Hiệu chỉnh công cụ phát hiện kê đơn không phù hợp popi và bước đầu ứng dụng tại một bệnh viện thuộc khu vực nam bộ

Tại Việt Nam, theo một nghiên cứu của Trung tâm DI & ADRquốc gia, có khoảng 29,6% sai sót trong sử dụng thuốc medication error – ME là doviệc kê đơn không phù hợp [14].Kê đơn không phù h

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN NGỌC DIỄM

HIỆU CHỈNH CÔNG CỤ PHÁT HIỆN KÊ ĐƠN KHÔNG PHÙ HỢP POPI VÀ BƯỚC ĐẦU ỨNG DỤNG TẠI MỘT BỆNH VIỆN THUỘC KHU VỰC NAM BỘ

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌCNGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2018

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN NGỌC DIỄM

HIỆU CHỈNH CÔNG CỤ PHÁT HIỆN KÊ ĐƠN KHÔNG PHÙ HỢP POPI VÀ BƯỚC ĐẦU ỨNG DỤNG TẠI MỘT BỆNH VIỆN THUỘC KHU VỰC NAM BỘ

Ngành: Dược lý – Dược lâm sàng

Mã số: 8720205

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Giáo viên hướng dẫn: PGS.TS NGUYỄN TUẤN DŨNG

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2018

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tớiPGS.TS Nguyễn Tuấn Dũng - Trưởng bộ môn Dược lâm sàng, người đã dànhnhiều thời gian, tâm huyết để hướng dẫn và truyền đạt cho tôi nhiều kiến thứcquý giá trong suốt thời gian thực hiện đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn ban giám đốc đã tận tình hỗ trợ và giúp đỡtôi trong thời gian nghiên cứu tại bệnh viện

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong bộ môn Dược lâm sàng đãgiảng dạy, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình hoànthành luận văn

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 16 tháng 09 năm 2018

Học viên

Nguyễn Ngọc Diễm

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực vàchưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Nguyễn Ngọc Diễm

TÓM TẮT Đặt vấn đề: POPI là công cụ mới giúp phát hiện kê đơn có nguy cơ không phù hợp (PIM)

và thiếu sót trong kê đơn Mục đích nghiên cứu của chúng tôi là hiệu chỉnh và bước đầu ứng

dụng công cụ POPI (Pediatrics: Omission of Prescription and Inappropriate prescriptions)

nhằm cải thiện tình trạng kê đơn không phù hợp ở đối tượng trẻ em

Phương pháp: Phần kê đơn có nguy cơ không phù hợp (tiêu hoá, da liễu, TMH-HH, thần

kinh) của bộ công cụ POPI được gửi đến các chuyên gia Sau đó, công cụ được chỉnh sửatheo ý kiến chuyên gia và bản dịch sau cùng được kiểm duyệt Bước đầu ứng dụng, một mẫucác đơn thuốc ngoại trú BHYT trong tháng 8/2017 tại một bệnh viện thuộc khu vực Nam Bộđược lựa chọn Sau đó, công cụ POPI hiệu chỉnh được sử dụng để đánh giá kê đơn có nguy

cơ không phù hợp (potentially inappropriate medication – PIM) Các yếu tố ảnh hưởng đến

kê đơn thuốc PIM (giới tính, độ tuổi, số thuốc được kê đơn) cũng được đánh giá trong nghiêncứu

Kết quả: Phần công cụ POPI sau khi hiệu chỉnh có một số tiêu chí cần cân nhắc loại trừ vì

các tiêu chí này chưa rõ ràng hoặc khó ứng dụng trong điều kiện dịch tễ tại Việt Nam Nhiềutiêu chí đề cập đến những thuốc ít phổ biến/hiện chưa lưu hành.Bước đầu ứng dụng tại bệnh viện nghiên cứu, 454 đơn thuốc được thu thập, các PIM thườnggặp là kháng sinh, corticoid, thuốc kháng histamine H1 Trung bình, có 52,4% đơn thuốc có

ít nhất 1 thuốc PIM 16,4% thuốc đã được kê là PIM Số lượng thuốc được kê (OR=2,4; CI2,1-2,7; p<0,05) là yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng bệnh nhân nhận thuốc PIM

Kết luận: Trong phạm vi của nghiên cứu, một phần của công cụ POPI được dịch và hiệu

chỉnh ở mức độ một số chuyên gia xem xét về thuật ngữ chuyên môn và tính ứng dụng trongthực tế Ứng dụng công cụ POPI hiệu chỉnh cho thấy PIM khá phổ biến ở bệnh viện nghiêncứu Cần cân nhắc sử dụng công cụ POPI để giảm thiểu kê đơn không phù hợp ở trẻ em

Từ khoá: kê đơn có nguy cơ không phù hợp, POPI, biến cố có hại của thuốc, nhi khoa

ABSTRACT Background: POPI is the new tool for potentially inappropriate prescription and omission

detection in pediatrics The first purpose of this study was to translate POPI into Vietnameseand modify it The second purpose was to apply this modified version to determine theprevalence and patterns of PIM prescription in a hospital in South of Vietnam

Methods: The potentially inappropriate prescription criteria of POPI (digestive,

dermatological, ENT-pulmonary, neuropsychiatric disorders) were translated intoVietnamese and revised by 5 specialists This modified version was applied to detect PIM inAug-2017 in the hospital Multivariate logistic regression analysis was used to evaluate therisk factors associated with the prescription of PIMs (gender, age, number of drugs in theprescription)

Results: The Vietnamese version of POPI was reviewed and considered about capacity to

apply in Vietnam Some criteria are considered hardly applied with epidermiology ofdeveloping country like Vietnam By using this version to detect PIM in 454 prescriptions,antibiotics, corticoids, H1-antagonists are most common PIMs The rate is 52,4% of totalprescriptions with at least one PIM The number 16,4% of total drugs are considered PIM.The number of drugs in the prescription (OR=2,4; CI 2,1-2,7; p<0,05) is associated withhigher risk of inappropriate prescribing

Conclusions: The Vietnamese version of POPI was reviewed and considered about capacity

to apply in Vietnam The application of this version showed that PIM prevalence is high in

a hospital in South of Vietnam POPI should be considered used to lower rate ofinappropriate prescribing

Keywords: Potentially inappropriate medication (PIM), POPI, Adverse drug events

(ADEs), Pediatrics

Chương 1 - Tổng quan tài liệu

1.1 Tổng quan về sai sót trong sử dụng thuốc và kê đơn không phù hợp 21.1.1 Một số thuật ngữ được sử dụng trong nghiên cứu 2

1.3 Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc trong điều trị 13

Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 3 – Kết quả nghiên cứu

3.1 Hiệu chỉnh một số nội dung trong công cụ POPI 273.2 Ứng dụng phân tích kê đơn có nguy cơ không phù hợp ở trẻ em 28

3.2.2 Đặc điểm của các đơn thuốc trong nghiên cứu 30

3.2.2.2 Tỷ lệ phần trăm thuốc đơn thành phần được kê 313.2.2.4 Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có kê corticoid 353.2.3 Kê đơn có nguy cơ không phù hợp ở các bệnh đường tiêu hóa 363.2.4 Kê đơn có nguy cơ không phù hợp ở các bệnh da liễu 383.2.5 Kê đơn có nguy cơ không phù hợp ở các bệnh tai mũi họng – hô hấp 383.2.6.Tỷ lệ đơn thuốc và các thuốc được kê đơn có nguy cơ không phù hợp 393.2.7 Tỷ lệ xuất hiện của các loại kê đơn có nguy cơ không phù hợp 423.2.8 Phân tích một số yếu tố có thể dẫn đến việc kê đơn không phù hợp 43

Chương 4 – Bàn luận

4.1 Hiệu chỉnh một số nội dung trong công cụ POPI 444.2 Ứng dụng phân tích kê đơn có nguy cơ không phù hợp ở trẻ em 444.2.1 Đặc điểm bệnh nhân và các đơn thuốc trong nghiên cứu 444.2.2 Kê đơn có nguy cơ không phù hợp ở các bệnh đường tiêu hóa 464.2.3 Kê đơn có nguy cơ không phù hợp ở các bệnh da liễu 484.2.4 Kê đơn có nguy cơ không phù hợp ở các bệnh tai mũi họng – hô hấp 484.2.5 Tỷ lệ đơn thuốc và các thuốc được kê đơn không phù hợp 504.2.6 Tỷ lệ xuất hiện của các loại kê đơn có nguy cơ không phù hợp 514.2.7 Phân tích một số yếu tố có thể dẫn đến việc kê đơn không phù hợp 51

PHỤ LỤC 6 - Mô hình hồi quy logistic đa biến cho ba biến tiên lượng là giới

PHỤ LỤC 7 - Mô hình hồi quy logistic đa biến cho hai biến tiên lượng là độ

PHỤ LỤC 8 - Mô hình hồi quy logistic đơn biến cho biến tiên lượng là số thuốc

DANH MỤC CHỮ CÁI VIẾT TẮT

ADE Adverse Drug Event – Biến cố bất lợi của thuốc

ADR Adverse Drug Reaction – Phản ứng bất lợi của thuốc

BHYT Bảo hiểm Y tế

BN Bệnh nhân

BYT Bộ Y tế

DD-TT Dạ dày – tá tràng

ĐTP Đơn thành phần

ME Medication Error – Sai sót trong sử dụng thuốc

PAE Preventable Adverse Event - Biến cố bất lợi phòng tránh

STOPP/

START

(Screening Tool of Older Persons’ Potentially InappropriatePrescriptions/Screening Tool to Alert doctors to RightTreatment)

TMH-HH Tai mũi họng – Hô hấp

WHO World Health Organization – Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại các độ tuổi trong nhi khoa 12

Bảng 2.2 Mã ICD10 trong POPI và trong phần thử nghiệm 24

Bảng 3.5 Thông tin của các bệnh nhi điều trị trong tháng 8/2017 31

Bảng 3.7 Tỷ lệ phần trăm thuốc đơn thành phần 33

Bảng 3.8 Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có kê kháng sinh 35

Bảng 3.9 Các nhóm kháng sinh được dùng để kê đơn điều trị 36

Bảng 3.10 Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc có kê ít nhất một corticoid 37

Bảng 3.11 Phân bố bệnh nhân theo chẩn đoán các loại bệnh

đường tiêu hóa trong tháng 8/2017 tại bệnh viện A

38

Bảng 3.12 Phân bố bệnh nhân theo các loại bệnh đường tiêu hóa 39

Bảng 3.13 Phân bố bệnh nhân theo các loại bệnh da liễu 40

Bảng 3.14 Số bệnh nhân được điều trị bệnh da liễu có thuốc PIM 49

Bảng 3.15 Phân bố bệnh nhân theo các loại bệnh tai mũi họng –

Bảng 3.17 Tỷ lệ phần trăm đơn có thuốc PIM 43

Bảng 3.18 Tỷ lệ phần trăm thuốc PIM trên tổng số thuốc 44

DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.2 Các giai đoạn xảy ra sai sót trong quy trình

sử dụng thuốc

7

Hình 1.3 Chỉ Số MAI giữa nhóm can thiệp (sử dụng

STOPP/START) và nhóm đối chứng (chăm sóc dược chuẩn tại bệnh viện [n=400]

10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong hai thập kỉ gần đây, kê đơn không phù hợp (inappropriate prescription – IP) làmột vấn đề ngày càng được quan tâm trong lĩnh vực y tế Kê đơn không phù hợpthuộc dạng biến cố có hại của thuốc (adverse drug event – ADE) có thể phòng tránhđược, ảnh hưởng rất lớn đến sức khoẻ cộng đồng và chi phí chăm sóc y tế Theo Tổchức Y tế thế giới (WHO), có 50% thuốc được kê đơn, phân phát hoặc bán một cáchkhông phù hợp [60] Tại Việt Nam, theo một nghiên cứu của Trung tâm DI & ADRquốc gia, có khoảng 29,6% sai sót trong sử dụng thuốc (medication error – ME) là doviệc kê đơn không phù hợp [14].Kê đơn không phù hợp gồm 2 loại là kê đơn có nguy

cơ không phù hợp (potentially inappropriate medication – PIM) và thiếu sót trong kêđơn (prescribing omission – PO) Trong phạm vi của nghiên cứu này, chúng tôi tậptrung chủ yếu vào PIM

Việc phòng tránh kê đơn không phù hợp đã được quan tâm kể từ những năm 90 củathế kỷ trước khi một loạt những công cụ hỗ trợ phát hiện kê đơn không phù hợp rađời như Beers tại Mỹ, STOPP/START tại Anh, IPET tại Canada, French ConsensusPanel List tại Pháp… Tại Việt Nam, các công cụ đã được ứng dụng nhưng nội dungcủa các công cụ này chủ yếu dành cho người cao tuổi

Năm 2014, một công cụ mới đã ra đời tại Pháp nhằm góp phần giúp

phát hiện kê đơn không phù hợp ở lĩnh vực nhi khoa với tên gọi POPI (Pediatrics: Omission of Prescription and Inappropriate prescriptions) POPI được hiệu chỉnh và

áp dụng tại một bệnh viện thuộc khu vực Nam Bộ với mong muốn bước đầu sử dụngmột bộ công cụ mới vào Việt Nam, góp phần giảm thiểu vấn đề

kê đơn không phù hợp ở trẻ em với 2 mục tiêu cụ thể như sau:

1 Hiệu chỉnh phần kê đơn có nguy cơ không phù hợp (tiêu hoá, da liễu, tai mũi họng – hô hấp, thần kinh) của bộ công cụ POPI

2 Đánh giá thử nghiệm bộ công cụ POPI đã được hiệu chỉnh tại bệnh viện nghiên cứu từ ngày 01/08/2017 đến ngày 31/08/2017.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.TỔNG QUAN VỀ SAI SÓT TRONG SỬ DỤNG THUỐC VÀ

KÊ ĐƠN KHÔNG PHÙ HỢP

1.1.1.Một số thuật ngữ được sử dụng trong nghiên cứu

Sử dụng thuốc hợp lý: nghĩa là đảm bảo cho bệnh nhân được dùng thuốc thích hợp

với tình trạng bệnh lý của họ và với liều phù hợp với từng cá thể bệnh (đúng liều,đúng đường dùng và đúng thời gian) Vì vậy, sử dụng thuốc hợp lý bao gồm kê đơnđúng, cấp phát đúng và đảm bảo người bệnh tuân thủ điều trị

Biến cố bất lợi của thuốc (Adverse Drug Event - ADE, hay Adverse Event - AE):

là những tổn thương xảy ra trên bệnh nhân mà nguyên nhân có thể do thuốc gây rahoặc thiếu thuốc cần thiết cho bệnh nhân

Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction - ADR): là những phản ứng độc

hại, không định trước xuất hiện khi dùng thuốc ở liều thường dùng cho người để dựphòng, chẩn đoán, điều trị hoặc thay đổi chức năng sinh lý cơ thể

Biến cố bất lợi phòng tránh được (Preventable Adverse Event– pAE): một tổn

thương là kết quả của sai sót xảy ra trong bất kì giai đoạn nào của quy trình sử dụng

thuốc Hiện tại thuật ngữ này có xu hướng được thay bằng phản ứng có hại phòng tránh được (preventable Adverse Drug Reaction – pADR), tuy nhiên điều này đòi

hỏi phải mở rộng định nghĩa của ADR để bao hàm thêm nguyên nhân từ các ME

Hình 1.1 Quan hệ giữa ME, ADE, ADR [35]

1.1.2.Sai sót trong sử dụng thuốc

Thuốc đem lại rất nhiều công dụng trong điều trị bệnh nhưng chúng cũng có thể gây

ra nhiều tác dụng bất lợi nếu không được sử dụng đúng cách Sai sót trong sử dụngthuốc (medication error – ME) là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gâyhại cho người bệnh, trong đó sai sót trong quá trình kê đơn chiếm một tỷ lệ lớn trongnhững sai sót trong sử dụng thuốc [55]

Hiện nay có rất nhiều định nghĩa liên quan đến “sai sót trong sử dụng thuốc” TheoHội đồng điều phối quốc gia Hoa Kỳ về báo cáo và phòng ngừa sai sót trong sử dụngthuốc (The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and

Prevention – NCCMERP), “Sai sót trong sử dụng thuốc được định nghĩa là bất kỳ biến cố nào có thể phòng tránh được, có thể gây ra hay dẫn đến việc sử dụng thuốc bất hợp lý hay gây tổn hại cho bệnh nhân khi thuốc được dùng bởi nhân viên y tế, bệnh nhân hay người tiêu dùng Các biến cố như vậy có thể liên quan đến việc thực hành chuyên môn, các sản phẩm chăm sóc sức khỏe, quy trình và hệ thống bao gồm:

kê đơn và quá trình chuyển giao đơn thuốc; ghi nhãn, đóng gói và danh pháp; pha chế, cấp phát và phân phối; quản lý, giám sát và thực hiện thuốc trên người bệnh”.

Định nghĩa này cũng được chấp nhận và sử dụng bởi Hội Dược sỹ Hoa Kỳ (ASHP)

[18]

Tại Châu Âu, sai sót trong sử dụng thuốc được định nghĩa là “Một thất bại không có chủ đích trong quá trình điều trị bằng thuốc dẫn đến hoặc có nguy cơ dẫn đến những tổn hại cho bệnh nhân” Định nghĩa này loại trừ các trường hợp cố ý dùng quá liều

thuốc, dùng ngoài chỉ định được cấp phép (off-label) và lạm dụng thuốc [32]

Hướng Dẫn Thực Hành Tốt Cảnh Giác Dược (Good Pharmacovigillance PracticeGuideline) của Cơ Quan Dược Phẩm Châu Âu (European Medicines Agency – EMA)

định nghĩa về sai sót trong sử dụng thuốc như sau: “Sai sót trong sử dụng thuốc là bất kỳ sai sót không chủ đích nào trong quá trình kê đơn, phân phối hoặc sử dụng sản phẩm y tế dưới sự kiểm soát của nhân viên y tế, bệnh nhân hoặc người tiêu dùng”.

[31]

1.1.3 Phân loại sai sót trong sử dụng thuốc

Có nhiều cách phân loại các sai sót trong sử dụng thuốc dựa trên cáchtiếp cận khác nhau, trong đó phân loại theo yếu tố dẫn đến sai sót, theo giai đoạn xảy

ra sai sót và theo mức độ nghiêm trọng của sai sót là những cách phân loại có ý nghĩa

và được áp dụng rộng rãi hơn cả trong việc phát hiện, đánh giá, phân tích và dự phòngcác sai sót trong sử dụng thuốc

Sau đây là cách phân loại dựa vào các yếu tố dẫn đến sai sót, bao gồm 12 loại sai sóttheo Hội Dược sĩ Hoa Kỳ (ASHP) [18]:

Sai sót trong kê đơn thuốc: bao gồm các sai sót trong việc lựa chọn các loại thuốc

(dựa vào chỉ định, chống chỉ định, tiền sử dị ứng, thuốc đang điều trị và các yếu tốkhác), sai liều lượng, dạng bào chế, số lượng, đường dùng, nồng độ, tốc độ đưa thuốc,hoặc hướng dẫn sử dụng thuốc của một thuốc được kê đơn bởi người kê đơn hợppháp; sai sót do đơn thuốc không đọc được

Thiếu thuốc: bệnh nhân không được dùng đầy đủ các loại thuốc đã được kê đơn Sai thời gian: bệnh nhân dùng thuốc ngoài khoảng thời gian cho phép theo liệu trình

dùng thuốc

Sử dụng thuốc chưa được phép: sử dụng loại thuốc không được kê đơn cho bệnh

nhân đó

Sai liều: bao gồm dùng quá liều điều trị, thấp hơn liều điều trị, quên liều, đưa thêm

liều không đúng như chỉ định hoặc không nhớ liều dùng cho bệnh nhân

Sai dạng bào chế: dùng cho bệnh nhân loại thuốc không đúng dạng bào chế được

Sai trong giám sát: thiếu sót trong việc đánh giá chế độ điều trị và phát hiện các vấn

đề trong sử dụng thuốc hoặc không sử dụng dữ liệu lâm sàng hoặc xét nghiệm phùhợp để đánh giá đầy đủ đáp ứng của bệnh nhân với thuốc được kê đơn

Sai trong tuân thủ điều trị: bệnh nhân thiếu tuân thủ điều trị với thuốc được kê đơn Sai sót khác: bao gồm những sai sót không phân loại được theo các nhóm nêu trên.

Hệ thống phân loại theo giai đoạn xảy ra sai sót trong quy trình sử dụng thuốc được

thể hiện trong Hình 1.2 Các nghiên cứu cho thấy rằng các sai sót trong sử dụng thuốc

thường xảy ra nhất ở giai đoạn kê đơn (39%), tiếp đến là giai đoạn thực hiện thuốc(38%), sao chép y lệnh (12%) và phân phối thuốc (11%)

Hình 1.2 Các giai đoạn xảy ra sai sót trong quy trình sử dụng thuốc [19]

Một số cách phân loại được hệ thống hóa dựa vào mức độ nghiêm trọng của hậu quảlâm sàng đối với bệnh nhân Trong hướng dẫn về giám sát các sai sót trong sử dụngthuốc, Hội Dược sỹ Hoa Kỳ khuyến cáo cần có đánh giá về mức độ nghiêm trọng và

ý nghĩa lâm sàng tiềm ẩn của các sai sót trong sử dụng thuốc đã phát hiện [18] Mộtcách đơn giản nhất, các sai sót có thể phân thành 2 loại;

(1) “Có ý nghĩa lâm sàng” (Bao gồm những sai sót có khả năng gây tử vong hoặcbệnh lý nặng, sai sót có khả năng nghiêm trọng và sai sót có khả năng đáng kể)(2) “Nhẹ”

Lập kế hoạch

Lựa chọn và đặt hàng

Thực hiện Theo dõi

Ra viện Đánh giá

Một cách phân loại khác của NCCMERP được phát triển từ cách phân loại củaHartwig, Denger và Schneider bao gồm 8 mức độ nghiêm trọng từ A đến Inhư sau [44]:

Không có sai sót

A - Tình huống hoặc sự kiện tiềm tàng dẫn đến ME.

Sai sót nhưng chưa gây hại

B - ME đã xảy ra nhưng chưa ảnh hưởng đến thực hành thuốc trên bệnh nhân.

C - ME đã xảy ra trên bệnh nhân nhưng không gây hại.

D - ME dẫn đến cần tăng cường giám sát bệnh nhân hoặc cần các biện pháp can thiệp

để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân

Sai sót gây hại

E - ME dẫn đến gây hại nhất thời trên bệnh nhân và đòi hỏi các biện pháp can thiệp.

F - ME dẫn đến gây hại nhất thời trên bệnh nhân dẫn đến cần thiết phải nhập viện

hoặc kéo dài thời gian nằm viện

G - ME gây tổn hại vĩnh viễn cho bệnh nhân.

H - ME dẫn đến cần các biện pháp can thiệp để đảm bảo tính mạng cho bệnh nhân Sai sót dẫn đến tử vong

I - ME dẫn đến tử vong trên bệnh nhân.

1.1.4 Kê đơn không phù hợp

1.1.4.1 Khái niệm

MeSH giới thiệu thuật ngữ "Kê đơn không phù hợp" vào năm 2011 với định nghĩa

"Kê đơn không phù hợp là việc kê đơn thuốc mà nguy cơ nhiều hơn lợi ích, đặc biệt khi có một lựa chọn khác an toàn hơn”.

Kê đơn không phù hợp (Inappropriate Prescription-IP) là một thuật ngữ thuộc nhómnhững sai sót trong sử dụng thuốc (Medication Error-ME) Nhưng để đánh giá đầy

đủ về kê đơn không phù hợp, phải dựa vào 3 khía cạnh chính là: Kê đơn sai

(Misprescribing), Kê đơn trên ngưỡng (Overprescribing) và Kê đơn dưới ngưỡng (Underprescribing) [49]:

- Kê đơn sai đề cập đến việc kê đơn làm tăng đáng kể nguy cơ bệnh nhân gặp các

ADE bao gồm sai liều, sai khoảng liều, sai cách sử dụng và thời gian trị liệu Ngoài

ra, kê đơn sai còn bao gồm những trường hợp gặp tương tácthuốc-thuốc hoặc tương tác thuốc-bệnh Những lựa chọn khác cho hiệu quảtương đương, an toàn hơn cần được cân nhắc sử dụng

- Kê đơn trên ngưỡng đề cập đến việc kê những thuốc không có nghiên cứu lâm sàng

rõ ràng chứng minh hiệu quả

- Kê đơn dưới ngưỡng đề cập đến việc thiếu sót trong kê đơn những thuốc có lợi ích

tiềm năng về lâm sàng nhằm phòng và chữa bệnh

Một cách phân loại khác của IP bao gồm: kê đơn có nguy cơ không phù hợp(potentially inappropriate medication – PIM) và thiếu sót trong kê đơn (prescribingomission – PO) [21]. Trong phạm vi của nghiên cứu, PIM được phân tích vàđánh giá

1.1.4.2 Các công cụ giúp phát hiện kê đơn không phù hợp

Công cụ BEERS

Năm 1991, Mark Beers và các cộng sự đã tạo ra một danh sách những thuốc đượccho là không phù hợp với người cao tuổi trong chăm sóc sức khỏe lâu dài Kể từ đótiêu chuẩn này được chỉnh sửa và cập nhật vài lần bởi Hội Lão Khoa Hoa Kỳ(American Geriatrics Society - AGS) Bản cập nhật mới nhất được xuất bản vàonăm 2015 bao gồm [17]:

- Hướng dẫn riêng biệt về 13 tương tác thuốc-thuốc gây hại cho bệnh nhân cao tuổi

- Danh sách 20 thuốc cần tránh hoặc hiệu chỉnh dựa trên chức năng thận của bệnhnhân

- Danh sách 3 thuốc và 2 nhóm thuốc thế hệ mới nằm trong nhóm cảnh báo dành chongười cao tuổi hoặc những đối tượng có vấn đề sức khỏe đặc biệt

- Cập nhật một số thuốc bị loại bỏ vì không có trên thị trường hoặc không còn đánglưu ý khi kê đơn cho người lớn tuổi.

- Một số hiệu chỉnh về khuyến nghị những thuốc có thể không phù hợp so với tiêuchuẩn Beers 2012

Công cụ STOPP/START

Công cụ STOPP/START (Screening Tool of Older Persons’ Potentially InappropriatePrescriptions/Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment) gồm hai phầnSTOPP (với 65 tiêu chí được sắp xếp theo sinh lý của cơ thể) và START (với 25 tiêuchí về kê đơn dưới ngưỡng) Ra đời từ năm 2008 bởi các chuyên gia tại Ireland vàAnh, STOPP/START thể hiện nhiều ưu điểm và đã có rất nhiều nghiên cứu liên quanđến việc ứng dụng công cụ này STOPP được sử dụng như một công cụ đánh giá việc

kê đơn tại Châu Âu và một số nước tại Châu Á trong đó có Việt Nam [16].

Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng trên những toa thuốc của bệnh nhân caotuổi, bị bệnh lý cấp tính cho thấy sự cải thiện về tính phù hợp của các đơn thuốc theothang điểm Medication Appropriateness Index – MAI và Assessment of

Underutilization of Medication – AOU so với Chăm Sóc Dược căn bản (Hình 1.3).

Với những bằng chứng nghiên cứu được công nhận, Hội Lão Khoa Liên Minh Châu

Âu (European Union Geriatric Medicine Society) chấp thuận công cụSTOPP/START.[32]

Hình 1.3 Chỉ Số MAI giữa nhóm can thiệp (sử dụng STOPP/START)

và nhóm đối chứng (chăm sóc dược chuẩn tại bệnh viện) [n=400]

Công cụ POPI

Công cụ POPI (Pediatrics: Omission of Prescription and Inappropriate prescriptions)

là công cụ đầu tiên được xây dựng để phát hiện sự thiếu sót và không phù hợp trong

kê đơn ở đối tượng trẻ em [53] POPI bao gồm 79 tiêu chí về kê đơn không phù hợp

và 25 tiêu chí về thiếu sót trong kê đơn được phân nhóm theo sinh lý cơ thể người:-Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, bệnh trào ngược dạ dày – thực quản, tiêu chảy

-Tai mũi họng – hô hấp: viêm tiểu phế quản, nhiễm trùng, hen phế quản

-Da liễu: mụn trứng cá, nhiễm nấm da, chốc, Herpes simplex, viêm da

cơ địa

- Rối loạn tâm thần kinh: động kinh, trầm cảm, đái dầm, chán ăn, rối loạn kém chú ý

có hoặc không có tăng động

-Một số vấn đề khác: hạ nhiệt, giảm đau, nhiễm trùng đường tiểu, dự phòng khángsinh và bổ sung vitamin, chống muỗi

1.2.SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ CHO TRẺ EM

Bảng 1.1 Phân loại các độ tuổi trong nhi khoa

1 Trẻ sơ sinh thiếu tháng (Premature) Sinh khi chưa đầy 38 tuần thai

2 Trẻ sơ sinh đủ tháng (Newborn, Neonate) Dưới 1 tháng tuổi

3 Nhũ nhi (Infant, Baby) Từ 1 tháng đến 12 tháng tuổi

4 Trẻ nhỏ (Young child) Từ 1 đến 6 tuổi

5 Trẻ lớn (Older child) Từ 6 đến 12 tuổi

6 Thanh thiếu niên (Adolescent) Từ 12 đến 18 tuổi

Đối với đối tượng trẻ em, việc lựa chọn và sử dụng thuốc có nhiều điểm khác biệt sovới người lớn vì giai đoạn này cơ thể trẻ có nhiều cơ quan còn chưa hoàn thiện đầy

đủ về mặt chức năng, nhất là đối với trẻ sơ sinh và có nhiều biến động cả về thể chấtlẫn tâm lý (giai đoạn dậy thì) [4]

1.2.1.Những khác biệt về dược động học của thuốc ở trẻ em so với người lớn

Những thay đổi về dược động học chủ yếu xảy ra đối với trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi

vì ở lứa tuổi này, nhiều cơ quan trong cơ thể trẻ còn chưa hoàn chỉnh về mặt chứcnăng nên quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ thuốc có rất nhiều điểmkhác biệt đối với lứa tuổi trưởng thành Từ 1 tuổi trở lên, các khác biệt về dược độnghọc so với người lớn không nhiều nên ảnh hưởng ít có ý nghĩa lâm sàng

của trẻ cũng chưa hoàn chỉnh nên một số thuốc được bào chế dưới dạng ester nhưchloramphenicol palmitate không được thủy phân thành dạng tự do, cản trở sự hấpthu của thuốc.

Đối với thuốc đường tiêm: hệ cơ bắp của trẻ còn nhỏ, chưa được tưới máu đầy đủ nênđường tiêm bắp không được khuyến cáo sử dụng vì khó biết chính xác sinh khả dụngcủa thuốc Do đó, đường đưa thuốc được khuyến cáo là tiêm tĩnh mạch

Đối với đường qua da: da trẻ mỏng nên thấm thuốc mạnh Cần thận trọng đối vớinhững thuốc hấp thu nhiều qua da khi bôi như corticoid Không được xoa các loạitinh dầu như long não vào mũi hoặc lên da vì có thể gây kích ứng mạnh, có thể gâyliệt hô hấp

1.2.1.2.Phân bố thuốc

Mức độ phân bố thuốc trong cơ thể biểu thị qua chỉ số thể tích phân bố (Vd) Vd phụthuộc nhiều vào khả năng liên kết của thuốc với protein huyết tương nhưng lượngalbumin và globulin ở lứa tuổi này kém cả về lượng lẫn về chất nên tỷ lệ thuốc liênkết thấp Hậu quả là nồng độ thuốc ở dạng tự do trong máu tăng lên, dẫn đến nguy cơtăng tác dụng phụ và độc tính

1.2.1.3.Chuyển hóa thuốc ở gan

Thuốc vào cơ thể bị chuyển hóa ở gan thường trải qua 2 pha:

-Pha 1: Bao gồm các phản ứng oxy hóa – khử, thủy phân nhưng những phản ứng này

ở trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi rất yếu vì hệ enzyme chuyển hóa thuốc còn chưa đầy

đủ về cả chức năng cũng như số lượng Các hệ enzyme được hoàn thiện với tốc độkhác nhau nhưng phải đến ngày thứ 5 sau khi sinh (trẻ đủ tháng) thì trẻ mới có một

hệ enzyme đầy đủ để chuyển hóa các chất nội sinh như bilirubin Còn đối với các chấtngoại lai như thuốc, khả năng chuyển hóa ở những giai đoạn đầu tiên của cuộc đờicòn rất hạn chế

-Pha 2: Bao gồm các phản ứng liên hợp để tạo thành các chất có tính phân cực mạnh,

dễ thải qua mật hoặc nước tiểu Sự hoàn thiện của từng hệ enzyme cũng phụ thuộcvào từng lứa tuổi

Vì các lý do trên, tốc độ chuyển hóa thuốc ở trẻ dưới 1 năm tuổi, nhất là trẻ sơ sinhyếu hơn hẳn so với người lớn, dẫn đến thời gian bán thải của thuốc bị kéo dài hơn.

1.2.1.4.Bài xuất thuốc qua thận

Con đường chính để bài xuất thuốc ra khỏi cơ thể là thận Chức năng thận ở trẻ sơsinh yếu hơn rất nhiều so với người lớn Đối với trẻ mới sinh, tốc độ lọc cầu thận vàbài tiết qua ống thận chỉ bằng 33% so với người lớn nên những thuốc bài xuất quathận dưới dạng còn hoạt tính phải được hiệu chỉnh lại liều

Khả năng bài xuất thuốc qua thận ở trẻ em yếu nên thời gian tồn tại của thuốc trong

cơ thể kéo dài hơn, thể hiện qua sự tăng độ thanh thải creatinin và thời gian bán thải.Như vậy, đối với những thuốc có khoảng trị liệu hẹp, cần phải đặc biệt lưu ý khi sửdụng vì dễ có nguy cơ quá liều, cần nới rộng khoảng cách đưa thuốc để thận kịp đàothải thuốc ra khỏi cơ thể, tránh hiện tượng tích lũy Đối với trẻ từ 9-12 tháng tuổi trởlên, chức năng thận của trẻ hoạt động như người lớn, không cần hiệu chỉnh liều nữa

1.2.2.Đáp ứng thuốc ở trẻ em

1.2.2.1.Nhạy cảm đối với thuốc

Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi rất nhạy cảm với một số nhóm thuốc:

- Hệ thần kinh trung ương hoàn thiện chậm và đến 8 tuổi mới đạt mức ngang bằngngười lớn Hơn nữa tính thấm của hàng rào máu não cũng cao hơn người lớn nên trẻ

em ở độ tuổi này nhạy cảm với một số thuốc ức chế thần kinh trung ương nhưmorphin, phenobarbital

- Hệ tim mạch của trẻ hoàn thiện khá sớm Chỉ một thời gian ngắn sau khi ra đời, hoạtđộng của tim đã ngang bằng người lớn Tuy nhiên, hệ tim mạch chỉ đảm bảo hoạtđộng được khi nhu cầu bình thường còn khi gặp stress hay bị ức chế bởi thuốc gây

mê thì dễ bị quá tải và trụy tim mạch Hiện tượng hạ huyết áp quá mức cũng dễ gặpkhi dùng thuốc lợi tiểu và thuốc hạ áp ngay ở liều điều trị thường dùng

- Khả năng điều hòa thân nhiệt chưa hoàn chỉnh cho đến 1 năm tuổi nên nhiều thuốc

hạ sốt có thể gây biến đổi thân nhiệt một cách đột ngột và gây tụt nhiệt độ quá mức

hoặc cũng có thể gây sốt ngược Dị ứng da cũng có thể gặp vì da trẻ có tính thấm cao

và rất nhạy cảm với thuốc Phản ứng dị ứng thường gặp là nổi mề đay hoặc hồng ban

1.2.2.2.Những tác dụng không mong muốn bất thường ở trẻ

Trẻ có thể gặp những tác dụng không mong muốn khá điển hình như chậm lớn khidùng corticoid và tetracyclin, tăng áp lực nội sọ khi dùng vitamin A và D; vàng dakhi sử dụng novobiocin hay biến dạng sụn khi sử dụng fluoroquinolon

1.2.3.Một số lưu ý khi dùng thuốc cho trẻ em

1.2.3.1.Liều lượng thuốc

Trong nhiều trường hợp, thuốc cần phải được tính lại liều, dựa vào độ tuổi, cân nặng,diện tích bề mặt cơ thể và mức độ hoàn thiện chức năng của gan và thận

1.2.3.2.Đường đưa thuốc

Cần cân nhắc để lựa chọn đường đưa thuốc thích hợp nhất vì mỗi đường đưa thuốcđều có ưu và nhược điểm riêng Ví dụ: sử dụng thuốc đường uống và đường khí dungcho trẻ sơ sinh khá khó khăn do trẻ chưa nhận thức được

1.3.THỰC TRẠNG KÊ ĐƠN VÀ SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ 1.3.1.Trên thế giới

Kể từ cuối những năm 1970, chất lượng của việc kê đơn thuốc cho trẻ em đã đượcxác định là một lĩnh vực cần được quan tâm vì số liệu thống kê cho thấy có khoảng60% trẻ em dưới 14 tuổi ở Anh nhận được ít nhất 1 đơn thuốc mỗi năm từ các bác sỹgia đình [24] Hiện nay, trẻ em chiếm khoảng 1/4 dân số nước Mỹ và trung bình nhậnkhoảng 3 đơn thuốc được kê trước 5 tuổi [41] Việc kê đơn thuốc không phù hợp chotrẻ em đang rất được quan tâm bởi hậu quả của nó có thể dẫn đến việc trẻ phải nhậpviện và cũng đã có những trường hợp tử vong xảy ra mà lẽ ra có thể phòng tránh được

[38], [43].

Tổ chức Y tế Thế giới đã ước tính rằng có khoảng một nửa các thuốc được kê đơnhoặc được mua không phù hợp và trên 50% các quốc gia đã không thực hiện tốt nhữngchính sách cơ bản để thúc đẩy việc sử dụng thuốc hợp lý [54] Một nghiên cứu đaquốc gia đã được thực hiện cho trẻ em ở những trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu

Kết quả cho thấy các loại thuốc được kê đơn phổ biến nhất là kháng sinh, các thuốcchữa các bệnh da liễu và các thuốc dùng đường hô hấp Các thuốc này được kê đơnvới tỷ lệ cao nhất cho trẻ em dưới 2 tuổi [55] Nhiều thuốc được kê đơn có thể làkhông phù hợp và ước tính có gần một nửa các kháng sinh được kê bởi các bác sỹ làkhông cần thiết [52] Ví dụ: ở Anh có khoảng 6 triệu đơn thuốc kháng sinh được kêcho trẻ mỗi năm Phần lớn trong số đó dùng để điều trị nhiễm trùng hô hấp trên nhưngrất nhiều trường hợp nguyên nhân gây bệnh có thể lại là do virus [40] Hậu quả củaviệc kê đơn kháng sinh không phù hợp là làm tăng nguy cơ dẫn đến sự kháng thuốccủa vi khuẩn ở cả mức độ cộng đồng và mức độ cá thể Một nghiên cứu tổng quan hệthống và phân tích gộp bao gồm 11 nghiên cứu về trẻ em đã phát hiện ra rằng nhữngbệnh nhân được kê một kháng sinh để điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu hay hô hấp

đã phát triển tình trạng vi khuẩn kháng thuốc đó Ảnh hưởng này là lớn nhất trongkhoảng 1 tháng sau khi điều trị và cũng có thể kéo dài đến 12 tháng Điều này khôngnhững làm tăng khả năng kháng kháng sinh đầu tay (first-line) của vi khuẩn mà cũngtạo điều kiện làm tăng sử dụng những kháng sinh bậc 2 (second-line) trong cộng đồng

Nhiều thuốc không được phép sử dụng cho trẻ em nhưng vẫn được kê đơn và đángquan tâm hơn là chúng còn được kê đơn ngoài chỉ định được cho phép (off - label).Mặc dù là không phải lúc nào cũng là không phù hợp tuy nhiên sự thiếu hụt các cơ

sở khoa học trong việc kê đơn hay liều dùng của thuốc cũng có thể dẫn đến nhữngtác dụng phụ hay các phản ứng bất lợi Vào năm 2007, WHO công bố chiến dịch “tạo

cỡ thuốc phù hợp cho trẻ” Với nỗ lực giải quyết vấn đề kê đơn ngoài ngoài chỉ địnhđược cho phép, Hội đồng dược phẩm châu Âu cùng Cục thực dược phẩm FDA của

Hoa Kỳ đã mở rộng giấy phép cho những công ty cung cấp được các bằng chứng vềtính hiệu quả và độ an toàn của thuốc đối với đối tượng bệnh nhi.

Xác định và định lượng được những kê đơn tiềm ẩn nguy cơ không phù hợp PIM ởnhững quần thể cũ đã dẫn đến một nhu cầu cấp thiết trong việc phát triển những canthiệp với mục tiêu giúp cải thiện tình trạng kê đơn Những thử nghiệm lâm sàng ngẫunhiên có đối chứng về các can thiệp đa chiều đã mang đến những kết quả đầy hứahẹn Một thử nghiệm gần đây về can thiệp bao gồm tư vấn dược sỹ, những thuật toánđiều trị bằng thuốc trên trang điện tử/phần mềm và những tờ rơi thông tin bệnh nhânthích hợp đã khiến cho việc kê đơn không phù hợp giảm đi ở những quần thể trước

đó [27].

Trong những năm gần đây, việc kê đơn cho trẻ em đã có nhiều bước tiến tích cực.Những nghiên cứu ở Mỹ cho thấy rằng việc sử dụng kháng sinh ở trẻ em đã giảmđáng kể so với 20 năm trước Mức giảm sử dụng kháng sinh đặc biệt cao ở nhữngnăm 2000 Sử dụng kháng sinh đã giảm ở một số nhóm tuổi và ở một số vùng tuynhiên việc sử dụng nhiều kháng sinh phổ rộng trong điều trị vẫn cần được cải thiện

[59] Sự cải thiện việc tuân thủ các hướng dẫn điều trị những bệnh lý đặc biệt ở trẻnhư hen phế quản cũng đã được chứng minh [30] Bên cạnh đó, một xu hướng mớiđáng quan ngại trong việc sử dụng các thuốc hướng thần benzodiazepin cho trẻ emcũng đã được xác định [22] Điều này đặt ra một vấn đề mới đó là nhu cầu xác định

và đo lường các loại kê đơn không phù hợp, cần thường xuyên cập nhật và xác địnhnhững yếu tố cấu thành trong việc kê đơn thuốc không phù hợp cho trẻ em [31].

Một nghiên cứu trong giai đoạn 2011-2012 cho 88 trẻ em có độ tuổi trung bình là 2,8tuổi ở viện - trường đại học Nantes cho thấy 59% các trường hợp sử dụng kháng sinh

là do nhiễm khuẩn đường hô hấp trên Đáng chú ý là 76% các đơn kê là không phùhợp trong đó 72% số kháng sinh được chỉ định có phổ khá rộng và 33% các trườnghợp cần dùng kháng sinh lại không được chỉ định Về phía thân nhân, 91% số phụhuynh tham gia nghiên cứu nghĩ rằng con họ đã được kê đủ kháng sinh Bên cạnh đó,trong số 77 bác sỹ gia đình tham gia nghiên cứu, 33% bác sỹ cho biết họ thiếu thời

gian trong các buổi tư vấn để giải thích với các phụ huynh là nhiều trường hợp bệnhthực sự không cần dùng đến kháng sinh để điều trị [26]

Theo một nghiên cứu đánh giá việc kê đơn thuốc tại bệnh viện Dessie Referral ởDessi, Ethiopia năm 2013: với 362 đơn thuốc khảo sát, số thuốc trung bình trên mộtđơn thuốc là 1,8 phù hợp với tiêu chuẩn của WHO (1,6 – 1,8) Tỷ lệ phần trăm thuốcnằm trong Danh mục thuốc thiết yếu của quốc gia là 91,7%, thấp hơn so với giá trịtiêu chuẩn của WHO là 100% Tỷ lệ phần trăm đơn có kê kháng sinh là 52,8%, caohơn so với giá trị khuyến cáo của WHO (20,0% - 26,8%) Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc

có kê vitamin là 31%, cao hơn so với giá trị khuyến cáo của WHO (13,4% - 24,1%).Các kháng sinh được kê đơn nhiều nhất là amoxicillin (22,2%) và ampicillin (21,3%).Qua các chỉ số nghiên cứu cho thấy độ lệch giữa thực hành kê đơn với khuyến cáocủa WHO Vì vậy, cần thiết có một chương trình giáo dục y tế để việc kê đơn hợp lýhơn [20] Việc điều trị nhiều thuốc làm tần suất ADR tăng lên theo cấp số nhân với

số lượng thuốc có trong 1 lần điều trị Một nghiên cứu về tương tác thuốc năm 2015,

sử dụng hệ thống giám sát trực tuyến (online), khảo sát trên 276.891 đơn ngoại trúđược lấy tại nhà thuốc cộng đồng cho tỉ lệ tương tác thuốc – thuốc tiềm ẩn trong đơnngoại trú là 10,8%, trong đó tỉ lệ tương tác thuốc – thuốc có ý nghĩa lâm sàng là 7,5%

[57].

1.3.2.Tại Việt Nam

Nhìn chung, ở các nước đang phát triển, sai sót trong sử dụng thuốc vẫn chưa đượcbáo cáo đầy đủ Ở Việt Nam, các nghiên cứu về sai sót trong sử dụng thuốc còn đangrất ít, đặc biệt là kê đơn cho trẻ em Các nghiên cứu về lĩnh vực kê đơn tập trung chủyếu vào việc phân tích xem số thuốc trung bình trong một đơn là bao nhiêu, số khángsinh, vitamin, corticoid trong đơn, các tương tác thuốc xảy ra trong đơn… mà chưachú trọng đến việc tính toán tỷ lệ đơn thuốc có sai sót, làm sao để giải quyết nhữngsai sót đó

Cùng với sự phát triển của nền kinh tế, chất lượng sống của người dân đang ngàyđược cải thiện làm tăng nhu cầu chăm sóc sức khỏe và sử dụng thuốc ở nước ta Theobáo cáo của Cục Quản lý Dược, tiền thuốc bình quân đầu người tại Việt Nam tăng

lên nhanh chóng trong các năm gần đây Năm 2005, tiền thuốc bình quân đầu người

là 9,85 USD/năm, đến năm 2014, tiền thuốc bình quân đầu người đã tăng lên mức 33USD/năm Chi phí thuốc khám chữa bệnh ở nước ta chiếm tới 60%, thậm chí ở một

số bệnh viện chiếm tới 70 – 80%, con số này quá cao so với khuyến cáo của WHO từ

25 – 30% [5].

Tình hình kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam cũng không nằm ngoài khuynh hướngchung của thế giới, đó là kê quá nhiều thuốc trong một đơn, lạm dụng kháng sinh,thuốc tiêm, vitamin, thuốc biệt dược… Điều này dẫn đến mức độ kháng kháng sinh

ở Việt Nam ngày càng tăng lên và trở thành một vấn đề cực kỳ nghiêm trọng Theothông báo của WHO, Việt Nam là một trong những nước có tình hình kháng khángsinh cao nhất thế giới [2].

Tại Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ sử dụng kháng sinh phối hợp trong điều trị ngoại trútương đối phổ biến (45,9% đối với đơn không Bảo hiểm Y tế và 37,67% đối với đơnBảo hiểm Y tế) và chủ yếu là kết hợp 2 kháng sinh Kết quả nghiên cứu tại bệnh viện

Đà Nẵng có 36,5% đơn ngoại trú có kê kháng sinh, tại bệnh viện đa khoa Vĩnh Phúc

là 59,5% Việc kê đơn kháng sinh không dựa vào kháng sinh đồ đã tạo ra thói quen

kê thuốc kháng sinh phổ rộng, phối hợp nhiều kháng sinh cho một bệnh nhân Thực

tế cho thấy có đến 34,5% bệnh nhân nhiễm trùng sử dụng nhiều hơn một kháng sinhtrong một đợt điều trị [9] Gần đây, vai trò của dược sỹ lâm sàng trong việc nâng cao

sử dụng hợp lý kháng sinh ngày càng được nâng cao tại các bệnh viện Trong thực tế,một nghiên cứu tại bệnh viên Nhân Dân Gia Định TP HCM cho thấy vai trò quantrọng của dược sỹ trong thực hành giúp kháng sinh được sử dụng hợp lý, an toàn ,hiệu quả hơn [11].

Về việc sử dụng thuốc tiêm, kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy: tỷ

lệ sử dụng thuốc tiêm trong điều trị ngoại trú là 10,7%, thấp hơn nhiều so với tỷ lệtrong điều trị nội trú (84%) Một số viện và khoa lâm sàng tại bệnh viện Bạch Maicòn sử dụng thuốc tiêm với tỷ lệ khá cao [13] Tại một bệnh viện thuộc thành phố HồChí Minh, tỷ lệ sai sót trong chuẩn bị và thực hiện thuốc tiêm là 70,6% [15].

Tại Việt Nam, tuy có nhiều nghiên cứu về tương tác thuốc trên đơn ngoại trú đượcthực hiện, song kết quả có sự khác biệt khá lớn giữa các nghiên cứu do sự khác nhau

về điều kiện tiến hành cũng như thiết kế nghiên cứu Một nghiên cứu năm 2011 tạibệnh viện đa khoa Hà Đông - Hà Nội cho thấy tỉ lệ đơn thuốc xuất hiện tương tácthuốc là 17,8%, trung bình có 0,25 tương tác thuốc trên 1 đơn với tỉ lệ tương tác thuốc

có ý nghĩa lâm sàng là 2,9% [8] Theo một số nghiên cứu trong những năm gần đâytại các bệnh viện lớn thuộc thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ tương tác khá cao 60-80%,trong đó tương tác mức độ nặng dao động trong khoảng 0-10% [16].

1.4.ĐÔI NÉT VỀ BỆNH VIỆN NGHIÊN CỨU

Bệnh viện đa khoa trong nghiên cứu là bệnh viện hạng II cấp tỉnh, tiền thân là bệnhviện dân quân y phối hợp nhằm mục đích phục vụ trong thời kỳ chiến tranh và mộtphần dân cư địa phương với 200 giường bệnh Qua hơn 20 năm, cơ sở vật chấtchật hẹp và xuống cấp trầm trọng không còn đáp ứng được nhu cầu khám - chữa bệnhcủa người dân, điều kiện an toàn phòng cháy chữa cháy, vệ sinh, xử lý nước thảikhông đảm bảo trong khi bệnh viện nằm tại vị trí trung tâm, tình trạng quá tải thườngxuyên xảy ra Năm 1997, tỉnh phê duyệt dự án khả thi công trình bệnh viện đa khoaquy mô 500 giường, tổng diện tích 6,3ha với 126m2/bệnh nhân chia theo giường bệnh

Để đáp ứng quy mô phát triển của bệnh viện đa khoa hạng II với cơ cấu tổ chức theo

mô hình chuẩn của Bộ Y tế, nhiều khoa, phòng mới được thành lập, trên 70% trangthiết bị được đầu tư mới Trong những năm gần đây số lượng bệnh nhân khám chữabệnh tại bệnh viện tăng lên khá cao Hiện nay, số bệnh nhân khám ngoại trú duy trìthường xuyên 2,300 bệnh nhân/ngày, số bệnh nhân nội trú từ 780-800 bệnhnhân/ngày

Về nhân sự, Bệnh viện có 982 cán bộ công chức viên chức, trong đó có 1 tiến sỹ, 14thạc sỹ, 11 bác sỹ chuyên khoa 2, 61 bác sỹ chuyên khoa 1, 72 bác sỹ, 1 dược sỹchuyên khoa 1, 13 dược sỹ đại học, 43 dược sỹ trung cấp, 3 dược tá, 586 điều dưỡng,

hộ sinh và kỹ thuật viên

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Với mục tiêu 1, đối tượng nghiên cứu là bộ công cụ POPI bản gốc tiếng Anh, bảndịch sơ bộ tiếng Việt và bản hiệu chỉnh

Với mục tiêu 2, đối tượng nghiên cứu là các đơn thuốc ngoại trú của trẻ em được chẩnđoán các bệnh đường tiêu hoá, da liễu, tai mũi họng – hô hấp tại bệnh viện nghiêncứu từ ngày 01/08/2017 đến ngày 31/08/2017

Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân:

Độ tuổi bệnh nhân ≤ 15 tuổi

Đơn thuốc của bệnh nhân có mã ICD10 tương ứng với các bệnh trong bộ công cụPOPI hiệu chỉnh

Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân không được kê bất kỳ đơn thuốc

Đơn thuốc có chẩn đoán không liên quan đến các bệnh trong bộ công cụ POPI hiệuchỉnh

2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Mục tiêu 1: Hiệu chỉnh phần kê đơn có nguy cơ không phù hợp (tiêu hoá, da liễu,

TMH-HH, thần kinh) của bộ công cụ POPI

Bước 1 - hiệu chỉnh: bản dịch sơ bộ tiếng Việt và bản gốc tiếng Anh được gửi cho 5chuyên gia (1 PGS TS, 2 TS, 1 ThS, 1CKI) trong các lĩnh vực có liên quan nhằm:-Hiệu đính từ ngữ chuyên môn

-Đánh giá các tiêu chuẩn có thể áp dụng trong điều kiện tại Việt Nam

Bước 2 - thẩm định: bản dịch sau khi hiệu chỉnh được các bác sỹ, dược sỹ kiểm duyệt

Mục tiêu 2: Đánh giá thử nghiệm bộ công cụ POPI đã được hiệu chỉnh tại bệnh viện

nghiên cứu từ ngày 01/08/2017 đến ngày 31/08/2017.

Bước 1 - thu thập dữ liệu

Thu thập toàn bộ đơn thuốc BHYT ngoại trú được kê trong khoảng thời gian từ ngày01/08/2017 đến ngày 31/08/2017

Các thông tin thu thập cho mỗi bệnh nhân bao gồm:

- Mã bệnh nhân, giới tính, năm sinh

- Tên phòng khám

- Nhóm dịch vụ

- Chẩn đoán, mã ICD10 tương ứng

- Các thuốc được kê, cách dùng, số lượng dùng

Lọc dữ liệu

Dữ liệu được thu thập và nhập vào phần mềm Microsoft Excel 2016 theodạng bảng tính

Các nhóm bệnh trong POPI được tra cứu mã ICD10 tương ứng

Với mục tiêu bước đầu ứng dụng công cụ POPI hiệu chỉnh, một số mã ICD10 đượcchọn đưa vào mẫu nghiên cứu:

Nhóm bệnh tiêu hoá, da liễu: tất cả mã ICD10 được chọn

Nhóm bệnh tai mũi họng-hô hấp: mã ICD10 của tình trạng ho, viêm tiểu phế quản cấpđược chọn Với nhóm bệnh viêm mũi họng (bao gồm viêm mũi, viêm xoang, viêmhọng, viêm thanh quản…), nghiên cứu chỉ đánh giá mã ICD10 liên quan đến viêm mũihọng cấp

Nhóm bệnh tâm thần kinh: không được đánh giá vì các bệnh chuyên sâu về thần kinhđược chuyển điều trị tại bệnh viện chuyên khoa của tỉnh

Riêng với tình trạng nôn, buồn nôn và ho, nghiên cứu chỉ đánh giá dựa theo chỉ địnhchính có tình trạng này, không tính đến nôn, buồn nôn và ho là triệu chứng kèm theotrong những chỉ định khác

Các mã ICD10 trong POPI và trong phần thử nghiệm được thể hiện trong bảng 2.2.

Bảng 2.2 Mã ICD10 trong POPI và trong phần thử nghiệm

Nhóm bệnh

trong POPI

Mã ICD10 và định nghĩa tương ứng

Mã ICD10 trong phần thử nghiệm

Buồn nôn và nôn R11 Buồn nôn và nôn x

Bệnh trào ngược

dạ dày-thực quản K21 Bệnh trào ngược dạ dày-thực quản x

Tiêu chảy A08 Nhiễm trùng đường ruột do

virus và tác nhân xác địnhkhác

x

A09 Viêm dạ dày- ruột và đại

tràng do nguyên nhânnhiễm trùng và chưa xácđịnh được nguồn gốcnhiễm trùng

simplex B00 Bệnh do Herpes simplex x

Viêm da cơ địa L20 Viêm da cơ địa x

Viêm tiểu phế quản

cấp

J21 Viêm tiểu phế quản cấp x

Viêm tai giữa H65 Viêm tai giữa không nung

mủ/viêm tai giữa không mủH65.0 Viêm tai giữa xuất tiết cấp

và bán cấp /viêm tai giữathanh dịch cấp và bán cấpH66 Viêm tai giữa nung mủ và

không đặc hiệuH66.0 Viêm tai giữa nung mủ cấp

viêm tai giữa cấp mủViêm mũi họng J00 Viêm mũi họng cấp x

J01 Viêm xoang cấpJ02 Viêm họng cấpJ03 Viêm amyđan cấpJ04.0 Viêm thanh quản cấpJ05.0 Viêm thanh quản tắc nghẽn

cấpJ30 Viêm mũi vận mạch và

viêm mũi dị ứng

Sau khi dùng các mã ICD10 trên để lọc dữ liệu trong bảng tính, chúng tôi chọn được

mẫu gồm 454 đơn thuốc Việc chọn mẫu nghiên cứu được thể hiện trong Hình 2.4.

Lựa chọn các đơn thuốc để điều trịcác bệnh nằm trong tiêu chuẩn của POPI

Hình 2.4 Quy trình chọn mẫu nghiên cứu

đường tiêu hóa

1.472 đơn thuốc kêđiều trị bệnh TMH-

HH

190 đơn thuốc kêđiều trị bệnh daliễu

29 đơn thuốc kê

điều trị buồn

nôn/nôn, tiêu chảy,

trào ngược dạ dày –

Bước 2 - phân tích dữ liệu bằng bộ công cụ POPI hiệu chỉnh

-Phân tích phát hiện PIM bằng bộ công cụ POPI đã được hiệu chỉnh

Nghiên cứu chỉ đánh giá những tiêu chí có liên quan đến danh mục thuốc BHYTngoại trú của bệnh viện trong 8/2017

Tiêu chí có liên quan đến chẩn đoán, thuốc được kê, liều lượng, đường dùng, dạngdùng, khoảng liều, độ tuổi được đánh giá

Tiêu chí có liên quan đến tình trạng bệnh (tiêu chảy có thương tổn, suy giảm miễn dịch,đợt cấp, dấu hiệu nhiễm trùng, giảm thính lực…) không được đánh giá trong phạm vicủa nghiên cứu

-Phân tích hồi quy logistic để đánh giá một số yếu tố có thể dẫn đến kê đơn không phùhợp (giới tính, độ tuổi, số thuốc được kê đơn) bằng phần mềm R 3.5.1

Bảng 2.3 thể hiện các biến sử dụng trong nghiên cứu.

Bảng 2.3 Các biến sử dụng trong nghiên cứu

6 Giới tính Là nam hoặc nữ

7 Độ tuổi Hiệu số của năm 2017 với năm sinh của bệnh nhi

Tỷ lệ % bệnh nhânmắc các bệnhđường tiêu hóa

Nghiên cứu chỉ chọn ra các nhóm bệnh tiêu hóa sau:(1) tiêu chảy nhiễm trùng

(2) tiêu chảy cấp(3) ỉa chảy và viêm dạ dày – ruột(4) trào ngược dạ dày thực quản(5) buồn nôn/nôn

Tỷ lệ % được tính cho từng bệnh

9

Tỷ lệ % bệnh nhânmắc các bệnh daliễu

Nghiên cứu chỉ chọn ra các nhóm bệnh da liễu sau:(1) chốc

(2) mụn trứng cá(3) Eczema(4) Herpes simplexTính tỷ lệ % cho từng bệnh

10

Tỷ lệ % bệnh nhânmắc các bệnh taimũi họng và hô hấp

Nghiên cứu chỉ chọn ra các nhóm bệnh tai mũi họngsau:

(1) ho(2) viêm tiểu phế quản(3) viêm tai mũi họng cấp(4) hen phế quản

12 Đơn thuốc có PIM

Nếu đơn thuốc có một thuốc thỏa mãn điều kiện kêđơn không phù hợp trong tiêu chuẩn POPI thì đơnthuốc đó là đơn thuốc có PIM

13 Tỷ lệ % đơn thuốccó PIM Được tính bằng số đơn thuốc chứa ít nhất một thuốcPIM trên tổng số đơn thuốc

14 Tỷ lệ % thuốc PIM Được tính bằng tổng số thuốc PIM chia cho tổng số

thuốc đã được kê

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu tóm tắt được thể hiện trong Hình 2.5.

Hình 2.5 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu

Hiệu chỉnh phần kê đơn có nguy cơ

không phù hợp (tiêu hoá, da liễu,

TMH-HH, thần kinh) của bộ công cụ

POPI

Đánh giá thử nghiệm bộ công cụ POPI

đã được hiệu chỉnh tại bệnh viện

nghiên cứu từ ngày 01/08/2017 đến ngày 31/08/2017

Thiết kế: cắt ngang mô tả Bước 1 - thu thập và chọn dữ liệu

Thu thập toàn bộ đơn thuốc BHYT ngoạitrú được kê trong khoảng thời gian từngày 01/08/2017 đến ngày 31/08/2017.Chọn một số mã ICD10 có liên quan

Bước 2 - phân tích dữ liệu bằng bộ công cụ POPI đã được hiệu chỉnh

Phân tích phát hiện PIMPhân tích hồi quy logistic

Bước 1 - hiệu chỉnh

Bước 2 - thẩm định

Kết luận & đề xuất

CHƯƠNG 3 – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Hiệu chỉnh một số nội dung trong công cụ POPI

Bản dịch sơ bộ tiếng Việt phần PIM của bộ công cụ POPI (vấn đề tiêu hoá, da liễu,

tai mũi họng-hô hấp, tâm thần kinh) được thể hiện trong phụ lục 3 Sau khi hiệu

chỉnh lần 1 với các chuyên gia, một số thông tin được ghi nhận như sau:

-Các thuật ngữ cần hiệu chỉnh được thể hiện trong bảng 3.4.

Bảng 3.4 Các thuật ngữ được hiệu chỉnh

Thuật ngữ tiếng Anh Thuật ngữ tiếng Việt sau hiệu chỉnh

Otitis media with effusion (OME) Viêm tai giữa thanh dịch

Acute suppurative otitis media Viêm tai giữa cấp có mủ

Epilepsy with absence seizure Động kinh cơn vắng ý thức

Childhood/juvenile absence epilepsy Động kinh cơn vắng ý thức ở trẻ em /thiếu

niênAttention deficit disorder Rối loạn kém chú ý

Về khả năng ứng dụng trong thực tế, một số tiêu chí được cân nhắc loại trừ vớinhững lý do sau:

Tiêu chí 1.5: thang đo thời gian chưa rõ ràng

Tiêu chí 1.6: thang đo thời gian chưa rõ ràng

Tiêu chí 3.8: khó ứng dụng với tình trạng đề kháng kháng sinh tại Việt Nam

Tiêu chí 3.9: thử nghiệm chẩn đoán nhanh (rapid diagnostic test) viêm họng do

Strep không phổ biến tại Việt Nam

Tiêu chí 3.7: không phù hợp với bối cảnh tại Việt Nam vì tuy kháng sinh không rútngắn diễn tiến bệnh nhưng theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) thì cần điều trị khángsinh như viêm phổi do vi trùng đối với các nước đang phát triển do:

● Nhiều yếu tố nguy cơ kết hợp nhiễm trùng do vi trùng

● Không có dấu hiệu đặc hiệu giúp phân biệt tác nhân siêu vi hay vi trùng dựatrên lâm sàng và cận lâm sàng

● Không có điều kiện cách ly

Các nhóm thuốc ít phổ biến/hiện chưa lưu hành tại Việt Nam cần được lưu ý:

helicidin, thuốc đạn gốc terpen, ethanolamine enoat, ribavirin, natri cromoglycatPhần hiệu chỉnh sau cùng sau khi thẩm định bởi các chuyên gia được nêu trong

phụ lục 4.

3.2 Ứng dụng phân tích kê đơn có nguy cơ không phù hợp ở trẻ em

3.2.1 Đặc điểm của các nhóm bệnh nhân

Trong tháng 8/2017, tại bệnh viện nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân nhi điều trị các bệnh

đường tiêu hóa (bao gồm: tiêu chảy nhiễm trùng, tiêu chảy cấp, ỉa chảy và viêm dạ dày – ruột, buồn nôn và nôn, trào ngược dạ dày – thực quản) và các bệnh tai mũi họng (bao gồm: hen phế quản, viêm mũi họng cấp, viêm tiểu phế quản cấp và ho)

phân theo giới tính khá tương đồng: tỷ lệ bệnh nhân nam cao hơn bệnh nhân nữ, với55% là trẻ nam và 45% là trẻ nữ Ngược lại, đối với nhóm bệnh da liễu (bao gồm:

eczema nội tại (dị ứng), viêm da rộp nước do Herpes, trứng cá và chốc), tỷ lệ bệnh

nhân nam thấp hơn bệnh nhân nữ, lần lượt chiếm 47% và 53%

Tuy nhiên khi xét đến số lượng bệnh nhân điều trị trong tháng 8/2017 thì số bệnhnhân điều trị bệnh tai mũi họng cao hơn rất nhiều so với nhóm bệnh da liễu và tiêuhóa, lần lượt là 329, 96 và 29 bệnh nhân Điều này phần nào nói lên tình hình mắcbệnh ở trẻ em trong tháng 8/2017 ở bệnh viện nghiên cứu: bệnh tai mũi họng chiếm

tỷ lệ cao trong mô hình bệnh tật

Phân tích theo độ tuổi, nhìn chung các bệnh nhân nhi điều trị bệnh đường tiêu hóa tậptrung nhiều vào độ tuổi từ 0 đến 4 tuổi (với gần 59% tổng số bệnh nhân) Đối vớibệnh da liễu, bệnh nhân phân bố khá rải rác và không tập trung nhiều vào 1 khoảngtuổi nhất định Nhóm bệnh tai mũi họng phân bố bệnh nhân khá đồng đều giữa cáclớp tuổi nhưng có phần cao hơn ở lứa tuổi từ 0 đến 1 tuổi

Thông của các nhóm bệnh nhân theo tuổi và giới tính được trình bày trong bảng 3.5.