, giá trị RE, SE ở nhóm chứng thấp hơn so với nhóm theo dõi độ mê bằng Entropy có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) [77].
Nghiên cứu của Wu năm 2008 Wu năm 2008 nghiên cứu trên 65 bệnh nhân phẫu thuật thay khớp gối chia thành 2 nhóm: nhóm theo dõi độ mê bằng Entropy, nhóm theo dõi độ mê bằng thực hành chuẩn Có 17 bệnh nhân có bệnh tăng huyết áp trong nhóm Entropy so với 21 bệnh nhân bệnh tăng huyết áp trong nhóm theo dõi độ mê bằng thực hành chuẩn Số lần sử dụng thuốc cứu hộ tăng huyết áp trong thời gian gây mê trong nhóm theo dõi độ mê bằng Entropy thấp hơn ( 0,95 ± 1,15 ) so với nhóm chứng (1,48 ± 1,41) có ý nghĩa thống kê với p = 0,043 Tỉ lệ hạ huyết áp, mạch chậm, nhu cầu sử dụng thuốc điều trị hạ huyết áp không khác biệt giữa 2 nhóm.
Nghiên cứu của ELHor năm 2013 trên 50 bệnh nhân phẫu thuật cắt đại trực tràng được chia làm 2 nhóm theo dõi độ mê bằng Entropy và theo dõi độ mê bằng lâm sàng Kết quả: số bệnh nhân tăng huyết áp trong nhóm theo dõi độ mê bàng Entropy nhiều hơn và cũng được sử dụng nhiều nicardipine hơn.Ngược lại tác giả nhận thấy tỉ lệ hạ huyết áp trong nhóm theo dõi độ mê bằng thực hành lâm sàng có số bệnh nhân hạ huyết áp nhiều hơn có ý nghĩa thống kê (p = 0,03) Thay đổi mạch nhanh, mạch chậm không khác biệt giữa 2 nhóm
Các tác dụng phụ ở 2 nhóm
Sau phẫu thuật 24 giờ chúng tôi ghi nhận không có trường hợp nào nôn, buồn nôn sau mổ Điều này có thể do tất cả những bệnh nhân phẫu thuật được dự phòng nôn ói (theo quy trình của BV Đại hoc Y Dược) Không ghi nhận trường hợp nào nhớ hay biết trong mổ ƢU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU Ƣu điểm:
Do thiết kế nghiên cứu so sánh, mù đơn nên làm nổi bật được giá trị entropy trong theo dõi độ mê
Nghiên cứu sử dụng Entropy để theo dõi độ mê là phương tiện được tích hợp trong máy gây mê hiện đại dòng CS2, vì vậy có độ tin cậy làm cơ sở cho thực hành gây mê hồi sức
Cỡ mẫu chưa đủ lớn để tìm ra những lợi ích khi sử dụng theo dõi độ mê với các phương tiện Entropy và MAC.