Tác giả Tôn Thất Quỳnh Út vả cộng sự [5] thực hiện đề tài nghiên cứugồm 313 bệnh nhân CTSN có máu tụ trong não từ tháng 12 năm 2009 đếntháng 09 năm 2011 ghi nhận có 269 85,9% bệnh nhân c
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Tất cả bệnh nhân CTSN mức độ trung bình đƣợc điều trị tại khoa ChấnThương Sọ Não bệnh viện Chợ Rẫy từ 08/2017 đến 01/2018.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chọn mẫu: bệnh nhân nhập viện trong vòng 24h sau chấn thương được chẩn đoán CTSN với GCS 9-13đ.
- Những bệnh nhân có kết quả CT scan không ghi nhận máu tụ nội sọ hoặc nhập viện >24h sau chấn thương.
- Những bệnh nhân đa thương, c nồng độ cồn trong máu.
2.2.3 Cách tiến hành 2.2.3.1 Các biến số
Thu thập các dữ liệu lâm sàng và hình ảnh học với mẫu bệnh án đƣợc thiết kế sẵn cho tất cả bệnh nhân.
Các biến số nghiên cứu bao gồm:
- Thời gian từ lúc bị thương đến lúc nhập viện.
+ Các bệnh lý nội khoa.
+ Tiền căn phẫu thuật sọ não.
+ Đồng tử và phản xạ ánh sáng.
+ Dấu thần kinh khu trú.
+ Thể tích khối máu tụ.
+ Bể dịch não tủy trên yên.
- Tu i: biến định lƣợng, tính theo số nguyên, tính từ năm sinh cho đến khi nhập viện Bệnh nhân đƣợc chia thành ba nhóm gồm nhỏ hơn 30 tu i, từ
30 đến nhỏ hơn 50 tu i và từ 50 tu i trở lên.
- Giới: biến nhị giá, nam hoặc nữ.
- Lý do nhập viện: biến định danh, bao gồm các triệu chứng chính khi bệnh nhân nhập viện bao gồm:
+ Yếu ẵ người: đỏnh giỏ dựa theo thang điểm sức cơ.
Bảng 2.1 Bảng đánh giá sức cơ.
0/5 Liệt hoàn toàn 1/5 Vận động có thể thấy đƣợc nhƣng không cử động khớp 2/5 Cử động đƣợc các khớp nhƣng không thắng đƣợc trọng lực 3/5 Thắng đƣợc trọng lực nhƣng không thắng đƣợc lực cản 4/5 Chống được lực cản nhưng chưa đạt đến sức cơ bình thường 5/5 Sức cơ bình thường
+ Dấu hiệu thần kinh khu trú khác.
- Thời gian từ lúc bị chấn thương đến lúc nhập viện: biến định lượng, đƣợc phân chia thành 3 nhóm bao gồm nhỏ hơn 6 giờ, từ 7 đến 12 giờ, từ 13 đến 24 giờ.
- Tiền căn: là biến nhị giá, có hoặc không, đƣợc phân chia thành hai nhóm.
Tăng huyết áp Đái tháo đường Viêm ph i Lao ph i Rối loạn đông máu Phối hợp
+ Phẫu thuật sọ não: biến nhị giá, có hoặc không phẫu thuật sọ não trước đ
Biến định danh, giá trị thấp nhất là 3 và lớn nhất là 15 đƣợc đánh giá dựa vào sự mở mắt (E), hoạt động (M) và lời nói (V).
Điểm GCS của bệnh nhân đƣợc chúng tôi ghi nhận và t ng hợp lại sau đ phân chia thành ba nhóm nhƣ sau: từ 9 đến 10 điểm, 11 đến 12 điểm,
Bảng 2.2 Thang điểm Glasgow Đáp ứng Điểm
Mở mắt đáp ứng với lời nói 3
Mở mắt đáp ứng với kích thích đau 2
Thực hiện theo y lệnh 6 Đáp ứng đau chính xác 5 Đáp ứng đau không chính xác 4
Nói từng lời không nghe đƣợc 2
+ Đồng tử và phản xạ ánh sáng: là biến định danh đƣợc ghi nhận tại thời điểm thăm khám bao gồm đồng tử bình thường hoặc dãn, phản xạ ánh sáng còn hoặc mất.
+ Các dấu thần kinh: ngoài việc ghi nhận tri giác bệnh nhân dựa vào thang điểm GCS, khi thăm khám chúng tôi còn ghi nhận các triệu chứng về dấu thần kinh bao gồm:
T n thương các dây thần kinh sọ bao gồm các dấu hiệu: hở mi, sụp mi, liệt mặt, méo miệng, nói khó.
Yếu liệt chi: sức cơ của bệnh nhân đƣợc đánh giá dựa vào thang điểm sức cơ, đồng thời so sánh với sức cơ ở chi không t n thương.
+ Rối loạn ngôn ngữ: là biến định danh bao gồm:
Không rối loạn ngôn ngữ.
Rối loạn ngôn ngữ kiểu Broca: hiểu đƣợc lời nói, hoặc chữ viết nhƣng không diễn đạt bằng lời n i đƣợc, rối loạn cách tạo từ.
Rối loạn ngôn ngữ kiểu Wernicke: bệnh nhân không hiểu đƣợc lời nói lẫn chữ viết, nói tháo lời những lời không ý nghĩa.
+ Hình ảnh thương t n: biến định danh, được ghi nhận dựa trên hình ảnh CT scan sọ não bao gồm:
+ Vị trí thương t n: biến định danh, dựa trên cơ chế chấn thương trực tiếp hoặc gián tiếp ban đầu chúng tôi ghi nhận vị trí thương t n bao gồm:
+ Thể tích khối máu tụ: biến định lượng, đơn vị là ml các kích thước đƣợc chúng tôi đo đạt trên phim CT scan sọ não, sau đ t ng hợp và đƣợc phân chia thành ba nhóm nhƣ sau:
Từ 20 đến 30 ml Từ 30 ml trở lên.
+ Thoát vị não: biến định danh, các hình ảnh thoát vị ghi nhận trên phim
CT scan sọ não tại thời điểm nhập viện và sau khi điều trị nội khoa bao gồm xuyên lều, dưới liềm, trung tâm, hạnh nhân tiểu não.
+ Di lệch đường giữa: biến định lượng, chúng tôi ghi nhận kích thước di lệch đường giữa trên phim CT scan não tại thời điểm nhập viện và sau khi điều trị nội khoa cũng nhƣ tại thời điểm có ch định phẫu thuật bao gồm:
+ Bể dịch não tủy trên yên: là biến định danh, chúng tôi phân chia thành ba nhóm bao gồm
Bể dịch não tủy trên yên bình thường.
+ Hình ảnh não thất: là biến định danh, khi có dấu hiệu khối choán chỗ trên phim CT scan sọ não gây chèn ép não thất, chúng tôi ghi nhận hình ảnh não thất lúc này sau đ phân chia thành ba nh m nhƣ sau:
+ Phù não: đây là biến nhị giá, sau khi nhập viện bệnh nhân đƣợc điều trị nội khoa, sau đ chúng tôi chụp phim CT scan sọ não kiểm tra ghi nhận hình ảnh phù não và phân chia thành hai nhóm: có hoặc không có phù não.
+ Thang điểm GOS (Glasgow Outcome Scale): là biến định danh, hai nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa và điều trị phẫu thuật, tại thời điểm xuất viện chúng tôi ghi nhận điểm GOS đánh giá khả năng hồi phục của bệnh nhân và sau đ 3 tháng Sau đ phân chia thành 5 nh m dựa trên điểm GOS.
Bảng 2.3 Thang điểm GOS. Điểm Ý nghĩa
3 Nặng Thương t n nặng, cần sự trợ giúp trong sinh hoạt cá nhân
4 Trung bình Thương t n trung bình, không cần sự trợ giúp trong sinh hoạt cá nhân
5 Nhẹ Bệnh nhân có thể sinh hoạt bình thường
Thông tin của bệnh nhân đƣợc giữ bí mật.
Không ảnh hưởng đến quyền lợi của bệnh nhân.
2.2.5 Lưu trữ và phân tích số liệu
Các số liệu thu thập được sẽ được lưu trữ, t ng hợp và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0 Các kết quả sẽ đƣợc kiểm định và so sánh với các tác giả khác.
CTSN mức độ trung bình
Có ch định phẫu thuật
Không ch định phẫu thuật
Không ch định phẫu thuật
Tiếp tục điều trị bảo tồn
Có ch định phẫu thuật
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ
Biểu đồ 3.1 Phân bố tu i của đối tƣợng nghiên cứu Nhận xét:
- Trong nhóm nghiên cứu các bệnh nhân trong độ tu i từ 30 - < 50 tu i chiếm t lệ cao nhất, nằm trong độ tu i lao động, cần phương pháp điều trị thích hợp giúp bệnh nhân hồi phục tốt quay trở lại công việc giúp ích cho gia đình và xã hội.
Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính của đối tƣợng nghiên cứu Nhận xét: Nam chiếm đa số với t lệ nam/nữ: 4,71/1 gần gấp 5 lần, điều này có thể do nam giới tham gia giao thông, làm việc, dễ bị tai nạn hơn nữ giới.
Biểu đồ 3.3 Phân bố nơi cƣ ngụ của đối tƣợng nghiên cứu Nhận xét: Bệnh nhân đến từ các t nh thành khác chiếm t lệ đa số 79% gấp
3,76 lần các bệnh nhân trong TP.Hồ Chí Minh.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH HỌC
0 10 20 30 40 50 60 70 80 Đau đầu Rối loạn tri giác Yếu 1/2 người
Biểu đồ 3.4 Lý do nhập viện của đối tƣợng nghiên cứu Nhận xét: Lý do nhập viện chủ yếu do rối loạn tri giác sau CTSN, ngoài ra cũn cú đau đầu và triệu chứng yếu ẵ người với t lệ ngang nhau.
3.2.2 Thời gian bị tai nạn đến lúc nhập viện
Biểu đồ 3.5 Thời gian bị tai nạn đến lúc nhập viện
- Nhìn chung các bệnh nhân đƣợc nhập viện sớm, điều trị kịp thời khi tình trạng tri giác và dấu thần kinh khu trú chƣa nặng nề với thời gian từ lúc bị tai nạn đến lúc nhập viện đa phần trong vòng 6 giờ.
3.2.3 Tiền căn bệnh lý nội khoa
Bảng 3.1 Tiền căn bệnh lý nội khoa
Tiền căn bệnh lý nội khoa
Không 38 97.4 208 95.4 246 95.7 ¥: Phép kiểm Chi bình phương (χ2)
: Phép kiểm chính xác Fisher
- Các bệnh lý nội khoa kèm theo chiếm t lệ nhiều nhất là tăng huyết áp (8,2%), có thể do các bệnh nhân nhập viện đa phần nằm trong độ tu i lao động, trẻ chƣa mắc bệnh lý nội khoa nhiều, không có bệnh nhân nào bị viêm ph i hay lao ph i trước đ
Biểu đồ 3.6 GCS Nhận xét:
- Bệnh nhân nằm trong nh m c điểm GCS 11-12 điểm chiếm t lệ nhiều nhất 56,4% ở nhóm phẫu thuật và 53,7% ở nh m điều trị nội khoa, hai nhóm còn lại chiếm t lệ tương đương nhau.
3.2.5 Đồng tử và phản xạ ánh sáng
Bảng 3.2 Đồng tử và phản xạ ánh sáng Đặc điểm
: Phép kiểm chính xác Fisher Đồng tử: OR=4.20, KTC 95%: 1.93-9.13 Phản xạ ánh sáng: OR=4.46, KTC 95%: 0.96-20.75
- Trong nghiên cứu, các bệnh nhân c đồng tử bình thường chiếm t lệ cao nhất 98,1%, ch c 1,9% dãn đồng tử.
3.2.6 Dấu thần kinh khu trú
Bảng 3.3 Dấu thần kinh khu trú
Dấu thần kinh khu trú
Tổn thương dây thần kinh sọ
Yếu liệt chi với sức cơ
: Phép kiểm chính xác Fisher
T n thương dây thần kinh sọ: OR.09, KTC 95%: 5.43-31.57
- Dấu hiệu t n thương dây thần kinh sọ gặp trong 27 trường hợp và yếu chi với sức cơ ≤ 3/5 gặp trong 16 trường hợp.
3.2.7 Hình ảnh CT scan sọ não
Bảng 3.4 Hình ảnh t n thương trên CT scan sọ não
Không 39 100 215 98.6 254 98.8 ¥: Phép kiểm Chi bình phương (χ2) : Phép kiểm chính xác Fisher Máu tụ: OR=2.79, KTC 95%: 1.32-5.88
Dập não: OR=2.99, KTC 95%: 1.31-6.81 Xuất huyết dưới nhện: OR=0.94, KTC 95%: 0.41-2.18 Xuất huyết não thất: OR=1.18, KTC 95%: 1.12-1.24
- Trên hình ảnh CT scan sọ não thì t n thương dập não và máu tụ nội sọ chiếm t lệ cao nhất lần lượt là 59,9% và 51,4%, sau đ đến xuất huyết dưới nhện (21,4%), xuất huyết não thất, điều này dẫn đến hiệu ứng khối choán chỗ gây ra dấu thần kinh khu trú ở các bệnh nhân.
Bảng 3.5 Vị trí máu tụ trên CT scan sọ não
Không 13 33.3 207 95.0 220 85.6 ¥: Phép kiểm Chi bình phương (χ2)
: Phép kiểm chính xác Fisher Trán: OR=3.86, KTC 95%: 1.89-7.87 Thái dương: OR=2.95, KTC 95%: 1.44-6.06 Chẩm: OR=1.19, KTC 95%: 0.52-2.68 Đính: OR=6.24, KTC 95%: 2.34-16.60
Hố sau: OR=0.61, KTC 95%: 0.13-2.69Phối hợp: OR7.64, KTC 95%: 15.29-92.62
- Trong nhóm nghiên cứu, vị trí khối máu tụ chiếm t lệ lần lƣợt là thái dương (44,4%), trán (36,6%), chẩm (20,6%), phối hợp (14,4%), hố sau (7,8%), đính (7,4%).
3.2.7.3 Thể tích khối máu tụ
Bảng 3.6 Thể tích khối máu tụ trên CT scan sọ não
Thể tích khối máu tụ
(3 – 30) 10 mm 16 41.0 0 0 16 6.2 ¥: Phép kiểm Chi bình phương (χ2)
- Trong nhóm phẫu thuật, di lệch đường giữa > 10 mm chiếm t lệ cao nhất (41%), phù hợp với các khuyến cáo ch định phẫu thuật hiện nay.
- Trong nh m điều trị nội khoa t lệ cao nhất đến 99,5% là di lệch đường giữa 1–5 mm và không có bệnh nhân nào di lệch đường giữa > 10 mm.
3.2.7.6 Bể dịch não tủy trên yên
Bảng 3.9 Bể dịch não tủy trên yên trên CT scan sọ não
Bể dịch não tủy trên yên
Xóa hoàn toàn 8 20.5 0 0 8 3.1 ¥: Phép kiểm Chi bình phương (χ2)
- Bể dịch não tủy trên bình có hình ảnh bình thường chiếm t lệ 82,1% với 211 bệnh nhân, ch có 8 bệnh nhân là bể dịch não tủy trên yên xóa hoàn toàn và nằm trong nhóm có ch định phẫu thuật với t lệ 3,1%.
Bảng 3.10 Hình ảnh não thất trên CT scan sọ não
Xẹp hoàn toàn 2 5.1 0 0 2 0.8 ¥: Phép kiểm Chi bình phương (χ2)
- Hình ảnh não thất bình thường chiếm t lệ 83%, xẹp hoàn toàn chiếm t lệ thấp nhất 0,8% cho thấy hiệu ứng khối choán chỗ và các bệnh nhân này đƣợc ch định phẫu thuật.
Bảng 3.11 Ph não trên CT scan sọ não
: Phép kiểm chính xác Fisher OR4.31, KTC 95%: 24.56-1237.20
- Trong nhóm phẫu thuật, hình ảnh phù não chiếm đa số 97,4% phù hợp các khuyến cáo ch định phẫu thuật hiện nay sau khi không đáp ứng với điều trị nội khoa chống phù não, t lệ này trong nh m điều trị nội khoa ch chiếm 3,7%.
BÀN LUẬN
CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Tình trạng lâm sàng và tri giác của bệnh nhân sau CTSN đƣợc mô tả bằng thang điểm GCS, đƣợc giới thiệu đầu tiên bởi Teasdale và Jennett vào năm 1974 và đƣợc sử dụng rộng rãi nhƣ một công cụ lâm sàng giúp đánh giá mức độ nặng của CTSN (bảng 1.1) Đã c rất nhiều đề tài nghiên cứu cũng như báo cáo khoa học ghi nhận mối tương quan giữa GCS kết quả của bệnh nhân.
GCS đ ng vai trò quan trọng trong việc phân độ nặng CTSN, ghi nhận, đánh giá các giai đoạn diễn tiến dẫn đến khiếm khuyết thần kinh Tuy nhiên, ngày nay việc đánh giá GCS về mặt nào đ gặp nhiều kh khăn và không còn chính xác đối với những bệnh nhân đã được điều trị trước khi đưa đến các trung tâm chấn thương thần kinh Chẳng hạn, bệnh nhân đã được đặt nội khí quản, an thần, hay các thuốc ức chế thần kinh-cơ, thì khi đ điểm GCS không còn đáng tin cậy nữa [41].
Tuy có những mặt hạn chế như trên nhưng GCS cho thấy mối tương quan với kết quả của bệnh nhân Trong 109 bệnh nhân chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng cấp tính, tác giả Phuenpathom [51] ghi nhận mối tương quan giữaGCS và t lệ tử vong trong 24 giờ đầu.
Bảng 4.1 GCS và t lệ tử vong trong nghiên cứu tác giả Phuenpathom
Wilberger vào năm 1990 thực hiện nghiên cứu hồi cứu 101 bệnh nhân bị CTSN nặng với t n thương máu tụ dưới màng cứng cấp tính để xác định GCS tương quan với kết quả của bệnh nhân [66].
Bảng 4.2 GCS và kết quả trong nghiên cứu của tác giả Wilberger
Marshall năm 1991 thực hiện nghiên cứu tiền cứu 746 bệnh nhân với độ tu i trưởng thành bị CTSN nặng để đánh giá kết quả [42].
Bảng 4.3 GCS và kết quả trong nghiên cứu của tác giả Marshall
GOS Mức độ chứng cứ
Jaggi năm 1990 thực hiện nghiên cứu tiền cứu 96 bệnh nhân bị CTSN nặng để xác định các yếu tố liên quan với kết quả [30].
Bảng 4.4 GCS và kết quả trong nghiên cứu của tác giả Jaggi
Trong nghiên cứu của chúng tôi:
Bảng 4.5 GCS trong điều trị nội khoa và phẫu thuật.
13 điểm 3 7.7 60 27.5 63 24.5 ¥: Phép kiểm Chi bình phương (χ2)
Kết quả GCS tương tự như các nghiên cứu khác, trong đ điểm GCS 11-
12 điểm chiếm t lệ nhiều nhất (56,4% ở nhóm phẫu thuật; 53,7% ở nhóm điều trị nội khoa) Đồng thời chúng tôi ghi nhận OR của từng nhóm GCS nhƣ sau: OR (9-10đ) = 2,4; OR (11-12đ) = 1,119; OR (13đ) = 0,22 nhƣ vậy khả năng các bệnh nhân với điểm GCS 9-12đ cần điều trị phẫu thuật cao hơn nh m điều trị nội khoa, với độ tin cậy 95%.
Tu i là yếu tố tiên lƣợng có giá trị cao đối với các bệnh nhân CTSN, nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới ghi nhận khả năng hồi phục của người trẻ tốt hơn người lớn tu i và đặc biệt là trẻ em tốt hơn người trưởng thành [8] Tuy nhiên vẫn còn những bất đồng chẳng hạn trong nhóm tu i trẻ em, một nhóm tác giả ghi nhận kết quả hồi phục tốt hơn ở các trẻ em < 10 tu i, nhóm khác lại cho rằng độ tu i nhỏ < 5 tu i có t lệ tử vong cao hơn.
Tu i là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tần suất bệnh và t lệ tử vong Mặc dù có nhiều những quan điểm mâu thuẫn tuy nhiên hầu hết các y văn ủng hộ quan điểm trẻ em hồi phục tốt hơn người trưởng thành trong
CTSN nặng, những bệnh nhân với độ tu i > 60 tu i có kết quả xấu hơn trong CTSN Sự gia tăng độ tu i tương quan với kết quả xấu, thể hiện rõ sau 40 tu i
[23] và đặc biệt là trên 60 tu i, nguyên nhân có thể là do các bệnh lý ngoài sọ kèm theo, sự thay đ i về khả năng co giãn của bộ não, sự khác biệt về phương pháp điều trị [11].
Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận:
Bảng 4.6 Tu i trong hai nh m phẫu thuật và nội khoa
(14 – 93) 0.683 § ¥: Phép kiểm Chi bình phương (χ2) §: Phép kiểm t độc lập Các bệnh nhân nhập viện trong độ tu i từ 30 đến nhỏ hơn 50 tu i chiếm t lệ cao nhất, nằm trong độ tu i lao động, do đ cần phương pháp điều trị thích hợp giúp bệnh nhân hồi phục tốt quay trở lại công việc giúp ích cho gia đình và xã hội Đồng thời các bệnh nhân trong nhóm tu i này chiếm t lệ cao cho thấy nguy cơ cao bị tai nạn giao thông và tai nạn lao động, ngoài ra còn tai nạn do đả thương Trong đ ch số OR của từng nh m như sau: OR (