Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh các tổn thương dạng ống của tuyến tiền liệt

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANHBệnh tuyến AdenosisChất nhầy ái kiềm Blue-tinged mucinous secretionChuyển sản sợi nhầy Mucinous fibroplasia Cytokeratin trọng lượng phân tử cao High mo

- ˜&™

-TRẦN PHƯỚC THANH MINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH

CÁC TỔN THƯƠNG DẠNG ỐNG

CỦA TUYẾN TIỀN LIỆT

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

TRẦN PHƯỚC THANH MINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH

CÁC TỔN THƯƠNG DẠNG ỐNG

CỦA TUYẾN TIỀN LIỆT

NGÀNH: KHOA HỌC Y SINH (GIẢI PHẪU BỆNH)

MÃ SỐ: 8720101

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC.

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS TS NGÔ QUỐC ĐẠT.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Tất cả số liệu, dữliệu, kết quả nghiên cứu được nêu trong công trình này là hoàn toàn trung thực vàchưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Người thực hiện đề tài

Trần Phước Thanh Minh

MỤC LỤC

1 BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH A

2 BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC TỪ VIẾT TẮT B

3 DANH MỤC HÌNH C

4 DANH MỤC BẢNG E

5 DANH MỤC BIỂU ĐỒ G

6 ĐẶT VẤN ĐỀ

1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1

1.1 Sơ lược giải phẫu tuyến tiền liệt 1

1.2 Cấu trúc mô học các vùng của tuyến tiền liệt 2

1.3 Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt và bệnh lý liên quan 4

1.4 Hoá mô miễn dịch trong chẩn đoán bệnh lý tuyến tiền liệt 6

1.4.1 Các dấu ấn tế bào đáy của tuyến tiền liệt 6

1.4.2 Các dấu ấn ung thư tuyến tiền liệt 7

1.5 Các loại tổn thương dạng ống của tuyến tiền liệt 10

1.5.1 Các tổn thương dạng ống lành tính 11

1.5.2 Tân sinh trong thượng mô tuyến tiền liệt độ cao 17

1.5.3 Ung thư tuyến tiền liệt có hình thái tổn thương dạng ống 18

1.5.4 Tổn thương dạng ống có hình thái tuyến không điển hình 21

1.5.5 Tổn thương ác tính di căn đến tuyến tiền liệt 23

2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh vào mẫu nghiên cứu 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 27

2.2.3 Tiến hành nghiên cứu 28

2.3 Đánh giá các biến số nghiên cứu 28

2.3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 28

2.3.2 Cấu trúc ổ tổn thương các tổn thương dạng ống 29

2.3.3 Đặc điểm tế bào tuyến các tổn thương dạng ống 31

2.3.4 Đặc điểm đặc hiệu và xâm lấn của ung thư 34

2.3.5 Đánh giá điểm Gleason các tổn thương ung thư 35

2.3.6 Khảo sát các mối liên quan 36

2.4 Y đức trong nghiên cứu 36

2.5 Thời gian và địa điểm tiến hành nghiên cứu 36

3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm chung của các tổn thương dạng ống 37

3.1.1 Đặc điểm tuổi của các nhóm tổn thương dạng ống 37

3.1.2 Nồng độ PSAhth của các nhóm tổn thương dạng ống 38

3.1.3 Số lõi kim sinh thiết có hiện diện tổn thương dạng ống 39

3.2 Đặc điểm mô bệnh học các tổn thương dạng ống 39

3.2.1 Phân loại mô bệnh học các TTDÔ 39

3.2.2 Điểm Gleason của ung thư có hình thái tổn thương dạng ống 41

3.3 Đặc điểm cấu trúc ổ tổn thương của các nhóm tổn thương dạng ống 42

3.3.1 Khoảng cách giữa các tuyến trong ổ tổn thương 42

3.3.2 Hình thái xâm nhiễm 42

3.3.3 Viền lòng tuyến 43

3.3.4 Chất tiết trong lòng tuyến 44

3.3.5 Khoảng sáng quanh tuyến 46

3.4 Đặc điểm tế bào tuyến của các tổn thương dạng ống 48

3.4.1 Đặc điểm nhân của tế bào 48

3.4.2 Đặc điểm bào tương 51

3.4.3 Sự hiện diện tế bào đáy 51

3.5 Đặc điểm mô học đặc hiệu ung thư 53

3.6 Các tổn thương phối hợp với các tổn thương dạng ống 55

4 BÀN LUẬN 57

4.1 Một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 57

4.1.1 Đặc điểm tuổi của các nhóm tổn thương dạng ống 57

4.1.2 Nồng độ PSAhth của các nhóm tổn thương dạng ống 58

4.1.3 Số lõi kim sinh thiết có hiện diện tổn thương dạng ống 59

4.2 Đặc điểm mô bệnh học các tổn thương dạng ống 60

4.2.1 Phân nhóm các tổn thương dạng ống 60

4.2.2 Phân loại mô học các tổn thương dạng ống 61

4.3 Đặc điểm cấu trúc ổ tổn thương của các nhóm tổn thương dạng ống 66

4.3.1 Khoảng cách giữa các tuyến trong ổ tổn thương 66

4.3.2 Hình thái xâm nhiễm 67

4.3.3 Viền lòng tuyến 68

4.3.4 Chất tiết trong lòng tuyến 68

4.3.5 Khoảng sáng quanh tuyến 72

4.4 Đặc điểm tế bào của các nhóm tổn thương dạng ống 74

4.4.1 Đặc điểm nhân của tế bào 74

4.4.2 Đặc điểm bào tương 79

4.4.3 Sự hiện diện tế bào đáy 79

4.5 Đặc điểm mô học đặc hiệu ung thư 80

4.5.1 Xâm lấn quanh thần kinh 80

4.5.2 Cấu trúc dạng cầu thận 81

4.5.3 Chuyển sản sợi nhầy 81

4.5.4 Mạch máu biến đổi dạng cuộn mạch 82

4.5.5 Xâm lấn mô mỡ 83

4.6 Các tổn thương phối hợp với các tổn thương dạng ống 83

4.6.1 Tân sinh trong thượng mô tuyến tiền liệt độ cao 83

4.6.2 Tình trạng viêm mạn tính 84

4.6.3 Tổn thương teo đét phối hợp hiện diện cùng tổn thương khác 85

5 KẾT LUẬN 86

6 KIẾN NGHỊ 88

7 SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG DẠNG ỐNG 89

8 TÀI LIỆU THAM KHẢO I 9 DANH SÁCH BỆNH NHÂN i

10 PHỤ LỤC 1 xvi

11 PHỤ LỤC 2 xviii

12 PHỤ LỤC 3 xix

1 BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Bệnh tuyến AdenosisChất nhầy ái kiềm Blue-tinged mucinous secretionChuyển sản sợi nhầy Mucinous fibroplasia

Cytokeratin trọng lượng phân tử cao High molecular weight cytokeratinHiệp hội các nhà Giải phẫu bệnh Niệu

Màu trung tính AmphophilicNhóm phân độ Grade groupỐng phóng tinh Ejaculatory ductPhẫu thuật cắt tuyến tiền liệt qua ngã

niệu đạo Transurethral resection of the prostateSinh thiết lõi kim dưới hướng dẫn của

siêu âm ngã trực tràng

Transrectal ultrasound guide biopsy

Tân sinh trong biểu mô tuyến tiền liệt

độ cao High grade prostate intraepithelialneoplasiaTăng sản ống trung thận Mesonephric hyperplasia

Tăng sản tuyến niêm mạc ụ núi Verumontanum mucosal gland

hyperplasiaTăng sản tuyến tiền liệt lành tính Benign prostatic hyperplasiaTeo bán phần Partial atrophy

Teo tăng sản Postatrophic hyperplasiaThăm khám tuyến tiền liệt bằng tay

qua ngã trực tràng Digital rectal examinationThể chết theo chu trình

hoặc thể apoptosis

Apoptotic body

Tổn thương tuyến không điển hìnhnằm cạnh HGPIN Small atypical glands closely associatedwith a focus of HGPIN (PINATYP)Túi tinh Seminal vesicle

Tỷ trọng PSA Prostate-specific antigen density

U tuyến sinh ống thận Nephrogenic adenomaUng thư tuyến tuyến tiền liệt Prostatic acinar adenocarcinoma

2 BẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC TỪ VIẾT TẮT

BN Bệnh nhân

BT Bệnh tuyến

CS Cộng sựGPB Giải phẫu bệnhH&E Phương pháp nhuộm Hematoxylin-EosinHGPIN Tân sinh trong biểu mô tuyến tiền liệt độ caoHMMD Phương pháp nhuộm hoá mô miễn dịchHMWCK Cytokeratin trọng lượng phân tử caoISUP Hội nghị Hiệp hội các nhà Giải phẫu bệnh Niệu khoa quốc tếKTPV Khoảng tứ phân vị

LT Tổn thương lành tính

NC Nghiên cứuPINATYP Tổn thương tuyến không điển hình nằm cạnh HGPINPSAhth Nồng độ kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt trong huyết thanhSTLK Sinh thiết lõi kim dưới sự hướng dẫn của siêu âm ngã trực tràngTBP Teo bán phần

TG Tác giả

TH Trường hợpTSTBĐ Tăng sản tế bào đáy

TT Tổn thươngTTDÔ Tổn thương dạng ốngTTL Tuyến tiền liệt

TTS Teo tăng sảnTTT KĐH Tổn thương tuyến không điển hình

UT Tổn thương ung thư

3 DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu học các vùng của tuyến tiền liệt 1

Hình 1.2 Tế bào biểu mô tuyến tiền liệt bình thường 3

Hình 1.3 Kết quả nhuộm HMMD các dấu ấn tế bào đáy ở tuyến bình thường 7

Hình 1.4 Kết quả nhuộm HMMD các dấu ấn ung thư tuyến tiền liệt 9

Hình 1.5 Tổn thương Teo bán phần và Teo tăng sản 11

Hình 1.6 Tổn thương Bệnh tuyến và Tăng sản tế bào đáy 14

Hình 1.7 Hình thái HGPIN dạng phẳng 18

Hình 2.1 Hình minh họa khoảng cách giữa các tuyến 29

Hình 2.2 Hình minh họa hình ảnh xâm nhiễm rõ 29

Hình 2.3 Hình minh họa hình ảnh xâm nhiễm không rõ 30

Hình 2.4 Hình minh họa đặc điểm viền lòng tuyến 30

Hình 2.5 Hình minh họa khoảng sáng quanh tuyến 31

Hình 2.6 Hình minh họa hạt nhân rõ 32

Hình 2.7 Hình minh họa phân bào và thể apoptosis 32

Hình 2.8 Hình minh họa số lượng bào tương 33

Hình 2.9 Hình minh họa sự hiện diện tế bào đáy 34

Hình 2.10 Hình minh họa mô học đặc hiệu và xâm lấn của UT 35

Hình 3.1 Tổn thương dạng ống lành tính trong nghiên cứu 40

Hình 3.2 Tổn thương dạng ống ác tính trong nghiên cứu 41

Hình 3.3 Đặc điểm khoảng cách giữa các tuyến 42

Hình 3.4 Đặc điểm hình thái xâm nhiễm 43

Hình 3.5 Đặc điểm viền lòng tuyến 44

Hình 3.6 Đặc điểm các loại chất tiết trong lòng tuyến 45

Hình 3.7 Đặc điểm khoảng sáng quanh tuyến 47

Hình 3.8 Một số đặc điểm nhân tế bào của các nhóm TTDÔ 49

Hình 3.9 TTT KĐH với tổn thương được bộc lộ trên lam nhuộm dấu ấn p63 52

Hình 3.10 TTT KĐH kết quả nhuộm dấu ấn p63 dương tính rõ và nhiều lớp 52

Hình 3.11 TTT KĐH nằm cạnh HGPIN với kết quả dấu ấn p63 dương tính 53 Hình 3.12 Đặc điểm mô học đặc hiệu ung thư 54 Hình 3.13 Đặc điểm mạch máu biến đổi dạng cuộn mạch và xâm lấn mô mỡ 55

4 DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Đặc điểm mô học và bệnh lý các vùng của tuyến tiền liệt 4

Bảng 1.2 Các dấu ấn được sử dụng trong chẩn đoán bệnh lý tuyến tiền liệt 6

Bảng 1.3 Các tổn thương của tuyến tiền liệt có hình thái tổn thương dạng ống 10

Bảng 1.4 Đặc điểm đặc hiệu ung thư tuyến tiền liệt 19

Bảng 1.5 Các yếu tố đưa đến chẩn đoán tổn thương tuyến không điển hình 22

Bảng 1.6 Đặc điểm mô bệnh học một số loại tổn thương dạng ống 24

Bảng 3.1 Mức PSAhth và mức trung vị PSAhth của các TTDÔ 38

Bảng 3.2 So sánh tần số các nhóm TTDÔ ở các mức PSAhth khác nhau 38

Bảng 3.3 Phân bố các loại tổn thương dạng ống trên mẫu sinh thiết 39

Bảng 3.4 Mối liên quan khoảng cách giữa các tuyến và nhóm TTDÔ 42

Bảng 3.5 Mối liên quan hình thái xâm nhiễm và nhóm TTDÔ 42

Bảng 3.6 Mối liên quan viền lòng tuyến rõ và nhóm TTDÔ 43

Bảng 3.7 Tần số các loại chất tiết trong lòng tuyến 44

Bảng 3.8 Mối liên quan loại chất tiết và nhóm TTDÔ 46

Bảng 3.9 Tần số các nhóm khoảng sáng quanh tuyến 46

Bảng 3.10 Mối liên quan khoảng sáng > 50% chu vi tuyến và nhóm TTDÔ 47

Bảng 3.11 Mối liên quan khoảng sáng > 50% chu vi tuyến và nhóm UT 47

Bảng 3.12 Tần số các đặc điểm nhân tế bào của các nhóm TTDÔ 48

Bảng 3.13 Mối liên quan các đặc điểm nhân tế bào và nhóm TTDÔ 49

Bảng 3.14 Mối liên quan đặc điểm hạt nhân rõ và chất nhiễm sắc tăng sắc 50

Bảng 3.15 Mối liên quan các đặc điểm nhân và nhóm UT 50

Bảng 3.16 Số lượng và màu sắc bào tương của các nhóm TTDÔ 51

Bảng 3.17 Đặc điểm hiện diện tế bào đáy của các nhóm TTDÔ 51

Bảng 3.18 Kết quả nhuộm dấu ấn p63 và phân loại các TTT KĐH 52

Bảng 3.19 Mối liên quan đặc điểm đặc hiệu ung thư và các nhóm UT 53

Bảng 3.20 Tần số các tổn thương phối hợp với các loại TTDÔ 55

Bảng 3.21 Mối liên quan tổn thương kèm theo và nhóm TTDÔ 56

Bảng 4.1 Đặc điểm tuổi của các nhóm TTDÔ so với các nghiên cứu khác 57

Bảng 4.2 PSAhth của ung thư hình thái TTDÔ so với các nghiên cứu khác 58

Bảng 4.3 Tỉ lệ các nhóm tổn thương so với các nghiên cứu khác 61

Bảng 4.4 Tỉ lệ các nhóm ung thư theo phân loại Gleason cải tiến 61

Bảng 4.5 Biểu hiện dấu ấn p63 và phân loại mô học các TTT KĐH 65

Bảng 4.7 Loại chất tiết trong lòng tuyến UT so với một số nghiên cứu khác 68

Bảng 4.8 Tổn thương có biểu hiện khoảng sáng trên 50% chu vi tuyến 72

Bảng 4.9 Đặc điểm hóa mô miễn dịch các tổn thương lành tính và tổn thương ung thư có khoảng sáng quanh tuyến 73

Bảng 4.10 Đặc điểm nhân của tế bào ung thư so với nghiên cứu khác 74

Bảng 4.11 Đặc điểm xâm lấn quanh thần kinh so với nghiên cứu khác 80

5 DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Độ tuổi của các nhóm tổn thương dạng ống 37Biểu đồ 3.2 Phân loại mô bệnh học các nhóm tổn thương dạng ống 39Biểu đồ 3.3 Điểm Gleason của các nhóm tổn thương dạng ống ác tính 41

là bệnh lý thường gặp hàng đầu ở nữ giới, thì ung thư tuyến tiền liệt là bệnh lý phổbiến nhất ở nam giới [35] Năm 2015, trên toàn thế giới, có khoảng 1,6 triệu bệnhnhân nam được chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt [35] Tại Việt Nam, ung thư tuyếntiền liệt hiện đang là bệnh lý đứng hàng thứ 10 về số lượng bệnh nhân mắc bệnh vàhàng thứ 12 về số lượng tử vong trong số các bệnh lý ung thư nói chung [35] Điềunày cho thấy ung thư tuyến tiền liệt đang và sẽ trở thành một vấn đề thời sự nóngbỏng trong tương lai không xa.

Sau hội nghị của Hiệp hội các nhà Giải phẫu bệnh Niệu khoa quốc tế vào năm

2014, sự thay đổi về cách sắp xếp các hình thái tổn thương Gleason, cùng với hệthống nhóm phân độ từ 1 đến 5 cũng được thống nhất sử dụng [28] Cụ thể, tổn thươngdạng sàng được tách khỏi hình thái Gleason 3 và được đưa vào hình thái Gleason 4.Hình thái Gleason 3 chỉ gồm các ống tuyến tạo lòng hoàn chỉnh [28] Theo hệ thốngnhóm phân độ mới, bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt 3+3 điểmGleason được xếp vào nhóm phân độ 1, có tiên lượng bệnh tốt nhất về tỉ lệ sống còn

và hầu như không có trường hợp di căn hạch lymphô nào được ghi nhận [32], [70],[74], [80] Mặt khác, trong các tổn thương ở cùng nhóm phân độ 4 (gồm ung thư 3+5điểm, 4+4 điểm và 5+3 điểm Gleason), nghiên cứu gần đây cho thấy có sự khác biệt

về tiên lượng bệnh nhân tùy thuộc vào tỉ lệ các loại hình thái Gleason của tổn thương[61] Tuy nhiên, việc chẩn đoán tổn thương Gleason 3 có hình thái tổn thương dạngống có thể gặp nhiều khó khăn do có hàng loạt các tổn thương dạng ống lành tính cóhình thái gần giống tổn thương ung thư [89] Thêm vào đó, trong một số trường hợp,

các tổn thương lành tính này có thể có các đặc điểm mô bệnh học trùng lập với tổnthương ung thư, gây khó khăn cho chẩn đoán phân biệt [42] Nhiều nghiên cứu gầnđây cho thấy có một tỉ lệ khoảng 5% tổn thương dạng ống là tổn thương tuyến khôngđiển hình [30] Các tuyến này chưa có đủ các đặc điểm để chẩn đoán tổn thương áctính, nhưng đồng thời cũng không có cơ sở để loại trừ các tổn thương lành tính cóhình thái giả dạng ung thư [69] Từ các vấn đề trên cho thấy việc chẩn đoán đúnghình thái tổn thương Gleason 3 và các tổn thương lành tính có hình thái tổn thươngdạng ống có vai trò quan trọng trong việc xác định mức độ nghiêm trọng của vấn đềbệnh lý mà bệnh nhân đang đối mặt.

Các công trình nghiên cứu về tuyến tiền liệt đã được một số tác giả trong nướcthực hiện, tuy nhiên chưa có công trình nào nghiên cứu về các tổn thương dạng ốngcủa tuyến tiền liệt [1], [2], [4], [5] Với mong muốn trả lời cho hỏi đâu là các đặcđiểm mô bệnh học giúp phân biệt các thực thể bệnh lý lành tính với bệnh lý ác tính

có hình thái tổn thương dạng ống của tuyến tiền liệt, đồng thời đâu là mối liên quangiữa các đặc điểm mô bệnh học với loại tổn thương dạng ống Chúng tôi tiến hành đềtài nghiên cứu này với ba mục tiêu sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:

1 Xác định các đặc điểm lâm sàng - giải phẫu bệnh về tuổi, nồng độ PSA huyếtthanh và tỉ lệ mẫu sinh thiết có chứa tổn thương dạng ống của tuyến tiền liệt

2 Nghiên cứu các đặc điểm mô bệnh học của các bệnh lý lành tính và ác tính

có hình thái tổn thương dạng ống của tuyến tiền liệt

3 Xác định mối liên quan giữa các đặc điểm mô bệnh học với loại tổn thươngdạng ống lành tính và ác tính của tuyến tiền liệt

CHƯƠNG ITỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu tuyến tiền liệt:

Tuyến tiền liệt (TTL) bắt đầu hình thành từ tuần thứ chín trong sự phát triển củaphôi Thời điểm này, lớp biểu mô niệu mạc ở thành sau xoang niệu dục tạo thành các

nụ, ấn lõm vào thành phần trung mô xung quanh Về sau, các nụ niệu mạc sẽ trở thànhcác ống tuyến bài tiết hoàn chỉnh, thành phần trung mô cô đặc lại, tạo thành mô đệmquanh các ống, tuyến [34]

Về mặt giải phẫu, TTL được tạo thành bởi 3 vùng có cấu trúc tuyến gồm: Vùngngoại vi, vùng trung tâm và vùng chuyển tiếp (hình 1.1) Ngoài ra, còn 1 vùng môđệm cơ - sợi không chứa cấu trúc tuyến ở mặt trước của TTL [34], [83] Ở ngườitrưởng thành, TTL có hình nón úp ngược với đáy nằm sát bàng quang, đỉnh quayxuống dưới, nằm trên hoành niệu dục Toàn bộ niệu đạo tiền liệt được ôm trọn bởicác thành phần của TTL [34]

Hình 1.1 Giải phẫu học các vùng của tuyến tiền liệt.

Các vùng của tuyến tiền liệt gồm: Vùng ngoại vi, vùng trung tâm, vùng chuyển tiếp

và tầng mô đệm cơ - sợi trước [83]

Vùng trung tâm

Ống Phóng tinh

Bao bọc phía ngoài TTL là một cấu trúc vỏ bao giả với thành phần cấu tạo gồmlớp sợi cơ trơn ở mặt trong và màng sợi collagen ở mặt ngoài [34] Ở nhiều vùng, gầnnhư không thể xác định ranh giới giữa vỏ bao và mô tuyến tiền liệt do các sợi cơ trơn

ở mặt trong của vỏ bao hòa lẫn vào các sợi cơ trơn quanh các nang tuyến, đồng thờimàng sợi collagen ở mặt ngoài lại có độ dày không cố định [34] Thêm vào đó, ở mặttrước vị trí đỉnh và mặt trước - trước bên vị trí đáy TTL, thành phần vỏ bao hiện diệnkhông rõ ràng Ở hai vị trí này, chỉ còn các bó sợi của thành phần mô đệm cơ - sợitrước hiện diện đan xen với các ống tuyến [34] Các yếu tố trên làm cho việc đánhgiá mức độ xâm lấn của tuyến ác tính dựa vào vị trí của tổn thương với vỏ bao gặpnhiều khó khăn, đặc biệt khi đánh giá trên mẫu sinh thiết lõi kim Sự hiện hiện diệntuyến ác tính nằm xen lẫn với mô mỡ là dấu hiệu đáng tin cậy để xác định UT đã xâmlấn ngoài TTL vì thành phần mô mỡ hầu như không bao giờ có mặt trong cấu trúc

mô học bình thường của TTL [31], [34], [64]

1.2 Cấu trúc mô học các vùng của tuyến tiền liệt:

Cấu tạo mô học của TTL gồm phần biểu mô và phần mô đệm [31], [34], [83].Phần mô đệm gồm các sợi cơ trơn, sợi cơ vân, nguyên bào sợi, tế bào nội mô mạchmáu và sợi thần kinh Phần biểu mô gồm tế bào chế tiết, tế bào đáy, tế bào thần kinhnội tiết và một phần biểu mô niệu mạc [31] Ngoại trừ phần ống thông nối trực tiếpvới niệu đạo được lót bởi biểu mô niệu mạc, toàn bộ hệ thống ống tuyến của TTLđược lót bởi biểu mô gồm lớp tế bào đáy và lớp tế bào chế tiết, đôi khi xen lẫn một

số tế bào thần kinh nội tiết [31], [34] Tế bào chế tiết có dạng hình vuông hoặc hìnhtrụ xếp một lớp, nhân tròn nằm ở cực dưới, nhiễm sắc chất mịn, bào tương màu hồngnhạt (hình 1.2) [31], [34], [83] Bên dưới lớp tế bào chế tiết là lớp tế bào đáy, xếp mộtlớp, ngay bên trên màng đáy Tế bào đáy có nhân hình bầu dục, hơi thon, hai đầu tù,chiều dài của nhân xếp song song với màng đáy, chất nhiễm sắc mịn, có thể có hạtnhân nhỏ, bào tương ít, ái kiềm [31], [34], [83] Tế bào đáy cho phản ứng với các dấu

ấn tế bào đáy như Cytokeratin có trọng lượng phân tử cao (vị trí bào tương) hoặc dấu

ấn p63 (vị trí nhân) [31], [83] Trong ung thư tuyến tuyến tiền liệt, cấu trúc ống tuyến

ác tính không tạo được tế bào đáy [31], [34] Vì thế, sự hiện diện của tế bào đáy được

xem là đặc điểm giúp phân biệt giữa tổn thương lành tính và ung thư Tuy nhiên, việcnhận diện tế bào đáy ở các TT LT gặp nhiều khó khăn do các TT này, lớp tế bào đáy

có thể hiện diện không liên tục hoặc không quan sát được [31], [83]

Hình 1.2 Tế bào biểu mô tuyến tiền liệt bình thường.

Lớp tế bào chế tiết ở phía trên, tế bào đáy ở phía dưới (mũi tên) [31].

Các vùng có chứa tuyến của TTL được lót bởi lớp tế bào chế tiết và lớp tế bàođáy, tuy nhiên hình thái ống tuyến giữa các vùng lại có cấu tạo mô học không giốngnhau [34], [83] Cấu trúc ống, tuyến ở vùng ngoại vi và vùng chuyển tiếp có hìnhtròn, đơn giản với các nếp biểu mô tạo chùm, các ống tuyến xếp thành đám dạng tiểuthùy Ở vùng trung tâm, các ống tuyến có kích thước lớn hơn, lòng tuyến có hìnhdạng phức tạp, có thể tạo cấu trúc dạng sàng hoặc cầu nối biểu mô [34] Ngoài sựkhác biệt về cấu trúc mô học, các vùng của TTL cũng có đặc điểm bệnh lý hiện diệnkhác nhau Các loại tổn tăng sản lành tình thường gặp ở vùng chuyển tiếp, ngược lạiung thư tuyến tiền liệt (UT TTL) thường được ghi nhận ở vùng ngoại vi [31] Ở tuyếnbình thường, cực ngọn bào tương của các tế bào chế tiết tạo viền lòng tuyến lượnsóng hoặc tạo thành các búi (hình1.2) Lòng tuyến có thể có chất chế tiết dạng thểamylacea là những phiến tròn, đồng tâm, màu ái toan Loại chất tiết này được ghi

nhận ở 25% các trường hợp tuyến bình thường và rất ít gặp đặc điểm này ở tuyến ungthư [22], [31].

Bảng 1.1 Đặc điểm mô học và bệnh lý các vùng của tuyến tiền liệt

Vùng ngoại vi Vùng chuyển tiếp Vùng trung tâm

Đặc điểm tuyến Tuyến nhỏ, đơn

giản, xếp đám,dạng tiểu thuỳ

Mô đệm thưa

Tuyến nhỏ, đơngiản, hình thái tiểuthuỳ rõ

Mô đệm dày

Tuyến lớn, lòngtuyến phức tạp,dạng sàng, dạngcầu nối biểu mô

Mô đệm dày

Đặc điểm tế bào Bào tương ái toan Bào tương ái toan Bào tương ái toan

Nhân xếp giả tầng.Lớp tế bào đáy rõ.Tổn thương teo đét Thường gặp - Ít gặp

Tăng sản lành tính Ít gặp Hiếm gặp Thường gặpTình trạng viêm Thường gặp - Ít gặpUng thư 70% 20% 10%

1.3 Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt và bệnh lý liên quan:

Thăm khám TTL qua ngã trực tràng là phương pháp đơn giản, giúp phát hiệncác tổn thương nghi ngờ TT Phương pháp này có hiệu quả đối với các khối u vị trímặt sau của TTL và có kích thước lớn đến mức có thể chạm được (thông thường từ0,5 cm3 trở lên) [31] Đối với các TT không phát hiện được bằng thăm khám, siêu âmvới đầu dò đặt trong trực tràn là phương tiện hữu ích, giúp khảo sát kích thước TTL

và các tổn thương kèm theo Ngoài tác dụng trên, công cụ hình ảnh học này còn được

sử dụng cho việc xác định vị trí tổn thương, giúp hướng dẫn đầu kim sinh thiết [31].Cùng với thăm khám và siêu âm qua ngã trực tràng, định lượng nồng độ PSA huyếtthanh (PSAhth) là công cụ hiệu quả trong việc phát hiện bệnh lý của TTL, đặc biệt làung thư

Kháng nguyên đặc hiệu TTL (PSA) được tổng hợp và dự trữ trong bào tươngcủa tế bào chế tiết Các túi không bào chứa kháng nguyên sẽ được phóng thích vào

tinh dịch trong quá trình xuất tinh Trong lòng tuyến, một lượng PSA thẩm thấu xuyênqua màng đáy rồi vào trong tuần hoàn và có thể được định lượng thông qua xétnghiệm sinh hoá dưới dạng chỉ số PSAhth [31] Chỉ số này có thể thay đổi trong cáctình trạng sinh lý hoặc bệnh lý Nhiều NC cho thấy PSAhth có sự khác biệt giữa

chủng tộc và tình trạng đột biến tái tổ hợp gen TMPRSS2:ERG trong các nhóm nghiên

cứu [62], [81], [86] Ở bệnh nhân có tăng sản lành tính TTL, kết quả cho thấy có sựgia tăng tuyến tính giữa PSAhth và độ tuổi Đồng thời, có mối liên hệ giữa PSAhth

và thể tích TTL ở nhóm bệnh nhân này [31], [79]

Các NC trong và ngoài nước cho thấy có sự khác biệt về PSAhth giữa TT LT

và UT, đồng thời cũng có mối liên hệ về điểm Gleason của u với PSAhth [1], [2],[49], [84] Trong số các TT LT, hơn 80% các trường hợp có PSAhth nằm trong mức

< 4 ng/ml [1], [49], [84] Ngược lại, hơn 80% các trường hợp PSAhth > 20 ng/ml là

UT [49] Mức PSAhth ở mức 19,5 ng/ml được xem là có độ nhạy và độ đặc hiệu tốtnhất trong việc xác định UT [84] Khi PSAhth ở mức 4 - 10 ng/ml và không phát hiện

u qua thăm khám trực tràng, khả năng tìm thấy TT UT trên STLK là 25% Tỉ lệ này

là 67% khi PSAhth ở mức trên 10 ng/ml [31] Tuy nhiên, vẫn có một tỷ lệ TT UT cóPSAhth < 4 ng/ml Tỉ lệ này là 2% ở PSAhth < 2 ng/ml và tăng lên 18% khi PSAhthtrong khoảng 2,5 - 4 ng/ml [31] Điều này cho thấy PSAhth không đặc hiệu cho UTTTL, việc chẩn đoán UT chỉ dựa vào PSAhth có thể dẫn đến kết quả sai lầm

Hiện nay, việc sử dụng PSAhth làm công cụ tầm soát UT TTL còn nhiều tranhcải NC tại Mỹ, việc tầm soát UT TTL bằng PSAhth có thể làm tăng tỉ lệ phát hiện

UT trong 13 năm theo dõi bệnh, tuy nhiên kết quả NC lại không thấy cải thiện tỉ lệ

tử vong do ung thư TTL NC tại Châu Âu, tầm soát UT TTL bằng PSAhth giúp tăng

tỉ lệ phát hiện ung thư đồng thời cho thấy vai trò cải thiện tỉ lệ tử vong đặc hiệu [41].Tại Việt Nam, cùng với một số phương tiện cận lâm sàng khác, chỉ số PSAhth được

sử dụng là công cụ giúp phát hiện UT ở nhóm BN có nguy cơ cao [1], [49], [84] Gầnđây, nhiều chỉ số mới để đánh giá sự thay đổi của PSAhth như: tỷ trọng PSA, lưu tốcPSA và nồng độ PSAhth tự do được NC, giúp giảm thiểu số ca chỉ định sinh thiếtTTL không cần thiết và tăng khả năng phát hiện sớm TT UT [31] Tuy nhiên, do giới

hạn về thông tin lâm sàng hiện có, chúng tôi chỉ nghiên cứu về chỉ số PSAhth của cácloại tổn thương dạng ống của TTL.

1.4 Hoá mô miễn dịch trong chẩn đoán bệnh lý tuyến tiền liệt:

Mẫu mô từ phương pháp STLK của TTL có kích thước nhỏ và có thể không đạidiện cho toàn bộ TT, bên cạnh đó, nhiều TT LT lại có hình thái gần giống với TT UT[42], [89] Việc phân biệt các tổn thương có thể gặp khó khăn do tế bào đáy có thểhiện diện không liên tục hoặc không quan sát được tế bào đáy ở các TT LT trên lamnhuộm H&E [31], [83] Phương pháp nhuộm HMMD với các dấu ấn tế bào đáy hoặcdấu ấn ung thư giúp xác định tổn thương ác tính trong các trường hợp khó chẩn đoán(bảng1.2) [39], [45] Hiện nay, việc ra đời của các hỗn hợp kháng thể trong cùng chếphẩm sinh học mở ra nhiều hướng tiếp cận mới trong chẩn đoán bệnh lý lành tính và

ác tính của TTL [31], [47], [83]

Bảng 1.2 Các dấu ấn được sử dụng trong chẩn đoán bệnh lý tuyến tiền liệt

Loại dấu ấn Loại kháng thể

Dấu ấn tế bào đáy - Cytokeratin trọng lượng phân tử cao (HMWCK)

- p63Dấu ấn ung thư TTL - a-Methyl-CoA-racemase (AMACR; P504S)

- ERGHỗn hợp các dấu ấn - p63/ 34bE12

- AMACR/ p63

- AMACR/ HMWCK/ p63

- ERG/ p63

- ERG/ AMACR/ HMWCK/ p631.4.1 Các dấu ấn tế bào đáy của tuyến tiền liệt:

Hai loại dấu ấn tế bào đáy thường được sử dụng trong bệnh lý TTL gồm cácloại Cytokeratin có trọng lượng phân tử cao (HMWCK) và p63 [31], [83] Các tế bàođáy của TTL có sự hiện diện của các vi sợi trung gian trong bào tương, các cấu trúcnày cho phản ứng với các loại HMWCK như 34bE12, CK5/6 hoặc CK14 Kết quảdương tính, bào tương của tế bào đáy sẽ có màu nâu (hình 1.3 A) [83] Một số trường

hợp bộc lộ kháng nguyên và nhuộm không đúng kỹ thuật có thể dẫn đến kết quảdương tính giả [17].

Ngoài các vi sợi trung gian, protein p63 - sản phẩm của gen p63, được ghi nhận

hiện diện trong nhân của tế bào đáy của TTL hoặc tế bào cơ biểu mô của nhiều cơquan khác Kết quả nhuộm HMMD dương tính với dấu ấn p63 cho hình ảnh nhân tếbào đáy bắt màu nâu (hình 1.3 B) [83] Về mặt thực hành, p63 có ưu điểm vượt trộihơn HMWCK trong việc xác định các TT LT có hình thái giả dạng ung thư [15], [17],[59], [94] Đồng thời, p63 còn cho tính hiệu màu sắc ổn định, độ nhạy và độ đặc hiệucao hơn HMWCK khi sử dụng đơn lẻ [17], [31], [83]

A Dấu ấn HMWCK [83] B Dấu ấn p63[83].

Hình 1.3 Kết quả nhuộm HMMD các dấu ấn tế bào đáy ở tuyến bình thường

Sự kết hợp các dấu ấn tế bào đáy trong hỗn hợp kháng thể gồm p63/ 34bE12(hoặc CK5/6) giúp tăng độ nhạy và độ đặc hiệu trong việc xác định sự hiện diện của

tế bào đáy [31], [83] Tuy nhiên, kết quả nhuộm các dấu ấn tế bào đáy âm tính khônggiúp khẳng định chẩn đoán TT UT do trong một số trường hợp TT LT, tế bào đáy cóthể hiện diện rải rác, không liên tục hoặc có một vài ống tuyến trong ổ tổn thươngkhông biểu hiện phản ứng với dấu ấn tế bào đáy [15], [31], [59], [83], [94]

1.4.2 Các dấu ấn ung thư tuyến tiền liệt:

Các NC gần đây cho thấy nồng độ men a-Methylacyl-Coenzyme-A racemase

(AMACR) có sự gia tăng rõ rệt trong bệnh lý UT TTL [17], [31] Các trường hợp này

sẽ cho kết quả dương tính khi nhuộm HMMD với dấu ấn AMACR Dấu ấn này chobiểu hiện các hạt bắt màu thuốc nhuộm (đỏ hoặc nâu, tùy loại màu nhuộm) trong cực

ngọn và trong bào tương của tế bào chế tiết (hình 1.4 A) [17], [83] Y văn ghi nhận

độ nhạy của dấu ấn AMACR với tuyến UT thay đổi từ 82 - 100% [17], [31] Tuynhiên, dấu ấn này lại không đặc hiệu cho UT TTL Một số trường hợp như tân sinhtrong biểu mô tuyên tiền liệt độ cao, bệnh tuyến, teo bán phần, teo tăng sản cũng chophản ứng với dấu ấn AMACR [17], [83] Ngoài TTL, các tổn thương ác tính của đạitrực tràng, vú, buồng trứng, phổi, thận và biểu mô biệu mạc cũng cho kết quả dươngtính với loại dấu ấn này [17], [83] Vì thế, kết quả biểu hiện dấu ấn AMACR nênđược sử dụng trong những trường hợp cần xác định chẩn đoán ung thư ở các ốngtuyến có hình thái mô học nghi ngờ tổn thương ác tính [17] Nhằm làm tăng độ nhạy

và độ đặc hiệu cho chẩn đoán, hỗn hợp các kháng thể gồm AMACR và các dấu ấn tếbào đáy được phát triển Loại hỗn hợp dấu ấn AMACR và p63 cho thấy độ nhạy và

độ đặc hiệu cao [31] Tuy nhiên do cả hai đều biểu hiện màu nâu, đồng thời dấu ấnp63 có hiện tượng nhuộm nền trong bào tương các tuyến lành tính nên có thể gâynhầm lẫn với kết quả bắt màu của dấu ấn AMACR, dẫn đến sai lầm trong diễn giảikết quả [31] Loại hỗn hợp gồm dấu ấn AMACR (biểu hiện màu đỏ) và hai loại dấu

ấn tế bào đáy gồm p63 và HMWCK (biểu hiện màu nâu) giúp tăng độ nhạy và độ đặchiệu cho chẩn đoán các tổn thương tuyến không điển hình Đồng thời, việc sử dụnghai màu biểu hiện giúp diễn giải kết quả dễ dàng hơn [3] Ngoài ra, do nhiều dấu ấnđược sử dụng đồng thời nên có thể giúp tiết kiệm mô sinh thiết, đặc biệt trong trườnghợp mẫu mô nhỏ hoặc tổn thương có thể không còn hiện diện ở những lát cắt sâuthêm [47]

Gần đây, đột biến tái tổ hợp gen TMPRSS2:ERG được nhóm NC của tác giả

Tomlins và cs ghi nhận sự hiện diện trong khoảng 40-50% số trường hợp UT trong

NC [31] NC của Chaux và cs cho thấy có mối tương quan giữa tình trạng tái tổ hợp

của gen TMPRSS2:ERG và sự biểu hiện của protein ERG [19] Kết quả nhuộm

HMMD với dấu ấn ERG dương tính biểu hiện màu đỏ ở nhân tế bào UT (hình 1.4 B)[83] Các TT có hình thái TTDÔ như teo tăng sản, teo bán phần, tăng sản tế bào đáy

và bệnh tuyến không cho phản ứng với dấu ấn ERG, điều này cho thấy dấu ấn này cóthể sử dụng trong chẩn đoán phân biệt TT LT và TT UT [11], [31] Mặc dù, dấu ấn

ERG có độ đặc hiệu cao cho ung thư TTL, một số trường hợp HGPIN cũng được ghinhận có phản ứng với dấu ấn này [31], [83] Các chế phẩm sinh học chứa hỗn hợpdấu ấn như: p63/ ERG, ERG/ AMACR/ HMWCK/ p63 được tạo ra Tuy nhiên, cầncác công trình NC để đánh giá lợi ích của các hỗn hợp kháng thể này trong việc chẩnđoán các bệnh lý của TTL.

A Dấu ấn AMACR (kết quả nhuộm dương tính): tuyến ung thư bắt màu thuốc nhuộm (màu đỏ), dạng hạt trong cực ngọn và bào tương [83]

B Dấu ấn ERG (kết quả nhuộm dương tính): Tuyến ung thư bắt màu thuốc nhuộm (màu nâu) vị trí nhân tế bào [19].

Hình 1.4 Kết quả nhuộm HMMD các dấu ấn ung thư tuyến tiền liệt

Sự hiện diện của nhiều chế phẩm sinh học kết hợp các loại kháng thể khác nhau,cùng với việc phát hiện ra nhiều dấu ấn mới, giúp tăng độ nhạy và độ đặc hiệu củachẩn đoán Đồng thời, các tiến bộ này giúp tiết kiệm mô sinh thiết, làm giảm thờigian và chi phí thực hiện [31], [47], [83] Tuy nhiên, hiện nay nhiều cơ sở chưa tiếpcận được các dấu ấn mới này, cần thêm các công trình NC để có thể đánh giá hiệuquả cũng như vai trò trong việc chẩn đoán, tiên lượng bệnh Tại nơi thực hiện NC củachúng tôi, dấu ấn p63 được sử dụng phổ biến, đồng thời các NC trước đây cho thấydấu ấn này có độ nhạy và độ đặc hiệu phù hợp [17], [31], [83] Vì thế, chúng tôi sửdụng dấu ấn p63 cho các trường hợp cần xác định sự hiện diện của tế bào đáy ở cácloại TTDÔ trong nghiên cứu này

1.5 Các loại tổn thương dạng ống của tuyến tiền liệt:

Sau Hội nghị của Hiệp hội các nhà Giải phẫu bệnh Niệu khoa Quốc tế trongnăm 2014, UT có hình thái tổn thương dạng sàng được xếp vào hình thái Gleason 4,hình thái Gleason 3 chỉ gồm các ống tuyến tạo lòng hoàn chỉnh (phụ lục 2) [28] Bêncạnh đó, hệ thống nhóm phân độ dựa trên các hình thái Gleason được thống nhất sửdụng, giúp đánh giá tiên lượng nhóm bệnh nhân UT TTL tốt hơn (phụ lục 3) [28].Nhiều TT LT của TTL có hình thái TTDÔ gần giống với hình thái ung thư Gleason

3 (bảng 1.3) [89] Việc chẩn đoán phân biệt các nhóm TTDÔ có thể khó khăn, do một

số trường hợp, TT LT có những đặc điểm mô học trùng lập với TT UT [42] Đồngthời, có khoảng 5% trường hợp TTDÔ có đặc điểm nghi ngờ TT UT nhưng khôngthể chẩn đoán chắc chắn do không đủ các đặc điểm không điển hình về cấu trúc hoặckhông đủ về số lượng các ống tuyến trong ổ TT [30]

Bảng 1.3 Các tổn thương của tuyến tiền liệt có hình thái tổn thương dạng ống

Tổn thương có hình thái dạng ống

Ung thư Gleason 3 (hình thái tổn thương dạng ống)Tân sinh trong thượng mô tuyến tiền liệt độ cao (dạng phẳng)Teo bán phần

Teo tăng sảnBệnh tuyếnTăng sản tế bào đáyTăng sản tuyến niêm mạc ụ núiTúi tinh và ống phóng tinhTuyến Cowper

Tăng sản ống trung thậnChuyển sản nhầy

U tuyến sinh ống thậnTuyến trực tràngTuyến bình thường có hình thái tổn thương dạng ống

1.5.1 Các tổn thương dạng ống lành tính:

1.5.1.1 Tổn thương teo đét của TTL:

Teo đét là TT LT rất thường gặp của TTL, TG Postma và cs báo cáo tỉ lệ hiệnloại TT này trên mẫu STLK là 94%, trên bệnh phẩm tử thiết, tỉ lệ này là 85% [12],[77] Đồng thời, TT này có thể gặp ở bệnh nhân có độ tuổi rất trẻ [38] Dựa trên mức

độ hiện diện của TT, TG Billis chia thành hai nhóm gồm teo đét lan tỏa và teo đét rảirác [13] Nhóm teo đét lan tỏa, do ảnh hưởng bởi quá trình xạ trị hoặc điều trị nội tiết

tố, toàn bộ cấu trúc ống tuyến biểu hiện tình trạng teo đét [13] Ngược lại, trong nhómteo đét rải rác, chỉ một số ống tuyến có biểu hiện tình trạng này Dựa vào hình thái

TT, teo đét rải rác được chia thành teo bán phần, teo toàn bộ (gồm teo đơn giản vàteo tăng sản) và loại teo phối hợp các hình thái trên [13], [31] Tỉ lệ các loại teo đétphối hợp được TG Billis ghi nhận trên mẫu STLK là 63% và đặc biệt 27% có sựchuyển tiếp liên tục của các hình thái teo đét trên cùng một ống tuyến [13] Trong cácloại tổn thương teo đét rải rác nói trên, teo bán phần và teo tăng sản có hình tháiTTDÔ có thể gây khó khăn trong chẩn đoán phân biệt với TT UT [31], [42], [83]

A Teo bán phần: các tuyến tròn, nhỏ, bào tương ít ở cực ngọn, nhiều ở mặt bên Nhân có thể có hạt nhân (mũi tên) [83]

B Teo tăng sản: các tuyến teo dạng ống tròn, nhỏ, tập trung thành đám, phân bố xung quanh ống trung tâm dãn (mũi tên) [83].

Hình 1.5 Tổn thương Teo bán phần và Teo tăng sản

Teo bán phần thường được ghi nhận ở vùng ngoại vi [31] Khi quan sát dưới độphóng đại nhỏ, các ống tuyến của tổn thương có kích thước nhỏ, tạo thành đám dạng

tiểu thuỳ hoặc phân bố rời rạc, không theo trật tự, có thể có hình thái giả xâm nhiễm[13], [31] Lòng ống tuyến lượn sóng hoặc sắc nét, đôi khi có tạo nhú nhỏ [13], [31].Các ống tuyến này được lót bởi lớp tế bào trụ thấp, nhân tròn đều, chất nhiễm sắcmịn, nhân cao gần bằng chiều cao tế bào và nằm cách xa nhau do có số lượng bàotương ít ở cực ngọn, nhiều ở mặt bên [31], [83] Khi quan sát dưới độ phóng đại lớn,nhiều trường hợp có thể quan sát được hạt nhân nhỏ và nhân tăng kích thước, lớn hơnnhân của tuyến bình thường (hình 1.5 A) [31] Theo nhiều tác giả, teo bán phần là tổnthương khó phân biệt nhất với UT [31], [42], [89] Ngoài các đặc điểm hình thái học,đặc điểm biểu hiện dấu ấn tế bào đáy và dấu ấn ung thư TTL cũng có những trùnglập Nhuộm HMMD với dấu ấn tế bào đáy ghi nhận khoảng 70% các trường hợp tếbào đáy hiện diện rải rác và một số trường hợp hoàn toàn không hiện diện [83] Ngoài

ra, sự biểu hiện phản ứng với dấu ấn AMACR trong nhiều trường hợp càng làm choviệc chẩn đoán phân biệt teo bán phần và ung thư gặp nhiều khó khăn [17], [83].Bên cạnh teo bán phần, teo tăng sản cũng có đặc điểm mô học gần giống với

UT [15] Các ống tuyến của teo tăng sản có dạng hình tròn, nhiều ống tuyến tập trungthành đám, nằm xung quanh cấu trúc ống trung tâm [13], [31] Lòng các ống tuyếnthường tròn đều hoặc lượn sóng thấp [25] Trên mẫu sinh thiết, khi tình trạng xơ hoá

mô đệm xuất hiện quanh các đám tuyến nhỏ, làm biến dạng các tuyến và tạo hình ảnhgiả xâm nhiễm, có thể gây lầm lẫn với tuyến ác tính [18] Các ống tuyến được lót bởilớp tế bào vuông thấp, nhân tròn nhỏ, chất nhiễm sắc mịn, tăng bắt màu, đôi khi cóthể quan sát được hạt nhân nhỏ [83] Tế bào chế tiết có rất ít bào tương quanh nhânlàm cho nhân các tế bào nằm gần nhau, tạo màu sắc kiềm khi quan sát dưới độ phóngđại nhỏ (hình 1.5 B) [31] Khác với teo bán phần, tình trạng viêm mạn tính với các tếbào viêm thấm nhập mô đệm thường xuất hiện kèm theo teo tăng sản Đồng thời,nhuộm HMMD với dấu ấn tế bào đáy cho kết quả biểu hiện tế bào đáy rõ, liên tục vàkhông cho biểu hiện với dấu ấn AMACR [13], [31], [83]

1.5.1.2 Bệnh tuyến:

Bệnh tuyến là TT LT xuất hiện chủ yếu ở vùng chuyển tiếp, ít khi hiện diện trênmẫu STLK Y văn ghi nhận tỉ lệ bệnh tuyến thay đổi từ 1,5% đến 19,6% chủ yếu là

mẫu cắt TTL qua ngã niệu đạo Tỉ lệ này là 0,8% trên mẫu STLK và 10,5% trên mẫubệnh phẩm mỗ [26], [63], [83] Về hình thái học, bệnh tuyến là TTDÔ có nhiều đặcđiểm hình thái tương tự với UT hình thái Gleason 1 và Gleason 2 [63] Tuy nhiênbệnh tuyến không phải là tổn thương tiền ung thư và hoàn toàn không có liên hệ với

UT [26], [63] Trên mẫu STLK, các ống tuyến phân bố dạng tiểu thuỳ, có thể có nhiều

ổ Khoảng 19% số trường hợp ghi nhận hình ảnh xâm nhiễm tối thiểu vào mô đệm[31], [63] Khác với các tuyến của UT, ổ TT trong bệnh tuyến gồm các tuyến có kíchthước lớn nhỏ không đều, nằm trộn lẫn với nhau, mật độ dày đặc Các tuyến lớn cóviền lòng lượn sóng, tạo nhú hoặc tạo nhánh, các tuyến nhỏ có viền lượn sóng, đềuđặn hình (hình 1.6 A) [31] Lòng tuyến có thể chứa chất tiết dạng tinh thể hoặc chấtnhầy ái kiềm [83] Các tuyến lớn và tuyến nhỏ có đặc điểm tế bào giống nhau, có thểquan sát được tế bào đáy ở một vài ống tuyến [31], [63]

Quan sát ở độ phóng đại lớn, lòng tuyến lót bởi tế bào trụ thấp hoặc tế bàovuông, có bào tương màu hồng nhạt [26] Nhân tròn, đồng dạng, nằm gần cực đáy,hình ảnh giống nhân tế bào tuyến lành tính Có khoảng 60% số trường hợp không cóhạt nhân hoặc hạt nhân nhỏ, 40% còn lại có thể có hạt nhân với kích thước trên 1,6

µm nhưng không bao giờ có hạt nhân kích thước lớn hơn 3 µm [26], [31] NhuộmHMMD với dấu ấn tế bào đáy cho thấy các ống tuyến của bệnh tuyến có lớp tế bàođáy không liên tục, một số ống tuyến không hiện diện tế bào đáy Thêm vào đó, cókhoảng 14 - 30% số trường hợp bệnh tuyến có phản ứng với dấu ấn AMACR [31],[83]

Các đặc điểm mô bệnh học và đặc điểm HMMD cho thấy bệnh tuyến là mộttrong số các TTDÔ khó phân biệt với TT UT, đặc biệt là trên mẫu STLK NC gần

đây phát hiện đột biến tái tổ hợp gen TMPRSS2:ERG có tỉ lệ dương tính khoảng 50

-55% trong UT nhưng không hiện diện ở bệnh tuyến [17], [20], [31] Nhuộm HMMDvới dấu ấn ERG có thể giúp chẩn đoán phân biệt hai loại tổn thương này

A Bệnh tuyến: các tuyến lớn, nhỏ không đều, nằm trộn lẫn với nhau, mật độ dày đặc Tế bào đáy còn hiện diện rải rác [83]

B Tăng sản tế bào đáy: Tuyến tạo bởi nhiều lớp tế bào xếp tầng, chứa chất hồng

vô định hình Nhân lớn, chất nhiễm sắc tăng sắc, tỉ lệ nhân trên bào tương cao [83]

Hình 1.6 Tổn thương Bệnh tuyến và Tăng sản tế bào đáy

1.5.1.3 Tăng sản tế bào đáy:

Tăng sản tế bào đáy hiện diện chủ yếu ở vùng chuyển tiếp, tuy nhiên cũng cótrường hợp ghi nhận sự hiện diện ở vùng ngoại vi [87] Tỉ lệ tăng sản tế bào đáy đượcThorson ghi nhận thay đổi từ 10,2% đến 23% tùy vào mẫu NC [31], [87] Hai hìnhthái mô học chiếm ưu thế thường gặp là dạng tuyến và dạng đặc Ngoài ra, có thể gặpmột số hình thái kém ưu thế hơn như dạng sàng, giả sàng, dạng dây và dạng bọc tuyếncùng hiện diện [43] Dưới độ phóng đại nhỏ, đám tuyến có màu sắc ái kiềm, đượcđặc trưng bởi sự hiện diện nhiều lớp tế bào đáy với nhân hình bầu dục, chất nhiễmsắc mịn, bào tương ít, ái kiềm [31] Có thể quan sát được lớp tế bào chế tiết nằm bêntrên các lớp tế bào đáy, lớp tế bào chế tiết tạo lòng tuyến có hình dạng lượn sóng.Đặc điểm mô đệm quanh các ống tuyến xơ hóa mạnh và chất tiết vôi hoá trong lòngtuyến là các đặc điểm thường gặp [31]

Một số trường hợp biến đổi lành tính, các ống tuyến nằm xen lẫn với tuyến bìnhthường, tạo hình ảnh xâm nhiễm Đồng thời tế bào có nhân tăng kích thước, nhiễmsắc chất tăng sắc, hạt nhân rõ, có hình ảnh phân bào, một vài ống tuyến có đặc điểmchất tiết nhầy màu xanh nhạt (hình 1.6 B) [31], [43] Trên mẫu STLK, các đặc điểmhình thái này có thể gây nhầm lẫn với HGPIN hoặc UT Nhuộm HMMD với các dấu

ấn tế bào đáy cho kết quả tế bào đáy dương tính liên tục, nhiều lớp Đồng thời loại

TT LT này không cho phản ứng với dấu ấn AMACR [31], [39]

1.5.1.4 Tăng sản tuyến niêm mạc ụ núi:

Tăng sản tuyến niêm mạc ụ núi thường được ghi nhận trên mẫu bệnh phẩm mỗ,trên mẫu STLK, tổn thương này ít gặp do vị trí nằm sâu ở vùng trung tâm [83] Hìnhảnh tăng sản gồm những tuyến tròn, nằm sát nhau, tạo thành đám nằm ngay bên dướibiểu mô niệu mạc Các tuyến này gồm lớp tế bào đáy và lớp tế bào chế tiết, tronglòng tuyến có các thể amylacea đặc trưng, màu nâu sậm Tế bào chế tiết có nhân tròn,nhỏ, tăng sắc, không có hạt nhân Dưới độ phóng đại nhỏ, hình ảnh tăng sản tuyếnniêm mạc vùng ụ núi có thể lầm lẫn với UT [83] Tuy nhiên, các tuyến tăng sản không

có đặc điểm xâm nhiễm, đồng thời ví trí các tuyến nằm ngay bên dưới biểu mô niệumạc giúp chẩn đoán phân biệt với UT [83]

1.5.1.5 Túi tinh và ống phóng tinh:

Mô học của túi tinh và ống phóng tinh gồm các tuyến phân nhánh và các đámtuyến tròn nằm xung cấu trúc ống trung tâm Các cấu trúc tuyến có nhân quái dị, kíchthước đa dạng và nhiều giả thể vùi trong nhân, bào tương nhiều, có nhiều hạt lipofusintrong bào tương [83] Không giống với ống phóng tinh, túi tinh có cấu trúc cơ trơnbao quanh phía ngoài các cấu trúc tuyến, tuy nhiên, trên mẫu sinh thiết kim hầu nhưkhông thể phân biệt hai cấu trúc này Túi tinh và ống phóng tinh xuất hiện tình cờtrên mẫu STLK, theo y văn tỉ lệ hiện diện trên mẫu sinh thiết là 3-5% [31], [83] MẫuSTLK có kích thước nhỏ, hình ảnh các tuyến tròn nằm xung quanh ống trung tâm củacấu trúc túi tinh và ống phóng tinh cần phân biệt với UT hình thái Gleason 3

1.5.1.6 Tuyến Cowper:

Về mặt giải phẫu học, tuyến Cowper (còn gọi là tuyến hành niệu đạo) nằm tronghoành niệu dục, ngay dưới vị trí đỉnh của TTL [83] Về mô học, các ống tuyến củatuyến Cowper gồm các cấu trúc tuyến có kích thước nhỏ, tập trung thành đám nằmxung quanh các cấu trúc ống Các tuyến được lót bởi một hàng tế bào chế tiết có bàotương nhiều, dạng hạt nhầy [89] Các đặc điểm này có thể gây nhầm lẫn với biến thểbọt bào của UT, tuy nhiên các ống tuyến của tuyến Cowper không có hình thái xâm

nhiễm, đồng thời tế bào chế tiết có nhân tròn, nhỏ, chất nhiễm sắc bắt màu đậm,không có hạt nhân [28], [83].

1.5.1.7 Tăng sản ống trung thận:

Thường gặp TT này ở vùng chuyển tiếp của TTL Tỉ lệ hiện diện khoảng 0,6%trên mẫu cắt TTL qua ngã niệu đạo và hầu như không gặp trên mẫu STLK [83] Hìnhthái TT này được đặc trưng bởi sự sắp xếp thành đám hoặc sắp xếp kiểu xâm nhiễmcủa các ống tuyến [89] Thêm vào đó, các tuyến được lót bởi một lớp tế bào có nhântròn, đều, kích thước nhỏ, bào tương ít, các đặc điểm này có thể gây lầm lẫn với UT

có hình thái Gleason 3 [83], [89] Tuy nhiên, các đặc điểm như tuyến thoái hóa tạobọc, tạo nhú, vi nhú, chất tiết bắt màu ái toan đậm đặc điểm giúp hỗ trợ chẩn đoán[31]

1.5.1.8 Chuyển sản nhầy:

Chuyển sản nhầy là TT LT hiếm gặp với tỉ lệ ghi nhận khoảng 1% các trườnghợp TT LT của TTL [31] Hình thái mô bệnh học được được trưng bởi các tuyến tậptrung thành đám, các tuyến được lót bởi một lớp tế bào trụ có nhân nhỏ, đậm màu,nằm sát màng đáy, bào tương có không bào chứa nhiều chất nhầy xanh [83] Các đặcđiểm trên có thể gây khó khăn trong chẩn đoán phân biệt biến thể bọt bào của UT[83], [89]

1.5.1.9 Tuyến trực tràng:

Trường hợp sinh thiết TTL xuyên thành trực tràng có thể hiện diện cấu trúcniêm mạc trực tràng trên mẫu STLK [31] Các đặc điểm của tuyến trực tràng như chấttiết nhầy xanh trong lòng tuyến, chất nhầy ngoại bào, hình ảnh phân bào và đặc biệt

là sự hiện diện của hạt nhân có thể gây lầm lẫn với TT UT [31] Tuy nhiên, sự hiệndiện của cấu trúc niêm mạc đường tiêu hóa với các sợi cơ niêm, tình trạng viêm mạntính của mô đệm, đặc tính mẫu mô bị tách rời và đặc biệt là sự hiện diện của tế bàođày là những gợi ý quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt TT ác tính [31], [89]

1.5.1.10 U tuyến sinh ống thận:

Trên mẫu STLK của TTL, u tuyến sinh ống thận là TT rất hiếm gặp [83] Sựhình thành TT này có liên quan đến sự gieo rắc tế bào ống thận từ thận của người

hiến tặng [31] Các trường hợp TT có dạng tuyến có lòng rõ, được lót bởi một lớp tếbào trụ thấp, bào tương ái toan, tế bào tuyến có nhân lớn, chất nhiễm sắc đậm màu vàhạt nhân rõ có thể gây lầm lẫn với UT [31] Sự hiện diện lớp màng đáy dày, baoquanh cấu trúc ống là đặc điểm đặc trưng của u tuyến sinh ống thận [83].

1.5.2 Tân sinh trong thượng mô tuyến tiền liệt độ cao:

Tân sinh trong thượng mô độ cao (HGPIN) được xem là tổn thương tiền UT,được mô tả đầu tiên bởi TG McNeal [142] Tỉ lệ hiện diện trung bình của HGPINtrên mẫu STLK là 7,7% (trung vị là 5,2%) [11] Sau chẩn đoán HGPIN, tỉ lệ pháthiện UT ở lần sinh thiết tiếp theo có mức trung bình là 31,5% (trung vị là 24,1%)[11] Trên hình ảnh vi thể, HGPIN mang những đặc điểm biến đổi không điển hìnhnhư nhân tăng kích thước, tăng mật độ, nhân xếp giả tầng, chất nhiễm sắc thô, hạtnhân rõ và lớn, bào tương bắt màu trung tính Lớp tế bào đáy có thể quan sát được,tuy nhiên lớp tế bào đáy của HGPIN hiện diện không liên tục (hình 1.7)

Các NC ở mức phân tử tiếp tục củng cố thêm bằng chứng về mối liên hệ giữaHGPIN và sự phát triển thành UT [124], [142] TG Bostwick và Iczkowski phát hiện57% các trường hợp UT có HGPIN đi kèm [46] Về mặt lâm sàng, bệnh nhân đượcchẩn đoán UT TTL đồng thời có sự hiện diện của HGPIN kèm theo, sẽ có tình trạngbệnh lý nặng nề hơn, tiên lượng kém hơn trường hợp không có HGPIN kèm theo[140] Nhiều hình thái HGPIN được ghi nhận, bốn hình thái thường gặp nhất: dạngchùm (87%), dạng vi nhú (85%), dạng sàng (32%) và dạng phẳng (28%) [142] Trong

số các hình thái trên, HGPIN dạng phẳng có thể khó phân biệt với một UT có hìnhthái TTDÔ do sự trùng lập về đặc điểm mô bệnh học cũng như đặc điểm HMMD

Hình 1.7 Hình thái HGPIN dạng phẳng

1.5.3 Ung thư tuyến tiền liệt có hình thái tổn thương dạng ống:

1.5.3.1 Đặc điểm lâm sàng - giải phẫu bệnh:

Sau hội nghị của Hiệp hội các nhà Giải phẫu bệnh Niệu khoa quốc tế vào năm

2014, sự sắp xếp lại các hình thái Gleason cùng với sự ra đời của hệ thống nhóm phân

độ giúp đánh giá tiên lượng BN được tốt hơn (phụ lục 2 và phụ lục 3) [28] Tổnthương dạng sàng được tách khỏi hình thái Gleason 3 Các bệnh nhân được chẩn đoán

UT 3+3 điểm Gleason có tiên lượng bệnh tốt nhất về tỉ lệ sống còn và hầu như không

có trường hợp di căn hạch lymphô nào được ghi nhận [70], [74], [80] Trên mẫuSTLK, UT 3+3 điểm Gleason có tỉ lệ cao hơn các loại UT > 6 điểm Gleason [32].Trong số 16.172 mẫu SLTK trong NC, TG Epstein và cs ghi nhận tỉ lệ UT 3+3 điểmGleason chiếm 50% [32] TG Ngô Quốc Đạt và cs nhận thấy có mối liên quan thuậngiữa điểm Gleason với PSAhth, tình trạng xâm lấn và tỉ lệ HGPIN trên mẫu STLK[2] Gần đây, TG Tomlins và cs ghi nhận tỉ lệ 40-50% các TT UT có đột biến tái tổhợp gen [31] Các NC ở mức phân tử cho thấy sự xuất hiện của đột biến này có liênquan đến bệnh lý UT TTL ở bệnh nhân trẻ tuổi, chỉ số PSAhth thấp và TT UT có độ

mô học thấp [81], [85]

1.5.3.2 Đặc điểm đặc hiệu và đặc điểm xâm lấn của TT UT:

Một vài đặc điểm đặc hiệu chỉ gặp ở các tổn thương ác tính và hầu như khônggặp ở TT LT như: xâm lấn quanh thần kinh, cấu trúc dạng cầu thận và chuyển sản sợinhầy (bảng 1.4) [50], [60], [72]

Bảng 1.4 Đặc điểm đặc hiệu ung thư tuyến tiền liệt.

Hình ảnh tổn thương Mô tả Tỷ lệ xuất hiện

Chuyển sản sợi nhầy Mô đệm dạng hyalin với ít hoặc

không có tế bào, nằm trong lòngtuyến hoặc trong mô đệm

1 - 2%[83], [91]

Xâm lấn quanh thần kinh Các tuyến ác tính nằm xung quanh,

ôm trọn vẹn hoặc gần trọn vẹn chu

vi sợi thần kinh

22 - 25,7%[72], [83]

Cấu trúc dạng cầu thận Các tuyến ác tính tăng sản dạng

sàng, chồi vào trong lòng tuyến,dính với thành tuyến ở một vị trí

3 - 15,3%[83], [91]

Sau ISUP 2014, đặc điểm cấu trúc dạng cầu thận được xem là TT UT có hìnhthái Gleason 4 [28] Gần đây, TG Gracia và cs ghi nhận sự biến đổi tế bào lớp áo giữacủa các mạch máu nằm gần các tuyến ác tính [37] Các mạch máu này, tế bào thuộclớp áo giữa tăng mật độ, các tế bào nằm sát nhau, nhân tròn, có thể có hạt nhân Tếbào có bào tương nhiều, ái toan, giới hạn giữa các tế bào không rõ [37] Đây là mộtđặc điểm mô học mới, TG Epstein gọi đây là đặc điểm mạch máu biến đổi dạng cuộnmạch (hình 3.13) Ngoài ra, một số đặc điểm mô học khác cũng đặc trưng cho TT UTnhư: (1) xâm lấn mô cơ vân, (2) xâm nhập mạch lymphô, (3) huyết khối trong lòngmạch và xâm lấn mô mỡ [31], [83] Trong số đó, chỉ có đặc điểm xâm lấn mô mỡ làyếu tố tiên lượng độc lập và là tiêu chí chẩn đoán đáng tin cậy cho tình trạng xâm lấnngoài TTL của UT [64]

1.5.3.3 Đặc điểm mô bệnh học:

Dưới độ phóng đại nhỏ, các tuyến UT có sự khác biệt với các tuyến LT ở sốlượng bào tương nhiều và có màu trung tính đặc trưng [27], [31], [46] Khoảng cách

giữa các tuyến trong TT UT có nhiều thay đổi Các tuyến có thể nằm sát nhau, cáchnhau một khoảng nhỏ hơn đường kính tuyến (hình thái Gleason 1 và Gleason 2) hoặccác tuyến có thể nằm xa nhau một khoảng lớn hơn đường kính tuyến (hình tháiGleason 3) [44] Đặc điểm này có thể gặp trong một số TT LT như bệnh tuyến, tăngsản tế bào đáy, teo bán phần, teo tăng sản [31], [83] Tuy nhiên, khác với các TT LT,các tuyến của TT UT biểu hiện hình ảnh xâm nhiễm đặc trưng bởi: (1) các đám tuyến

ác tính xuất hiện về cả hai phía của một tuyến bình thường hoặc (2) các tuyến ác tínhnằm giữa hai tuyến bình thường [27], [31] Hình thái xâm nhiễm được TGFurubayashi và cs ghi nhận ở giai đoạn rất sớm của UT Ở thời điểm này, sự xâmnhiễm quanh các ống tuyến bình thường đồng thời với sự xâm nhiễm vào mô đệmxung quanh là điều kiện cho khối u tăng thể tích [36] Khác với viền lòng tuyến lượnsóng ở các tuyến bình thường, viền lòng tuyến của các tuyến ác tính có hình dạng sắcnét, viền lòng rõ [27], [83], [91] Trong lòng tuyến UT, một số loại chất tiết thườnggặp như chất nhầy ái kiềm, chất hồng vô định hình, chất tiết dạng tinh thể (hình 3.6)[66], [91] Chất tiết dạng thể amylacea thường gặp ở tuyến bình thường, tuy nhiênloại chất tiết này ít gặp ở các tuyến UT [22] Một số NC ghi nhận hình ảnh khoảngsáng bao quanh một phần hoặc hoàn toàn các ống tuyến [33], [90], [91] Mức độ biểuhiện cũng như tỉ lệ số ống tuyến có đặc điểm này cũng khác nhau, tùy vào loại TT.Các ống tuyến UT thường có khoảng sáng > 50% chu vi tuyến, đặc điểm này có thểgặp ở TT LT như teo bán phần và teo tăng sản [33]

Khi quan sát các TT dưới độ phóng đại lớn, TG Iczkowski và cs nhận thấy đa

số các trường hợp UT, tế bào tuyến có nhân tăng kích thước từ 1,5 đến 2 lần kíchthước của tế bào tuyến bình thường [46] Bên cạnh đó, đặc điểm chất nhiễm sắc tăngsắc cũng thường gặp ở các TT ác tính [27], [46] Đặc điểm hạt nhân rõ là một trongcác tiêu chí quan trọng, được nhiều tác giả sử dụng trong việc đánh giá các TT củaTTL TG Kumar cho rằng đặc điểm hạt nhân rõ được ghi nhận khi bất kỳ tế bào tuyếnnào có hạt nhân thấy được ở độ phóng đại gấp 100 lần [54] TG Varma lại cho rằnghạt nhân rõ là hạt nhân được quan sát dễ dàng ở độ phóng đại gấp 200 lần [91] Theotiêu chuẩn định lượng, TG Leroy cho rằng hạt nhân rõ là hạt nhân có kích thước >

1,5 µm [57] Trong NC này, để thuận tiên cho việc đánh giá các đặc điểm mô bệnhhọc, chúng tôi chọn tiêu chí hạt nhân rõ khi có thể quan sát được hạt nhân ở độ phóngđại gấp 100 lần Ngoài đặc điểm hạt nhân rõ, đặc điểm nhiều hạt nhân cũng là đặctrưng riêng, chỉ gặp ở TT UT [91] Tuy nhiên, đặc điểm này có thể bị ảnh hưởng bởicác yếu tố kỹ thuật, và cũng có nghiên cứu ghi nhận đặc điểm này có thể xuất hiện ở

TT LT [10] Tương tự, sự xuất hiện của hình ảnh phân bào và thể apoptosis cũng gặpnhiều trong TT UT hơn các TT LT [7], [10], [92]

Sự hiện diện của tế bào đáy là đặc điểm quan trọng, giúp phân biệt TT UT vớicác loại TTDÔ khác [31], [34], [83] Tuy nhiên, ở một số TT LT như teo bán phần

và bệnh tuyến, tế bào đáy có thể không liên tục hoặc không xuất hiện trên lát cắt đangkhảo sát [31], [34] Vì thế, trường hợp cần thiết xác định sự hiện diện của tế bào đáy,phương pháp nhuộm HMMD với các dấu ấn tế bào đáy như HMWCK và p63 được

sử dụng Trường hợp khó khăn, các dấu ấn UT TTL như AMACR và ERG có thểđược sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán [11], [17], [19]

1.5.4 Tổn thương dạng ống có hình thái tuyến không điển hình:

Chẩn đoán tổn thương tuyến không điển hình (TTT KĐH) của tuyến tiền liệtkhông phải là chẩn đoán một thực thể bệnh cụ thể [30] TTT KĐH cho thấy TT trênmẫu STLK có thể là một trong những TT LT có hình thái giả dạng TT UT hoặc cóthể là TT UT nhưng các đặc điểm hình thái mô học lại không đủ để đưa ra chẩn đoánchắc chắn Ngoài ra, các đặc điểm này cũng không giúp loại trừ các TT LT khác [30]

Bảng 1.5 Các yếu tố đưa đến chẩn đoán tổn thương tuyến không điển hình

Ổ tổn thương có kích thước nhỏ

• Số lượng ống tuyến ít (ít hơn 24 tuyến)

• Kích thước tổn thương chỉ khoảng 0,4 mm

• Vị trí tổn thương ở rìa mẫu mô (không lấy trọn tổn thương chính)

• Không còn tổn thương khi khảo sát ở các lát cắt sâu thêm

Đặc điểm hình thái không phù hợp

• Ống tuyến méo mó giống tổn thương teo đét

• Đặc điểm nhân tế bào dị dạng chưa đến mức chẩn đoán ung thư

• Các ống tuyến nằm sát nhau, không thể loại trừ bệnh tuyến

• Bào tương có nhiều không bào, không thể loại trừ ung thư dạng bọt bào

Kết quả nhuộm HMMD không phù hợp

• Dấu ấn HMWCK và p63 cho kết quả tính không rõ ràng

• AMACR âm tính ở các tổn thương nghi ngờ

Các yếu tố gây nhiễu

• Lỗi kỹ thuật: cắt quá dày, nhuộm H&E quá đậm

• Diện cắt ngang vùng không có tế bào đáy của HGPIN

• Không thể loại trừ các đặc điểm không điển hình do sự tác động của cácyếu tố bên ngoài như tình trạng viêm mạn tính

Trên mẫu sinh thiết lõi kim (STLK) tỉ lệ hiện diện TTT KĐH trong nhiều NCtrước đây vào khoảng 5% [30] Sau chẩn đoán TTT KĐH, tỉ lệ sinh thiết lại lần tiếptheo phát hiện ra TT UT thay đổi từ 34,1% đến 60% (mức trung bình trong nhiều NC

là 40,2%) [21], [30] Vì thế, chẩn đoán KĐH thường đồng nghĩa với việc BN cầnđược theo dõi sát và sớm thực hiện sinh thiết lại Nhiều nguyên nhân đưa đến chẩnđoán TTT KĐH, trong đó, kích thước tổn thương là quan trọng nhất, chiếm đến 70%các TH (bảng 1.5) [16], [46] Kích thước TTT KĐH thường rất nhỏ, nằm ở vùng rìacủa mẫu STLK, gợi ý hình ảnh trên mẫu STLK có thể chỉ là một phần của tổn thương

chính Đặc biệt, các ống tuyến của TTT KĐH có thể không còn hiện diện khi khảosát ở các lát cắt sâu hơn [9], [69].

Hình thái xâm nhiễm là đặc trưng của UT Đặc điểm này cũng được ghi nhậntrong 75% các TTT KĐH [16], [21], [46] Nhân của tế bào tuyến trong TTT KĐH cókích thước lớn hơn nhân tế bào tuyến bình thường, nhưng không bằng TT UT [16],[46] Ngược lại, đặc điểm chất nhiễm sắc tăng sắc thường gặp ở TTT KĐH hơn UT[16] TG Bostwick cho rằng chất nhiễm sắc tăng sắc có thể ảnh hưởng đến việc quansát đặc điểm kích thước cũng như số lượng hạt nhân [16] Đặc điểm hạt nhân rõ ghinhận trong 55% các trường hợp TTT KĐH Số trường hợp có chất hồng vô định hình

và chất tiết dạng tinh thể gần bằng với TT UT [16] Tuy nhiên, đặc điểm chất tiếtnhầy ái kiềm ít xuất hiện trong TTT KĐH hơn trong TT UT (tỉ lệ 6% so với 33%)[16] Các NC gần đây cho thấy vai trò quan trọng của nhuộm HMMD với dấu ấn tếbào đáy và dấu ấn UT trong việc phân loại mô bệnh học của các TTT KĐH [3], [39],[42]

Đáng chú ý, một số trường hợp ghi nhận các ống tuyến có đặc điểm không điểnhình nằm cạnh HGPIN Theo TG Epstein, hai tình huống có thể xảy ra: nếu các tuyếnnày vẫn còn biểu hiện dấu ấn tế bào đáy thì các tuyến này có thể các ống phát sinh từHGPIN hoặc là diện cắt vát ngang phần rìa của HGPIN Vì thế, tổn thương này sẽđược chẩn đoán là HGPIN Ngược lại khi tổn thương này không có biểu hiện dấu ấn

tế bào đáy, chẩn đoán sẽ là TTT KĐH do không thể loại trừ diện cắt vát ngang thànhphần ống có sự hiện diện tế bào đáy của HGPIN hoặc là HGPIN đã trở thành TT UT[30] Các TT này được tác giả Kronz và cs gọi là PINATYP [53] Đáng lưu ý, trongcác trường hợp PINATYP, tỉ lệ sinh thiết phát hiện TT UT ở lần tiếp theo có thể lênđến 46% [30]

1.5.5 Tổn thương ác tính di căn đến tuyến tiền liệt:

Các TT ác tính có thể trực tiếp di căn đến TTL hoặc thông qua đường mạchlymphô UT nguyên phát của đại trực tràng, bàng quang và niệu mạc có thể di cănđến TTL nhưng rất hiếm gặp [31], [83] Các TH cần thiết có thể nhuộm HMMD vớicác dấu ấn đặc hiệu giúp xác định nguồn gốc tổn thương [31], [83]