Đặc điểm lâm sàng, vi trùng và kháng sinh đồ trong viêmdamủ nguyên phát ở trẻ em dưới 6 tuổi tại bệnh viện nhi đồng 1 thành phố hồ chíminh

gây bệnh, điều trị kháng sinh thích hợp và làm tăng hiệu quả điều trị và làmgiảm gánh nặng trong cộng đồng xã hội.Tại Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu cho thấy tình hình kháng

-oOo -TÔ THÀNH QUÝ

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI TRÙNG VÀ KHÁNG SINH ĐỒ TRONG VIÊM DA MỦ NGUYÊN PHÁT Ở TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

-oOo -TÔ THÀNH QUÝ

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, VI TRÙNG VÀ KHÁNG SINH ĐỒ TRONG VIÊM DA MỦ NGUYÊN PHÁT Ở TRẺ EM DƯỚI 6 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CHUYÊN KHOA II: DA LIỄU

MÃ SỐ: CK 62 72 35 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.BS VĂN THẾ TRUNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận án tốt nghiệp Bác sỹ CKII “Đặc điểm lâm sàng, vitrùng và kháng sinh đồ trong viêm da mủ ở trẻ em dưới 6 tuổi tại Bệnh việnNhi Đồng 1 Thành phố Hồ Chí Minh” là công trình nghiên cứu của cá nhân tôi.Các số liệu trong luận văn là số liệu trung thực và chưa được ai công bố trongbất kỳ công trình nào khác

TP Hồ Chí Minh, ngày 20 tháng 9 năm 2018

Tô Thành Quý

MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT i

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ iv

DANH MỤC SƠ ĐỒ v

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Viêm da mủ nguyên phát: 4

1.1.1 Chốc: 6

1.1.2 Chốc loét: 10

1.1.3 Viêm quầng – Viêm mô tế bào 11

1.1.4 Viêm nang lông – Nhọt 15

1.1.5 Áp xe 18

1.2 ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC CỦA STAPHYLOCOCCI VÀ STREPTOCOCCI 18

1.2.1 Staphylococci 18

1.2.1.1 Tính chất vi trùng học: 18

1.2.1.2 Cơ chế gây bệnh 20

1.2.1.3 Vi sinh lâm sàng: 21

1.2.2 Streptococci 22

1.2.2.1 Tính chất vi trùng học: 22

1.2.2.2 Cơ chế gây bệnh: 25

1.2.2.3 Vi sinh lâm sàng: 26

1.2.3 Vi trùng Gram (-): 27

1.3 TÌNH TRẠNG KHÁNG THUỐC CỦA VI TRÙNG 27

1.3.1 Staphylococcus aureus: 28

1.3.1.1 Trên thế giới: 28

1.3.1.2 Tại Việt Nam 32

1.3.2 Streptococcus pyogenes 33

1.3.2.1 Trên thế giới: 33

1.3.2.2 Tại Việt Nam 34

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 35

2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU 35

2.3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35

2.3.1 Dân số mục tiêu 35

2.3.2 Dân số nghiên cứu 35

2.3.3 Dân số chọn mẫu 35

2.3.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu 35

2.3.5 Tiêu chuẩn loại trừ 35

2.3.6 Cỡ mẫu 36

2.3.7 Phương pháp chọn mẫu 36

2.4 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 36

2.5 KỸ THUẬT NUÔI CẤY, ĐỊNH DANH VI KHUẨN VÀ KHÁNG SINH ĐỒ 37

2.5.1 Vật liệu: 37

2.5.1.1 Môi trường nuôi cấy: 37

2.5.1.2 Các chất tăng sinh: 37

2.5.1.3 Đĩa Petri: 37

2.5.1.4 Khoanh giấy thấm kháng sinh: 37

2.5.1.5 Thước đo vòng ức chế, pipet Pasteur, pipet 1 ml, tủ ấm 37

2.5.1.6 Lựa chọn các chất kháng khuẩn thử nghiệm 38

2.5.2 Các bước tiến hành 38

2.5.2.1 Chuẩn bị môi trường 39

2.5.2.2 Cấy Vi Khuẩn: 39

2.5.2.3 Chuẩn bị khoanh giấy kháng sinh: 40

2.5.3 Tóm tắt tiến trình nghiên cứu 41

2.6 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU: 42

2.7 XỬ LÝ SỐ LIỆU: 43

2.8 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU: 44

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ 45

3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 48

3.2.1 Tiền căn và bệnh lý đi kèm: 48

3.2.2 Đặc điểm các thể bệnh 49

3.2.3 Thể bệnh - Nhóm tuổi 52

3.2.4 Thời gian mắc bệnh theo các thể bệnh: 54

3.2.5 Phân bố thương tổn theo thể bệnh: 55

3.3 ĐẶC ĐIỂM VI TRÙNG 56

3.3.1 Tỷ lệ các loại vi trùng 56

3.3.2 Phân bố tỷ lệ vi trùng theo thể bệnh 57

3.4 ĐẶC ĐIỂM KHÁNG SINH ĐỒ 57

3.4.1 Tỷ lệ kháng sinh đối với vi trùng gây bệnh 57

3.4.2 Tụ cầu vàng kháng Methicillin 59

3.4.3 Phân bố thể bệnh theo tụ cầu đề kháng Methicillin 60

3.4.4 Nồng độ ức chế tối thiểu theo vi trùng gây bệnh S.aureus 61

3.4.5 Nồng độ ức chế tối thiểu theo vi trùng gây bệnh CoN Staphylococcus 63

3.4.6 Nồng độ ức chế tối thiểu theo vi trùng gây bệnh Enterobacter spp 66

3.4.7 Nồng độ ức chế tối thiểu theo vi trùng gây Streptococcus pyogenes 67

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 70

4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 70

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU: 71

4.3 ĐẶC ĐIỂM VI TRÙNG: 75

4.4 ĐẶC ĐIỂM KHÁNG SINH ĐỒ: 79

4.5 ĐẶC ĐIỄM TỶ LỆ KHÁNG THUỐC IN VITRO CỦA CÁC VI TRÙNG VIÊM DA MỦ 80

4.6 MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CHỦNG VI TRÙNG 89

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 92

KIẾN NGHỊ 94 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN PHỤ LỤC 2: TỜ THÔNG TIN CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 4: MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA TRONG QUÁ TRÌNH NGHIÊN CỨU

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

ANSORP The Asian Network for Surveillance

CoN Coagulase Negative

DFA Direct fluorescent antibody Kháng thể huỳnh quang

PBP Penicillin-binding protein Protein gắn penicillin

SSSS Staphylococcal-scalded skin

syndrome

Hội chứng bong tróc da

do tụ cầu

S.aureus Staphylococcus aureus Tụ cầu vàng

S pyogen Streptococcus pyogenes Liên cầu β tan huyết

MIC Minimum Inhibitory Concentration Nồng độ ức chế tối thiểu

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Biến số nền 42

Bảng 2.2 Biến số về lâm sàng 42

Bảng 2.3 Biến số về vi trùng 43

Bảng 3 1 Đặc điểm dịch tễ học 45

Bảng 3 2 Đặc điểm tiền căn bệnh lý 48

Bảng 3 3 Phân bố các thể bệnh viêm da mủ 49

Bảng 3 4 Đặc điểm lâm sàng 49

Bảng 3 5 Tuổi theo các thể bệnh 52

Bảng 3 6 Phân bố vị trí thương tổn theo các thể bệnh 55

Bảng 3 7 Tỷ lệ các loại vi trùng 56

Bảng 3 8 Phân bố tỷ lệ vi trùng theo thể bệnh 57

Bảng 3 9 Tỷ lệ đáp ứng kháng sinh đối với vi trùng gây bệnh 57

Bảng 3 10 Tụ cầu đề kháng Methicillin 60

Bảng 3 11 Phân bố thể bệnh theo tụ cầu đề kháng Methicillin 60

Bảng 3 12 Nồng độ ức chế tối thiểu theo vi trùng gây bệnh S.aureus 61

Bảng 3 13 Nồng độ ức chế tối thiểu theo vi trùng gây bệnh CoNStaphylococcus 63

Bảng 3 14 Nồng độ ức chế tối thiểu theo vi trùng gây bệnh Enterobacter spp 66

Bảng 3 15 Nồng độ ức chế tối thiểu theo vi trùng gây Streptococcus pyogenes 67

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Thời gian mắc bệnh viêm da mủ trong năm 46

Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm tuổi theo giới tính 47

Biểu đồ 3.3 Tuổi theo các thể bệnh 53

Biểu đồ 3.4 Thời gian mắc bệnh theo các thể bệnh 54

Biểu đồ 3.5 MIC của các kháng sinh theo vi trùng gây bệnh Staphylococcus 63

Biểu đồ 3.6 MIC của các kháng sinh theo vi trùng gây bệnh CoNStaphylococcus 66 Biểu đồ 3.7 MIC của các kháng sinh theo vi trùng gây bệnh Streptococcus pyogenes 69

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2 1 Tóm tắt tiến trình nghiên cứu 41

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1 1 Vi trùng – Thể bệnh 6

Hình 1 3 Chốc không bóng nước 10

Hình 1 2 Chốc bóng nước 10

Hình 1 4 Chốc loét 11

Hình 1 5 Viêm quầng 13

Hình 1 6 Viêm mô tế bào 14

Hình 1 7 Viêm mô tế bào vùng hậu môn 15

Hình 1 8 Nhọt 18

Hình 1 9 Dạng Staphylococci 19

Hình 1 10 Hình dạng vi trùng Streptocci 22

Hình 1 11 Streptocci theo các nhóm A, B, C, D … 23

Hình 1 12 Cơ chế gây bệnh vi trùng Streptococcus 25

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm da mủ và viêm mô cấu trúc dưới da là bệnh lý phổ biến nhất và thườnggặp ở trẻ em bao gồm: chốc, chốc loét, viêm nang lông, mụn nhọt, nhiễm trùngvết thương, áp-xe, viêm mô tế bào, viêm quầng và hội chứng nhiễm trùng da

do tụ cầu (Hội chứng 4S) Tác nhân chính do vi trùng S.aureus và S.pyogen liên

cầu tan huyết β nhóm A và một số vi trùng khác gây ra[44],[17] Viêm da mủ

có liên quan đến các yếu tố môi trường, cá nhân và tùy thuộc vào mức độc lực

và khả năng gây bệnh của vi trùng[40]

Tại Hoa Kỳ, nhiễm trùng da khoảng 3 triệu lượt trẻ khám trong mỗi năm.Với

sự xuất hiện Staphylococcus aureus kháng Methicillin liên quan đến cộng

đồng (CA-MRSA), tình trạng nhập viện cho viêm da mủ ở trẻ em đã tăng hơngấp đôi trong 15 năm qua, hơn 70.000 mỗi năm và ảnh hưởng đến chi phí điềutrị[76]

Châu Á nằm trong số các vùng với tỷ lệ S.aureus kháng Methicillin cao nhất

(MRSA) trên thế giới[64] ANSORP nghiên cứu cho thấy tỷ lệ MRSA là 38,1%đối với Philippines, 57% cho Thái Lan và 74,1% cho Việt Nam trong giai đoạn2004-2006.[99] Theo ghi nhận tại bệnh viện Nhi đồng 1, năm 2017 có hơn

4600 trẻ dưới 6 tuổi được chẩn đoán nhiễm trùng da và mô dưới da khu trú

Đối với trẻ em viêm da mủ cấp tính cần điểu trị sớm với kháng sinh thích

hợp với hoạt tính in vitro đối với các tác nhân gây bệnh, có khả năng hoạt tính

sinh học tốt, tại vị trí thương tổn Trên thực tế, bác sỹ lâm sàng điều trị khángsinh phần lớn dựa theo kinh nghiệm là chủ yếu.[53]

Tình hình nhiễm trùng da do tụ cầu vàng và tình hình kháng thuốc trongcộng đồng ngày càng tăng trong vài thập niên (MRSA)[58] Vấn đề đặt ra đòihỏi phải chẩn đoán chính xác lâm sàng và dựa vào cấy mủ định danh vi trùng

gây bệnh, điều trị kháng sinh thích hợp và làm tăng hiệu quả điều trị và làmgiảm gánh nặng trong cộng đồng xã hội.

Tại Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu cho thấy tình hình khángthuốc trong nhiễm trùng da Nghiên cứu tại Bệnh viện Da liễu năm 2014 ở bệnhchốc trẻ em có tỷ lệ tác nhân chủ yếu là tụ cầu trùng, kháng cao với các khángsinh Penicillin, Erythromycin, Clindamycin nhưng nhạy với Cefuroxime,Cotrimoxazole, Gentamycin và Ciprofloxacin[53] Bệnh viện Nhi Đồng 1Thành phố Hồ Chí Minh là bệnh viện lớn chuyên khoa nhi ở khu vực phía nam,đối tượng bệnh nhi đến khám đa dạng, trong đó bệnh nhiễm trùng da khá đôngnhưng chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm lâm sàng, tác nhân cũng như tínhchất đề kháng kháng sinh của vi trùng Chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

“Đặc điểm lâm sàng, vi trùng và kháng sinh đồ trong viêm da mủ nguyên phát

ở trẻ em dưới 6 tuổi tại Bệnh viện Nhi đồng 1 Tp Hồ Chí Minh’’.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:

Xác định đặc điểm lâm sàng, vi trùng, tình trạng kháng thuốc và các yếu tốliên quan trên bệnh viêm da mủ ở trẻ em dưới 6 tuổi tại Bệnh viện Nhi đồng 1TP.HCM từ 10/2016 đến 03/2018

MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT:

1 Xác định đặc điểm lâm sàng viêm da mủ ở trẻ em dưới 6 tuổi

2 Xác định tỷ lệ các chủng vi trùng gây bệnh viêm da mủ

3 Xác định tỷ lệ kháng thuốc in vitro của các vi trùng gây viêm da mủ.

4 Xác định mối liên quan giữa đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và tình trạng khángthuốc

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Viêm da mủ nguyên phát:

Viêm da mủ nguyên phát là viêm nhiễm da chủ yếu do vi trùng sinh mủ

Staphylococcus và Streptococcus Viêm da mủ là bệnh tương đối phổ biến ảnh

hưởng đến người lớn và trẻ em Nhiều báo cáo về sự kháng khuẩn đối với nhữngkháng sinh được khuyến cáo trong vài năm qua[117] Tuy nhiên, những khảosát lại bổ sung mới lại hướng tới việc mô tả những đặc trưng lâm sàng, chẩnđoán và điều trị của các thể viêm da mủ chủ yếu gồm: chốc, chốc loét, viêm mô

tế bào, hội chứng nhiễm trùng da do tụ cầu và viêm nang lông

Da bình thường có những loại vi trùng thường trú tồn tại dưới dạng vi trùngkết hợp và vi trùng tạm thời, đôi khi có thể khu trú ở da Vi trùng thường trú

bao gồm chủ yếu là: cầu khuẩn Gram (+) (Staplylococcus epidermidis), dạng khuẩn bạch hầu (Corynebacterium và Brevibacterium) và trực khuẩn que kỵ khí (Propionibacterium) Các vi trùng của dòng thường trú góp phần vào sự đề

kháng chống lại sự tạo khúm của những vi trùng sinh bệnh bằng cách thủyphân các lipid và sản sinh các axit béo tự do, các axit béo này có tính gây độcđối với nhiều vi trùng [47],[96]

Dòng vi trùng tạm thời điển hình chính là Staphylococcus aureus (coagulase (+) và Streptococcus pyogenes Những vi trùng này phát sinh từ môi trường,

biểu hiện tính chất sinh bệnh trong một trường hợp có sự rối loạn của cấu trúc

da nguyên vẹn [47]

Trong các loại Staphylococci, Staphylococcus aureus (S.aureus) là tác nhân

gây bệnh quan trọng nhất, gây ra sự viêm nhiễm nông hoăc sâu và các bệnhliên quan đến tác động của độc tố vi trùng Da là nơi thường trú tự nhiên của

nhiều chủng S.aureus Có sự tạo khúm vĩnh viễn với S.aureus ở những lỗ mủi

trước 20% dân số Khoảng 60% người khỏe mạnh đôi khi có sự tại khúm của

S.aureus tại một bộ phận nào đó trong cơ thể, nhất là vùng nách, đáy chậu, họng

và lỗ mủi Đề kháng chính chống lại Staphylococci là thực bào do bạch cầu

trung tính Những tình trạng thúc đẩy đến sự tạo khúm ở da do sức đề khángkém bao gồm viêm vì do cơ địa, đái tháo đường, thẩm phân, tiêm thuốc tĩnhmạch, rối loạn chức năng gan và nhiễm HIV Xâm lấn trực tiếp tại những chỗtrầy xước nhỏ ở niêm mạc, da và phần phụ của da gây ra rất nhiều viêm nhiễmnông [47],[55]

Liên cầu khuẩn hầu như luôn luôn tham gia vào dòng sinh vật ở miệng vàđường tiêu hóa, và liên cầu là tác nhân gây ra bệnh phổ biến nhất ở con người

Streptococcus pyogenes (S.pyogenes) là vi trùng viêm nhiễm nhiều nhất của họ Streptococcaceae, có trong hầu họng 10% tổng dân số Chỉ 1% dân số có S.pyogenes ở da người bình thường Liên cầu độc hại nhất thuộc về nhóm A có

protein M trên bề mặt của chúng để bảo vệ chống lại sự thực bào và làm tăng

khả năng kết dính vào biểu mô [47] Nhiễm S.pyogenes xảy ra nhiều hơn ở trẻ

em và thanh thiếu niên Sự nhiễm trùng này là do viêm nhiễm liên tiếp (nhiềulần), có triệu chứng hoặc không rõ ràng với những serotypes lưu hành trong

cộng đồng tồn tại kéo dài và miễn dịch đặc hiệu kháng lại S.pyogenes này.

Tần suất viêm da mủ thay đổi tùy theo dân số; nhìn chung khoảng 7% dân

số Mùa hè tạo điều kiện sự tồn tại và duy trì của khí hậu nóng ẩm [55].[117]

Trong sinh bệnh học của viêm da mủ chúng ta phải xem xét những nhân tố

về ký chủ: sự hiện diện của vi trùng thường trú gây cản trở sự tạo khúm củanhững khúm khác và sản sinh các axit béo không bão hòa hình thành nên mộtrào cản hóa học, rào cản cơ học, độ ẩm của da: độ ẩm càng cao sự sinh sản của

vi trùng càng dễ dàng; pH kiềm hỗ trợ cho sự tạo khúm vi trùng và khả năngmiễn dịch của cá thể Khi đề cập đến vi sinh vật, mức độ gây bệnh và tính chấtđộc hại cần được xem xét Hai chất này về cơ bản bắt nguồn từ khả năng xâm

lấn được xác định bằng sự hiện diện của những phần tử kháng thực bào trên bềmặt vi trùng và khả năng sản sinh độc tố.

Mặc dù nguyên nhân của viêm da mủ về cơ bản giống nhau, nhưng có một

số thể lâm sàng riêng biệt khi về mặt hình thái học, sự tiến triển, sinh bệnh học,biến chứng và điều trị [55]

Hình 1 1 Vi trùng – Thể bệnh.

(Nguồn: Color Atlas of Dermatology Martin Rocken Martin Shaller ElkeSattler Walter Burgdorf 2010)

1.1.1 Chốc:

Chốc là sự nhiễm trùng da nông chủ yếu do Staphylococci, một tỷ lệ nhỏ hơn

do Streptococci hay sự kết hợp của 2 khuẩn Chốc phổ biến và lưu hành cao

hơn ở trẻ em [47]

Có hai thể bệnh: chốc không bóng nước và chốc bóng nước Staphylococci

là tác nhân chủ yếu gây chốc bóng nước và liên cầu A là tác nhân chủ yếu gâychốc không bóng nước [98]

Thể không bóng nước 70% các trường hợp, còn có tên chốc lây Fox), khởi đầu một mụn nước mỏng hoặc mụn mủ, hầu như không nhìn thấy

(Tilbury-và sau đó vỡ ra, đôi khi trên một nền hồng ban Dịch tiết mủ khô lại (Tilbury-và hìnhthành nên mài cứng dày màu vàng nâu cổ điển gọi là meliceric Khi bong ra,mày này nhanh chóng xuất hiện trở lại Chốc có thể ảnh hưởng bất kỳ ở vị trínào ở trẻ em nhưng ở người lớn những vùng da tiếp xúc dễ bị ảnh hưởng hơn[56]

Trong chốc bóng nước do Staphylococci, những chỗ rách nhỏ ở da tạo điều

kiện cho sự khởi phát viêm nhiễm với sự hình thành những chỗ phồng do độc

tố phát tán sinh sản tại chỗ Bệnh ảnh hưởng đến trẻ em nhiều nhất ở mặt vàhai chân Tuy nhiên cũng có thể ảnh hưởng những vùng khác Các thương tổnkhởi đầu dưới da, dát sẩn hồng ban tiến triển thành những chỗ phồng trên bềmặt thành phần có chứa thành dịch Dấu nick không hiện diện [47] Những chỗphồng này rất dễ vỡ đưa đến dự tạo những mảng trơn láng màu vàng nâu (mậtong) giống như lớp màng film tráng và lúc bong ra không để sẹo Những thươngtổn nhỏ có rất nhiều và những giai đoạn phát triển khác nhau Chốc bóng nướckhông đe dọa sức khỏe nói chung của người bệnh và chỉ có sốt khi có nhiềuthương tổn Ở ngay vị trí tổn thương có cảm giác khó chịu ngứa tại chỗ Ở thểtrên, sau khi có sự vỡ bóng nước và tạo mài, sự sạch ở vùng trung tâm và lanrộng ra xung quanh Những thương tổn cuộn tròn giống như những vi nấm trên

bề mặt Những thương tổn thường không gây triệu chứng và thỉnh thoảng ngứahay nóng rát (nhẹ) Tiến triển nhanh tổn thương xung quanh do sự nhiễm bẩncủa những vùng khác nhau do gãi hoặc tại nơi có tiếp xúc dịch tiết

Sự xuất hiện của những sang thương chốc thường xảy ta sau vết bầm cọ sát

da, chấn thương nhẹ hay vết cắn côn trùng thường gặp ở người với da đã có tạo

khúm với khuẩn Streptococci nhóm A, và thiếu vệ sinh là một yếu tố thúc đẩy quan trọng Streptococci nhóm A cũng bám vào những tổn thương da có trước

đó do chàm hay ghẻ tình trạng này gọi là sự tạo chốc

Chẩn đoán qua sự khám lâm sàng, phết của dịch bóng nước được hút ra soihiển vi và nhuộm Gram cho thấy sư hiện diện cầu khuẩn Gram (+), và cấy dịch

tiết phía bên dưới mài cho thấy Streptococci nhóm A và Staphylococci

[56],[65]

Chẩn đoán phân biệt chốc không bóng nước gồm Herpes simplex, Herpeszoster và ghẻ Biểu hiện viêm da kích ứng dị ứng, viêm da tiết bã, thủy đậu vàghẻ cũng cần được xem lưu ý đến Điều quan trọng phải phân biệt chốc bóngnước với phát ban dạng bóng nước do thuốc, bóng nước do nấm Tinea, hộichứng tróc da do nhiễm tụ cầu và những trình trạng khác ít có liên quan đến,như viêm da dạng herpes, hồng ban đa dạng, pemphigoid bóng nước vàpemphigus vulgaris [56]

Nhiễm trùng xâm lấn có thể là biến chứng của chốc không điều trị nguyên

nhân do S.aureus Có thể gây viêm mô tế bào, viêm mạch bạch huyết, viêm

xương tủy, viêm khớp, và viêm phổi gây nhiễm trùng huyết [56]

Viêm cầu thận do các dòng S.pyogenes tương đối phổ biến và qua trung gian

bởi sự lắng đọng phức hợp miễn dịch ở vùng dưới nội mô của thành mao mạchcầu thận, dẫn đến quá trình viêm ở màng đáy với sự mất đi rào cản của maomạch cầu thận và biểu hiện tiểu đạm, tiểu máu, tiến triển hội chứng viêm thậntừ 3-6 tuần sau nhiễm trùng da Mức độ nặng ảnh hưởng đến thận, thay đổi từtiểu máu vi thể không triệu chứng với chức năng viêm thận bình thường đếnsuy thận cấp Viêm cầu thận cấp thường hồi phục từ 6-8 tuần [28],[56]

Điều trị chốc liên quan đến việc làm sạch, lấy mài, nước ấm và xà bông 2-3lần trong ngày Thuốc bôi hoặc kem kháng sinh nên được thoa lên tốt nhất tạichỗ và có mức độ mẫn cảm thấp, chẳng hạn như mupirocin hoặc fusidic axit.Hướng điều trị này để làm khỏi những ca từ nhẹ đến trung bình vì sự nhiễm đaphần từ phổi [56],[98].

Gần đây, Retapamulin được coi là một kháng sinh mới bôi tại chỗ để điều trịchốc Retapamulin là thuốc đầu tiên của một loại kháng sinh mới làPleuromutilin Retapamulin là một loại thuốc tổng hợp, có sẵn dưới dạng thuốcbôi mỡ 1% dành cho da liễu thuốc này được FDA cho sử dụng năm 2007 để

điều trị bệnh chốc nhiễm tụ cầu S.aureus nhạy cảm với Methicillin hoặc

S.pyogenes Khuyến cáo bôi tại chỗ, ngày 2 lần trong 5 ngày hoặc lâu hơn Có

thể dùng thuốc này cho trẻ từ 9 tháng tuổi trở lên [69],[84]

Khi có sự lây lan của thương tổn bóng nước, khuyến cáo dùng Penicillinasekháng tổng hợp với Penicillin như: Oxacillin 250-500mg 4 lần/ngày cho 5-7ngày Uống Azithromycin 500mg cho ngày 1 và 250mg cho 4 ngày kế tiếp, ởngười lớn hiệu quả cũng giống như oxacillin trong điều trị nhiễm trùng da.Bệnh nhân dị ứng với Penicillin thì dung Macrolides thay thế: Erythromycin cóhiệu quả tương tự như Penicillin cho 5-7 ngày [56],[98]

(Nguồn Springer images database Springer publishing company 2013)

1.1.2 Chốc loét:

Chốc loét là sự nhiễm trùng sinh mủ ở da chủ yếu là Streptococcus Sang

thương cơ bản bao gồm mảng hồng ban, thường hơi phồng lên, đường kính 3cm, mụn nước hoặc mụn mủ liền sau đó phát triển nhanh chóng vỡ ra tạo nênmột vết loét trên bề mặt được bao phủ bởi mài cứng dày kết dính màu vàng nâu(Honey-colored) Bờ của vết loét dày cứng thâm tím và mô hạt lan rộng sâuvào đến chân bì Khi chốc loét tiến triển nặng thường ảnh hưởng đến mô tế bàodưới da [98]

2-Dạng chốc loét này biểu hiện chủ yếu ở môi trường vệ sinh kém Các yếu tốnhư điều kiện kinh tế xã hội thấp, suy dinh dưỡng và suy giảm miễn dịch ảnhhưởng đáng kể đến sự tiến triển của bệnh Chốc loét có thể do chốc không điềutrị đầy đủ [47] Sự nhiễm trùng xảy ra tại những vị trí của vết đốt côn trùng,những sang thương do ghẻ hoặc bệnh da ngứa Thường có những tổn thương

đa phần ở bàn chân, đùi và mông, có thể kèm với sốt, sinh hạch Khi lành bệnhthường để lại sẹo

Hình 1 2 Chốc không bóng nước Hình 1 3 Chốc bóng nước

Chẩn đoán phân biệt với loét ứ mủ và loét do Leishmaniasis Xét nghiệm cậnlâm sàng cũng tương tự chẩn đoán chốc.

Cần điều trị kháng sinh vài tuần để làm sạch sang thương Chỉ định điều trị

10 ngày: kháng sinh uống là dicloxacillin hoặc cephalosporin, cephalexin Biếnchứng có thể xảy ra cũng như biến chứng chốc được biểu hiện như viêm vi cầuthận [98]

Hình 1 4 Chốc loét.

(Nguồn An Bras Dermatal 2012)

1.1.3 Viêm quầng – Viêm mô tế bào

Viêm quầng là sự viêm nhiễm da cấp được đặc trưng bởi ửng đỏ, sưng phồng

và đau, thường là do streptococcus nhóm A tan huyết β, với nhóm C và G ít gặp hơn S.aureus thì hiếm gặp hơn [20],[29],[56],[86],[98].

Ước tính tỷ lệ mắc bệnh từ 10-100 ca trên 100,000 dân/năm Chủ yếu ảnhhưởng đến người lớn từ 40-60 tuổi, đa phần là nữ giới [39] Viêm quầng biểuhiện đến chi dưới 85% trường hợp, những cũng có thể biểu hiện ở vùng mặt[39],[98] Vi trùng có thể xâm nhập qua chấn thương hay vết thương phẫu thuậtnhưng phần lớn không phát hiện đường vào

Viêm quầng biểu hiện là ửng đỏ, sưng nóng đau, kèm sốt ớn lạnh, khó chịu,đôi khi buồn nôn hoặc nôn ói [89] Bệnh được đặc trưng một sang thương gồlên duy nhất, kích thước khoảng 10-15cm ở trục lớn nhất có bờ sạch tiến triểndần dần theo bệnh [39],[50],[56],[98] Những chỗ phồng rộp tiến triển vô phầnmềm nhão với thành phần dịch trong suốt [39],[98].

Chẩn đoán viêm quầng căn bản qua khám lâm sàng [39],[98]: tăng bạch cầunhẹ với chuyển nhanh về bên trái và đọng lắng hồng cầu hơi tăng [89] Biểuhiện về mô học bởi phù nề lớp chân bì và dãn mạch bạch huyết [86]

Chẩn đoán phân biệt viêm mạc cơ hoại tử, viêm da tiếp xúc và huyết khốitĩnh mạch sâu [39] Suy tĩnh mạch, nhiễm vi nấm da, phù mạch bạch huyết, đáitháo đường, béo phì, ức chế miễn dịch, ức chế nhiễm trùng đường hô hấp vànghiện rượu là yếu tố nguy cơ gây viêm quầng [86] [50]

Sau khi viêm quầng đã ảnh hưởng đến chi dưới, 46% bệnh nhân phát triểntình trạng phù kéo dài, 47% bị viêm quầng tái phát [50] Bệnh nhân với mộtđợt viêm quầng đầu tiên ở chi dưới thường có dấu hiệu trước đó của sự thươngtổn mạch bạch huyết ở chi dưới không ảnh hưởng đến lâm sàng, điều này chothấy suy chức năng mạch bạch huyết chưa biểu hiện lâm sàng cả hai chi có thể

là yếu tố thúc đẩy quan trọng Điều trị viêm quầng không đơn thuần là điều trịnhiễm trùng mà còn là điều trị về mạch bạch huyết Điều trị lâu dài đối với phùmạch bạch huyết chủ yếu để dự phòng tái phát viêm quầng và kịch phát củamạch bạch huyết [50]

Phác đồ điều trị viêm quầng bao gồm kháng sinh phối hợp với những biệnpháp nằm nghỉ nâng cao chân bị phù [39] Thuốc chọn lựa kháng sinh penicillinuống và chích Bệnh nhân không có dấu hiệu ở mức độ nặng tại chỗ hay toànthân có thể điều trị bằng uống amoxicillin 3-4.5g/ngày cho 10-14 ngày điều trịngoại trú Kháng sinh chích tĩnh mạch, pennicillin G 12-20 triệu đơn vị/ngày

hoặc cefazolin 4g/ngày [69] Trong những trường hợp tiên lượng tốt, khi chokháng sinh tĩnh mạch khởi đầu thì kháng sinh uống từ 10-20 ngày, sau đó cóthể chỉ định hoàn tất trong quá trình điều trị [39].

Trong môi trường nhiễm trùng bệnh viện và có nghi ngờ rõ về nhiễm khuẩn

Staphylococcus kháng Methicillin (MRSA), Vancomycin và gần đây, Linezolid

là kháng sinh khuyến cáo thay thế [39] Mặc dù tương đối nhưng thuốc này chothấy triển vọng rất lớn trong điều trị nhiễm trùng Gram (+) gồm cả MRSA [14].Khi đề cập đến nguy cơ thấp của huyết khối tĩnh mạch sâu 4.9%, không chỉđịnh điều trị kháng đông toàn thân dự phòng vì huyết khối nguy cơ sâu chiếmthấp Việc chỉ định chỉ có trên lâm sàng nhằm xác định nguy cơ thuyên tắchuyết khối trung bình đến cao [39]

Tái phát và biến chứng chính của viêm quầng chiếm 20% Những biện pháplàm giảm bớt tái phát viêm quầng điều trị những nhân tố thúc đẩy [29]

Hình 1 5 Viêm quầng.

(Nguồn An Bras Dermatal 2012,87(2):277-84)

Viêm mô tế bào là sự nhiễm trùng cấp đặc biệt là mô dưới da, biểu hiện đặctrưng bởi hồng ban sưng phồng và căng đau Bờ của viêm mô tế bào không gồlên và không xác định rõ nét, phân biệt với dạng quầng ở bề mặt nhiều hơn.Viêm mô tế bào thường xảy ra sau bất kỳ một hình thức nào chấn thương dagồm vết thương xuyên thấu, những chỗ xé rách, viêm da, phỏng, thủy đậu hay

nhiễm nấm da Viêm mô tế bào biểu hiện với sự sưng đỏ nóng, sờ đau với mộthình thức thâm nhiễm và vị trí thường gặp nhất là 2 chi dưới Triệu chứng thực

thể là cảm giác khó chịu, đa phần bị sốt Nguyên nhân phổ biến S.aureus và

GABHS Tuy nhiên đôi khi những loại vi trùng khác cũng có thể gây bệnh

Haemophilus influenzae type b (Hib) được đề cập đến viêm mô tế bào ở vùng

mặt Mặc dù thể này hiện nay ít gặp hơn nhờ có vacxin Hib kết hợp Viêm mô

tế bào vùng mặt điển hình sự chuyển màu từ đỏ thẩm sang màu xanh Trẻ bệnh

viêm mô tế bào do H.influenzae dễ bị nhiễm trùng đường hô hấp trên, du khuẩn huyết và nhiễm trùng huyết Streptococcus pneumoniae là nguyên nhân khác

có thể gây viêm mô tế bào ở vùng mặt đặc biệt ở trẻ <36 tháng tuổi Những trẻnày dễ có nguy cơ bị du khuẩn huyết do phế cầu bởi 96% sero tuýp trong huyết

thanh do viêm mô tế bào vùng mặt và Streptococcus pneumoniae, cùng với trẻ

<3 tháng tuổi thường nhất là liên cầu nhóm B thường kết hợp với các bệnh lâytruyền là du khuẩn huyết và viêm màng não Những trẻ này lấy mẫu máu, nướctiểu và dịch não tủy để cấy

Hình 1 6 Viêm mô tế bào

(Nguồn Hurwitz Clinical Pediatric Dermatology Fourth Edition 2011)

Hình 1 7 Viêm mô tế bào vùng hậu môn

(Nguồn Springer images database Springer publishing company 2013)

1.1.4 Viêm nang lông – Nhọt

Viêm nang lông là tình trạng viêm của các nang lông do vi trùng, xạ trị, chấnthương cơ học Viêm nang lông được định nghĩa về mô học bởi sự hiện diệncủa tế bào viêm ở vách trong và lỗ của nang lông, phát sinh một mụn mủ ở nang[106] Viêm có thể ở trên bề mặt, chỉ hạn chế đối với một phần trên của nanglông hoặc lan rộng đến toàn bộ nang lông [60]

Nhiễm trùng nang lông là dạng nhiễm trùng da phổ biến nhất ảnh hưởng đến

mọi lứa tuổi Viêm nang lông do tụ cầu S.aureus coagulase (+) là tình trạng

viêm nang lông nhiễm trùng phổ biến nhất Tuy nhiên khi hệ miễn dịch của kýchủ suy yếu, viêm nang lông có thể khởi phát do các vi sinh vật khác như trựckhuẩn da E.coli và tụ cầu huyết tương (-) (coagulase (-)) [98]

Viêm nang lông bề mặt:

Còn gọi là chốc Bockhart, được đặc trưng bởi một mụn nhỏ dễ vỡ, xảy ra ởphần cuống nang lông thường ở da đầu trẻ em và vùng râu hàm, nách, mông và

tứ chi ở người lớn [56] Mụn mủ không gây cản trở đến sự mọc lông tóc [98].Một số tình trạng khiến cho bệnh nhân dễ mắc phải gồm cạo râu thường xuyên,

ức chế miễn dịch, bệnh da trước đó, dùng kháng sinh lâu dài, mặc quần áo bíthơi, băng dán, tiếp xúc với nhiệt độ môi trường nóng ẩm, đái tháo đường vàbéo phì [106]

Điều trị kháng sinh bôi tại chỗ Mupirocin hoặc Fusidic axit 2 lần trong ngàycho 5-10 ngày, hoặc dưỡng thể kháng mụn trứng cá thường là đủ [60]

Biểu hiện đặc trưng bởi một nốt nhỏ, đau, nóng, đỏ, sâu hay áp xe Phát hiện

từ viêm nang lông do S.aureus Bệnh than (Anthrax) là sự nhiễm trùng sâu hơn

do các áp xe nối kết nhau, thường tiến triển trong một vài nang lông gần kềnhau Nhọt ảnh hưởng đến trẻ em và thiếu niên và thanh thiếu niên nhiều hơn,

độ lưu hành cao hơn ở nam giới nguyên nhân thường gặp S.aureus Chẩn đoán

dựa vào triệu chứng lâm sàng và khẳng định nhuộm và cấy Gram

Yếu tố nguy cơ của sự tạo mụn nhọt bệnh sử rõ ràng trong gia đình nhưngmột số trường hợp là thiếu máu, điều trị kháng sinh trước đó, đái tháo đường,nằm viện trước đó, đa chấn thương, bệnh da do vệ sinh cá nhân cần phải được

xem xét đến trong trường hợp tái phát, S.aureus là nguyên nhân chính 98%

trường hợp nhọt đa phần tự khỏi và đáp ứng tốt với việc đắp gạc nóng, ẩmthường xuyên [52]

Điều trị gồm: rạch và dẫn lưu kèm khánh sinh toàn thân để đẩy nhanh sựgiảm viêm nhiễm ở người khỏe mạnh và rất cần thiết có nguy cơ tiến triển dukhuẩn huyết Khuyến cáo dùng những thuốc sau: dicloxacillin 250-500mg 4lần/ngày dùng trong 10 ngày; cephalexin 4 lần/ngày dùng trong 10 ngày;

amoxicillin/clavulanate và macrolides cho bệnh nhân dị ứng với penicillin.Minicyline, trimethoprim-sulfamethoxazole, ciprofloxacin và vancomycindùng trong điều trị MRSA [60].

Trong những thập niên gần đây, một số bệnh nhân với tụ cầu kháng MRSAtrong bệnh viện ngày càng tăng được ghi nhận ngoài những biến thể MRSAtrong bệnh viện Gần đây mắc phải trong cộng đồng (cMRSA) thường xuyênxảy ra ngay cả trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ đặc thù gây bệnh lý da nhưnhọt không đáp ứng với điều trị ở thanh niên [25] Nhiều thuốc như linezolid

và quinuprostin-dalfopristin cho thấy có hiệu quả kháng lại vi trùng Gram (+),nên sử dụng thận trọng những thuốc này do đề kháng với dùng quá mức.Daptomycin cũng có thấy rõ ràng chống lại vi trùng kháng thuốc Những khángsinh thế hệ mới gồm oritavancin và dalbavancin hiện nay trong vòng phát triển.Trong tương lai những thuốc này do hoạt tính kháng khuẩn chọn lựa trongchống lại các bệnh lý da nghiêm trọng Một số thuốc Fluoroquinolones nhưMoxifloxacin và Gatifloxacin có sẵn trong một vài năm nay được FDA thôngqua để điều trị nhiễm trùng [20]

Những công trình gần đây cho thấy laser 308nm là lựa chọn điều trị hữu hiệuviêm nang lông kháng lại đặc biệt ở những vùng khó kiểm soát bằng thuốc [88]

là rạch và dẫn lưu Kháng sinh được chỉ định trong các trường hợp như có kèmviêm mô tế bào, có triệu chứng hệ thống, suy giảm miễn dịch, bệnh nhân quánhỏ tuổi hoặc lớn tuổi…

1.2 ĐẶC ĐIỂM SINH HỌC CỦA STAPHYLOCOCCI VÀ STREPTOCOCCI

[2],[3]

1.2.1 Staphylococci

1.2.1.1 Tính chất vi trùng học:

Hình 1 9 Dạng Staphylococci

(Nguồn Essentials of Medical Microbiology Fourth Edition 2008)

Staphylococci là loại cầu khuẩn gram dương, đường kính khoảng 1 µm, dưới

kính hiển vi xếp thành từng đám giống chùm nho

Không di động, không sinh bào tử Tụ cầu có khoảng 30 loại, trong số này

tụ cầu vàng (S.aureus) thuộc loại coagulase dương, là một tác nhân gây bệnh

chính cho người và là thủ phạm của nhiều nhiễm trùng trầm trọng Những loại

coagulase âm thường là những vitrùng thường trú như S.epidermidis, S.hominis,

S.haemalyticus… Staphylococci sản xuất catalase, đây là điểm phân biệt chúng

với Streptococci, lên men chậm nhiều loại đường, sản xuất acid lactic nhưng không sinh hơi Khả năng ly giải protein thay đổi tùy dòng vi trùng.

Staphylococci chịu được khô, hơi nóng (ở nhiệt độ 500C trong 30 phút vẫnsống), sống được ở nồng độ NaCl 9% Tuy nhiên dễ bị ức chế bởi vài hóa chấtnhư 3% hexachlorphene, tím gentian Đối với kháng sinh, khả năng nhạy cảmrất thay đổi, nhiều chủng kháng rất nhiều loại kháng sinh Do đó cần phải làmkháng sinh đồ để điều trị có kết quả

1.2.1.2 Cơ chế gây bệnh

Staphylococci đặc biệt là S.epidermidis thường trú ở da, đường hô hấp và

đường tiêu hóa Khoảng 40-50% người có mang S.aureus ở mủi Chúng cũng

được tìm thấy ở quần áo, giường chiếu, đồ vật ở môi trường xung quanh Tụcầu vàng gây bệnh là do khả năng nhân lên rồi lan tràn vào mô, đồng thời tiết

ra enzyme và độc tố

− Các enzyme:

+ Catalase: biến hydrogen peroxide thành nước và oxygen+ Coagulase: do tụ cầu vàng tiết ra có tác dụng làm đông huyết tương,được xemlaf một yếu tố độc góp phần vào cơ chế gây bệnh

+ Hyaluronidase: làm tan hyaluronic acid, giúp vi trùng lan tràn trong

mô cơ thể

+ Staphylokinase: làm tan fibrin+ Proteinase: phá hủy protein+ Lipase: phá hủy lipid

+ Β-lactamase: phá hủy vòng β-lactam, góp phần vào cơ chế khángthuốc của vi trùng

− Các độc tố:

+ Ngoại độc tố: gồm một số độc tố gây hoại tử da, α-toxin gây ly giảihồng cầu và giảm tiểu cầu, β-toxin gây thoái hóa sphigomyelin gâyđộcc cho nhiều loại tế bào

+ Độc tố gây tróc vảy (exfloliative toxin): làm tổn thương da tróc vảy.+ Độc tố gây sốc (toxic shock syndrome toxin = TSST): phần lớn tụ cầuvàng phân lập từ bệnh nhân có hội chứng sốc nhiễm trùng, điều tiết ramột độc tố gây sốc 1 (TSST 1)

+ Độc tố ruột (enterotoxin): khoảng 50% tụ cầu vàng tiết ra độc tố ruột.

Có nhiều loại độc tố ruột được ký hiệu A, B, C, D, … Những độc tốruột này bền với nhiệt và không bị tác động bởi enzyme ruột

1.2.1.3 Vi sinh lâm sàng:

Nhuộm gram: quan sát dạng điển hình của Staphylococci.

Nuôi cấy: Staphylococci mọc dễ dàng trên hầu hết các loại môi trường nuôi

ấy vi trùng, trong điều kiện hiếu khí, vi hiếu khí và kị khí tùy nghi Nhiệt độthích hợp nhất là 370C, nhưng ở nhiệt độ phòng (20-250C) là tốt nhất để vi trùng

tiết sắc tố Trên môi trường đặc, S.aureus mọc thành khúm màu vàng, còn

S.epidermis ở lần phân lập đầu tiên thường cho khúm xám hay trắng Trên thạch

máu (môi trường thường dùng nhất) S.aureus gây tan huyết, các loại khác ít

gây tan huyết Sau khi ủ 370C trong 18 giờ, quan sát hiện tượng tan huyết, sắc

tố khúm Nếu bệnh phẩm có lẫn tạp khuẩn thì thường được nuôi cấy trong môitrường Manitol Salt Agar (MSA), môi trường này với nồng độ NaCl 7.5% có

thể ức chế phần lớn các vi trùng khác ngoại trừ Staphylococci.

Thử nghiệm catalase: dùng phân biệt giữa Staphylococci và Streptococci.

Nhỏ 1 giọt hydrogen peroxide lên lam kính, sau đó đặt lên 1 khúm vi trùng, nếu

có phản ứng sủi bọt là phản ứng dương tính

Thử nghiệm coagulase: huyết tương có citrate của thỏ hay người được pha

loãng 1/5 rồi trộn với canh cấy vi trùng cùng thể tích, ủ ở 370C để làm chứng.Nếu cục đông được thành lập sau 1-4 giờ là thử nghiệm dương tính Các thửnghiệm kháng novobiocin, phosphatase, lên men mannitol… dùng phân biệtcác Staphylococci coagulase (-)

Định type bằng phage (phage typing): thường dùng khảo sát dịch tễ học.

Làm thử nghiệm bằng cách nhỏ vào mỗi ô trên hộp thạch đã cấy vi trùng phage

khác nhau Nếu gặp tuýp S.aureus thích hợp, phage sẽ ăn vi trùng.

Một số Streptococci có một lớp vỏ cấu tạo bởi polysaccharide Phần lớn các

dòng thuộc nhóm A, B, C có vỏ cấu tạo bằng hyaluronic acid, có tác dụng ngăncản hiện tượng thực bào Thành tế bào vi trùng có chưa các loại protein có tínhkháng nguyên (kháng nguyên M, T, R), carbohydrate và peptidoglycan Ngoài

ra, Streptococci nhóm A còn có pili, một thành phần quan trọng giúp vi trùng

bám vào tế bào biểu bì

Streptococci có rất nhiều loại, việc phân loại rất phức tạp Hiện nay để phân

loại người ta dựa vào:

+ Hình thái khúm và hiện tượng tan huyết trên thạch máu

+ Những phản ứng sinh hóa và sự đề kháng với các yếu tố vật lý vàhuyết học

+ Huyết thanh học

+ Những đặc điểm về sinh thái

Dựa vào các đặc điểm này, Streptococci được chia làm bốn nhóm lớn:

❖ Các liên cầu tan huyết β:

Hình 1 11 Streptocci theo các nhóm A, B, C, D …

(Nguồn Clinical Microbiology Manual of 11th edition 2015)

+ Nhóm A: Streptococcus pyogenes là tác nhân gây bệnh chính ởìn

người Có thể gây nhiễm tại chỗ như chốc, viêm quầng, bệnh toàn thânhoặc bệnh hậu nhiễm Trên thạch máu cho vòng tan huyết β lớn

+ Nhóm B: Streptococcus agalaticie thường trú ở đường sinh dục nữ, có

thể gây viêm màng não ở trẻ sơ sinh Trên thạch máu cho vòng tanhuyết β nhỏ

+ Nhóm C và G: gây viêm xoang mủi, nhiễm khuẩn máu hay viêm nộitâm mạc Trên thạch máu cho vòng tan huyết β nhỏ

+ Nhóm D: gồm Enterococci thường trú ở ruột nhưng có thể gây nhiễm trùng tiểu, tim mạch và viêm màng não và non-Enterococci gây nhiễm

trùng tiểu hay viêm nội tâm mạc Trên thạch máu cừu cho vòng tanhuyết α Trên thạch máu thỏ hay ngựa cho vòng tan huyết β

+ Nhóm E, F, H và K=>U: ít khi gây bệnh ở người

❖ Các liên cầu không tan huyết β:

+ Streptococcus pneumonia gây bệnh lý hô hấp + Streptococci viridans: gồm S salivarius, S mitis, S mutans, S sanguis

thường trú đường hô hấp, có thể gây viêm nội tâm mạc

+ Nhóm N: còn gọi là Streptococci lactic, ít khi gây bệnh, thường dùng

1.2.2.2 Cơ chế gây bệnh:

Hình 1 12 Cơ chế gây bệnh vi trùng Streptococcus

(Nguồn Microbiology and infection control for health professionals gary 5th 2013)

Streptococci tan huyết β nhóm A là tác nhân gây bệnh chính ở người Có hơn

20 chất ngoại bào do Streptococci tan huyết β nhóm A tiết ra.

+ Streptokinase (fibrinolysin): biến plasminogen thành plasmin

+ Streptodornase: có tác dụng làm tan DNA

+ Hyaluronidase: làm tan hyaluronis acid, giúp vi trùng tràn lan dễdàng

+ Diphosphopyridine nucleotidase: các tác dụng làm chết bạch cầu

+ Proteinase: có tác dụng phân hủy protein

Apoptosis kích thích thực bào

Ly giải tan cục máu đông

Lan truyền trên bề mặt

củ mô

Depolymerizes DNA trong mô hoại tử Kích thích bổ thể

Ngăn đại thực bào vào mô

Hoạt hóa gián phân tb T

+ Erythrogenic toxin: gây các nốt đỏ trong bệnh sốt tinh hồng nhiệt.Hemolysin: có 2 loại:

• Streptolysin O: có tác dụng làm tan hồng cầu ở môi trường không cóoxy, dễ mất hoạt tính bởi oxy Chất này là kháng nguyên mạnh, kíchthích hình thành kháng thể antistreptolysin (ASO), việc định lượng

kháng thể này có giá trị trong chẩn đoán bệnh do Streptococci gây ra.

• Streptolysin S: có tác dụng làm tan hồng cầu ở cả 2 môi trường có vàkhông có oxy, không bị mất hoạt tính bởi oxy Chất này là khángnguyên kém, khi khỏi bệnh trong máu chí có một ít kháng thể nên

không có giá trị trong chẩn đoán bệnh do Streptococci gây ra.

1.2.2.3 Vi sinh lâm sàng:

Nhuộm gram: có thể quan sát vi trùng hình cầu ăn màu gram dương đứng

riêng lẻ, từng đôi hoặc thành chuỗi

Nuôi cấy: Streptococci là những vi trùng hiếu khí và kị khí tùy nhiệm, ngoài

ra còn có một số kị khí tuyệt đối Nhiệt độ thích hợp cho đa số các loại

Streptococci là 370C Vi trùng Streptococci tương đối khó nuôi cấy, chỉ mọc

được trong các môi trường có đầy đủ chất dinh dưỡng như môi trường thịt bằm,môi trường óc và tim, hoặc các môi trường có huyết thanh hay hồng cầu Vitrùng tăng trưởng mạnh trong điều kiện có CO2, glutamine, riboflavin,pantothenic acid, pyridoxine, nicotinic acid, biotin Trong môi trường lỏng, vitrùng dễ dàng hình thành các chuỗi và các chuỗi này không bị gãy, dần dần tạothành những hạt hoặc những bông, rồi lắng xuống đáy ống Do đó sau 24 giờnuôi cấy, môi trường phía trên trong suốt, đáy ống có cặn Trên môi trường đặc:

vi trùng mọc thành các khúm tròn nhẵn và dẹt, đường kính 1-2mm Môi trườngthường được dùng nhất để nuôi cấy là thạch máu ủ 370C ở bình nến để có 5-10% CO2 Trong trường hợp nhuộm gram thấy có vi trùng nhưng nuôi cấy

không mọc thì cần cấy kị khí Trên môi trường thạch máu, quan sát các khúmchúng ta thấy 3 tuýp huyết thanh:

+ Tan huyết α: khuẩn lạc được bao quanh bằng một vòng màu xanh lạttương đối hẹp (1-2mm) Đây là hiện tượng tan huyết không hoàntoàn, chỉ có một phần hồng cầu bị tiêu

+ Tan huyết β: chung quanh khúm vi trùng mà một vòng trong suốtrộng 2-4mm Đây là hiện tượng tan huyết hoàn toàn, không còn hồngcầu chung ở quanh khúm

+ Tan huyết γ: màu thạch chung quanh khúm vẫn nguyên vẹn Trongtrường hợp này hồng cầu không bị tan

1.2.3 Vi trùng Gram (-):

Escherichia Coli: gây bội nhiễm đường tiết niệu và các vết mổ

Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa): có đặc tính kháng các thuốc

sát khuẩn và kháng sinh Thường gây bệnh ở bệnh nhân có sức đề kháng suygiảm Tồn tại trong nước, rau quả, mỡ bôi tường gây nhiễm khuẩn huyết, nhất làbội nhiễm ở bệnh nhân bỏng gây viêm da, viêm phổi, viêm đường tiết niệu

Klebshiella: là trực khuẩn gram âm, ưa khí và kị khí, không tạo nha bào Tồn

tại trong nước, rau…có thể tổn tại trong các dung dịch khử khuẩn, bảo quảnkhông tốt như các loại mỡ bôi, xà bông, bình làm ẩm oxy

Lây trực tiếp qua dịch tiết mũi họng

Lây gián tiếp qua bàn tay, dụng cụ các dung dịch nhiễm khuẩn mầm bệnh

1.3 TÌNH TRẠNG KHÁNG THUỐC CỦA VI TRÙNG

Kháng kháng sinh là hiện tượng vi trùng đề kháng lại một kháng sinh màtrước đây vi trùng đã nhạy cảm, dẫn đến giảm hiệu quả của kháng sinh, thất bịtrong điều trị nhiễm khuẩn và thậm chí lây lan cho các bệnh nhân khác Khángkháng sinh là một hậu quả của việc dùng kháng sinh, đặc biệt là trong trường