Nguyên nhân và hình ảnh học của nhồi máu vùng dưới vỏ não

Những hệ thống phân loại trước đâycủa nhồi máu dưới vỏ não, dựa vào phân bố động mạch, cho thấy nhồi máunão vùng chi phối nhánh sâu động mạch và nhánh nông động mạch có thểphân biệt với

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-o0o -NGUYỄN THỊ HẢO

NGUYÊN NHÂN VÀ HÌNH ẢNH HỌC CỦA NHỒI MÁU VÙNG DƯỚI VỎ NÃO

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-NGUYỄN THỊ HẢO

NGUYÊN NHÂN VÀ HÌNH ẢNH HỌC CỦA NHỒI MÁU VÙNG DƯỚI VỎ NÃO

Ngành: Nội Khoa ( Thần Kinh)

Mã số: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS TS CAO PHI PHONG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn tốt nghiệp thạc sĩ “Nguyên nhân và hình ảnhhọc của nhồi máu vùng dưới vỏ não” là công trình nghiên cứu của cá nhân tôi.Các số liệu trong luận văn là số liệu trung thực và chưa được ai công bố trongbất kỳ công trình nào khác

TP Hồ Chí Minh, ngày 23 tháng 10 năm 2018

Người cam đoan

Nguyễn Thị Hảo

BẢNG TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANHTOAST Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment

FLAIR Fluid attenuated inversion recovery

PIWI Partial internal watershed infarctionCIWI Confluentinternal watershed infarction

NIHSS National institutes of health stroke scale

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3-1 So sánh tỉ lệ các căn nguyên theo phân loại TOAST giữa vùng dưới

vỏ sâu (DPI) và giáp ranh trong (IBI) 42

Bảng 3-2 So sánh tỉ lệ các căn nguyên theo phân loại TOAST giữa nhóm nhồi máu dưới vỏ sâu (DPI) và dưới vỏ nông (SPI) 43

Bảng 3-3 Tỉ lệ các căn nguyên giữa hai nhóm có kích thước vùng nhồi máu trên hình ảnh học: ≥15mm và <15mm 44

Bảng 3-4 Tỉ lệ các căn nguyên giữa hai nhóm có hình dạng vùng nhồi máu trên hình ảnh học : chấm tròn/ chuỗi hạt và bầu dục/dải liên tục 45

Bảng 3-5 Tỉ lệ các căn nguyên giữa hai nhóm có vị trí vùng nhồi máu trên hình ảnh học khác nhau: vùng sâu (DPI) và vùng nông (pIBI, pSPI và IBI + SPI) 46

Bảng 3-6 Tỉ lệ các căn nguyên giữa hai nhóm có tổn thương vỏ não đi kèm và không có tổn thương vỏ não 46

Bảng 3-7 So sánh tỉ lệ tắc/hẹp hệ động mạch cảnh giữa các vùng nhồi máu DPI, IBI, SPI 47

Bảng 3-8 Liên quan vị trí nhồi máu não và tổn thương vỏ não đi kèm 48

Bảng 3-10 Tương quan yếu tố nguy cơ và xơ vữa mạch máu lớn 49

Bảng 3-11 Tương quan yếu tố nguy cơ và bệnh lý mạch máu nhỏ 50

Bảng 3-12 Tương quan giữa những yếu tố nguy cơ và căn nguyên không XĐ 51

Bảng 4-1 Phân bố giới tính và tuổi qua các nghiên cứu 54

Bảng 4-2 Tỉ lệ phân bố các vùng nhồi máu qua các nghiên cứu 57

Bảng 4-3 Tỉ lệ căn nguyên theo nghiên cứu của chúng tôi và theo lý thuyết 58 Bảng 4-4 So sánh căn nguyên vùng IBI qua các nghiên cứu 59

Bảng 4-5 So sánh căn nguyên vùng dưới vỏ nông SPI 61

Bảng 4-6 Căn nguyên giữa các nhóm kích thước theo các nghiên cứu 64

Bảng 4-7 So sánh tỉ lệ căn nguyên và tổn thương vỏ não qua các nghiên cứu 66Bảng 4-8 So sánh với những nghiên cứu khác về tỉ lệ tắc/hẹp động mạch nội

sọ của nhồi máu giáp ranh trong 67Bảng 4-9 So sánh tỉ lệ tổn thương vỏ não giữa các vùng 68Bảng 4-10 Mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ và căn nguyên qua các nghiêncứu 70

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3-1 Phân bố giới tính trong nhồi máu vùng dưới vỏ não 35

Biểu đồ 3-2 Phân bố tuổi của bệnh nhân nhồi máu não dưới vỏ 36

Biểu đồ 3-3 Tỉ lệ các yếu tố nguy cơ nhồi máu não dưới vỏ 37

Biểu đồ 3-4 Phân bố tỉ lệ các vùng nhồi máu não 38

Biểu đồ 3-5 Tỉ lệ căn nguyên theo phân loại TOAST của nhồi máu vùng dưới vỏ não 39

Biểu đồ 3-6 Tỉ lệ căn nguyên nhồi máu đơn thuần vùng DP theo phân loại TOAST 40

Biểu đồ 3-7 Tỉ lệ căn nguyên nhồi máu vùng giáp ranh trong đơn thuần theo phân loại TOAST 41

Biểu đồ 3-8 Tỉ lệ căn nguyên nhồi máu vùng dưới vỏ nông đơn thuần theo phân loại TOAST 41

Biểu đồ 3-9 So sánh tỉ lệ căn nguyên giữa các vùng nhồi máu DPI, IBI, SPI 44

Biểu đồ 3-10 So sánh tỉ lệ tắc/hẹp nặng động mạch nội sọ giữa 3 vùng nhồi máu não dưới vỏ DPI, IBI, SPI 48

Biểu đồ 3-11 So sánh tỉ lệ có tổn thương vỏ não trên DWI và nguy cơ thuyên tắc từ tim giữa các vùng nhồi máu não dưới vỏ 49

Biểu đồ 4-1 Tỉ lệ một số yếu tố nguy cơ qua các nghiên cứu 56

DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2-1 Sơ đồ nghiên cứu 28

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1-1 Vùng trung tâm bán bầu dục chi phối bởi động mạch tủy chấttrắng[21] 10Hình 1-2 Phân biệt màu trên hình MRI T2W não bình thường cho thấy vùngphân bố của nhồi máu giáp ranh ngoài ( màu xanh – watershed) và nhồi máuvùng giáp ranh trong ( màu đỏ)[35] 12Hình 1-3 Nhồi máu não vùng giáp ranh trong liên tục (phải) và rời (trái) [21] 13Hình 1-4 Hình ảnh giải phẫu vùng đồi thị (TH), nhân đuôi (NC), cầu nhạt(PU), bèo sẫm (PA)[21] 14Hình 1-5 Sơ đồ phân bố mạch máu não (ACA: động mạch não trước,MCA:động mạch não giữa, PCA: động mạch não sau, SCA: động mạch tiểu nãotrên, AchA động mạch màng mạch trước, LSA: động mạch đậu vân)[43] 14Hình 1-6 Hình ảnh minh họa phân bố của nhồi máu não nhánh nông dưới vỏthuộc ĐM tủy chất trắng (a), nhồi máu não vùng giáp ranh trong từng phần(b) và nhồi máu não vùng sâu [21](c) 15

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ DANH MỤC CÁC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 NHỒI MÁU NÃO CẤP 4

1.1.1 Định nghĩa nhồi máu não dưới vỏ 4

1.1.2 Phân loại nhồi máu não dưới vỏ 4

1.1.3 Định nghĩa, đặc điểm hình ảnh học của phân nhóm nhồi máu dưới vỏ chính 9

1.2 BẢNG PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN NHỒI MÁU NÃO TOAST[5],[33] 15

1.2.1 Xơ vữa mạch máu lớn: 15

1.2.2 Thuyên tắc từ tim: 18

1.2.3 Bệnh mạch máu nhỏ: 19

1.2.4 Căn nguyên không xác định: 20

1.2.5 Căn nguyên khác: 20

1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ NHỒI MÁU DƯỚI VỎ NÃO 20

1.3.1 Nghiên cứu của Phil Hyu Lee và cộng sự 20

1.3.2 Nghiên cứu của Christopher Elnan Kvistad và cộng sự 22

1.3.3 Nghiên cứu của Carlo Gandolfo và cộng sự 23

CHƯƠNG 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

2.1.1 Dân số mục tiêu: 26

2.1.2 Dân số chọn mẫu: 26

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Chọn mẫu 27

2.2.3 Thu thập số liệu 28

2.2.4 Định nghĩa các biến nghiên cứu 30

2.2.5 Thống kê và xử lý số liệu 33

2.3 Y ĐỨC 34

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 35

3.1 ĐẶC ĐIỂM MẪU DÂN SỐ 35

3.1.1 Giới tính 35

3.1.2 Phân bố tuổi 36

3.1.3 Các yếu tố nguy cơ nhồi máu não 37

3.2 CĂN NGUYÊN NHỒI MÁU DƯỚI VỎ THEO PHÂN LOẠI TOAST 37

3.2.1 Phân bố các vùng nhồi máu dưới vỏ 37

3.2.2 Phân bố căn nguyên theo TOAST 39

3.3 SO SÁNH CĂN NGUYÊN GIỮA NHỮNG NHÓM NHỒI MÁU NÃO

DƯỚI VỎ 42

3.3.1 So sánh hai nhóm nhồi máu dưới vỏ sâu và giáp ranh trong 42

3.3.2 So sánh giữa hai nhóm nhồi máu dưới vỏ sâu và dưới vỏ nông 43

3.4 HÌNH ẢNH HỌC VÀ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA DỊCH TỄ, YẾU TỐ NGUY CƠ, ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC VỚI CĂN NGUYÊN NHỒI MÁU NÃO DƯỚI VỎ 44

3.4.1 Đặc điểm hình ảnh học và căn nguyên 44

3.4.2 Tương quan giữa một số đặc điểm hình ảnh học và vị trí nhồi máu 47

3.4.3 Phân tích mối tương quan giữa yếu tố nguy cơ và nguyên nhân nhồi máu dưới vỏ 49

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 54

4.1 ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ MẪU 54

4.1.1 Tuổi và giới tính 54

4.1.2 Đặc điểm yếu tố nguy cơ 55

4.2 CĂN NGUYÊN NHỒI MÁU DƯỚI VỎ THEO PHÂN LOẠI TOAST 56

4.2.1 Phân bố các vùng nhồi máu 56

4.2.2 Căn nguyên chung nhồi máu não dưới vỏ 57

4.3 SO SÁNH CĂN NGUYÊN GIỮA CÁC NHÓM NHỒI MÁU NÃO DƯỚI VỎ 61

4.4 HÌNH ẢNH HỌC VÀ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA DỊCH TỄ, YẾU TỐ NGUY CƠ, ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC VỚI CĂN NGUYÊN NHỒI

MÁU NÃO DƯỚI VỎ 63

4.4.1 Đặc điểm hình ảnh học 63

4.4.2 Khảo sát tính tương quan của các yếu tố nguy cơ nhồi máu não trên lâm sàng, cận lâm sàng, đặc điểm hình ảnh học với căn nguyên 69

4.5 ĐIỂM MẠNH VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 72

4.5.1 Điểm mạnh 72

4.5.2 Hạn chế 72

KẾT LUẬN 73

KIẾN NGHỊ 75

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ thiếu máu não là một bệnh lý gây ra do một mạch máu nuôimột vùng mô não đột ngột bị tắc đưa đến tình trạng thiếu máu nuôi mô não vàmất chức năng thần kinh tương ứng

Ở Mỹ, đột quỵ giết chết 140000 người mỗi năm, khoảng 40 giây có mộtngười bị đột quỵ, mỗi 4 phút có một người chết Đột quỵ cũng là một trongnhững nguyên nhân hàng đầu gây mất chức năng lâu dài, làm gia tăng gánhnặng cho xã hội Chi phí điều trị liên quan đến đột quỵ ước tính khoảng 34 tỉ

đô la Mỹ mỗi năm, bao gồm chi phí dịch vụ chăm sóc sức khỏe, thuốc điềutrị[13] Tỉ lệ đột quỵ đang ngày càng gia tăng, đặc biệt tại các nước đang pháttriển trong đó có Việt Nam, nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc đột quỵ não ở 6167người trưởng thành tại 8 tỉnh thuộc 8 vùng sinh thái Việt Nam[3] và một sốyếu tố liên quan cho thấy tỷ lệ hiện mắc đột quỵ chung là 1,62% với nhiều dichứng như liệt nửa người, mất khả năng giao tiếp đòi hỏi nhiều sự hỗ trợ từngười thân và xã hội

Nhồi máu não có thể ảnh hưởng đến những vùng của vỏ não, bao gồmthùy trán, đính, chẩm, thái dương, hoặc những cấu trúc dưới vỏ, bao gồm baotrong, đồi thị, hạch nền, thân não, tiểu não Do đó, căn nguyên của nhồi máunão những vùng khác nhau cũng sẽ khác nhau Tắc nhánh xa động mạch nãogiữa có thể dẫn đến nhồi máu vỏ não thường do huyết khối từ tim, động mạchcảnh hay cung động mạch chủ, trong khi một nhồi máu nhỏ ở vùng bao trongthường do tắc nghẽn nhánh xuyên nhỏ của động mạch não giữa

Nhồi máu não dưới vỏ là nhồi máu nhánh xuyên: nông, sâu và vùnggiáp ranh giữa nhánh nông và sâu Nhánh nông có thể do mạch máu lớn, rungnhĩ, nhánh sâu còn gọi nhồi máu lỗ khuyết do tổn thương mạch máu nhỏ, nhồimáu vùng giáp ranh có thể do hẹp hay tắc động mạch cảnh

Trong nhồi máu não, hình ảnh học đóng vai trò quan trọng trong xácđịnh nhồi máu não cấp, mức độ tổn thương cũng như định khu vị trí và nhánhmạch máu tổn thương Ngày nay với sự phát triển của ngành hình ảnh học,cácnhà lâm sàng còn dựa vào hình ảnh não và mạch não để góp phần tìm ranguyên nhân của từng loại nhồi máu não Những hệ thống phân loại trước đâycủa nhồi máu dưới vỏ não, dựa vào phân bố động mạch, cho thấy nhồi máunão vùng chi phối nhánh sâu động mạch và nhánh nông động mạch có thểphân biệt với vùng giáp ranh, nằm giữa vùng nông và vùng sâu.

Những nghiên cứu trên thế giới về nhồi máu não dưới vỏ như mối liênquan giữa nhồi máu dưới vỏ nhỏ và kích thước, vị trí, hình dạng nhồi máu củaAlessandra Del Bene năm 2013[19], cho thấy nhồi máu não lỗ khuyết ở hạchnền thường do huyết khối hơn ở vùng bán bầu dục

Theo Phil Hyu Lee và cộng sự [31], bằng việc sử dụng cộng hưởng từkhuếch tán đã so sánh giữa nhồi máu nhánh vỏ và nhồi máu vùng giáp ranhcho thấy kết cục rằng nguyên nhân huyết khối thuyên tắc góp phần gây ranhồi máu vỏ não nhiều hơn là vùng giáp ranh

Những nghiên cứu trên cùng chung ý tưởng dựa vào đánh giá lâm sàngcũng như hình ảnh học để có thể phân loại nguyên nhân nhồi máu não dưới vỏhay một phân vùng của nhồi máu dưới vỏ Phil Hyu Lee sử dụng cộng hưởng

từ khuếch tán chỉ so sánh nhồi máu nhánh vỏ và vùng giáp ranh, chưa khảosát vùng dưới vỏ sâu như hạch nền được chi phối bởi những nhánh độngmạch sâu còn Alessandra Del Bene khảo sát căn nguyên và đặc điểm mộtphân nhóm nhồi máu dưới vỏ là nhồi máu lỗ khuyết chủ yếu dựa vào lâmsàng và tiền căn của bệnh nhân Từ những nghiên cứu trên ta thấy căn nguyêncủa nhồi máu vùng dưới vỏ não chưa rõ ràng, có sự phối hợp giữa nhiều cănnguyên và cần được khảo sát thêm

Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này, với mong muốn cung cấpcho các nhà lâm sàng những đặc điểm hình ảnh học và căn nguyên của nhữngvùng nhồi máu não dưới vỏ, sự tương quan giữa dịch tễ học, yếu tố nguy cơ,cận lâm sàng và các nhóm căn nguyên nhồi máu dưới vỏ, từ đó hỗ trợ nhà lâmsàng trong việc xác định nguyên nhân có thể do lấp mạch từ tim hay donguyên nhân động mạch, hỗ trợ việc điều trị theo đúng cơ chế và có nhữngbiện pháp phòng ngừa chủ động nhồi máu não trong tương lai.

Nghiên cứu được thực hiện để khảo sát “ nguyên nhân và hình ảnh họcnhồi máu vùng dưới vỏ não” với những mục tiêu sau:

1) Xác định căn nguyên nhồi máu não dưới vỏ theo phân loạiTOAST

2) So sánh căn nguyên giữa những nhóm nhồi máu dưới vỏ

3) Khảo sát hình ảnh học liên quan nhồi máu não và xác định mốitương quan giữa dịch tễ, yếu tố nguy cơ, đặc điểm hình ảnh học

và căn nguyên nhồi máu não

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 NHỒI MÁU NÃO CẤP

Nhồi máu não cấp là một bệnh lý phát sinh bởi rối loạn tuần hoàn nãocấp, do một mạch máu nuôi một vùng mô não đột ngột bị tắc đưa đến tìnhtrạng thiếu máu não và mất chức năng thần kinh tương ứng, thường khu trúhơn là lan tỏa, kéo dài trên 24 giờ hay tử vong trong vòng 24 giờ

Những yếu tố nguy cơ cá nhân có ý nghĩa gây ra đột quỵ bao gồm tănghuyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ), hút thuốc lá (HTL), dinh dưỡng kém,

ít vận động, rối loạn nhịp tim và béo phì Tỉ lệ tử vong trong bệnh viện trongđột quỵ liên quan tới gia tăng tuổi thọ, đột quỵ nặng, tiền căn rung nhĩ, độtquỵ trước đây, hẹp động mạch cảnh, đái tháo đường, tiền căn bệnh mạchvành[33]

Mặc dù chỉ chiếm 2% tổng thể tích cơ thể, não sử dụng 20% tổng nănglượng của cơ thể, và dựa vào nguồn cung cấp glucose và oxy để duy trì chứcnăng Để đảm bảo lưu lượng máu não hằng định trong khi huyết áp và tìnhtrạng chuyển hóa thay đổi, mạch máu não phải co dãn tương ứng với nồng độCO2, O2 và áp lực lên thành mạch máu liên quan đến dòng chảy Do nhu cầuoxy cao nên việc thiếu oxy trong vòng vài phút có thể gây ra vùng thiếu máuhoặc nhồi máu ở não[33]

1.1.1 Định nghĩa nhồi máu não dưới vỏNhồi máu não dưới vỏ là nhồi máu của những vùng não dưới vỏ não1.1.2 Phân loại nhồi máu não dưới vỏ

Đã có nhiều tranh cãi xung quanh việc phân chia vùng nhồi máu dưới

vỏ nhiều năm qua Sự xuất hiện của hình ảnh học đã góp phần thay đổi phânloại cổ điển chỉ dựa vào yếu tố lâm sàng Đặc biệt, một số những cơ chế sinhbệnh học khác nhau có thể biểu hiện những hội chứng lâm sàng tương tự

nhau Do đó, cần thiết phải phát triển một hệ thống phân loại và thuật ngữ để

có thể giúp phân ra những bệnh nhân có cùng biểu hiện lâm sàng, hình ảnhhọc và thậm chí yếu tố bệnh học để có thể phân chia chính xác hơn, giúp choviệc nghiên cứu bệnh học, tiên lượng và điều trị có hiệu quả hơn Nguồn gốccủa phân loại được đưa ra là từ hội nghị về " nhồi máu lỗ khuyết và dưới vỏkhác" tổ chức tại Lausanne, Switzerland năm 1992[21]

Dựa vào những phân nhánh động mạch, nhồi máu dưới vỏ não có thểđược phân thành 3 nhóm chính: nhồi máu nhánh xuyên sâu (deep perforator -DP), nhồi máu nhánh xuyên nông (superficial perforator - SP,) nhồi máu vùnggiáp ranh trong (Internal border zone - IB) Những nhánh xuyên nông đixuống phân bố cho vùng trên của não thất bên và cung cấp máu cho trung tâmbầu dục Nhồi máu vùng ranh giới nằm tại ranh giới mạch máu giữa nhữngnhánh nông và nhánh xuyên sâu Những nghiên cứu trước đây cho rằng nhồimáu vùng giáp ranh thường do rối loạn huyết động, nhưng gần đây thuyên tắccũng được xem là một cơ chế quan trọng trong sinh bệnh học của nhồi máuvùng này Trong nhồi máu dưới vỏ nhánh nông, mặc dù sinh bệnh học vẫnchưa được hiểu rõ, cơ chế thuyên tắc từ tim hoặc động mạch cảnh trong đãđược đề cập tới Bởi vì rất khó khăn để phân biệt rõ ràng giữa nhồi máu dưới

vỏ nông và vùng giáp ranh, một số nghiên cứu gộp chung hai vùng này vớinhau và gọi chung là nhồi máu chất trắng dưới vỏ, mặc dù có thể làm cho sựphân loại nhồi máu và sinh bệnh học trở nên phức tạp hơn Ngoài ra, nhữngnghiên cứu trước đây chủ yếu tập trung vào so sánh nhồi máu nhánh nông vànhồi máu nhánh sâu để làm rõ nhồi máu nhánh nông có cùng cơ chế bệnhmạch máu nhỏ hay không

1.1.2.1 Phân loại nhồi máu não dưới vỏ dựa vào nhánh động mạch [20]

a Nhồi máu nhánh xuyên sâu(DP)

Động mạch não giữa:

- Liên quan một nhánh: nhồi máu lỗ khuyết (a)

- Liên quan nhiều nhánh: đậu vân/ nhồi máu dưới vỏ lớn (b)(e)

Động mạch mạch mạc trước Động mạch não trước

Động mạch thông sau Động mạch não sau

b Nhồi máu nhánh xuyên nông (SP) (nhánh chất trắng tủy từ động mạch màng não nông)

c Nhồi máu vùng giáp ranh trong giữa DP và SP (IB) :

 liên tục

 không liên tục

d Nhồi máu khác bao gồm cả ba vùng a,b,c

e Nhồi máu không phân loại

1.1.2.2 Những hội chứng nhồi máu đặc biệt

Nhồi máu não nhánh xuyên đơn độc (nhồi máu lỗ khuyết)(a)

 vị trí: bao trong, thể vân, đồi thị

bệnh mạch máu nhỏ do thoái hóa hyalin thứ phát sau tăng huyết áp.Huyết khối từ tim hay mạch máu lớn thì ít gặp nhưng tỉ lệ chưa được xác định

 Đặc điểm lâm sàng: có 5 hội chứng lỗ khuyết

- Yếu nửa người đơn thuần

- Mất cảm giác nửa người đơn thuần

- Liệt và giảm cảm giác nửa người

- Nói khó bàn tay vụng về

- Yếu nửa người thất điều

 Hình ảnh học: trên CT hoặc MRI não cho thấy nhồi máu não dạng vònghoặc hình tròn đường kính < 1,5 cm.

Nhồi máu thể vân (b)

 Vị trí: nhân đuôi, chi trước bao trong, nhân bèo

 Cơ chế: tắc gốc động mạch não giữa do huyết khối (từ độngmạch cảnh trong hoặc từ tim), bệnh của động mạch não giữa ( xơ vữa, viêm,bóc tách), những cơ chế không xác định khác

 Đặc điểm lâm sàng: yếu nửa người kèm với rối loạn chức năngtâm thần kinh, yếu tay nhiều hơn chân và mặt Thỉnh thoảng những dấu vỏnão có thể rất ít hoặc không có.[40]

 Phân nhóm: đầu nhân đuôi, bao nhân đuôi, nhân bèo, bao nhânbèo

 CT/MRI não: thay đổi hình dấu phẩy ở nhân bèo

Nhồi máu não vùng giáp ranh trong (IBI)

 Vị trí: vùng cạnh não thất, vùng bao trong cao

 Cơ chế: tắc nhánh xa động mạch não giữa, tắc, hẹp nặng độngmạch cảnh đoạn ngoài sọ gây giàm huyết động, cũng có thể do vi huyếtkhối[18]

 Đặc điểm lâm sàng: thường có nhiều mức độ yếu khác nhau vớirối loạn chức năng tâm thần kinh

- Nhồi máu vùng giáp ranh trong liên tục

- Nhồi máu vùng giáp ranh trong từng đoạn

 Hình ảnh CT scan: hình ảnh giảm đậm độ liên tục hay rời rạc vùngquanh não thất

Nhồi máu nhánh động mạch mạch mạc trước (c)

 Vị trí: bao trong thấp, cầu nhạt

 Cơ chế: chưa rõ, trong nghiên cứu là bệnh mạch máu (nhồi máu kíchthước nhỏ), hoặc huyết khối (nhồi máu kích thước lớn)

 Đặc điểm lâm sàng: yếu nửa người, tê nửa người, bán manh, hoặc kếthợp những yếu tố trên

 Hình ảnh học CT/MRI não: thay đổi dạng bầu dục ở vùng bao trongthấp

Nhồi máu đồi thị (d)

 Hình ảnh học MRI: thay đổi dạng tròn nhỏ hoặc bầu dục ở đồi thị

Nhồi máu nhánh xuyên nông của động mạch tủy chất trắng (SP)

 Vị trí: trung tâm bán bầu dục, bao ngoài (nhánh của động mạchtủy từ hệ thống màng não của động mạch não giữa)

 Cơ chế: không xác định, nhưng nhiều khả năng là nhồi máu lớn

do huyết khối (tim tới động mạch, động mạch tới động mạch) và những nhồimáu nhỏ hơn do bệnh mạch máu nhỏ.[32]

 Đặc điểm lâm sàng: nhồi máu nhỏ có thể gây ra yếu nhẹ cục bộliên quan đến một chi Nhồi máu lớn hơn có triệu chứng lâm sàng tương tựnhồi máu nhánh màng não động mạch não giữa

 Hình ảnh học CT/MRI: tổn thương hình vòng hoặc bầu dục vùngtrung tâm bán bầu dục, vùng bao ngoài

Nhồi máu dưới vỏ lớn (e)

 Vị trí: chất trắng bán cầu, bao trong, hạch nền

 Cơ chế: bệnh mạch máu lớn (tắc động mạch cảnh trong hoặcđộng mạch não giữa)

 Đặc điểm lâm sàng: tương tự như nhồi máu lớn vùng phân bốđộng mạch não giữa

 Hình ảnh CT/MRI : liên quan rộng chất trắng nửa bán cầu vàhạch nền nhưng không ảnh hưởng vỏ não

Thoái hóa chất trắng:

 Vị trí: vùng quanh não thất bên và trung tâm bán bầu dục

 Cơ chế: chưa xác định Tăng huyết áp có thể liên quan

 Đặc điểm lâm sàng: suy giảm nhận thức dần hoặc không triệu chứng

 Hình ảnh học CT/MRI: liên quan chất trắng vùng cạnh não thất hoặctrung tâm chất trắng bán cầu

1.1.3 Định nghĩa, đặc điểm hình ảnh học của phân nhóm nhồi máu dưới vỏ

chính1.1.3.1 Nhồi máu cấp nhánh nông của vùng động mạch tủy chất trắng tại

trung tâm bán bầu dục (SP)

- Định nghĩa: Khối trung tâm của vùng chất trắng trên não thất có hình

dạng bầu dục trên hình cắt ngang não được gọi là trung tâm bán bầudục, thuộc vùng chi phối của động mạch tủy chất trắng Nhồi máu nãonhánh dưới vỏ nông (SPI) khi tắc động mạch tủy chất trắng gây nhồimáu vùng trung tâm bán bầu dục

- Cơ chế: bệnh lý mạch máu nhỏ, thuyên tắc từ tim

- Phân bố mạch máu : Đa số vùng trung tâm bán bầu dục được phân bố

bởi mạch máu nhánh xuyên nông (ĐM tủy chất trắng), bao gồm nhữngtiểu động mạch xuyên vỏ và một số nhánh tận của nhánh động mạchxuyên sâu Nhánh xuyên sâu từ đoạn xa động mạch cảnh trong hoặc

thân động mạch não giữa là những nhánh tận phân bố cho vùng nền củabán cầu đại não[10] Những nhánh này không đóng góp đáng kể tớitưới máu của trung tâm bầu dục Trung tâm của vùng này được cungcấp máu từ bề mặt não bởi những nhánh động mạch xuyên vỏ dài (20-50mm) và những tiểu động mạch bắt nguồn từ động mạch màng mềmnông.

Nhiều mạch máu phân bố cho vùng trung tâm bán bầu dục là từ độngmạch phân bố cho màng mềm tại vùng giáp ranh vỏ não, giữa độngmạch (ĐM) não trước, ĐM não giữa, ĐM não giữa và ĐM não sau,những vùng này nhạy cảm với giảm tưới máu

- Đặc điểm hình ảnh học: Trên phương diện hình ảnh học, giới hạn ngoài

là dải vỏ não và và giới hạn trong là phần thấp của vành tia ngang mứcnhánh xuyên sâu, gần bề mặt hơn (xem là chất trắng dưới vỏ não),thường nhỏ <1,5 cm, cũng có thể >1,5 cm

Hình 1-1 Vùng trung tâm bán bầu dục chi phối bởi động mạch tủy chất trắng[21]

1.1.3.2 Nhồi máu não vùng giáp ranh trong IB

- Định nghĩa: Nhồi máu não vùng giáp ranh trong là vùng nằm giữa

vùng chi phối nhánh dưới vỏ nông và nhánh sâu, bao gồm nhồi máunão vùng cạnh não thất bên, vùng bao trong cao

- Cơ chế: Nhồi máu não giáp ranh hai bên có thể xảy ra sau quá trình tụt

huyết áp nặng kéo dài sau ngưng tim, nhưng thường hơn là nhồi máumột bên liên quan với tắc động mạch cảnh Giảm tưới máu có thể donhồi máu cơ tim, loạn nhịp, suy tim, tụt huyết áp tư thế, mất máu vànhững bệnh toàn thân khác gây huyết áp thấp Nhồi máu não vùng giápranh có liên quan với vi huyết khối từ tắc nghẽn động mạch cảnh vànhững cục huyết khối với kích thước khác nhau sẽ đi tới những vùnggiáp ranh động mạch khác nhau[36],[38]

- Đặc điểm hình ảnh học

CT scan sọ não cho thấy nhồi máu nhồi máu vùng giáp ranh trong làvùng giảm đậm độ cạnh não thất, bao gồm hai dạng: liên tục và rải rác

Nhồi máu vùng giáp ranh trong liên tục biểu hiện như một vùng nhồimáu hình điếu thuốc lớn kéo dài dọc theo chiều dài của não thất bên.Nhồi máu vùng giáp ranh trong rải rác gây ra những tổn thương nhỏhơn, đơn độc hoặc nhiều, rải rác trong cùng vùng phân bố.

Hình 1-2 Phân biệt màu trên hình MRI T2W não bình thường cho thấy vùng phân bố của nhồi máu giáp ranh ngoài ( màu xanh – watershed) và nhồi máu vùng giáp ranh trong ( màu đỏ)[35]

Hình 1-3 Nhồi máu não vùng giáp ranh trong liên tục (phải) và rời (trái) [21]

1.1.3.3 Nhồi máu não vùng sâu (DP)

- Định nghĩa: Nhồi máu vùng sâu bao gồm: đồi thị, bao trong, nhân đuôi,

bèo sẫm, cầu nhạt, do tắc, hẹp nặng những nhánh xuyên sâu của cácđộng mạch chi phối Nhồi máu não vùng đậu vân thường xảy ra ởnhững tầng thấp hơn nhồi máu vùng giáp ranh trong, liên quan cả vùngbao trong và chất xám sâu trong giới hạn phân bố của những độngmạch xuyên sâu, cả những nhánh gần và xa của những nhánh này

- Cơ chế : Những vùng nhồi máu này thường gây ra do huyết khối tắc

thân động mạch não giữa, nhưng những nhánh vỏ não còn được bảo tồn

do tuần hoàn bàng hệ có hiệu quả Tắc nghẽn có thể do bệnh lý mạchmáu nhỏ, xơ vữa động mạch não giữa hoặc cảnh trong Một số ít trườnghợp do thuyên tắc từ tim

- Mạch máu chi phối: nhánh xuyên sâu của động mạch não giữa, độngmạch não sau, mạch mạc sau

- Đặc điểm hình ảnh học: Trên CT scan não, những tổn thương nàythường có hình dạng dấu phẩy, rìa của những vùng này rõ ràng, vị tríthường gặp là đồi thị, bao trong, nhân đuôi, bèo sẫm, cầu nhạt.

Hình 1-4 Hình ảnh giải phẫu vùng đồi thị (TH), nhân đuôi (NC), cầu nhạt (PU), bèo sẫm (PA)[21]

Hình 1-5 Sơ đồ phân bố mạch máu não (ACA: động mạch não trước,MCA: động mạch não giữa, PCA: động mạch não sau, SCA: động

mạch tiểu não trên, AchA động mạch màng mạch trước, LSA: động mạch đậu vân)[43]

Hình 1-6 Hình ảnh minh họa phân bố của nhồi máu não nhánh nông dưới vỏ thuộc ĐM tủy chất trắng (a), nhồi máu não vùng giáp ranh trong từng phần (b) và nhồi máu não vùng sâu [21](c)

1.2 BẢNG PHÂN LOẠI NGUYÊN NHÂN NHỒI MÁU NÃO TOAST[5],[33]

(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)1.2.1 Xơ vữa mạch máu lớn:

Mảng xơ vữa có thể phát triển bất cứ nơi nào dọc theo động mạchtrong sọ hoặc ngoài sọ nhưng thường xuất hiện nhiều hơn ở điểm chia nhánhcủa động mạch thường ở đoạn chia của động mạch cảnh trong, gốc độngmạch đốt sống, nối thân nền đốt sống hoặc gốc của động mạch não trước hoặcnão giữa Mảng xơ vữa gây đột quỵ thiếu máu não do một trong hai cơ chế:giảm tưới máu qua vùng hẹp có ý nghĩa hoặc thường xuyên hơn do mảng xơvữa bong ra gây hình thành cục huyết khối và gây thuyên tắc đoạn xa dohuyết khối hay do thuyên tắc mảng xơ vữa

Thuyên tắc động mạch tới động mạch xảy ra khi mảng xơ vữa hoặc cụchuyết khối mới được hình thành trên mảng xơ vữa gây tắc mạch máu đoạn xa

Mảng xơ vữa với lõi giàu lipid dễ hoại tử và vỏ bọc sợi có nguy cơ có thể vỡ

ra và kích hoạt dòng thác đông máu dẫn tới hình thành cục huyết khối Nhồimáu nguyên nhân xơ vữa mạch máu lớn có thể được nhận ra thông qua việchỏi tiền sử có những cơn thoáng thiếu máu não hoặc nhồi máu não nhánhđộng mạch võng mạc gây mù mắt thoáng qua một mắt liên quan tới xơ vữađộng mạch cảnh một bên Tương tự như vậy, những đợt lặp lại chóng mặt,,nhìn đôi, yếu nửa người, tê nửa người, thất điều dáng đi có thể là dấu hiệu củahẹp nặng động mạch đốt sống và thân nền

Về hình ảnh học trên những bệnh nhân này có thể thấy hẹp có ý nghĩa(>50 % ) hoặc tắc nhánh động mạch lớn của não hoặc nhánh động mạch vỏ,

do xơ vữa Những biểu hiện về lâm sàng có thể là khiếm khuyết chức năng vỏnão( thất điều, thờ ơ, giới hạn vận động), chức năng tiểu não, chức năng thânnão Tổn thương vỏ não, tiểu não, thân não hoặc vùng dưới vỏ lớn hơn 1,5 cmnhiều khả năng có nguồn gốc từ xơ vữa mạch máu lớn Siêu âm mạch máucho thấy hẹp có ý nghĩa > 50% động mạch lớn liên quan Cần loại trừ nguyênnhân huyết khối từ tim

 Cơ chế giảm tưới máuĐột quỵ ở bệnh nhân có căn nguyên mạch máu lớn có thể gây ra do cơchế giảm tưới máu đầu xa của vùng hẹp hoặc tắc của mạch máu lớn Một sốtrường hợp nhồi máu não nằm ở những vùng não xa nhất được cấp máu bởinhững mạch máu bị tắc nghẽn

 Cơ chế thuyên tắc từ động mạch tới động mạchNhồi máu não có thể bị gây ra do huyết khối từ tổn thương động mạchnằm ở đoạn gần tới những nhánh xa bình thường Những mảng huyết khốithường từ những động mạch đoạn ngoài sọ bị ảnh hưởng bởi bong tróc mảng

xơ vữa gây chảy máu, thường từ gốc của động mạch cảnh trong bị tắc Nếu

bệnh cảnh xảy ra đột ngột hơn thì ta nghĩ nhiều do huyết khối hơn Phân biệtnguyên nhân thuyên tắc từ tim hay từ động mạch tới động mạch gặp nhiềukhó khăn Nhồi máu vùng nông thuộc chi phối của một mạch máu thường dothuyên tắc từ động mạch tới động mạch, suy giảm ý thức sớm sau khởi phátthường do huyết khối từ tim.

Hình ảnh học ủng hộ cơ chế thuyên tắc từ động mạch tới động mạch:

 Nhồi máu vùng chi phối lớn

 Có hình ảnh chấm tăng đậm độ dọc theo động mạch não giữatrên CT scan sọ không cản quang

 Dạng nhồi máu rải rác thấy trên DWI

 Không có nguồn huyết khối từ tim và hẹp động mạch không lớnhơn 80%

 Có mảng loét hay mảng huyết khối bất kể mức độ hẹp độngmạch

Đặc điểm hình ảnh học gợi ý căn nguyên mạch máu lớn

 Nhồi máu vùng giáp ranh trong nằm giữa vùng chi phối nhánhnông và nhánh sâu đặc trưng bởi những vùng nhồi máu dạngtràng hạt (đường kính> 3mm, hơn 3 tổn thương) dọc theo cạnhnão thất bên

 Tổn thương vùng giáp ranh hai bên gợi ý tổn thương tại đoạn gầnmạch máu

 Những tổn thương nhồi máu cấp, bán cấp, mãn tính trên cùngmột bán cầu gợi ý căn nguyên động mạch cảnh

1.2.2 Thuyên tắc từ tim:

Đột quỵ do nguyên nhân thuyên tắc từ tim bao gồm những trường hợpđột quỵ xảy ra do huyết khối có nguồn gốc từ tim Một bệnh nhân được phânloại căn nguyên từ tim phải có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ từ tim, được chiathành nhóm nguy cơ trung bình và nhóm nguy cơ cao Nhồi máu não có mộtyếu tố nguy cơ nguồn từ tim trung bình và không xác định được căn nguyênkhác được phân loại là căn nguyên huyết khối từ tim Đa số trường hợp cáchuyết khối này được hình thành ở tiểu nhĩ trái ở những bệnh nhân rung nhĩ,nhưng huyết khối từ tim này cũng có thể do bệnh van hậu thấp hoặc bệnh vanthoái hóa, huyết khối thành tâm thất do nhồi máu cơ tim gần hoặc bệnh cơ timdãn nở Huyết khối cũng có thể do u nhầy nhĩ trái hoặc viêm nội tâm mạc Vềmặt hình ảnh học, thường nhồi máu rải rác khắp nơi ranh giới chất xam chấttrắng hai bán cầu, tuần hoàn trước sau thường là do nguyên nhân từ tim

Nguy cơ thuyên tắc từ tim[5]

Nguy cơ cao thuyên tắc từ tim:

- Van tim cơ học

- Hẹp van 2 lá kèm rung nhĩ

- Rung nhĩ

- Huyết khối nhĩ trái/tiểu nhĩ trái

- Suy nút xoang

- Nhồi máu cơ tim gần < 4 tuần

- Huyết khối thất trái

- Bệnh cơ tim dãn nở

- Vô động thất trái từng vùng

- U nhầy nhĩ trái

- Viêm nội tâm mạc

Nguy cơ trung bình

- Sa van 2 lá

- Vôi hóa vòng van 2 lá

- Hẹp van 2 lá không rung nhĩ

- Giảm động thất trái từng phần - Nhồi máu cơ tim >4 tuần,<6

 Chuyển dạng xuất huyết

 Nhồi máu đồng thời vùng chi phối của tuần hoàn trước, sau hoặc haibán cầu hoặc nhiều nhánh của một động mạch lớn

 Nhồi máu dạng chấm, rải rác nhiều nơi1.2.3 Bệnh mạch máu nhỏ:

Nhồi máu não lỗ khuyết do tắc nghẽn mạch máu nhỏ về mặt lâm sàngthường được chia thành 5 dưới nhóm:

- Yếu nửa người đơn thuần

- Mất cảm giác nửa người đơn thuần

- Liệt và mất cảm giác nửa người

- Yếu nửa người thất điều

- Bàn tay vụng vềNhững loại đột quỵ này thường do tắc của những nhánh động mạchxuyên nhỏ từ động mạch não giữa (đậu vân), động mạch thông sau hoặcnhánh động mạch thân nền

Những động mạch này nhạy cảm với quá trình sợi hóa và phá hoại tổchức thành mạch máu từng đoạn gọi là thoái hóa hyalin và hình thành vi xơ

vữa Trải qua thời gian, thành mạch máu dày lên và tắc nghẽn tạo nên vùngnhồi máu não thường nhỏ hơn 1,5 cm về đường kính Hình ảnh CT scan hoặcMRI bình thường hoặc cho thấy nhồi máu đường kính <1,5 cm ở vùng thânnão và dưới vỏ Nhồi máu lỗ khuyết xảy ra đa số ở hạch nền, đồi thị, baotrong, vành tia và cầu não Cần loại trừ những nguyên nhân khác trước khichẩn đoán căn nguyên mạch máu nhỏ.

1.2.4 Căn nguyên không xác định:

Chiếm tỉ lệ lên đến 40% nguyên nhân đột quỵ thiếu máu não là cănnguyên không xác định, mặc dù được khảo sát tích cực về mặt xét nghiệm vàhình ảnh học Trong trường hợp có hơn hai nguyên nhân được xác định hoặctất cả những khảo sát cho kết quả âm tính hoặc nguyên nhân được khảo sátkhông toàn diện

1.2.5 Căn nguyên khác:

Những căn nguyên khác chiếm ít hơn 5% và được định nghĩa là nhữngbệnh đặc biệt được chứng minh liên quan thời gian với đột quỵ Ví dụ nhưcăn nguyên huyết học (tăng đông, hồng cầu hình liềm), nguyên nhân viêmnhiễm, nguyên nhân nội tại của mạch máu (viêm mạch), bóc tách mạch máu,nhồi máu liên quan đến migrain, căn nguyên di truyền

1.3 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ NHỒI MÁU DƯỚI VỎ NÃO

1.3.1 Nghiên cứu của Phil Hyu Lee và cộng sự

- Nhóm tác giả: Phil Hyu Lee, Oh Young Bang, Se Ho Oh, In Soo Joo,Kyoon Huh [31]

- Đăng tải trên tạp chí Stroke, năm 2003

- Đối tượng: Những bệnh nhân nhồi máu não cấp/ thoáng thiếu máunão được nhập viện tại bệnh viện đại học Ajou trong vòng 7 ngày sau khikhởi phát

- Thời gian: từ tháng 9 năm 2000 đến tháng 12 năm 2002

- Tiến hành: Họ lựa chọn những bệnh nhân nhồi máu não vùng SP và

IB thấy được trên DWI, sau đó khảo sát bệnh án về mặt giới tính, tuổi, triệuchứng thần kinh khu trú, diễn tiến lâm sàng, yếu tố nguy cơ, tổn thương vỏnão dạng chấm nhỏ đồng thời, mức độ và vị trí tắc nghẽn động mạch đượckhảo sát giữa hai nhóm trên

Tất cả những vùng nhồi máu IB và SP đều được khảo sát bằng DWI,những tổn thương dưới vỏ khác không tăng sáng trên DWI bị loại ra Họ khảosát bệnh án, đánh giá NIHSS, theo dõi diễn tiến lâm sàng, tiên lượng, tái phát

và yếu tố nguy cơ trên hai nhóm SP và IB

- Kết quả:

Trong số 720 bệnh nhân được lựa chọn, 54 và 29 bệnh nhân phù hợpvới tiêu chuẩn nhồi máu não SP và IB Nhóm nhồi máu SP so với nhóm nhồimáu IB có điểm NIHSS thấp hơn (2,4 ± 2,1 so với 4,4 ± 3,1, p=0,001), tiênlượng tốt hơn (p=0,001) và nhiều khả năng do huyết khối từ tim hơn (14,8%

so với 0%,p=0,046) Do đó thông qua nghiên cứu này chúng ta có thể thấybệnh học thuyên tắc đóng vai trò lớn hơn trong nhồi máu SP hơn là nhồi máuIB

Nghiên cứu của Phil [31]được thiết kế chặt chẽ, có tính khoa học, khảosát được gần như tất cả những yếu tố nguy cơ của nhồi máu não vùng dưới

vỏ So sánh được yếu tố nguy cơ, tiên lượng của hai nhóm nhồi máu dưới vỏkhó phân biệt, thường được xếp chung là SP và IB, từ đó cho thấy căn nguyêncủa mỗi nhóm có những điểm khác biệt Trong nghiên cứu của Phil còn có sựkhách quan do kết quả hình ảnh học được khảo sát bởi hai nhà hình ảnh học.Nhìn chung, nghiên cứu của Phil là một nghiên cứu tương đối chuẩn từ thiết

kế đến báo cáo

1.3.2 Nghiên cứu của Christopher Elnan Kvistad và cộng sự

- Nhóm tác giả: Christopher Elnan Kvistad, Halvor Oygarden, NicolaLogallo, Gunnar Moen, Lars Thomassen, Ulrike Waje-Andreassen, HalvorNaess[30]

- Đăng tải trên tạp chí: Stroke, năm 2014

- Đối tượng: Những bệnh nhân đột quỵ nhập trung tâm đột quỵ, khoaThần kinh Bệnh viện đại học Haukeland ở Bergen, Norway trong khoảng thờigian từ tháng 2/2006 đến tháng 7/2013 được khảo sát bằng hình ảnh học DWItrong vòng một ngày từ khi khởi phát Những bệnh nhân có tổn thương trênDWI được chia thành nhóm nhồi máu dưới vỏ lớn (>=15 mm), so sánh vớinhững tổn thương lỗ khuyết (< 15 mm, dưới vỏ, nhồi máu lỗ khuyết), tổnthương vỏ não( nhồi máu vỏ não) hoặc không có tổn thương nhồi máu dưới

vỏ lớn, nhóm này bao gồm: nhồi máu lỗ khuyết, nhồi máu vỏ não, hỗn hợpnhồi máu vỏ não dưới vỏ, tiểu não, thân não hoặc những tổn thương trên Từ

đó họ khảo sát những đặc điểm, nguyên nhân và kết cục của những nhóm này.Nguyên nhân được phân loại theo the Trial of Org 10172 in Acute StrokeTreatment (TOAST)

Về mặt hình ảnh học, gọi là LSI khi vùng tổn thương trên DWI hiệndiện ở chất trắng bán cầu, hạch nền, bao trong, đồi thị, vành tia với đườngkính ≥ 15 mm LI được định nghĩa là tổn thương trên DWI cùng nhánh mạchmáu với LSI nhưng đường kính < 15 mm CI được định nghĩa là tổn thươngtrên DWI ở vỏ não trên lều Bệnh nhân được chia thành 4 nhóm: LSI, LI, CI

và tất cả những tổn thương khác không phải là LSI

- Kết quả về nguyên nhân của các vùng tổn thương:

Trong tổng số 1886 bệnh nhân đột quỵ được khảo sát, 128 bệnh nhân(6,8%) có LSI, 317 bệnh nhân (16,8%) LI, và 544 bệnh nhân (28,8%) CI.Nhóm không phải LSI gồm 1758 bệnh nhân Bệnh học do tắc nghẽn đầu gần

của động mạch não giữa thường xuyên gặp ở bệnh nhân có LSI hơn nhómkhác Căn nguyên không xác định cũng thường gặp ở nhóm LSI (60,4%).Nhiều bệnh nhân ở nhóm LSI (17;13,3%) có căn nguyên bệnh mạch máu lớnhơn nhóm LI (5;1,6%, p<0,001, bảng 1) Căn nguyên thuyên tắc từ tim cũngnhiều hơn ở nhóm LSI (30;23,4%) so với nhóm LI(13;4,1%, p<0,001) và íthơn nhóm CI (206;37,9%, p=0,002) Tổng số 78 bệnh nhân (60,9%) có cănnguyên không xác định nằm trong nhóm LSI, cao hơn so với nhómLI(104;32,8%,p<0,001), nhóm CI (231;42,5%,p<0,001) và nhóm không phảiLSI (672;38,2%,p<0,001) Không có sự khác nhau giữa tỉ lệ căn nguyên mạchmáu lớn (p=0,554), thuyên tắc từ tim (p=0,103), căn nguyên không xác định(p=0,238) giữa những nhánh khác nhau của vùng LSI.

Nghiên cứu Christopher được tiến hành công phu với thời gian theo dõidài trong vòng 7 năm, sử dụng những tiêu chuẩn phân chia vùng cụ thể vàphân loại căn nguyên theo phân loại TOAST Công cụ hình ảnh mà nhóm tácgiả sử dụng là chuỗi xung DWI trong MRI não, có độ nhạy cao với nhồi máunão cấp Nghiên cứu này chặt chẽ với số lượng mẫu lớn cho thấy căn nguyên,yếu tố nguy cơ khác nhau giữa nhóm nhồi máu dưới vỏ lớn, nhỏ và vỏ não,góp phần đóng góp vào việc khảo sát căn nguyên nhồi máu não nói chung.1.3.3 Nghiên cứu của Carlo Gandolfo và cộng sự

- Tên đề tài: Nhồi máu não vùng giáp ranh trong ở những bệnhnhân đột quỵ thiếu máu não [22]

- Tác giả: Carlo Gandolfo, Massimo Del Sette, Cinzia Finocchi,Cinzia Calautti, Carlo Loeb

- Đối tượng và phương pháp tiến hànhNhững bệnh nhân nhập viện trong thời gian từ tháng 1 tháng 11 năm

1989 đến 30 tháng 4 năm 1994 tại đơn vị đột quỵ của đại học Genoa và thỏamãn những tiêu chuẩn sau:

 Nhồi máu não cấp gần đây

 Bệnh sử rõ rành từ người thân hoặc bệnh nhân

 Không có đột quỵ nặng trước đây

 Được khảo sát CT scan sọ não hai lần, lần đầu vào giai đoạn cấp,lần thứ hai vào 3-7 ngày sau

 Siêu âm Doppler xuyên sọ và siêu âm doppler động mạch ngoàisọ

 Khảo sát tim mạch đầy đủ bao gồm: điện tim thường, HolterECG, siêu âm tim qua thành ngực

 Khảo sát những xét nghiệm thường quy đầy đủ

 Có bằng chứng ít nhất 1 tổn thương thiếu máu não trên CT scan

sọ não lần hai phù hợp với bệnh cảnh lâm sàngSau đó kết quả CT scan được khảo sát bởi hai bác sĩ chẩn đoán hìnhảnh và được chia thành 5 vùng khác nhau: (TER) vùng nhánh xuyên giữađộng mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch não sau, (LAC) nhồimáu não lỗ khuyết, (VB) nhồi máu não đốt sống thân nền, (IBI) nhồi máuvùng giáp ranh trong, (WAT) nhồi máu vùng watershed Bước tiếp theo bệnhnhân sẽ được khảo sát về lâm sàng và cận lâm sàng để phân loại căn nguyêntheo phân loại TOAST, gồm 5 nhóm nguyên nhân: xơ vữa mạch máu lớn,bệnh lý mạch máu nhỏ, thuyên tắc từ tim, căn nguyên không xác định và cănnguyên khác

Những yếu tố nguy cơ được thu thập bao gồm:

Tuổi> 70, giới tính nữ, hút thuốc lá, uống rượu, đái tháo đường, tănghuyết áp, tai biến mạch máu não trước đó, rối loạn chuyển hóa lipid, tănghematocrit, tăng fibrinogen, rung nhĩ, thiếu máu cơ tim, bệnh van tim, tắc hẹpđộng mạch cảnh

Sau đó số liệu thống kê được xử lý bằng phép kiểm chi bình phương,phép kiểm chính xác Fisher, phân tích hồi phương sai, phân tích phương saiKruskall-Wallis cho khoảng (khi phân bố dữ liệu không bình thường) và hồiquy đa logistic Đối với loại phép kiểm cuối cùng, dữ liệu thô đối với yếu tốnguy cơ được chuyển thành hệ nhị thức (0=không có, 1= hiện diện)

có ý nghĩa của tắc hẹp động mạch cảnh

- Kết luận:

Nghiên cứu của họ cho thấy nhồi máu não vùng giáp ranh đơn thuầnthường hiếm trong dân số nhồi máu não chung Và nguyên nhân suy giảmhuyết động học do tắc hoặc hẹp do xơ vữa động mạch cảnh là nguyên nhâncủa phần lớn nhồi máu não trong trường hợp này Ngoài ra nghiên cứu còncho thấy một tỉ lệ cao bệnh nhân mắc đái tháo đường và bệnh tim, do đónguyên nhân mạch máu nhỏ và thuyên tắc từ tim cũng được xem là một trongnhững nguyên nhân của nhồi máu vùng giáp ranh trong

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG

2.1.2.1 Tiêu chuẩn chọn lựa

 Tiêu chuẩn chọn vào

- Các bệnh nhân được chẩn đoán là nhồi máu não mới đây (trong vòng

10 ngày) đang điều trị khoa Thần Kinh bệnh viện Đại Học y dượcthành phố Hồ Chí Minh

- Được chụp MRI não trong vòng 1-10 ngày từ lúc khởi bệnh và chẩnđoán là nhồi máu dưới vỏ não

- Đã được khảo sát cận lâm sàng bao gồm: điện tim thường, siêu âmDoppler tim và siêu âm hệ động mạch cảnh đốt sống, hình ảnh họcmạch máu não (MRA hoặc CTA)

- Có bằng chứng ít nhất 1 tổn thương thiếu máu não trên hình ảnh họcphù hợp với bệnh cảnh lâm sàng

- Được sự chấp thuận của bệnh nhân trong khảo sát

 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh lý nội khoa nặng (tim mạch, hô hấp, thận ) làm ảnh hưởngquá trình thu thập số liệu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tảTrong đó chọn những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn vào và không cótiêu chuẩn loại trừ, sẽ được tư vấn, giải thích cặn kẽ, tỉ mỉ về nghiên cứu và

ký vào bản thỏa thuận tham gia nghiên cứu nếu đồng ý tham gia nghiên cứu

Nơi tiến hành:

Khoa Thần Kinh bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

Thời gian tiến hành:

 Từ tháng 11/2017 đến tháng 4/2018: Tiến hành lấy mẫu và thu thập sốliệu

 Từ tháng 4/2018 đến tháng 10/2018: Phân tích số liệu và báo cáo kếtquả

2.2.2 Chọn mẫu:

Chọn mẫu không xác suất, thuận tiện Trong thời gian nghiên cứu, lấytối đa các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn lựa và không có tiêu chuẩn loại trừ

Sau đó với những bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn vào và không có tiêuchuẩn loại trừ, chúng tôi sẽ giải thích rõ ràng về mục tiêu nghiên cứu, cáchtiến hành nghiên cứu và các điều kiện khi tham gia nghiên cứu; nếu đồng ýtham gia nghiên cứu sẽ ký vào một bản thỏa thuận tham nghiên cứu.

6

• Xác định mối tương quan giữa dịch tễ, yếu tố nguy cơ, đặc điểm hình ảnh học và căn nguyên nhồi máu não