Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán lồng ruột ở trẻ em và tiên lượng khả năng thành công của tháo lồng bằng hơi

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINHHUỲNH NHẤT HẠNH NHÂN GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM CỦA THÁO LỒNG BẰNG HƠI LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH –NĂM 2019... HUỲNH NHẤT HẠNH NHÂNGIÁ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH NHẤT HẠNH NHÂN

GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM

CỦA THÁO LỒNG BẰNG HƠI

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH –NĂM 2019

HUỲNH NHẤT HẠNH NHÂN

GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM

CỦA THÁO LỒNG BẰNG HƠI

L ỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi Các số liệu

và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ mộtcông trình nào khác

TP HCM, ngày 30 tháng 8 năm 2019

Tác giả luận văn

Huỳnh Nhất Hạnh Nhân

M C L C

L i cam đoan

M c l c i

Danh m c từ vi t t t iii

Danh m c b ng iv

Danh m c biểu đ vi

Danh m c hình vi

M Đ U 1

M C TIÊU NGHIÊN C U 3

Ch ng 1: T NG QUAN TÀI LI U 4

Đ nh nghĩa 4

L ch sử: 4

L ng ruột: 5

1.4 Siêu âm trong chẩn đoán l ng ruột 10

1.5 Các ph ng ti n chẩn đoán hình nh khác: 16

1.6 Các ph ng pháp điều tr 19

1.7 T ng quan các nghiên c u về siêu âm trong chẩn đoán l ng ruột trẻ em vƠ tiên l ng kh năng thành công tháo l ng bằng h iầầầầầầ.ầ22 Ch ng 2: Đ I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U 25

2.1 Đ i t ng nghiên c u: 25

2.2 Ph ng pháp nghiên c u: 25

2.3 Bi n s nghiên c u 28

2.4 Ph ng pháp xử lý s li u 38

2.5 V n đề y đ c 39

Ch ng 3: K T QU 40

3.1 Đặc điểm b nh nhân l ng ruột trong m u nghiên c u 40

3.2 Hình nh siêu âm 44

3.3 K t qu điều tr 543.4 H i quy đ n bi n vƠ đa bi n các y u t liên quan đ n k t qu tháo l ng

ầ ầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầ57

Ch ng 4: BÀN LU N 594.1 Đặc điểm dân s nghiên c u ầầầầầầầầ.ầầầầầầầ 594.2 Giá tr c a siêu âm trong chẩn đoán b nh l ng ruột ầầầ ầầầ 634.3 Giá tr tiên l ng c a siêu âmầầầầầầầầầầầầ.ầầ 68

PH L C 3: B N THÔNG TIN DÀNH CHO Đ I T NG NGHIÊN

C U VÀ CH P THU N THAM GIA NGHIÊN C U

DANH M C B NG

B ng 2.1 Các bi n s nghiên c uầầầầầầầầầầầầầầầ.ầầ28

B ng 3.2 Phân b l ng ruột c p theo nhóm tu iầầầầầầầầ.ầầ ầ41

B ng 3.3 Th i gian l ng ruột ầầầầầầầầầầầầầầầầầầ 42

B ng 3.4 Liên quan giữa th i gian l ng ruột và k t qu tháo l ng bằng h i 42

B ng 3.5 T l tri u ch ng tiêu máu 2 nhómầầầầầầầầ.ầầầ 43

B ng 3.6 V trí kh i l ng trên siêu âmầầầầầầầầầầầầầầ.ầ44

B ng 3.7 Liên quan giữa v trí kh i l ng và k t qu điều tr ầầầầ.ầầ 44

B ng 3.8 Đ ng kính kh i l ng trên siêu âmầầầầầầầ.ầầầầầ 45

B ng 3.9 So sánh đ ng kính kh i l ng giữa 2 nhóm TLBH thành công và

B ng 3.10 Liên quan giữa đ ng kính kh i l ng và k t qu điều tr ầầ.ầ 46

B ng 3.11 Chiều dài kh i l ng trên siêu âmầầầầầầầầầầầầầ46

B ng 3.12 So sánh chiều dài trung bình kh i l ng giữa 2 nhóm TLBH thành

B ng 3.22 Siêu âm chẩn đoán nguyên nhơn l ng ruột đ i chi u với k t qu nộisoi đ i tràng và ph u thu tầầầầầầầầầầầầầầầầầầầầ52

B ng 3.29 K t qu chẩn đoán siêu ơmầầầầầầầầầầầầầầầ.56

B ng 3.30 H i quy đ n bi n vƠ đa bi n các d u hi u liên quan đ n k t qu

B ng 4.31 T l nam/ nữ trong các nghiên c uầầầầầầầầầầầầ60

B ng 4.32 T n su t các tri u ch ng lâm sàng trong các nghiên c u ầầầ 61

B ng 4.33 Giá tr c a siêu âm trong chẩn đoán l ng ruộtầầầầầầầầ64

DANH M C BI UăĐ

Biểu đ 2.1 L u đ nghiên c uầầầầầầầầầầầầầầầầầầ42

Biểu đ 3.2 K t qu nghiên c uầ.ầầầầầầầầầầầầầ.ầầầ 44

Biểu đ 3.3 Sự phân b b nh nhân theo giới tínhầầầầầầầầầầầ42

Biểu đ 3.4 Tri u ch ng lơm sƠngầầầầầầầầầầầầầ.ầầầ 44

Biểu đ 3.5 Biểu đ ROC c a chiều dƠi KL đ i với k t c c TLBHầầầầ48

Biểu đ 3.6 Chẩn đoán lo i l ng ruột trên siêu ơmầầầầầầầầ ầ 56

13 Hình 1.13 Hình máy tháo l ngầầầầầầầầầầầầầầầ.ầ 21

14 Hình 2.14 Các v trí c t ngang kh i l ngầầầầầầ ầầầầầầ.33

15 Hình 2.15 Đo đ ng kính ngang kh i l ngầầầầầầầầ ầầầ33

16 Hình 2.16 Đo chiều dài kh i l ngầầầầầầ ầầầầ.ầầầầ 34

17 Hình 2.17 Đo bề dày vòng ngoài kh i l ngầầầầầầ.ầầ.ầầầ34

18 Hình 2.18 D ch kẹt trong kh i l ngầầầ ầầầầầầầầ.ầầầ35

19 Hình 2.19 H ch trong kh i l ngầầầ.ầầầầầầầầầầ ầầ.35

20 Hình 4.20 Hình polypầầầầầầầầầầầầầầầầầầ.ầầ66

21 Hình 4.21 Hình nang ruột đôiầầầầầầầầầầầầầầầầầ.66

M Đ U

L ng ruột (LR) là b nh lý c p c u ngo i khoa th ng gặp trẻ em LR lànguyên nhân gây t c ruột th ng gặp nh t trẻ 5 tháng đ n 3 tu i, chi m 25%

c p c u ngo i khoa trẻ d ới 5 tu i [4] N u LR không đ c điều tr k p th i s

d n đ n ho i tử ruột, th ng ruột, s c và tử vong

Chẩn đoán LR dựa vào tri u ch ng lơm sƠng điển hình nh : đau b ng hoặckhóc thét từng c n, nôn, tiêu máu vƠ s th y kh i l ng (KL) Tuy nhiên ch có50% trẻ b LR có đ các tri u ch ng điển hình này [18],[24],[28] Đôi khi, LRcòn biểu hi n bằng nhiều hình thái lơm sƠng khác nhau nh s t, lừ đừ, co gi tnên chẩn đoán tr và d b nh m l n

Về hình nh học, siêu ơm lƠ ph ng ti n ch y u để chẩn đoán LR với độ

nh y 97,9%, độ đặc hi u 88-97,8%, giá tr tiên đoán ơm 99,7%-100%[11],[32],[60] X quang b ng không sửa so n và ch p đ i tràng c n quang ngàynay ít đ c sử d ng trong chẩn đoán LR Ch p X quang c t lớp vi tính th ng

thực hi n trẻ lớn khi nghi ng LR có nguyên nhân thực thể

Ph ng pháp điều tr bao g m tháo l ng không ph u thu t và ph u thu t.Tháo l ng không ph u thu t có thể thực hi n bằng cách b m h i, n ớc mu i sinh

lý hoặc ch t c n quang qua ng thông vƠo đ i tràng có quan sát ti n trình tháo

l ng d ới màn huỳnh quang hay d ới siêu âm Ph u thu t tháo l ng đ c thực

hi n qua m h hoặc nội soi b ng Tháo l ng bằng h i (TLBH) đ c áp d ng

h u h t các b nh vi n nhi với t l thành công kho ng 90% Tuy nhiên, ph ngpháp TLHB cũng có một s tr ng h p th t b i do: các thể LR ph c t p, LR h i-

h i tràng, KL quá chặt, ruột trong KL b ho i tử, LR có nguyên nhân thực thể[4] T l tai bi n v đ i tràng c a ph ng pháp TLBH kho ng 0,4-2,5%[4],[5],[18]

Vi t Nam t l b nh LR khá cao so với các n ớc khác, kho ng 302/100.000 trẻ d ới 1 tu i [15],[57] T i B nh vi n Nhi Đ ng 1 trung bình

296-mỗi năm có trên 1500 tr ng h p LR đ c chẩn đoán vƠ điều tr , siêu âm đa

ph n ch có m c đích chẩn đoán, ch a mô t đ y đ các d u hi u để tiên l ng

kh năng TLBH thành công Từ tr ớc đ n nay, cũng đã có nhiều nghiên c u vềgiá tr chẩn đoán vƠ tiên l ng c a siêu âm trong b nh LR, tuy nhiên đa s cácnghiên c u này là h i c u, c m u ch a nhiều vƠ ch a đánh giá đ t t c các d u

hi u hình nh siêu âm nh v trí đ u KL; đ ng kính, chiều dài KL; bề dày vòngngoài KL; d ch kẹt đ u KL; thành ph n trong KL nh h ch m c treo b cu n vàotrong KL, t ới máu thành ruột KL; d u hi u g i ý LR có nguyên nhân thực thể;

d ch tự do b ng; d u t c ruột Vì v y, chúng tôi thực hi n nghiên c u ắGiá tr

c a siêu âm trong chẩn đoán LR trẻ em vƠ tiên l ng kh năng thƠnh công c atháo l ng bằng h i” để đánh giá vai trò siêu âm trong chẩn đoán LR và cung c p

những y u t tiên l ng về hình nh siêu âm bên c nh những tiêu chuẩn lâmsàng khác

C h ngă1: T NG QUAN TÀI LI U

Đ NHăNGHĨA

L ng ruột là một tình tr ng b nh lý gây ra do một đo n ruột chui vào lòng

c a đo n ruột k c n, gây nên hội ch ng t c ruột c học mƠ c ch vừa do bít

vừa th t nghẹt

L CH S

Từ th i Hippocrate ng i ta đư bi t đ n b nh LR, tuy nhiên ch a phơn bi t

đ c t c ruột do LR hay do nguyên nhân khác Năm 1676, Paul Barbette mô t

tr ng h p LR điển hình trẻ nhũ nhi vƠ cũng lƠ ph u thu t viên đ u tiên đềngh ph u thu t tháo l ng Năm 1871, Jonathan Hutchinson ph u thu t tháo l ngthành công tr ng h p đ u tiên Năm 1907, Hirschsprung đư báo cáo 107 b nhnhân b LR thành công với tháo l ng bằng áp lực n ớc T l tử vong c a ph ngpháp này kho ng 35%, th p h n so với ph u thu t tháo l ng (70%) Tuy nhiên,vào th i điểm đó ph u thu t tháo l ng v n lƠ ph ng pháp điều tr u th Năm

1913, Ladd dùng ch t c n quang b m ng c dòng để chẩn đoán LR và đ cxem lƠ ph ng ti n chẩn đoán LR chính xác nh t vào th i kỳ đó, tuy nhiên tác

gi ch a nh n th y vai trò điều tr c a ph ng pháp nƠy [21]

Sau đó, các công trình nghiên c u đư ch ng minh hi u qu c a tháo l ngkhông ph u thu t Retan và Stephens (1927) Mỹ đư mô t ph ng pháp b m

ch t c n quang vƠo đ i trƠng để tháo l ng Năm 1959, Fiorito vƠ Cuestas báo cáotháo l ng bằng h i sử d ng thi t b kiểm soát áp lực, sau đó Portnoi áp d ng Liên Xô vƠo năm 1962 , Nguy n Huy Thiêm vƠ Ngô Đình M c áp d ng Vi tNam vƠo năm 1964, từ đó đ n nay ph ng pháp nƠy đ c thực hi n h u h tcác b nh vi n nhi [3],[6]

Bên c nh vi c hiểu rõ tri u ch ng lâm sàng, sinh b nh học cũng nh các

ph ng pháp điều tr thì vi c phát triển các ph ng ti n chẩn đoán hình nh cũnggóp ph n làm gi m t l tử vong c a b nh LR từ 75% (1884) và hi n nay ch cònkho ng 0-2%[4]

L NG RU T

1.3.1 Sinh lý b nh

L ng ruột s d n tới h u qu

1.3.1.1 C ản trở lưu thông đường tiêu hóa

Đo n ruột l ng bên trong b chèn ép làm hẹp khẩu kính, đơy lƠ nguyênnhân trực ti p gơy đau b ng từng c n Di n ti n d n đ n đọng d ch vƠ h i tronglòng ruột phía trên chỗ t c Trong tr ng h p muộn đo n ruột b l ng phù nềnhiều gây ra các r i lo n khác t ng tự nh tình tr ng t c ruột

1.3.1.2 C ản trở tuần hoàn đoạn ruột bị lồng

Trong những gi đ u, m c treo b cuộn vào khe giữa lớp trong và lớp giữa

c a KL Khi KL di chuyển theo h ớng nhu động ruột d n tới sự th t nghẹt m ctreo và m ch máu c KL Sự di chuyển này b giới h n b i chiều dài c a r

m c treo và t o thu n l i b i những khi m khuy t c đ nh đ i tràng Các tĩnh

m ch m c treo b máu và ruột l ng b phù nề, gia tăng áp lực trong KL làm

c n tr l u thông tĩnh m ch Lúc đ u áp lực máu động m ch còn cao h n tĩnh

m ch nên KL còn t ới máu, về sau áp lực máu tĩnh m ch tăng lên, không cònchênh l ch áp lực giữa động m ch vƠ tĩnh m ch nữa d n đ n tu n hoàn b ng ng

tr và nh i máu ruột Lớp niêm m c ruột cực kỳ nh y c m với sự thi u máu nuôi

vì đơy lƠ ph n xa nh t đ c c p máu Do đó s gây tri u ch ng đi tiêu nhƠy máu,

đó là hỗn h p niêm m c ruột b bong ra, máu và ch t nh y N u LR đ c tháo giai đo n này s d dàng ph c h i Từ 24-48 gi sau, ruột g n đ u KL b phù

nề nhiều và nh i máu nặng, các m ch máu nuôi d ng b tr , t c, v , ruộtchuyển từ màu h ng sang đ s m và tím, lúc này tháo l ng r t khó khăn Sau 48

gi , ruột trong KL b nh i máu nặng, đ u KL th ng b ho i tử nên b t buộc

ph i c t đo n ruột Kho ng 2,5% ho i tử ruột b l ng x y ra tr ớc 24 gi , 82%sau 72 gi [4]

1.3.2 C ăch và các th gi i ph u

1.3.2.1 L ồng ruột kiểu cuốn

Đặc điểm c a kiểu l ng nƠy lƠ đ u l ng c đ nh, c l ng di động ng vngoài cu n vào trong, KL di chuyển đi xu ng theo chiều nhu động ruột, ng v

giữa đ c ph n lớn ng v ngoài t o nên Th ng gặp nh t là LR manh-đ i tràng

và h i- h i tràng

1.3.2.2 L ồng ruột kiểu sa

Trong tr ng h p này c l ng c đ nh, đ u l ng di động Đ u KL sa xu ngtheo chiều nhu động ruột, ng v giữa đ c ph n lớn ng v trong t o nên Đa

s LR thuộc nhóm này, bao g m l ng h i- đ i trƠng, đ i-đ i tràng

1.3.2.3 L ồng ruột hỗn hợp

LR kiểu hỗn h p b t đ u từ h i tràng khi tới van Bauhin và b kẹt l i, sau

đó manh trƠng cu n vào t o thể l ng h i-h i-manh tràng

1.3.2.4 L ồng ruột giật lùi

Trong tr ng h p này gi ng nh đo n ruột trên bao trùm đo n ruột d ới,

l ng ruột càng ti n triển thì KL cƠng đi lên ng c chiều nhu động ruột

1.3.3 Gi i ph u kh i l ng

Kh i l ng khi c t dọc s th y 3 ng v : ng v ngoài c a đo n ruột ch a

KL và ruột trung gian; ng v giữa lƠ đo n ruột trung gian; ng v trong c a

đo n ruột b l ng Khi đó c l ng là điểm ti p giáp giữa ng v ngoài và ng v

giữa, đ u l ng là điểm ti p giáp giữa ng v trong và ng v giữa KL có 2 túicùng: túi cùng niêm m c và túi cùng thanh m c LR đ n gi n nh t có 3 ng ruột,

LR ph c t p có 5 ng ruột LR đ c gọi tên theo th tự: tên đo n ruột b l ng,

đo n ruột trung gian và đo n ruột ch a l ng Th ng gặp nh t lƠ đo n cu i h itràng l ng vƠo manh trƠng hay đ i trƠng (95%) Điểm kh i đ u là van h i manhtrƠng hay đo n cu i h i trƠng, đi theo khung đ i tràng LR h i ậđ i tràng xuyênvan khi van h i manh tràng và ruột thừa v trí bình th ng LR h i-manh đ itràng khi ruột thừa đi vƠo trong KL LR h i- h i trƠng hay đ i-đ i trƠng đ nthu n thì hi m gặp h n trong LR vô căn

1.3.4 Lâm sàng

Biểu hi n lâm sàng LR c p tự phát điển hình trẻ nhũ nhi, th ng x y ra

bé nam, b b m, kho ng 3- 9 tháng tu i

Hình 1.1 Gi i ph u kh i l ng ắHình chú thích l i theo Bartocci M.” [13].

1.3.4.1 Tri ệu chứng cơ năng

- Khóc thét từng c n: do đau b ng, bé đang kh e m nh đột ngột khóc thét,hai chân co, mỗi c n khóc kéo dƠi kho ng 5-10 phút Giữa mỗi c n bé có thểbình th ng C n đau th ng xuyên h n vƠ nặng h n theo th i gian

- B bú

- Nôn: có thể là tri u ch ng n i b t, x y ra sớm sau c n khóc thét đ u tiên.Lúc đ u nôn ra th c ăn do ph n x , tr h n s nôn l n d ch m t do t c ruột

- Tiêu nhày máu: là tri u ch ng chính khi n ba mẹ đ a bé đ n b nh vi n,

th ng xu t hi n 12 gi sau c n khóc đ u tiên, tiêu máu đ i thể th y trongkho ng 50% tr ng h p [4],[5]

- N u bé đ n sớm thì t ng tr ng t t, n u muộn bé m t m i, lừ đừ, s c

1.3.4.2 Tri ệu chứng thực thể

- S th y kh i l ng: nên khám ngoƠi c n đau khi bé nằm yên.Trong tr ng

h p đ n sớm, khám dọc khung đ i tràng từ h ch u trái sang h ch u ph i có thể

s th y kh i b u d c di động dọc theo khung đ i tràng, v trí KL th ng hông

ph i, h s n ph i, đôi khi trên r n hay h ch u trái Khi n n vào KL bé đau

và có ph n ng thành b ng T l s th y KL kho ng 39,3-85% [2],[3],[4],[65]

- D u hi u Dance (d u h ch u ph i rỗng): hi m gặp, ch khi bé đ n sớm

do manh trƠng vƠ đ i tràng lên b cu n vào trong KL, muộn h n các quai ruộtnon ch ớng h i l p đ y h ch u ph i

- Thăm trực tràng: bóng trực tràng rỗng, có thể có máu theo găng

Mặc dù LR là một trong những b nh lý gơy đau b ng c p th ng gặp trẻnhũ nhi nh ng cũng gơy khó khăn th i điểm chẩn đoán l n đ u tiên do tri u

ch ng không đặc hi u th ng nh m với b nh lỦ khác nh viêm d dày ruột D u

hi u s th y KL khá đặc hi u nh ng khi đ n muộn sau 24 gi b ng ch ớng nhiềukhó s th y KL h n Tri u ch ng tiêu máu giúp h ớng đ n chẩn đoán nh ng ít

gặp và muộn, g i ý KL chặt và t l tháo l ng thƠnh công ít h n Các tri u ch ngđau b ng c n, s th y KL và tiêu máu ch có trong 20% tr ng h p [14].

-Y ếu tố bệnh lý: phì đ i các m ng Peyer và h ch m c treo t o nên sự c n

tr nhu động ruột t o điều ki n thu n l i cho LR xu t hi n Ngoài ra ng i taquan sát th y có sự gia tăng t l LR theo mùa b nh viêm d dày ruột, viêm ph i,viêm ph qu n Kho ng 30% b nh nhi b nhi m siêu vi ngay tr ớc khi kh i phát

LR Tác gi Bines và cộng sự đư nghiên c u trên 533 tr ng h p b nh vi nNhi Trung ng, 51 tr ng h p b nh vi n Nhi Hoàng Gia Úc nh n th y có

m i liên quan giữa nhi m Adenovirus và b nh LR[15]

-Y ếu tố thần kinh: u th th n kinh X trẻ nhũ nhi lƠm LR d xu t hi n[4].

- Y ếu tố sinh lý: Bé trai b LR nhiều h n bé gái do áp su t trong b ng và

nhu động ruột bé trai m nh h n bé gái [4]

- Y ếu tố giải phẫu: Minchin và Fasacovici nh n th y 80% trẻ d ới 1 tu i

có manh trƠng di động Vereanu, Socolescu, Steinbach th y trẻ d ới 4 tháng

h i trƠng vƠ manh trƠng có kích th ớc th ớc không khác nhau l m, nh ng 4-12tháng, manh tràng phát triển to nhanh h n nhiều Có sự khác bi t về v n động

c ruột góc h i manh tràng do ph n thu nh n kích thích th n kinh khác nhaulàm LR d xu t hi n [4]

1.3.5.2 L ồng ruột thứ phát

LR th phát chi m kho ng 1,5- 14% t ng s LR đa s trẻ d ới 3 tháng

và trên 2 tu i [5],[11],[18],[24],[37] Kh i điểm là t n th ng thực thể khu trúhay tình tr ng r i lo n nhu động ruột do nhiều nguyên nhân khác nhau:

- Các th ng t n thành ruột: túi thừa Meckel (chi m 50% tr ng h p LRtrên 2 tu i), nang ruột đôi, polyp thành ruột, u lành hay ác thành ruột(Lymphoma)

- B nh lý toàn thân: ban xu t huy t d ng th p, b nh viêm quánh niêm d ch,

b nh nhơn đang hóa tr , sau m [42],[48]

1.4 SIÊU ÂM TRONG CH NăĐOÁNăL NG RU T

Hình nh siêu âm c a LR đ c báo cáo l n đ u tiên 2 b nh nhơn ng i

lớn vƠo năm 1977 b i Weissberg và cộng sự, với hình bia hay bánh ắdoughnut”trên mặt c t ngang, hình gi th n hay bánh ắsandwich” trên mặt c t dọc Năm

1982, Bowerman đư mô t d u hi u hình bia 3 b nh nhi b LR Năm 1985,Swischuk báo cáo 14 tr ng h p LR trẻ em với hình nh đặc tr ng hình bia vàhình gi th n Từ đó đ n nay có r t nhiều công trình nghiên c u ch ng minh siêu

ơm lƠ ph ng ti n chẩn đoán chính xác LR Năm 1992, Verschelden P.và cộng

sự nghiên c u trên 83 tr ng h p LR k t lu n rằng siêu ơm có độ nh y 100%,

độ đặc hi u 88%, giá tr tiên đoán ơm lƠ 100% [60] Năm 1998, John, Susan D

đư nghiên c u trên 49 tr ng h p LR vƠ 102 tr ng h p không LR cho th y siêu

ơm có độ nh y lƠ 99%, độ đặc hi u là 98% [34] Theo nghiên c u c a Bùi ThanhLâm (2009) độ nh y vƠ đặc hi u c a siêu âm trong chẩn đoán LR là 97,4% và99% [3] NgoƠi ra siêu ơm còn có u điểm nh : không xơm l n, rẻ tiền, sẵn có,

d thực hi n, do có hình nh điển hình nên r t ít khi b b sót ngay c với nhữngbác sĩ ít kinh nghi m [32]

1.4.1 Siêu âm ng tiêu hóa

Ruột là ng rỗng có 4 lớp đ ng tâm, từ trong lòng ra ngoài g m có: lớpniêm m c bao g m biểu mô, mô liên k t l ng lẻo, c niêm; lớp d ới niêm m c;

lớp c g m 2 lớp c vòng trong vƠ c dọc ngoài; lớp thanh m c Những lớp

ruột trên t o nên hình nh đặc tr ng trên siêu ơm có thể nhìn th y 5 lớp từ trong

ra ngoài [26],[53],[61]

-Lớp th nh t tăng ph n âm do giao di n giữa lớp nông niêm m c (biểumô) với ch t ch a trong lòng ruột

- Lớp th hai: lớp niêm m c, gi m ph n âm

- Lớp th ba: d ới niêm m c, tăng ph n âm

- Lớp th t : lớp c , gi m ph n âm

- Lớp th năm: thanh m c, tăng ph n âm

1.4.2 Tiêu chu n hình nh kh i l ng

- Trên mặt c t ngang th y một kh i hỗn h p với những vòng tròn tăng

ph n âm và gi m ph n âm xen k nhau, th ng mô t là hình bia hay bánhắdoughnut”, g m ít nh t là 3 lớp ruột Đ ng kính ngang th ng thay đ i từ 25-

Hình 1.2 Hình siêu âm ru ột non bình

35mm, có tài li u từ 20-40 mm [24] và t i b nh vi n Nhi Đ ng 1 l y tiêu chuẩn

Tuy nhiên có những tr ng h p LR h i- h i trƠng đ ng kính ngang có

thể nh h n Theo Wiersma có thể phân bi t đ c LR h i-h i tràng và h i-đ itràng dựa vƠo đ ng kính ngang (15mm so với 37mm), chiều dài (25mm so với82mm)[46] Ngoài ra, trên thực t lâm sàng c n ph i phân bi t với những tr ng

h p LR non thoáng qua và hình nh gi LR do viêm dày thành ruột Park và cộng

sự đư báo cáo những tr ng h p LR non thoáng qua có những đặc điểm sau: vtrí th ng quanh r n, đ ng kính nh h n (13,8 mm so với 25,3mm), thành ruộtbên ngoài m ng h n (2,6mm so với 5,3mm), không có h ch m c treo bên trong

Hình 1.3 Hình bia

ắNgu n: Bartocci M (2015)” [13].

Hình 1.4 Hình gi th n ắNgu n: Anderson D R (1999)” [10].

[49] Ngoài ra LR non thoáng qua còn có thể th y nhu động trong KL [51] Khi

đó, có thể th y LR tự tháo trong quá trình làm siêu âm khi n nhẹ đ u dò hoặcsiêu âm kiểm tra l i sau 15-30 phút s th y không còn hình nh LR

- Chẩn đoán phơn bi t: mặc dù siêu âm có giá tr tiên đoán ơm r t cao g n100% trong chẩn đoán b nh LR, tuy nhiên một s b nh lý có thể có hình bia

gi ng LR trên siêu ơm Trong tr ng h p viêm ruột thừa có bi n ch ng th ng

do m c n i, s i phơn tăng ph n âm, thành ruột bao quanh phù nề t o hình nh

nh những vòng tròn gi m âm với trung tơm tăng ph n âm Ngoài ra tr ng h pviêm th ng túi thừa Meckel, xo n ruột, t máu thành ruột, c t ngang c th t l ng

ch u cũng d nh m với hình nh KL trên mặt c t ngang [10], [24]

1.4.3 Siêu âm có th giúp ch năđoánălo i LR

Siêu âm có thể giúp chẩn đoán lo i LR dựa vào:

1.4.4 Siêu âm ch năđoánănguyên nhân thực th c a l ng ru t

LR có nguyên nhân thực thể chi m kho ng 1,5-14% t ng s LR[5],[18],[24],[37] ,[52] Tác gi Shen G nghiên c u trên 1793 b nh nhân LR ghi

nh n ch có 1,6% tr ng h p có nguyên nhân thực thể [52] Siêu âm có thể phát

hi n LR có nguyên nhân trong kho ng 56,8% [70] Các nguyên nhân gây LR

g m có:

- Túi thừa Meckel: lƠ nhóm nguyên nhơn th ng gặp nh t chi m 40% biểu

hi n hình nh đa d ng, đặc bi t trong b nh c nh LR, có thể d ng nang bên trong

có lớp niêm m c ph n âm dày, d ch có h i âm, hoặc d ng nang đ n thu n, đôikhi có d ng hình giọt n ớc, hình ngón tay [70]

- Polyp: đa s kh i điểm KL biểu hi n kh i d ng mô gi m ph n âm,hình tròn hay b u d c, có nhiều nang nh hay d ng l ới bên trong Khi kh o sátDoopler màu có hi n t ng tăng t ới máu bên trong t o hình nh gi ng hìnhcành cây hay hình chi c dù [24], [50] Polyp có thể 1 hay nhiều v trí

- Nang ruột đôi: r t d nh m với d ch kẹt trong KL hoặc túi thừa Meckel.Nang ruột đôi không thông với lòng ng tiêu hóa, có đ y đ các lớp bình th ng

c a thành ruột Trên siêu âm biểu hi n c u trúc ph n âm tr ng c KL hình tròn

hoặc b u d c, d ch bên trong có thể thu n nh t hay không thu n nh t do có xu thuy t hoặc viêm Đ ng kính c a nang ruột đôi th ng to h n Meckel, trên 3cm[70]

- Lymphoma: thành ruột dày khu trú, ph n âm r t kém, m t c u trúc lớpvách ng tiêu hóa

1.4.5 Tiên lượng tháo lồng

Có nhiều nghiên c u cho th y các d u hi u trên siêu âm có thể góp ph ntiên l ng kh năng tháo l ng không ph u thu t Tác gi Del-Pozo đư nghiên

c u về d u hi u d ch kẹt trong KL, kích th ớc lớp d ch > 8x4mm thì tháo l ngkhó, khi lớp d ch > 14x5mm có hi n t ng ho i tử ruột [22] D u hi u này trênsiêu âm biểu hi n là lớp ph n âm tr ng hình liềm giữa lớp thanh m c c a đo n

ruột b l ng Sự hi n di n c a lớp d ch là do trong 3 lớp ruột c a KL thì lớp giữa

b t n th ng sớm nh t, tr tĩnh m ch gây phù nề, xu t ti t d ch và m c treo b

cu n vào KL có vai trò nh nút b t làm d ch b kẹt l i trong KL Một s tác gikhác nh Tr ng Th Thu Hiền (2011) đư ghi nh n LR khó tháo khi có các d u

hi u đ ng kính KL>35mm, bề dày vòng ngoài KL >8mm, m t tín hi u dòng

ch y trên Doppler màu [2] Tác gi Fallon S C nghiên c u trên 379 b nh nhân

LR nh n th y những y u t nh h ng k t qu tháo l ng không ph u thu t: d chtrong KL, d ch tự do b ng, dày thành ruột KL [25] Ngoài ra, Koumanidou C(2002) còn đánh giá h ch m c treo b cu n vào trong KL, n u có từ trên 2 h ch

với đ ng kính dƠi >11mm thì nguy c tháo l ng khó [38]

Hình 1.5 Hình túi th ừa Meckel

ắNgu n: Zhang Y (2016)” [70]

Hình 1.6 Hình Lymphoma thành ru ột ắNgu n: Zhang Y (2016)” [70]

1.5 CÁCăPH NGăTI N CH NăĐOÁNăHỊNHă NH KHÁC

Độ chính xác c a X quang b ng không sửa so n trong chẩn đoán vƠ lo i

trừ LR từ 40-90% X quang b ng không sửa so n chẩn đoán LR có độ nh 48%, độ đặc hi u 21% [11],[18] N u không có khí manh tràng cho phép lọai

y45-trừ LR với độ tin c y cao Ngày nay X quang b ng không sửa so n ch đ c sử

d ng khi nghi ng có bi n ch ng nh t c ruột, th ng ruột, không đ c khuy ncáo lƠ ph ng ti n chẩn đoán ban đ u [55]

1.5.2 Ch p X quang đ i tràng c n quang

Tr ớc đơy khi không có siêu ơm, ch p đ i tràng c n quang v n là ph ng

ti n chính để chẩn đoán LR Ch t c n quang có thể dùng là baryt, c n quang cóiod tan trong n ớc Các hình nh điển hình là hình lò xo và hình th u kính, ngoài

ra còn có: hình càng cua, c t c t hay đáy chén Hình lò xo là do thu c c n quangxen vào niêm m c c a đo n ruột ch a l ng vƠ đo n ruột b l ng Hình th u kính

đ c t o ra b i ph n đ nh c a ruột b l ng l i vào cột thu c c n quang

1.5.3 Ch p X quang b ngăcóăb măh iăđ i tràng

Ph ng pháp nƠy vừa chẩn đoán vừa điều tr , an toƠn h n, đặc bi t khi LR

có bi n ch ng th ng ruột

Hai ph ng pháp ch p X quang đ i tràng c n quang và ch p X quang b ng

có b m h i đ i tràng có u điểm là chuyển thƠnh điều tr ngay khi có LR, cònkhuy t điểm là giới h n kh o sát những nguyên nhơn gơy đau b ng khác, nhi mtia X, xâm l n, khó th y LR non

1.5.4 Ch p X quang c t l ớp vi tính

Ch p X quang c t lớp vi tính có r t nhiều u điểm trong chẩn đoán LR thphát trẻ lớn, ng i lớn, chẩn đoán nguyên nhơn cũng nh bi n ch ng c a LR.Hình nh LR trên phim khá đặc tr ng tùy thuộc vào tr c c t, hình ắruột trong

ruột”, hình bia, hình ắsausage” [43],[59] Ngoài ra XQCLVT còn giúp đánh giá

đ c toàn bộ b ng trẻ em XQCLVT r t ít khi đ c ch đ nh do ti p xúc vớitia X H n nữa, đ i với trẻ nh không h p tác c n ph i gơy mê tr ớc khi ch p,điều này làm ch m th i gian chẩn đoán

1.6 C ÁCăPH NGăPHÁPăĐI U TR

1.6.1 Tháo l ng không ph u thu t

Do kho ng 90% tr ng h p LR trẻ em là LR h i manh tràng hoặc h imanh đ i tràng và không có nguyên nhân thực thể nên tháo l ng không ph uthu t lƠ ph ng pháp điều tr ch y u đặc bi t trẻ nhũ nhi

1.6.1.1 Tháo l ồng bằng chất cản quang

Sử d ng ch t c n quang pha n ớc b m vƠo trực tràng, quá trình tháo l ng

đ c theo dõi d ới màn huỳnh quang

- N u th ng ruột s gây viêm phúc m c hóa học

- Ch quan sát những thành ph n trong lòng ruột

- Đ t tiền và t n công so với các ph ng pháp khác

1.6.1.2 Tháo l ồng bằng nước

Ph ng pháp th t n ớc mu i sinh lý vƠo đ i tràng vƠ quan sát d ới siêu

âm đã đ c áp d ng từ lâu [7],[27],[39],[44],[62]

- T l tháo l ng thƠnh công cao dao động từ 90-95% [20],[67]

- Không b nh h ng b i tia X nên th i gian không b giới h n, quan sát

đ c c ti n trình tháo l ng [19]

- D phát hi n nguyên nhân

- Quan sát đ c c thành ph n ngoài ruột.

- Phát hi n đ c các bi n ch ng và các b nh lỦ đi kèm

- T l th ng th p (0,26%) [23]

1.6.1.3 Tháo l ồng bằng hơi

Ph ng pháp nƠy đ c áp d ng từ lơu nh ng tr ớc những năm 1950 d ng

c b m h i thô s vƠ ch a có van an toƠn nên t l thành công th p và có nhiều

bi n ch ng Năm 1959, Fiorito và Cuestas báo cáo về TLBH có thi t b kiểmsoát áp lực, từ đó ph ng pháp nƠy đ c áp d ng rộng rưi vƠ đa s các trung tâmtrên th giới đều có kiểm soát ti n trình tháo l ng d ới màng huỳnh quang.Ngoài ra, ti n trình TLBH có thể theo dõi d ới siêu âm với t l thành công cao95%[35] Tuy nhiên cũng có một s báo cáo không c n theo dõi d ới X quanghay siêu âm T i b nh vi n Nhi Đ ng 1 thực hi n tháo l ng bằng h i không c ntheo dõi ti n trình tháo d ới siêu âm, sau khi tháo l ng ch kho ng 30 phút sau,

kiểm tra bằng siêu âm

- Ưu điểm:

+ T l thành công r t cao (90%)

+ N u có quan sát d ới màn huỳnh quang thì cũng ít ph i nhi m tia X h n

do th i gian tháo l ng ng n và các yêu c u về kỹ thu t X quang th p h n

+ T ng tr ng nặng có s c hoặc tràn d ch phúc m c l ng nhiều trên siêu

- Theo dõi sau tháo l ng: trẻ nằm vi n từ 1- 2 ngày tùy b nh nhơn để ch c

ch n không có tái phát sớm, lâm sàng trẻ h t đau, ăn t t

- Tai bi n: viêm ph i hít, v đ i tràng

Hình 1.13 Hình máy tháo l ng, ch p t i phòng m Bv Nhi Đ ng 1

1.6.2 Ph u thu t tháo l ng

1.6.2.1 Ch ỉ định

- Ch đ nh tuy t đ i trong những tr ng h p ch ng ch đ nh TLBH (chi m5-8% các tr ng h p LR) và TLBH th t b i Ch đ nh t ng đ i khi LR tái phátsau điều tr TLBH, tái phát th ng xuyên (trên 3 l n) [5],[33].

1.6.2.2 Nguyên t ắc phẫu thuật

Nguyên t c trong ph u thu t LR g m đánh giá kh năng s ng c a ruột,

kiểm tra LR h i- h i tràng bên trên, tìm và xử trí nguyên nhân thực thể gây LR

Chọn đ ng m tùy theo v trí KL, th ng đ ng ngang trên r n bên ph i

Kỹ thu t g m tháo l ng bằng tay hoặc c t đo n ruột tùy theo tình tr ng thành

ruột KL và nguyên nhân thực thể Hi n nay nhiều c s áp d ng ph u thu t nộisoi b ng để điều tr LR [8]

kh i l ng bên trái và LR có nguyên nhân thực thể[68] Tác gi Wang, Z nghiên

c u trên 2295 b nh nhân LR, ghi nh n những trẻ trên 1 tu i th ng tái phát sớmsau TLBH, 92,1% x y ra trong 48 gi [63]

1.7 T NG QUAN CÁC NGHIÊN C U V SIÊU ÂM TRONG

CH Nă ĐOÁNă L NG RU T TR EM VÀ TIểNă L NG KH NĔNG THÀNH CÔNG C A THÁO L NG B NGăH I

1.7.1 Các nghiên c u v giá tr c a siêu âm trong ch năđoánăl ng ru t

Năm 2006, tác gi Justice F A, Nguy n Thanh Liêm và cộng sự t i b nh

vi n Nhi Trung ng đư thực hi n nghiên c u ti n c u trên 640 trẻ d ới 2 tu i

có tri u ch ng lâm sàng nghi ng LR, đư k t lu n siêu ơm lƠ ph ng ti n chẩn

đoán b nh LR chính xác an toàn với độ nh y, độ đặc hi u r t cao 97,5% và99%[36].

Năm 2009, Bùi Thanh Lâm nghiên c u trên 191 tr ng h p LR trẻ d ới

2 tu i t i b nh vi n Đa Khoa Lơm Đ ng k t lu n độ nh y, độ đặc hi u c a siêu

âm trong chẩn đoán LR là 97,4% và 99% [3]

Năm 2015, tác gi Tr n Ngọc S n h i c u trên 110 b nh nhân LR ph i

ph u thu t nh n đ nh rằng siêu âm r t có giá tr trong chẩn đoán LR, tuy nhiênsiêu ơm xác đ nh nguyên nhân LR v n còn h n ch Siêu âm phát hi n đ c 25%

tr ng h p LR có nguyên nhân thực thể [8]

Năm 2016, tác gi Zhang Y (2016) h i c u trên 1977 b nh nhân LRnguyên phát và 37 b nh nhân LR th phát ghi nh n siêu âm có thể phân bi t LRnguyên phát và LR có nguyên nhân thực thể, siêu âm g i ý LR có nguyên nhânchính xác trong 56,8% tr ng h p [70]

1.7.2 Các nghiên c u v giá tr c a s iêuăơmătrongătiênăl ng kh nĕngă thành công c a tháo l ng b ngăh i

Năm 1996, Del-Pozo đư nghiên c u d u hi u d ch kẹt đ u KL và nh n th y

d u hi u nƠy liên quan đ n tháo l ng không m th t b i và sự thi u máu c a ruộttrong KL [22]

Năm 1999, Britton vƠ Wilkinson nghiên c u trên 125 b nh nhân đư ghi

nh n khi không có các d u hi u nh : d ch tự do b ng, d ch kẹt trong KL, t c

ruột thì kh năng thành công là 100% Khi có một hoặc nhiều d u hi u trên thì

kh năng TLBH thành công ch 60% Trong đó, khi có d u d ch kẹt trong KL thì

t l TLBH thành công ch 25% [16]

Năm1999, tác gi Anderson D.R nghiên c u trên 225 tr ng h p LR, có

204 tr ng h p còn tín hi u dòng ch y thành công c a tháo l ng không ph uthu t lƠ 89%, 21 tr ng h p m t tín hi u dòng ch y t l thành công c a tháo

l ng không ph u thu t ch 19% [10]

Năm 2001, Mirilas P nghiên c u trên 71 b nh nhân, nh n th y khi bề dàyvòng ngoài KL < 7,2 mm thì t l tháo l ng không ph u thu t thành công là100%, từ 7,5-11,2 mm thì t l tháo l ng thành công 68,9%, từ 14-14,2mm thì

ph i điều tr ph u thu t [46]

Năm 2004, Nguy n Đ c Thanh nghiên c u h i c u trên 325 b nh nhân từ

2 đ n 5 tu i t i b nh vi n Nhi Đ ng 1 nh n th y những tr ng h p TLBH khôngthƠnh công th ng do LR h i-h i tràng hoặc có nguyên nhân thực thể [9].Năm 2009, Tr ng Th Thu Hiền đư ti n hành nghiên c u trên 95 b nhnhân d ới 2 tu i b LR t i b nh vi n Trung ng Hu , tác gi ghi nh n rằng t

l TLBH thành công từ 98,7-100% những b nh nhân có đ ng kính KL

≤35mm, bề dày vòng ngoài KL ≤8mm, không có d ch kẹt trong KL hoặc lớp

d ch <10mm Ng c l i, nhóm b nh nhân có đ ng kính KL >35mm, bề dàyvòng ngoài KL >8mm thì t l tháo l ng bằng h i thƠnh công là 69,2-78,9 %

Những tr ng h p có d ch kẹt trong KL với bề dày >10mm thì t l tháo l ng

bằng h i thƠnh công th p ch 40% N u m t tín hi u dòng ch y trên Doppler màuthì t l ph u thu t là 66,7% [2]

Năm 2011, Nguy n Hữu Chí h i c u trên 67 b nh nhân đ c m tháo l ng

t i b nh vi n Nhi Đ ng 1, đư ghi nh n d ch kẹt trong KL và bi n ch ng t c ruột

th ng c n ph i can thi p ph u thu t [1]

Ch ngă2

2.1 ăĐ IăT NG NGHIÊN C U

Bao g m t t c b nh nhơn đ c chẩn đoán theo dõi LR khám và điều tr t i

b nh vi n Nhi Đ ng 1 trong th i gian từ tháng 7/2018 đ n tháng 5/2019, th acác tiêu chí sau:

- Đ c thực hi n siêu âm b ng tr ớc khi tháo l ng t i b nh vi n Nhi Đ ng1

- H s b nh án có ghi nh n đ y đ tri u ch ng lâm sàng, các d u hi uTLBH thành công hay th t b i

- Thơn nhơn đ ng ý tham gia nghiên c u

Nghiên c u c t ngang, mô t , ti n c u.

+ Nhân sự: nghiên c u viên và bác sĩ khoa siêu ơm b nh vi n Nhi Đ ng 1

có kinh nghi m trên 5 năm về siêu âm t ng quát

+ Ph ng ti n kh o sát: máy siêu âm hi u Mylab Esaote, sử d ng 2 đ udò: đ u dò cong (convex) t n s 3-8 MHz, đ u dò thẳng (linear) t n s 4-13MHz, có sử d ng Doppler màu.

+ Kỹ thu t siêu âm b ng t ng quát: t th b nh nhi nằm ngửa Thực hi ncác mặt c t ngang và dọc toàn b ng,

+ N u có hình nh KL đúng tiêu chuẩn thì mô t đ y đ các d u hi u: vtrí đ u KL; đ ng kính, chiều dài c a KL; bề dày vòng ngoài KL; d ch kẹt trongKL; h ch m c treo trong KL, t ới máu thành ruột KL; d u hi u g i ý LR cónguyên nhân thực thể; d ch tự do b ng và d u t c ruột

+ Th i gian thực hi n một tr ng h p kho ng 5-10 phút

+ Các đặc điểm trên hình nh siêu âm, dữ li u h s b nh án đ c ghi nh n,đánh d u vào phi u thu th p s li u và hình nh siêu ơm đ c l u vƠo máy tính

2.3 BI N S NGHIÊN C U

B ng 2.1 Các bi n s nghiên c u

Các bi n s liênăquanăđ năđ căđi m b nh nhân

Tr ng h p LR- gi

Tr ng h p LR+ th t

Tr ng h p LR- th t

Ch ẩn đoán ra vi n hoặc liên

h sau 24-48 gi

Có hình nh LR

trên siêu âm

Không có hình nh

LR trên siêu âm

B nh nhân đ c chẩn đoán theo dõi l ng ruột

T n su t và t l

Đ ng kính KL Đ nh tính-nh giá 0: ≤35mm

1: >35mm

T n su t và t l

Chi ều dài KL Đ nh tính-nh giá 0: ≤78mm

T n su t và t l

1 :H i- đ i tràng 2: h i-manh- đ i tràng 3: h i-h i tràng

T n su t và t l