Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị ngoại khoa biến chứng dị tật thận móng ngựa ở người lớn

Một số bệnh lý thường liên quan đến dị tật bẩm sinh thận móng ngựa baogồm: sỏi thận, hẹp khúc nối bể thận niệu quản, nhiễm khuẩn đường tiết niệu,bướu thận, chấn thương thận, hẹp niệu quả

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- -HOÀNG MẠNH HẢI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BIẾN CHỨNG DỊ TẬT THẬN MÓNG NGỰA Ở NGƯỜI LỚN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- -HOÀNG MẠNH HẢI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BIẾN CHỨNG DỊ TẬT THẬN MÓNG NGỰA Ở NGƯỜI LỚN

Chuyên ngành: Ngoại Tiết Niệu

Mã số: 62.72.07.15

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Hướng dẫn khoa học: PGS.TS THÁI MINH SÂM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi Các sốliệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa công bố trong bất kỳ côngtrình nào khác

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 2018

Tác giả

Hoàng Mạnh Hải

MỤC LỤC

Trang phụ bìa Trang

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục thuật ngữ Anh – Việt

Danh mục bảng, biểu đồ, hình

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Lịch sự chẩn đoán và điều trị dị tật thận móng ngựa 3

1.2 Đặc điểm giải phẫu thận, niệu quản liên quan đến phẫu thuật 4

1.3 Phôi thai học 8

1.4 Dị tật thận móng ngựa 12

1.5 Phân loại dị tật thận móng ngựa 16

1.6 Chẩn đoán dị tật thận móng ngựa 18

1.7 Các biến chứng của dị tật thận móng ngựa 24

1.8 Điều trị dị tật thận móng ngựa và các biến chứng 31

1.9 Những nghiên cứu dị tật thận móng ngựa và các biến chứng 35

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 Đối tượng nghiên cứu 36

2.2 Phương pháp nghiên cứu 37

2.4 Các biến số nghiên cứu 39

2.5 Thu thập và xử lý số liệu 43

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 45

3.2 Lâm sàng, cận lâm sàng dị tật thận móng ngựa và các biến chứng 47

3.3 Chẩn đoán các biến chứng của dị tật thận móng ngựa 53

3.5 Kết quả của phẫu thuật 59

3.6 Kết quả điều trị sau phẫu thuật từ 6 tháng đến 24 tháng 63

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 68

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 68

4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 70

4.3 Chẩn đoán dị tật thận móng ngựa ở người lớn 73

4.4 Chẩn đoán các biến chứng của dị tật thận móng ngựa 77

4.5 Kết quả điều trị dị tật thận móng ngựa và các biến chứng 80

4.6 Tương quan kết quả của phẫu thuật với một số yếu tố 94

KẾT LUẬN 95

KIẾN NGHỊ ……….98 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

AAST (The American Association

for the Surgery of Trauma)

Hiệp Hội Chấn Thương Hoa Kỳ

ACTH (Adrenocorticotropic hormone) Hócmôn Adrenocorticotropic

EAU (The European Association of

Urology (EAU)

Hiệp Hội Niệu khoa Châu Âu

ESWL (Extracorporeal shockwave

lithotripsy)

Tán sỏi ngoài cơ thể

PCNL (Percutaneous nephrolithotomy) Tán sỏi thận qua da

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 2.1: Phân loại biến chứng sau mổ theo Clavien Dindo 43

Bảng 3.2: Chỉ số BMI của mẫu nghiên cứu 46

Bảng 3.3: Đánh giá tiền sử bệnh nhân 47

Bảng 3.4: Chỉ số xét nghiệm máu 48

Bảng 3.5: Phát hiện bệnh lý thận móng ngựa trên siêu âm 49

Bảng 3.6: Phát hiện bệnh lý thận móng ngựa trên phim chụp IVU 51

Bảng 3.7: Chụp CLVT và IVU phát hiện bệnh lý thận móng ngựa 51

Bảng 3.8: Chụp CLVT hệ tiết niệu trên thận móng ngựa 52

Bảng 3.9: Các phẫu thuật bệnh lý đi kèm trên thận móng ngựa 58

Bảng 3.10: Phẫu thuật điều trị bệnh lý đi kèm với cắt eo thận 59

Bảng 3.11: Các biến chứng trong mổ 61

Bảng 3.12 Các biến chứng sau phẫu thuật 61

Bảng 3.13 Phân loại biến chứng theo Clavien – Dindo 62

Bảng 3.14: Hình thức khám lại sau mổ 63

Bảng 3.15: Các bệnh lý được tái khám 63

Bảng 3.16:.Triệu chứng khi khám lại 64

Bảng 3.17: Kết quả siêu âm khi khám lại 64

Bảng 3.18: Kết quả phẫu thuật 65

Bảng 3.19: Chỉ số BMI với thời gian phẫu thuật 66

Bảng 3.20: Kích thước sỏi thận với thời gian phẫu thuật mở lấy sỏi 66

Bảng 3.21: Tương quan giữa thời gian phẫu thuật với cắt eo thận 67

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi 45

Biểu đồ 3.2: Phân bố về giới 45

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ chỉ số BMI 46

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng 48

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ thận ứ nước trên siêu âm 50

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ bệnh lý trên siêu âm hệ tiết niệu 50

Biểu đồ 3.7: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu kết hợp bệnh lý đi kèm 53

Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ bệnh lý đi kèm 55

Biểu đồ 3.9: Phương pháp can thiệp 56

DANH MỤC HÌNH

Trang

Hình 1.1: Thận nhìn từ phía trước trước 5

Hình 1.2: Niệu quản nhìn từ phía trước 7

Hình 1.3: Các giai đoạn phát triển của thận 9

Hình 1.4: Sự hình thành các ống thận 11

Hình 1.5: Hình ảnh phôi thai học thận móng ngựa 13

Hình 1.6: Phân loại thận móng ngựa theo Graves 18

Hình 1.7: Sỏi thận thận (P) 20

Hình 1.8: Hình ảnh eo thận 21

Hình 1.9: Hình ảnh eo thận, sỏi thận 23

Hình 1.10: Chụp mạch máu thận 24

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thận móng ngựa là một dạng dị tật bẩm sinh của hệ thống tiết niệu Dịtật này có đặc điểm hai thận nằm hai bên cột sống thắt lưng dính chặt vào nhaubởi một eo, eo này thường nằm trước động và tĩnh mạch chủ, có mạch máunuôi dưỡng riêng [6] Về tần xuất thận móng ngựa có tỷ lệ 1/500 trẻ được sinh

ra và nam thường gấp đôi nữ [70]

Một số bệnh lý thường liên quan đến dị tật bẩm sinh thận móng ngựa baogồm: sỏi thận, hẹp khúc nối bể thận niệu quản, nhiễm khuẩn đường tiết niệu,bướu thận, chấn thương thận, hẹp niệu quản Ngoài ra còn có thể gặp các bệnh

lý khác xảy ra trên thận móng ngựa như nang thận, bướu tuyến thượng thận…

Trước đây chẩn đoán thận móng ngựa thường phát hiện trễ khi bệnh đã

có biến chứng Nhiều trường hợp chỉ phát hiện được khi phẫu thuật mở hoặcqua khám nghiệm tử thi Ngày nay khi các phương tiện chẩn đoán hình ảnhphát triển như chụp cắt lớp vi tính, chụp mạch máu, việc phát hiện bệnh lý vàcác biến chứng cuả thận móng ngựa gây ra đã trở nên dễ dàng hơn [89]

Ở các nước phát triển khi trẻ được sinh ra mắc dị tật bẩm sinh đường tiếtniệu nói chung hoặc dị tật thận móng ngựa nói riêng đều được theo dõi chặtchẽ, và khám định kỳ để đề phòng những biến chứng có thể xảy ra [87] Ở cácnước đang phát triển dị tật thận móng ngựa thường phát hiện trễ ở giai đoạntrưởng thành và phát hiện một cách tình cờ hoặc khi bệnh nhân xuất hiện cácbệnh lý liên quan như sỏi đường tiết niệu, hẹp khúc nối bể thận niệu quản,nhiễm khuẩn đường tiết niệu…Do đó việc điều trị bệnh lý thường trở nên khókhăn, nhất là trong các trường hợp xảy ra bướu thận [28]

Để trả lời câu hỏi đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tỉ lệ ảnh hưởngcủa dị tật này trên hệ tiết niệu là bao nhiêu ? Lựa chọn phương pháp điều trịphẫu thuật các biến chứng của dị tật thận móng ngựa như thế nào? Chúng tôitiến hành nghiên cứu đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị ngoại khoa biến

chứng dị tật thận móng ngựa ở người lớn tại 03 trung tâm niệu khoa lớn ở thànhphố Hồ Chí Minh là bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Bình Dân và bệnh việnNhân Dân Gia Định với mục tiêu sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

I MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị ngoại khoa biến chứng dị tật thậnmóng ngựa ở người lớn

II MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT

1 Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tỷ lệ ảnh hưởng dị tậtthận móng ngựa trên hệ tiết niệu ở người lớn

2 Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa các biến chứng của dị tật thậnmóng ngựa ở người lớn

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 Lịch sự chẩn đoán và điều trị dị tật thận móng ngựa

Chẩn đoán và điều trị dị tật bẩm sinh thận móng ngựa trải qua 3 thời kỳ

- De Carpi, Morgani, Rayer vào thế kỷ 15 và 18 lần đầu tiên phát hiệnthận móng ngựa qua khám nghiệm tử thi [41]

- Thời kỳ thứ hai là vào cuối thế kỷ thứ 19 khi các nhà ngoại khoa thựchiện phẫu thuật vào ổ bụng thì phát hiện thấy những bất thường của thận tuynhiên chỉ ghi nhận và không có can thiệp điều trị

- Vào đầu thể kỷ thứ 20 khi Rovsing, Newman, Israel, và một số tác giảkhác đã thực hiện thành công những phẫu thuật vào thận, bể thận, cắt thận bánphần thì phẫu thuật trên dị tật thận móng ngựa mới thực sự được biết đến, tuynhiên quan điểm về điều trị vẫn còn nhiều tranh cãi

- Sự ra đời của các xét nghiệm trên hệ thống tiết niệu như chức năngthận, chụp hệ niệu với thuốc cản quang… trong đầu thế kỷ 20 tạo điều kiện choviệc chẩn đoán trước phẫu thuật được rõ ràng hơn, tạo thuận lợi cho phẫu thuậttrên bệnh lý thận và dị tật thận móng ngựa chở nên dễ dàng hơn và đạt đượcnhững kết quả khả quan

- Năm 1924, Rathbun báo cáo 52 trường hợp phẫu thuật trên thận móngngựa thì tác giả gặp bệnh lý như sỏi thận, hẹp khúc nối bể thận niệu quản vàbướu thận [75]

- Sangree và cộng sự vào năm 1934 báo cáo 25 trường hợp thận móngngựa có liên quan đến bệnh lý viêm thận bể thận, sỏi thận [81]

- Năm 1945, Foley báo cáo 26 trường hợp cắt eo thận thì 24 trường hợpcho kết quả tốt, tác giả cho rằng việc cắt eo thận có thể làm giảm được các triệu

chứng trên thận móng ngựa và giảm được những biến chứng do eo thận gây ra[42].

1.2 Đặc điểm giải phẫu thận, niệu quản liên quan đến phẫu thuật

1.2.1 Giải phẫu thận

Mỗi cơ thể bình thường có 2 thận nằm sau phúc mạc sát hai bên cột sống

ở vùng hố sườn thắt lưng Cực trên ngang mức sườn XI, cực dưới ngang mức

nằm nghiêng, bờ trong hướng ra trước, 2 cực trên gần nhau, 2 cực dưới xa nhau

Thận ở người trưởng thành có kích thước nặng khoảng 130 gam

Thận liên quan phía trước với phúc mạc và các tạng trong ổ bụng

Thận (T) liên quan với lách, đuôi tụy, góc đại tràng trái, góc Treiz và cácquai tiểu tràng

Thận (P) nằm gần hết ở trong tầng trên của ổ bụng, có gan trùm lên cựctrên, thận ấn vào gan một vết lằn rõ rệt, khúc II của tá tràng phủ lên bờ trong

và cuống thận, bờ này ở gần tĩnh mạch chủ dưới, góc đại tràng (P) chỉ che phủthận ở cực dưới Phía sau thận liên quan ở tầng trên với các cơ gian sườn, xương

sườn XI - XII, cơ hoành, góc sườn hoành của màng phổi, tầng dưới với các cơthành bụng và thành lưng.

1.2.2 Mạch máu thận

thận nằm sau tĩnh mạch thận tới rốn thận thì động mạch đi lên trên

Tĩnh mạch thận: xuất phát từ các tĩnh mạch hình sao vùng vỏ và các tĩnhmạch cùng vùng tủy, chạy vào tĩnh mạch quanh tháp rồi nhóm lại thành tĩnhmạch thận

1.2.3 Giải phẫu niệu quản

chủ bụngNiệu quản

Bàng quang

Hình 1.1: Thận nhìn từ phía trước trướcNguồn: Nguyễn Quang Quyền (2001) [12]

Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ thận tới bàng quang dài từ 25-30cm,đường kính ngoài là 4-5mm, đường kính trong là 2-3mm, có 3 chỗ hẹp là khúcnối bể thận-niệu quản, chỗ niệu quản vắt qua eo hông trên và đoạn niệu quảntrong thành bàng quang.

Niệu quản được chia làm 4 đoạn liên quan:

- Đoạn thắt lưng dài 9-11cm phía sau liên quan với cơ thắt lưng chậu

- Đoạn chậu dài 3-4 cm, từ mào chậu qua cánh xương cùng đến eo hôngtrên Niệu quản trái bắt chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5cm.Niệu quản phải bắt chéo động chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5cm Cả 2niệu quản khi bắt chéo động mạch đều cách đường giữa 4,5cm Nơi bắt chéođộng mạch chậu có thể làm mốc để tìm niệu quản Phẫu thuật bóc tách, giảiphóng hay rạch mở niệu quản bị viêm dính ở đoạn này có thể rất dễ làm tổnthương động mạch chậu

- Đoạn chậu hông dài 12-14cm,niệu quản đoạn này nằm sát vào thànhbên và chia làm 2 khúc liên quan Khúc thành: niệu quản chạy dọc theo độngmạch chậu trong và liên quan với mặt bên trực tràng Khúc tạng: ở nam niệuquản chạy vào trước trực tràng lách giữa bàng quang và túi tinh, bắt chéo ốngdẫn tinh ở phía sau, ngoài ra còn hệ thống mạch máu tiểu khung rất phong phú

Ở nữ khi tới thành bụng thì niệu quản chui vào dây chằng rộng bắt chéo độngmạch tử cung, cách cổ tử cung 15mm, rồi lách giữa âm đạo và bàng quang(trước âm đạo, sau bàng quang) Phẫu thuật niệu quản đoạn này còn gặp nhiềukhó khăn do niệu quản nằm sâu trong hố chậu lại liên quan chặt chẽ với nhiều

mạch máu và các tạng sinh dục, nên có thể làm tổn thương động mạch tử cunggây chảy máu trong và sau mổ, rách phúc mạc,v.v…

- Đoạn bàng quang dài 1-1,5cm, chạy vào thành bàng quang, chếchxuống dưới vào trong và đổ vào bàng quang

Hình 1.2: Niệu quản nhìn từ phía trướcNguồn: Nguyễn Quang Quyền (2001) [12]

1.3 Phôi thai học

1.3.1 Các giai đoạn phát triển của thận:

Quá trình hình thành thận qua 3 giai đoạn, phôi phát triển liên tiếp theothứ tự về mặt thời gian và theo hướng từ đầu đến đuôi Tất cả đều có nguồn gốc

là lớp trung bì trung gian nằm mỗi bên phôi dọc theo các khúc nguyên thủy[22]

- Tiền thận: gồm có từ 7-10 cặp ống ở vùng cổ của phôi, tuy nhiên tiềnthận không tạo thành các đơn vị thận Tiền thận bắt đầu thấy từ cuối tuần lễ thứ

3 và thoái hóa vào tuần thứ 7

- Trung thận (thể Wolff): tạo nên bởi các cấu trúc dạng ống xuất hiện ởphần giữa (ngực, thắt lưng) của trung bì trung gian Trung thận gồm hai loại làống trung thận ngang và ống trung thận dọc Ống trung thận ngang biệt hóathành các đơn vị thận, ống trung thận dọc bắt đầu đặc lại sau đó tạo lòng Trungthận có chức năng tạo nước tiểu từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 10 sau đó thoái hóa

đi, ở nữ thoái hóa hoàn toàn, ở nam sẽ tạo thành các ống dẫn tinh và túi tinh.Đến tháng thứ 4, trung thận của con người đã gần như biến mất hoàn toàn

- Hậu thận: vào đầu tuần thứ 5 của thai kỳ, từ phần cuối của ống trungthận xuất hiện một cấu trúc dạng túi đó chính là mầm niệu quản Mầm niệuquản sẽ kích thích phần thấp nhất của trung bì trung gian phát triển thành mầmsinh hậu thận Mầm niệu quản và mầm sinh hậu thận tương tác với nhau tạonên các đơn vị thận Đầu cuối của mầm niệu quản dãn ra tạo thành bể thận sau

đó phân nhánh tiếp tục thành các đài thận lớn và nhỏ Tế bào mầm tập trungquanh phần cuối của mỗi ống góp và tạo thành cầu thận gồm bao Bowman, ốnglượn gần, ống lượn xa, quai Henlé Nhánh động mạch chậu trong cung cấp máucho cầu thận và tạo nên búi mạch máu trong bao Bowman

Tiền thận

Đầu tuần thứ 4

Tiền thận

Vi ống trung thận

Tuyến sinh dục chưa biệt hóa

Trung thận chưa biệt hóa

Hình 1.3: Các giai đoạn phát triển của thậnNguồn: Jack W Mc Aninch (2008) [54]

1.3.2 Sự hình thành các ống thận

- Mầm niệu quản tiến vào mấm sinh hậu thận Đoạn xa của nó phình ra

và sẽ tạo ra bể thận Đoạn gần vẫn hẹp và dài ra tạo thành niệu quản mà giaiđoạn đầu mở vào ổ nhớp Trong quá trình phát triển đầu xa niệu quản phânnhánh tỏa ra như nan hoa từ trung tâm ra ngoại vi của mầm sinh hậu thận.Những nhánh cấp 1 nở ra thành đài thận lớn Những nhánh từ cấp 2 đến cấp 4họp lại tạo ra đài thận nhỏ Những ống còn lại (từ cấp 5 đến 22) sẽ trở thànhống góp

- Do ống góp tương lai chia nhánh nhiều lần, mầm sinh hậu thận cũngtăng sinh theo sự phát triển của ống góp Mỗi ống được phủ ở đầu xa bởi nhữngđám tế bào trung mô hậu thận hình mũ gọi là mũ hậu thận Đám tế bào trung

mô trong mỗi mũ hậu thận biệt hóa tạo thành một cái túi gọi là túi hậu thận Túinày dài ra thành những ống gọi là ống hậu thận có một đầu kín, còn đầu kiathông với ống góp Mỗi ống hậu thận sẽ tạo thành một nephron

- Đầu kín ống hậu thận lõm vào tạo thành một cái bao gồm 2 lá sẽ trởthành bao Bowmann Bên trong bao, sự xâm nhập của mạch máu tạo thành mộtcuộn mao mạch Bao Bowmann và cuộn mao mạch nằm bên trong tạo thànhtiểu cầu thận

1.3.3 Các biến đổi trong việc hình thành hay phát triển của nụ niệu quản vàống trung thận sẽ tạo nên những dị tật bẩm sinh của thận và niệu quản [54]

Nếu nụ niệu quản “mọc” trên ống trung thận xa hơn bình thường (tứcgần ổ nhớp), thì nụ niệu quản sẽ tiến vào bàng quang sớm hơn bình thường và

vì vậy sẽ có một giai đoạn di trú về phía đầu và sang bên lâu hơn Kết quả hìnhthành miệng niệu quản lạc chỗ sang bên

6 tuần

Mô hậu thận

8 tuần

Chỗ nối giữa ốnggóp và nephron

Ngược lại, nếu nụ niệu quản ở gần hơn bình thường (tức xa ổ nhớp), thìthời gian di trú trong bàng quang sẽ ngắn hơn Kết quả miệng niệu quản ở giữa

và dưới hơn bình thường

Khi nụ niệu quản nằm ở gần hơn nữa (tức xa ổ nhớp nhiều hơn), thì niệuquản sẽ nằm trên ống trung thận và đầu tận không đổ vào bàng quang (nằmngoài bàng quang)

Nụ niệu quản có thể chia đôi, phân nhánh khi phát triển lên tiếp xúc vớimầm sinh hậu thận từ đó sinh ra niệu quản chẻ đôi

Ở vùng chậu bể thận quay ra trước, di chuyển lên trên, thận sẽ xoay 90°quanh trục dọc theo hướng trước trong

1.4 Dị tật thận móng ngựa

1.4.1 Nguyên nhân

Một giả thuyết cho rằng bệnh thận móng ngựa được hình thành trong giaiđoạn bắt đầu phát triển các cơ quang của bào thai, cực dưới của các quả thậnvừa hình thành chạm vào nhau, kết hợp lại ở đường giữa Giả thuyết này đượccho là đúng ở trường hợp thận móng ngựa dính lại bởi eo mô xơ

Một giả thuyết khác cho rằng bệnh thận móng ngựa là do sự di chuyểnbất thường cuả các tế bào nhu mô thận, dẫn đến việc các tế bào này kết dính lạivới nhau tạo thành eo [92]

1.4.2 Sự tạo thành thận móng ngựa

Vùng chậu từ tuần thứ 5 – 6 bể thận quay ra trước, di chuyển lên trên,thận xoay 90° quanh trục dọc theo hướng trước trong

Tuần thứ 7 hai thận dính nhau ở cực dưới trước khi thận xoay và đi lêntrên dẫn đến bể thận và niệu quản nằm phía trước.

1.4.3 Liên quan của thận móng ngựa và các cơ quan lân cận

Thận móng ngựa có thể thấy trên đường đi của thận bình thường từ dướichậu lên bụng Thận móng ngựa có thể thấp hơn bình thường vì phần eo của nódính vào nhau vướng lại bởi động mạch mạc treo tràng dưới Eo này thườngnằm dưới những mạch máu lớn tại vị trí của cột sống thắt lưng thứ 3-5 Hiếmhơn eo có thể phía sau hay xen giữa những mạch máu này Mạch máu cung cấprất khác nhau và xuất phát từ động mạch chủ, động mạch chậu, và động mạchmạc treo tràng dưới Động mạch rốn thận đơn giản có trong 30% trường hợp,

có nhiều dạng kết hợp khác nhau của mạch máu rốn thận và có trong 70% cáctrường hợp Eo thận không có mạch máu trong 65% trường hợp, nó được cung

Hình 1.5: Hình ảnh phôi thai học thận móng ngựa

Nguồn: Natsis K (2014) [70]

Bàng quangĐộng mạch chủ bụng

cấp bởi mạch máu đơn giản từ động mạch chủ bụng Mạch máu cung cấp cho

eo thận có thể xuất phát từ động mạch chậu chung hoặc mạc treo tràng dưới

Hệ thống bài tiết có hình dạng đặc biệt trên x-quang có cản quang, vớihình ảnh xoay vào trong của bể thận, với mặt hướng ra trước Trục của hệ bàitiết hướng vào trong tại cực dưới, bởi vì cực dưới nối với nhau ở đường giữa.Niệu quản cắm vào cao, trong bể thận, chạy phía trước của eo thận khi nó xuống

để đổ vào bàng quang Hiếm hơn hệ thống bài tiết đi ngang eo để vào thận đốibên [77]

1.4.4 Bệnh lý kèm theo thận móng ngựa

Bệnh thận móng ngựa không có bất kỳ triệu chứng nào kèm theo Do đặcđiểm của phôi thai và giải phẫu học của bệnh, thận móng ngựa có tỷ lệ cao mắccác bệnh khác hơn bệnh thận bình thường Việc cung cấp máu bị thay đổi, sựhiện diện của eo dính, có một điểm chèn cao, và bất thường của niệu quản đềudẫn đến các bệnh như bệnh thận ứ nước, sỏi thận, nhiễm khuẩn đường tiết niệu,

và các bệnh ung thư thận

- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu

+ NKĐTN phức tạp là một bệnh nhiễm khuẩn liên quan đến một tìnhtrạng, chẳng hạn như một bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của đườngtiết niệu sinh dục, hoặc sự hiện diện của một bệnh có trước, làm gia tăng nguy

cơ nhiễm khuẩn hoặc thất bại trong điều trị

+ Trên thận móng ngựa do bất thường về giải phẫu học và hệ thống bàitiết nước tiểu vì vậy bệnh nhân dễ nhiễm khuẩn đường tiết niệu [7] Đây là dạngnhiễm khuẩn đường tiết niệu phúc tạp theo phân loại của Hội Tiết Niệu thậnhọc Việt Nam năm 2013 [9]

- Hẹp khúc nối bể thận niệu quản

+ Bệnh lý thường gặp trong thận móng ngựa là hẹp khúc nối bể thận niệuquản, xảy ra khoảng (35%) [44] Bế tắc thường do niệu quản cắm vào bể thậnrất cao Niệu quản bắt chéo ngang eo thận thường làm cho thận ứ nước [37]

Sự dãn không bế tắc phân biệt với tắt nghẽn là sử dụng CLVT thận với xạ hìnhthận với thuốc lợi tiểu có đồng vị phóng xạ.

+ Một số trường hợp hẹp niệu quản đoạn lưng có thể do có một nhánhđộng mạch xuất phát từ động mạch chủ bụng đến nuôi cực dưới và phần eothận, động mạch này bắt chéo niệu quản đoạn lưng có thể gây ra hẹp niệu quản

từ bên ngoài đây cũng là nguyên nhân gây bệnh lý khúc nối bể thận niệu quản.Trường hợp khác hẹp niệu quản đoạn chậu có thể do có một nhánh động mạchxuất phát từ động mạch chậu gốc cung cấp máu cho cực dưới và eo thận, độngmạch này bắt chéo niệu quản đoạn chậu cũng gây ra tình trạng hẹp niệu quảnchậu từ bên ngoài [89]

+ Sự ứ trệ nước tiểu và tạo sỏi cũng là yếu tố tạo nên nhiễm khuẩn đườngtiết niệu ở thận móng ngựa chiếm 27-41% Nhiễm khuẩn ngược chiều từ bàngquang lên niệu quản cũng là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn đườngtiết niệu ở trên thận móng ngựa [77]

- Bướu thận

+ Bệnh ung thư cũng khá phổ biến ở thận móng ngựa Ung thư tế bàothận là loại ung thư thường gặp trong thận móng ngựa, chiếm 45% bệnh bướutrong thận móng ngựa [51], [72]

+ Tần suất bệnh ung thư tế bào thận không khác giữa thận móng ngựa vàthận thường Nguyên nhân là có những yếu tố bất thường xuất hiện trong bàothai dẫn đến tăng tính nhạy cảm của thận Ung thư tế bào chuyển tiếp và

sarcoma chiếm khoảng 20% và 7% bệnh bướu tương ứng Nguy cơ tương đốicủa ung thư tế bào chuyển tiếp trong thận móng ngựa là 3-4 lần Điều này đượccho là do tắc nghẽn mãn tính, sỏi, và nhiễm khuẩn trong thận móng ngựa [57].

+ Tần suất của bướu Wilm và bướu carcinoid cũng cao trong thận móngngựa Các bướu này thường ở vùng eo có thể giải thích trong quá trình phôithai học liên quan đến sự di chuyển của tế bào sinh thận sau, tạo nên eo thận

+ Bướu Wilms chiếm 28% các tổn thương ác tính Một nửa các trườnghợp có khối u này xuất phát từ vùng eo dính [52]

+ Carcinoids thận là rất hiếm, với chỉ có 32 trường hợp được báo cáo[58] Trong số 32 trường hợp, chỉ có 5 trường hợp carcinoids thận xuất hiệntrong bệnh thận móng ngựa Trong số 5 báo cáo khối u carcinoid ở những bệnhnhân thận móng ngựa, 3 trường hợp có nguồn gốc hoặc có liên quan đến vùng

1.5 Phân loại dị tật thận móng ngựa

Thận móng ngựa có đặc điểm hai thận nằm hai bên cột sống thắt lưngdính chặt vào nhau bởi một eo, eo này thường nằm trước động và tĩnh mạchchủ, có mạch máu nuôi dưỡng riêng Thận móng ngựa có thể nằm bất cứ nơinào từ khung chậu đến giữa bụng với vị trí phổ biến nhất của eo thận tại vị tríđốt sống lưng L3 đến mức L5 bên dưới động mạch mạc treo tràng dưới

1.5.1 Phân loại thận móng ngựa theo hình thái kết hợp tạo eo thận [71]

Thận móng ngựa dính nhau ở cực dưới (90%) với đặc điểm eo thận nằmgiữa cột sống và 2 thận nằm hai bên cột sống tạo thành hình chữ U [89]

Thận móng ngựa dính nhau ở cực trên tỷ lệ hiếm hơn Tạo thành hìnhchữ U ngược

Thận móng ngựa dính nhau ở cực dưới nhưng lệnh hẳn sang một bên cộtsống tạo thành hình chữ L

1.5.2 Phân loại theo động mạch cung cấp cho thận móng ngựa bởi Graves [26]Động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ cấp máu cho cực trên, phầngiữa của thận, cực dưới và eo thận (hình a)

Động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ cấp máu cho cực trên, phầngiữa của thận Một nhánh động mạch xuất phát từ động mạch chủ cấp máu chocực dưới và eo thận (hình b)

Động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ cấp máu cho cực trên vàphần giữa thận Một nhánh động mạch xuất phát từ động mạch chủ bụng cấpmáu cho cực dưới và phần eo thận (hình c)

Cực trên và phần giữa thận được cung cấp bởi 2 động mạch thận riêngxuất phát từ động mạch chủ Một nhánh xuất phát từ động mạch chủ cấp máucho cực dưới và eo thận (hình d)

Cực trên và phần giữa, cực dưới được cấp máu bởi 3 động mạch thậnriêng biệt xuất phát từ động mạch chủ bụng Ngoài ra cực dưới và eo thận cònđược cung cấp máu bởi nhánh động mạch xuất phát xuất phát từ phía dưới eothận và được bắt nguồn từ động mạch chủ bụng (hình e)

Cực trên và phần giữa, cực dưới được cấp máu bởi 3 động mạch thậnriêng biệt xuất phát từ động mạch chủ bụng Ngoài ra cực dưới và eo thận cònđược cung cấp máu bởi nhánh động mạch xuất phát từ động mạch chậu gốcphải và động mạch chậu gốc trái (hình f)

1.6 Chẩn đoán dị tật thận móng ngựa

1.6.1 Lâm sàng

Gần 1/3 bệnh nhân với thận móng ngựa không có triệu chứng, và thậnmóng ngựa được phát hiện ngẫu nhiên trong quá trình kiểm tra bằng các phươngtiện chẩn đoán hình ảnh

Các triệu chứng thường là do tắc nghẽn, sỏi, hoặc nhiễm khuẩn Ở trẻ emnhiễm khuẩn đường tiết niệu là triệu chứng phổ biến nhất Dấu hiệu lâm sàngcủa bệnh tương tự như một người có thận bình thường Tuy nhiên, các triệuchứng có thể rất mơ hồ Dấu hiệu Rovsing, bao gồm đau bụng, buồn nôn và óimửa với duỗi cột sống là rất hiếm Thận móng ngựa có thể dễ bị tổn thương khi

có các chấn thương vùng bụng bởi vì nó không được bảo vệ bởi khung xươngsườn

Hình 1.6: Phân loại thận móng ngựa theo Graves

ĐMCG(P) ĐMCG(T) ĐMCG(P) ĐMCG(T) ĐMCG(P) ĐMCG(T)

ĐMCG(T) ĐMCG(P) ĐMCG(P) ĐMCG(T) ĐMCG(P) ĐMCG(T)

Các bệnh bất thường về tiết niệu – sinh dục ở thận móng ngựa là phổbiến và xảy ra ở hai phần ba bệnh nhân Trào ngược bàng quang – niệu quản làrất thường gặp Lỗ tiểu đóng thấp hoặc tinh hoàn không xuống bùi gặp trong4% của nam giới Tử cung có hai sừng hoặc âm đạo bị ngăn vách gặp trong 7%phụ nữ.

Ngoài ra còn các bất thường khác trong hệ thống cơ quan khác Nhữngbất thường trong hệ thống tim mạch, tiêu hóa, và xương xảy ra ở 85% bệnhnhân Các khuyết tập bao gồm buồng nhĩ thất phân vách, cột sống chẻ đôi, thoát

vị tủy – màng tủy Thận móng ngựa cũng có liên quan với hội chứng di truyềnbao gồm hội chứng Turner, Trisomies 18, hội chứng Edward, hội chứng Down

Trisomies 18 (khi bệnh nhân bị thừa nhiễm sắc thể số 18) đặc trưng bởithai chết lưu hoặc tử vong sớm sau sinh Hội chứng Turner khoảng 14-20% làhội chứng do mất một phần hoặc toàn bộ nhiễm sắc thể giới tính X Hàm dướingắn, vòm họng cong, cao và hẹp Bàn chân dẹt, móng tay và chân nhỏ hẹp.Phù tay và chân, đặc biệt là khi mới sinh, thường xảy ra ở nữ, và hội chứngDown khoảng 1% [77]

1.6.2 Cận lâm sàng về hình ảnh

- Chụp X - quang hệ tiết niệu:

+ Hình ảnh trục thận hướng vào trong (bình thường trục thận hướng rangoài)

+ Hình ảnh bóng thận đối xứng với nhau và dính với nhau ở phía trướccột sống

+ Hình ảnh bóng thận không đối xứng nhau (thận hình chữ L) và lệchsang bên (eo thận nằm lệnh bên)

+ Hình ảnh sỏi thận, sỏi niệu quản

- Chụp IVU hệ tiết niệu

+ Chụp IVU thường tiết lộ những phát hiện cổ điển liên quan đến thậnmóng ngựa Những phát hiện trên phim chụp KUB ban đầu có thể bị nhầm lẫnbởi vì không nhìn thấy eo thận nằm phía trước Bất thường trục thận được xácnhận, có thể thấy trên phim chụp KUB Hai thận dính ngay đường giữa, thậnnằm đối xứng, với đài thận ở cực dưới nằm gần hơn hoặc thực sự nằm ngayphía trên cột sống Đài thận thấp hơn, thường xoay vào trong, và chúng có thểthực sự nằm phía trong so với các niệu quản Một số mức độ xoay bất thườngcủa thận thường xuất hiện Bể thận thường ngoài thận và lớn

+ Mức độ xoay bất thường có liên quan với mức độ dính của thận Nếu

eo thận hẹp, thận thường ít xoay hơn, với bể thận nằm phía trước trong so với

vị trí gần như bình thường của thận Trong trường hợp eo thận rộng, các bể thậnnằm phía trước hoặc phía ngoài Sự tắc nghẽn đường nối bể thận-niệu quản cóthể hiện diện do điểm nối vào niệu quản cao hơn, dẫn đến sự thoát nước tiểu bịtrì hoãn Niệu quản đôi khi có hình dạng bình hoa, trong đó niệu quản trên đi

Hình 1.7: Sỏi thận thận (P)(Nguồn: BN Đặng Phước S., SNV 2170125868)

ra phía ngoài eo thận, sau đó lại hội tụ ở phía dưới Bất thường dính phía ngoàicủa thận hình L cũng có thể dễ dàng đánh giá trên IVU Trong bất thường này,một quả thận có một vị trí tương đối thẳng đứng, trong khi thận còn lại tươngđối nằm ngang.

- Siêu âm hệ tiết niệu

+ Siêu âm có thể hữu ích cho việc chẩn đoán thận móng ngựa Để chẩnđoán, quan trọng nhất trên siêu âm là sự hiện diện của eo thận và sự liên tụccủa nó với cực dưới của thận Trong trường hợp eo thận chỉ bao gồm một dảisợi xơ mỏng, mô mềm ở chính giữa này có thể không được nhìn thấy

+ Ngoài ra cho thấy cấu trúc cong, sự kéo dài và ranh giới không rõ nétcủa cực dưới, gợi ý sự hiện diện của thận móng ngựa [91] Các phát hiện khácliên quan, chẳng hạn như sỏi, thận ứ nước cũng được mô tả một cách đáng tincậy trên siêu âm

- Chụp CLVT hệ tiết niệu

Hình 1.8: Hình ảnh eo thận(Nguồn: BN Nguyễn Văn T., SNV 21006368)

+ CLVT có cản quang có độ chính xác cao trong việc xác định các bấtthường cấu trúc của thận móng ngựa, bao gồm cả mức độ và vị trí dính, mức

độ của sự xoay bất thường, sự thay đổi nhu mô thận kết hợp, và hệ thống đàithận bể thận bất thường CLVT cũng có thể được sử dụng để phân biệt một eonhu mô thận với một eo thận xơ và cho thấy mối quan hệ của eo thận với cáccấu trúc xung quanh [57]

+ Mặc dù CLVT thông thường có thể cho thấy các biến thể của mạchmáu nuôi thận, nhưng điều này được xác định tốt hơn bởi CLVT mạch máudựng hình 3 chiều Trong trường hợp bướu tân sinh liên quan với thận móngngựa, CLVT xoắn ốc đa lát cắt 3-chiều cũng được chấp nhận, bởi vì nó làm rõhơn các chi tiết cấu trúc [99] Glodny et al kiểm tra các kết quả CLVT thậnmóng ngựa và thận lạc chỗ dính bắt chéo trong 209 bệnh nhân để đánh giá tần

số và ý nghĩa lâm sàng của các bất thường và bệnh lí liên quan CLVT làphương thức hình ảnh đáng tin cậy nhất cho cả hai trường hợp, nhưng trườnghợp cá biệt với cấu hình giải phẫu phức tạp đòi hỏi có các phương pháp kiểmtra đặc biệt Thận lạc chỗ dính bắt chéo khác biệt về mặt giải phẫu với thậnmóng ngựa vì có vị trí thấp hơn, trục quay lớn hơn, chiều rộng bể thận nhỏ hơn,nguồn gốc từ phần đuôi nhiều hơn, và ít các mạch máu hơn [47]

+ Trong trường hợp liên quan đến các bướu thận, mạch máu đồ được sửdụng để đánh giá tình trạng cấp máu của bướu Chụp động mạch đôi khi đượcthực hiện để kiểm tra hẹp động mạch thận ở bệnh nhân cao huyết áp mà có thậnmóng ngựa.

Hình 1.9: Hình ảnh eo thận, sỏi thận(Nguồn: BN Phan Văn H., SNV 201713293)

1.7 Các biến chứng của thận móng ngựa

1.7.1 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu do dị tật thận móng ngựa

- Lâm sàng

+ Bệnh nhân có thể sốt, ớn lạnh, đau vùng thắt lưng khi khám Kèm theođái buốt, đái gắt, nước tiểu đục đôi lúc đái ra máu

vi khuẩn trong kết quả cấy nước tiểu lấy giữa dòng ở nam [9] Kết hợp với siêu

âm và chụp CLVT phát hiện dị tật bẩm sinh thận móng ngựa

Hình 1.10: Chụp mạch máu thậnNguồn: Natsis K (2014) [70]

1.7.2 Hẹp khúc nối bể thận niệu quản

- Nguyên nhân hẹp khúc nối bể thận do dị tật thận móng ngựa [70]:+ Nguyên nhân là do niệu quản cắm vào bể thận ở vị trí cao dẫn đến ứđọng nước tiểu trong bể thận

+ Khi niệu quản nằm vắt ngang phía trước eo thận cũng tạo nên sự tắcnghẽn Khi tắc hoàn toàn thì sẽ gây ra tình trạng thận ứ nước ở các mức độ khácnhau

- Lâm sàng:

+ Cơn đau do ứ nước thận có thể có hoặc không Đau trong trường hợp

ứ nước thận nhưng vẫn còn trương lực mỗi khi cố gắng đưa dòng nước tiểu quađoạn tắc Không đau trong những trường hợp ứ nước thận nhưng đã mất hếttrương lưc co bóp [1]

+ Khám có thể thấy thận to không rõ nguyên nhân

- Chẩn đoán: Hẹp khúc nối bể thận niệu quản được chẩn đoán rõ quachụp thận thuốc tĩnh mạch và qua chụp cắt lớp vi tính bụng có bơm thuốc cảnquang

+ Trên hình ảnh chụp thận thuốc tĩnh mạch thấy bể thận giãn rộng và vịtrí đổ của niệu quản vào bể thận ở trên cao do vượt qua eo thận

+ Chụp cắt lớp vi tính cho hình ảnh tốt hơn với đặc điểm rõ nét về giảiphẫu của thận móng ngựa, còn cho biết độ dày của nhu mô thận và mức độ giãncủa đài bể thận Ngoài ra chụp cắt lớp còn mối quan hệ giữa thận móng ngựa

và các tạng xung quanh Quan trọng nhất là xác định được những bất thường

về mạch máu của thận móng ngựa Từ đó chuẩn bị cho phẫu thuật trên thậnmóng ngựa

+ Trong một số trường hợp nên làm xạ hình thận có đồng vị phóng xạvới thuốc lợi tiểu để phân biệt sự giãn bể thận không tắc nghẽn với sự tắc nghẽnthực sự

1.7.3 Sỏi thận

- Nguyên nhân do dị tật thận móng ngựa

+ Biến chứng chính của dị tật thận móng ngựa là sỏi thận (chiếm từ 60% trong các trường hợp) [70] Nguyên nhân thường là do sự kết hợp tắcnghẽn với các yếu tố ứ đọng và nhiễm khuẩn tạo nên sỏi

16-+ Sự thay đổi trục của các đài thận trong dị tật này cũng làm giảm sự lưuthông của nước tiểu dẫn đến tình trạng ứ đọng và nhiễm khuẩn Đây cũng lànguyên nhân gây sỏi nhiễm trùng trong dị tật thận móng ngựa

- Lâm sàng

+ Đau lưng chiếm khoảng 80% với đặc điểm đau âm ỷ, gia tăng khi làmviệc nặng, vận động nhiều, đau lan xuống hốc chậu, hay xuống bùi [4]

+ Tiểu ra máu đại thể do viêm thận ngược chiều, viêm bàng quang hay

do sỏi di động làm vỡ các mao quản niêm mạc niệu

+ Tiểu đục do viêm bàng quang, viêm thận ngược chiều hay do thận mủ+ Tiểu gắt, tiểu buốt do nhiễm khuẩn niệu làm viêm bàng quang

+ Triệu chứng toàn thân có thể sốt cao lạnh run, buồn nôn hay nôn ói,phù toàn thân

+ Khám bụng thấy bụng chướng nhẹ, ấn đau nhiều vùng hông lưng bênthận có sỏi, dấu hiệu rung thận đau, nếu thận có chướng nước nhiều sẽ có dấuhiệu chạm thận, nếu thận mủ sẽ có phản ứng thành bụng

- Chấn đoán sỏi thận trên thận móng ngựa vẫn chủ yếu vào siêu âm, chụpKUB, chụp thận thuốc tĩnh mạch, chụp CLVT hệ tiết niệu

+ Trên siêu âm phát hiện sỏi bằng hình ảnh cản âm và có bóng cản, ngoài

ra nếu sỏi gây bế tắc sẽ thấy hình ảnh thận ứ nước trên siêu âm

+ Chụp X quang hệ tiết niệu sẽ xác định hình ảnh sỏi với tính chất cảnquang, kích thước và vị trí của sỏi

+ Trên phim chụp thận thuốc tĩnh mạch sẽ xác định hình ảnh của sỏiđánh giá được lưu thông của thuốc trên thận có sỏi, đồng thời xác định được vịtrí của niệu quản đổ cao hơn vị trí bình thường và vắt ngang qua eo thận Ngoài

ra trên phim này sẽ xác định được những bất thường về vị trí và dị dạng xoaycủa hệ thống đài bể thận.

+ Trên phim chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu có thể đánh giá chính xácsỏi đồng thời xác định được những biến chứng của sỏi gây ra như viêm thận bểthận và những bệnh lý bướu thận trên thận móng ngựa [62]

1.7.4 Bướu thận

- Nguyên nhân bướu thận do dị tật thận móng ngựa

+ Là có những yếu tố bất thường xuất hiện trong bào thai dẫn đến tăngtính nhạy cảm của thận

+ Do tắc nghẽn, nhiễm khuẩn mạn tính trong thận móng ngựa cũng làyếu tố thuận lợi gây ra carcinoma tế bào chuyển tiếp trong dị tật thận móngngựa [57]

+ Đau là do bướu làm căng vỏ bọc thận, chảy máu trong bướu, bế tắc đài

bể thận niệu quản do máu cục, máu tụ quanh thận, bướu chèn ép các cơ quanquanh thận

+ Khám có thể thấy bướu do sự bất cân xứng hai vùng thắt lưng, thấydấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận, rung thận dương tính

Chụp cắt lớp vi tính có bơm thuốc cản quang có giá trị trong chẩn đoánhình ảnh bướu thận với bốn mục tiêu cần phân tích là khối bướu, xâm lấn tĩnhmạch, xâm lấn mô quanh thận, xâm lấn hạch bạch huyết Ngoài ra chụp cắt lớp

vi tính còn xác định mức khác biệt giữa nang lành tính và bướu bằng cách đo

mật độ cản quang bằng điện toán Xác định loại bướu trong đó có thành phần

mỡ như hamartoma, lipom đặc biệt thấy rõ mật độ cản quang kém Khi tiêmthuốc cản quang, những lát cắt ngang với nhu mô thận ngấm thuốc cho biết độdày và chức năng nhu mô của vùng được cắt, những vùng mất chức năng làvùng thận viêm mạn hay bướu, cấu trúc bướu thường khác rõ ràng Những thayđổi về mật độ trước và sau góp phần khẳng định tính không ngấm thuốc củabướu Phân biệt được bướu nghèo mạch máu trên hình ảnh động mạch chọn lọc

do tính không bắt thuốc của bướu trên phim chụp cắt lớp vi tính Bằng nhữnglát cắt ngang hình dáng của đài bể thận cũng được phân tích, vì với chụp cắtlớp vi tính thuốc cản quang nhạy hơn trên phim chụp thận thuốc tĩnh mạch Một

số trường hợp thận câm trên phim chụp thận thuốc tĩnh mạch lại được thấy rõbằng phim chụp cắt lớp vi tính Có thể phân biệt giai đoạn tiến triển đánh giáhạnh di căn, sự xâm lấn các cơ quan kế cận, chồi tĩnh mạch chủ Đặc biệt nếumáy có trang bị hệ thống tái tạo hình ảnh ba chiều không gian hình ảnh sẽ rõhơn Bướu có thể phát hiện dễ dàng nếu trục thận, vị trí thận, hệ thống đài bểthận bị dị tật bất thường như trong thận móng ngựa, sẽ thấy rõ eo thận nối giữahai cực của thận nằm vắt ngang qua cột sống ở vùng bụng

- Yếu tố thuận lợi chấn thương thận xảy ra trên dị tật thận móng ngựa+ Thận móng ngựa thường nằm ở phía trước nhất là vị trí cực dưới vàvùng eo, eo này vắt ngang qua cột sống và trước cơ thắt lưng phía dẫn đến tăngnguy tổn thương cực dưới và eo thận

+ Ngoài ra thận móng ngựa thường ứ nước do eo thận gây nên, dẫn đếnnhu mô thận có xu hướng dãn mỏng, đây là những yếu tố thuận lợi làm tăngnguy cơ chấn thương thận trên thận bệnh lý khi xảy ra chấn thương bụng kín.

- Lâm sàng

+ Sau khi bị chấn thương ở vùng thắt lưng hay ở vùng hạ sườn, bệnhnhân bị đau chói, té xỉu và sau đó có đái Đây là trường hợp điển hình của chấnthương thận [16]

+ Đái máu toàn bãi, trong trường hợp nặng có thể có cục máu đọng trongbàng quang làm cho bệnh nhân đái khó

+ Hố thắt lưng đầy và đau do sự hình thành của khối máu tụ quanh thận.Đặc biệt là triệu chứng đau lan dần ra xa chỗ bị chấn thương

+ Phản ứng thành bụng ở nửa bụng bên bị chấn thương, đồng thời có dấuhiệu bụng chướng hơi

+ Trong trường hợp chấn thương nặng, bệnh nhân có triệu chứng choángmất máu được biểu hiện là niêm mạc nhợt nhạt, mạch nhanh, huyết áp hạ

- Chụp cắt lớp vi tính có cản quan giúp phân độ chấn thương thận.Phân độ chính xác chấn thương thận chúng tôi dựa vào bảng phân độchấn thương thận của Hội Chấn thương ngoại khoa Hoa Kỳ [96]

- Độ I: Đụng dập: chủ mô thận bị dập nhưng chưa vỡ, thận còn nguyênvẹn.Tụ máu: tụ máu dưới vỏ bao thận

- Độ II: Tụ máu quanh thận nhưng không lan rộng Vỡ thận: Vỡ chủ môvùng vỏ thận <1cm

- Độ III: Vỡ thận: vỡ chủ mô vùng vỏ thận >1cm, không thông với hệthống đài bể thận

- Độ IV: Vỡ thận: vỡ nhu mô lan rộng từ vỏ thận, tủy thận vào hệ thốngđài bể thận Mạch máu: huyết khối động mạch, hoặc tĩnh mạch thận chính

- Độ V: Vỡ thận: thận vỡ nhiều mảnh Mạch máu: đứt cuống mạch.1.7.6 Chẩn đoán các bệnh lý khác trên dị tật thận móng ngựa

Bướu tuyến thượng thận

- Lâm sàng: dựa vào các hội chứng của các bệnh tuyến thượng thận gồmnhững hội chứng vỏ tuyến thượng thận và hội chứng của tủy tuyến thượng thận;một số trường hợp có thể sờ được khối bướu vùng hông và hạ sườn, một sốbệnh nhân nhập viện do đau vùng hông lưng hay hạ sườn

- Cận lâm sàng:

+ Quan trọng nhất là các xét nghiệm sinh hóa chỉ điểm bệnh lý tuyếnthượng thận: định lượng catecholamins trong nước tiểu 24 giờ, định lượngcortisol máu, aldosterone máu, ACTH; 17 ketosteroids, 17OH-streroids/nướctiểu; kali máu

+ Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm có độ nhậy 75% nếubướu tại tuyến thượng thận, thường pheochromocytoma có kích thước từ 3cmtrở lên CLVT có độ nhạy 90%, cho phép xác định vị trí cả 2 bên và các bướulạc chỗ Kết quả âm tính giả khi đường kích bướu dưới 1,5cm và những bướungoài ổ bụng nếu không chụp mổ rộng lên ngực, tiểu khung Ngoài ra CLVTcòn cho phép xác định tính chất bướu (hoại tử, vôi hóa,…)[17]

Siêu âm thận là một phương tiện chẩn đoán không xâm hại, cho tỷ lệphát hiện nang thận cao, nhất là trong chẩn đoán phân biệt đặc tính lỏng hayrắn của một khối bướu choán chỗ ở thận

Chụp CLVT có hình ảnh thành nang trơn nhẵn, mỏng, bờ rõ ràng