Kết quả điều trị và tác dụng phụ của venlafaxine trên bệnh nhân rối loạn trầm cảm chủ yếu tại bệnh viện tâm thần tp hồ chí minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINHTRẦN THIỆN THẮNG KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ TÁC DỤNG PHỤ CỦA VENLAFAXINE TRÊN BỆNH NHÂN RỐI LOẠN TRẦM CẢM CHỦ YẾU TẠI BỆNH VIỆ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THIỆN THẮNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ TÁC DỤNG PHỤ CỦA VENLAFAXINE TRÊN BỆNH NHÂN RỐI LOẠN TRẦM CẢM CHỦ YẾU TẠI BỆNH VIỆN TÂM THẦN TP HỒ CHÍ MINH

Ngành: NỘI KHOA (Tâm thần)

Mã số: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: TS.BS NGÔ TÍCH LINH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan: Bản luận văn tốt nghiệp này là công trình nghiêncứu thật sự của cá nhân, được thực hiện trên cơ sở nghiên cứu lý thuyết, kiếnthức kinh điển, nghiên cứu xuất phát từ thực tiễn lâm sàng và dưới sự hướngdẫn của Tiến sĩ bác sĩ Ngô Tích Linh Các số liệu, mô hình tính toán và kếtquả trong luận văn là trung thực, chưa từng được công bố dưới bất kỳ hìnhthức nào trước đây

Người cam đoan

Trần Thiện Thắng

MỤC LỤC

Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục từ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các hình vẽ đồ thị

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1

1.1 Trầm cảm 1

1.2 Các yếu tố nguy cơ của trầm cảm 3

1.3 Điều trị trầm cảm 6

1.3.1 Các nhóm thuốc chống trầm cảm và cơ chế tác động 6

1.3.2 Nguyên tắc điều trị chống trầm cảm 7

1.4.3 Liều lượng và cách dùng 11

1.5 Các nghiên cứu về điều trị trầm cảm bằng venlafaxine 12

1.5.1 Trong nước 12

1.5.2 Nước ngoài 13

Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn 15

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 15

2.2 Phương pháp nghiên cứu 16

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 16

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 16

2.3 Nội dung nghiên cứu 16

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 25

2.4.1 Các bước thu thập số liệu 25

2.4.2 Phương pháp hạn chế sai số 26

2.5 Phương pháp xử lý số liệu và phân tích 26

2.6 Đạo đức nghiên cứu 27

Chương III KẾT QUẢ 28

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 28

3.2 Kết quả điều trị và tác dụng phụ của thuốc 35

3.3 Mối tương quan giữa các yếu tố và kết quả điều trị 40

3.4 Mối tương quan giữa các yếu tố và tỷ lệ tác dụng phụ của thuốc 43

Chương IV BÀN LUẬN 47

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 47

4.2 Kết quả điều trị và tác dụng phụ của thuốc 55

4.2.1 Kết quả điều trị 55

4.2.2 Tỷ lệ ADR 63

4.3 Tương quan giữa kết quả điều trị, tỷ lệ ADR và các yếu tố 65

KẾT LUẬN 67

KIẾN NGHỊ 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: BỘ CÂU HỎI NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN

(Phản ứng không mong muốn của thuốc)FDA : Food and Drug Administration

(Cơ quan quản lý thực phẩm và dược phẩm Mỹ)HAMD : Hamilton Depression Rating Scale

(Thang điểm đánh giá trầm cảm Hamilton)ICD : International Classification of Diseases

(Phân loại quốc tế về bệnh)NASSA : Noradrenergic And Specific Serotonergic Antidepressant

(Thuốc chống trầm cảm ức chế chuyên biệt serotonin vànoradrenaline)

NICE : National Institute for health and Care Excellence

(Viện Y tế quốc gia về chất lượng điều trị - Anh Quốc)SNRIs : Serotonin – Noradrenaline Reuptake Inhibitors

(Ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin và noradrenaline)SSRI : Selective Serotonin Reuptake Inhbitor

(Ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin)WHO : World Health Organization

(Tổ chức Y tế Thế giới)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 3.1 Đặc điểm dân số học 28

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử trầm cảm và bệnh lý đi kèm 29

Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng triệu chứng trầm cảm 33

Bảng 3.4 Liều Venlafaxine 35

Bảng 3.5 Kết quả điều trị 35

Bảng 3.6 Kết quả thang điểm Hamilton 36

Bảng 3.7 Tỷ lệ tác dụng phụ 38

Bảng 3.8 Tỷ lệ các tác dụng phụ 39

Bảng 3.9 Kết quả điều trị và yếu tố dân số học 40

Bảng 3.10 Kết quả điều trị và tiền sử bệnh lý 41

Bảng 3.11 Kết quả điều trị và mức độ trầm cảm 42

Bảng 3.12 Tỷ lệ tác dụng phụ và yếu tố dân số học 43

Bảng 3.13 Tỷ lệ tác dụng phụ và tiền sử bệnh lý 44

Bảng 3.14 Tỷ lệ tác dụng phụ và mức độ trầm cảm 45

Bảng 3.15 Tỷ lệ tác dụng phụ và liều venlafaxine 46

Bảng 3.16 Tỷ lệ tác dụng và liều venlafaxine khởi đầu 46

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1 Điểm trung bình theo thang điểm đánh giá trầm cảm Hamilton 30

Biểu đồ 3.2 Mức độ trầm cảm theo thang Hamilton 31

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ xuất hiện của các triệu chứng 32

Biểu đồ 3.4 Liều trung bình trong 6 tuần điều trị 34

Biểu đồ 3.5: Đặc điểm triệu chứng trầm cảm sau điều trị 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều trị trầm cảm ngày càng được quan tâm, trong đó vai trò của cácthuốc chống trầm cảm là vô cùng lớn Theo khuyến cáo của NICE trầm cảmmức độ trung bình đến nặng nên sử dụng thuốc và thuốc sử dụng đầu tay lànhóm ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonine (SSRI) [33] Do tác dụng chọnlọc lên quá trình tái hấp thu serotonine nên các SSRI dễ sử dụng, ít gây ra tácdụng phụ So sánh trực tiếp giữa các SSRI không chỉ ra được vai trò vượt trộicủa bất kỳ thuốc nào [27][34] Bác sĩ thường chọn một thuốc trong nhóm dựatrên tiền sử dùng thuốc, thời gian bán thải và tính chất tác dụng phụ củathuốc Có sự khác nhau đáng kể về đáp ứng thuốc giữa các cá nhân, hơn 50%những người đáp ứng kém với một SSRI sẽ phản ứng thuận lợi với một SSRIkhác vì vậy NICE cũng khuyến cáo trong khởi trị với một SSRI nếu thất bạinên chọn một thuốc khác cùng nhóm [33]

Tuy nhiên việc chấp nhận nguy cơ thất bại và chuyển sang một thuốckhác cùng nhóm có thể làm mất niềm tin của bệnh nhân Đặt biệt các trườnghợp ngoại trú, bác sĩ không có nhiều thời gian giải thích cho bệnh nhân vàcũng không có đủ thông tin về các thuốc trị liệu và tác dụng phụ trước đó Vìvậy lựa chọn một thuốc chống trầm cảm hiệu quả, ít tác dụng phụ vào điều trịngoại trú là cần thiết Mặc dù FDA không công nhận bất kỳ một thuốc chốngtrầm cảm nào ưu việt hơn thuốc khác nhưng điều này không có nghĩa làkhông có sự khác biệt [19][26][29] Có lập luận cho rằng thuốc tác động lêncùng lúc lên cả hai hệ thống serotonine và norepinephrine có thể đạt tác dụngchống trầm cảm lớn hơn so với thuốc chỉ tác dụng chọn lọc trên hệ serotoninehay norepinephrine [38][44]

Các thuốc tác động lên hai hệ này còn được gọi là nhóm ức chế tácđộng kép gồm có nhóm chống trầm cảm ba vòng (TCA) và nhóm ức chế táihấp thu serotonin-norepinephrine (SNRI) Khác biệt giữa SNRI và TCA làSNRI có ái lực tương đối yếu với các thụ thể khác như muscarinic,histaminergic và adrenergic Sự khác biệt này cho thấy các SNRI ít có tácdụng phụ và dung nạp tốt hơn [12][26][28] SNRI phổ biến nhất làvenlafaxine, thuốc cũng được FDA phê duyệt trong điều trị trầm cảm chủ yếu,rối loạn lo âu lan toả, ám ảnh sợ xã hội và rối loạn hoảng loạn [19][36] Phântích các nghiên cứu đối đầu cũng chỉ ra rằng venlafaxine có tiềm năng thuyêngiảm ở bệnh nhân trầm cảm chủ yếu cao hơn so với các SSRI [34][38][48] Vìvậy chúng tôi xin đề xuất nghiên cứu

“Kết quả điều trị và tác dụng phụ của venlafaxine trên bệnh nhân rốiloạn trầm cảm chủ yếu tại bệnh viện Tâm thần TP.Hồ Chí Minh.”

Với các mục tiêu sau:

- Xác định hiệu quả điều trị của venlafaxine trên bệnh nhân rối loạntrầm cảm

- Xác định tỷ lệ tác dụng phụ của venlafaxine trong điều trị

Chương I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Trầm cảm 1.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Trầm cảm là rối loạn cảm xúc rất phổ biến trên lâm sàng, các triệu chứngbao gồm buồn bã, chán nản, giảm tập trung, mất sinh lực… Trầm cảm làmgiảm sức khỏe, đời sống tinh thần, giảm sút khả năng lao động, học tập, dễ dẫnđến lạm dụng hoặc nghiện chất, tan vỡ cuộc sống gia đình, đặc biệt là vấn đề tựsát Rối loạn này cần được phát hiện và điều trị kịp thời, nếu không, bệnh nhân

dễ trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội [13]

Ít nhất 10-15% dân số trưởng thành có ít nhất một cơn trầm cảm chủyếu trong giai đoạn nào đó của cuộc sống [13] Năm 2012, trầm cảm ảnhhưởng 350 triệu người trên thế giới Theo WHO, đến năm 2020, trầm cảmđược dự đoán trở thành căn bệnh đứng thứ hai trong việc gây giảm số nămcuộc đời do bệnh lý ở tất cả các lứa tuổi [50]

Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ICD-10, 1992 [49]:

- Ba triệu chứng chủ yếu:

(1) Khí sắc trầm

(2) Mất mọi quan tâm, thích thú

(3) Giảm năng lượng, tăng mệt mỏi và giảm hoạt động

- Bảy triệu chứng phổ biến khác:

(5) Ý tưởng và hành vi hủy hoại hoặc tự sát.

(6) Rối loạn giấc ngủ

(7) Rối loạn ăn uống (giảm hoặc thèm muốn ăn uống) và thay đổitrọng lượng cơ thể (5%)

Thời gian tối thiểu của cả giai đoạn trầm cảm phải kéo dài ít nhất 2 tuần.Dựa vào số lượng các triệu chứng chủ yếu và các triệu chứng phổ biến,mức độ trầm trọng của các triệu chứng, cũng như thời gian diễn biến của giaiđoạn trầm cảm, người ta chia ra 3 mức độ nhẹ, vừa và nặng

Xếp loại trầm cảm Trầm cảm nhẹ Trầm cảm vừa Trầm cảm nặng

Độ nặng củatriệu chứng

Không có triệuchứng nặng

Có thể có một sốtriệu chứng nặng

Tất cả các triệuchứng đều nặngThời gian của bệnh Ít nhất 2 tuần Ít nhất 2 tuần 2 tuần hoặc ít hơn

1.1.2 Thang đánh giá trầm cảm Hamilton

Thang đánh giá trầm cảm Hamilton (HAMD) được xây dựng vào cuốinhững năm 1950 bởi Max Hamilton, một nhà tâm thần học người Anh Thanggồm 17 mục lớn, mô tả về các biểu hiện của trạng thái trầm cảm Mỗi mụclớn có từ 3 đến 5 câu trả lời, đánh giá cụ thể trạng thái cảm xúc của đối tượngvới 3 mức độ từ 0 đến 2, hay 5 mức độ từ 0 đến 4 [22][47]

17 Mục lớn bao gồm [21]:

1 Khí sắc trầm cảm (buồn, tuyệt vọng, kiệt sức, đánh giá thấp bản thân)

2 Cảm giác tội lỗi

3 Tự tử

5 Mất ngủ giữa hôm (nửa đêm).

6 Mất ngủ về sáng

7 Công việc và hoạt động

8 Chậm chạp về mặt tâm thần vận động (biểu hiện qua suy nghĩ, lờinói, giảm khả năng tập trung, giảm hoạt động vận động)

9 Sự kích động

10 Lo âu tâm lý

11 Những bệnh thể chất kèm lo âu

12 Triệu chứng thực thể dạ dày-ruột

13 Triệu chứng tâm thể tổng quát

14 Triệu chứng sinh dục (mất khoái cảm, rối loạn kinh nguyệt)

1.2 Các yếu tố nguy cơ của trầm cảm

Giới tính: Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ trầm cảm ở nữ nhiều hơn ở

nam Theo Đào Trần Thái, trầm cảm thường gặp ở nữ gấp 2 lần so với nam[13] Theo Bùi Quang Huy, ở hầu hết các quốc gia, không phân biệt về vănhóa, đều thấy tỷ lệ trầm cảm của nữ cao hơn nam từ 1,5 đến 3 lần Lý do của

sự khác biệt này có thể do có sự khác biệt về nội tiết tố và do phụ nữ phải sinhcon, cũng như sự khác biệt về yếu tố chấn thương tâm lý xã hội khác nhaugiữa nam và nữ [13][18] Nghiên cứu tại Hà Tây, Nguyễn Văn Siêm nhận

thấy tỷ lệ trầm cảm của nữ/nam là 5/1 [11] Kết quả nghiên cứu của ScottPattern ở Canada cho thấy trầm cảm chủ yếu phổ biến ở phụ nữ (5%) hơn ởnam giới (2,9%) [39].

Tuổi: Trầm cảm có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào và thường nhất trong

lứa tuổi 20-50 Tuổi trung bình thường gặp khoảng 40 tuổi [13] Tỷ lệ bệnhnhân trầm cảm là thanh niên và vị thành niên đang tăng lên, nguyên nhân là

do lạm dụng rượu, ma túy và đặc biệt là trò chơi điện tử [13][16] Tuy nhiên,theo Nguyễn Văn Siêm, tuổi mắc trầm cảm có sự cao hơn: tỷ lệ mắc ở độ tuổi30-59 là 58,21%, từ 60 tuổi trở lên là 36,9% [11]

Nghề nghiệp: Tỷ lệ trầm cảm ở nhóm không có việc làm hoặc vừa mới

nghỉ hưu cao hơn so với nhóm có việc làm Theo nghiên cứu của ScottPattern, tỷ lệ trầm cảm ở nhóm thất nghiệp cao hơn so với trong nhóm người

có việc làm là 4,6% so với 3,5% [39] Theo Nguyễn Thanh Cao, tỷ lệ mắctrầm cảm cao ở nhóm không có nghề nghiệp (18,1%) và nhóm học sinh, sinhviên (13,8%), đặc biệt nông dân không có trường hợp nào mắc trầm cảm [3]

Tình trạng học vấn: Khảo sát trên người trưởng thành khỏe mạnh,

Nguyễn Thanh Cao ghi nhận tỷ lệ mắc trầm cảm ở nhóm trung học phổ thông(5,6%) và nhóm chuyên nghiệp (4,5%) cao hơn các nhóm khác, nhóm mù chữkhông có trường hợp nào mắc trầm cảm [3] Tuy nhiên, trong nghiên cứu củamình, Scott B Pattern kết luận tỷ lệ mắc trầm cảm chủ yếu không liên quanđến trình độ học vấn [39]

Tình trạng hôn nhân: Tỷ lệ của rối loạn trầm cảm chủ yếu cao đáng kể

ở những người có quan hệ xã hội kém hoặc ly dị, ly thân, góa bụa [9] Tỷ lệmắc trầm cảm ở đối tượng ly dị/ly thân cao nhất (21,1%), sau đó đến nhómgóa vợ/chồng (10,5%), nhóm có tỷ lệ trầm cảm thấp nhất là nhóm kết hôn3,1% Các công trình nghiên cứu gần đây chứng minh rằng kết hôn làm cho

Tình trạng kinh tế xã hội: Tình trạng kinh tế xã hội thấp có liên quan

đến trầm cảm Người có thu nhập cá nhân thấp bị trầm cảm nhiều hơn người

có thu nhập cao: trong nhóm có thu nhập dưới 10 triệu đồng/tháng, trầm cảmchiếm 80% trong khi với nhóm có thu nhập trên 10 triệu/tháng, trầm cảmchiếm 20% [7] Nghiên cứu tại Canada, Scott Patten ghi nhận tỷ lệ trầm cảmtrong nhóm có thu nhập thấp nhất chiếm tỷ lệ cao nhất là 8,5% và nhóm thunhập cao nhất có tỷ lệ thấp nhất là 3,2% [39] Kết quả cũng tương tự ở nghiêncứu của Nguyễn Thanh Cao: tỷ lệ mắc trầm cảm ở nhóm nghèo cao nhất(8,9%), sau đó là nhóm cận nghèo (4,4%) [3]

Nơi sống: Trầm cảm thường gặp ở những vùng nông thôn hơn thành thị

[9] Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Patten và cộng sự không có sự khác biệt

có ý nghĩa giữa trầm cảm trên nhóm cư dân thành thị và nhóm ở nông thôn[39]

Các bệnh mạn tính: Bệnh mạn tính làm gia tăng tỷ lệ mắc trầm cảm.

Bất cứ bệnh mạn tính hoặc bệnh nặng nào cũng có thể dẫn đến trầm cảm [40]

Tỷ lệ trầm cảm sẽ cao hơn ở bệnh nhân có bệnh kèm theo Tỷ lệ trầm cảmtrong ĐTĐ là 14,4%, viêm khớp là 14,3%, tăng huyết áp là 16,4%, bệnh phổitắc nghẽn mạn tính là 17,9%, sau nhồi máu cơ tim là 20%, sau đột quỵ là100% [7][9][25]

Những sự kiện gây căng thẳng tinh thần: Trong nghiên cứu của

Linchuang Wang, tỷ lệ trầm cảm ở nhóm bệnh nhân phải trải qua những sựkiện gây căng thẳng tinh thần như thay đổi tình trạng việc làm (thay đổi nơilàm việc, mất việc, nghỉ hưu…), mâu thuẫn kéo dài nơi làm việc, áp lực, quátải trong công việc, thua lỗ trong kinh doanh, người thân mắc bệnh hoặc quađời… trong vòng một tháng trở lại thì cao hơn so với nhóm không trải quanhững sự kiện này với p=0,039, OR=4,49 [31] Theo Nguyễn Thanh Cao, tỷ

lệ mắc trầm cảm cao nhất ở nhóm người hưu trí hay mất sức lao động (24%),nhóm có thua lỗ trong kinh doanh gặp 11,9% [3].

1.3 Điều trị trầm cảm 1.3.1 Các nhóm thuốc chống trầm cảm và cơ chế tác động

Ngày nay có nhiều loại thuốc chống trầm cảm [12][19]

- Từ năm 1952 đã có các thuốc nhóm MAOI được áp dụng có hiệuquả trong điều trị trầm cảm Đến nay ít được sử dụng vì có nhiều tácdụng không mong muốn, một số tác giả quan tâm trong điều trịnhững trường hợp trầm cảm kháng thuốc

- Các chống trầm cảm 3 vòng xuất hiện từ năm 1957 gồm Imipramin,Amitriptiline, đến nay thuốc chống trầm cảm 3 vòng là sự lựa chọnchủ yếu và quan trọng nhất của các nhà tâm thần học

- Năm 1987 thuốc chống trầm cảm nhóm SSRI gồm Fluoxetine,Paroxetine, Sertraline Cho đến nay nhiều tác giả đã thừa nhận tính

ưu việt của SSRI trên thực tế lâm sàng bệnh nhân trầm cảm, nhất làtính an toàn và giảm nhẹ các triệu chứng không mong muốn so vớiloại CTC 3 vòng Nhóm thuốc này được sử dụng thuận lợi chonhững bệnh nhân trầm cảm là người cao tuổi, người trầm cảm cónhững bệnh khác đi kèm

- Đến năm 1996 có nhóm thuốc chống trầm cảm mới nữa ra đời lànhóm SNRIs đó là: Venlafaxine, thuốc được dùng điều trị nhữngtrường hợp trầm cảm kháng thuốc

- Năm 1996 có thuốc CTC nhóm NASSA đó là: Mitazapine thuốcđược hấp thu tốt và nhanh thời gian bán thải 20-40h nên chỉ dùng 1lần/ngày, hiệu quả lâm sàng nhanh và an toàn

1.3.2 Nguyên tắc điều trị chống trầm cảm

Điều trị trầm cảm bao gồm hóa trị liệu và tâm lý trị liệu và bao gồmmột số các nguyên tắc như sau: (1) Phải phát hiện được sớm, chính xác trạngthái trầm cảm kể cả trầm cảm nhẹ, trầm cảm biểu hiện bằng các triệu chứng

cơ thể của nhiều bệnh chuyên khoa khác (2) Phải xác định được mức độ trầmcảm đang có ở người bệnh (3) Phải xác định rõ nguyên nhân là trầm cảm nộisinh, trầm cảm phản ứng hay trầm cảm thực tổn (4) Phải chỉ định kịp thời cácthuốc chống trầm cảm, biết chọn lựa đúng tác dụng của thuốc, loại thuốc, liềulượng, cách dùng (5) Phải nhận rõ trầm cảm có kèm theo những rối loạn loạnthần khác hay không (6) Phải biết chỉ định kết hợp các thuốc an thần kinh khicần thiết (7) Sốc điện vẫn cần được sử dụng trong các trường hợp trầm cảmnặng, có ý tưởng hành vi tự sát dai dẳng hoặc kháng thuốc (8) Đi đôi với điềutrị bằng thuốc còn phải sử dụng các liệu pháp tâm lý (9) Khi điều trị trầmcảm có kết quả, cần được duy trì trong thời gian tối thiểu là 6 tháng, có khihàng năm để phòng ngừa tái phát [13][16][18]

Khuyến cáo của NICE trong điều trị trầm cảm [33]:

- Thuốc chống trầm cảm không được khuyến cáo như một lựa chọnđầu tiên trong trầm cảm vừa và nhẹ, hướng dẫn các phương pháp tựgiúp đỡ, điều trị nhận thức hành vi và tập thể dục được ưu tiên

- Thuốc chống trầm cảm được khuyến cáo cho các trường hợp từtrung bình đến nặng

- Khi lựa chọn một thuốc chống trầm cảm, nhóm thuốc SSRI đượckhuyến cáo sử dụng đầu tiên

- Tất cả bệnh nhân cần được thông báo về hội chứng ngưng thuốc khi

sử dụng thuốc chống trầm cảm

- Trong trường hợp kháng trị, có thể kết hợp lithium hoặc một thuốcchống loạn thần hoặc một thuốc chống trầm cảm khác.

- Đối với bệnh nhân đã có hơn 2 giai đoạn trầm cảm hoặc ảnh hưởngđến chức năng nên được điều trị tối thiểu 2 năm

- Choáng điện (Electroconvuslsive Therapy – ECT) được sử dụngtrong trầm cảm nặng và trầm cảm kháng trị

1.4 Venlafaxine 1.4.1 Cơ chế chung

Venlafaxine là một thuốc thuộc nhóm ức chế tái hấp thu norepinephrine (SNRIs) được chấp nhận sử dụng tại Hoa Kỳ Venlafaxine cótác dụng tăng cường hoạt tính dẫn truyền thần kinh của hệ thần kinh trungương do venlafaxine và chất chuyển hoá của nó là O-desmethyl venlafaxine(ODV) ức chế mạnh sự thu hồi serotonin và noradrenaline, ức chế yếu sự thuhồi dopamine của nơron [19][26]

serotonin-Dược động học: Venlafaxine thường được dùng đường uống Nồng độ

venlafaxine đỉnh trong huyết tương trung bình khoảng 33-172ng/ml sau khidùng liều đơn từ 25-150mg và đạt được sau khoảng 4,3 giờ Venlafaxine đượcchuyển hóa chủ yếu ở gan bởi CYP2D6 thành chất chuyển hóa chính là ODV,ngoài ra được chuyển hóa thành N-desmethyl venlafaxine rồi thành các chấtchuyển hóa phụ khác nhờ xúc tác bởi CYP3A3/4 T1/2 của venlafaxine vàODV tương ứng vào khoảng 5 giờ và 11 giờ Dưới 35% venlafaxine và ODVgắn với protein huyết tương Venlafaxine và các chất chuyển hóa của nó chủyếu được thải trừ qua thận Dùng venlafaxine với thức ăn làm kéo dài nhẹ thờigian đạt nồng độ đỉnh nhưng không ảnh hưởng đến nồng độ đỉnh hay khảnăng hấp thu của venlafaxine [12][19][26]

Tương tác thuốc: Venlafaxine được chuyển hóa ở gan chủ yếu bởi

cytochrome P45O (CYP) 2D6 isoenzyme Thuốc ức chế isoenzyme nàythường không ảnh hưởng xấu đến điều trị Venlafaxine là một chất ức chếtương đối yếu của CYP 2D6, mặc dù nó có thể làm tăng nồng độ của các chấtnền, chẳng hạn như desipramine hoặc risperidone Venlafaxine gây ra ít hoặckhông có sự ức chế CYP 1A2, CYP 2C9, CYP 2C 19, 4 CYP 3A4.Venlafaxine chống chỉ định ở những bệnh nhân dùng thuốc ức chế menMAOI vì nguy cơ tương tác dược lực học (tức là hội chứng serotonin) Khôngnên bắt đầu sử dụng một MAOI trong ít nhất là 7 ngày sau khi ngừngvenlafaxine Vài dữ liệu có sẵn chỉ ra mối liên quan của sự kết hợp giữavenlafaxine với thuốc an thần không điển hình, benzodiazepines, lithium, vàthuốc chống co giật Do đó việc đánh giá lâm sàng nên được thực hiện khi kếthợp thuốc [12][19][26]

1.4.2 Chỉ định và tác dụng không mong muốn

Chỉ định: Venlafaxine được FDA phê chuẩn để điều trị bốn bệnh là

trầm cảm chủ yếu, rối loạn lo âu lan toả, ám ảnh sợ xã hội và rối loạn hoảngloạn [19]

Tác dụng phụ: Venlafaxine được cho là an toàn và khả năng dung nạp

tương tự của các nhóm SSRI được kê đơn rộng rãi Buồn nôn là tác dụng phụthường gặp nhất có liên quan tới venlafaxine Bắt đầu điều trị với liều lượngthấp có thể làm giảm buồn nôn Khi không thể kiểm soát, có thể thay thế bằngcách kê đơn thuốc đối kháng 5-HT chọn lọc hay mirtazapine [19]

Venlafaxine có các tác dụng phụ đến hoạt động tình dục, chủ yếu làmgiảm ham muốn tình dục và chậm trễ trong việc đạt cực khoái hoặc xuất tinh

Tỷ lệ mắc tác dụng phụ có thể vượt quá 30-40% khi đánh giá chi tiết về chứcnăng tình dục

Tác dụng phụ thường gặp khác bao gồm đau đầu, mất ngủ, buồn ngủ,khô miệng, chóng mặt, táo bón, mệt mỏi, ra mồ hôi, và căng thẳng Mặc dùmột số tác dụng phụ là gợi ý của tác dụng kháng acetylcholin, nhưng nhữngloại thuốc này không có ái lực với thụ thể muscarinic hoặc nicotinic Nhưvậy, chất chủ vận noradrenergic có khả năng là thủ phạm [19][12].

Điều trị venlafaxine liều cao có liên quan với tăng nguy cơ cao huyết

áp Kinh nghiệm dùng thuốc phóng thích nhanh trong các nghiên cứu của cácbệnh nhân trầm cảm chỉ ra rằng tăng huyết áp có liên quan đến liềuvenlafaxine Huyết áp tăng 3-7% với liều 100-300 mg mỗi ngày và tăng đến13% ở liều lớn hơn 300 mg mỗi ngày Trong bộ số liệu này, liệu phápvenlafaxine không ảnh hưởng xấu đến sự kiểm soát huyết áp của bệnh nhânđang dùng thuốc hạ huyết áp và thực sự giảm giá trị trung bình của bệnh nhânvới huyết áp cao trước khi điều trị Trong các nghiên cứu có đối chứng việcdùng viên phóng thích kéo dài venlafaxine thì nguy cơ cao huyết áp chỉkhoảng hơn 1% khi so sánh với giả dược [26]

Venlafaxine thường liên quan đến hội chứng cai Hội chứng này đượcđặc trưng bởi sự xuất hiện của một loạt tác dụng phụ khi giảm nhanh hoặcchấm dứt thuốc đột ngột, bao gồm chóng mặt, khô miệng, mất ngủ, buồn nôn,căng thẳng, đổ mồ hôi, chán ăn, tiêu chảy, buồn ngủ, và rối loạn cảm giác Cókhuyến cáo rằng, bất cứ khi nào có thể, một lịch trình giảm thuốc từ từ nênđược sử dụng khi phải dừng đợt điều trị lâu dài lại Ngoài ra cũng có thể cânnhắc việc thay thế bằng một vài liều phóng thích chậm của fluoxetine để giúpvượt qua quá trình chuyển đổi này [19]

Không có tử vong liên quan đến việc sử dụng thuốc quá liều ở thửnghiệm venlafaxine, mặc dù có thay đổi trên điện tim (ví dụ, kéo dài khoảng

QT, block nhánh, khoảng QRS kéo dài), nhịp tim nhanh, chậm nhịp tim, hạ

huyết áp, tăng huyết áp, hôn mê, hội chứng serotonin, và co giật đã được báocáo Quá liều gây tử vong đã được ghi nhận thường liên quan đến uốngvenlafaxine phối hợp với thuốc khác, rượu, hoặc cả hai.

Thông tin liên quan đến sử dụng của venlafaxine với phụ nữ mang thai

và cho con bú không có sẵn tại thời điểm này Ta chỉ có thể biết rằngVenlafaxine được bài tiết qua sữa mẹ nên các bác sĩ cần cẩn thận cân nhắcnhững rủi ro và lợi ích của việc sử dụng venlafaxine ở phụ nữ có thai và chocon bú [26]

1.4.3 Liều lƣợng và cách dùng

Venlafaxine có sẵn trong viên nén 25 mg, 37,5 mg, 50 mg, 75 mg, 100

mg và viên nang phóng thích chậm 37,5 mg, 75 mg, 150 mg Các viên nén vàcác viên nang phóng thích chậm có tác dụng tương đương nhau nên mộtngười đang dùng ổn định với viên này có thể chuyển sang một liều lượngtương đương của viên khác Các thuốc viên phóng thích nhanh ít được sửdụng vì có xu hướng gây buồn nôn và cần phải dùng nhiều lần trong ngày, cáckhuyến nghị về liều lượng được tham chiếu theo viên nang phóng thích chậm[19]

Ở những người bị trầm cảm, venlafaxine chứng minh một đường congđáp ứng liều Liều điều trị ban đầu là 75 mg mỗi ngày một lần mỗi ngày Tuynhiên, hầu hết mọi người đều bắt đầu ở liều 37,5 mg cho 4-7 ngày để giảmthiểu tác dụng phụ, đặc biệt là buồn nôn Một bộ kit khởi động thuận tiện choloại thuốc có sẵn thuốc cho 1 tuần với liều 37,5mg và cả 75 mg Nếu chuẩn

độ nhanh chóng được thích ứng, liều dùng có thể tăng lên 150 mg mỗi ngàysau ngày thứ 4 Theo quy định, liều dùng có thể tăng lên 75 mg mỗi 4 ngàyhoặc nhiều ngày Mặc dù liều lượng khuyến cáo trên của thuốc phóng thíchchậm là 225 mg mỗi ngày, nó được FDA chấp thuận cho sử dụng ở liều lên

đến 375 mg một ngày Các liều venlafaxine nên được giảm một nửa ở nhữngngười có suy giảm chức năng gan hoặc thận Nếu ngưng sử dụng venlafaxinenên giảm dần dần trong vòng 2-4 tuần để tránh triệu chứng cai [19].

Có sự khác biệt nhỏ trong các liều dùng cho bệnh cảnh trầm cảm chủyếu, rối loạn lo âu lan tỏa, và rối loạn ám ảnh sợ xã hội Ngoài ra, hầu hết cácbệnh nhân dùng 75-150 mg mỗi ngày, tức là liều thấp hơn trung bình [26]

1.4.4 Chống chỉ định

Chống chỉ định của venlafaxine [26]

- Quá mẫn với bất kỳ thành phần nào của thuốc

- Các trường hợp có nguy cơ cao về loạn nhịp tim, tăng huyết áp khôngkiểm soát

- Trẻ em và thanh thiếu niên dưới 18 tuổi

đã đưa ra kết luận tỷ lệ đáp ứng với venlafaxine sau 8 tuần điều trị là 46,6%

so với amitriptyline là 40% Venlafaxine cải thiện toàn bộ triệu chứng lâmsàng sớm hơn so với amitriptyline Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng cao hơn sau 2,4

tuần điều trị Tuy nhiên sau 6,8 tuần hiệu quả điều trị của 2 thuốc là tươngđương nhau Venlafaxine giúp cải thiệu rối loạn khí sắc và lo âu sớm hơnamitriptyline trong khi đó amitriptyline cải thiện giấc ngủ và rối loạn dạng cơthể nhanh hơn Nghiên cứu cũng ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện tác dụngkhông mong muốn trong 8 tuần điều trị của venlafaxine là 33,3% ít hơnamitryptyline với 60%, các triệu chứng không mong muốn thường gặp khidùng venlafaxine là buồn nôn, hoa mắt và chóng mặt Tuy nhiên nghiên cứuchưa đề cập đến triệu chứng rối loạn tình dục hay gặp ở venlafaxine và mức

độ ảnh hưởng của các tác dụng không mong muốn này trên bệnh nhân [10]

1.5.2 Nước ngoài

Trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về đánh giá tínhhiệu quả và sự an toàn của venlafaxine như nghiên cứu ngẫu nhiên mù đôibằng giả dược để đánh giá hiệu quả và độ an toàn của venlafaxine trên bệnhnhân trầm cảm chủ yếu tại Nhật Bản của tác giả Higuchi (2016), mục tiêu củanghiên cứu này là đánh giá hiệu quả chống trầm cảm và sự an toàn củavenlafaxine phóng thích chậm ở bệnh nhân Nhật có rối loạn trầm cảm chủ yếu(MDD) Nhóm tác giả đã tiến hành trên 538 bệnh nhân, ngẫu nhiên sử dụngliều cố định (75 mg / ngày) và liều linh hoạt (75-225 mg / ngày, hầu hết bệnhnhân đạt đến 225 mg / ngày) Bệnh nhân ngoại trú tuổi từ 20 trở lên đượcchẩn đoán bị MDD Các biện pháp đánh giá hiệu quả là sự thay đổi của thangđiểm Hamilton cho trầm cảm (HAM-D17) ở tuần 8; cùng một số phươngpháp đánh giá khác Nghiên cứu kết luận các tác dụng phụ liên quan đến điềutrị trong giai đoạn điều trị là 51,7 và 67,8% ở nhóm dùng liều cố định và liềulinh hoạt, tương ứng, so với 38,8% với giả dược Trong suốt thời gian nghiêncứu, không có tác dụng phụ bất thường nào được ghi nhận Do đó,venlafaxine là hiệu quả và an toàn trong điều trị trầm cảm chủ yếu ở Nhật Bản[24]

Một nghiên cứu phân tích tổng hợp về hiệu quả của venlafaxine phóngthích kéo dài 75-225 mg/ngày để điều trị rối loạn trầm cảm chủ yếu của tácgiả Thase M (2017) với mục tiêu đánh giá hiệu quả ngắn hạn của venlafaxine75-225 mg/ngày so với giả dược để điều trị rối loạn trầm cảm chủ yếu và đểkiểm tra mối liên hệ giữa các đặc điểm cơ bản và kết quả hiệu quả ở bệnhnhân trầm cảm chủ yếu được điều trị với venlafaxine Kết quả phân tích trên

1087 bệnh nhân từ năm nghiên cứu đã đưa ra sự khác biệt có ý nghĩa thống kêgiữa venlafaxine và nhóm giả dược dựa trên tổng điểm thang Hamilton đãđược ghi nhận ở tuần điều trị thứ 2 và tất cả các tuần tiếp theo (p <.0001) Tỷ

lệ trường hợp ngưng do tác dụng phụ là 9,4% bệnh nhân được điều trịvenlafaxine so với 3,6% bệnh nhân điều trị giả dược Venlafaxine 75-225mg/ngày làm giảm triệu chứng trầm cảm ở bệnh nhân trầm cảm chủ yếukhông chỉ những bệnh nhân có điểm số Hamilton thấp (<23) mà còn ở nhữngbệnh có điểm Hamilton cao (>23) ở liều tiêu cơ bản [45]

Chương II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh Viện Tâm Thần Thành Phố HồChí Minh, diễn ra từ tháng 01/2018 đến tháng 5/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn

- Tất cả bệnh nhân đủ từ 18 đến 65 tuổi được chẩn đoán và điều trịtrầm cảm tại khoa khám Bệnh Viện Tâm Thần Thành Phố Hồ ChíMinh bằng venlafaxine, biệt dược là lafaxor 75mg

- Bệnh nhân và người nhà đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân quá mẫn với bất kỳ thành phần nào của thuốc

- Các trường hợp có nguy cơ cao về loạn nhịp tim, tăng huyết áp khôngkiểm soát

- Phụ nữ có thai

- Bệnh nhân có điều trị với thuốc ức chế IMAO trong 14 ngày gần đây

- Bệnh nhân đã có các bệnh tâm thần làm rối loạn ý thức

- Bệnh nhân có sử dụng các chất ảnh hưởng đến sức khỏe tâm thần

- Bệnh nhân đang có những bệnh lý đang diễn tiến nguy hiểm tính mạng

- Bệnh nhân không có khả năng nghe và trả lời câu hỏi của người phỏngvấn

- Không có đủ dữ liệu nghiên cứu về bệnh nhân

- Bệnh nhân từ chối hợp tác

2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, báo cáo loạt ca

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, tất cả bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu bắtđầu từ tháng 01/2018 cho đến tháng 04/2018, bằng cách tiếp cận phỏng vấnbằng bộ câu hỏi soạn trước

2.3 Nội dung nghiên cứu

Tuổi: là biến định lượng, tính theo năm, lấy năm của thời điểm nghiên cứu

trừ đi năm sinh của bệnh nhân (được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án) Chia làm 3khoảng giá trị

- < 30

- 30 - 50

- > 50

Giới tính: là biến định tính, cho ra hai kết quả là nam và nữ.

Nơi sống: là biến định tính, cho ra hai kết quả là thành thị, nông thôn

[3]

- Thành thị là thành phố, thị xã, thị trấn, bao gồm thành phố trựcthuộc Trung ương, thành phố thuộc tỉnh, thị xã thuộc tỉnh hoặc thị

xã thuộc thành phố trực thuộc Trung ương, thị trấn thuộc huyện

- Nông thôn là lãnh thổ không thuộc nội thành, nội thị các thành phố,thị xã, thị trấn được quản lý bởi cấp hành chính cơ sở là Ủy banNhân dân xã

Trình độ học vấn: là biến định tính, cho ra ba kết quả là mù chữ, tiểu

học-trung học cơ sở, tốt nghiệp trung học phổ thông trở lên [1]

- Một người thuộc “mù chữ” nếu không có khả năng đọc, viết, hiểuđầy đủ những câu đơn giản bằng chữ quốc ngữ, chữ dân tộc hoặcchữ nước ngoài.

- Một người thuộc “tiểu học-trung học cơ sở” nếu đã từng đi học vàtốt nghiệp bất kỳ cấp tiểu học hoặc trung học cơ sở, kể cả người đãtừng học trung học phổ thông nhưng chưa đỗ tốt nghiệp bậc họcnày

- Một người thuộc “tốt nghiệp trung học phổ thông trở lên” là người đãtừng đi học và tốt nghiệp trung học phổ thông, hoặc đã hay chưa tốtnghiệp các bậc học cao hơn trung học phổ thông như cao đẳng, đạihọc, thạc sĩ, tiến sĩ

Tình trạng việc làm: là biến định tính, cho ra ba kết quả là có việc làm,

không có việc làm, nghỉ hưu [1]

- Người có việc làm là người có việc làm trong tuần trước điều tra,việc làm là mọi hoạt động lao động tạo ra thu nhập mà không bịpháp luật cấm

- Người không có việc làm là những người trong độ tuổi lao động, có khảnăng lao động, có nhu cầu việc làm, đang không có việc làm, đang đi tìmviệc làm

- Người nghỉ hưu là người đã từng có việc làm, nay được nghỉ theo quyđịnh

Tình trạng hôn nhân: là biến định tính, cho ra bốn kết quả là độc thân,

có vợ hoặc chồng, ly hôn-ly thân, góa [1]

- Độc thân là người chưa bao giờ lấy vợ (hoặc lấy chồng) hoặc chưabao giờ sống với người khác giới như vợ chồng

- Có vợ hoặc chồng là người đã được luật pháp hoặc phong tục tậpquán thừa nhận có vợ (hoặc chồng), hoặc sống với người khác giớinhư vợ chồng.

- Ly hôn là những người trước đây đã có vợ/có chồng, nhưng vì lý donào đó, họ đã được pháp luật cho ly hôn và hiện tại chưa tái kết hôn

- Ly thân là những người về danh nghĩa thì họ đang có vợ/có chồng,nhưng vì lý do nào đó hiện tại họ không sống với nhau như vợchồng

- Góa là những người mà có vợ/chồng đã chết, hiện tại chưa tái kếthôn

Thời gian mang bệnh: là biến định lượng Thời gian mang bệnh được

xác định từ lúc khởi bệnh của đợt trầm cảm đến thời điểm bác sĩ thăm khám

Số giai đoạn trầm cảm trước đây: là biến định lượng Số giai đoạn mắc

trầm cảm trước đây được xác nhận khi có chẩn đoán của bác sĩ hoặc có bệnh

sử đầy đủ, thể hiện đủ tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm do chính người bệnhhoặc người chung sống cung cấp, các giai đoạn trầm cảm phải cách nhau ítnhất 6 tháng, giữa các giai đoạn trầm cảm bệnh nhân hoàn toàn bình thường

- 0 giai đoạn

- 1 giai đoạn

- 2 giai đoạn

- > 3 giai đoạn

Tuổi khởi phát trầm cảm: là biến định lượng, tính theo năm, lấy năm của

thời điểm khởi phát đầu tiên trừ đi năm sinh của bệnh nhân (được ghi nhận trong

hồ sơ bệnh án) Chia làm 3 khoảng giá trị:

Tiền sử gia đình có người bị trầm cảm: là biến định tính Người được

tính là có tiền sử mắc trầm cảm khi có chẩn đoán của bác sĩ hoặc có bệnh sửđầy đủ, thể hiện đủ tiêu chuẩn chẩn đoán do chính người đó hoặc người chungsống cung cấp Có 2 giá trị:

- Có

- Không

Có bệnh lý mạn tính đi kèm: là biến định tính, gồm các bệnh lý tim

mạnh, tiểu đường, bệnh lý nội tiết, tiêu hoá, hô hấp Người được tính là cóbệnh lý đi kèm khi có chẩn đoán của bác sĩ Có 2 giá trị:

- Có

- Không

Liều điều trị: là biến định lượng dược xác định bằng trung bình tổng

liều venlafaxine sử dụng trong 24 giờ giữa các thời điểm đánh giá

Tác dụng không mong muốn: là biến định tính, nhận 2 giá trị có và

không Tác dụng phụ của thuốc bao gồm các triệu chứng [12][19]

- Buồn nôn

- Chóng mặt

- Rối loạn vị giác

- Thay đổi thèm ăn

- Rối loạn tình dục: bao gồm giảm ham muốn, giảm khoái cảm và rốiloạn kinh nguyệt

Kết quả điều trị

Mỗi bệnh nhân được đánh giá mức độ tiến triễn lâm sàng tại 4 thời thờiđiểm: trước điều trị, sau 2 tuần điều trị, sau 4 tuần điều trị và sau 6 tuần điềutrị So sánh tỷ lệ đáp ứng và thuyên giảm của bệnh dựa trên điểm số trungbình thang HAMD của bệnh nhân

Đáp ứng: được định nghĩa à giảm > 50% điểm thang HAMD.

Thuyên giảm: được định nghĩa là bệnh nhân có điểm thang HAMD < 7

điểm

Thang điểm Hamilton: Gồm 17 câu hỏi có nhiều chọn lựa Mỗi câu hỏi

có từ 3 đến 5 câu trả lời, đánh giá cụ thể trạng thái cảm xúc của đối tượng với

3 mức độ từ 0 đến 2, hay 5 mức độ từ 0 đến 4

Nội dung thang điểm Hamilton [23][21]

Câu 1: Khí sắc trầm cảm (buồn, tuyệt vọng, kiệt sức, đánh giá thấp bản thân)

0 Không có

1 Chỉ phát hiện khi hỏi

3 Biểu hiện qua giao tiếp không lời.

4 Bệnh nhân hầu như chuyển tải qua giao tiếp bằng lời và không lời.Câu 2: Cảm giác tội lỗi

0 Không có

1 Tự khiển trách gây ra những thiệt hại cho người khác

2 Ý nghĩ tội lỗi, nghiền ngẫm các sai lầm, hành động sai trái đã qua

3 Ảo thanh buộc tội tố cáo và/hoặc ảo thị có tính đe dọa

Câu 3: Tự tử

0 Không có

1 Cảm thấy cuộc đời không đáng để sống

2 Mong muốn được chết hoặc bất kỳ ý nghĩ về cái chết nào có thể

ảnh hưởng đến mình

3 Ý nghĩ hoặc hành vi tự tử

4 Những mưu toan tự tử nghiêm trọng

Câu 4: Mất ngủ lúc đầu hôm (lúc mới đi ngủ)

0 Dễ đi vào giấc ngủ

1 Đôi khi than phiền khó dỗ giấc ngủ (trằn trọc hơn nửa giờ)

2 Than phiền đêm nào cũng khó dỗ giấc ngủ

Câu 5: Mất ngủ giữa hôm (nửa đêm)

0 Không có khó khăn

1 Bệnh nhân than phiền không yên giấc và trăn trở suốt đêm

2 Thức giấc giữa đêm (cho điểm 2 trong tất cả những lần bệnh

nhân rời khỏi giường ngoại trừ những lần đi tiểu)

Câu 6 Mất ngủ về sáng

0 Không có khó khăn.

1 Thức dậy rất sớm vào buổi sáng sau đó ngủ lại được

2 Không có khả năng ngủ lại khi đã thức dậy

Câu 7: Công việc và hoạt động

0 Không có khó khăn

1 Những ý nghĩ và cảm xúc bất lực, mệt mỏi hay yếu đuối liên

quan đến những hoạt động, nghề nghiệp, giải trí

2 Mất hứng thú trong tất cả các hoạt động diễn tả trực tiếp hay gián

tiếp bằng sự vô cảm, do dự, lưỡng lự, thiếu quyết đoán (có cảmgiác phải nỗ lực trong tất cả hoạt động)

3 Giảm thời gian hoạt động hay giảm năng suất

4 Ngưng làm việc vì bệnh hiện tại

Câu 8: Chậm chạp về mặt tâm thần vận động (biểu hiện qua suy nghĩ, lời nói,giảm khả năng tập trung, giảm hoạt động vận động)

0 Lời nói và suy nghĩ bình thường

1 Chậm chạp nhẹ trong giao tiếp

2 Chậm chạp biểu lộ rõ trong giao tiếp

3 Giao tiếp khó khăn

4 Xoắn vặn hai bàn tay, cắn móng tay, nhổ tóc, cắn môi.

Câu 10: Lo âu tâm lý

0 Không có rối loạn nào

1 Căng thẳng (chủ quan) và dễ bị kích thích

2 Bận tâm, lo lắng về những điều nhỏ nhặt

3 Thái độ lo lắng biểu hiện qua nét mặt và lời nói

4 Nỗi lo sợ biểu hiện tự nhiên

Câu 11: Những bệnh thể chất kèm lo âu, như: Dạ dày, ruột: rối loạn tiêu hóa,tiêu chảy, đầy bụng, ợ hơi/ Tim mạch: hồi hộp, nhức đầu/ Hô hấp: tăng thôngkhí, thở dài/ Tiểu lắt nhắt/ Đổ mồ hôi

0 Không có

1 Kín đáo

2 Trung bình

4 Mất khả năng hoạt động chức năng

Câu 12: Triệu chứng thực thể dạ dày-ruột

0 Không có

1 Mất sự ngon miệng nhưng tự giác ăn uống, ăn bình thường

2 Mất sự ngon miệng, giảm lượng thức ăn, chỉ ăn khi được nhắc nhở.Câu 13: Triệu chứng tâm thể tổng quát

Câu 14: Triệu chứng sinh dục (mất khoái cảm, rối loạn kinh nguyệt).

1 Chú ý tập trung vào thân thể mình

2 Bận tâm về sức khỏe của mình

3 Than phiền thường xuyên, yêu cầu sự giúp đỡ

4 Hoang tưởng nghi bệnh

Câu 16: Sụt cân

0 Không có sụt cân

1 Sụt cân có thể xảy ra liên quan đến bệnh hiện tại

2 Chắc chắn sụt cân (theo bệnh nhân)

3 Không đánh giá được

- Chọn những bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu.

- Giới thiệu về bản thân và nghiên cứu cho bệnh nhân

- Giải thích cho bệnh nhân về nghiên cứu, quy trình thực hiện nghiêncứu, số lần lấy mẫu, cách thức lấy mẫu, quyền lợi của bệnh nhân

- Tiến hành lấy mẫu lần 1 vào thời điểm bệnh nhân vừa mới điều trịtrầm cảm bằng venlafaxine Nội dung ghi nhận gồm: Các biến sốdân số học, các biến số liên yếu tố liên quan đến bệnh, đánh giátrước điều trị bằng thang điểm HAMD, liều điều trị khởi đầu củavenlafaxine, giải thích trước cho bệnh nhân về tác dụng phụ củathuốc để thuận tiện trong các lần đánh giá tiếp theo

- Kỹ thuật tiến hành: Bệnh nhân được hướng dẫn và tiến hành thựchiện trong khoảng 20-30 phút Người phỏng vấn sẽ hỏi bệnh nhân

và đánh dấu câu trả lời vào các mục nhỏ của phiếu thu thập thôngtin Trong thang điểm Hamilton nếu bệnh nhân có nhiều câu trả lờitrong một mục thì lấy kết quả số điểm cao nhất Hẹn bệnh nhân đếnkhám, hoặc trả lời phỏng các lần tiếp theo vào thời điểm sau 2 tuần,

4 tuần và 6 tuần điều trị

- Các lần lấy mẫu tiếp theo bằng cách phỏng vấn trực tiếp hoặc quađiện thoại các thông tin: Liều điều trị của venlafaxine, tác dụng

không mong muốn của thuốc, sự than phiền của bệnh nhân vì tácdụng phụ, thang điểm Hamilton.

2.4.2 Phương pháp hạn chế sai số

- Thực hiện đúng các bước tiến hành nghiên cứu Tấc cả bệnh nhân

do bác sĩ Trần Thiện Thắng trực tiếp phỏng vấn bằng 1 bộ câu hỏisoạn trước duy nhất

- Ở lần lấy mẫu đầu tiên, dành nhiều thời gian giải thích rõ các triệuchứng trong thang Hamilton và tác dụng phụ của thuốc Hướng dẫnbệnh nhân xem liều thuốc đang sử dụng, giải thích rõ các biến về sựthan phiền của bệnh nhân Giải thích với bệnh nhân về các lần lấymẫu tiếp theo có thể thực hiện qua điện thoại

- Khi phỏng vấn qua điện thoại: giới thiệu về bản thân, chỉ tiến hànhlấy mẫu khi bệnh nhân có đủ thời gian khoảng 20 đến 30 phút,không gian yên tĩnh để thực hiện lấy mẫu

2.5 Phương pháp xử lý số liệu và phân tích

- Nhập, quản lý và xử lý số liệu nghiên cứu bằng phần mềm SPSS20.0

- Phương pháp thống kê mô tả: Các biến định lượng được tính giá trịtrung bình và độ lệch chuẩn Các biến định tính được tính tần suất

và tỷ lệ %

- Phương pháp thống kê phân tích: Kiểm định mối liên quan giữa cácbiến dân số học, các yếu tố liên quan và kết quả điều trị sau 8 tuầnbằng phép kiểm Khi bình phương, Fisher test và Independent-Samples T test

- Tất cả các phép tính được kết luận có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05(khoảng tin cậy 95%)

2.6 Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện sau khi thông qua Hội đồng Nghiên cứuKhoa học của Đại học Y dược Thành Phố Hồ Chí Minh và được thông quaHội Đồng Y Đức Bệnh viện Tâm Thần Thành Phố Hồ Chí Minh

Trong nghiên cứu, chúng tôi chỉ quan sát quá trình điều trị trầm cảmchủ yếu bằng venlafaxine tại bệnh viện Tâm Thần Thành Phố Hồ Chí Minh.Khi thuốc sau 6 tuần không có hiệu quả hoặc tác dụng phụ vượt quá khả năngchiệu đựng của bệnh nhân, bác sĩ điều trị sẻ thay đổi thuốc điều trị

Các bước thực hiện tuân thủ theo các tiêu chí về y đức nhằm phục vụcho công tác chẩn đoán, không làm tổn hại đến sức khỏe, tinh thần của bệnhnhân, bệnh nhân được giải thích rõ về nội dung, mục đích của buổi phỏngvấn, được đảm bảo tôn trọng bí mật và được sự đồng ý của bệnh nhân vàngười nhà

Chương III KẾT QUẢ

Trong thời gian lấy mẫu từ tháng 01 năm 2018 đến tháng 5 năm 2018,chúng tôi ghi nhận được 36 mẫu với các kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm dân số học

Nghề nghiệp

Tình trạng hôn nhân

Nhận xét: Nhóm nghiên cứu có tuổi chủ yếu từ > 50 chiếm 38,9% và đa

số là nữ giới với 75%, sống ở thành thị chiếm 72,2% Trình độ học vấn tậptrung ở nhóm tiểu học – trung học với 63,9% Tỷ lệ có việc làm chiếm ưu thếvới 61,1%, người có gia đình chiếm nhiều nhất với 77,8%

3.1.2 Đặc điểm tiền sử trầm cảm và bệnh lý đi kèm

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử trầm cảm và bệnh lý đi kèm

Lần đầu mắt trầm cảm

Số giai đoạn trầm cảm trước đây

Nhận xét: Nhóm bệnh nhân lần đầu mắc trầm cảm chiếm 44,4% Từ >

3 giai đoạn trầm cảm có 22,2% Thời gian mang bệnh <1 năm nhiều có tỷ lệcao nhất với 30,5% Tuổi khởi bệnh tập trung từ 35-50 tuổi với 44,4% Tiền

sử gia đình đa phần là không có tiền sử trầm cảm, chiếm 88,9% Có bệnh lý đikèm cao hơn chiếm 63,9%

3.1.4 Mức độ trầm cảm theo thang Hamilton

Biểu đồ 3.2 Mức độ trầm cảm theo thang Hamilton

Nhận xét: Đa phần là trầm cảm nặng chiếm 86,1% Không có trường

hợp trầm cảm mức độ nhẹ

13,9%

86,1%

Trầm cảm trung bình Trầm cảm nặng