Đánh giá kết quả điều trị gãy xương các đốt bàn chân nhỏ bằng phương pháp xuyên kim xuôi dòng

Các gãy xương có di lệch theo mặt phẳng trước sau nếu không được nắnchỉnh tốt có thể dẫn đến thay đổi về phân bố lực ở bên dưới chỏm xương đốtbàn, dẫn đến xuất hiện các cục chai đau, v

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-VÕ HOÀNG MINH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG CÁC ĐỐT BÀN CHÂN NHỎ BẰNG PHƯƠNG PHÁP

XUYÊN KIM XUÔI DÒNG

Chuyên ngành: Ngoại khoa (Chấn thương Chỉnh hình)

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kì công tình nào khác.

Tác giả

Võ Hoàng Minh

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC HÌNH vii

DANH MỤC ẢNH viii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ viii

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 4

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 GIẢI PHẪU XƯƠNG ĐỐT BÀN CHÂN 4

1.1.1 Xương đốt bàn chân 4

1.1.2 Gân bám vào xương đốt bàn 7

1.1.3 Mạch máu, thần kinh 10

1.1.4 Các khớp liên đốt bàn chân 12

1.1.5 Các khớp đốt bàn ngón chân 13

1.2 ĐỘNG LỰC HỌC VÙNG BÀN CHÂN 14

1.3 GÃY CÁC XƯƠNG BÀN CHÂN 16

1.3.1 Gãy đốt bàn 1 18

1.3.2 Gãy các đốt bàn từ II đến V 18

1.3.3 Các phân loại gãy xương bàn chân 19

1.3.4 Nguyên tắc điều trị gãy xương bàn chân 22

1.3.5 Đánh giá cấu trúc xương bàn 23

1.3.6 Test đánh giá khớp bàn ngón chân sau mổ 25

1.4 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN 26

Chương 2 28

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 ĐỐI TƯỢNG 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 28

2.2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 29

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.3.1 Thu thập số liệu 29

2.3.2 Thời điểm phẫu thuật 30

2.3.4 Những dụng cụ chủ yếu 31

2.3.5 Kĩ thuật nắn chỉnh và cố định xương 31

2.3.6 Săn sóc và phục hồi chức năng sau mổ 33

2.3.7 Thu thập các biến số và cách đánh giá 35

2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 38

Chương 3 39

KẾT QUẢ 39

3.1 NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA GÃY XƯƠNG CÁC ĐỐT BÀN CHÂN NHỎ 39

3.1.1 Tuổi 39

3.1.2 Giới 40

3.1.3 Nghề nghiệp 40

3.1.4 Nguyên nhân chấn thương 41

3.1.5.Tiền sử bệnh lí 41

3.1.6.Thời gian từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật 41

3.1.7 Phân bố chấn thương theo chân trái/ phải 42

3.1.8.Phân bố xương gãy theo phân loại OTA 42

3.1.9 Phân bố theo thứ tự xương gãy 43

3.1.10 Phân bố theo số lượng xương gãy 43

3.1.11 Phân bố tỉ lệ theo kiểu gãy 45

3.1.12 Phân bố theo loại di lệch trên X-quang xương gãy 46

3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 49

3.2.1 Kích thước kim Kirschner 49

3.2.2 Di lệch sau mổ 49

3.2.3 Thời gian lành xương 51

3.2.4 Phục hồi chức năng 52

3.2.5 Đánh giá kết quả điều trị theo thang điểm ACFAS 54

3.2.6 Biến chứng 55

Chương 4 56

BÀN LUẬN 56

4.1 NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA GÃY XƯƠNG CÁC ĐỐT BÀN CHÂN NHỎ 56

4.1.1 Tuổi 56

4.1.2 Giới 56

4.1.3 Nguyên nhân chấn thương 57

4.1.4 Phân bố theo vị trí tổn thương 58

4.1.5 Phân bố theo số lượng xương gãy 59

4.1.6 Phân bố theo kiểu gãy 60

4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 60

4.2.1 Thời gian lành xương 60

4.2.2 Phương pháp nắn và cố định xương 61

4.2.3 Kết quả điều trị theo thang điểm ACFAS 62

4.2.4 Biến chứng sau mổ 62

KẾT LUẬN 63

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Chỉ định phẫu thuật các gãy xương đốt bàn 28

Bảng 3.1 Kích thước kim Kirschner theo giới 49

Bảng 3.2 Di lệch trước mổ và sau mổ 49

Bảng 3.3 Di lệch gập góc trước mổ và sau mổ 50

Bảng 3.4 So sánh độ gập góc trước mổ và sau mổ 50

Bảng 3.5 So sánh di lệch sang bên trước mổ và sau mổ 51

Bảng 3.6 Các thời điểm lành xương lâm sàng và trên X-quang 51

Bảng 3.7.: So sánh thời gian lành xương theo nhóm tuổi 51

Bảng 3 8.So sánh thời gian lành xương theo giới 52

Bảng 3.9 So sánh thời gian lành xương theo nhóm nghề nghiệp 52

Bảng 3.10 Thang đau do bệnh nhân tự chấm 52

Bảng 3.12 Chức năng khớp bàn ngón chân 53

Bảng 3 13 Kết quả điều trị trên từng nhóm bệnh nhân 54

Bảng 3.14 Độ gập góc của can lệch 55

Bảng 4.1 So sánh tỉ lệ gãy xương theo vị trí tổn thương 58

Bảng 4.2 So sánh các trường hợp gãy nhiều đốt 59

Bảng 4.3 Phân bố theo kiểu gãy 60

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Các xương đốt bàn chân và cấu trúc xung quanh 4

Hình 1.2 Mặt cắt ngang các xương đốt bàn chân 5

Hình 1.3 Kích thước lòng tủy xương bàn V 7

Hình 1.4 Các gân-cơ mu chân 8

Hình 1.5 Các khoang gan bàn chân 9

Hình 1.6 Các dây chằng gian đốt bàn chân 11

Hình 1 7 Mặt cắt dọc khớp bàn - ngón chân 12

Hình 1 8 Thiết đồ cắt ngang qua chỏm xương bàn II, II, IV 13

Hình 1 9 Thiết đồ cắt ngang qua một chỏm đốt bàn 14

Hình 1.10 Phân bố áp lực lên bàn chân trần trong các thì bước đi 15

Hình 1.11 Đường cong parabol các chỏm đốt bàn 16

Hình 1.12 Các ví dụ về gãy thân và cổ xương bàn chân theo phân loại OTA20 Hình 1.13 Các loại di lệch thường gặp trong gãy cổ thân xương bàn chân 21

Hình 1.14 Điều trị xuyên kim Kirschner nội tủy theo phương pháp ngược dòng (b,c) và xuôi dòng (d) 22

Hình 1.15 Góc gian đốt bàn 4-5 23

Hình 1.16 Thay đổi chiều dài xương đốt bàn 24

Hình 1.17 Dấu ngăn kéo 25

Hình 1.18 Hình lực áp bàn chân (barograph) cho thấy tăng áp lực lên xương bàn II sau mổ kết hợp xương 26

DANH MỤC ẢNH

Ảnh 1.1 Khớp đốt bàn-ngón chân, trên mặt phẳng ngang 24

Ảnh 2.1.: Các dụng cụ phẫu thuật 30

Ảnh 2.2.: Vị trí xuyên kim trên xương bàn và cách bẻ kim 31

Ảnh 2.3.: Dùng mũi khoan 2.0mm tạo của sổ ở nền xương bàn 32

Ảnh 2.4.: Hình ảnh C-arm xuyên kim qua ổ gãy (bệnh nhân số 11) và dùng khoan chữ T để xuyên kim (bệnh nhân số 4) 33

Ảnh 2.5.: Hình ảnh C-arm xuyên kim qua ổ gãy và X-quang kiểm tra sau mổ (nguồn: bệnh nhân số 17) 34

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 39

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 40

Biểu đồ 3.3.Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 40

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân chấn thương 41

Biểu đồ 3.5 Phân bố xương gãy theo vị trí giải phẫu 42

Biểu đồ 3.6 Phân bố tỉ lệ theo đốt bàn chân 43

Biểu đồ 3.7 Phân bố tỉ lệ theo số đốt xương-bàn-chân gãy 44

Biểu đồ 3.8 Phân bố tỉ lệ trong gãy 1 đốt 44

Biểu đồ 3.9 Phân bố tỉ lệ trong gãy 2 đốt 45

Biểu đồ 3.10 Phân bố tỉ lệ trong gãy 3 đốt 45

Biểu đồ 3.11 Phân bố theo kiểu gãy 46

Biểu đồ 3.12 Phân bố các kiểu di lệch 46

Biểu đồ 3.13 Di lệch gập góc trước mổ 47

Biểu đồ 3.14 Di lệch sang bên trước mổ 48

Biểu đồ 3.15 Di lệch chồng ngắn trước mổ 48

MỞ ĐẦU

Hệ bốn xương bàn chân nhỏ (II, III, IV, V) cùng với xương bàn I là mộtkhối cấu trúc giải phẫu có tác dụng quan trọng vì chịu đến 2/3 tải lực cơ thểkhi bước đi cũng như khi hấp thụ phản lực Theo nghiên cứu của Court-Brown, gãy xương bàn chân chiếm từ 3 đến 7% gãy xương toàn cơ thể vàtheo Rammett chiếm 35% gãy xương của toàn bàn chân [19], [35]

Các gãy xương có di lệch theo mặt phẳng trước sau nếu không được nắnchỉnh tốt có thể dẫn đến thay đổi về phân bố lực ở bên dưới chỏm xương đốtbàn, dẫn đến xuất hiện các cục chai đau, viêm đau đốt bàn do cơ học và hìnhthành u thần kinh do chấn thương [17],[28] Mặc dù xuất độ gãy xương cao vàbiến chứng về lâu dài như vậy, nhưng vẫn còn nhiều bàn cãi trong điều trị loạigãy xương này

Theo y văn, thường gãy xương bàn sát chỏm có xu hướng gập góc vềgan chân và ra ngoài, di lệch khó nắn kín và điều trị bảo tồn có xu hướng thấtbại [6],[12] Ngoài ra, kết quả phục hồi chức năng của gãy trên một đốt xươngbàn chân trong nhiều trường hợp thậm chí còn kém hơn so với sau những gãytrật ở khớp Chopart hay gãy trật khớp Lisfranc [29] Ở Việt nam, cũng chưa

có nhiều nghiên cứu liên quan đến điều trị gãy xương bàn chân Do đó, việcnghiên cứu tình hình điều trị gãy cổ thân xương bàn chân ở nước ta là cầnthiết trong bối cảnh hiện nay

Về mặt thực tế, khoa Cấp cứu bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình thườngxuyên tiếp nhận các trường hợp gãy một thậm chí là nhiều xương bàn chân donguyên nhân tai nạn giao thông khi đi xe gắn máy hoặc tai nạn lao động.Phương pháp điều trị KHX bằng kim Kirschner được sử dụng rộng rãi nhưngchủ yếu vẫn theo kĩ thuật xuyên kim ngược từ xa vào gần Việc xuyên kimngược dòng có nhược điểm là làm tổn thương bản sụn mặt lòng khớp bàn ngón

(metatarsalphalangeal plantar plate), đầu kim ló ra dưới da gây đau khi tập đisớm, dễ để lại di chứng như sẹo phì đại và chai xơ đau, cũng như làm tăng khảnăng nhiễm trùng [36] Do vậy, gần đây nhiều tác giả đề nghị sử dụng phươngpháp mới là chuyển hướng gắn kim Kirschner theo hướng xuôi dòng từ gần ra

xa và không qua khớp bàn đốt ngón chân [5] [9] [10] [28] [32], kim nằm hoàntoàn trong lòng tủy nên không gây cấn đau khi đi chạm chân và không ảnhhưởng đến việc gấp duỗi khớp bàn ngón chân Tuy nhiên, phương pháp này chỉđược khuyến nghị trên các gãy thân- cổ xương bàn và không áp dụng choxương bàn I [30] Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện đề tài về nghiên cứu điềutrị gãy cổ-thân các xương bàn chân nhỏ (II, III, IV, V) bằng kim Kirschner xuôidòng dưới màn tăng sáng nhằm đánh giá hiệu quả của phương pháp này trongthực tiễn

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mục tiêu tổng quát

Khảo sát đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân

-cổ xương đốt bàn chân II, III, IV, V bằng phương pháp xuyên kim Kirschnerxuôi dòng

2 Mục tiêu chuyên biệt

2.1 Xác định tỉ lệ phục hồi giải phẫu và lành xương của phương pháp2.2 Xác định tỉ lệ phục hồi chức năng bàn chân

2.3 Xác định tỉ lệ các biến chứng

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 GIẢI PHẪU XƯƠNG ĐỐT BÀN CHÂN

Bàn chân (pedis) được giới hạn bắt đầu từ dưới hai mắt cá tới đầu các

ngón chân, gồm có hai phần mu chân và gan chân

1.1.1 Xương đốt bàn chân

Có năm xương đốt bàn chântheo thứ tự từ trong ra ngoài làxương đốt bàn I, xương đốt bàn

II, xương đốt bàn III, xương đốtbàn IV, xương đốt bàn V (thông

thường gọi là xương bàn) Mỗi

xương bàn có hai đầu, đầu gầngọi là nền khớp với xương cổchân, đầu xa gọi là chỏm, khớpvới xương đốt ngón chân Giữahai đầu là thân xương, nhỏ dần

từ nền ra chỏm, hơi cong lồi vềphía mặt mu chân

Thân xương có ba mặt và

ba bờ Bờ trong và bờ ngoài bắtđầu từ nền và tận hết ở chỏmbằng hai củ xương bàn Bờ dướihơi tròn, khi đến gần chỏm thìtách thành hai mỏm khớp Mặt

Hình 1.1 C c ương đốt bàn chân (36)

và cấu trúc xung quanh

Nguồn: Rohen W.J (2001), Atlas giải

phẫu người, Nhà xuất bản Y học, tr.467

[4]

trên hẹp ở đoạn giữa, rộng ra ở hai đầu và liên quan với các gân cơ duỗi Mặttrong và mặt ngoài rộng hơn mặt trên, là nơi bám của các cơ gian cốt Diện cắt

ngang các đốt xương bàn II, III, IV có dạng hình tam giác trong đó đáy nằm về

mặt mu chân, đỉnh nằm về mặt gan chân (hình 1.2) Bờ dưới của các xương bànnhỏ có xu hướng cong lồi ra ngoài trong đó độ cong tăng dần từ xương bàn IIđến xương bàn V

Nền xương bàn có dạng hình chêm, khớp với xương cổ chân, hai bênkhớp với xương bàn kế cận, phía trên và dưới gồ ghề và là nơi bám của các dâychằng

Chỏm có diện khớp lồi và khớp với nền đốt gần ngón chân Hai bên chỏmhơi lõm và có hai củ và là nơi bám của các dây chằng bên của khớp bàn đốt Ởmặt gan chân, tại nơi tiếp giáp giữa chỏm và thân xương có một rãnh cho gân

cơ gấp

Hình 1.2 M t cắt ngang c c ƣơng đốt àn ch n

Nguồn: Kelikian S.A,(2011) Sarrafian’s Anatomy of the Foot and Ankle,

Lippincott Williams & Wilkins, pp.92 [27]

Xương bàn I là xương ngắn nhất, to nhất và khỏe nhất trong các xươngbàn chân Nền có một diện khớp hơi lõm, khớp với xương ghe và ở mặt ganchân có lồi củ xương bàn I (tuberositas ossis metatarsalis I) có gân cơ mác dài

và một gân cơ chày trước bám vào Phía ngoài của nền đôi khi có một diệnkhớp nhỏ và nông khớp với nền xương bàn II Mặt dưới của chỏm có hai rãnhtrong đó có xương vừng nội gân của gân cơ gấp ngón cái ngắn Thân xương lồi

về phía mặt lung và lõm phía mặt gan chân, cơ gấp ngón cái dài và cơ gấp ngóncái ngắn che phủ mặt gan chân Mặt ngoài liên quan với cơ gian cốt mu chân và

cơ khép ngón cái Khác với các xương bàn khác, lỗ nuôi xương thường ở nềnxương, lỗ nuôi xương ở xương bàn I thường ở mặt ngoài đoạn giữa thân xương

Xương bàn II là xương bàn dài nhất Nền xương bàn II nằm lọt vàokhoảng giữa xương chêm trong và xương chêm ngoài và vì vậy nó có hai diệnkhớp hai bên nền để khớp với cả hai xương chêm này (ngoài diện khớp ở giữakhớp với xương chiêm giữa) Ngoài ra, trước diện khớp xương chêm ngoàicòn có diện khớp nữa để khớp với nền xương bàn III Mặt dưới của nền cómột dải của gân cơ chày sau bám và ở thân có cơ gian cốt mu chân thứ nhất

và thứ hai bám

Xương bàn III ngắn hơn xương bàn II, nền có diện khớp hình tam giáckhớp với xương chêm ngoài Mặt trong của nền có hai diện khớp nhỏ khớpvới nền xương bàn II và mặt ngoài có một diện khớp để khớp với nền xươngbàn IV Ở nền có gân cơ chày sau và đầu chéo của cơ khép ngón cái bám, ởthân có cơ gian cốt bám

Xương bàn IV ngắn hơn xương bàn III, đặc biệt là nền có diện khớp hình

tứ giác để khớp với xương hộp Mặt trong của nền khớp với xương bàn III vàđôi khi còn khớp với xương chêm ngoài

Xương bàn V ngắn hơn xương bàn II, III, IV nhưng dài hơn xương bàn I.Điểm đặc biệt của xương bàn V là ở nền có một lồi củ, gọi là lồi củ xương

bàn V (tuberositas ossis metatarsalis V) là nơi bám của gân cơ mác ngắn và

cơ gấp ngón út ngắn Nền xương bàn V khớp với xương hộp và với nềnxương bàn IV Mặt dưới của nền còn có rãnh gân cơ dạng ngón út và mặt trênliên tục với thân xương, có gân cơ mác ba bám Chỏm của xương bàn V nhỏ

và hơi hướng ra ngoài do thân xương cong ra ngoài Thân xương dẹt theochiều trên dưới và có ba mặt là mặt trên, mặt dưới, mặt trong Thân xươngbàn V có đầu ngoài của cơ gian cốt mu chân thứ tư và cơ gan chân thứ ba bám.Kích thước lòng tủy của xương bàn V đầu xa có đường kính dọc là 4,02mm

mô tả bờ trong lòng xương trong đó cong ra ngoài trên mặt phẳng trên dưới (A) và khá thẳng trên mặt phẳng ngang (B)

Nguồn: Ebraheim NA, Haman SP,

Lu J, et al (2000), “Anatomical and

radiological considerations of the fifth

metatarsal bone Foot Ankle Int (3),

pp.212–215 [22]

12 Gân cơ duỗi dài các ngónchân và gân cơ mác ba5,7,17 Mạc giữ gân duỗi

10 Gân cơ duỗi dài ngón cái

6 Gân cơ chày trước

Hình 1.4 Các gân-cơ mu chân

Nguồn:Meyer P (1955), La morphologie du ligament annulaire antérieur

du cou-de-pied chez l’homme,Comptes-Rendus Assoc Anat.;84:286 [33]

- Gân cơ duỗi dài (duỗi chung) các ngón chân xuống bám vào nền các đốtgiữa và đốt xa các ngón chân II, III, IV, V

- Gân cơ mác ba xuống bám vào nền xương đốt bàn V

- Cơ duỗi ngắn ngón chân là cơ nội tại của mu chân

1.1.2.2 Gân vùng gan chân

- Cơ gấp ngắn ngón cái (m flexsor hallucis brevis): từ mặt dưới xương

chêm trong, rồi tách thành hai bó đi hai bên của gân cơ gấp dài ngón cái, bótrong sau đó bám vào gân cơ dạng ngón cái, bó ngoài tới bám vào gân cơ khépngón cái

- Cơ khép ngón cái (m adductor hallucis): đầu chéo bám vào xương hộp,

xương chêm ngoài và xương đốt bàn chân I, II; đầu ngang bám vào khớp đốtbàn ngón chân III, IV, V 2 đầu chụm lại bám tận ở nền xương đốt gần ngón I

- Cơ đối chiếu ngón út (m opponens digiti minimi): bám cùng với cơ gấp

ngắn ngón út, sau đó bám vào bờ ngoài xương đốt bàn V

- Cơ gấp ngắn ngón út (m flexor digiti minimi brevis): bám từ củ xương

hộp, nền xương đất bàn chân V, rồi tới bám vào nền đốt gần ngón út

Lớp sát xương

- Các cơ gian cốt mu chân (m interossei dorsales): có 4 cơ, các cơ này

đều bám từ hai mặt đối lập của xương bàn chân ở các khoang liên cốt, sau đó

cơ gian cốt mu chân I thì tới bám vào mặt trong nền đốt gần ngón II, còn các cơliên cốt khác thì bám vào mặt ngoài nền đốt gần các ngón II, III, IV, V

- Các cơ gian cốt gan chân (m interossei plantares): có 3 cơ bám từ mặt

trong xương đốt bàn chân III, IV, V tới bám vào mặt trong nền đốt gần ngón chânIII, IV, V

Hình 1.5 Các khoang gan bàn chân (A: phần nông của khoang

trung tâm, B: phần giữa của khoang trung tâm, C: phần sâu của khoang trung tâm, D: khoang ngoài, E: khoang trong, 10: thân ngang của vách chữ Y, 11: nhánh trong dưới của vách chữ Y, 12: nhánh trên trong của vách chữ Y)

Nguồn: Kamel R, Sakla

BF(1961), Anatomical compartments of the sole of the human foot, Anat Rec.,140 p.57

[26]

1.1.3 Mạch máu, thần kinh

a Động mạch cấp máu

Động mạch cung (a arcuate) là nhánh cấp máu cho mặt mu chân vùng

bàn chân trước Động mạch cung tách ngang mức nền xương đốt bàn chân I,rồi chạy cong ra ngoài, ngang qua đầu gần các xương đốt bàn chân và tận hết ởmặt ngoài bàn chân để tiếp nối với các động mạch cổ chân ngoài và gan chânngoài

Động mạch cung tách ra các nhánh mu đốt bàn chân chạy trong cáckhoang gian cốt bàn chân II, III, và IV, rồi tách hai nhánh xiên:

+ Nhánh xiên sau nối với cung mạch gan chân sâu

+ Nhánh xiên trước nối với các động mạch gan ngón chân chung tươngứng sau đó tách đôi thành các động mạch mu ngón chân đi vào hai mặt bên củangón chân III, IV, mặt ngoài ngón II và mặt trong ngón V

Động mạch gan chân ngoài cho các nhánh bên cấp mặt cho mặt gan chân:

- Các nhánh xiên nối với các động mạch mu đốt bàn chân II, III và IV(của cung động mạch mu chân)

- Các nhánh gan đốt bàn chân đi dọc theo các khoang liên cốt I, II, III, IVnhận các nhánh xiên để sau đó tách ra hai nhánh tận đi vào hai mặt bên của cácngón II, III, IV, và mặt trong ngón V, mặt ngoài ngón I

Động mạch gan chân trong tách ra 2 ngành:

- Ngành sâu cấp máu cho các cơ của mô cái

- Ngành nông đi tới đốt bàn chân I thì tách ra hai nhánh tận, nhánh trongcấp máu cho mặt trong ngón cái, nhánh ngoài nối với các nhánh động mạchgan đốt bàn I, II, III của động mạch gan chân ngoài

b Thần kinh chi phối

Thần kinh mác sâu (n fiburalis profundus) chia ngành cùng ở mu chântheo động mạch mu chân và cảm giác cho một vùng rất nhỏ ở kẽ ngón chân I-II

trong khoang gian cốt bàn chân I.

Thần kinh gan chân trong (n plantaris medialis) là một ngành cùng củadây thần kinh chày sau, từ tầng trên ống gót chạy ra phía trước đi dọc theo bờtrong gân cơ gấp dài ngón cái rồi trở thành nhánh bên trong của gan chân Dâythần kinh gan chân trong tách ra các nhánh sâu vận động cho các cơ: cơ gấpngắn gan chân, cơ dạng ngón chân cái; cơ gấp ngắn ngón cái và cơ giun 1 Cònnhánh nông chi phối cảm giác cho da ba ngón rưỡi kể từ ngón cái đếnnửa ngón IV

Thần kinh gan chân ngoài (n plantaris lateralis) là một ngành cùng củadây thần kinh chày sau, đi ở tầng dưới ống gót chạy trong động mạch gan chânngoài Dây thần kinh gan chân ngoài tách ra các ngành chi phối vận động chocác cơ mô út, cơ giun II, III, IV, cơ gian cốt, cơ khép ngón cái và bó trong cơngắn gấp ngón cái Dây này chi phối cảm giác cho da ngón V, da mặt ngoàingón IV

Hình 1.6 Các dây chằng gian đốt bàn chân

Nguồn: Bossley CJ, CairneyPC (1980), “The

inter-metatarsophalangeal bursa Its significance in

Morton’s metatarsalgia”, J

Bone Joint Surg Br.;62[2],

pp.184 [11]

1.1.4 Các khớp liên đốt bàn chân

Các khớp liên đốt bàn chân khớp giữa nền của các xương bàn kế cận nhau

và được giữ bởi các dây chằng ở mu bàn chân, gan bàn chân và các dây chằnggian cốt

Các dây chằng mu bàn chân (ligament metatarsea dorsalia) đi qua mặttrên của bốn xương bàn chân (II, III, IV, V) và một phần đi từ xương chêmtrong đến nền xương bàn II [1]

Các dây chằng gan bàn chân (ligament metatarsea plantaria) chắc chắn, nốigiữa các nền xương bàn chân ở mặt gan chân

Các dây chằng gian cốt đốt bàn chân (ligament metatarsea interossea) bám

giữa đốt I và đốt II như liên kết giữa đốt II và đốt III, đốt III và IV, đốt IV và

V nên đốt bàn I khá tách biệt so với bốn đốt còn lại và tạo nên độ di lệch độclập cho đốt này khi có gãy thân xương Các đốt II, III, IV khi gãy thường ít dilệch do có các dây chằng này cấu kết xương với nhau nhưng nếu di lệch thìthường di lệch nhiều đốt liền

Hình 1 7 M t cắt dọc khớp bàn - ngón chân

Nguồn: Bossley CJ, CairneyPC (1980), “The

intermetatarsophalangeal bursa Its significance in

Morton’s metatarsalgia”, J

Bone Joint Surg Br., 62[2],

pp.184 [11]

1.1.5 Các khớp đốt bàn ngón chân

Các khớp đốt bàn ngón chân khớp giữa chòm các xương bàn với nền cácđốt gần của các ngón tương ứng bởi bao khớp và được tăng cường bằng cácdây chằng bên ở mặt gan chân và dây chằng ngang sâu đốt bàn chân

Bao khớp yếu, bám chặt vào chu vi các mặt khớp ở mặt trên và mặt bên,nhưng bám khá lỏng lẻo ở mặt gan chân Ở mu chân có các sợi từ mặt dưới củacác gân duỗi tăng cường, ở mặt gan chân có dây chằng gan chân

Các dây chằng bên (ligament collateralia) đi từ hai bên chỏm xương bànđến hai bên nền đốt gần và hai bên dây chằng gan chân

Các dây chằng gan chân (ligament plantaria) là các tấm sợi sụn làm tăngthêm độ sâu về phía gan chân cho mặt khớp của các nền xương đốt gần ngónchân Nó bám chắc vào phía xương đốt ngón chân hơn là xương bàn Hai bên,

nó bám vào dây chằng bên và dây chằng ngang và tạo thành rãnh cho các gân

cơ gấp đi qua Tổn thương bản sụn mặt lòng (hình 1.8.) khớp đốt bàn ngónchân sẽ dẫn đến biến dạng ngón chân búa (hammer toe)

Hình 1 8 Thiết đồ cắt ngang qua chỏm ƣơng àn II, II, IV (1: dây

chằng ngang sâu, 2: bản sụn sợi mặt lòng, 3: dải dọc dạng vòng cung, 4: khoang trước gân, 5: lớp

đệm mỡ lót mặt gan chân bao

quanh gân gấp (7), 6: khoang bao

quanh lớp mỡ ở mặt dưới của dây

chằng ngang, 8: gân cơ giun trong ống gân )

Nguồn: Kelikian S.A,(2011)

Sarrafian’s Anatomy of the Foot and Ankle, Lippincott Williams

& Wilkins, pp.216 [27]

Hình 1 9 Thiết đồ cắt ngang qua một chỏm đốt bàn(5: dây chằng ngang sâu, 6: bản sụn sợi

mặt lòng, 7,7’: các cơ gian cốt trong rảnh tạo bởi mạc dây chằng ngang, 8: gân cơ giun trong ống gân, 9,10: gân cơ gấp dài trong ống gân, 11: dải dọc của mạc gan chân, 12,13: khoang mỡ đệm quanh gân gấp, 14: khoang mỡ ở mặt dưới

của dây chằng ngang chứa bó mạch thần kinh

(16)

Nguồn: Kelikian S.A,(2011) Sarrafian’s

Anatomy of the Foot and Ankle, Lippincott

Williams & Wilkins, pp.283 [27]

Dây chằng ngang sâu đốt bàn chân (ligamentum metatarseum transversumprofundum) dày chắc (hình 1.8., 1.9.), nối giữa các chỏm xương bàn ở mặt ganchân và hóa lẫn với dây chằng gan chân và bao các gân gấp Mạch và thần kinhgan ngón chân và các cơ giun ở mặt dưới, các cơ gian cốt thì ở mặt trên dây chằngnày

Khớp đốt bàn ngón chân của ngón I khác với các ngón khác là ở mặt dướicủa chỏm xương bàn I có hai rãnh ở hai bên đường giữa, bên trong có xươngvừng Xương vừng được giữ bởi dây chằng gan chân và dây chằng này cũnggóp phần tạo nên rãnh gân cơ gấp ngón cái dài

1.2 ĐỘNG LỰC HỌC VÙNG BÀN CHÂN

Đã có nhiều nghiên cứu về cơ chế chức năng của bàn chân giúp tải trọng

và hấp thụ va chạm từ mặt đất Bàn chân hình vòm giúp kết nối gót, ngón chân

và cổ chân, trong đó xương gót chịu 1/3 tải trọng trong khi các xương bàn châncho đến các xương ngón chân hấp thụ những phản lực còn lại từ mặt đất truyềnlên

Hình 1.10 Phân bố áp lực lên bàn chân

trần trong c c thì ƣớc đi Độ cao của đồ

hình tỉ lệ thuận với áp lực lên vị trí chịu lực.

Nguồn: Clarke TE (1980), The pressure

distribution under the foot during barefoot walking,

Pennsylvania State University [15]

Xương đốt bàn 1 chịu 1/3trọng lượng cơ thể trong thì nhóngót, các xương đốt bàn còn lại chịu1/6 trọng lượng cơ thể (hình 1.10).Các chỏm xương bàn có vai trò đặcbiệt quan trọng trong thì đẩy tới củabước đi Sai lệch về vị trí giải phẫu

sẽ ảnh hưởng đến cơ cấu chịu lựccủa các chỏm xương bàn Do tínhchịu trọng lực cao hơn hắn và thiếuliên kết với các đốt còn lại của đốtbàn I nên người ta thường phân cácđốt bàn chân ra hai nhóm, nhóm cácđốt bàn chân nhỏ hơn (từ II đến V)

và tính riêng một nhóm cho cácthay đổi cấu trúc liên quan đến đốtbàn I

Chỏm các xương bàn chân cócấu kết dạng một vòm parabol vàtạo với trực dọc bàn chân một góctrung bình 62o (từ 53,5o-72,5o) [37].Trong thì đẩy mũi chân tới khi bước

đi hoặc khi đứng nhón gót, cácchỏm bàn chân chia sẽ trọng lựcbằng cách bàn chân trước ngửa ra

và xoay ngoài [2]

Nếu độ chếch của góc giữa các chỏm xương bàn và trục dọc tăng lên thìbàn chân phải xoay ngoài và ngửa nhiều hơn để bù trừ với lực hướng xoaytrong của cổ chân [37].

1.3 GÃY CÁC XƯƠNG BÀN CHÂN

Gãy xương bàn chân là những chấn thương hay gặp thường có nguyênnhân từ một cú rơi trực tiếp của vật nặng lên trên bàn chân trước Lực trực tiếpnày có thể gây nên sự gãy của bất kỳ xương đốt bàn chân nào tại bất cứ vị trígiải phẫu nào Trong trường hợp lực tác động gián tiếp, cụ thể như là xoay vặnthân mình khi ngón chân giữ nguyên (ví dụ khi một người bị kẹt ngón chân khi

cố nhấc bàn chân ra khỏi một hốc chân), lực này tạo moment xoắn vào bànchân gây nên sự gãy thân xương bàn chân, đặc biệt là kiểu gãy xoắn ốc cho bađốt bàn chân giữa (II, III, IV) Gãy giựt bong nền xương thường gặp ở phầnnền của xương bàn V [7] Gãy do stress cũng thường gặp ở các xương bànchân, đặc biệt ở cổ xương bàn chân II và III và phần gần của thân đốt bàn V

Hình 1.11 Đường cong parabol các chỏm đốt bàn Nguồn: AO Foundation www2.aofoundation.org/metatarsalsparabola

Dù không có ý nghĩa nhiều, chấn thương xương bàn chân có thể gây nên nhữnghạn chế chức năng đáng kể nếu bỏ qua [13],[20],[21].

Chẩn đoán gãy xương

Việc chẩn đoán gãy xương bàn chân qua bất cứ cơ chế nào là tương đối dễdàng nếu như được chú ý tới Việc chẩn đoán dễ dàng ở chỗ không có đủ phầnmềm bao bọc xung quanh bờ mu chân các xương đốt bàn để che giấu sự biếndạng hay phù nề Các triệu chứng như điểm đau nhói, mất liên tục, tiếng kêulạo xạo, hay biến dạng đều rất rõ ràng trên lâm sàng Bệnh nhân thường thanphiền về cơn đau ở phần lưng của bàn chân, tăng lên khi trụ chân Mặt lưng củaphần bàn chân thường phù nề và bầm máu Trong vài giờ đầu sau chấn thương,thường dễ tìm thấy điểm đau chói quanh vị trí gãy Cần phải cảnh giác với cácchấn thương gãy kín do đè ép đối với bàn chân Phù nề đáng kể hoặc cảm giáccăng cứng mô mềm phải nghĩ ngay đến hội chứng chèn ép khoang Nếu nghingờ, bắt buộc phải mổ giải phóng chèn ép gan bàn chân và các khoang gian cốtnhư là cấp cứu ngoại khoa (hình 1.5.), đồng thời cố định ổ gãy bằng xuyên kimqua da Trong trường hợp tổn thương đơn độc một đốt bàn chân, X-quang cóchống chân nên được chụp ở các mặt phẳng trước sau và bên Ngoại trừ trườnghợp mà lực tác động trực tiếp chỉ một chỗ, những phim chụp ban đầu nên baogồm cả toàn bàn chân để loại trừ các tổn thương cao hơn mà cũng cần phải xử

lý (gãy mắt cá trong, trật khớp cổ chân) Trong trường hợp không có những tổnthương khác, cần chụp lại những phim của bàn chân trước một cách chuyênbiệt để đáng giá thương tổn tốt hơn Chụp X-quang nghiêng toàn bộ bàn chân

có xu hướng chồng ảnh vùng bàn chân trước và vùng chỏm các xương bànchân làm cho việc đọc phim trở nên khó khăn Trong trường hợp đó, việc chụpX-Quang chếch của các xương bàn chân có tác dụng đánh giá di lệch theo mặtphẳng đứng dọc của chỏm xương bàn chân Các xét nghiệm khác hiếm khi cầnthiết để đánh giá các gãy mới Nếu có bằng chứng của gãy diện khớp gần của

bất cứ xương đốt bàn chân nào, điều phải làm là loại trừ khả năng mất liên tụccủa khớp cổ bàn chân và sự mất vững của khớp Lisfranc.

Về điều trị, nhiều trường hợp gãy chỏm hay cổ xương bàn chân thật sự rấtkhó để nắn vững Nhiều khi gãy cổ xương đốt bàn tưởng là những chấn thươngcấp tính bề ngoài đơn giản nhưng thực sự đã mở rộng đến chỏm và khớp đốtbàn ngón chân Những kiểu gãy này rất khó để điều trị bằng cách mổ mở, vì cónguy cơ tổn thương đứt tuần hoàn mạch ở chỏm, và phá đi những cấu trúc ổnđịnh còn lại cộng thêm những sang chấn khác của mô mềm Nắn kín ổ gãy vớikéo dọc trục là phương pháp điều trị được ưu tiên trong một số trường hợp gãyđơn giản một đốt bàn vì dễ cài vững đặt biệt đốt bàn II, III, IV Mục đích nhằmkhiến các chỏm có xu hướng bị gập góc về phía lòng được uốn nắn trở lại vị trítrung tính và miễn là nắn cài được chỏm lên cổ của xương bàn chân

1.3.1 Gãy đốt bàn 1

Bàn chân là một chân đế 3 cạnh mà đốt bàn I rất quan trọng Người ta rấtchú trọng đến cách KHX bàn I vững chắc Nếu bị gãy nhẹ đơn giản, chỉ cần bóbột 6 – 8 tuần

Nếu bị gãy có di lệch nhiều, các cách mổ bao gồm:

- Bắt 1 - 2 vít, ví dụ gãy chéo, xoắn

Giải phẫu và cơ chế.

Bốn xương bàn chân trong đó mỗi xương có duy nhất một điểm tiếp xúctrên bề mặt chịu trọng lực của gan chân Có những cấu trúc dây chằng quantrọng liên kết các xương với các cấu trúc lân cận Tại nền của mỗi xương có ba

dây chằng (lưng, trung tâm và gan bàn chân) có tác dụng cân bằng và hỗ trợmỗi đốt với các đốt liền kề Ba xương đốt bàn giữa không có cơ ngoại lai bámtận vào Vai trò của chúng là hỗ trợ cấu trúc làm bục tì cho bàn chân trước.Chúng là nơi bám của các cơ gian cốt ở mặt lưng và mặt mu của bàn chân Các

cơ ở gan bàn chân sẽ bám vào bờ trong nền đốt ngón gần

Ngoài ra còn có một sự tăng dần về mặt vận động của các khớp cổ bànchân từ đốt bàn chân II và vận động nhiều nhất ở khớp cổ bàn đốt ngón V.Chính nhờ là sự tăng vận động ở mặt phẳng trước sau như vậy cho phép khảnăng thích ứng với địa hình của các chỏm xương bàn chân Cũng chính là dohạn chế khi vận động của khớp bàn đốt ngón II và III làm cho hai xương bànchân này dễ bị gãy do mỏi nhất

1.3.3 C c ph n loại gãy ƣơng àn ch n

Dựa vào hình dạng, sự toàn vẹn của mô mềm, độ vững vốn có và các tổnthương phối hợp như mạch máu, thần kinh

 Đường gãy chéo ngắn: đường gãy nhỏ hơn hai lần đường kính xương

 Đường gãy chéo dài: khi đường gãy lớn hơn hai lần đường kínhxương

khoang:

 Độ 0: Gãy xương không có tổn thương mô mềm hoặc tổn thương nhẹkhông đáng kể Thường là các gãy xương gián tiếp, không di lệch hay ít dilệch

 Độ 1: Gãy xương có xây xát da nông hoặc do đoạn gãy gây chạmthương mô mềm Gãy xương đơn giản hoặc mức độ tung bình

Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

 Độ 2: Xây xát da sâu hoặc chạm thương da và cơ khu trú do chấnthương trực tiếp gây ra Có đe dọa hội chứng chèn ép khoang Thường là cácgãy xương do chấn thương trực tiếp, mức độ trung bình hoặc nặng.

 Độ 3: Chạm thương da và xây xát da lan rộng, lóc da kín hay dập nát

cơ Có thể có hội chứng chèn ép khoang thật sự hay tổn thương mạch máuchính Thường là loại gãy do chấn thương trực tiếp, mức độ trung bình hoặcnặng

Độ di lệch ban đầu là dấu hiệu chỉ điểm cho độ vững của ổ gãy Nếu ổgãy bị lệch đáng kể cho thấy mảnh xương bị tổn thương nhiều Các gãyxương bàn không vững gồm:

 Gãy nhiều mảnh (Gãy nát)

 Gãy xương có di lệch nhiều

 Đường gãy chéo hay gãy xoắn

 Gãy nhiều xương bàn

Hình 1.12 Các ví dụ về gãy thân và cổ ƣơng àn ch n theo phân loại OTA

Nguồn: Slongo Theddy F (2007), “Fracture and Dislocation Classification

Compendium”, J Orthop Trauma, Orthopedic Trauma Association Committee,

pp S95-98 [40]

Gãy xoắn thân xương (87-A2.1)

Gãy chéo thân xương (87-A2.2)

Gãy ngang thân xương (87-A2.3)

Gãy ngang cổ xương không phạm khớp (87-A3.1)

Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

Phân loại gãy xương các đốt bàn chân theo OTA/AO

Phân loại theo OTA theo vị trí gãy, đường gãy và mức độ gãy

87-A: gãy ngoài khớp đầu gần, xa và thân xương, không gãy nát

87-B: gãy đầu gần và xa phạm khớp một phần, gãy thân xương có mảnhthứ ba

87- C: gãy đầu gần và xa phạm toàn bộ khớp, gãy nát thân xương

Phân loại di lệch:

Hình 1.13 C c loại di lệch thường g p trong gãy cổ th n ương àn ch n

Nguồn: Alepuz E.etal (1996), “Fractures of the central metatarsals”, Foot Ankle Int,

17, pp.201 [6]

Theo Shereff, gãy không di lệch xương bàn II, III, IV và không có tổnthương dây chằng không cần thiết chỉ định phẫu thuật và thường điều trị bằnggiày đế cứng và bó bột nếu đau

Các gãy nền xương bàn chân thường ít khi xãy ra di lệch nhờ các cấutrúc dây chằng xung quanh, còn gãy cổ và thân xương bàn chân thì dễ di lệchhơn

Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

Độ di lệch chấp nhận là 3-4 mm di lệch ra ngoài hoặc trong trên mặt

1.3.4 Nguyên tắc điều trị gãy ương àn ch n

Việc chỉnh thẳng trục các xương bàn chân có vai trò trọng yếu trong việcgiữ vững cơ sinh học cho bàn chân trước Trong đó, việc duy trì đường congparabol chỏm đốt bàn và góc giữa cung chỏm và trục bàn chân có ý nghĩađảm bảo độ dài của các xương bàn và tính cân xứng của các chỏm xương bàntrong quá trình tải lực

Đồng thời các xương bàn cũng cần phải được chỉnh thẳng trục trên mặtphẳng trục và mặt phẳng ngang để các chỏm bàn chân nằm trên cùng mặtphẳng chịu lực Bất cứ sự lệch trục nào đặc biệt là gập góc sẽ làm tăng áp lựclên vị trí biến dạng trong thì bước tới và kéo theo đau và hình thành chai xơ[21] [37]

Trong các gãy sát chỏm bàn chân thì việc sử dụng nẹp là không khả thi vìkhông thể áp dụng qui tắc bắt ba đến bốn vỏ xương ở đoạn gãy xa và năm sáu

vỏ xương đoạn gãy gần theo nguyên tắc của AO

Hình 1.14 Điều trị xuyên kim Kirschner nội tủy theo phương ph p ngược

dòng (b,c) và xuôi dòng (d)

Nguồn: Beck M, Mittlmeier T (2008), Anterograde intramedullar K wire

osteosynthesis for subcapital metatarsal fracture,Unfallchirurg, pp.841-3

Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

Hình 1.15 Góc gian đốt bàn 4-5

Diện gãy chỉ cho phép bắt một đến hai vis để cố định Việc bắt nẹp cốđịnh cũng gây hạn chế khi bệnh nhân mang giày vì phần mềm ở mu chânkhông đủ để che phủ nẹp

Việc sử dụng vis nén ép có ưu điểm ở chỗ tạo được bất động tĩnh cho ổgãy Tuy nhiên việc bóc tách phần mềm để tạo chỗ bắt vis, đặc biệt ở ba xươngbàn giữa, cũng gây khó khăn cho phẫu thuật viên [30]

Cách điều trị xuyên kim Kirschner nội tủy

Xuyên kim nội tủy giúp nắn ổ gãy bằng kích thước của kim so với lòngtủy Nguyên tắc ba điểm tì giữa kim và lòng tủy giúp chống lại các di lệch sangbên, xoay và gập góc của đoạn gãy Một lợi điểm nữa của xuyên kim nội tủy làquá trình khoan lòng tủy đẩy các xương vỏ và xương xốp đến vỏ trong củaxương, tạo thuận lợi cho liền xương

Điều trị xuyên kim Kirschner ngược dòng có nhược điểm là làm cứngkhớp đốt bàn ngón chân và có thể dẫn đến tổn thương bản sụn mặt lòng gâybiến dạng ngón chân búa Khớp bàn ngón chân cũng hạn chế vận động dođầu kim hướng ra ngoài da, bệnh nhân gặp nhiều khó khăn khi đi lại sớm sauphẫu thuật [36]

1.3.5 Đ nh gi cấu trúc ƣơng àn

a Góc gian đốt bàn IV-V

Các điểm giữa thân xương được đánh

dấu từ chính giữa lồi cầu trong và ngoài

xương đốt bàn IV, V và từ đó vẽ một trục

dọc hai thân xương Góc gian bàn IV-V

được tính bằng giao điểm của 2 trục các

xương đốt bàn IV và V Góc này nếu không

được phục hồi tốt sẽ gây biến dạng

bunionette cho bàn chân

Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

b.Chiều dài xương đốt bàn

Đầu tiên xác định trục của bàn chân trước

là đường thẳng nối giữa trung điểm của

diện trong chỏm xương sên và bờ ngoài

đầu xa xương gót và điểm thứ hai là đầu

mút chỏm xương đốt bàn II Tính khoảng

cách bằng mm giữa 2 đường thẳng song

song nối đầu mút của chỏm xương đốt bàn

1 và 2 và vuông góc với trục của bàn chân

trước Đo các khoảng cách tương tự giữa

chỏm xương đốt bàn 2 và 3, 3 và 4, 4 và 5

Giá trị được tính là dương nếu chiều dài các

xương bên trong dài hơn xương bên ngoài kế

tiếp (ví dụ xương đốt bàn 1 dài hơn xương đốt bàn 2) và tính giá trị âm nếu chiềudài các xương bên trong ngắn hơn xương bên ngoài kế tiếp (ví dụ xương đốt bàn

2 ngắn hơn xương đốt bàn 3)

c Khớp đốt bàn-ngón chân, trên mặt phẳng ngang

Góc di lệch của khớp đốt bàn- ngónchân được tính bằng cách đo hai trục đi quahai điểm trung tâm thân xương đốt bàn vàđốt ngón Các điểm này ở vị trí cách diệnkhớp 1, 2 cm và được nối bằng các đườngthẳng dọc trục của 2 xương Khi ngón lệchvào trong so với khớp bàn ngón, góc đượctính là góc dương Nếu ngón lệch ra ngoài,góc được tính là góc âm

Hình 1.16 Thay đổi chiều dài ƣơng đốt àn

d Khớp gian đốt ngón chân trên mặt phẳng ngang

Góc di lệch của khớp gian đốt ngón chân được tính bằng cách sử dụnghai đường thẳng dọc trục 2 xương nối liền điểm trung tâm thân xương đốtngón gần và đốt ngón xa Khi đốt xa lệch vào trong so với khớp gian đốt ngónchân, góc được tính là góc dương Nếu đầu ngón lệch ra ngoài, góc được tính

là góc âm

1.3.6 Test đ nh gi khớp bàn ngón chân sau mổ

e Test bấu giấy (lực tì các ngón)

Tính lực cơ gấp các ngón nhỏ (không kể ngón cái) sử dụng test bấu giấyhay test tì ngón chân Bệnh nhân ở tư thế ngồi với khớp háng, khớp gối, khớp

cổ chân gập góc 90° và được hướng dẫn sử dụng cơ các ngón chân nhỏ của họbấu vào một bìa mỏng trong khi người khám cố định khớp cổ chân và bànchân trước của họ và cố gắng kéo tấm bìa ra khỏi ngón chân bệnh nhân Thờigian làm test từ 3-4 giây Ghi nhận test là

tốt nếu bệnh nhân giữ được bìa trong suốt

thời gian hoặc trượt nếu người bệnh

không giữ được bìa giấy bằng lực bấu

g Dấu ngăn kéo/ trật khớp

Người khám một tay giữ đầu xa đốt

ngón chân bệnh nhân bằng ngón cái và

ngón trỏ, tay còn lại kéo đốt bàn tương

ứng cũng bằng ngón cái và ngón trỏ

Ngón chân được kéo giãn về phía mu

chân Nếu xuất hiện đau mặt gan chân

chứng tỏ có mất vững khớp đốt bàn ngón

chân Nếu các ngón chân giữ nguyên ở vị

trí chệch về phía mu chân so với chỏm

Hình 1.17 Dấu ng n k o Nguồn: Coughlin MJ (2000),

“Common Causes Of Pain In The

Forefoot In Adults”, JBJS, vol82-B,N.6,

pp781-90 [16]

Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

xương đốt bàn, tức là có trật khớp Nếu các ngón chân không thể bị kéo về phía

mu chân thì ghi nhận là vững Các ngón được tính là bán trật nếu không vữngnhưng cũng không bị kéo chệch lên

1.4 CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

Alepuz (1996) hồi cứu các gãy xương bàn trung tâm với 16 trường hợpgãy 1 đốt và 29 trường hợp gãy nhiều đốt trong một nghiên cứu trên 57 bệnh

nhân điều trị bằng cả phương phápbảo tồn và phẫu thuật [6]

Năm 2005, Zenios nghiêncứu lâm sang đối chứng ngẫunhiên (RCT) trên 50 bệnh nhângãy mới xương đốt bàn chân dilệch tối thiểu để so sánh điều trịbằng máng bột bàn chân và băngthun nâng đỡ Kết quả rút ra bệnhnhân điều trị bằng cách quấn băngthun có điểm AOFAS cao hơn sau

3 tháng tái khám và ít phàn nàn vềtriệu chứng đau hơn trong suốt quátrình điều trị

Việc điều trị bằng máng bột

có các biến chứng như loét vùng tì

đè bàn chân và loạn dưỡng giaocảm bàn chân

Tác giả Aguado (2004) mô tả

kĩ thuật nắn chỉnh KHX gãy cổxương bàn chân di lệch bằng

Hình 1.18 Hình lực áp bàn chân

(barograph) cho thấy t ng p lực lên

ƣơng àn II sau mổ kết hợp ƣơng

Nguồn: Coughlin MJ (2000), “Common

Causes Of Pain In The Forefoot In

Adults”, JBJS, vol82-B,N.6, pp781-90

[17]

Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

xuyên kim xuôi dòng trên 3 bệnh nhân với 7 xương Kĩ thuật này thực chất làdựa trên phương pháp xuyên kim nội tủy của Métaizeau trong gãy cổ xươngquay trẻ em [31] và những kĩ thuật tương tự đối với gãy xương đốt bàn tay củaGonzalez nhằm phục hồi di lệch và không gây tổn thương khớp bàn ngón tay[24] Kết quả điều trị sau 2 năm, Aguado không ghi nhận biến chứng gì [5].Tác giả Donahue (2004) cũng mô tả kĩ thuật KHX của gãy cổ các xươngbàn II, III, IV di lệch với điều kiện phải có xương bàn V không bị gãy làm giá

đỡ để xuyên kim ngang từ ngoài vào trong, việc cố định dựa trên xương bàn V[19] Tác giả cũng nhấn mạnh việc hạn chế gập góc trước sau và đảm bảo độcong cung chỏm nhằm tránh di chứng về sau

Sau đó, các tác giả Kim (2012), Baumfeld (2013), Mechchat (2014) đồngthời đưa ra các nghiên cứu về sử dụng phương pháp xuyên kim xuôi dòng trêncác bệnh nhân gãy thân và cổ xương bàn chân Phương pháp đánh giá cùng sửdụng thang điểm AOFAS về bàn chân trước để đánh giá về chức năng, thẩm

mỹ, triệu chứng đau và các biến dạng lệch trục về giải phẫu [9],[28],[32] Cáctác giả này đều sử dụng phương pháp xuyên kim Kirschner trên các đốt xươngbàn chân nhỏ và không tác giả nào sử dụng phương pháp này trên gãy xươngbàn I

Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG

Là những bệnh nhân nhập viện phẫu thuật với chẩn đoán gãy xương đốtbàn chân tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh từtháng 9/2015 đến tháng 5/2016

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Gãy kín các thân và cổ xương đốt bàn chân II, III, IV, V có di lệch gậpgóc mặt phẳng đứng dọc > 10° và mặt phẳng ngang > 4 mm (bảng 2.1.), gãynhiều đốt xương bàn Bệnh nhân phải được chụp phim X-Quang không chốngchân trên ba bình diện: phim nghiêng, phim chéo trong 45° và phim thẳng

- Có đầy đủ bệnh án, phim X-Quang trước và sau mổ, địa chỉ rõ ràng, hồ

sơ được lưu trữ

Bảng 2.1 Chỉ định phẫu thuật các gãy xương đốt bàn [8],[9],[25]

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Gãy chỏm xương phạm khớp, gãy nền đốt bàn chân

- Gãy nát 2 vỏ xương, gãy chéo dài đốt bàn chân

- Những bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật bàn chân, dị tật bẩm sinh bànchân

Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

- Bệnh nhân đa chấn thương, bệnh nhân có gãy xương vùng khác, gãy trậtkhớp Lisfranc phối hợp.

- Bệnh nhân có bệnh lí nội khoa chống chỉ định phẫu thuật

2.2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

- Nghiên cứu tiến cứu mô tả, kết quả được so sánh với kết quả trong yvăn

- Cỡ mẫu:

Ước lượng tỷ lệ P, trong trường hợp nghiên cứu chỉ có một nhóm đối tượng

Theo nghiên cứu của Kim H.N [28], báo cáo 30 bệnh nhân điều trị gãy 46đốt bàn chân đã được phẫu thuật bằng phương pháp xuyên kim Kirschner xuôidòng, tỉ lệ có điểm AOFAS sau mổ đạt trên 95/100 là 90%, chọn p = 0,9, d =0,1 là sai số cho phép

Vậy cỡ mẫu tối thiểu cần lấy là 35 trường hợp

- Thời gian nghiên cứu:

Thu thập số liệu những bệnh nhân điều trị tại khoa Cấp cứu và phòngkhám Chi dưới Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Tp Hồ Chí Minh từ tháng9/2015

- Thời gian theo dõi: ít nhất 2 tháng

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.1 Thu thập số liệu

* Bệnh nhân được nhập viện tại khoa Cấp cứu và phòng khám Chi dướiBệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 9/2015đến tháng 5/2016 với chẩn đoán gãy xương đốt bàn chân, lập danh sách bệnh

Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

nhân trực tiếp và tiến hành đánh giá, phân loại, theo dõi theo phiếu điều trabệnh nhân.

* Giải thích phương pháp và tiến hành mời tham gia nghiên cứu dưới sựđồng thuận của bệnh nhân

* Đối với bệnh nhân ra viện, gởi thư hoặc gọi điện thoại mời bệnh nhân táikhám dựa trên địa chỉ thu thập được từ bệnh án mẫu nghiên cứu

* Khi bệnh nhân tái khám tiến hành cho chụp X-Quang kiểm tra và đánhgiá theo thang điểm ACFAS chuyên cho 4 xương đốt bàn chân nhỏ Sẽ có bảngcâu hỏi cho bênh nhân tự đánh giá, còn những tiêu chí X-quang và tầm vậnđộng khớp được bác sĩ chỉnh hình chấm điểm

2.3.2 Thời điểm phẫu thuật

Bệnh nhân gãy mới xương đốt bàn chân nhập phòng khám sẽ được sắpxếp mổ trong vòng 1 tuần tính từ lúc tại nạn Bệnh nhân nhập khoa Cấp cứuvới chẩn đoán gãy kín có tổn thương phần mềm độ II, III theo phân loạiTscherne được xếp mổ trong 24h từ khi nhập viện

Ảnh 2.1.: Các dụng cụ phẫu thuật

Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

Kim Kirschner kích thước 1,6 mm, 1,8 mm được cắt vát và hơi tù một đầu,

một đoạn 5 mm Đầu còn lại gắn với khoan chữ T saukhi đã có cửa sổ xương Khoan chữ T có tác dụng như tay cầm và kiểm soáthướng của mũi cong kim

Màn tăng sáng (C-arm)

2.3.5 Kĩ thuật nắn chỉnh và cố định ƣơng

Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn thấu quang, gối cùng bên tổn thương gấp90o để bàn chân nằm thẳng trên mặt bàn Sử dụng C-arm nhỏ hỗ trợ, rạch dađường 5mm trên bề mặt mu chân, cách nền đốt gãy 10mm (ảnh 2.2,2.3)

Ảnh 2.2.: Vị trí uyên kim trên ƣơng àn và c ch ẻ kim

Nguồn: Beck M, Mittlmeier T (2008), Anterograde intramedullar K wire

osteosynthesis for subcapital metatarsal fracture,Unfallchirurg, pp.841-3 [10]

Bản quyền tài liệu này thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM