ĐẶT VẤN ĐỀBệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính THĐMCDMT là tình trạngtắc, hẹp, hoặc tắc và hẹp động mạch cung cấp máu nuôi dưỡng hai chân [2].Nguyên nhân chủ yếu gây ra bệnh THĐMC
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học: TS.BS NGUYỄN DUY TÂN
TP HỒ CHÍ MINH – 2018
Trang 2LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các
số liệu trong nghiên cứu là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố ở bất cứ công trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả
ĐẶNG HANH TUẤN
Trang 3MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1 Đặc điểm giải phẫu của hệ động mạch chi dưới 4
1.2 Bệnh học tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính 10
1.3 Phương pháp can thiệp nội mạch 22
1.4 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về can thiệp nội mạch điều trị bệnh THĐMCDMT 27
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.1 Phương pháp nghiên cứu 30
2.2 Đối tượng nghiên cứu 30
2.3 Phương pháp thu thập số liệu 30
2.4 Đánh giá kết quả phẫu thuật 33
2.5 Phương pháp tiến hành 34
2.6 Phương pháp xử lý số liệu 36
2.7 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 37
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38
3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 38
3.2 Đặc điểm triệu chứng của bệnh 39
3.3 Kết quả phẫu thuật 49 3.4 Đánh giá kết quả của phương pháp nong bóng và đặt giá đỡ nội mạch 51
Trang 4Chương 4 BÀN LUẬN 63
4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 63
4.2 Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 68
4.3 Kết quả của phương pháp can thiệp 71
KẾT LUẬN 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 5DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ABI : Ankle – brachial index (Chỉ số mắt cá chân – cánh tay )
BN : Bệnh nhânCOPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
Cs : Cộng sự
CT scanner : Chụp cắt lớp vi tính
ĐM : Động mạchDSA : Chụp mạch máu bằng kỹ thuật số xóa nềnĐTĐ : Đái tháo đường
HA : Huyết ápHATT : Huyết áp tâm thuMRI : Chụp cộng hưởng từMSCT : Cắt lớp điện toán đa lát cắtNMCT : Nhồi máu cơ tim
THĐMCDMT : Tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tínhXVĐM : Xơ vữa động mạch
Trang 6DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Chẩn đoán giai đoạn theo phân loại của Leriche – Fontaine và
Rutherford 14
Bảng 1.2 Ý nghĩa của chỉ số ABI 15
Bảng 1.3 Phân độ tổn thương động mạch theo TASC II 16
Bảng 2.1 Biến số khảo sát 34
Bảng 3.1 Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ 38
Bảng 3.2 Lý do vào viện 39
Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng 39
Bảng 3.4 Kết quả phân loại theo Leriche – Fontaine 40
Bảng 3.5 Giá trị trung bình của ABI trước can thiệp 40
Bảng 3.6 Phân độ theo giá trị ABI 41
Bảng 3.7 Đặc điểm tổn thương trên siêu âm 41
Bảng 3.8 Tỉ lệ tổn thương hẹp trên từng tầng 42
Bảng 3.9 Tỉ lệ tắc trên từng tầng 43
Bảng 3.10 Tổng kết các tổn thương trên siêu âm 44
Bảng 3.11 Tỉ lệ các tổn thương phối hợp ở tầng chậu: 45
Bảng 3.12 Tỉ lệ các tổn thương phối hợp ở ĐM tầng đùi khoeo: 46
Bảng 3.13 Đặc điểm tổn thương trên MSCT 47
Bảng 3.14 Phân độ theo TASC II 48
Bảng 3.15 Kết quả chung 49
Bảng 3.16 Phương pháp vô cảm 49
Bảng 3.17 Phương pháp can thiệp 50
Bảng 3.18 Phương pháp tiếp cận động mạch 51
Trang 7Bảng 3.19 Đánh giá kết quả lâm sàng trước xuất viện 52
Bảng 3.20 Thay đổi của chỉ số ABI 54
Bảng 3.21 Kết quả lâm sàng sau 12 tháng 56
Bảng 3.22 Phân độ Leriche – Fontaine trước và sau can thiệp 57
Bảng 3.23 Giá trị ABI trước và sau can thiệp 12 tháng 58
Trang 8DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Tỉ lệ giữa các tầng tổn thương 41
Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ các loại tổn thương trên siêu âm 42
Biểu đồ 3.3 Tỉ lệ tổn thương hẹp trên từng tầng 43
Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ tắc giữa các tầng 44
Biểu đồ 3.5 Tỉ lệ giữa hẹp và tắc ở từng tầng 45
Biểu đồ 3.6 Tỉ lệ các tổn thương phối hợp ở tầng ĐM chậu 46
Biểu đồ 3.7 Tỉ lệ các tổn thương phối hợp ở ĐM tầng đùi khoeo 47
Biểu đồ 3.8 Thành công về kỹ thuật 52
Biểu đồ 3.9 Thành công huyết động sau can thiệp 53
Biểu đồ 3.10 So sánh ABI trước và sau mổ 54
Biểu đồ 3.11 Biến chứng của can thiệp 55
Biểu đồ 3.12 Thành công huyết động sau can thiệp 12 tháng 58
Trang 9DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Cấu tạo thành mạch máu 4
Hình 1.2 Các động mạch của thành bụng sau 5
Hình 1.3 Giải phẫu động mạch đùi khoeo 6
Hình 3.1 MSCT trước can thiệp 59
Hình 3.2 Chụp DSA trong mổ 59
Hình 3.3 Luồn dây dẫn, nong bóng 60
Hình 3.4 Chụp kiểm tra sau khi nong 60
Hình 3.5 Shealth 61
Hình 3.6 Thước đo cản quang 61
Hình 3.7 Bóng 62
Hình 3.8 Dụng cụ đóng động mạch ProGlide 62
Hình 3.9 Stent 62
Trang 10ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính (THĐMCDMT) là tình trạngtắc, hẹp, hoặc tắc và hẹp động mạch cung cấp máu nuôi dưỡng hai chân [2].Nguyên nhân chủ yếu gây ra bệnh THĐMCDMT là xơ vữa động mạch,thường gặp ở người lớn tuổi có nhiều bệnh lý đi kèm như tiểu đường, tănghuyết áp, suy thận, suy tim, suy hô hấp, hẹp mạch vành, …
Hầu hết các trường hợp khi chẩn đoán bệnh thường bị bỏ qua cho tới khi bệnhnhân có triệu chứng của thiếu máu chi trầm trọng với biểu hiện của loét, hoại
tử, lúc này bệnh đã ở giai đoạn trễ có thể cần phải cắt cụt chi
Trên thế giới, số liệu tại Mỹ năm 2016 do Trung tâm Kiểm soát và Phòngngừa Bệnh tật (CDC) cung cấp có 8.5 triệu người mắc bệnh lý THĐMCDMT,chiếm 12 – 20% dân số trên 60 tuổi, trên thế giới năm 2010 là khoảng 202triệu người mắc bệnh, tỷ lệ bệnh tăng dần theo độ tuổi [85]
Điều trị bệnh THĐMCDMT chủ yếu là phẫu thuật tái tưới máu chi Điều trịnội khoa hỗ trợ bao gồm kiểm soát các yếu tố nguy cơ (hút thuốc lá, đái tháođường, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa, …), chế độ tập luyện và dùng cácthuốc kháng đông, chống kết tập tiểu cầu, giãn mạch
Trước đây điều trị phẫu thuật kinh điển bệnh THĐMCDMT là mổ hở, vớiđường mổ dài có khi tới 60 - 80 cm, phải gây mê hoặc gây tê tủy sống, thờigian mổ lâu, gây mất nhiều máu, thời gian hồi sức và hậu phẫu kéo dài, bệnhnhân chịu đau đớn, tỉ lệ biến chứng và tử vong cao
Khoảng 2 thập niên gần đây, phẫu thuật can thiệp nội mạch từng bước được
áp dụng tại Việt Nam ở các bệnh viện lớn, phát triển ngày càng mạnh mẽ 10năm trở lại đây, chiếm ưu thế và dần thay thế phẫu thuật mổ hở
Trang 11Vậy câu hỏi đặt ra là:
CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ BỆNH TẮC HẸP ĐỘNG MẠCH CHIDƯỚI MẠN TÍNH CÓ PHẢI LÀ MỘT PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HIỆUQUẢ HAY KHÔNG ?
Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu về phương pháp can thiệp nộimạch điều trị bệnh THĐMCDMT với mục tiêu như sau
Trang 12MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1 Đánh giá kết quả sớm điều trị THĐMCDMT bằng can thiệp nội mạch
2 Đánh giá kết quả trung hạn điều trị THĐMCDMT bằng can thiệp nộimạch
Trang 13Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA HỆ ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI [1],[10] 1.1.1 Cấu trúc thành động mạch
Hình 1.1 Cấu tạo thành mạch máu [82]
Thành động mạch bình thường cấu tạo bởi 3 lớp áo đồng tâm từ trong rangoài như sau:
+ Lớp áo trong (nội mạc): cấu tạo bởi nội mạc mạch máu, là lớp tế bào và môliên kết mỏng, được ngăn cách với lớp áo giữa bởi màng đàn hồi bên tronggồm elastin và mô sợi
+ Lớp áo giữa (trung mạc): cấu tạo bởi mô sợi, cơ trơn mạch máu và elastin,ngăn cách với lớp áo ngoài bởi màng đàn hồi bên ngoài Các tế bào cơ trơnnày có tác dụng co thắt, nó còn đảm bảo tính vận mạch, trương lực động mạch
và tổng hợp các thành phần khung sợi lớp áo giữa
+ Lớp áo ngoài (ngoại mạc): lớp này bao gồm hỗn hợp chất lỏng lẻo đan xenvới chất tạo keo, cả sợi đàn hồi, các tế bào cơ trơn và các nguyên bào sợi, lớpnày cũng chứa cả mạch nuôi và các sợi thần kinh
Trang 14mm và trái là 8.3 mm, dài khoảng 5-6 cm Từ chỗ phân chia, động mạch chạyxuống dưới và sang bên thì chia thành hai động mạch chậu ngoài và trong.Hai động mạch chậu trong cho các nhánh nối với nhau và cấp máu cho cáctạng trong khung chậu và góp phần tạo nên tuần hoàn bàng hệ trong nhữngtrường hợp bị bệnh lý Động mạch chậu ngoài tiếp theo động mạch chậuchung, chạy xuyên qua tiểu khung theo hướng từ sau ra trước, đến phía sauđiểm giữa dây chằng bẹn thì đổi tên thành động mạch đùi chung Ở đoạn cuối
nó cho hai nhánh bên nhỏ là động mạch thượng vị dưới và động mạch mũ
Trang 15đùi sâu Các nhánh này tiếp nối với các nhánh của động mạch đùi Đườngkính trung bình động mạch chậu ngoài khoảng 8 mm, dài khoảng 8-10 cm, điqua dây chằng bẹn đổi tên thành động mạch đùi chung.
1.1.3 Động mạch đùi chung
Hình 1.3 Giải phẫu động mạch đùi khoeo[88]
Động mạch chậu ngoài khi qua cung bẹn đổi tên và gọi là động mạch đùichung Động mạch đùi chung bắt đầu từ giữa cung đùi, nằm trong tam giácđùi gần chỏm xương đùi, động mạch nằm trên bốn cơ khép, khi tới 2 hay 4cmdưới cung bẹn, động mạch đùi chung chia làm 2 nhánh: động mạch đùi sâu vàđộng mạch đùi nông
Động mạch chậu ngoài
Động mạch đùi chung
Động mạch đùi nông Động mạch đùi sâu
Động mạch chày sau Động mạch chày trước
Động mạch khoeo
Trang 16Động mạch đùi chạy theo đường phân giác của tam giác đùi, ở trong một rãnh
mà sườn ngoài là cơ thắt lưng chậu, sườn trong là cơ lược, ở trước rãnh có cânsàng nối từ cơ may sang cơ khép nhỡ Ở cân sàng có nếp liềm, có tĩnh mạchhiển chọc qua và hạch bạch huyết nằm trên
1.1.4 Động mạch đùi sâu
Là động mạch chính của đùi vì phân nhánh vào gần như tất cả các cơ ở đùi, đisát vào thân xương đùi và khi tới bờ trên cơ khép nhỡ, chạy ra sau và chạytrước cơ khép bé vào vùng sau đùi Động mạch đùi cho các nhánh nuôi cơ tứđầu đùi, động mạch mũ trước, động mạch mũ sau và các nhánh xiên Mỗiđộng mạch xiên phân chia là hai nhánh: nhánh lên và nhánh xuống, nhánh lêntiếp nối với nhánh xuống của mạch trên, nhánh xuống tiếp nối với nhánh lêncủa mạch dưới, nên theo dọc gần xương đùi có chuỗi động mạch nối từ độngmạch mông, động mạch ngồi, động mạch mũ tới nhánh cùng của động mạchđùi sâu
1.1.5 Động mạch đùi nông
Tiếp theo hướng của động mạch đùi chung và khi tới bốn khoát ngón tay ởtrên lồi cầu trong chui qua vòng cơ khép lớn để rồi chạy ra sau vào khoeochân Trên đường đi động mạch mạch thường không có nhánh lớn cung cấpmáu cho vùng đùi
1.1.6 Động mạch khoeo
Là do động mạch đùi đổi tên khi đi vào vùng trám khoeo Động mạch khoeobắt đầu từ vòng gân cơ khép đến bờ dưới cơ khoeo Tại bờ dưới cơ khoeo,động mạch khoeo tận hết bằng cách chia thành hai nhánh tận là động mạchchày trước và động mạch chày sau Động mạch khoeo là thành phần nằm sâunhất trong hố khoeo và động mạch nằm trên diện khoeo ở đầu dưới xương
Trang 17đùi, sau đó động mạch bắt đầu nằm ở mặt sau của khớp gối, sau cùng độngmạch khoeo bắt chéo cơ khoeo Động mạch khoeo cho 7 nhánh bên: hainhánh khớp gối trên, một nhánh khớp gối giữa, hai nhánh khớp gối dưới, haiđộng mạch cơ sinh đôi.
Động mạch khoeo sau khi đi qua cung cơ dép chia ra làm hai ngành cùng làđộng mạch chày trước và động mạch chày sau Động mạch khoeo được chialàm 2 đoạn:[89] Đoạn trên gối được tính từ ống Hunter đến mặt phẳng đingang qua lồi cầu xương đùi Đoạn dưới gối tính từ mặt phẳng đi qua lồi cầuxương đùi tới chỗ chia thành hai động mạch chày
1.1.7 Động mạch chày trước
Chạy qua màng liên cốt ra khu cẳng chân trước Đường đi của động mạch làmột đường vạch từ lõm trước xương mác, tới giữa đường nối liền hai mắt cá,khi chạy qua dây chằng vòng cổ chân, động mạch chày trước đổi tên là độngmạch mu chân
1.1.8 Động mạch chày sau
Tách ra động mạch mác nên còn gọi là thân động mạch chày mác, bắt đầu từvòng cơ dép, tiếp theo động mạch khoeo, chạy thẳng xuống độ 4 cm thì chiathành hai ngành cùng là động mạch chày sau và động mạch mác
Động mạch mác: chạy chếch ra ngoài theo xương mác Khi tới gần cổ chân,
ở bờ dưới màng liên cốt, động mạch chia ra hai ngành: ngành mác trước vàngành mác sau
Động mạch chày sau: nằm ở khe giữa hai cơ (cơ gấp chung và cơ cẳng chân
sau) Khi xuống dưới, sau mắt cá trong, động mạch chạy trên mặt phẳngxương, giữa hai gân (gân gấp chung ở ngoài và trước, gân cơ gấp ngón cái ởtrong và sau), cách đều bờ sau xương chày và gân Achille, rồi chia hai độngmạch gan chân ngoài và trong
Trang 181.1.9 Dịch tễ học Yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân chủ yếu của THĐMCDMT là do xơ vữa động mạch Các yếu tốnguy cơ chính của xơ vữa động mạch là thuốc lá, đái tháo đường, rối loạnlipid máu, tăng huyết áp và tăng homocystein máu làm gia tăng sự phát triểncủa THĐMCDMT và các bệnh lý động mạch khác do xơ vữa
- Thuốc lá: Các nghiên cứu dịch tễ lớn cho thấy hút thuốc lá làm tăng nguy cơTHĐMCDMT từ 2 – 6 lần, và tăng nguy cơ cắt cụt chi từ 3 – 10 lần Hơn80% bệnh nhân THĐMCDMT có hút thuốc lá
- Đái tháo đường: làm tăng nguy cơ mắc THĐMCDMT từ 2 – 4 lần Có 12%
- 20% bệnh nhân THĐMCDMT bị ĐTĐ Trong nghiên cứu Framingham,ĐTĐ làm tăng nguy cơ bị đau cách hồi chi dưới gấp 3,5 lần với nam và 8,6lần với nữ giới Nguy cơ mắc THĐMCDMT tỷ lệ thuận với mức độ nặng vàthời gian bị mắc bệnh ĐTĐ Bệnh nhân ĐTĐ cũng có nguy cơ bị thiếu máuchi dưới trầm trọng cao hơn hẳn so với bệnh nhân THĐMCDMT không ĐTĐ
- Rối loạn lipid máu: Cholesterol toàn phần tăng lên mỗi 10mg/dl làm tăngnguy cơ mắc THĐMCDMT lên từ 5 – 10% Các nghiên cứu dịch tễ học chothấy bệnh nhân đau cách hồi chi dưới có cholesterol toàn phần cao hơn, LDL– cholesterol cao hơn và HDL – cholesterol thấp hơn so với người bìnhthường cùng lứa tuổi
- Tăng huyết áp: Bệnh nhân THĐMCDMT có thể có THA kèm theo, mặc dù
sự phối hợp này không rõ nét như với bệnh động mạch vành hay động mạchnão Trong nghiên cứu Framingham, THA làm tăng nguy cơ bị đau cách hồilên 2,5 lần đối với nam, và 4 lần đối với nữ, mức độ tăng tỷ lệ thuận với mức
độ trầm trọng của THA
Trang 19- Tăng homocystein máu: làm tăng nguy cơ mắc các bệnh lý động mạch do xơvữa từ 2 – 3 lần Một nghiên cứu đa phân tích chỉ ra homocystein máu tăngmỗi 5 mmol/l làm tăng tỷ suất chênh của bệnh động mạch vành và đột quỵ là1,5 Khoảng 30 – 40% bệnh nhân THĐMCDMT có tăng homocystein.Homocystein máu tăng dường như làm tăng nguy cơ tiến triển củaTHĐMCDMT, nhưng cơ chế cụ thể vẫn còn chưa được nghiên cứu đầy đủ.
1.2 BỆNH HỌC TẮC HẸP ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH 1.2.1 Sinh lý bệnh[2]
Cơ chế hình thành mảng xơ vữa động mạch: Xơ vữa động mạch là sự phốihợp của nhiều thay đổi ở lớp nội mạc các động mạch có kích thước lớn vàvừa Những thay đổi này đặc trưng bởi sự xuất hiện các mảng xơ vữa vớithành phần chủ yếu là cholesterol, tiểu thể lipid, các thực bào mỡ, tổ chức xơ
và lắng đọng canxi Các mảng xơ vữa này nằm giữa lớp nội mạc và lớp trongcủa áo giữa Cho đến nay có nhiều giả thuyết về cơ chế hình thành mảngXVĐM, trong đó có ba thuyết chính: thuyết khảm, thuyết viêm và thuyết đápứng tổn thương
Thuyết khảm được Von Rokitansky khởi xướng năm 1852 quan tâm đến sự
xơ hóa hơn là mỡ hóa thành mạch
Thuyết viêm do Virchow đề ra năm 1856 với bằng chứng là nồng độ CRP (CReactive Protein) hay bạch cầu ở bệnh nhân XVĐM tăng cao
Vào cuối những năm 1960, Ross đưa ra một lý thuyết mới, phức tạp hơn gọi
là thuyết đáp ứng với tổn thương Thực chất đây là giả thuyết cố gắng tổnghợp cả hai giả thuyết trên, cộng với các dữ kiện mới do kính hiển vi điện tử vàsinh học phân tử mang lại
Trang 20Các yếu tố khởi phát và thúc đẩy quá trình viêm – XVĐM.
Với lý thuyết đáp ứng tổn thương, ban đầu các nghiên cứu trên người và độngvật thực nghiệm cho rằng điểm khỏi phát của quá trình XVĐM là phải có tổnthương lớp nội mạc của thành mạch Nhưng các nghiên cứu mới nhất lại nhấnmạnh tới sự rối loạn chức năng của lớp nội mạc mới là phổ biến và quan trọnghơn[31]
Các nguyên nhân được cho là đưa đến rối loạn chức năng nội mạc dẫn tớiXVĐM là: LDL tăng cao, các gốc tự do, tăng huyết áp, đái tháo đường, nhiễmkhuẩn, miễn dịch và sự phối hợp các yếu tố khác nữa Rối loạn chức năng nộimạc sẽ làm thay đổi sự ổn định nội môi của tế bào nội mạc, làm tăng sự kếtdính với bạch cầu và tiểu cầu cũng như thay đổi tính thấm của chúng
Tổn thương cũng tạo ra các chất hoạt hóa, cytokin và các yếu tố tăng trưởng.Các chất trên có tác dụng hoạt hoá đối với các monocyt và tế bào cơ trơn.Cuối giai đoạn này, thành mạch sẽ dày lên và phản ứng bằng cách giãn độngmạch ra dần dần, nên khẩu kính lòng mạch có thể vẫn chưa bị ảnh hưởng.Quá trình xơ vữa tiếp tục tiến triển với sự nhân lên của các lymphocyt, đạithực bào di chuyển từ máu vào trong vùng tổn thương Hoạt động của các tếbào này sẽ giải phóng ra các men thủy phân, cytokin, chemokin và các yếu tốtăng trưởng, tất cả các yếu tố này sẽ làm nặng thêm tổn thương thành mạch
Sự không ổn định và bong mảng xơ vữa: là tình trạng vỡ, nứt, bóc tách củalớp vỏ xơ có huyết khối bám liên tiếp với các thể lipid hoặc có tập trung tếbào máu bên trong mảng xơ vữa Sự thoái hóa của mảng xơ vữa xảy ra khi có
sự tạo thành của các men tiêu protein Chính các men này sẽ gây mất ổn địnhmảng xơ vữa, và hơn nữa gây ra các phản ứng miễn dịch với nồng độfibrinogen và protein C phản ứng trong huyết tương tăng, đây là hai yếu tố chỉđiểm sớm trong bệnh XVĐM[71]
Trang 211.2.2 Triệu chứng lâm sàng [2],[12],[7],[16],[8]
1.2.2.1 Hỏi bệnh
Các đối tượng có nguy cơ mắc bệnh động mạch chi dưới
• Người dưới 50 tuổi, kèm theo ĐTĐ, và một yếu tố nguy cơ phối hợpkhác (thuốc lá, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, tăng homocysteinmáu)
• Người trong độ tuổi từ 50 – 69, có tiền sử hút thuốc lá hoặc ĐTĐ
• Người ≥ 70 tuổi
• Triệu chứng ở chi dưới liên quan đến gắng sức (đau cách hồi) hoặc đaukhi nghỉ do giảm tưới máu
• Khám lâm sàng phát hiện bất thường về động mạch chi dưới
• Bệnh lý động mạch do xơ vữa đã biết: động mạch vành, động mạchcảnh hay động mạch thận
Bác sĩ lâm sàng cần hỏi bệnh nhân về triệu chứng và tiền sử liên quan đếnbệnh lý mạch máu:
• Hạn chế hay suy giảm vận động thể lực ở các mức độ khác nhau: mệt,
tê, đau chi dưới
• Khai thác vị trí đau đầu tiên: vùng mông, chậu hông, đùi, bắp chân, bànchân Tính chất đau liên quan đến mức độ gắng sức và quãng đường điđược
• Vết thương không hoặc chậm lành ở bàn chân, cẳng chân
• Đau khi nghỉ ở chi dưới, liên quan với sự thay đổi tư thế
• Đau bụng sau bữa ăn, kèm theo sụt cân
Trang 22• Khám tim
• Khám bụng phát hiện phình ĐMC bụng
• Bắt mạch: Các động mạch cần bắt bao gồm:
Chi trên: ĐM cảnh, ĐM cánh tay, ĐM quay/trụ
Chi dưới: ĐM đùi, khoeo, mu chân, chày sau
Yêu cầu: so sánh cả hai bên Vẽ sơ đồ động mạch, đánh giá theo thang điểm:0= Mất mạch
1= Mạch yếu2= Bình thường3= Mạch nảy mạnh (Phình)
• Nghe dọc theo đường đi của động mạch phát hiện tiếng thổi
• Khám cẳng – bàn chân: Phát hiện các dấu hiệu loạn dưỡng: đau, da lạnh,xanh, loét chân kiểu động mạch (vết loét nhỏ, ranh giới rõ, trên vùng cấp máucủa động mạch) Tìm bệnh lý giãn, suy tĩnh mạch kèm theo, nhất là trongtrường hợp có chỉ định phẫu thuật với ý định sử dụng cầu nối tĩnh mạch hiển
- Thiếu máu chi dưới trầm trọng: Đau chi dưới khi nghỉ, vết thương/loétkhông liền, hoại tử
Trang 23Bảng 1.1 Chẩn đoán giai đoạn theo phân loại của Leriche – Fontaine và
Rutherford
I Không triệu chứng 0 Không triệu chứng
IIa Đau cách hồi khi đi trên
• Chỉ số cổ chân – cánh tay khi nghỉ được chỉ định trong chẩn đoánTHĐMCDMT ở tất các đối tượng có triệu chứng đau chi dưới khi gắngsức, vết thương/vết loét chi dưới không lành sẹo, người trên 70 tuổi hoặctrên 50 tuổi có kèm theo tiền sử hút thuốc lá hoặc ĐTĐ
• Chỉ số cổ chân – cánh tay cần được đo cả hai chân, ở tất cả bệnh nhânTHĐMCDMT mới phát hiện, để khẳng định chẩn đoán và xác định giá trịnền ban đầu
Cách tính ABIABI bên phải = tỉ số giữa:
HATT cổ chân phải cao hơn (giữa ĐM chày sau và ĐM mu chân)
HATT tay cao hơn (giữa 2 tay)
• ABI bên trái = tỉ số giữa:
HATT cổ chân trái cao hơn (giữa ĐM chày sau và ĐM mu chân)
HATT tay cao hơn (giữa 2 tay)
Trang 24Bảng 1.2 Ý nghĩa của chỉ số ABI
1.2.3.4 Siêu âm Doppler động mạch
• Siêu âm Doppler được chỉ định để chẩn đoán vị trí tổn thương giải phẫu
và đánh giá mức độ hẹp động mạch của THĐMCDMT
• Siêu âm Doppler được khuyến cáo sử dụng theo dõi kết quả phẫu thuậtbắc cầu động mạch đùi – khoeo hoặc khoeo – bàn chân bằng cầu nốitĩnh mạch Thời gian theo dõi lần lượt là 3 tháng, 6 tháng, sau đó là mỗi
12 tháng sau phẫu thuật bắc cầu
• Vai trò của siêu âm Doppler trong theo dõi lâu dài kết quả can thiệpđộng mạch qua da chưa được chứng minh đầy đủ
1.2.3.5 Chụp cắt lớp vi tính động mạch (CTA: computed Tomographic Angiography)
• CTA có thể được cân nhắc chỉ định để chẩn đoán vị trí tổn thươnggiải phẫu, và xác định tình trạng hẹp khít động mạch ở BN bịTHĐMCDMT
• CTA có thể được chỉ định thay cho MRA trong trường hợp BNTHĐMCDMT có chống chỉ định với MRA
Trang 25Bảng 1.3 Phân độ tổn thương động mạch theo TASC II [69] Hẹp tắc động mạch chậu
A Hẹp ĐM chậu chung 1 hoặc 2 bên
Hẹp ĐM chậu ngoài 1 hoặc 2 bên ≤ 3 cm.
B Hẹp ĐM chủ bụng dưới thận ≤ 3 cm.
Tắc ĐM chậu chung 1 bên.
Hẹp ĐM chậu ngoài 1 bên tại 1 hoặc nhiều
vị trí với tổng chiều dài từ 3 – 10 cm, không lan xuống ĐM đùi chung
Tắc ĐM chậu ngoài 1 bên, không bao gồm
ĐM chậu trong và ĐM đùi chung.
C Tắc động mạch chậu chung 2 bên.
Hẹp ĐM chậu ngoài 2 bên từ 3-10 cm, không lan xuống ĐM đùi chung
Hẹp ĐM chậu ngoài 1 bên, có lan vào ĐM đùi chung
Tắc ĐM chậu ngoài 1 bên, có liên quan với gốc ĐM chậu trong và/hoặc ĐM đùi chung
Tắc ĐM chậu ngoài 1 bên có mảng calci hóa nặng, có hoặc không liên quan với gốc
ĐM chậu trong và/hoặc ĐM đùi chung
D Tắc ĐM chủ bụng – chậu dưới thận 2 bên
Hẹp lan tỏa ĐM chủ bụng – chậu 2 bên cần điều trị.
Hẹp lan tỏa nhiều vị trí ĐM chậu chung, chậu ngoài và chậu trong 1 bên
Tắc cả ĐM chậu chung và chậu ngoài 1 bên
Tắc ĐM chậu ngoài 2 bên
Hẹp ĐM chậu kèm phình ĐM chủ bụng không có chỉ định đặt stent
Trang 26Hẹp tắc động mạch đùi khoeo
A Hẹp 1 vị trí với chiều dài ≤ 10 cm
Tắc 1 vị trí với chiều dài ≤ 5 cm.
B Hẹp hoặc tắc nhiều vị trí với chiều dài
mỗi vị trí ≤ 5 cm.
Hẹp hoặc tắc một vị trí với chiều dài ≤
15 cm, không bao gồm ĐM khoeo.
Tắc đoạn mạch dài ≤ 5 cm kèm mảng
xơ vữa vôi hóa cứng.
Hẹp hoặc tắc một hay nhiều vị trí trong
đó có gián đoạn, mất liên tục với các động mạch chày.
Hẹp động mạch khoeo đơn thuần
C Hẹp nhiều vị trí hoặc tắc hoàn toàn trên
đoạn dài > 15 cm, có hoặc không có mảng vôi hóa.
Hẹp hoặc tắc tái phát cần phải can thiệp
dù đã sau 2 lần can thiệp nội mạch
D Tắc mạn tính hoàn toàn động mạch đùi
nông trên đoạn dài > 20 cm, có kèm theo hẹp, tắc động mạch khoeo
Tắc mạn tính hoàn toàn động mạch khoeo và thân chày mác.
Trang 271.2.3.6 Chụp cộng hưởng từ hạt nhân động mạch (MRA: Magnetic Resonance Angiography)
• MRA có giá trị trong chẩn đoán vị trí giải phẫu và đánh giá mức độhẹp động mạch của THĐMCDMT
• MRA chi dưới cần được thực hiện với tiêm chất đối quang từgadolinium
• MRA có giá trị trong lựa chọn bệnh nhân bị THĐMCDMT làm canthiệp tái tưới máu động mạch qua da
1.2.4 Điều trị nội khoa
* Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch Điều trị rối loạn lipid máu
Điều trị bằng statin được khuyến cáo cho tất cả các BN bị THĐMCDMTnhằm làm giảm LDL – cholesterol < 100 mg/dl
• Với bệnh nhân THĐMCDMT có nguy cơ rất cao bị các biến cố dothiếu máu cục bộ, mục đích điều trị cần đạt được của LDL–C là < 70mg/dl
• Bệnh nhân THĐMCDMT có HDL–C thấp, LDL–C bình thường, vàTriglycerid cao có thể được chỉ định điều trị bằng nhóm fibrat
Điều trị tăng huyết áp
• Mục tiêu hạ HA < 140/90 mmHg ở tất cả các BN THĐMCDMT cóTHA để làm giảm nguy cơ NMCT, suy tim, đột quỵ và tử vong do biến
cố tim mạch Nếu có phối hợp ĐTĐ hoặc suy thận mạn, mục tiêu điềutrị là giảm HA < 130/80 mmHg
• Chẹn beta giao cảm là thuốc điều trị THA có hiệu quả, và không chốngchỉ định đối với BN bị THĐMCDMT
Điều trị thuốc hạ HA có thể làm giảm áp lực tưới máu chi, và làm nặng thêmtriệu chứng đau cách hồi Tuy nhiên, các nghiên cứu đã cho thấy hầu hết bệnh
Trang 28nhân THĐMCDMT dung nạp khá tốt với điều trị mà triệu chứng không nặngthêm, do đó được khuyến cáo điều trị tối ưu để làm giảm các biến cố timmạch Chẹn beta giao cảm là thuốc làm giảm nguy cơ NMCT và tử vong ởbệnh nhân bệnh mạch vành, tuy nhiên một số bác sỹ khá dè dặt khi chỉ địnhđiều trị bệnh nhân THĐMCDMT Nhưng một nghiên cứu đa phân tích của 11nghiên cứu bệnh – chứng cho thấy chẹn beta giao cảm không ảnh hưởng tớikhả năng vận động và gắng sức của bệnh nhân THĐMCDMT.
Điều trị đái tháo đường
• Thực hiện các biện pháp chăm sóc bàn chân đúng cách: đeo tất chânphù hợp, khám chuyên khoa chăm sóc bàn chân, vệ sinh bàn chân hàngngày, bôi kem làm mềm và ẩm da… được khuyến cáo cho tất cả cácbệnh nhân ĐTĐ bị THĐMCDMT Khám và điều trị kịp thời mọi bệnhnhân ĐTĐ bị bệnh ĐMCD có tổn thương da hay loét bàn chân
• Mục tiêu điều trị bệnh nhân THĐMCDMT có ĐTĐ là kiểm soát tốtđường huyết để đạt HbA1C < 7%, nhằm làm giảm các biến cố vi mạch
và cải thiện tình trạng tim mạch
Ngừng hút thuốc lá
• Bệnh nhân THĐMCDMT hút thuốc lá hoặc các dạng khác của thuốc lá,cần được tư vấn để bỏ thuốc lá, có thể phối hợp các liệu pháp tâm lý, sửdụng chế phẩm thay thế nicotin, hoặc thuốc an thần nếu cần(bupropion)
Điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
• Chỉ định điều trị THĐMCDMT do xơ vữa bằng Aspirin với liều trungbình từ 75 - 325 mg/ngày được coi là an toàn và hiệu quả nhằm làmgiảm nguy cơ NMCT, đột quỵ, tử vong do nguyên nhân mạch máukhác
Trang 29• Clopidogrel (75 mg /ngày) được coi là an toàn và hiệu quả trong chỉđịnh thay thế/phối hợp với Aspirin trong điều trị THĐMCDMT do xơvữa nhằm làm giảm nguy cơ NMCT, đột quỵ, tử vong do nguyên nhânmạch máu khác
Điều trị triệu chứng đau cách hồi chi dưới
Các bài tập vận động và phục hồi chức năng THĐMCDMT
• Chương trình tập luyện có giám sát được chỉ định đầu tiên trong điều trịbệnh nhân THĐMCDMT có triệu chứng đau cách hồi
• Bệnh nhân được hướng dẫn tập luyện ít nhất 30 – 45 phút mỗi ngày, tốithiểu 3 lần/tuần trong khoảng thời gian ít nhất là 12 tuần
Điều trị nội khoa triệu chứng đau cách hồi chi dưới bằng thuốc Cilostazol: Cilostazol (100 mg uống 2 lần/ngày) được chỉ định điều trị bệnh
nhân THĐMCDMT có đau cách hồi nhằm cải thiện triệu chứng và làm tăngquãng đường đi được (trong trường hợp không có suy tim)
Chỉ định tái tưới máu
Trước khi chỉ định can thiệp qua da hoặc phẫu thuật để điều trị đau cách hồicho BN bị THĐMCDMT, cần phải cân nhắc đến các yếu tố sau:
• Bệnh nhân đáp ứng không tốt với điều trị bằng các bài tập phục hồichức năng và các thuốc điều trị nội khoa chứng đau cách hồi
• Bệnh nhân có sự suy giảm rõ rệt khả năng thực hiện công việc hàngngày, hay các hoạt động thể lực quan trọng của bản thân
• Không có các bệnh lý khác làm hạn chế vận động của bệnh nhân (đauthắt ngực, bệnh phổi mạn tính …)
• Tiến triển tự nhiên và tiên lượng bệnh đối với bệnh nhân
Trang 30• Đặc điểm hình thái tổn thương (cần được tính đến nhằm giúp lựa chọnphương pháp can thiệp/phẫu thuật có nguy cơ thấp đồng thời đem lạihiệu quả điều trị trước mắt và lâu dài cho bệnh nhân).
Bệnh nhân được chỉ định điều trị tái tưới máu có thể phải làm thêm các thăm
dò chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập như siêu âm Doppler, chụp cộnghưởng từ hoặc cắt lớp vi tính và/hoặc chụp động mạch cản quang, để lựa chọnphương pháp can thiệp hay phẫu thuật phù hợp
1.2.5 Điều trị tái tưới máu cho BN THĐMCDMT có triệu chứng đau cách hồi bằng can thiệp động mạch qua da
• Can thiệp động mạch qua da được chỉ định cho những BNTHĐMCDMT có suy giảm rõ rệt khả năng hoạt động trong công việc
và cuộc sống do chứng đau cách hồi, mà các triệu chứng này có thểđược cải thiện với điều trị tái tưới máu, VÀ …
a Điều trị nội khoa hay tập luyện PHCN không đủ hiệu quả và/hoặc
b Cán cân lợi ích/nguy cơ phù hợp (VD tổn thương khu trú tầng chủ - chậu)
• Can thiệp tái tưới máu ĐM qua da được chỉ định với tổn thương tầng
ĐM chậu và tầng ĐM đùi – khoeo type A theo TASC
• Can thiệp đặt stent tạm thời được chỉ định “cứu vãn” với tổn thương
ĐM chậu khi nong bằng bóng thất bại hoặc không hiệu quả (Chênh ápqua vị trí hẹp còn cao, hẹp > 50% lòng mạch, tách thành ĐM cản trởdòng chảy)
• Đặt stent có hiệu quả và là lựa chọn hàng đầu đối với tổn thương hẹphoặc tắc ĐM chậu chung
• Đặt stent có hiệu quả và là lựa chọn hàng đầu đối với tổn thương hẹphoặc tắc ĐM chậu ngoài
• Can thiệp đặt stent và các kỹ thuật bổ sung khác, được chỉ định “cứuvãn” với tổn thương tầng ĐM đùi, khoeo và ĐM chày khi nong bằng
Trang 31bóng thất bại hoặc không hiệu quả (Chênh áp qua vị trí hẹp còn cao,hẹp > 50% lòng mạch, tách thành ĐM cản trở dòng chảy).
• Hiệu quả của phương pháp can thiệp đặt stent và các kỹ thuật bổ sungkhác vẫn chưa rõ ràng đối với tổn thương ĐM vùng đùi - khoeo (ngoạitrừ trường hợp nong bằng bóng thất bại)
• Hiệu quả của phương pháp can thiệp đặt stent và các kỹ thuật bổ sungkhác vẫn chưa rõ ràng đối với tổn thương ĐM vùng cẳng chân (ngoạitrừ trường hợp nong bằng bóng thất bại)
• Đặt stent ĐM không phải là chỉ định đầu tiên đối với các tổn thương
ĐM đùi, khoeo hay ĐM chày
Phương pháp phẫu thuật
Đối với bệnh nhân THĐMCDMT có triệu chứng đau cách hồi, chiến lược táitưới máu đầu tiên được lựa chọn là can thiệp động mạch qua da, do nguy cơthấp hơn Phẫu thuật bắc cầu thường chỉ đặt ra khi tổn thương giải phẫukhông phù hợp với điều trị can thiệp động mạch
Sau khi đã phân tích các hình ảnh cận lâm sàng của tổn thương động mạch,việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật còn phải cân nhắc trên cơ sở tuổi, giớicủa bệnh nhân, các can thiệp động mạch trước đó Mục đích điều trị là cảithiện tưới máu ở xa, hay cải thiện khoảng cách đi bộ Nếu bệnh nhân có bệnh
lý động mạch ở cả tầng chủ - chậu, và đùi – khoeo, thì các tổn thương độngmạch tầng chủ - chậu được ưu tiên phẫu thuật trước
1.3 PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP NỘI MẠCH
Điều trị bệnh hẹp, tắc động mạch mạn tính chi dưới ngày càng có nhiềuphương pháp để lựa chọn, mỗi phương pháp đều có chỉ định và chống chỉđịnh tùy thuộc vào tình trạng và giai đoạn của từng bệnh nhân
Trang 32Năm 1946, Jean Cid Dos Santos thực hiện lần đầu tiên bóc mảng vữa xơ độngmạch đùi chung dưới gây tê tại chỗ.
Năm 1948, Jeam Kunlin thực hiện thành công trường hợp bắc cầu động mạchđùi khoeo bằng tĩnh mạch tự thân
Năm 1952, Arthur Voorchees giới thiệu mảnh ghép bằng sợi vải
Năm 1954, M Debakey sáng chế ra máy dệt để sản xuất mạch nhân tạoDacron
Năm 1964, Charles Theodore Dotter và cộng sự tiến hành nong động mạchđùi nông bằng bóng trên một bệnh nhân nữ 82 tuổi với kết quả rất tốt, ôngcũng là người đưa ra những khái niệm đầu tiên về dụng cụ can thiệp như bóngnong động mạch, guidewire, giá đỡ trong lòng mạch
Năm 1973, Porter JM báo cáo trường hợp lâm sàng đầu tiên phối hợp giữaphẫu thuật bắc cầu và can thiệp
Năm 1977, Andreas Gruntzig đã sáng chế ống thông có bóng đủ chắc để lầnđầu tiên trên thế giới thực hiện nong mạch vành và 7 năm sau giá đỡ lòngmạch cho mạch vành ra đời
Năm 1990, Carlos Parodi lần đầu tiên đặt mạch nhân tạo động mạch chủ bụngthành công
Từ đó đến nay can thiệp nội mạch đã phát triển hết sức mạnh mẽ trong cả lĩnhvực mạch máu ngoại vi, mạch máu lớn, mạch tạng và tim
1.3.2 Dụng cụ trong can thiệp Nong mạch: kỹ thuật này sử dụng một lực cơ học làm thay đổi thể tích của
mảng xơ vữa và làm rộng lòng mạch, khi bơm bóng mảng xơ vữa bị ép vàothành mạch, do đó các sợi chun và tế bào cơ trơn của lớp áo giữa bị kéo dài vàrách Trong một số trường hợp có thể gây rách thành mạch thật sự Thôngthường chỉ cần gây tê tại chỗ, nhưng cũng có trường hợp phải gây mê toàn
Trang 33thân Dụng cụ nong mạch bao gồm: catheter có bóng và bộ phận đo áp lựccho phép theo dõi áp lực của bóng.
Đặt giá đỡ nội mạch: là một kỹ thuật mới phát triển gần đây Người ta đặt
giá đỡ nội mạch ngay sau khi nong mạch Mục đích nhằm chống tái hẹp trởlại của lòng mạch, giúp lưu thông dòng máu qua chỗ hẹp được đảm bảo Giá
đỡ nội mạch có nhiều loại, có thể tự bung ra hoặc do bơm bóng, các loại giá
đỡ mới có tẩm các chất chống huyết khối và chống viêm tại chỗ bắt đầu đượcứng dụng
Ưu điểm của phương pháp này là thủ thuật nhẹ nhàng, đơn giản, gây tê tạichỗ, có thể can thiệp nhiều lần, kết quả ngắn và trung hạn tốt Ngoài ra, cuốinhững năm 90 còn có sự ra đời các phương pháp can thiệp trực tiếp vào tổnthương hẹp, tắc của động mạch như các ống thông để khoan hay nạo mảng xơvữa, ứng dụng laser hay siêu âm phá mảng xơ vữa
Bóng: bóng dùng trong can thiệp có nhiều kích cỡ khác nhau và được làm từ
nhiều chất liệu khác nhau như polyethylene terephthalate hoặc nilon, giúp giữhình dạng và kích thước dưới áp lực cao Trong quá trình can thiệp việc lựachọn kích thước bóng rất quan trọng, bóng ngắn quá có thể trượt khỏi vị tríbơm, nong trên một đoạn tổn thương dài dễ gây nên các đoạn đứt gãy, bóngdài quá có thể làm tổn thương lớp nội mạc bình thường kế cận Trong quátrình bơm bóng thì bơm với áp lực theo hướng dẫn hoặc dựa vào cảm giácđau của bệnh nhân từ đó ta bơm với áp lực phù hợp
Giá đỡ (stent): được làm từ chất liệu hợp kim không gỉ nitinol, thích hợp với
cơ thể, có tác dụng nâng đỡ thành mạch máu, giúp mạch máu không bị xẹp.Trong can thiệp dựa vào cách bung hoặc cấu tạo có những loại như:
Giá đỡ bung bằng bóng: đây là loại stent sản xuất gắn vào bóng, trong quá
trình bung bóng được bơm căng khi đó stent sẽ được bung ra cùng với quátrình nở của bóng Loại này thường cứng hơn stent tự bung
Trang 34Giá đỡ tự bung: không cần dùng bóng trong quá trình bung, sau khi lòng
mạch được nong bằng bóng thì phẫu thuật viên lựa chọn kích thước stent phùhợp với lòng mạch để bung và có thể nong lại trong lòng stent bằng bóng
Giá đỡ phủ thuốc: Stent giúp nâng đỡ lòng mạch nhưng nó cũng làm tăng
sinh lớp nội mạc mạch, do đó để hạn chế tăng sinh lớp nội mạc thì người ta đãnghiên cứu loại stent phủ thuốc Loại này phóng thích thuốc tại chỗ để tránhtái hẹp, các thuốc thường dùng là paclitaxel
1.3.3 Chỉ định và chống chỉ định đặt stent mạch máu[52]
1.3.3.1 Chỉ định đặt stent mạch máu
Nong bằng bóng chưa đủHẹp đáng kể về mặt huyết độngHẹp đáng kể sau nong bóng > 30%
Mảng nội mạc xơ vữa không ổn địnhBóc tách nội mạc cấp
Tái hẹp sau nong bằng bóng
1.3.3.2 Chống chỉ định đặt stent mạch máu
Mạch máu vôi hóa rất nặngTổn thương ở đoạn uốn congRối loạn tăng đông
1.3.4 Các bước tiến hành can thiệp nội mạch[52]
Bệnh nhân nằm ngửa, gây tê tại chỗ hoặc gây mê, vệ sinh vùng bẹn bìu, sátkhuẩn, trải khăn để lộ vùng động mạch đùi chọc kim, bolus tĩnh mạch heparintoàn thân 50 – 100 UI/kg Thuốc cản quang Iod pha với nước cất, tỷ lệ 1 : 1.Chọc kim cùng bên hoặc đối bên với bên tổn thương, luồn dây dẫn của ốngdẫn Sau đó đặt ống dẫn 5F – 7F vào lòng mạch, rút dây dẫn của ống dẫn ra.Chụp mạch kiểm tra xác định chỗ tổn thương, đánh dấu vị trí, luồn dây dẫnqua chỗ tổn thương
Trang 35Dùng bóng đưa theo dây dẫn tới chỗ tổn thương đúng trên vị trí đã xác định,bơm bóng tới khi bóng nở hoàn toàn sau đó giữ khoảng 90 – 120 giây, tiếptheo xả bóng và rút bóng ra Chụp lại kiểm tra xem lưu thông mạch máu Tùyvào tình trạng mạch máu sau khi nong bằng bóng quyết định đặt stent haykhông.
Rút ống dẫn, băng ép chỗ chọc kim trong 24h hoặc dùng dụng cụ đóng độngmạch
1.3.5 Biến chứng của can thiệp nội mạch
Dị ứng thuốc cản quang: trong hầu hết mọi thủ thuật can thiệp mạch máu
hiện nay, bắt buộc phải sử dụng thuốc cản quang để chụp mạch và thực hiệncác thủ thuật can thiệp Các biểu hiện nhẹ gồm nổi mề đay, phù niêm, co thắtphế quản, nặng có sốc phản vệ có thể nguy hiểm tới tính mạng
Tắc mạch hạ lưu: can thiệp nội mạch đồng nghĩa với việc phải đưa các dụng
cụ can thiệp vào trong lòng mạch Những dụng cụ này được thiết kế đặc biệt,tác động tối thiểu lên thành mạch và khi được đưa vào trong lòng mạch thìđược kiểm soát đường đi dưới màn huỳnh quang Tuy vậy, trong một sốtrường hợp như thành mạch xơ vữa, có huyết khối, viêm động mạch thì có thể
có nguy cơ tắc mạch phía hạ lưu
Vỡ động mạch: xảy ra khi lòng động mạch calci hóa quá nặng , bóng nong
gây áp lực làm vỡ thành động mạch, cần mổ cấp cứu nếu là vỡ động mạchchậu Động mạch đùi, khoeo, chày có thể băng ép tự cầm máu
Bóc tách thành mạch: ít khi xảy ra nhưng có thể xuất hiện trong mọi giai
đoạn can thiệp, từ giai đoạn mở đường vào động mạch đến giai đoạn đưadụng cụ vào can thiệp hay khi thực hiện thao tác can thiệp
Chảy máu và tụ máu chỗ chọc kim: nguyên nhân do băng ép không đủ chặt,
không đủ thời gian hoặc đóng động mạch không đúng kỹ thuật Đây là biếnchứng thường gặp, máu thường tụ ở mô dưới da, tự tan sau vài tuần
Trang 36Giả phình động mạch: biến chứng này do kỹ thuật đóng đường vào động
mạch, yếu tố người bệnh vận động sớm, thành mạch xơ vữa là những yếu tốthuận lợi phối hợp
Suy thận: thuốc cản quang được bài xuất > 90% qua thận Trong can thiệp
mạch máu lượng thuốc cản quang thường được sử dụng khoảng 100ml Suythận thường gặp ở những người có sẵn bệnh thận như viêm cầu thận cấp, mạntính, suy thận cấp, suy thận mạn tính…
1.4 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ BỆNH THĐMCDMT
1.4.1 Nghiên cứu trong nước
Can thiệp nội mạch là một kỹ thuật đã phát triển và được ứng dụng trong điềutrị nhiều loại bệnh trên thế giới Tuy nhiên, ở Việt Nam can thiệp nội mạchmới chỉ thực hiện được ở những trung tâm lớn và một số ít bệnh viện tuyếntỉnh
Đoàn Danh Vĩnh [15] năm 2012 trong 26 bệnh nhân và 28 chân được canthiệp, thành công về kỹ thuật đạt 92,1%, tử vong là 4% (do nhiễm khuẩnhuyết, viêm phổi nặng và bội nhiễm hoại tử chi) và tỷ lệ tái hẹp trong quátrình theo dõi là 5,7%
Lê Đức Tín[13] năm 2012 nghiên cứu trên 26 BN kết hợp can thiệp nội mạchđiều trị tắc ĐM mạn tính chi dưới: kết quả cải thiện lâm sàng ngắn hạn là96,2% và trung hạn là 95,5%
Trần Đức Hùng [4] năm 2014 can thiệp nội mạch trên 43 BN tỷ lệ thành côngcủa kỹ thuật là 85,1%, tỷ lệ tái hẹp sau 6 tháng là 15%
Huỳnh Thanh Sơn [11] năm 2015 điều trị tắc hẹp động mạch chủ chậu mạntính bằng phương pháp can thiệp nội mạch” năm 2015 : theo dõi 41 bệnh
Trang 37nhân sau 1 năm, tỉ lệ lưu thông thì đầu đạt 98%, thành công về lâm sàng đạt95%, thành công về huyết động đạt 94%.
Phạm Văn Huyện [5] năm 2015 điều trị tắc hẹp động mạch đùi khoeo trên gốimạn tính phương pháp nong bóng và đặt giá đỡ nội mạch” năm 2015: theodõi 39 BN sau 1 năm, thành công về mặt lâm sàng đạt 89,7% và ABItăng lên 0,70 ± 0,23 so với trước mổ là 0,26 ± 0,19
1.4.2 Nước ngoài
Leville C D và cs [60] năm 2006 nghiên cứu “Điều trị tắc động mạch chậubằng can thiệp nội mạch: mở rộng điều trị sang các bệnh nhân TASC C vàD” Nghiên cứu trên 89 bn, tỉ lệ thành công về kỹ thuật là 91%, chỉ số ABItrung bình tăng từ 0.45 lên 0.83
Sabeti S và cs [77] năm 2004 nghiên cứu:”So sánh kết quả tái thông mạchmáu thì đầu điều trị hẹp, tắc động mạch đùi khoeo giữa Stent tự bung bằngnitinol và thép không gỉ” Tái hẹp được định nghĩa là hẹp > 50% đường kínhđộng mạch trên siêu âm Theo dõi BN ở thời điểm 6, 12 và 24 tháng Tỷ lệ táihẹp của Stent nitinol lần lượt là 15%, 25% và 31% so với Stent bằng thépkhông gỉ là 22%, 46% và 66%
Dumantepe M và cs[41] năm 2015 nghiên cứu ”Kết quả trung hạn điều trịhẹp, tắc động mạch đùi khoeo bằng Stent tự bung” Theo dõi 36 bệnh nhân,kết quả đánh giá ở thời điểm 6 tháng và 12 tháng sau can thiệp, tỷ lệ thànhcông tương ứng là: 91,4% và 85,7%
Zeller T và cs [88] năm 2013 về “Nghiên cứu sự tái hẹp của Stent phủ thuốcPaclitaxel trong điều trị hẹp, tắc động mạch đùi khoeo” Theo dõi 108 bệnhnhân được đặt Stent phủ thuốc, tỷ lệ thành công sau 6 tháng là 96,2% và sau 1năm là 81,0%
Trang 38Mô hình bệnh tật tại khoa Phẫu thuật Mạch máu Bệnh viện Chợ Rẫy:
Phác đồ điều trị bệnh THĐMCDMT của chúng tôi có thể tóm tắt như sau:Bệnh nhân khi đã được xác định có bệnh lý THĐMCDMT với Fontaine III –
IV sẽ được thăm khám làm bệnh án và thực hiện các xét nghiệm: ECG, Xquang ngực thẳng, siêu âm Doppler mạch máu chân, tim, mạch cảnh, CTAdựng hình mạch máu chi dưới, các thông số máu và nước tiểu cơ bản, có thểthêm chụp và can thiệp mạch vành nếu có chỉ định Sau khi đã xác nhậnkhông có chống chỉ định, bệnh nhân nào sau khi hội chẩn khoa có chỉ địnhlàm can thiệp nội mạch tái tưới máu chân sẽ được lên chương trình mổ
Trong lúc mổ , bệnh nhân được ưu tiên gây tê tại chỗ , chọc kim qua da, chụpxác định hệ thống mạch máu chân, đưa dụng cụ nong mạch máu Nếu nongthành công sẽ ngưng mổ và rút dụng cụ Nếu song nong còn hẹp tồn lưu >30%, bóc tách hoặc thoát mạch, sẽ được đặt stent Sau mổ bệnh nhân chuyểnhồi sức khoảng 2h, ổn sẽ chuyển trại, xuất viện sau 2 ngày nếu không có biếnchứng Sau xuất viện bệnh nhân được hẹn tái khám định kỳ mỗi tháng trongtối thiểu 1 năm
Trang 39Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.1 Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu mô tả hàng loạt ca
2.1.2 Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 1/2016 đến tháng 12/2017
2.1.3 Địa điểm nghiên cứu
Khoa Phẫu Thuật Mạch Máu bệnh viện Chợ Rẫy
2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân bị bệnh tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính điều trị tại khoaPhẫu thuật Mạch máu bệnh viện Chợ Rẫy
2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân bị bệnh THĐMCDMT được can thiệp nội mạch tái tưới máu chi
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ
• Đã được mổ bắc cầu hoặc can thiệp nội mạch trước đó tại ĐM bị tổnthương
• Bệnh nhân vừa mổ can thiệp vừa làm cầu nối ĐM
2.3 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU
Với những điều kiện cụ thể như trên, quy trình chọn bệnh nghiên cứu củachúng tôi như sau: Để thiết kế nghiên cứu được thuận lợi, chúng tôi coi nhưphương pháp tiến hành can thiệp nội mạch qua các ca là giống nhau , trình độ
Trang 40gây mê hồi sức, thuốc men và vật lý trị liệu gần như không thay đổi, các dụng
cụ phương tiện không có sự biến động lớn
Thiết kế và duyệt đề cương nghiên cứu, có giấy chấp nhận của Hội đồng Yđức trường Đại học Y dược TPHCM
Thiết kế bệnh án nghiên cứu, người thực hiện là tác giả, kết hợp thông tintham khảo từ các bác sĩ trong khoa
Đưa giấy yêu cầu xuống phòng y vụ, chọn tất cả ngẫu nhiên trong số các bệnhnhân nhập viện năm 2016, chọn mã code ICD có từ khóa “ tắc hẹp động mạchchậu, đùi, khoeo, chày”
Sau khi có danh sách bệnh nhân, chúng tôi lọc kết quả và loại bỏ tất cả hồ sơnào trong phần điều trị có mổ hở thì đầu như mổ bắc cầu, mổ cắt cụt, mổ cắthạch giao cảm Tất cả hồ sơ phải có đầy đủ các mục có trong bệnh án nghiêncứu
Sau khi đã trích lục hồ sơ, chúng tôi loại bỏ những hồ sơ nào ghi chép thiếuphần khám lâm sàng bắt mạch, xác định ABI trứơc mổ, sau mổ; xác địnhTASC, thiếu phim CTA dựng hình mạch máu chi dưới, tường trình mổ ghichép không đầy đủ theo bệnh án nghiên cứu hoặc không vẽ hình
Đối chiếu danh sách có được và danh sách bệnh nhân tái khám từng tháng sautối thiểu 1 năm , có ghi chép đo ABI và khám lâm sàng, chúng tôi kết hợp lại
và có được khoảng danh sách khoảng 50 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí đưa vàonghiên cứu
Từ các tiêu chí thu thập số liệu chúng tôi tiến hành xây dựng bệnh
án nghiên cứu Thu thập thông tin nghiên cứu qua hỏi bệnh, khám lâm sànghoặc dựa trên bệnh án của bệnh nhân Đánh giá kết quả qua khám lâm sàng vàcận lâm sàng ngay sau can thiệp Thu thập các dữ liệu ở lần tái khám thángthứ 1, 2