Kết cục lâm sàng ngắn hạn của bệnh nhân cao tuổi nhồi máu cơ tim cấp không st chênh lên nguy cơ cao

Một số nghiên cứu trên thế giới [24], [25], [70] khảo sát trên bệnh nhân có hội chứng vành cấp không ST chênh lên NSTE-ACS, những biến cố timmạch nặng 1 tháng, 6 tháng của nhóm CTMVQD sớ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-PHẠM THỊ MỸ HẠNH

KẾT CỤC LÂM SÀNG NGẮN HẠN CỦA BỆNH NHÂN CAO TUỔI NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

KHÔNG ST CHÊNH LÊN NGUY CƠ CAO

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Thành Phố Hồ Chí Minh – Năm 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-PHẠM THỊ MỸ HẠNH

KẾT CỤC LÂM SÀNG NGẮN HẠN CỦA BỆNH NHÂN CAO TUỔI NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

KHÔNG ST CHÊNH LÊN NGUY CƠ CAO

Chuyên ngành: NỘI - LÃO KHOA

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

BS PHẠM THỊ MỸ HẠNH

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Đại cương về người cao tuổi 5

1.2 Đại cương về nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên ở người cao tuổi (NSTEMI) 6

1.3 Điều trị nhồi máu cơ tim không ST chênh lên 14

1.4 Tiên lượng của người cao tuổi được can thiệp động mạch vành qua da 23

1.5 Một số nghiên cứu liên quan đến đề tài 24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Đối tượng nghiên cứu 32

2.2 Phương pháp nghiên cứu 33

2.3 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 41

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 Tỉ lệ của 2 nhóm điều trị 43

3.2 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 43

3.3 Đặc điểm về lâm sàng 47

3.4 Đặc điểm về cận lâm sàng 48

3.5 Kết cục lâm sàng 53

3.6 Phân tích đa biến đánh giá ảnh hưởng của 2 phương pháp điều trị và các yếu tố liên quan đến kết cục lâm sàng tim mạch, tái nhập viện do tim mạch, nhồi máu cơ tim tái phát 6 tháng 62

Chương 4 BÀN LUẬN 66

4.1 Tỉ lệ của 2 nhóm điều trị 66

4.2 Một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 67

4.3 Bàn luận về đặc điểm lâm sàng 71

4.4 Bàn luận về các đặc điểm cận lâm sàng 72

4.5 Bàn luận về kết cục lâm sàng 74

NHỮNG HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 82

KẾT LUẬN 83

KIẾN NGHỊ 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Association – Trường Môn Tim Hoa Kỳ/ Hiệp Hội TimHoa Kỳ

NSTE-ACS Non ST elevation ACS - HCVC không ST chênh lênNSTEMI Non ST elevation myocardial infarction - NMCT cấp

không ST chênh lên

STEMI ST elevation myocardial infarction- NMCT cấp ST chênh

lên

mức độ dòng chảy trong động mạch vành dựa trên nghiêncứu TIMI

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Phân tầng nguy cơ của ESC 2015 11

Bảng 1.2: Bảng điểm nguy cơ TIMI 12

Bảng 1.3: Thang điểm nguy cơ GRACE 13

Bảng 1.4: Ước lượng tử suất do tất cả nguyên nhân từ lúc xuất viện cho đến 6 tháng 13

Bảng 3.1: Tỉ lệ của 2 nhóm điều trị 43

Bảng 3.2 Đặc điểm về tuổi 43

Bảng 3.3 Đặc điểm về nhóm tuổi 44

Bảng 3.4 Đặc điểm về giới tính 44

Bảng 3.5 Đặc điểm về BMI 45

Bảng 3.6 Đặc điểm về BMI ≥ 23 45

Bảng 3.7 Đặc điểm về bệnh nhân có hút thuốc lá 45

Bảng 3.8 Đặc điểm về tiền căn bệnh nội khoa 46

Bảng 3.9 Đặc điểm về điểm GRACE 47

Bảng 3.10 Phân loại Killip 47

Bảng 3.11 Các dạng rối loạn nhịp tim 48

Bảng 3.12 Phân suất tống máu (EF theo Simpson - %) 48

Bảng 3.13 Phân nhóm phân suất tống máu (EF theo Simpson - %) 49

Bảng 3.14 Nồng độ các men tim 49

Bảng 3.15 Xét nghiệm công thức máu 50

Bảng 3.16 Xét nghiệm chức năng thận 51

Bảng 3.17 Tỉ lệ bệnh nhân GFR ≤ 60 ml/phút/173m2 51

Bảng 3.18 Bilan lipid máu 52

Bảng 3.19 Tỉ lệ bệnh nhân có nồng độ Cholesterol máu ≥ 5,2 mmol/l 52

Bảng 3.20 Thời gian nằm viện 53

Bảng 3.21 Tỉ lệ bệnh nhân nhồi máu cơ tim tái phát nội viện 53

Bảng 3.22 Tỉ lệ bệnh nhân đột quỵ nội viện 54

Bảng 3.23 Tỉ lệ bệnh nhân choáng tim nội viện 54

Bảng 3.24 Tỉ lệ bệnh nhân loạn nhịp nặng nội viện 54

Bảng 3.25 Tỉ lệ bệnh nhân suy tim cấp nội viện (không có choáng tim) 55

Bảng 3.26 Tỉ lệ bệnh nhân tử vong nội viện 55

Bảng 3.27 Bảng tỉ lệ tử vong do tim mạch 1 tháng 55

Bảng 3.28 Tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân 1 tháng 56

Bảng 3.29 Tỉ lệ đột quỵ 1 tháng 56

Bảng 3.30 Tỉ lệ nhồi máu tái phát 1 tháng 56

Bảng 3.31 Tỉ lệ tái nhập viện do tim mạch 1 tháng 57

Bảng 3.32 Tỉ lệ tử vong do tim mạch 6 tháng 57

Bảng 3.33 Tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân 6 tháng 57

Bảng 3.34 Tỉ lệ đột quỵ 6 tháng 58

Bảng 3.35 Tỉ lệ nhồi máu cơ tim tái phát 6 tháng 58

Bảng 3.36 Tỉ lệ tái nhập viện do tim mạch 6 tháng 58

Bảng 3.37 Tỉ lệ bệnh nhân có biến cố tim mạch 6 tháng 59

Bảng 3.38 Ảnh hưởng của 2 phương pháp điều trị và các yếu tố liên quan đến kết cục lâm sàng 6 tháng 62

Bảng 3.39: Phân tích đa biến đánh giá ảnh hưởng của 2 phương pháp điều trị và một vài yếu tố đến tái nhập viện do tim mạch 6 tháng 63

Bảng 3.40: Phân tích đa biến đánh giá ảnh hưởng của 2 phương pháp điều trị

và một vài yếu tố đến NMCT tái phát 6 tháng 64

Bảng 4.1 Kết quả về tiền căn nghiên cứu của Tegn 2016 tại Nauy 69

Bảng 4.2 Kết quả về tiền căn nghiên cứu của Berglind Linbungan 70

Bảng 4.3 Kết quả về phân độ Killip của Tegn 71

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Đường Kaplan - Meier so sánh kết cục lâm sàng do tim mạch 6

tháng giữa 2 nhóm 59Biểu đồ 3.2 Đường Kaplan - Meier so sánh tái nhập viện do tim mạch 6

tháng giữa 2 nhóm 60Biểu đồ 3.3 Đường Kaplan - Meier so sánh nhồi máu cơ tim tái phát 6 tháng

giữa 2 nhóm 61

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch vành (ĐMV) rất phổ biến và là nguyên nhân tử vonghàng đầu ở các nước phát triển Hiện nay, bệnh ĐMV đang có xu hướng giatăng rất mạnh ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam [2] Theo Tổchức Y tế thế giới, bệnh ĐMV với biến chứng nhồi máu cơ tim cấp (NMCT)

là nguyên nhân gây tử vong và tàn phế hàng đầu ở người cao tuổi (NCT).Khoảng 50% tử vong của người ≥ 65 tuổi là do bệnh ĐMV [2] NCT chiếmmột tỉ lệ lớn trong số bệnh nhân nhập viện vì hội chứng vành cấp (HCVC).Tại Hoa Kỳ, khoảng 83% số người tử vong vì bệnh ĐMV có tuổi từ 65 trở lên

và 35% tử vong ở người từ 65 tuổi trở lên có hội chứng vành cấp [4] Tuổi thọcủa dân số thế giới và của Việt Nam càng gia tăng, sẽ dẫn đến gia tăng tỉ lệngười cao tuổi bị nhồi máu cơ tim cấp (NMCT) nên bệnh lý này cần phảiđược quan tâm đặc biệt

Trong số bệnh nhân bị HCVC nhập viện năm 2010 tại Hoa Kỳ là 1,41triệu người, thì tỉ lệ bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên(NSTEMI) chiếm tỷ lệ cao nhất, chiếm 50% bệnh nhân HCVC, đau thắt ngựckhông ổn định (UA) là 28%, thấp nhất là nhồi máu cơ tim cấp có ST chênhlên (STEMI) 22% [4] Tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân 6 tháng củaNSTEMI vào khoảng 10%, thấp hơn tỉ lệ tử vong của STEMI vào khoảng12% [5], [12], [14] Theo các hướng dẫn của Hội tim mạch Châu Âu 2014(ESC) [14], theo Hội tim mạch Hoa Kỳ 2014 (AHA) [12], Hội tim mạch ViệtNam 2015 (VNHA) [5] về HCVC, những bệnh nhân HCVC nói chung vàbệnh nhân NSTEMI nói riêng cần phải được phân tầng nguy cơ để có chiếnlược điều trị hợp lý nhất, tốt nhất Hai chiến lược đó là: điều trị nội khoa tối

ưu và chiến lược tái tưới máu xâm lấn như là can thiệp mạch vành qua da(CTMVQD)

Trong những thập niên gần đây, tỉ lệ tử vong do HCVC đã giảm bởinhững tiến bộ mới trong điều trị, như là CTMVQD, nhiều thuốc mới ra đời.Tái thông mạch vành bằng phương pháp CTMVQD đã có nhiều nghiên cứuchứng minh là cải thiện tiên lượng sống còn, làm giảm đi các biến cố timmạch trên bệnh nhân HCVC [18], [21], [25] Trên bệnh nhân cao tuổi khôngphải lúc nào phương pháp CTMVQD cũng tiến hành được do ảnh hưởng củanhiều yếu tố và khi CTMVQD không thuận lợi thì bệnh nhân cần được điềutrị nội khoa bảo tồn.

Cần lưu ý việc lựa chọn chiến lược điều trị trên đối tượng bệnh nhâncao tuổi cần cá thể hóa dựa vào tình trạng hoạt động chức năng, nhận thức,chức năng thận, tình trạng đa bệnh lý, vấn đề tương tác thuốc và độ nhạy cảmcủa thuốc Mặc dù, bệnh nhân NSTEMI được các chuyên gia tim mạch chọnphương pháp điều trị theo phân tầng nguy cơ [4], [5], [14] Tuy nhiên lựachọn phương pháp nào là do bệnh nhân và gia đình quyết định Vì vậy, bệnhnhân và gia đình cần được giải thích cụ thể về tình hình bệnh tật để có sựđồng ý, thống nhất về phương pháp điều trị

Một số nghiên cứu trên thế giới [24], [25], [70] khảo sát trên bệnh nhân

có hội chứng vành cấp không ST chênh lên (NSTE-ACS), những biến cố timmạch nặng 1 tháng, 6 tháng của nhóm CTMVQD sớm thấp hơn nhóm điềutrị nội khoa bảo tồn

Trong phân tích tổng hợp trên nghiên cứu sổ bộ GRACE (2008) củaDevlin G và cộng sự về kết cục lâm sàng sau 6 tháng của bệnh nhân NSTE-ACS, nhằm đánh giá hiệu quả của các chiến lược điều trị, nghiên cứu trên18.466 bệnh nhân thì tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm bệnh nhânCTMVQD đều thấp hơn nhóm điều trị nội khoa bảo tồn, cả trong thời giannằm viện và sau 6 tháng, ở cả 3 nhóm: < 70 tuổi, 70 – 80 tuổi, > 80 tuổi [31]

Tại Việt Nam, trong những năm gần đây đã có một số nghiên cứu vềcác đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng cũng như hiệu quả điều trị củaCTMVQD ở NCT [5], [6], [7], [8], [9] Kết quả các nghiên cứu này cho thấynhóm bệnh nhân NCT thường có biểu hiện lâm sàng không điển hình, thườngnhập viện trễ từ lúc khởi phát triệu chứng, có tình trạng đa bệnh lý, sangthương mạch vành nhiều nhánh, vôi hóa, ngoằn ngoèo hơn so với bệnh nhântrẻ tuổi Mặc dù vậy, tỉ lệ thành công về thủ thuật, các biến chứng, kết quảngắn hạn trong 30 ngày đầu sau CTMVQD tương đối khả quan Tuy nhiên,phần lớn các nghiên cứu này đều thực hiện đơn trung tâm, số lượng bệnhnhân không nhiều, thời gian theo dõi đa số là 30 ngày và chưa có nghiên cứuđánh giá sự khác biệt giữa điều trị nội khoa bảo tồn và CTMVQD sớm trênbệnh nhân NSTEMI cao tuổi Chính những lý do trên, nên chúng tôi đặt racâu hỏi nghiên cứu là: tỉ lệ điều trị nội khoa bảo tồn và CTMVQD sớm ởbệnh nhân cao tuổi nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên nguy cơ cao làbao nhiêu? Tỉ lệ các biến cố tim mạch nặng của 2 phương pháp điều trị trên làbao nhiêu? Những yếu tố nào có liên quan đến các biến cố tim mạch nặng ởhai nhóm điều trị trên? Để trả lời những câu hỏi trên, chúng tôi tiến hànhnghiên cứu này nhằm những mục tiêu sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Đánh giá kết cục lâm sàng ngắn hạn của phương pháp điều trị nội khoabảo tồn và CTMVQD sớm trên bệnh nhân cao tuổi NMCT cấp không STchênh lên nguy cơ cao

3 Xác định một số yếu tố liên quan đến các biến cố tim mạch nặng củahai phương pháp điều trị trên

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.1 Khái niệm về người cao tuổi

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Liên Hiệp Quốc, những người từ

60 tuổi trở lên được xem như là NCT; còn ở các quốc gia phát triển, từ 65 tuổitrở lên mới được gọi là NCT Tại Việt Nam, theo Pháp Lệnh NCT năm 2010thì NCT được xác định là từ 60 tuổi trở lên và chia làm 3 nhóm tuổi như sau:

60 – 69 tuổi: sơ lão; 70 – 79 tuổi: trung lão; 80 tuổi trở lên: đại lão Còn cácnhà Lão khoa trên thế giới thì chia NCT làm 3 nhóm: 60 – 74 là người caotuổi – trẻ (young old); 75 – 85 là người cao tuổi – già (old old); 85 tuổi trở lên

là rất già (very old) Tuy nhiên, định nghĩa về NCT thì có sự khác nhau trongmột số các nghiên cứu về tim mạch; và cho tới hiện nay vẫn chưa có sự đồngthuận về điều này mặc dù trong hướng dẫn về điều trị HCVC của ACC/AHAnăm 2014 xem những bệnh nhân từ 75 tuổi trở lên là nhóm đối tượng “ nguy

cơ cao” [13] Trong một số nghiên cứu tổng quan về CTMVQD trên bệnhnhân rất cao tuổi năm 2015, tác giả xem những người từ 60 tới 79 tuổi làngười cao tuổi và từ 80 tuổi trở lên là rất cao tuổi [10], [31], [35]

1.1.2 Tình hình dân số người cao tuổi hiện nay trên thế giới và Việt Nam.

Theo một báo cáo năm 2015 của Cục dân số Hoa Kỳ thì dân số trêntoàn thế giới đang già hóa một cách nhanh chóng Năm 2012, khi dân số toàncầu là 7 tỉ người thì số người từ 65 tuổi trở lên là 562 triệu người (chiếmkhoảng 8%) [41] Ba năm sau đó, nhóm người này tăng thêm 55 triệu người(chiếm khoảng 8,5%) Dự đoán vào năm 2025 dân số từ 65 tuổi trở lên là 236triệu người và tới năm 2050 là khoảng 1,6 tỉ người Số người từ 80 tuổi trở

lên (rất cao tuổi) năm 2015 là 126 triệu người và ước đoán tới năm 2050 là

447 triệu người Tốc độ già hóa dân số đang diễn ra nhanh hơn ở các nướcChâu Á và Mỹ Latinh [79]

Tại Việt Nam, năm 1989, tỷ lệ người cao tuổi chiếm 7,2% dân số, năm

2003 là 8,65%, năm 2007 là 9,5% và năm 2009 là 9,9%, năm 2012 là 10,2% ,năm 2015 là 10,5% Theo dự báo của Ủy ban Quốc gia NCT thì tỷ lệ này cóthể chiếm 15,8% vào năm 2030, năm 2040 là 20,8% và năm 2050 vào khoảng30% dân số [1]

1.1.3 Tình hình mắc bệnh mạch vành và NSTEMI của người cao tuổi hiện nay

Tuổi là một yếu tố nguy cơ tim mạch chính và bệnh mạch vành cũng lànguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất của người cao tuổi Theo thống kêtại Hoa Kỳ cho thấy vào năm 2000 có 35 triệu người (12,4% dân số trên 65tuổi); dự đoán con số này sẽ gia tăng tới 71 triệu (19,6%) vào năm 2030 sẽ là

82 triệu người (20,3%) [41] Số bệnh nhân cao tuổi và rất cao tuổi mắc bệnhmạch vành mỗi năm đang gia tăng một cách nhanh chóng trên toàn cầu vàchiếm một tỷ lệ lớn bệnh nhân nhập viện vì hội chứng vành cấp Tại Hoa Kỳ,người ta cũng ước tính rằng có khoảng 1,1 triệu người bị NMCT cấp mỗi nămvới tỷ lệ 63% là người ≥ 65 tuổi và 37% ở người ≥ 75 tuổi Tỷ lệ tử vong doNMCT lần lượt là 85% và 60% ở những người ≥ 65 tuổi và ≥ 75 tuổi [41]

1.2 Đại cương về nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên ở người cao tuổi (NSTEMI)

1.2.1 Định nghĩa và sinh lý bệnh 1.2.1.1 Định nghĩa

Nhồi máu cơ tim không ST chênh lên (NSTEMI) là biến cố thiếu máucục bộ cấp tính gây hoại tử tế bào cơ tim Điện tâm đồ ban đầu có thể cho

thấy các thay đổi thiếu máu cục bộ như ST chênh xuống, sóng T đảo ngược,hoặc ST chênh lên thoáng qua; tuy nhiên, nó cũng có thể bình thường hoặccho thấy các thay đổi không đặc hiệu Ở hầu hết bệnh nhân, điện tâm đồkhông cho thấy sóng Q mới, và cuối cùng chẩn đoán là nhồi máu cơ timkhông có sóng Q Do đó, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên bao gồm mộtloạt các tổn thương thiếu máu cục bộ đối với cơ tim, được phát hiện bởi sựtăng cao các men tim trong huyết thanh Có thể phân biệt nhồi máu cơ timkhông ST chênh lên với đau thắt ngực không ổn định bằng xét nghiệm mentim [2], [3].

dịch của mạch máu Rối loạn chức năng nội mạc, được định nghĩa như giảmtổng hợp và/hoặc giảm tiết NO, được xem là tín hiệu bệnh học sớm nhất của

xơ vữa động mạch Các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch [2], [3]:

Yếu tố nguy cơ toàn thân:

- Tăng Cholesterol máu

- Đái tháo đường

- Tăng huyết áp

- Hút thuốc lá

- Bệnh viêm toàn thân

- Nhiễm trùng mạn tính

Yếu tố nguy cơ tại chỗ:

- Lực xé âm ỉ

- Các vị trí chia đôi, chia ba của động mạch

- Các điểm uốn cong và các đoạn uốn cong của động mạch

1.2.1.3 Sinh lý bệnh của nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên (NSTEMI)

Có 5 tiến trình có thể góp phần gây ra UA/ NSTEMI [3]

xơ vữa là nguyên nhân thường gặp nhất

huyết khối) do xơ vữa động mạch tiến triển hay tái hẹp sau can thiệpmạch vành

huyết áp, thiếu máu)

1.2.1.4 Chẩn đoán nhồi máu cơ tim không ST chênh lên ở người cao tuổi

Hiện vẫn chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán riêng cho người cao tuổi bịNSTEMI, vẫn áp dụng chung các tiêu chuẩn như trong dân số không cao tuổi.Chủ yếu là dựa vào lâm sàng, ECG 12 chuyển đạo (thay đổi không đặc hiệu)

và men tim (CK- MB và Troponin) [3]

Năm 2012, ESC/AHA/ACC/WHF/WHO đã đưa ra tiêu chuẩn trongchẩn đoán NMCT cấp không ST chênh lên [5]

NSTEMI được chẩn đoán khi có 3 tiêu chuẩn sau:

1 Cơn đau thắt ngực không ổn định

2 Tăng Troponin I hoặc Troponin T (tăng qua giá trị ngưỡng củaTroponin – cut-off value)

3 ECG không có ST chênh lên kéo dài

Đặc điểm tổn thương mạch vành của NMCT cấp không ST chênh lên

Theo nghiên cứu TACTICS-TIMI 18 [31], trong số bệnh nhân NMCTcấp không ST chênh lên, đau thắt ngực không ổn định được chia nhóm ngẫunhiên vào nhánh điều trị can thiệp, chụp mạch vành cho kết quả: 34% hẹpnặng (hẹp > 50% đường kính lòng mạch) 3 nhánh mạch vành, 28% hẹp 2nhánh mạch vành, 26% hẹp 1 nhánh mạch vành và 13% không có hẹp lòngmạch vành > 50%, khoảng 10% có hẹp thân chung >50%

1.2.1.5 Tiếp cận, đánh giá ban đầu khi nghi ngờ NMCT cấp không ST

chênh lên

Bệnh nhân nghi ngờ NSTEMI với các biểu hiện nặng như đau ngựctiếp tục tăng, khó thở, ngất/tiền ngất, hoặc hồi hộp trống ngực cần đượcchuyển ngay đến khoa cấp cứu bằng xe cứu thương cùng với các nhân viên y

tế vận chuyển chuyên nghiệp Bệnh nhân sẽ được cho nhập viện, phân tầngnguy cơ và hỗ trợ các biện pháp điều trị cần thiết [4], [11]

khi đến phòng cấp cứu Sau đó, đo ECG mỗi 15-30 phút trong vòng

1 giờ

(kết quả trong vòng 1 giờ) để loại trừ nhanh hội chứng vành cấp

1.2.1.6 Phân tầng nguy cơ của NMCT cấp không ST chênh lên Các yếu tố làm tăng nguy cơ NMCT không ST chênh lên

Các bệnh nhân NMCT không ST chênh lên có biểu hiện lâm sàng rất

đa dạng, mức độ nguy cơ các biến cố và tử vong rất khác biệt Nguy cơ được

xem là yếu tố quan trọng trong việc quyết định thái độ và chiến lược điều trị(CTMVQD hay nội khoa bảo tồn) Việc đánh giá nguy cơ cần thực hiện sớm

và lặp lại liên tục trong suốt quá trình theo dõi, điều trị dựa trên tuổi, bệnh sửđặc điểm cơn đau, đặc điểm ECG và men tim [4], [11]

Các yếu tố làm tăng nguy cơ của NMCT không ST chênh lên

Bệnh sử:

- Cao tuổi

- Đái tháo đường

- Đau ngực sau nhồi máu cơ tim

- Tiền căn có bệnh mạch máu ngoại biên

- Tiền căn có bệnh mạch máu não

- Suy tim hay hạ huyết áp

- Nhiều cơn đau ngực trong vòng 24 giờ

- Tăng đường huyết hay HbA1c

- Tăng Troponin T hay I hay CK-MB

- Tăng CRP hay số lượng bạch cầu

Bảng 1.1: Phân tầng nguy cơ của ESC 2015 [11]

Nguy cơ rất cao Nguy cơ cao Nguy cơ thấp

 ĐTNKOĐ sớm sau NMCT

 Thiếu máu cục bộ tái phát

 Đoạn ST chênh xuống

 Đái tháo đường

Bảng 1.2: Bảng điểm nguy cơ TIMI

Có > 3 yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV (tiền

sử gia đình có bệnh ĐMV, tăng huyết áp, tăng cholesterol máu, đái tháo đường và hút thuốc lá)

1

Đã được biết hẹp ĐMV > 50% 1

Đã dùng aspirin trong 7 ngày qua 1Các biểu hiện

Chất đánh dấu hoại tử cơ tim tăng (CK-MB

và hoặc Troponin tim)

1

Mối liên hệ giữa điểm nguy cơ TIMI và tỷ lệ biến cố

Điểm nguy cơ Tỷ lệ các biến cố tim mạch nặng*

0-2 : nguy cơ thấp 3-4 : nguy cơ vừa >4 : nguy cơ cao

Bảng 1.3: Thang điểm nguy cơ GRACE

Tuổi caoPhân độ KillipHuyết áp tâm thu

ST thay đổi

Có ngừng tuần hoànMức CreatininMen tim tăngNhịp tim

1,7 cho mỗi 10 tuổi2,0 cho mỗi độ

2,44,3

70-8990-109110-129130-149150-169170-189190-209

≥210

1257.5152543

>50

1.3 Điều trị nhồi máu cơ tim không ST chênh lên Bệnh cảnh chung

Xử trí ban đầu của bệnh nhân cao tuổi bị hội chứng mạch vành cấp phảibiết rõ nguy cơ liên quan đến bệnh tật Theo khuyến cáo của AHA/ACC,chiến lược điều trị nên phản ánh qua tình trạng sức khỏe chung, bệnh tật đikèm, tình trạng nhận thức và kỳ vọng sống

Mặc dù tuổi tác là yếu tố không thể thay đổi được và quan tâm đến cáctình trạng suy giảm đi kèm như thiếu máu, bệnh thận mạn, suy yếu, mất chứcnăng, rối loạn nhận thức Suy giảm khả năng dự trữ các cơ quan, thay đổitình trạng sinh lý và nhận thức sẽ ảnh hưởng đến biểu hiện, điều trị, tiênlượng và hồi phục của bệnh nhân

Cần cá thể hóa điều trị bằng thuốc ở những bệnh nhân cao tuổi với liềuđược điều chỉnh theo cân nặng và/hoặc CrCl để giảm tác dụng phụ gây ra bởicác thay đổi liên quan đến tuổi về dược động học/dược lực học, thể tích phânphối, bệnh kèm theo, tương tác thuốc và tăng nhạy cảm với thuốc [4], [12],[13]

Sử dụng phương pháp điều trị nào cũng phải lấy bệnh nhân làm trungtâm, cân nhắc sự ưa thích, mục đích của bệnh nhân, các bệnh kèm theo, tìnhtrạng chức năng, nhận thức và tuổi thọ của bệnh nhân [4], [12], [13]

Mục tiêu điều trị trong giai đoạn cấp :

huyết áp, phù phổi, rối loạn nhịp

1.3.1 Chiến lƣợc tiếp cận điều trị

Mục tiêu điều trị của NMCT không ST chênh lên là kiểm soát triệuchứng và dự phòng các đợt thiếu máu cơ tim tái phát, nhồi máu cơ tim mới

Để đạt được các mục tiêu này, có 2 chiến lược điều trị: Điều trị nội khoa bảotồn và điều trị tái thông mạch vành bằng can thiệp mạch vành qua da hoặcbằng phẫu thuật bắc cầu mạch vành

1.3.2 Điều trị can thiệp mạch vành

vòng 48 giờ kể từ khi nhập viện

chương trình)

Theo các khuyến cáo của ESC 2015 [14]

Can thiệp (trong vòng 72 giờ từ khi có triệu chứng) dành cho các bệnh nhân:

Can thiệp cấp (< 2 giờ từ khi có triệu chứng) dành cho bệnh nhân có nguy cơ rất cao

Can thiệp sớm (< 24 giờ từ khi có triệu chứng) dành cho bệnh nhân

Theo nghiên cứu quan sát TACTICS-TIMI 18 cho thấy những bệnhnhân trên 75 tuổi được điều trị xâm lấn có tỉ lệ tử vong hoặc NMCT tại thờiđiểm 6 tháng thấp hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm được điềutrị bảo tồn trì hoãn (OR=0,44; p = 0,02), và điều này không thấy được ở nhómbệnh nhân trẻ tuổi hơn Kết quả này cho thấy tái tưới máu sớm tốt hơn điều trịnội khoa đơn thuần ở nhóm bệnh nhân cao tuổi NMCT không ST chênh lên[24].

1.3.3 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa bảo tồn dành cho

Điều trị ban đầu bệnh nhân cao tuổi bị NMCT không ST chênh lên cũnggiống như trong bệnh cảnh NMCT cấp nói chung nhằm giảm bớt đau ngực,khó chịu và điều trị các biến chứng bao gồm hạ huyết áp, rối loạn nhịp tim vàsuy tim cấp

Điều trị ban đầu bao gồm:

hấp

theo đáp ứng bệnh nhằm giảm đau ngực và bớt lo lắng

dưới lưỡi, dán ngoài da hoặc truyền tĩnh mạch; ngoài ra, ở một sốnghiên cứu đã chứng minh có sự cải thiện và giảm nhu cầu oxy cơtim Nitroglycerin truyền tĩnh mạch được dùng cho thiếu máu cơtim kéo dài, suy tim hoặc tăng huyết áp Tuy nhiên, nitroglycerin cóthể gây hạ huyết áp ở bệnh nhân cao tuổi, đặc biệt là ở những ngườiđang có tình trạng giảm thể tích tuần hoàn (không nhận biết) hoặc

NMCT diện rộng hay NMCT thất phải Thông thường, ở nhữngbệnh nhân này tình trạng hạ huyết áp sẽ được điều chỉnh một cáchnhanh chóng sau khi ngưng thuốc dãn mạch và/hoặc truyền dịch.

Tim Hoa Kỳ/ Hội Tim Châu Âu (AHA/ACC/ESC) trong điều trịHCVC thì các thuốc như Aspirin, ức chế men chuyển/ức chế thụthể, ức chế beta, ức chế canxi, statin, nitrate, kháng đông và khángkết tập tiểu cầu có hiệu quả và độ an toàn như trên người không caotuổi

Các thuốc chống đông và chống kết tập tiếu cầu trong nhồi máu cơ tim

ST không chênh lên

Aspirin:

Aspirin làm giảm tỷ lệ tử vong trong ngắn và dài hạn ở bệnh nhân bịNMCT cấp Trên bệnh nhân NMCT cấp không ST chênh lên hoặc đau thắtngực không ổn định, aspirin cũng làm giảm được nguy cơ NMCT tái phát.Trong trường hợp không có chống chỉ định, tất cả bệnh nhân nghi ngờ bịHCVC nên được nhận 162 – 325 mg aspirin nhai nuốt ngay Loại aspirinkhông tan trong ruột (nonenteric-coated aspirin) thích hợp hơn do tác dụng ứcchế tiểu cầu nhanh Liều duy trì thay đổi từ 75-162 mg/ ngày và tiếp tục vôthời hạn, trừ khi có chống chỉ định Do nguy cơ chảy máu tăng theo liều điềutrị, nên liều Apsirin được khuyến cáo là 81 mg cho hầu hết bệnh nhân [4],[12], [13]

Clopidogrel

Thử nghiệm CURE (Clopidogrel in Unstbale Angina to PreventRecurrent Events) cho thấy dùng clopidogrel cho bệnh nhân NMCT cấpkhông ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định làm giảm được tỷ lệ tửvong do tim mạch, NMCT không tử vong, đột quỵ, đau thắt ngực kháng trị và

nhu cầu tái tưới máu một cách có ý nghĩa Thử nghiệm cũng cho thấy có sựgia tăng nhẹ biến cố chảy máu nặng trong nhóm dùng clopidogrel nhưngkhông gia tăng chảy máu nặng đe dọa tính mạng [12].

Trong phân tích dưới nhóm cho thấy nguy cơ tuyệt đối giảm tương tự,nhưng nguy cơ tương đối thì giảm nhỏ hơn trong nhóm dùng clopidogrel ởnhững bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên Thử nghiệm PCI-CURE (PCI-Clopidogrel

in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events), so sánh điều trị giữa 2nhóm dùng clopidogrel kết hợp với aspirin và chỉ dùng aspirin đơn thuần[12] Kết quả cho thấy giảm một cách có ý nghĩa tử vong do tim mạch,NMCT hoặc nhu cần tái tưới máu khẩn mà không có gia tăng ý nghĩa nguy cơchảy máu nặng đe dọa tính mạng Thử nghiệm COMMIT (The Combination

of Maintainance Methotrexate – Infliximab trial) so sánh nhóm dùng aspirinđơn thuần với nhóm dùng aspirin kết hợp với clopidogrel trên bệnh nhânNMCT cấp ST chênh lên Kết quả cho thấy clopidogrel làm giảm có ý nghĩa

tỷ lệ tử vong, tái NMCT, đột quỵ và tử vong do mọi nguyên nhân ở nhómbệnh nhân trên 70 tuổi [13]

Đối với bệnh nhân NMCT cấp không ST chênh lên hay đau thắt ngựckhông ổn định liều tải được đề nghị là 600mg uống ngay tại lúc nhập viện nếu

có dự định CTMVQD

Nếu CTMVQD không được thực hiện, liều clopidogrel 75 mg/ ngàydùng trong 9 - 12 tháng ở bệnh nhân NMCT cấp không ST chênh lên hoặcđau thắt ngực không ổn định, kết hợp với dùng aspirin vô thời hạn

Điều trị kháng kết tập tiểu cầu kép kéo dài khi đặt stent phủ thuốc vìtình trạng nội mạch hóa chậm trễ của stent có liên quan tới tác dụng chốngtăng sinh của các thuốc được phủ trong stent (sirolimus…) Điều trị kháng kếttập tiểu cầu kép được tiếp tục cho tới khi các stent có đủ thời gian nội mạc

hóa hoàn toàn để dự phòng tình trạng huyết khối trong stent Aspirin đượcdùng vô thời hạn và không được ngưng, do nguy cơ kéo dài của tình trạng tạohuyết khối trong stent Đối với cả stent không phủ thuốc và stent thuốc, nguy

cơ hình thành huyết khối trong năm đầu tiên rất thấp nếu kháng tiểu cầu képđược duy trì liên tục

Thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa (GP IIb/IIIa)

Khuyến cáo của ACC/AHA đề nghị dùng ức chế thụ thể GP IIb/IIIacùng với aspirin và heparin cho bệnh nhân NMCT cấp không ST chênh lênnguy cơ cao, nếu CTMVQD được dự định, không cần thay đổi dựa trên tuổi.Điều chỉnh liều phù hợp dựa trên chức năng thận [13]

Tuy nhiên, nguy cơ xuất huyết của thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIađáng kể nếu dùng chung với kháng kết tập tiểu cầu uống và kháng thrombin,nhất là trên người cao tuổi Mặt khác, ở người cao tuổi thường dùng quá liều

so với khuyến cáo (65% người trên 75 tuổi) Nguy cơ xuất huyết chủ yếu tăngtheo số lượng thuốc kháng kết tập tiểu cầu cần sử dụng trên người cao tuổi (tỉ

lệ truyền máu 9% nếu dùng kết hợp với hai loại và 13% nếu dùng kết hợp với

ba loại), điều này không thấy ở nhóm đối tượng 65 – 74 tuổi [13]

Thuốc kháng đông

Trong trường hợp không có chống chỉ định, theo khuyến cáo củaAHA/ACC đề nghị dùng hoặc là heparin không phân đoạn hoặc là heparintrọng lượng phân tử thấp ở bệnh nhân HCVC mà không tùy thuộc vào tuổi.Cần phải điều chỉnh liều lượng phù hợp theo cân nặng và chức năng thận đểgiảm biến chứng chảy máu Những thuốc mới hơn như fondaparinux vàbivalirudin có thể có nhiều ưu điểm về mặt lý thuyết, nhưng dữ liệu và sửdụng cho người cao tuổi còn hạn chế

Enoxaparin tiêm dưới da trong thời gian nằm viện cho đến khi

CTMVQD được tiến hành, liều 1 mg/kg TDD mỗi 12 giờ (bệnh nhân cóCrCl<30ml/phút dùng liều 1 mg/kg/ngày), bệnh nhân CTMVQD cấp cứu (<2giờ) dùng liều nạp ban đầu 30 mg tiêm tĩnh mạch

Fondaparinux tiêm dưới da trong thời gian nằm viện cho đến khi tiến

hành PCI, liều 2,5 mg TDD/ngày

Bivalirudin cho đến khi tiến hành chụp mạch vành chẩn đoán hoặc

CTMVQD ở những bệnh nhân điều trị can thiệp sớm Liều nạp 0,02 mg/kg,liều nạp tiếp theo là 0,25 mg/kg/giờ

Heparin không phân đoạn tiêm tĩnh mạch trong 48 giờ hoặc cho đến

khi tiến hành CTMVQD Liều nạp đầu 60 UI/kg (tối đa 4000 UI) với liềutruyền đầu tiên 12 UI/kg/giờ (tối đa 1000 UI), chỉnh liều theo aPTT (duy trìaPTT 1,5 – 3,0)

Morphin

Morphin là thuốc chống giảm đau mạnh, chống lo âu và dãn mạch.Điều này có thể giúp giảm nhịp tim và nhu cầu oxy của cơ tim trong trườnghợp bị HCVC Mặc dù không có chứng cứ trên thử nghiệm lâm sàng, nhưngmorphin từ lâu đã được xem là khuyến cáo nhóm I trong điều trị HCVC Tuyvậy, những dữ liệu sổ bộ gần đây cho thấy có thể gia tăng biến cố có hại liênquan tới sử dụng morphin Đối với HCVC không ST chênh lên, dùng morphinđược giảm xuống còn ở mức khuyến cáo IIa Cần thiết phải có các thửnghiệm lâm sàng để đánh giá vai trò của morphin trong dân số chung và đặcbiệt là trên đối tượng người cao tuổi bị HCVC

Thuốc ức chế beta

Thuốc ức chế thụ thể beta đường uống làm giảm sự tiến triển củaNMCT và cải thiện dự hậu cả ngắn và dài hạn Ngoại trừ những bệnh nhân

không ổn định về mặt huyết học, mức độ lợi ích của thuốc ức chế beta sớmđược thấy cao hơn ở người cao tuổi so với người trẻ tuổi bị HCVC Thuốc ứcchế beta dùng qua đường tĩnh mạch không còn được ưu tiên như nhữngkhuyến cáo (khuyến cáo nhóm III theo AHA/ACC năm 2007)

Bắt đầu sử dụng thuốc ức chế thụ thể beta trong vòng 24 giờ nếu không

có suy tim, tình trạng cung lượng tim thấp; nguy cơ sốc tim hoặc các chốngchỉ định khác

Metoprolol, Carverdilol hoặc Bisoprolol được khuyến cáo sử dụng trênbệnh nhân có NSTE-ACS, vừa có suy tim ổn định và giảm chức năng tâm thuthất trái

Thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể Angiotensin II

Điều trị lâu dài với ức chế men chuyển sau NMCT có liên quan cảithiện dự hậu, đặc biệt ở bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái < 40%.Bệnh nhân HCVC cao tuổi có lợi từ điều trị với thuốc ức chế men chuyển lớnhơn khi so sánh với bệnh nhân trẻ tuổi hơn Thuốc ức chế thụ thể angiotensinnên được dùng như là một lựa chọn thay thế trong trường hợp bệnh nhânkhông dung nạp với ức chế men chuyển Ức chế men chuyển và ức chế thụthể angiotensin không phải là một phần trong điều trị bước đầu cho bệnh nhânHCVC và không nên bắt đầu cho tới khi bệnh nhân ổn định và sẵn sàng đểxuất viện Chức năng thận và điện giải đồ nên được theo dõi sát, đặc biệt ởbệnh nhân cao tuổi

Thuốc ức chế thụ thể Aldosterone

Thuốc ức chế thụ thể aldosterone với eplerenone thêm vào chế độ điềutrị chuẩn sau NMCT làm cải thiện dự hậu ở bệnh nhân bị HCVC có rối loạnchức năng thất trái Tuy nhiên, tỷ lệ cao của suy thận và tăng kali máu đượcthấy ở bệnh nhân trên 65 tuổi Dùng spironolactone không được nghiên cứutrong HCVC ở người cao tuổi Do đó, nên thận trọng khi sử dụng eplerenone

hoặc spironolactone cho người cao tuổi bị HCVC Chức năng thận và điệngiải đồ nên được theo dõi sát trong suốt quá trình điều trị Thuốc ức chế thụthể aldosterone không là một phần điều trị bước đầu cho bệnh nhân bị HCVC

và không nên điều trị cho tới khi bệnh nhân ổn định và sẵn sàng để xuất viện

Thuốc Nitrate

Theo khuyến cáo của AHA/ACC đề nghị dùng nitrate như là một phầntrong điều trị bước đầu cho bệnh nhân bị HCVC Nitrate có thể làm giảm triệuchứng ở bệnh nhân HCVC nhưng không liên quan tới lợi ích sống còn ở bệnhnhân trẻ bị HCVC Tuy nhiên, dùng nitrate ở người cao tuổi bị HCVC có liênquan tới giảm tỷ lệ tử vong, suy tim và rối loạn chức năng thất trái tại thờiđiểm 6 tháng theo dõi

Thuốc ức chế kênh Canxi

Điều trị khởi đầu bằng thuốc ức chế kênh Canxi nondihydropyridinevới thiếu máu tái phát và chống chỉ định với thuốc chẹn beta ở bệnh nhânkhông có rối loạn chức năng thất trái, không có tăng nguy cơ bị sốc tim ( PR

> 0,24s hoặc block nhĩ thất độ 2, độ 3 không có máy tạo nhịp) Sử dụng thuốc

ức chế kênh Canxi nondihydropyridine với thiếu máu tái phát sau khi sử dụngchẹn beta và nitrates khi không có chống chỉ định Khi thuốc ức chế betakhông hiệu quả, hay có chống chỉ định hoặc gây ra tác dụng phụ không chấpnhận được thì thuốc ức chế kênh Canxi được khuyến cáo sử dụng Thuốc ứcchế kênh Canxi tác dụng kéo dài và Nitrates được khuyến cáo sử dụng ởnhững bệnh nhân có co thắt động mạch vành Nifedipine tác dụng nhanh bịchống chỉ định khi không có thuốc ức chế beta

Điều trị hạ lipid máu

Theo khuyến cáo của AHA/ACC đề nghị điều trị hạ lipid máu để đạtmục tiêu LDL < 100 mg/dl và xem xét hạ thấp tới < 70 mg/dl Điều nàykhông tùy thuộc và tuổi Nhóm thuốc statin được lựa chọn hàng đầu vì điều trị

sớm trong HCVC có liên quan tới lợi ích ngắn hạn và lâu dài, điều này đượcthấy nhiều ở bệnh nhân cao tuổi so với bệnh nhân trẻ tuổi Statin có thể cảithiện dự hậu bằng những cơ chế khác cùng với chức năng làm hạ LDL máu,trong đó bao gồm tác dụng kháng viêm.

Điều trị hồi phục chức năng tim và dự phòng thứ phát

Theo khuyến cáo của Trường môn Tim Hoa Kỳ/Hội Tim Hoa Kỳ đềnghị tất cả bệnh nhận bị HCVC nếu được nên đăng ký vào chương trình điềutrị hồi phục chức năng tim và dự phòng thứ phát Điều trị hồi phục chức năngtim cho phép theo dõi, giám sát và tăng dần các bài tập dưới sự giám sát chặtchẽ về mặt nội khoa đã chứng minh làm giảm được nguy cơ đột tử và NMCTtái phát Điều trị hồi phục chức năng tim cũng mang lại lợi ích về tâm lý chobệnh nhân bị HCVC Sự sống còn lâu dài cũng được cải thiện cho nhữngngười tham gia vào chương trình điều trị hồi phục chức năng tim

Dự phòng thứ phát là nói đến dự phòng tái phát HCVC, có thể đượcthực hiện bằng cách điều chỉnh các yếu tố nguy cơ như ngưng thuốc lá, giảmcân đối với những người thừa cân, điều trị đái tháo đường và kiểm soát tốthuyết áp và lipid máu

1.4 Tiên lượng của người cao tuổi được can thiệp động mạch vành qua da

Theo ghi nhận của y văn, trong hai thập niên vừa qua, có xu hướngchuyển dịch nguyên nhân tử vong sau CTMVQD từ do tim sang nhữngnguyên nhân gây tử vong không do tim nhiều hơn Xu hướng này được thấyqua tất cả các nhóm tuổi, trên bệnh mạch vành một nhánh hay nhiều nhánh và

có kèm can thiệp hay không cho bệnh mạch vành ổn định hoặc HCVC Tỉ lệ

tử vong không do tim gia tăng có liên quan đến sự gia tăng của các bệnh đikèm không do tim [25], [57]

Một tổng quan y văn được thực hiện bởi tác giả Shan L và cộng sựtrong năm 2014 cho thấy, những bệnh nhân cao tuổi sau CTMVQD có cảithiện rõ tình trạng bệnh tim mạch và chất lượng cuộc sống hơn So với ngườitrẻ tuổi, có ít yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh đi kèm hơn so với người caotuổi, thì điều này cần được quan tâm Đối với người rất cao tuổi, việc cải thiệnchất lượng cuộc sống rất quan trọng đối với họ vì có thể giúp họ cảm thấy dễchịu hơn khi hòa nhập với gia đình và xã hội [52].

1.5 Một số nghiên cứu liên quan đến đề tài 1.5.1 Nước ngoài

Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, đa trung tâm

ở Hoa kỳ (2001) của Christopher P Cannon và cộng sự trên 2.220 bệnh nhânNSTE- ACS cao tuổi (≥65 tuổi) về kết cục lâm sàng (tử vong do mọi nguyênnhân, NMCT cấp không tử vong, tái nhập viện do hội chứng vành cấp) trong

30 ngày, 6 tháng của phương pháp điều trị nội khoa kết hợp với can thiệpmạch vành qua da sớm (4 - 48 giờ sau nhập viện) và điều trị nội khoa đơnthuần Tại thời điểm 6 tháng, kết cục lâm sàng của CTMVQD và điều trị nộikhoa lần lượt là 15,9% và 19,4% với p=0,025; tỷ lệ tử vong hoặc NMCT cấpkhông tử vong của CTMVQD và điều trị nội khoa lần lượt là 7,3% và 9,5%với p<0,05 [26]

Nghiên cứu VINO, tại Đức năm 2002, là một thử nghiệm lâm sàngngẫu nhiên đa trung tâm về hiệu quả của CTMVQD sớm trong ngày đầu ởbệnh nhân nhồi máu cơ tim không ST chênh lên, nghiên cứu có 131 bệnhnhân, 64 bệnh nhân được can thiệp mạch vành trong 24 giờ đầu, 67 bệnh nhânđiều trị nội khoa bảo tồn, về biến cố tử vong do mọi nguyên nhân/ nhồi máu

cơ tim tái phát không tử vong ở thời điểm sáu tháng thì nhóm can thiệp mạchvành có tỉ lệ là 6,2% so với nhóm điều trị nội khoa có tỉ lệ là 22,3% vớip<0,01 [70]

Trong nghiên cứu của Timm Bauer và cộng sự năm 2007 trên 1.936bệnh nhân cao tuổi ≥ 75 tuổi NSTEMI tại Đức nhằm đánh giá kết cục lâmsàng của CTMVQD Kết quả tỷ lệ bệnh nhân CTMVQD và điều trị nội khoalần lượt là có 51,9% và 48,1%; tỷ lệ bệnh nhân tử vong nội viện do mọinguyên CTMVQD và điều trị nội khoa lần lượt là 6% và 12,5% với p<0,0001[18].

Một phân tích tổng hợp của Devlin G và cộng sự trên 18.466 bệnh nhân(27% Cao tuổi, 16% rất cao tuổi12) của nghiên cứu sổ bộ GRACE (GlobalRegistry of Acute Coronary Events) năm 2008 nhằm đánh giá hiệu quả củacác chiến lược điều trị ở bệnh nhân cao tuổi (70- 80 tuổi) và rất cao tuổi (> 80tuổi) bị NMCT cấp không ST chênh lên nguy cơ cao Tỉ lệ bệnh nhânCTMVQD nhóm cao tuổi và rất cao tuổi lần lượt là: 55% và 33% Kết quảcho thấy tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm bệnh nhân CTMVQD đềuthấp hơn nhóm điều trị nội khoa bảo tồn, cả trong thời gian nằm viện và sau 6tháng, ở cả 3 nhóm : < 70 tuổi, 70 -80 tuổi, >80 tuổi [26] Tỷ lệ tử vong domọi nguyên nhân nội viện của nhóm cao tuổi được CTMVQD so với điều trịnội khoa lần lượt là 4,3% và 6,2% với p<0,001; Tỷ lệ tử vong do mọi nguyênnhân nội viện của nhóm rất cao tuổi được CTMVQD so với điều trị nội khoalần lượt là 7,0% và 11% với p<0,001 [31]

Một nghiên cứu sổ bộ được Gierlotka M và cộng sự thực hiện tại PhầnLan năm 2013 nhằm đánh giá kết cục lâm sàng của điều trị tái tưới máu ởnhững bệnh nhân rất cao tuổi (≥ 80 tuổi) bị nhồi máu cơ tim cấp không STchênh lên Nghiên cứu gồm 13.707 bệnh nhân, trong đó 10.409 bệnh nhânđược điều trị bảo tồn và 3.288 bệnh nhân được điều trị tái tưới máu(CTMVQD chiếm 70%) Phân tích các đặc điểm lâm sàng cho thấy, nhómbệnh nhân được điều trị nội khoa bảo tồn có tuổi cao hơn, tỷ lệ mắc các bệnhtăng huyết áp, đái tháo đường, tăng cholesterol máu cao hơn, tỷ lệ Killip 2, 3,

4 lúc nhập viện cao hơn với tất cả p đều có ý nghĩa thống kê Trong thời giannằm viện, so với nhóm điều trị bảo tồn, những bệnh nhân điều trị tái tưới máu

có tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân, nhồi máu cơ tim tái phát, đột quỵ não

và thời gian nằm viện trung bình ngắn hơn có ý nghĩa thống kê với tất cả pđều < 0,0001; tuy nhiên tỷ lệ biến cố chảy máu nặng lại cao hơn (2,9% so với1,1%, p<0,0001) Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân ở nhóm điều trị tái tướimáu tại thời điểm 30 ngày, 6 tháng, 12 tháng và 24 tháng đều thấp hơn có ýnghĩa thống kê so với nhóm chỉ điều trị nội khoa bảo tồn (8,4% so với 19,5%,p<0,0001; 16,2% so với 32,1%, p<0,0001; 21,4% so với 39,4%, p<0,0001;29,4% so với 54,4%, p<0,0001) [38]

Một nghiên cứu sổ bộ được Kolte D và cộng sự tiến hành năm 2013 tạiHoa Kỳ nhằm đánh giá hiệu quả của chiến lược điều trị xâm lấn sớm so vớinội khoa bảo tồn trong 48 giờ đầu nhập viện ở những bệnh nhân ≥ 80 tuổi bịNMCT cấp không ST chênh lên hoặc đau thắt ngực không ổn định Nghiêncứu gồm 968.542 bệnh nhân nhập viện từ năm 2003 đến 2010 trên toàn nước

Mỹ, trong đó 83,3% bệnh nhân được điều trị bảo tồn ban đầu và 16,7% đượcđiều trị xâm lấn sớm (53,5% là CTMVQD) Mục tiêu chính của nghiên cứu là

tỷ lệ tử vong nội viện của 2 chiến lược điều trị trên Kết quả phân tích chothấy, so với nhóm được điều trị xâm lấn sớm, nhóm bệnh nhân được điều trịbảo tồn ban đầu có tuổi trung bình cao hơn, tỷ lệ bị bệnh phổi mạn, suy thậnmạn, suy tim sung huyết và sa sút trí tuệ cao hơn với tất cả p đều < 0,01 Tỷ lệ

tử vong nội viện ở nhóm can thiệp sớm thấp hơn có ý nghĩa thống kê so vớiđiều trị bảo tồn ban đầu (4,7% so với 8,6%, p<0,001) và thời gian nằm việncũng ngắn hơn (5,3 ngày so với 5,8 ngày, p<0,001) [49]

Trong nghiên cứu đoàn hệ, đa trung tâm tại Trung Quốc (2014) của tácgiả Ying- qing Li và cộng sự về dự hậu sau 30 ngày và 1 năm của bệnh nhânNSTE- ACS của phương pháp điều trị CTMVQD và điều trị nội khoa bảo tồn

Kết quả là, phương pháp CTMVQD giảm số bệnh nhân tử vong trong vòng 1tháng so với điều trị nội khoa với Risk Ratio là 0,839 (với khoảng tin cậy95%) Số bệnh nhân tử vong của CTMVQD và điều trị nội khoa lần lượt là100/4535 (p1= 0,022) và 97/3362 (p2=0,028) [35]

Trong nghiên cứu của Galasso và cộng sự tiến hành năm 2015 tại Italiatrên bệnh nhân 313, có tuổi ≥ 75 tuổi, nhằm đánh giá hiệu quả của CTMVQDtrên bệnh nhân NSTE-ACS trong vòng 1 năm Kết quả tử vong do mọinguyên nhân nội viện của CTMVQD so với điều trị nội khoa lần lượt là 3,8%

và 5,3% với p= 0,527; tử vong do mọi nguyên nhân 1 năm của CTMVQD sovới điều trị nội khoa lần lượt là 10,4 % và 16,8 % với p= 0,001

Nghiên cứu After Eighty được tiến hành năm 2016 là một nghiên cứu

mở, ngẫu nhiên, có đối chứng, đa trung tâm tại Na-uy nhằm so sánh hiệu quảđiều trị xâm lấn tái thông mạch vành (phần lớn bệnh nhân được CTMVQD)

so với điều trị nội khoa bảo tồn ở những bệnh nhân ≥ 80 tuổi bị NMCT cấpkhông ST chênh lên hoặc đau thắt ngực không ổn định Nghiên cứu gồm 457bệnh nhân được chia làm 2 nhóm: CTMVQD (n=229) và điều trị nội khoabảo tồn (n=228) Mục tiêu chính là xác định tỷ lệ biến cố gộp của NMCT,nhu cầu tái thông mạch vành cấp cứu, đột quỵ và tử vong do mọi nguyên nhâncủa 2 nhóm trên Kết quả cho thấy, so với nhóm chỉ điều trị nội khoa đơnthuần, CTMVQD làm giảm được biến cố gộp có ý nghĩa thống kê với thờigian theo dõi trung bình là 1,5 năm (41% so với 61%, p=0,0001) Tỷ lệ từngbiến cố ở 2 nhóm trong thời gian theo dõi lần lượt là: nhồi máu cơ tim (17%

so với 30%, p=0,0003), nhu cầu tái thông mạch vành cấp cứu (2% so với11%, p=0,0001), đột quỵ não (3% so với 6%, p=0,26), tử vong do mọi nguyênnhân (25% so với 27%, p=0,56) Biến chứng chảy máu nặng không khác biệtgiữa 2 nhóm điều trị (2%) [75]

Trong bài đánh giá tổng quát và phân tích tổng hợp của Sarawat vàcộng sự tại Úc đăng trên CJC tháng 11 năm 2017, phân tích trên 19.698 bệnhnhân nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên trong 9 nghiên cứu (3 nghiêncứu ngẫu nhiên và 6 nghiên cứu quan sát) nhằm so sánh kết cục lâm sàng củaphương pháp điều trị nội khoa bảo tồn và can thiệp mạch vành qua da vàothời điểm 28 ngày, 90 ngày, 6 tháng, 12 tháng, 18 tháng Trong bài phân tíchnày họ đều lấy đối tượng nghiên cứu là ≥ 75 tuổi [62].

Tóm lại, những năm gần đây, nhóm người cao tuổi bị nhồi máu cơ timcấp được quan tâm, nghiên cứu nhiều hơn với mức độ chứng cứ cao hơn Cácnghiên cứu cho thấy người cao tuổi bị NMCT cấp thường có nhiều bệnh nộikhoa đi kèm với tỷ lệ cao hơn ở nhóm được điều trị bảo tồn Kết quả của hầuhết các nghiên cứu cho thấy so với nhóm được điều trị nội khoa bảo tồn,những bệnh nhân được CTMVQD có kết cục lâm sàng khả quan hơn vớinhiều biến cố tim mạch nặng thấp hơn có ý nghĩa thống kê

1.5.2 Trong nước

Nghiên cứu “ Đánh giá sự hiệu quả và an toàn của phương pháp canthiệp mạch vành qua da ở bệnh nhân cao tuổi (≥ 60 tuổi) bị hội chứng vànhcấp tại Viện Tim Tp Hồ Chí Minh ” được tiến hành bởi tác giả Mai Hồ Duyvào năm 2011 Đây là một nghiên cứu quan sát hồi cứu có phân tích trên 127bệnh nhân bị HCVC từ 01/01/2006 đến 31/12/2010 với tuổi trung bình 70,7 ±6,8; trong đó số bệnh nhân ≥ 75 tuổi chiếm 33,9% Kết quả nghiên cứu chothấy bệnh nhân cao tuổi đa số có bệnh mạch vành nặng: bệnh mạch vành 2nhánh, 3 nhánh chiếm hơn ½ tổng số bệnh nhân (55,9%) Biến cố tim mạchnặng (tử vong, NMCT, đột quỵ) trong vòng 1 tháng, 6 tháng sau CTMVQD ởnhóm bệnh nhân ≥ 75 tuổi thì cao hơn nhóm < 75 tuổi nhưng sự khác biệtkhông có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, tác giả ghi nhận có mối liên quan giữa

tỷ lệ biến cố tim mạch nặng với thể bệnh lâm sàng: sau 6 tháng CTMVQD,

biến cố tim mạch nặng trong nhóm NMCT cấp ST chênh lên cao hơn nhómHCVC không ST chênh lên, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,044) [6].

Nghiên cứu “Can thiệp động mạch vành qua da và dự hậu ngắn hạnnhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân cao tuổi “ của tác giả Nguyễn Văn Tân vàcộng sự thực hiện tại bệnh viện Thống Nhất năm 2012 Đây là một nghiêncứu đoàn hệ tiến cứu trên 222 bệnh nhân bị NMCT cấp tại BV Thống Nhấttrong năm 2009 Kết quả nghiên cứu cho thấy, so với bệnh nhân < 70 tuổi,nhóm bệnh nhân ≥ 70 tuổi bị NMCT cấp có phân suất tống máu thất trái (EF)thấp hơn và phân độ Killip cao hơn có ý nghĩa thống kê Phân độ tổn thươngmạch vành theo AHA thì ở nhóm ≥ 70 tuổi đa số sang thương mạch vànhdạng típ B và C (48,5% và 43,9%), típ A chỉ chiếm 7,6%; trong khi đó ởnhóm bệnh nhân < 70 tuổi thì đa phần sang thương là típ B (40,2%) nhưng típ

A chiếm tới 28,2% Tỷ lệ các biến cố tim mạch nặng tại thời điểm xuất viện,

30 ngày và 6 tháng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm tuổi trên[8]

Nghiên cứu “Đánh giá kết quả ngắn hạn và trung hạn (3 năm) củaphương pháp CTMVQD và nội khoa bảo tồn trong điều trị NMCT cấp ở 2nhóm bệnh nhân ≥ và < 65 tuổi” năm 2013 của Nguyễn Văn Tân và cộng sự.Đây là một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu được thực hiện tại BV Thống Nhất

từ tháng 01/2009 đến tháng 07/2012 trên 467 bệnh nhân bị NMCT cấp, trong

đó nhóm ≥ 65 tuổi chiếm 66,38% Kết quả nghiên cứu cho thấy, nhóm bệnhnhân ≥ 65 tuổi có tỷ lệ điều trị nội khoa bảo tồn cao hơn nhiều so với nhóm <

65 tuổi (52,9% so với 29,3%, p< 0,001) Tỷ lệ tử vong chung của toàn bộ mẫunghiên cứu khi xuất viện là 12% Trong đó, nhóm được CTMVQD có tỷ lệ tửvong thấp hơn nhóm chỉ điều trị nội khoa (2,7% so với 23,3%, P< 0,001) Xétriêng nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi, điều trị nội khoa có tỷ lệ tử vong là 25,6% vàCTMVQD là 4,1% (p=0,001) Khi theo dõi dọc theo thời gian 36 tháng, tỷ lệ