Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy liên tầng mặt tại bệnh viện răng hàm mặt trung ương thành phố hồ chí minh năm 2018 2019

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANHCố định liên hàm : Maxillomandibular/intermaxillary fixation Cố định vững chắc : Rigid fixation Đường rạch vành : Coronal approach Đường dưới hàm : Submandi

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

_ _

NGUYỄN VĂN TUẤN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY LIÊN TẦNG MẶT TẠI BỆNH VIỆN

RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG THÀNH PHỐ

HỒ CHÍ MINH NĂM 2018-2019

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

TP Hồ Chí Minh - Năm 2019

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

_ _

NGUYỄN VĂN TUẤN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY LIÊN TẦNG MẶT TẠI BỆNH VIỆN

RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG THÀNH PHỐ

HỒ CHÍ MINH NĂM 2018-2019

CHUYÊN NGÀNH: RĂNG HÀM MẶT

MÃ SỐ: CK 62 72 28 15

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

TP Hồ Chí Minh - Năm 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố

Tác giả

Nguyễn Văn Tuấn

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH & BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 ĐỊNH NGHĨA GÃY LIÊN TẦNG MẶT 4

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHỐI XƯƠNG MẶT 5

1.2.1 Các trụ mặt 5

1.2.2 Những cấu trúc giải phẫu quan trọng trong điều trị gãy liên tầng 6

1.3 PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG TRONG GÃY LIÊN TẦNG MẶT 10

1.3.1 Phân loại gãy tầng mặt giữa 10

1.3.2 Phân loại gãy xương hàm dưới 13

1.3.3 Phân loại gãy liên tầng mặt theo tính chất đường gãy 14

1.4 VAI TRÒ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH TRONG GÃY LIÊN TẦNG MẶT 15

1.5 ĐƯỜNG VÀO PHẪU THUẬT TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY LIÊN TẦNG MẶT 16

1.6 GHÉP XƯƠNG VÀ KHÂU TREO MÔ MỀM 18

1.7 ĐIỀU TRỊ GÃY LIÊN TẦNG MẶT 20

1.7.1 Kiểm soát đường thở 20

1.7.2 Trình tự nắn chỉnh và cố định xương gãy 21

1.7.3 Tình hình nghiên cứu gãy liên tầng mặt 26

1.7.4 Biến chứng trong điều trị gãy liên tầng mặt 30

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.2 Dụng cụ và vật liệu nghiên cứu 33

2.2.3 Tiến trình nghiên cứu 35

2.2.4 Xử lý và phân tích số liệu 48

2.3 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 48

Chương 3: KẾT QUẢ 49

3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU GÃY LIÊN TẦNG MẶT 49

3.1.1 Tỉ lệ gãy liên tầng mặt 49

3.1.2 Phân bố tuổi, giới tính 49

3.1.3 Nguyên nhân chấn thương 50

3.1.4 Thời gian tiền phẫu 51

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ X-QUANG GÃY LIÊN TẦNG MẶT TRƯỚC PHẪU THUẬT 52

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 52

3.2.2 Đặc điểm X quang gãy liên tầng mặt 54

3.3 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ GÃY LIÊN TẦNG MẶT 58

3.3.1 Các phương pháp đặt ống nội khí quản 58

3.3.2 Các đường rạch phẫu thuật trong điều trị gãy liên tầng mặt 58

3.3.3 Phương pháp nắn chỉnh trong điều trị gãy liên tầng 60

3.3.4 Cố định hàm trong điều trị gãy liên tầng mặt 61

3.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QỦA ĐIỀU TRỊ GÃY LIÊN TẦNG 61

3.4.1 Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật 61

3.4.2 Đánh giá trên phim X quang kết quả điều trị gãy liên tầng 66

3.4.3 Đánh giá biến chứng sau điều trị gãy liên tầng 72

3.4.4 Đánh giá tổng quát kết quả điều trị gãy liên tầng 73

Chương 4: BÀN LUẬN 74

4.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU GÃY LIÊN TẦNG MẶT 74

4.1.1 Tỉ lệ gãy liên tầng mặt 74

4.1.2 Giới tính 74

4.1.3 Tuổi 75

4.1.4 Nguyên nhân gãy liên tầng mặt 75

4.1.5 Thời gian trước phẫu thuật 76

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ X QUANG CỦA BỆNH NHÂN GÃY LIÊN TẦNG MẶT 81

4.2.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân gãy liên tầng mặt 81

4.2.2 Đặc điểm X quang của bệnh nhân gãy liên tầng mặt 86

4.3 ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ GÃY LIÊN TẦNG MẶT 94

4.3.1 Đặt ống nội khí quản trong điều trị gãy liên tầng 94

4.3.2 Các đường rạch phẫu thuật trong điều trị gãy liên tầng 97

4.3.3 Trình tự nắn chỉnh trong điều trị gãy liên tầng 99

4.3.4 Đánh giá tình trạng cố định hàm 109

4.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QỦA ĐIỀU TRỊ GÃY LIÊN TẦNG MẶT 111

4.4.1 Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật 111

4.4.2 Đánh giá trên phim X quang kết quả điều trị gãy liên tầng mặt 115

4.4.3 Đánh giá biến chứng sau điều trị gãy liên tầng 118

4.4.4 Đánh giá tổng quát kết quả điều trị gãy liên tầng 119

KẾT LUẬN 121

KIẾN NGHỊ 123 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1

Phụ lục 2

Phụ lục 3

Phụ lục 4

Phụ lục 5

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

(P) : Bên phải(T) : Bên trái

BN : Bệnh nhân

XT : Xương tránXHT : Xương hàm trênNOE : (nasoorbitoethmoidal): Mũi-ổ mắt-sànXHD : Xương hàm dưới

XGM : Xương gò máCLC : Cổ lồi cầuKHX : Kết hợp xươngTpHCM : Thành phố Hồ Chí MinhWHO : Tổ chức sức khỏe thế giới

PT : Phẫu thuật

SL : Số lượng

TL : Tỉ lệBNOM : Bờ ngoài ổ mắtBDOM : Bờ dưới ổ mắt

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Cố định liên hàm : Maxillomandibular/intermaxillary fixation

Cố định vững chắc : Rigid fixation

Đường rạch vành : Coronal approach

Đường dưới hàm : Submandibular approach

Đường trong miệng : Intraoral approach

Gãy liên tầng : Panfacial fracture

Mũi-ổ mắt-sàn : Nasoorbitoethmoidal fracture

Kết hợp xương : Osteosynthesis

Lành thương xương : Bone healing/fracture healing

Nẹp vít nén : Dynamic compression plate & screwsNẹp vít nhỏ : Miniplates & screws

Phim toàn cảnh : Panoramic radiograph

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Tổng hợp các biến số nghiên cứu 47

Bảng 3.1: Phân bố các nhóm tuổi bệnh nhân (theo WHO) và theo giới tính 49

Bảng 3.2 Thời gian từ lúc chấn thương đến khi phẫu thuật 51

Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng trước phẫu thuật trong gãy liên tầng mặt 52

Bảng 3.4 Chấn thương phối hợp trong gãy liên tầng mặt 53

Bảng 3 5 Số chấn thương phối hợp trên mỗi bệnh nhân 54

Bảng 3.6 Tỉ lệ đường gãy Lefort trong gãy xương hàm trên của gãy liên tầng mặt 54

Bảng 3.7 Tỉ lệ các đường gãy xương gò má theo phân loại Zingg 55

Bảng 3.8 Tỉ lệ các loại đường gãy NOE theo phân loại Markowitz 56

Bảng 3.9 Tỉ lệ các đường gãy xương hàm dưới trong gãy liên tầng mặt 56

Bảng 3.10 Tỉ lệ các đường gãy vụn trong gãy liên tầng 57

Bảng 3.11 Tỉ lệ các đường gãy phối hợp khác trong gãy liên tầng mặt 57

Bảng 3.12 Tỉ lệ các phương pháp đặt ống nội khí quản trong điều trị gãy liên tầng mặt 58

Bảng 3.13 Tỉ lệ các đường rạch phẫu thuật trong điều trị gãy liên tầng 59

Bảng 3.14 Tỉ lệ các phương pháp nắn chỉnh trong điều trị gãy liên tầng mặt 60

Bảng 3.15 Tỉ lệ thời gian cố định liên hàm trong điều trị gãy liên tầng mặt 61

Bảng 3.16 Các triệu chứng lâm sàng trước và sau phẫu thuật 62

Bảng 3.17 Tình trạng khớp cắn bệnh nhân tại thời điểm 1tuần, 1tháng và 6 tháng sau phẫu thuật 63

Bảng 3.18 Biên độ há miệng tối đa sau phẫu thuật 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng64 Bảng 3.19 Tình trạng thẩm mỹ sẹo mổ sau phẫu thuật 6 tháng 65

Bảng 3.20 Tình trạng cân xứng của mặt tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật 66

Bảng 3.21 Tình trạng tiếp hợp xương trên phim X quang sau phẫu thuật tại thời điểm 1 tuần, 1 tháng và 6 tháng trên các đường gãy Lefort 67

Bảng 3.22 Tình trạng tiếp hợp xương trên phim X quang sau phẫu thuật tại

thời điểm 1 tuần, 1 tháng và 6 tháng trên các đường gãy XGM 68

Bảng 3.23 Tình trạng tiếp hợp xương trên phim X quang sau phẫu thuật tại thời điểm 1 tuần, 1 tháng và 6 tháng trên các đường gãy XHD 69

Bảng 3.24 Tình trạng tiếp hợp xương trên phim X quang sau phẫu thuật tại thời điểm 1 tuần, 1 tháng và 6 tháng trên các đường gãy NOE, xương trán và gãy dọc XHT 70

Bảng 3.25 Tình trạng lành thương xương trên phim X quang tại thời điểm sau phẫu thuật 6 tháng 72

Bảng 3.26 Tỉ lệ biến chứng và di chứng sau phẫu thuật trong điều trị gãy liên tầng mặt 73

Bảng 3.27 Kết quả điều trị gãy liên tầng mặt 73

Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ nam nữ với các tác giả khác 74

Bảng 4.2 So sánh nguyên nhân chấn thương với các tác giả khác 76

Bảng 4.3: So sánh tỉ lệ biến chứng với các tác giả khác 119

DANH MỤC HÌNH & BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Gãy liên tầng mặt 4

Hình 1.2 Các trụ đứng của mặt 5

Hình 1.3 Các xà ngang của mặt 6

Hình 1.4 Nắn chỉnh và cố định đường gãy dọc khẩu cái 7

Hình 1.5 Mẫu hàm của bệnh nhân 8

Hình 1.6 Đường gãy XHD 9

Hình 1.7 Nắn chỉnh và cố định đường khớp bướm - gò má 9

Hình 1.8 Đường gãy Le Fort I, II, III 10

Hình 1.9 Phân loại gãy NOE của Markowitz 12

Hình 1.10 Bốn đường khớp của phức hợp hàm gò má 13

Hình 1.11 Phân loại gãy xương hàm dưới theo vị trí giải phẫu 14

Hình 1.12 Đường rạch vành can thiệp vào vùng xương trán, NOE và xương gò má 17

Hình 1.13 Các đường rạch phẫu thuật tiếp cận xương vùng hàm mặt 18

Hình 1.14 Những vị trí thường cần phải ghép xương trong điều trị gãy liên tầng mặt 19

Hình 2.1 Bộ dụng cụ kết hợp xương 34

Hình 2.2 Hình chụp khớp cắn BN trước PT thể hiện triệu chứng sai khớp cắn 36

Hình 2.3 Hình ảnh gãy liên tầng mặt trên phim CT 36

Hình 2.4 Hình ảnh gãy thành trước xoang trán trên phim CT 37

Hình 2.5 Hình ảnh gãy XGM 2 bên trên phim CT 37

Hình 2.6 KHX gò má bằng đường rạch vành 38

Hình 2.7 Hình ảnh KHX hàm trên 38

Hình 2.8 KHX HD vùng cằm bằng nẹp vít nhỏ 39

Hình 2.9 KHX gãy vụn cành ngang XHD 39

Hình 2.10 Hình ảnh KHX lồi cầu XHD bên trái 39

Hình 2.11 KHX bờ dưới ổ mắt 39

Hình 2.12 Hình ảnh khớp cắn đúng sau phẫu thuật 42

Hình 2.13 Hình ảnh đo độ há miệng tối đa của BN sau PT 43

Hình 2.14 Hình ảnh tiếp hợp xương tốt sau PT KHX gò má 2 bên 44

Hình 2.15 Hình ảnh tiếp hợp xương vùng cành ngang di lệch vừa 44

Hình 2.16 Hình ảnh liền xương ở giai đoạn 1 45

Hình 2.17 Hình ảnh liền xương giai đoạn 2 45

Hình 2.18 Hình ảnh liền xương ở giai đoạn 3 46

Hình 2.19 Hình ảnh lành thương ở giai đoạn 4 46

Hình 4.1: Hình ảnh đường gãy Le Fort I, II, NOE, HGM, XT và XHD 88

Hình 4.2 : Hình ảnh gãy XGM (T), XHT, NOE và XHD 90

Hình 4.3: Hình ảnh gãy vụn xương xương trán, gãy HGM (P), Le Fort II, cằm 91

Hình 4.4: Hình ảnh đường rạch vành 99

Hình 4.5: Hình ảnh đo dộ há miệng tối đa của BN 112

Hình 4.6 : Hình ảnh sẹo đẹp ở đường rạch vành 113

Hình 4.7: Hình ảnh sẹo vừa ở đường rạch dưới hàm 113

Hình 4.8 Hình ảnh sẹo xấu ở đường rạch dưới hàm 113

Hình 4.9: Hình ảnh BN mặt cân xứng tốt 114

Hình 4.10: Hình ảnh BN mặt cân xứng khá 114

Hình 4.11: Hình ảnh BN mặt cân xứng kém 114

Hình 4.12: Hình ảnh tiếp hợp xương tốt đường gãy HGM sau phẫu thuật 116

Hình 4.13: Hình ảnh tiếp hợp xương tốt sau PT tại các đường gãy XHT và XHD 117

Hình 4.14: Hình ảnh lành thương đến giai đoạn 4 trên đường gãy CLC 118

Hình 4.15: Hình ảnh ghi nhận trên một BN được điều trị gãy liên tầng mặt 120

Biểu đồ: 3.1: Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi của (theo WHO) 50

Biểu đồ 3.2 Phân bố nguyên nhân chấn thương 51

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong hai thập kỷ gần đây chấn thương hàm mặt gia tăng đáng kể, giatăng về số lượng và cả mức độ phức tạp như gãy nhiều đường, gãy vụn, gãykết hợp hàm trên hàm dưới, gãy cùng lúc nhiều xương, nhiều tầng mặt Trong

đó thể gãy liên tầng mặt là thể gãy rất phức tạp, đặt ra nhiều thách thức choviệc điều trị vì cùng lúc liên quan đến nhiều xương: xương hàm dưới, xương hàmtrên và xương gò má, và thường kết hợp với đường gãy phức hợp mũi-ổ mắt-sànvà/hoặc gãy xương trán Theo nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy tỉ lệ gãy liêntầng thay đổi từ 4-20%[11][66][112] Mặc dù gãy liên tầng mặt chiếm tỉ lệkhông cao lắm trong chấn thương hàm mặt, tuy nhiên, thể gãy này thườngkèm theo vết thương mô mềm và thiếu hổng xương nên gây ra những biếndạng nghiêm trọng sau chấn thương và thường để lại những di chứng nặng nềnhư sai khớp cắn, mặt lõm hình đĩa, lõm mắt Vì gãy liên tầng thường kết hợpvới những chấn thương nặng khác như chấn thương sọ não, chấn thương toàn thânnên thường đe dọa tính mạng bệnh nhân nên việc điều trị chấn thương hàm mặtthường bị trì hoãn[10][35][66] Nếu việc điều trị thể gãy liên tầng không đượcthực hiện sớm ngay sau chấn thương, các đường gãy xương vùng hàm mặt cóthể bị can lệch, mô mềm co kéo, tạo sẹo gây rất nhiều khó khăn cho việc điềutrị sau này Mặc dù hiện tại nhờ sự phát triển của phương tiện chẩn đoán hìnhảnh, cùng với sự ra đời của nẹp vít và kỹ thuật cố định xương cứng chắc bêntrong, việc điều trị những chấn thương hàm mặt đã mang lại kết quả rất tốt,tuy nhiên điều trị trễ thể gãy liên tầng vẫn còn là một thách thức đối với phẫuthuật viên hàm mặt

Việc điều trị bệnh nhân có nhiều đường gãy di lệch tại ba tầng mặt vànhững đường gãy vụn là những thách thức thật sự ngay cả với những phẫuthuật viên có nhiều kinh nghiệm Chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị và thứ tựđiều trị không đúng sẽ không mang lại kết quả tốt và kéo dài thời gian điều

trị Tuy nhiên với những phương tiện chẩn đoán hình ảnh sẵn có, kỹ thuật kếthợp xương vững chắc bên trong, sử dụng xương ghép, thứ tự điều trị đúng cóthể mang lại kết quả tối ưu.

Gãy liên tầng mặt không chỉ đơn thuần ảnh hưởng đến xương hay mômềm mà còn ảnh hưởng đến chức năng của nhiều cơ quan khác của vùng mặt

Do đó, việc điều trị không đúng sẽ để lại di chứng rất nặng nề ảnh hưởng đếnchất lượng sống và khả năng giao tiếp của bệnh nhân Tất cả mọi khía cạnh vềhình dạng và chức năng của khuôn mặt đều rất quan trọng, do đó trong quátrình điều trị phẫu thuật viên cố gắng bảo tồn tối đa Tình trạng sai khớp cắnkhông thể hiểu đơn giản là do sự không ăn khớp của các răng mà nó còn ảnhhưởng gây đau lên hệ thống cân cơ và khớp thái dương hàm Tái lập lại xoangmũi không những phục hồi lại được chức năng hô hấp, phát âm mà còn ngănngừa được nguy cơ viêm xoang hàm cũng như bệnh ngưng thở trong lúc ngủ

Sự thay đổi nhỏ thể tích hốc mắt cũng có thể gây ra tình trạng lõm mắt,và/hoặc song thị Việc tái lập lại chiều cao, chiều rộng, và độ nhô của mặtđóng vai trò rất quan trọng trong việc ngăn ngừa biến dạng mặt, điều này ảnhhưởng rất lớn đến tâm lý cũng như vấn đề giao tiếp trong xã hội của bệnhnhân sau này Không có thành phần nào trên gương mặt là quan trọng hơn, tất

cả chúng đều có quan hệ với nhau về mặt chức năng

Cho đến nay trên thế giới cũng chưa có nhiều nghiên cứu về điều trịgãy liên tầng, và đa số các nghiên cứu là những trường hợp báo cáo ca lâmsàng Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá đặc điểm lâm sàng cũngnhư hiệu quả điều trị thể gãy liên tầng mặt Chính vì vậy chúng tôi tiến hànhnghiên cứu về thể gãy này với đề tài: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãyliên tầng mặt

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐỊNH NGHĨA GÃY LIÊN TẦNG MẶT

Hình 1.1 Gãy liên tầng mặt

''Nguồn: Haerle F and Champy M, 2009, trang 105'' [50]

Theo y văn chưa có một định nghĩa thống nhất về thể gãy liên tầng Vềmặt lý thuyết đa số các tác giả cho rằng gãy liên tầng phải bao gồm gãyxương cùng lúc ở ba tầng mặt: tầng mặt trên, tầng mặt giữa và tầng mặtdưới[11][71][64] Như vậy gãy liên tầng cùng lúc bao gồm các đường gãyphức hợp mũi-ổ mắt-sàn, gãy phức hợp hàm gò má, các thể gãy Lefort, gãyxương hàm dưới Tuy nhiên, trong những nghiên cứu lâm sàng thuật ngữ ''gãyliên tầng mặt'' được định nghĩa giới hạn hơn, chỉ gồm gãy ở ba xương: xươnghàm trên, xương gò má và xương hàm dưới [10][11][[100] Theo định nghĩacủa Wenig gãy liên tầng là thể gãy liên quan cùng lúc đến ba tầng mặt: tầngmặt trên, tầng mặt giữa, tầng mặt dưới, thường kèm theo gãy phức hợp mũi-ổmắt- sàn và gãy xoang trán [110] Theo một số tác giả khác cho rằng gãy liêntầng là thể gãy liên quan cùng lúc đến ba xương: xương hàm trên, xương hàmdưới, xương gò má và thường kèm theo gãy xương trán[25][51][66] Đây làthể gãy phức tạp thường liên quan đến xương trán, phức hợp gò má-hàm trên,

vùng mũi-hốc mắt-sàn, xương hàm trên, xương hàm dưới Theo Manson thìđường gãy dọc khẩu cái và xương trán là phần kéo dài trong gãy liêntầng[79].

1.2 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU KHỐI XƯƠNG MẶT

1.2.1 Các trụ mặt

Nhiều tác giả mô tả cấu trúc của khối xương mặt theo dạng các trụ(theo chiều đứng) và xà (theo chiều ngang) Các trụ đứng gồm có: mũi-hàmtrên, gò má-hàm trên và trụ bướm hàm [75][77][110] Trụ mũi-hàm trên baogồm mấu hàm trên của xương trán và mấu trán của xương hàm trên, phần kéodài ra phía ngoài của bờ hố hình lê Trụ gò má-hàm trên gồm có mấu gò mácủa xương trán, bờ ngoài ổ mắt, phần ngoài thân xương gò má và mấu gò máxương hàm trên Trụ bướm-hàm trên gồm có mảnh chân bướm của xươngbướm và lồi củ xương hàm trên Trụ mũi hàm và bướm hàm thường được táitạo lại trong quá trình điều trị chấn thương hàm mặt, nhưng trụ bướm hàm thìkhông thể vì không có đường vào phẫu thuật Một trụ khác bao gồm lồi cầu

và phần sau cành cao tạo nên chiều cao phía sau của khối mặt

Hình 1.2 Các trụ đứng của mặt

“Nguồn: Miloro M, 2004, trang 548'' [82].

Trụ mũi hàm trên Trụ gò má - hàm trên

Trụ bướm- hàm trên

Trụ bướm - hàm dưới

Các trụ ngang (xà) được mô tả như là những trụ theo chiều trước sau,bao gồm có xà trán, xà gò má, xà hàm trên, và xà hàm dưới [75][77][110]

Xà trán bao gồm có bờ trên ổ mắt và vùng ụ trên gốc mũi Xà gò má bao gồm

có cung gò má, thân xương gò má và bờ dưới ổ mắt Xà hàm trên và xà hàmdưới gồm có nền xương hàm trên và cung xương hàm dưới

Hình 1.3 Các xà ngang của mặt

''Nguồn: Miloro M, 2004, trang 548'' [82].

Những trụ này có cấu trúc xương đặc, liên kết với nhau tạo nên khungxương nguyên vẹn cho khối xương mặt Nói chung cấu trúc xương tại những

vị trí này thường dày hơn để trung hòa được lực nhai và lực tác động từ bênngoài Trong điều trị chấn thương hàm mặt khi phẫu thuật viên nắn chỉnhđúng giải phẫu những trụ này sẽ tái tạo lại được chiều rộng, chiều cao và độnhô của mặt

1.2.2 Những cấu trúc giải phẫu quan trọng trong điều trị gãy liên tầng

Những trường hợp gãy phức tạp cả ba tầng mặt cùng lúc, tầng mặt trên,tầng mặt giữa và tầng mặt dưới, việc nắn chỉnh tái tạo lại đúng giải phẫu thật

sự là một thách thức đối với phẫu thuật viên hàm mặt Do đó cần phải hiểubiết rõ những cấu trúc giải phẫu đóng vai trò quan trọng trong quá trình nắn

Xà trán

Xà gò má

Xà hàm trên

Xà hàm dưới

chỉnh giúp tái tạo lại chính xác hình dạng khuôn mặt Những cấu trúc giảiphẫu quan trọng đó bao gồm: cung răng, xương hàm dưới, đường khớp bướm

gò má, các trụ hàm trên và vùng gian góc mắt trong

1.2.2.1 Cung răng

Khi một hoặc cả hai cung răng còn nguyên vẹn, lúc đó cung răng sẽđược sử dụng như là mốc giải phẫu hướng dẫn Như trong trường hợp bệnhnhân bị gãy Lefort nhưng không có đường gãy khẩu cái, như vậy cung rănghàm trên còn nguyên vẹn sẽ được dùng hướng dẫn tái lập lại cung răng hàmdưới và sẽ thiết lập đúng chiều rộng của cung răng Trường hợp phức tạp hơnnếu có đường gãy dọc giữa khẩu cái, trong khi xương hàm dưới có đường gãy

đi ngang qua cung răng kết hợp với gãy lồi cầu Trong trường hợp này rất dễlàm rộng chiều rộng toàn bộ khuôn mặt nếu nắn chỉnh không chính xác cácđoạn gãy Để tái lập đúng chiều rộng cung răng hàm trên trong trường hợpnày có thể bộc lộ nắn hở kết hợp xương vùng khẩu cái [27][43][52] Nếuxương vùng khẩu cái không gãy vụn thì phương pháp này thực hiện rất tốt

Hình 1.4 Nắn chỉnh và cố định đường gãy dọc khẩu cái.

“Nguồn: Miloro M, 2004, trang 548''[82].

Lựa chọn thứ hai trong trường hợp này là có thể lấy dấu đổ mẫu hàmtrên và hàm dưới, sau đó tiến hành phẫu thuật trên mẫu hàm và làm máng

nhai phẫu thuật Đây là trường hợp tương đối khó khăn do cả hai cung răngđều bị gián đoạn, đường gãy càng vụn thì việc tái lập khớp cắn càng khó khănhơn Nếu bệnh nhân có sẳn mẫu hàm trước đây (mẫu hàm chỉnh nha), thì việctái lập khớp cắn trước chấn thuơng dựa trên những mẫu hàm này sẽ dễ dàng hơn.

Hình 1.5 Mẫu hàm của bệnh nhân (A) Sau chỉnh nha; (B) Sau chấn thương;

(C) Sau phẫu thuật ''Nguồn: Miloro M, 2004, trang 549'' [82].

Lựa chọn thứ ba trong trường hợp này là nắn chỉnh hở xương hàm dướiđúng giải phẫu, cố định xương cứng chắc bên trong, sau đó dùng cung rănghàm dưới hướng dẫn nắn chỉnh xương hàm trên

1.2.2.2 Xương hàm dưới

Các đường gãy vùng cằm và vùng cành ngang có thể nắn chỉnh đúnggiải phẫu khi sử dụng đường rạch phẫu thuật ngoài mặt Đường rạch phẫuthuật ngoài mặt cho phép quan sát trực tiếp bờ dưới và bản trong xương hàmdưới nên quá trình nắn chỉnh và cố định xương đạt kết quả tốt hơn Trongtrường hợp gãy dưới cổ lồi cầu 2 bên, phải thực hiện kết hợp xương để tái lậpchiều cao và chiều rộng phía sau của mặt

Trong trường hợp gãy dưới cổ lồi cầu 2 bên kết hợp gãy dọc vùng cằmvà/hoặc cành ngang sẽ làm cho cung hàm dưới bị rộng ra, hậu quả làm tăngchiều rộng của mặt Nắn chỉnh kết hợp xương lồi cầu trong trường hợp này sẽtái lập lại được chiều rộng và chiều cao của mặt

Hình 1.6 Đường gãy XHD: (A) Đường gãy vùng cằm và lồi cầu 2 bên; (B)

Đường gãy vùng cằm không được nắn chỉnh tốt; (C) Đường gãy vùng cằm và lồi cầu 2 bên được nắn chỉnh tốt ''Nguồn: Miloro M, 2004, trang 549'' [82].

1.2.2.3 Đường khớp bướm-gò má

Hình 1.7 Nắn chỉnh và cố định đường khớp bướm - gò má

(Nguồn: Miloro M, 2004, trang 550) [82].

Đường khớp bướm-gò má chạy dọc theo mặt trong của thành ngoài ổmắt là mốc giải phẫu quan trọng cho quá trình nắn chỉnh và cố định phức hợpxương hàm gò má [42] Nếu chỉ quan tâm đến duy nhất điểm mốc giải phẫunày thì quá trình nắn chỉnh có thể thiếu chính xác, tuy nhiên trần ổ mắt vàthành trên ngoài ổ mắt hiếm khi bị gãy, cho nên việc nắn chỉnh dựa vàođường khớp bướm-gò má thường là chính xác Tương tự trụ gò má cũng làmột điểm mốc giải phẫu quan trong để nắn chỉnh đúng vị trí xương gò mávà/hoặc xương hàm trên Một khi xương gò má được nắn chỉnh đúng vị trí, sẽxác định được vị trí của xương hàm trên Diện tiếp xúc rộng của hai xươngnày sẽ giúp cho quá trình nắn chỉnh và cố định Trong trường hợp thiếu hổngnhiều xương vùng này, nên thực hiện ghép xương thì đầu để tái tạo trụ gò má

1.2.2.4 Vùng gian góc mắt trong

Vùng gian góc mắt trong có thể sử dụng để tái lập chiều rộng của tầngmặt giữa vì khoảng cách giữa hai góc mắt thường ít khi thay đổi ở ngườitrưởng thành [36] Phục hồi chính xác khoảng cách giữa hai góc mắt trongquá trình nắn chỉnh phức mũi-ổ mắt-sàn sẽ giúp tái lập chiều rộng mặt Tuynhiên, quá trình nắn chỉnh này phụ thuộc vào loại gãy phức hợp mũi-ổ mắt-sàn Trong trường hợp gãy đơn giản, không gãy vụn có thể nắn chỉnh chínhxác vùng này giúp xác định hình dạng mặt Không may là vùng này thườngxảy ra gãy vụn, nên việc nắn chỉnh rất khó khăn, trong trường hợp này thườngtái lập khoảng cách gian góc mắt qua việc đo đạc

1.3 PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG TRONG GÃY LIÊN TẦNG MẶT 1.3.1 Phân loại gãy tầng mặt giữa

1.3.1.1 Phân loại theo Le Fort

Phân loại của Le Fort dựa trên những vùng yếu nhất của khối xươngtầng mặt giữa khi chịu một lực chấn thương từ phía trước tại nhiều vị trí khácnhau Phân loại gãy tầng mặt giữa theo Le Fort gồm có 3 loại

Hình 1.8 Đường gãy Le Fort I, II, III, (A): nhìn từ phía trước, (B): nhìn từ

phía bên ''Nguồn: Kochhar A & Byrne P (2013), trang 766''[69].

Gãy Le Fort I: Đường gãy Le Fort I thường xảy ra khi lực chấn thươngtác động vào vị trí phía trên chân răng hàm trên Đường gãy kéo dài từ bờngoài hố hình lê xoang hàm, chạy ngang qua thành ngoài xoang hàm ngayphía trên các chóp chân răng, ra phía sau lồi củ xương hàm trên, băng ngangqua vùng khớp chân bướm-hàm Vách ngăn mũi có thể bị gãy, sụn vách ngănmũi có thể bị di lệch Do sự co kéo của cơ chân bướm ngoài và chân bướmtrong làm cho xương hàm trên di lệch ra sau và xuống dưới Do dó khớp cắn

hở răng trước điển hình có thể gặp trong thể gãy này

Gãy Le Fort II: Đường gãy Le Fort II xảy ra khi lực chấn thương tácđộng vào vị trí ngang mức xương chính mũi Đường gãy bắt đầu dọc theokhớp mũi trán, đi qua xương lệ, ngang qua bờ dưới ổ mắt, vào đường khớp gòmá-hàm trên Sau đó đường gãy chạy theo hướng xuống dưới ra sau songsong với đường gãy Le Fort I nhưng ở vị trí cao hơn Vách ngăn mũi vàxương chính mũi có thể bị di lệch

Gãy Le Fort III: Đường gãy Le Fort III xảy ra khi lực chấn thương tácđộng vào vị trí ngang ổ mắt, đường gãy này tạo ra sự phân ly sọ mặt Đườnggãy đi qua đường khớp thái dương-gò má và trán- gò má, dọc theo thànhngoài ổ mắt, qua khe dưới ổ mắt, ở phía trong đi qua đường khớp mũi-trán.Đường gãy kết thúc tại vị trí khe chân bướm hàm

1.3.1.2 Phân loại đường gãy khẩu cái

Hendrickson đưa ra phân loại đường gãy khẩu cái thành 6 loại dựa trên

sự liên quan giữa khẩu cái với xương ổ răng hàm trên, răng và đường giữakhẩu cái [52]

Loại I- Gãy xương ổ răng: gồm có 2 loại

Loại Ia- Xương ổ răng phía trước: Gồm có răng cửa và xương ổ răngphía trước

Loai Ib- Xương ổ răng phía bên sau: Gồm có răng tiền cối, răng cối vàxương ổ răng ở vị trí này

Loại II- Đường gãy dọc giữa khẩu cái

Loại III- Đường gãy dọc bên khẩu cái

Loại IV- Đường gãy bên xương ổ răng

Loại V- Đường gãy vụn khẩu cái.

Loại VI- Gãy ngang khẩu cái

1.3.1.3 Phân loại gãy phức hợp mũi-ổ mắt-sàn

Markowitz đã đưa ra phân loại gãy phức hợp mũi-ổ mắt-sàn gồm 3 loại [78].Loại I : Là thể gãy đơn giản nhất của thể gãy phức hợp mũi-ổ mắt-sàn,đường gãy chỉ liên quan đến một vùng duy nhất ở thành trong ổ mắt và dâychằng góc mắt trong vẫn còn bám dính vào phần xương gãy Có thể xảy ramột bên hoặc hai bên Khi xảy ra 2 bên hoàn toàn vẫn không làm di lệch dâychằng góc mắt trong, do đó việc điều trị chí cần nắn chỉnh và cố định khốixương gãy

Loại II: Có thể xảy ra hai bên hoặc một bên, phần xương gãy có thể lànhững mảnh xương lớn hoặc vụn Dây chằng góc mắt trong vẫn còn bám dínhvào mảnh xương gãy lớn ở trung tâm Việc nắn chỉnh thường đạt kết quả tốtđối với những mảnh xương liên quan đến dây chằng góc mắt trong

Loại III: Là thể gãy vụn mảnh xương trung tâm có dây chằng góc mắttrong bám vào Dây chằng góc mắt trong hiếm khi bị tách rời hoàn toàn, tuynhiên những mảnh xương này quá nhỏ không thể nắn chỉnh tái tạo được Do

dó việc điều trị phải sử dụng chỉ thép xuyên qua mũi để cố định tái tạo dâychằng góc mắt trong

Hình 1.9 Phân loại gãy NOE của Markowitz.

''Nguồn: Kochhar A & Byrne P (2013) trang 765''[69]

1.3.1.4 Phân loại gãy xương gò má

Có rất nhiều phân loại gãy xương gò má Trong đó có phân loại củaZingg được rất nhiều nhà lâm sàng sử dụng [113] Theo phân loại của Zingg(1992) chia thành gãy xương gò má thành 3 loại: A, B, và C

Loại A: gãy khu trú tại một trong 4 vị trí đường khớp của xương gò má (loạiA1: gãy cung tiếp, A2: gãy bờ ngoài ổ mắt, A3: gãy bờ dưới ổ mắt)

Loại B: gãy tất cả 4 đường khớp của xương gò má (gãy hàm gò má)

Loại C: gãy vụn xương hàm gò má

Hình 1.10 Bốn đường khớp của phức hợp hàm gò má Xương tại vị trí đường

khớp thường yếu hơn và dễ gãy khi bị chấn thương: (1): đường khớp trán-gò

má ở phía trên, (2): thái dương-gò má ở phía sau, (3) hàm trên-gò má ở phía

trong, (4): bướm gò má ở phía sau ''

Nguồn: Kochhar A & Byrne P (2013), trang 761'' [69]

1.3.2 Phân loại gãy xương hàm dưới

Dingman và Natvit phân loại gãy xương hàm dưới dựa trên vị trí giảiphẫu như sau [29]:

Đường khớp bướm gò má Đường khớp

trán gò má

Đường khớp thái dương gò má

Đường khớp hàm trên gò má Đỉnh gò má

Hình 1.11 Phân loại gãy xương hàm dưới theo vị trí giải phẫu

Gãy cằm giữa: đường gãy đi qua giữa hai răng cửa giữa hàm dưới

Gãy cằm bên: Đường gãy nằm ở vùng cằm không đi qua giữa hai răngcửa giữa Đường gãy nằm giữa khoảng mặt xa răng nanh hai bên theo chiềuđứng

Gãy cành ngang: Đường gãy nằm giữa khoảng từ mặt xa răng nanh đến

Gãy xương ổ răng: Gãy phần xương hàm mang răng (từ chóp răng trở lên)

1.3.3 Phân loại gãy liên tầng mặt theo tính chất đường gãy

Những đường gãy của xương hàm dưới và tầng mặt giữa có thể phânthành hai loại dựa vào tính chất đường gãy: gãy đơn giản và gãy phức tạp

Gãy cằm Gãy cành ngang

Gãy xương ổ răng

Gãy mỏm vẹt Gãy lồi cầu

Gãy cành cao

Gãy góc hàm

dù, những trường hợp gãy xương hàm dưới đơn giản, thường được chẩn đoánchính xác bằng các phim thông thường, tuy nhiên lại hạn chế đối với nhữngđường gãy dọc cổ lồi cầu, hoặc gãy lồi cầu di lệch theo chiều trước sau, cả haitrường hợp này đều thấy rõ ràng trên phim CT Chẩn đoán hình ảnh đã cónhững thay đổi đột phá và đóng vai trò rất quan trọng trong chấn thương hàmmặt, đặc biệt là những thể gãy phức tạp như gãy liên tầng mặt Hiện nay phimcắt lớp điện toán là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán gãy liên tầng Phim CTscan giúp chẩn đoán chính xác và chi tiết mà các phim thường qui trước đâykhông có được, giúp phẫu thuật viên không chỉ xác định được vị trí đườnggãy mà còn cho biết được mức độ và hướng di lệch của đoạn gãy Từ khi cóphim CT scan đã mở ra một cuộc cách mạng trong chẩn đoán hình ảnh cả vềphương điện hình ảnh lẫn ứng dụng Ngày nay với lát cắt 0,75mm, CT scancho phép tái tạo hình ảnh ba chiều CT scans giúp phẫu thuật viên hàm mặtđánh giá đường gãy xương trên ba mặt phẳng hoặc tái tạo hình ảnh ba chiều,

có thể quan sát được hình ảnh mô mềm một cách chi tiết như các chấn thương

sọ não, nhãn cầu, xác định vị trí dị vật, kẹt cơ vận nhãn Kết hợp với khámlâm sàng phim CT scan hiện hành sẽ giúp nhà lâm sàng đưa ra kế hoạch điềutrị, đặc biệt là thứ tự nắn chỉnh đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị gãyliên tầng mặt [96]

1.5 ĐƯỜNG VÀO PHẪU THUẬT TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY LIÊN TẦNG MẶT

Đường vào phẫu thuật trong điều trị gãy liên tầng phải cho phép bộc lộrộng phẫu trường để có thể nắn chỉnh đường gãy đúng giải phẫu Vị trí vàchiều dài đường rạch phụ thuộc vào mức độ phức tạp của đường gãy

Đường rạch vành: cho phép tiếp cận xoang trán, phức hợp mũi-ổ sàn (phần trên), dây chằng góc mắt trong, bờ trên ổ mắt, trần ổ mắt, phần trênthành trong và thành ngoài ổ mắt, cung gò má, lồi cầu xương hàm dưới

mắt-Hình 1.12 Đường rạch vành can thiệp vào vùng xương trán, NOE và

xương gò má '' Nguồn: Ellis & Zide, 1995, trang 119''[31].

Đường rạch dưới mi và xuyên kết mạc: tiếp cận bờ dưới, thành ngoài,thành trong và sàn ổ mắt Đường rạch xuyên kết mạc có cắt dây chằng gócmắt ngoài có thể tiếp cận đường khớp trán-gò má Kỹ thuật này có tách dâychằng góc mắt ngoài, rạch qua cơ vòng mắt và màng xương ở vị trí da quanh

ổ mắt phía ngoài Đường rạch dưới mi tiếp cận tốt thành ngoài của mũi

Đường rạch mi trên: tiếp cận vùng phía trên và phía ngoài ổ mắt.Thường được sử dụng tiến cận đường gãy bờ ngoài ổ mắt Đường rạch nàykhông cần thiết trong trường hợp sử dụng đường rạch vành

Đường rạch quanh mũi: tiếp cận phức hợp mũi-ổ mắt-sàn, dây chằnggóc mắt trong, ống lệ tỵ Nên tránh sử dụng đường rạch này vì tiềm ẩn nguy

cơ để lại sẹo xấu Trong trường hợp sử dụng đường rạch vành cũng không cần

sữ dụng đường rạch này

Đường rạch ngách lợi hàm trên: tiếp cận xương hàm trên và trụ gò hàm trên

má-Đường rạch ngách lợi hàm dưới: kéo dài từ cành cao đến vùng cằm,thường không được sử dụng trong trường hợp gãy vụn.

Đường rạch dưới hàm: tiếp cận xương hàm dưới, trừ trường hợp gãy cổlồi cầu cao Đường rạch này thường được sử dụng trong trường hợp yêu cầucần phải nắn chỉnh thật chính xác giải phẫu Cho phép phẫu thuật viên nhìnthấy và nắn chỉnh chính xác bản trong xương hàm dưới Đường rạch này cũngthường được chỉ định trong trường hợp gãy vụn, hoặc những trường hợp gãyphức tạp như gãy xương teo

Hình 1.13 Các đường rạch phẫu thuật tiếp cận xương vùng hàm mặt.

(a) Đường rạch vành; (b) Đường rạch cạnh mũi; (c) Đường rạch mi trên; (d) Đường rạch mi dưới; (e) Đường rạch xuyên kết mạc; (f) Đường rạch ngách lợi hàm trên; (g) Đường rạch ngách lợi hàm dưới; (h) Đường rạch dưới hàm

''Nguồn: Miloro M, 2004, trang 550'' [82]

1.6 GHÉP XƯƠNG VÀ KHÂU TREO MÔ MỀM

Hai phương pháp giúp nâng cao kết quả trong điều trị gãy liên tầng làghép xương và khâu treo mô mềm[45][46][74] Các trụ mặt là những mốc giảiphẫu quan trọng hướng dẫn nắn chỉnh khối xương mặt đồng thời là vị trí cốđịnh xương cứng chắc Trong những trường hợp chấn thương với cường độ

lực mạnh, thường gây ra đường gãy vụn có thể gây ra thiếu hổng xương tại vịtrí các trụ và những vị trí khác của mặt Nếu thiếu hổng xương lớn, phẫu thuậtviên cần phải xem xét khả năng ghép xương để ngăn ngừa sự co kéo của mômềm, cũng như tạo sự nâng đỡ của các trụ mặt Nhiều tác giả nghiên cứu chothấy tính khả thi của ghép xương thì đầu với ít biến chứng Thậm chí ngay cảkhi xương ghép bị lộ vẫn xảy ra tình trạng liền xương thứ phát Những vùngthường phải ghép xương thì đầu bao gồm: xương trán, sóng mũi, sàn ổ mắt,thành trong ổ mắt, trụ gò má -hàm trên[44][45].

Có rất nhiều nguồn xương ghép, tuy nhiên xương sọ vẫn là tốt nhất Sửdụng sẳn đường rạch vành trong quá trình nắn chỉnh xương Nhiều nghiêncứu chứng minh cố định cứng chắc mảnh xương ghép sẽ làm giảm sự tiêuxương[44]

Hình 1.14 Những vị trí thường cần phải ghép xương trong điều trị gãy liên

tầng mặt: thành xoang trán, sàn ổ mắt, xương chính mũi, trụ mũi-hàm trên và

trụ gò má-hàm trên '

'Nguồn: Haerle F and Champy M, 2009, trang 105'' [50]

Khâu treo mô mềm sau khi nắn chỉnh và cố định xương đóng vai trò rấtquan trọng duy trì thẩm mĩ lâu dài Đặc biệt là ở vị trí tầng mặt giữa vì đường

rạch phẫu thuật nắn chỉnh xương tầng mặt giữa thường là đường rạch trongmiệng và các đường rạch quanh ổ mắt Mô mềm tại vị trí này thường đượcbóc tách hoàn toàn Do đó mô mềm có khuynh hướng tụt xuống phía dưới.Manson và cộng sự đưa ra hai bước đặt lại đúng vị trí của mô mềm sau khibộc lộ xương gãy: cố định lại màng xương hoặc cân vào xương và khâu đóngmàng xương, cân cơ và da tại vị trí đường rạch[75][76] Màng xương dai chắc

ít đàn hồi hơn nên hạn chế sự giãn và di chuyển của mô mềm Thường sửdụng kỹ thuật khoan lỗ vào xương để cố định màng xương Những vị trí cầnphải khâu đóng màng xương gồm: đường khớp trán-gò má, bờ dưới ổ mắt,cân thái dương sâu, lớp cơ tại vị trí đường rạch hàm trên và hàm dưới Những

vị trí cần cố định lại màng xương vào xương bao gồm: vùng gồ nhất thânxương gò má, bờ dưới ổ mắt, cân thái dương phủ trên cung gò má, dây chằnggóc mắt ngoài, dây chằng góc mắt trong và cơ cằm

1.7 ĐIỀU TRỊ GÃY LIÊN TẦNG MẶT

1.7.1 Kiểm soát đường thở

Làm cách nào để kiểm soát đường thở là một bước rất quan trọng trongđiều trị gãy liên tầng mặt Có nhiều lựa chọn cách kiểm soát đường thở tùythuộc vào loại, mức độ đường gãy và các chấn thương phối hợp khác Trongtrường hợp có chấn thương sọ não nặng cần phải lưu ống nội khí quản lâu dàithì nên chỉ định mở khí quản Tương tự, mở khí quản cũng được chỉ địnhtrong những trường hợp gãy xương mặt quá phức tạp Trong trường hợp chấnthương nghiêm trọng vùng mũi-ổ mắt-sàn, việc đặt ống nội khí quản rất khókhăn và nguy hiểm, ống nội khí quản đường mũi sẽ cản trở đường vào phẫuthuật can thiệp vùng xoang trán, mũi-ổ mắt-sàn Trong trường hợp phẫu thuậtxương hàm dưới, cố định liên hàm thì không thể đặt ống nội khí quản đườngmiệng Nếu không cần lưu ống nội khí quản lâu dài, có thể đặt ống nội khíquản qua đường dưới cằm xuyên qua sàn miệng, phía sau cung răng Nếu phải

sử dụng đường rạch ngoài mặt nắn chỉnh gãy xương hàm dưới vùng cằm,cành ngang, góc hàm thì ống nội khí quản dưới cằm sẽ gây cản trở đường vào.

1.7.2 Trình tự nắn chỉnh và cố định xương gãy

Đã có nhiều nghiên cứu về thứ tự nắn chỉnh và cố định xương gãytrong điều trị gãy liên tầng[11][22][76] Tuy nhiên, chỉ có hai thứ tự cơ bảnthường được mô tả trong gãy liên tầng mặt: từ dưới lên trên từ trong ra ngoài

và từ trên xuống dưới từ ngoài vào trong Hiện tại cũng chưa có nghiên cứungẫu nhiên nào chứng minh tính ưu điểm hơn của từng phương pháp so vớiphương pháp còn lại

Mặc dù phương pháp nắn chỉnh cố định xương từ dưới lên trên từ trong

ra ngoài thực hiện trước khi có hệ thống cố định xương cứng chắc ra đờinhưng phương pháp này đến nay vẫn còn giá trị Điều cơ bản của phươngpháp này là sử dụng xương hàm dưới làm nền tảng để nắn chỉnh các xươngkhác của khối xương mặt, do đó tất cả các đường gãy của xương hàm dướiđều được nắn hở và cố định kể cả những đường gãy ở vị trí dưới cổ lồi cầu.Sau đó xác định khớp cắn qua việc cố định liên hàm, thông qua việc nắnchỉnh đúng khớp cắn sẽ nắn chỉnh được xương hàm trên vào đúng vị trí giảiphẫu Tiếp sau đó sẽ nắn chỉnh trụ gò má hàm trên Tuy nhiên, cách cố địnhnày có thể làm sai lệch vị trí phía trên của tầng mặt giữa Theo tác giả Louis

để khắc phục nhược điểm này bằng cách cắt ngang thứ tự này, thay vì cố địnhtrụ gò má sau khi nắn chỉnh xương hàm trên thì trụ gò má -hàm trên được nắnchỉnh và cố định đầu tiên Sự thay đổi này cho phép nắn chỉnh chính xác vị tríphía trên của tầng mặt giữa trước khi cố định trụ gò má Sau đó xương hàmtrên được cố định dọc theo trụ gò má-hàm trên Cuối cùng phức hợp mũi-ổmắt-sàn được nắn chỉnh và cố định[71]

Thứ tự nắn chỉnh xương từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong, bắt đầu

từ vùng xương gò má Đường khớp bướm gò má được bộc lộ, nắn chỉnh và cố

định bên trong ổ mắt Cung gò má cũng được nắn chỉnh và cố định, nếukhông thể nắn chỉnh cung gò má chính xác, nguyên nhân là do tầng mặt giữacòn bị di lệch[42] Quá trình nắn chỉnh cung gò má cùng lúc cần phải xem xétnắn chỉnh đường khớp bướm-gò má Tiếp đến nắn chỉnh thân xương gò má và

cố định tại vị trí trán-gò má Phức hợp mũi-ổ mắt-sàn được nắn chỉnh dựa vào

bờ trên ổ mắt, bờ dưới ổ mắt và mấu hàm trên của xương trán Xương hàmtrên được nắn chỉnh dựa mốc giải phẫu trụ gò má-hàm trên và bờ hố lê Thựchiện cố định liên hàm xác định khớp cắn Xương hàm dưới được nắn hở kếthợp xương tại các vị trí lồi cầu, cằm, cành ngang và góc hàm

Một số phẫu thuật viên nhận thấy khi nắn chỉnh xương theo thứ tự từtrên xuống dưới từ ngoài vào trong có rất nhiều thuận lợi, bởi vì không cầnthiết phải nắn hở kết hợp xương lồi cầu Bệnh nhân có thể được điều trị nắnkín qua cố định liên hàm trong những trường hợp gãy lồi cầu cao, gãy trongbao khớp[11][25][46] Mặc dù ưu điểm này có thể đạt được trong vài trườnghợp, tuy nhiên điều trị gãy liên tầng theo phương pháp này tiềm ẩn nguy cơxảy ra hai biến chứng Thứ nhất là phẫu thuật viên không thể nhận ra di lệchxoay tại vị trí cành ngang và cành đứng xương hàm dưới, hậu quả làm tăngchiều rộng mặt Biến chứng thứ hai là nguy cơ cứng khớp thái dương hàm dokhông thể tập vận động hàm sớm Vì những trường hợp gãy đầu lồi cầu bệnhnhân cần phải được tập vận động hàm sớm bằng cung cao su

Không có phương pháp nào đạt kết quả tối ưu trong tất cả mọi trườnghợp Tùy vào từng trường hợp mà phẫu thuật viên áp dụng thứ tự nắn chỉnhxương thích hợp Đối với những trường hợp bị chấn thương sọ não nghiêmtrọng, sẽ rất khó bắt đầu nắn chỉnh xương từ sọ xuống dưới Trong trường hợpnày nắn chỉnh xương theo thứ tự từ dưới lên trên sẽ cho kết quả tối ưu, phẫuthuật viên có thể tái tạo phần xương sọ sau cùng Mặt khác trong trường hợp

có gãy vụn xương nghiêm trọng xương hàm dưới, hoặc bị thiếu hổng lớn, bắt

đầu nắn chỉnh xương theo thứ tự từ trên xuống dưới sẽ hợp lý hơn Do đó các phẫu thuật viên chấn thương hàm mặt phải nắm vững cả hai phương pháp để

có thể mang lại kết quả điều trị tối ưu

1.7.2.1 Điều trị gãy liên tầng mặt theo trình tự nắn chỉnh từ dưới lên trên, từ trong ra ngoài

Bước đầu tiên là tái lập mối tương quan hàm trên-hàm dưới dựa trên khớp cắn Trong trường hợp chỉ có gãy Le Fort, không có đường gãy dọc XHT, không có gãy XHD, thì việc tái lập khớp cắn thông qua cố định liên hàm sẽ đơn giản

Trong trường hợp không có gãy dọc khẩu cái, có gãy xương hàm dưới, tái lập lại cung răng hàm dưới dựa vào cung răng hàm trên thông qua cố định liên hàm

Trong trường hợp có gãy Le Fort, có gãy dọc khẩu cái, nhưng không có gãy XHD Trong trường hợp này cung răng hàm dưới có tác dụng hướng dẫn tái lập khớp cắn và cung răng hàm trên thông qua cố định liên hàm

Trong trường hợp gãy Le Fort, gãy dọc khẩu cái và gãy xương hàm dưới Trong trường hợp này việc tái lập khớp cắn sẽ rất khó khăn, phẫu thuật viên phải lựa chọn tái tạo một cung răng trước, rồi dùng cung răng được tái tạo hướng dẫn tái lập lại cung răng còn lại thông qua khớp cắn Có hai cách

để làm điều này: nắn chỉnh đúng giải phẫu và sử dụng mẫu hàm phẫu thuật, làm máng nhai để tái lập khớp cắn

Cách thứ nhất là nắn chỉnh đúng giải phẫu: có thể nắn chỉnh đúng giải phẫu xương hàm dưới, từ đó sử dụng cung răng hàm dưới hướng dẫn tái lập khớp cắn và chiều rộng cung răng hàm trên thông qua cố định hàm Hoặc nắn chỉnh đúng giải phẫu đường gãy dọc xương hàm trên, dùng cung răng hàm trên hướng dẫn tái lập cung răng hàm dưới Tùy tính chất đường gãy đơn giản

hay phức tạp của xương hàm dưới và khẩu cái mà phẫu thuật viên lựa chọn xương nắn chỉnh đúng giải phẫu

Cách thứ hai là sử dụng mẫu hàm phẫu thuật và làm máng nhai Tiến hành lấy dấu, đổ mẫu hàm, xem xét phẫu thuật mẫu hàm và tái lập khớp cắn trước chấn thương trên mẫu hàm, làm máng phẫu thuật trên những mẫu hàm này

Trong trường hợp có gãy lồi cầu xương hàm dưới, cần thiết phải nắn hở điều trị lồi cầu để tái lập chiều cao xương hàm dưới và độ nhô cằm

Nếu phẫu thuật viên muốn sử dụng xương hàm dưới làm mốc hướng dẫn hàm trên tái lập khớp cắn thông qua cố định liên hàm thì phải nắn hở cố định cứng chắc tất cả các đường gãy xương hàm dưới kể cả lồi cầu

Bước tiếp theo sẽ nắn chỉnh và cố định phần còn lại của tầng mặt giữa bắt đầu từ sàn sọ và theo hướng xuống dưới

1.7.2.2 Điều trị gãy liên tầng theo trình tự nắn chỉnh từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong

Ưu tiên đầu tiên trong thứ tự điều trị này bắt đầu từ xương sọ, xương trán và trần hốc mắt Dùng xương sọ làm nền tảng tái tạo tầng mặt giữa, đến

vị trí đường gãy Le Fort I Xương gò má được nắn chỉnh đúng vị trí ba chiều,

cố định tại các vị trí cung gò má, bờ dưới ổ mắt đường khớp bướm-gò má, thành ngoài ổ mắt Việc nắn chỉnh cung gò má và bờ dưới ổ mắt phải xem xét cùng lúc với việc nắn chỉnh các đường gãy khác Hoàn tất việc nắn chỉnh các thành ổ mắt dựa vào sự hướng dẫn khi nắn chỉnh phức hợp mũi-ổ mắt-sàn

Bước kế tiếp trong tái tạo tầng mặt giữa là cố định xương ngang mức đường gãy Le Fort I Nếu như tất cả các đường gãy trên được nắn chỉnh hoàn hảo, thì đường gãy tại vị trí Le Fort I cũng được nắn chỉnh hoàn hảo Trong trường hợp đường gãy Le Fort I không được nắn chỉnh hoàn hảo, phẫu thuật viên phải xem xét lại tất cả các đường gãy khác và nắn chỉnh lại Về mặt thẩm

mĩ, nắn chỉnh xương sai ít ở vị trí gãy Le Fort I không gây mất thẩm mĩ nhiều như ở ổ mắt Tuy nhiên, vị trí nắn chỉnh này lại liên quan đến khớp cắn, do

đó, phẫu thuật viên cần cân nhắc kỹ có nên nắn chỉnh lại cho hoàn hảo hay không

Bước cuối cùng trong tái tạo tầng mặt giữa là tái tạo các thành ổ mắt và sàn ổ mắt

Tiếp theo tái lập khớp cắn bằng cách cố định liên hàm và kết hợp xương các đường gãy xương hàm dưới Những trường hợp gãy lồi cầu có thể chỉ định nắn hở hoặc điều trị bảo tồn tùy theo mong muốn của phẫu thuật viên

Nên kiểm tra lại khớp cắn lần cuối trước khi kết thúc phẫu thuật Phụ thuộc vào khả năng cố định, sự vững chắc của đường gãy, tình trạng gãy vụn

và mức độ phức tạp của từng trường hợp, phương pháp điều trị gãy lồi cầu mà phẫu thuật viên quyết định duy trì cố định liên hàm hay không

1.7.2.3 Điều trị gãy liên tầng mặt theo trình tự nắn chỉnh từ dưới lên trên, từ ngoài vào trong

Bước đầu tiên là tái lập mối tương quan hàm trên-hàm dưới dựa trên khớp cắn Trong trường hợp chỉ có gãy Le Fort, không có đường gãy dọc XHT, không có gãy XHD, thì việc tái lập khớp cắn thông qua cố định liên hàm sẽ đơn giản

Trong trường hợp không có gãy dọc khẩu cái, có gãy xương hàm dưới, tái lập lại cung răng hàm dưới dựa vào cung răng hàm trên thông qua cố định liên hàm

Trong trường hợp có gãy Le Fort, có gãy dọc khẩu cái, nhưng không có gãy XHD Trong trường hợp này cung răng hàm dưới có tác dụng hướng dẫn tái lập khớp cắn và cung răng hàm trên thông qua cố định liên hàm

Trong trường hợp gãy Le Fort, gãy dọc khẩu cái và gãy xương hàm dưới Trong trường hợp này việc tái lập khớp cắn sẽ rất khó khăn, phẫu thuật viên phải lựa chọn tái tạo một cung răng trước, rồi dùng cung răng được tái tạo hướng dẫn tái lập lại cung răng còn lại thông qua khớp cắn Có hai cách

để làm điều này: nắn chỉnh đúng giải phẫu và sử dụng mẫu hàm phẫu thuật, làm máng nhai để tái lập khớp cắn

Cách thứ nhất là nắn chỉnh đúng giải phẫu: có thể nắn chỉnh đúng giải phẫu xương hàm dưới, từ đó sử dụng cung răng hàm dưới hướng dẫn tái lập khớp cắn và chiều rộng cung răng hàm trên thông qua cố định hàm Hoặc nắn chỉnh đúng giải phẫu đường gãy dọc xương hàm trên, dùng cung răng hàm trên hướng dẫn tái lập cung răng hàm dưới Tùy tính chất đường gãy đơn giản hay phức tạp của xương hàm dưới và khẩu cái mà phẫu thuật viên lựa chọn xương nắn chỉnh đúng giải phẫu

Cách thứ hai là sử dụng mẫu hàm phẫu thuật và làm máng nhai Tiến hành lấy dấu, đổ mẫu hàm, xem xét phẫu thuật mẫu hàm và tái lập khớp cắn trước chấn thương trên mẫu hàm, làm máng phẫu thuật trên những mẫu hàm này

Trong trường hợp có gãy lồi cầu xương hàm dưới, cần thiết phải nắn hở điều trị lồi cầu để tái lập chiều cao xương hàm dưới và độ nhô cằm

Nếu phẫu thuật viên muốn sử dụng xương hàm dưới làm mốc hướng dẫn hàm trên tái lập khớp cắn thông qua cố định liên hàm thì phải nắn hở cố định cứng chắc tất cả các đường gãy xương hàm dưới kể cả lồi cầu

Bước tiếp theo sẽ nắn chỉnh và cố định phần còn lại của tầng mặt giữa bắt đầu từ xương gò má theo hướng từ ngoài vào trong và xuống dưới

1.7.3 Tình hình nghiên cứu gãy liên tầng mặt

Trên thế giới đã có những nghiên cứu về điều trị gãy liên tầng mặt Mục đích của hầu hết các nghiên cứu này tìm kiếm một trình tự nắn chỉnh cố

định hợp lý nhất trong điều trị gãy liên tầng nhằm mục đích mang lại kết quả điều trị tối ưu về mặt chức năng và thẩm mĩ.[43][46][75] Trong đó có hai trình tự nắn chỉnh được đa số các phẫu thuật viên áp dụng: trình tự nắn chỉnh

từ dưới lên trên, từ trên xuống dưới, từ trong ra ngoài và từ ngoài vào trong

Trong giai đoạn điều trị kết hợp xương bằng chỉ thép, Adam (1942) đã

mô tả phương pháp nắn hở và cố định bên trong điều trị gãy xương tầng mặt giữa và sử dụng khí cụ ngoài mặt để điều trị gãy liên tầng mặt Phương pháp khâu treo Adam được áp dụng phổ biến ở giai đoạn trước khi hệ thống nẹp vít

ra đời và vẫn còn được sử dụng rộng rãi cho đến ngày nay, bao gồm kết hợp nắn hở bờ dưới ổ mắt và nắn kín tầng mặt giữa dưới thông qua cố định liên hàm và treo vào xương sọ bằng chỉ thép Nguyên tắc cơ bản của phương pháp này vẫn còn áp dụng cho đến ngày này và không có sự thay đổi nhiều so với lúc ban đầu Trong giai đoạn này điều trị gãy xương gò má trong thể gãy liên tầng thường kết hợp xương bằng chỉ thép tại hai vị trí: bờ dưới và bờ ngoài ổ mắt Nhược điểm của phương pháp cố định hai chiều là này tạo ra trục quay xương gò má sau khi nắn chỉnh dưới tác động của lực co kéo cơ cắn, làm mất đỉnh nhô xương gò má, làm tăng thể tích hốc mắt, lõm mắt, song thị Theo Manson những biến chứng này thường gặp trong gãy vụn xương gò má được

cố định tại hai vị trí nói trên mà không thực hiện ghép xương [74][64]

Theo Manson phương pháp treo Adam có ba nhược điểm: đường gãy không được cố định hoàn toàn, tầng mặt giữa dưới chỉ được nắn chỉnh kín, sử dụng lực nén ép như là một phương tiện cố định Phương pháp nắn chỉnh kín này thường không tái tạo lại được đúng giải phẫu các trụ mặt, và không cố định đúng hình dạng ba chiều của các đường gãy tầng mặt giữa Chính vì vậy

mà Ferraro JW cho rằng phương pháp treo Adam không thể phục hồi chính xác hình dạng mặt trước chấn thương, đặc biệt trong những trường hợp gãy vụn tầng mặt giữa Đã có rất nhiều nghiên cứu cho thấy điều trị gãy liên tầng

mặt theo phương pháp treo Adam thường để lại di chứng ngắn tầng mặt giữa

và làm hẹp khoảng cách giữa ổ mắt và xương ổ răng hàm trên Theo nghiên cứu của Manson cho thấy biến chứng ngắn tầng mặt giữa thậm chí còn xảy ra trong trường hợp cố định liên hàm điều trị gãy liên tầng mặt[64] Khuynh hướng ngắn tầng mặt giữa còn được khẳng định qua nghiên cứu thực nghiệm của McGaha và nghiên cứu của Hedemark trên những bệnh nhân cắt xương theo đường Le Fort I

Manson cho rằng những đường gãy Le Fort cao (Lefort III) được điều trị bằng phương pháp treo Adam có thể gây di lệch và biến dạng cả xương gò

má và các đường gãy LeFort, gây ra những biến chứng lép xương gò má, song thị, lõm mắt, làm giảm chiều cao và độ nhô của mặt, làm ghồ nếp mũi môi[64][74]

Điều trụ bảo tồn bằng khung cố định đầu, về mặt lý thuyết có thể tái lập chiều cao của mặt Tuy nhiên khi áp dụng lâm sàng gây ra nhiều điều bất tiện cho bệnh nhân, nắn chỉnh không chính xác và thường tháo ra sớm trước khi lành thương xương hoàn toàn Theo Manson thì phương pháp này không thể nắn chỉnh chính xác các mảnh xương nằm giữa xương ổ răng hàm trên và ổ mắt trong trường hợp gãy vụn tầng mặt giữa[64][74][75]

Năm 1970 Sicher va De Brul đã mô tả cấu trúc giải phẫu và chức năng của các trụ mặt Năm 1978 Ayella đã mô tả cấu trúc của các trụ mặt này trên phim X-quang Đến năm 1980 Manson đã chứng minh tầm quan trọng của các trụ mặt trong quá trình tái tạo hình dạng mặt trong điều trị gãy tầng mặt giữa cũng như gãy liên tầng mặt[77]

Năm 1983 Gruss cho rằng đối với những trường hợp gãy phức tạp như gãy vụn, gãy thiếu hổng tầng mặt giữa, đặc biệt là trong thể gãy liên tầng mặt, các phương pháp điều trị truyền thống như điều trị bảo tồn, kết hợp xương đơn thuần không thể mang lại kết quả tốt Gruss cho rằng đối với những