Mối liên quan giữa tăng clo máu và dự hậu trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINHHUỲNH THỊ THU HIỀN MỐI LIÊN QUAN GIỮA TĂNG CLO MÁU VÀ DỰ HẬU TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT Ngành: Nội khoa Hồi sức Cấp cứu Mã số: 8720107 LUẬN VĂN THẠC SĨ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

HUỲNH THỊ THU HIỀN

MỐI LIÊN QUAN GIỮA TĂNG CLO MÁU

VÀ DỰ HẬU TRÊN BỆNH NHÂN

NHIỄM KHUẨN HUYẾT

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - Năm 2018

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

HUỲNH THỊ THU HIỀN

MỐI LIÊN QUAN GIỮA TĂNG CLO MÁU

VÀ DỰ HẬU TRÊN BỆNH NHÂN

NHIỄM KHUẨN HUYẾT

Ngành: Nội khoa (Hồi sức Cấp cứu)

Mã số: 8720107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS HOÀNG VĂN QUANG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - Năm 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi

Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được

ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Người cam đoan

Huỳnh Thị Thu Hiền

MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ ……… 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 4

1.1 TỔNG QUAN NHIỄM KHUẨN HUYẾT 4

1.1.1 Định nghĩa 4

1.1.2 Sinh lý rối loạn chức năng cơ quan trong nhiễm khuẩn huyết 7

1.1.3 Cơ chế rối loạn chức năng cơ quan 9

1.1.4 Tổn thương thận cấp trong nhiễm khuẩn huyết 14

1.2 TỔNG QUAN VỀ CLO MÁU 17

1.2.1 Clo trong cơ thể 17

1.2.2 Điều hoà Clo 17

1.2.3 Ảnh hưởng của tăng Clo máu trong nhiễm khuẩn huyết 19

1.2.4 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về ảnh hưởng của Clo đối với dự hậu của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 25

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh: 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Cỡ mẫu 27

2.2.3 Qui trình nghiên cứu 27

2.2.4 Các tiêu chuẩn trong chuẩn đoán: 29

2.2.5 Biến số nghiên cứu 29

2.2.6 Xử lý số liệu 34

2.2.7 Mô tả số liệu 34

2.2.8 Y đức 34

2.2.9 Sơ đồ nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm của dân số nghiên cứu 37

3.1.1 Đặc điểm chung 37

3.1.2 Mức độ nặng của bệnh lúc nhập khoa 38

3.1.3 Nguồn vào của nhiễm khuẩn huyết 39

3.1.4 Đặc điểm của Clo trên dân số nghiên cứu 40

3.1.5 Đặc điểm kết quả điều trị của dân số nghiên cứu 41

3.2 Mối liên quan giữa tăng Clo máu và tổn thương thận cấp 42

3.2.1 Đặc điểm nồng độ Clo và tổn thương thận cấp 42

3.2.2 Mối liên quan giữa nồng độ Clo với tổn thương thận cấp 43

3.2.3 Mức độ tăng Clo máu và tổn thương thận cấp 44

3.2.4 Mức độ tăng Clo của từng giai đoạn tổn thương thận cấp 44

3.2.5 Phân tích đa biến 46

3.3 Mối liên quan giữa tăng Clo và tử vong 48

3.3.1 Đặc điểm nồng độ Clo và tử vong 48

3.3.2 Tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm tăng và không tăng Clo máu 49

3.3.3 Nồng độ Clo và tử vong 49

3.3.4 Mức độ tăng Clo và tử vong 50

3.3.5 Phân tích đa biến 51

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm chung của DÂN SỐ nghiên cứu 53

4.1.1 Tuổi 53

4.1.2 Giới 54

4.1.3 Ngõ vào của nhiễm khuẩn huyết và đặc điểm vi sinh 54

4.1.4 Mức độ nặng của bệnh tại thời điểm nhập khoa 55

4.1.5 Đặc điểm Clo máu trên dân số nghiên cứu 56

4.1.6 Kết cục của dân số 57

4.2 Mối liên quan giữa Clo và tổn thương thận cấp 58

4.2.1 Đặc điểm nồng độ Clo và tổn thương thận cấp 58

4.2.2 Mối liên quan giữa Clo máu với tổn thương thận cấp 59

4.2.3 Các yếu tố liên quan đến nguy cơ tổn thương thận cấp 63

4.3 Mối liên quan giữa Clo và tử vong 63

4.3.1 Đặc điểm nồng độ Clo và tử vong 63

4.3.2 Mối liên quan giữa Clo máu với tỉ lệ tử vong 64

HẠN CHẾ 68

KẾT LUẬN 69

KIẾN NGHỊ 70

TÀI LIỆU THAM KHẢO i Phụ lục

Phụ lục 1: Bảng thu thập số liệu

Phụ lục 2: Bảng điểm SOFA và Bảng điểm APACHE II

Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT

TIẾNG ANH

ACCP American College of Chest

Physicians

Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ

AKIN Acute Kidney Injury

Network

Hệ thống đánh giá tổnthương thận cấp

APACHE II Acute Physiology and

Chronic Health Evaluation II

Điểm đánh giá bệnh lý mạn

và cấp tínhATP Adenosine Triphosphate

AUROC Area Under Receiver

Yếu tố liên quan tổn thương

DIC Disseminated Intravascular

Coagulopathy

Đông máu nội mạch lan toả

DNA Deoxyribonuleic Acidss

eGFR estimated Glomerular

KDIGO Kidney Disease Improving

Global Outcomes

Tổ chức thận học cải thiệnkết quả điều trị toàn cầuLPS Lipopolysaccharide

NaCl Sodium Chloride

RBF Renal Blood Flow Dòng tưới máu thận

RIFLE Risk, Injury, Failure, Loss of

Kidney function, End-stagekidney disease

RNA Ribonucleic Acid

ROS Reactive Oxygen Species

Administration LogisticalTesting

Thử nghiệm sử dụng dịchđẳng trương

SCCM Society of Critical Care

Medicine

Hiệp hội Hồi sức

SID Strong Ion Difference Khác biệt ion mạnh

SIRS Systemic Inflamation

Response Syndrome

Hội chứng đáp ứng viêm hệthống

SOFA Sequential Organ Failure

Assesment

Đánh giá suy chức năng cơquan

SPLIT Saline vs Plasma Lyte for

ICU fluid TherapySSC Surviving Sepsis Campaign Chiến dịch cải thiện nhiễm

khuẩn toàn cầuTLR-4 Toll-like Receptor – 4

TNF Tumor Necrosis Factor Yếu tố hoại tử mô

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 So sánh khả năng tiên lượng tử vong bệnh viện của thang điểm

SOFA và SIRS 5

Bảng 1.2 Thang điểm quick SOFA (*): 7

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp theo KDIGO 2012 29

Bảng 3.1 Đặc điểm chung giữa 2 nhóm tăng và không tăng Clo máu 37

Bảng 3.2 Điểm SOFA và APACHE II giữa hai nhóm 38

Bảng 3.3 Ngõ vào nhiễm khuẩn giữa nhóm tăng và không tăng Clo máu 39

Bảng 3.4 Giá trị trung bình Clo máu qua các ngày 40

Bảng 3.5 Đặc điểm kết cục bệnh nhân 41

Bảng 3.6 Bảng thời gian nằm ICU và thời gian nằm viện 41

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa nồng độ Clo máu với nguy cơ TTTC 43

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa mức độ tăng Clo máu và nguy cơ TTTC 44

Bảng 3.9 Khác biệt Delta Clomax ở nhóm bệnh nhân có và không TTTC 45

Bảng 3.10 Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến TTTC 46

Bảng 3.11 Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến TTTC 47

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa nồng độ Clo máu và tỉ lệ tử vong 49

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa mức độ tăng Clo máu và nguy cơ tử vong 50

Bảng 3.14 Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến tử vong 51

Bảng 3.15 Phân tích đa biến các yếu tố liên quan đến tử vong 52

Bảng 4.1 Tuổi của dân số NKH tại bệnh viện Chợ Rẫy qua các nghiên cứu53 Bảng 4.2 Điểm SOFA và APACHE II của các tác giả qua các nghiên cứu 55 Bảng 4.3 Tỉ lệ tăng Clo máu ở bệnh nhân hồi sức 56

Bảng 4.4 Tỉ lệ tổn thương thận cấp của các nghiên cứu 57

Bảng 4.5 Tỉ lệ tử vong của các nghiên cứu 58

Bảng 4.6 Nồng độ Clomax qua các nghiên cứu 58

Bảng 4.7 Tỉ lệ tử vong ở nhóm tăng và không tăng Clo máu 64

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của dân số nghiên cứu 38

Biểu đồ 3.2 Phân bố tỉ lệ giới tính 38

Biểu đồ 3.3 Phân bố nguồn vào nghi ngờ của nhiễm khuẩn huyết 40

Biểu đồ 3.4 Nồng độ Clo theo thời gian ở hai nhóm có và không TTTC 42

Biểu đồ 3.5 Phân bố Clomax ở hai nhóm có và không tổn thương thận cấp 42

Biểu đồ 3.6 Mức độ tăng Clomax ở các nhóm 45

Biểu đồ 3.7 Nồng độ Clo theo thời gian ở hai nhóm tử vong và sống 48

Biểu đồ 3.8 Phân bố Clomax ở hai nhóm tử vong và nhóm sống 48

Biểu đồ 3.9 Mức độ tăng Clomax ở hai nhóm tử vong và sống 50

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Đặc điểm theo dõi rối loạn chức năng cơ quan ở bệnh nhân nhiễm

khuẩn huyết 8

Hình 1.2 Đáp ứng viêm và kháng viêm của cơ thể trong NKH 10

Hình 1.3 Rối loạn vi tuần hoàn và thay đổi tế bào trong NKH 11

Hình 1.4 Biến chứng do tình trạng giảm và tăng thể tích tuần hoàn ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 12

Hình 1.5 Cơ chế tổn thương thận cấp trong nhiễm khuẩn huyết[32] 15

Hình 1.6 Trao đổi Clo ở tế bào thành 18

Hình 1.7 Điều hoà Clo ở tế bào ống thận 19

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn 6

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 35

Sơ đồ 3.1 Sơ đồ kết quả nghiên cứu 36

ĐẶT VẤN ĐỀ

Clo là một ion âm chính trong máu, chiếm đến 97-98 % trên tổng số cácion âm Clo đóng vai trò thiết yếu trong nhiều chức năng của cơ thể như: cânbằng acid – base, áp lực thẩm thấu máu, hoạt động của cơ, điều hoà miễndịch…[9] Từ những năm 1990, các tác giả đặc biệt chú ý đến vai trò của Clotrong cân bằng toan – kiềm, trong đó tăng Clo máu (hyperchloraemic) đượcquan tâm nhiều nhất Đây là tiền đề cho những nghiên cứu về rối loạn Clo máu

ở bệnh nhân hồi sức [65] Tăng Clo máu có thể gây ra nhiều rối loạn trong cơthể như: nhiễm toan, giảm tưới máu nội tạng, co mạch máu thận, làm tăng phảnứng viêm, giảm co bóp cơ tim, rối loạn huyết động… đặc biệt trên bệnh nhânnhiễm khuẩn huyết, làm tăng tỉ lệ tổn thương thận cấp, kéo dài thời gian điềutrị tại khoa hồi sức và thời gian nằm viện cũng như làm tăng tỉ lệ tử vong trênnhóm bệnh nhân này [17]

Theo khuyến cáo của SSC-2016, bệnh nhân nhiễm khuẫn huyết, sốcnhiễm khuẩn thường được hồi sức bằng dịch tinh thể trong giai đoạn đầu đểphục hồi thể tích tuần hoàn Dung dịch thường dùng để bù dịch là dung dịchNatri Clorid 0.9%, là dung dịch giàu Clo, có nồng độ Clo là 154mEq/l cao hơn

so với nồng độ Clo trong huyết tương là 100mEq/l Do đó, việc hồi sức bằngdịch giàu Clo có thể gây nên tình trạng tăng Clo máu [55]

Trên thế giới, có nhiều nghiên cứu cho thấy tăng Clo máu có liên quanđến dự hậu xấu ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn Tác giảFeihu Zhou khi thực nghiệm trên chuột bị nhiễm khuẩn huyết, nhận thấy nếu

bù dịch bằng Natri Clorid 9‰ thì tỉ lệ tổn thương thận cấp và tỉ lệ tử vong sẽcao hơn so với bù dịch đẳng trương khác [67] Ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết

và sốc nhiễm khuẩn, mối liên quan chặt chẽ giữa nồng độ Clo máu với tổnthương thận cấp đã được ghi nhận trong nghiên cứu của Bandarn Suestrong.Kết quả cho thấy khi nồng độ Clo máu tăng mỗi 5mEq/L sẽ làm tăng nguy cơ

tổn thương thận cấp lên 8,25 lần [55] Nghiên cứu của tác giả Javier A.Neyranăm 2015 trên nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩncũng cho thấy khi tăng nồng độ Clo máu mỗi 5mEq/L sẽ làm tăng nguy cơ tửvong 1,37 lần [39].Tuy nhiên, tăng Clo máu có thực sự gây ra suy thận cấp haykhông vẫn còn bàn cãi trong một số nghiên cứu Nghiên cứu của tác giả PaulYoung năm 2015 (the SPLIT trial) thực hiện trên hơn 2000 bệnh nhân hồi sứcchung lại không thấy được sự khác biệt về tỉ lệ tổn thương thận cấp ở hai nhómbệnh nhân được hồi sức bằng dung dịch Natri Clorid 0,9% và dung dịch cânbằng [63].

Tại Việt Nam, rất ít các nghiên cứu về Clo trên bệnh nhân nhiễm khuẩnhuyết và sốc nhiễm khuẩn Chưa có số liệu chính thức nào về mối liên quangiữa nồng độ Clo tăng trong máu với kết quả điều trị Câu hỏi đặt ra là liệu Clomáu tăng có làm tăng tỉ lệ suy thận hay làm tăng tỉ lệ tử vong hay không? Với

các lí do nêu trên nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu khảo sát “Mối liên quan giữa tăng Clo máu và dự hậu trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết” thực

hiện tại khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Khảo sát mối liên quan giữa tăng Clo máu với tổn thương thận cấp trênbệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn

2 Khảo sát mối liên quan giữa tăng Clo máu với tỉ lệ tử vong trên bệnhnhân nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn

tử vong do bệnh lý tim mạch và có chi phí điều trị rất cao.

Nhiễm khuẩn huyết đã được đề cập trong y văn từ năm 2700 trước côngnguyên Hippocrates đã mô tả nhiễm khuẩn huyết (sepsis) là sự phân rã sinhhọc nguy hiểm, do sự rối loạn các thể dịch trong cơ thể gây nên Đến năm 1991hội nghị đồng thuận được tổ chức ở Chicago giữa Hội Lồng ngực Hoa Kỳ(ACCP) và Hội hồi sức Y khoa (SCCM) đưa ra định nghĩa về nhiễm khuẩnhuyết Theo đó, nhiễm khuẩn huyết được định nghĩa là sự đáp ứng hệ thống đốivới nhiễm khuẩn [10]

Những năn gần đây, sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn huyết ngày càng đượcsáng tỏ Năm 2016, Hội nghị đồng thuận gồm các chuyên gia hàng đầu về hồisức, truyền nhiễm, phẫu thuật, hô hấp đã đưa ra định nghĩa mới về nhiễm khuẩnhuyết, theo đó nhiễm khuẩn huyết là tình trạng rối loạn chức năng các cơ quan

đe doạ tính mạng, gây ra bởi rối loạn điều hoà đáp ứng của ký chủ đối vớinhiễm khuẩn [52] Trên lâm sàng, bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết thường bịtổn thương nhiều cơ quan biểu hiện bằng thay đổi về mặt chức năng, hình thái,sinh học tế bào

Hiện tại chưa có đánh giá lâm sàng nào phản ánh tình trạng rối loạn điềuhoà đáp ứng của ký chủ, tuy nhiên bệnh nhân có điểm SOFA ≥ 2 làm tăng nguy

cơ tử vong lên 10% và khả năng tiên lượng tử vong của SOFA là cao hơn SIRS

ở cả nhóm bệnh nhân ICU và bệnh nhân ngoài ICU nghi ngờ nhiễm khuẩn

huyết (Bảng 1.1) Vì vậy thang điểm SOFA được sử dụng để đánh giá đặc điểm

lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Tuy nhiên, có nhiều tiêu chuẩnkhác đánh giá tình trạng suy đa cơ quan sớm hơn các xét nghiệm trong thangđiểm SOFA nhưng các xét nghiệm đó có chi phí cao và không thông dụng, nêntrong tương lai có thể sẽ có thang điểm SOFA cập nhật các xét nghiệm sớm vàchính xác hơn [52]

Bảng 1.1 So sánh khả năng tiên lượng tử vong bệnh viện của thang điểm

SOFA và SIRS

Thang điểm

AUROC (khoảng tin cậy 95%)

Bệnh nhân ICU Bệnh nhân ngoài ICUSIRS 0,64 (0,62 – 0,66) 0,74 (0,73 – 0,76)SOFA 0,76 (0,75 – 0,77) 0,79 (0,78 – 0,80)

Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng nhiễm khuẩn huyết có rối loạn tuần hoàn

và rối loạn chuyển hoá tế bào, làm tăng tỉ lệ tử vong Sốc nhiễm khuẩn đượcđịnh nghĩa là nhiễm khuẩn huyết có tụt huyết áp kéo dài, cần sử dụng thuốc vậnmạch để duy trì huyết áp trung bình > 65mmHg và có nồng độ lactate máu ≥ 2mmol/l [52]

Xét nghiệm lactate máu dễ thực hiện nhưng có thể không phổ biến Trongthực hành lâm sàng cần sử dụng cả hai tiêu chuẩn thay vì một tiêu chuần riêng

lẻ trong chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn, bởi vì kết hợp hai tiêu chuẩn này sẽ phảnánh tình trạng rối loạn chức năng tế bào và tình trạng suy tuần hoàn Đồng thời,

cả hai yếu tố này đều làm tăng tỉ lệ tử vong [52]

Hội nghị SSC-2016 đã đưa ra sơ đồ chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và sốc

nhiễm khuẩn (Sơ đồ 1.1).

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn.

Nguồn: Mervyn Singer 2016 [52]

(*): Thang điểm quick SOFA

(**): Bảng điểm SOFA (phụ lục 2)

Bệnh nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn

qSOFA  2 (*) Còn nghi ngờ

nhiễm khuẩn huyết

Theo dõi tình trạng lâm

sàng, đánh giá lại nếu lâm sàng nghi ngờ

Bảng 1.2 Thang điểm quick SOFA (*):

Tiêu chuẩn quick SOFA

Tần số hô hấp  22 lần/phútThay đổi tri giác

Huyết áp tâm thu  100mmHg

1.1.2 Sinh lý rối loạn chức năng cơ quan trong nhiễm khuẩn huyết:

Rối loạn chức năng cơ quan là đặc điểm quan trọng trong sinh lý bệnhcủa nhiễm khuẩn huyết Trong bệnh lý cấp tính, khi có rối loạn chức năng một

cơ quan mà không giải thích được thì nên nghi ngờ có khả năng bệnh nhân bịnhiễm khuẩn huyết [32], [20]

Một số cơ quan bị ảnh hưởng bởi nhiễm khuẩn huyết có thể đánh giáđược, nhưng một số cơ quan bị rối loạn thì rất khó đánh giá, ví dụ như suy chứcnăng của ống tiêu hoá Do đó, để đánh giá rối loạn chức năng cơ quan, các tácgiả đánh giá sáu hệ cơ quan quan trọng bao gồm: tim mạch, hô hấp, thận, thầnkinh, huyết học và gan Rối loạn đơn lẻ một cơ quan thường rất hiếm, vì giữacác cơ quan có sự tương tác lẫn nhau, khi một cơ quan này suy chức năng thì

sẽ dẫn tới rối loạn chức năng của cơ quan khác, hậu quả là có sự tổn thươngcủa nhiều cơ quan cùng lúc Có nhiều dấu hiệu theo dõi của các cơ quan này

(Hình 1.1).

*Tim mạch

Đặc điểm chính của rối loạn của hệ tim mạch trong nhiễm khuẩn huyết

là tụt huyết áp, cơ chế chính góp phần vào sinh bệnh của tụt huyết áp là giảmthể tích tuần hoàn hữu hiệu, giảm trương lực mạch và giảm sức co bóp cơ tim

Hình 1.1 Đặc điểm theo dõi rối loạn chức năng cơ quan ở bệnh nhân

nhiễm khuẩn huyết.

Nguồn: Christophe Lelubre, 2018 [32]

Rối loạn chức năng gan thường dược biểu hiện qua tăng nồng độbilirubin trong máu, và hoặc tăng men gan

1.1.3 Cơ chế rối loạn chức năng cơ quan:

Có nhiều cơ chế liên quan đến việc đáp ứng của cơ thể đối với nhiễmkhuẩn huyết, giải phóng hàng loạt các yếu tố điều hoà gây ảnh hưởng đến huyếtđộng, thay đổi tế bào dẫn đến rối loạn chức năng nhiều cơ quan [32],[53]

- Đáp ứng miễn dịch của cơ thể với nhiễm khuẩn huyết

- Rối loạn tuần hoàn

- Rối loạn chức năng nội mạch

- Thay đổi tế bào

- Giả thuyết ruột trong nhiễm khuẩn huyết

- Tương tác giữa các cơ quan

1.1.3.1 Đáp ứng miễn dịch của cơ thể

Sự xuất hiện của các vi sinh vật và các sản phẩm của chúng sẽ thúc đẩyquá trình hình thành phản ứng viêm của cơ thể Đây là quá trình quan trọng đểduy trì và phục hồi cân bằng nội môi Nếu phản ứng viêm quá mức sẽ làm tổnthương tế bào, phản ứng viêm càng mạnh, tổn thương tế bào càng nặng, nguy

cơ suy đa cơ quan càng cao [32]

Phản ứng đầu tiên là phản ứng liên quan yếu tố vi khuẩn (PAMPs) Phảnứng PAMPs có thể nhận biết nhiều yếu tố gây bệnh như flagellin,peptidoglycan, RNA, DNA và quan trọng nhất là nội độc tố lipopolysaccaride(LPS) Việc nhận diện LPS sẽ kích hoạt Toll-like receptor 4 (TLR4), dẫn đếndây chuyền kích hoạt tạo các đáp ứng miễn dịch ban đầu, tạo yếu tố viêm IL-

1, TNF

Song song với đó, nhiều tế bào sản sinh ra các yếu tố điều hoà liên quanđến tổn thương tế bào (DAMPs) Việc phóng thích ra các yếu tố điều hoà viêmnày cùng lúc với phản ứng PAMPs làm khuếch đại đáp ứng miễn dịch ban đầu

(Hình 1.2).

Hình 1.2 Đáp ứng viêm và kháng viêm của cơ thể trong NKH

Nguồn: Derek C Angus, 2013 [13]

Nguyên nhân quan trọng gây suy tuần hoàn là do giảm thể tích tuần hoànhữu hiệu Sự giảm thể tích tuần hoàn này do tình trạng mất dịch qua khoangthứ ba do tăng tính thấm thành mạch, và mất dịch qua các đường khác của cơthể Nguyên nhân thứ 2 là do giảm trương lực thành mạch, việc này liên quanđến nồng độ nitric oxide và peroxynitrites trong cơ thể Nguyên nhân thứ 3 là

do giảm co bóp cơ tim, việc này có thể do độc tính trực tiếp cùa các yếu tố điềuhoà nhiễm khuẩn huyết lên cơ tim [7].

Rối loạn tuần hoàn biểu hiện qua thay đổi tưới máu da, thay đổi tưới máuthận dẫn đến giảm thể tích nước tiểu và thay đổi tưới máu não gây rối loạn trigiác, đây là ba cửa sổ lâm sàng của cơ thể trong việc xác định có rối loạn tuầnhoàn trong nhiễm khuẩn huyết [32]

Trong nhiễm khuẩn huyết, có nhiều cơ chế tác động đến rối loạn vi tuầnhoàn bao gồm tác động trực tiếp từ các hoá chất trung gian, dãn mạch, phù mô

kẽ, vi huyết khối

Mặc dù bất thường về đại tuần hoàn dễ được phát hiện và xử trí, nhưng

những rối loạn về vi tuần hoàn (Hình1.3) có thể vẫn còn tồn tại sau khi bất

thường về đại tuần hoàn đã được khắc phục

Hình 1.3 Rối loạn vi tuần hoàn và thay đổi tế bào trong NKH

Nguồn: Christophe Lelubre, 2018[32]

1.1.3.2 Tổn thương nội mạc

Nội mô tạo thành tế bào lót mặt trong của các mạch máu và mạch bạchhuyết có vai trò quan trọng trong điều chỉnh tốc độ dòng máu và trương lựcmạch và ảnh hưởng đến đáp ứng miễn dịch Thay đổi chức năng nội mô thườngảnh hưởng đến tất cả các cơ quan trong nhiễm khuẩn huyết và có vai trò quantrọng trong bệnh sinh suy đa cơ quan [19]

Tính thấm thành mạch tăng khi cầu nối tế bào – tế bào bị phá vỡ Tăngtính thấm thành mạch làm phù mô kẽ, giảm tưới máu mô Lớp glycocalyx làlớp oligosaccharides, glycoproteins và glycolipids bao phủ bên ngoài tế bào nội

mô mạch máu Lớp glycocalyx này bị gãy sớm trong quá trình nhiễm khuẩnhuyết, điều này sẽ làm tăng tính thấm thành mạch sớm dẫn đến phù mô kẽ [14]

Hình 1.4 Biến chứng do tình trạng giảm và tăng thể tích tuần hoàn ở

bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.

Nguồn: Christophe Lelubre, 2018 [32]

Việc tăng nguy cơ phù mô kẽ ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết là vấn đềrất quan trọng trong điều trị dịch truyền ở những bệnh nhân này Một mặt, tìnhtrạng giảm thể tích tuần hoàn có thể dẫn đến giảm tưới máu mô, dẫn đến suy

cơ quan Mặt khác tăng thể tích tuần hoàn gây phù cũng có thể dẫn đến tình

trạng rối loạn chức năng cơ quan (Hình1.4) Thực vậy, tăng áp lực tĩnh mạch

trung tâm sẽ dẫn đến sung huyết tĩnh mạch, dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch ở tất

cả các cơ quan, làm nặng thêm tình trạng rối loạn cơ quan Dấu hiệu phù nàycòn được góp phần bởi tăng tính thấm thành mạch thứ phát do đáp ứng viêm[32]

1.1.3.3 Thay đổi chức năng tế bào

Thay đổi chức năng tế bào ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết được nghiêncứu nhiều trong hai thập kỷ qua, người ta nhận thấy tế bào bị mất chức năng donhiều chu trình chuyển hoá nội bào bị rối loạn như: Chu trình chết tế bào, chutrình tái tạo nội bào, rối loạn chức năng ti thể [32]

*Chu trình chết tế bào

Trong nhiễm khuẩn huyết nhiều chu trình chết tế bào được hoạt hoá baogồm hoại tử tế bào được khởi phát do độc lực của vi khuẩn, chết tế bào theochương trình thường được hoạt hoá qua các yếu tố viêm, chết tế bào theochương trình được quan sát thấy ở ruột, tế bào biểu mô hô hấp, tế bào cơ tim,

tế bào nội mô mạch máu, tế bào lympho Điều này cho thấy vai trò quan trọngcủa chết tế bào trong bệnh sinh suy đa cơ quan [50],[51]

*Rối loạn chức năng ty lạp thể

Ty lạp thể là một bào quan quan trọng trong các chu trình của tế bào baogồm sản suất ATP, cân bằng Canxi nội tế bào, sản xuất ROS và các hormonquan trong khác, ngoài ra ty lạp thể còn liên quan đến việc kích hoạt chu trìnhchết tế bào Do đó, rối loạn chức năng ty lạp thể gây giảm sản xuất ATP, tăngsản xuất ROS, tăng phóng thích DAMPs [51]

Tổn thương ti lạp thể do quá trình oxy hoá có thể gây suy giảm sử dụngoxy của tế bào Hơn nữa, tổn thương ty lạp thể gây phóng thích các alarnin vàomôi trường ngoại bào, gồm các DNA ty lạp thể, các forrmyl peptides có thểhoạt hoá các neutrophil gây tổn thương mô nhiều hơn nữa

1.1.3.4 Vai trò của giả thuyết ruột

Nhiều năm trước, nhiều nghiên cứu giả thuyết rằng, tổn thương lớp niêmmạc ruột do các nguyên nhân kể trên làm tăng tính thấm của niêm mạc ruột, vìvậy các vi khuẩn có thể di chuyển trực tiếp từ trong lòng ruột vào hệ cửa, từ đólan tràn khắp cơ thể, gây tình trạng suy đa cơ quan Tuy nhiên, giả thuyết nàycòn đang được tranh cãi Nhiều tác giả đưa ra giả thuyết khác được kiểm chứngbởi nhiều nghiên cứu thực nghiệm Theo các giả thuyết này thì các hoá chấttrung gian phóng thích do tổn thương niêm mạc ruột sẽ được vận chuyển vào

hệ bạch huyết qua các hạch mạc treo đi tới gây rối loạn chức năng ở các cơquan xa [37]

1.1.3.5 Tương tác giữa các cơ quan

Suy chức năng một cơ quan có thể ảnh hưởng làm rối loạn chức năng cơ

quan khác Tương tác này xảy ra ở nhiều cơ quan với nhau (Hình 1.5) Ví dụ

tổn thương thận cấp có thể ảnh hưởng tới chức năng tim, phổi và các cơ quankhác khi xảy ra tình trạng thiểu niệu, do suy giảm bài tiết các chất độc và chấtchuyển hoá Tổn thương thận cấp cũng gây ảnh hưởng đến não do ứ đọng cáchoá chất gây viêm gây phù não, phá vỡ hàng rào máu não Ngược lại, thay đổichức năng các cơ quan khác cũng ảnh hưởng đến thận Ví dụ giảm oxy máu dorối loạn chức năng hô hấp sẽ gây giảm tưới máu thận, dẫn đến nguy cơ mấtchức năng thận Tăng áp lực ổ bụng cũng gây suy giảm chức năng thận [32]

1.1.4 Tổn thương thận cấp trong nhiễm khuẩn huyết

1.1.4.1 Định nghĩa

Tổn thương thận cấp do nhiễm khuẩn huyết là tình trạng suy giảm chứcnăng thận và tổn thương thận cấp tính có thể hồi phục Tiêu chuẩn chẩn đoántổn thương thận cấp chủ yếu dựa vào sự gia tăng nồng độ azote máu và tìnhtrạng thiểu niệu [27], [8]

Cho đến nay có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp nhưAKIN, RIFLE, mới nhất là tiêu chuẩn chẩn đoán theo KDIGO 2012 [24], [27].

1.1.4.2 Cơ chế tổn thương thận cấp trong nhiễm khuẩn huyết

Cơ chế tổn thương thận do nhiễm khuẩn huyết khá phức tạp, do đó khảosát thay đổi mô học thận có thể không giải thích được tất cả các thể lâm sàng.Những bằng chứng gần đây cho thấy không có một cơ chế riêng lẻ nào có thểgiải thích được tình trạng tổn thương thận cấp do nhiễm khuẩn huyết, nó liênquan đến hầu hết các cơ chế trong tế bào, thích ứng và không thích ứng, mỗi

cơ chế đóng góp từng thể lâm sàng tổn thương thận cấp riêng (Hình 1.6) Có lẽ

rối loạn vi tuần hoàn tại thận là thành phần sinh bệnh học quan trọng nhất, thôngqua quá trình tổn thương nội mô mạch máu, viêm, rối loạn đông máu tại chỗ,chết tế bào … từ đó dẫn đến tình trạng tổn thương thận cấp [8], [26]

Hình 1.5 Cơ chế tổn thương thận cấp trong nhiễm khuẩn huyết[32]

Nguồn: Christophe Lelubre, 2018 [32].

Ở mô hình thực nghiệm trên động vật người ta ghi nhận có sự giảm tốc

độ dòng tưới máu thận giảm (RBF) sau khi tiêm nội độc tố [45], hệ quả là tổnthương thận cấp do co mạch và thiếu máu

Tuy nhiên trong một số trường hợp tổn thương thận cấp vẫn xuất hiện dùRBF không giảm Lý giải điều này có thể do sự bất tương hợp giữa áp lực củatiểu động mạch đến và tiểu động mạch đi làm giảm áp suất lọc của cầu thận,giả thuyết này giải thích sự bất tương hợp giữa tưới máu và chức năng trongtổn thương thận cấp do nhiễm khuẩn huyết Hiện tượng này cũng được thấy ởngười, tuy nhiên vẫn còn là quan sát cá nhân và chưa có chứng cứ rõ ràng [41].

Một giả thuyết khác giải thích cho sự xuất hiện tổn thương thận cấp khiRBF không thay đổi đó là do sự tạo thành shunt trong thận, dẫn đến sự giảmtưới máu vỏ thận trong khi tưới máu tuỷ thận bình thường, và mức độ giảm nàytuỳ thuộc vào mức độ tổn thương của tuỷ thận

Người ta cũng quan sát thấy có nhiều trường hợp xuất hiện hoại tử ốngthận cấp dẫn đến tổn thương thận cấp Các hoá chất trung gian trong đáp ứngmiễn dịch của nhiễm khuẩn huyết đi tới gây độc trên tế bào ống thận, hoạt hoá

tế bào T gây ra quá trình chết theo chương trình ở tế bào ống thận dẫn đến tìnhtrạng tổn thương thận cấp [8]

1.2 TỔNG QUAN VỀ CLO MÁU

1.2.1 Clo trong cơ thể

Clo là anion chính trong cơ thể Clo có trọng lượng nguyên tử là 35.5.Trung bình, cơ thể người trưởng thành chứa khoảng 115 gram Clo, chiếm0.15% trọng lượng cơ thể [9]

Cơ thể nhận Clo chủ yếu từ lượng muối nhập vào qua thức ăn hàng ngày

Để duy trì cân bằng Clo máu, nam giới cần 7.8 -11.8 gram muối, con số này ở

nữ là 5.8 – 7.8 gram, tương đương với khoảng 133 – 202 mmol Clo ở nam, và

99 – 133 mmol ở nữ Lượng Clo này tương đương với truyền 0.5-1.3 lít NatriClorid 0.9%

Clo phân bố ở cả ba thành phần dịch trong cơ thể, trong huyết tương, mô

kẽ và dịch nội bào, nhưng chủ yếu tập trung trong huyết tương và mô kẽ Sựkhác biệt nồng độ Clo trong dịch mô kẽ và ngoại bào chủ yếu phụ thuộc vàotính bán thấm của màng mao mạch đối với protein, đặc biệt là albumin

Các kênh Clo phân bố trên màng hầu hết các loại tế bào cho phép ionnày di chuyển qua lại một cách dễ dàng giữa nội ngoại bào Kênh nhạy cảm thểtích là một cấu trúc cần thiết để điều hoà thể tích nội bào Tình trạng giảm thểtích sẽ kích thích tạo dòng Clo di chuyển từ nội bào ra ngoại bào để cân bằngtrương lực dịch ngoại bào Không chỉ vậy giảm thể tích tế bào có vai trò trongquá trình apoptosis của tế bào và đóng vai trò quan trọng trong nhiễm khuẩnhuyết [65]

1.2.2 Điều hoà Clo

Trong cơ thể, cân bằng Clo được điều hoà chủ yếu nhờ hoạt động của hệtiêu hoá và hệ tiết niệu

Trong ống tiêu hoá, Clo chủ yếu được hấp thu qua thức ăn, và được bài

tiết qua dịch tiêu hoá (Hình 1.7) Tại dạ dày – một trong những cơ quan bài tiết

Clo chủ yếu, Clo được bài tiết ở đỉnh tế bào thành, kết hợp với H+ được phóngthích qua bơm proton H+/K+ ATPase để tạo thành HCl Điều hoà bài tiết Clothông qua điều hoà bài tiết acid bởi histamine, gastrin và acetylcholine [65].

Hình 1.6 Trao đổi Clo ở tế bào thành

Nguồn: Nor’azim Mohd Yunos 2010, [65]

Clo là ion điện giải chính tham gia vào quá trình bài tiết dịch từ tế bàobiểu mô vào trong lòng ruột Sự di chuyển của ion Natri cạnh tế bào diễn rađồng thời với quá trình bài tiết Clo qua tế bào biểu mô, tạo NaCl trong lòngruột, từ đó tạo áp suất thẩm thấu kéo nước vào dịch bài tiết với thể tích khoảng

8 lít/ ngày Phần lớn lượng Clo này được tái hấp thu vào cơ thể qua ruột non

Mặc dù Clo được bài tiết và tái hấp thu chủ yếu qua ống tiêu hoá, lạiđược thải chủ yếu qua thận Trung bình mỗi ngày có 19440 mmol Clo được lọcqua thận, trong đó có 99.1% được tái hấp thu, chỉ thải khoảng 180mmol mỗingày Lượng Clo bài tiết mỗi ngày tương đương với lượng Clo được hấp thuqua đường ăn uống

Trong hệ thống ống thận, Clo được hấp thu chủ yếu tại ống lượn gần,thông qua cơ chế tái hấp thu thụ động cận tế bào, và được vận chuyển xuyên tế

bào qua kênh dẫn ion hoặc kênh hoạt động đôi (Hình 1.8) [65].

Vào trong máu

Lòng dạ dày

Tế bào thành

Hình 1.7 Điều hoà Clo ở tế bào ống thận

Nguồn: Nor’azim Mohd Yunos 2010, [65]

1.2.3 Ảnh hưởng của tăng Clo máu trong nhiễm khuẩn huyết.

1.2.3.1 Clo trong cân bằng acid – base

Hiểu được phương pháp Stewart sẽ giúp hiểu được Clo ảnh hưởng đếncân bằng acid - base như thế nào [65] Theo Stewart, CO2 ảnh hưởng đến sựphân ly của nước để tạo ra H+ và OH- Các acid yếu (acid mà chỉ được ion hoá

1 phần ở mức pH sinh lý) như albumin, phosphat cũng ảnh hưởng đến nồng độH+, khi tổng các acid yếu giảm xuống thì pH có xu hướng tăng lên Điều thú

vị nhất của phương pháp này là SID, các ion mạnh được chú ý là Na+, K+, Ca2+,

Mg2+, Cl- và lactate, còn bicarbonate là một ion thay đổi phụ thuộc Trong cácanion và cation kể trên, khi lấy anion và cation trừ lẫn nhau, kết qua khôngbằng 0 Hiệu này được tính là sự khác biệt các ion mạnh (SID) [54] SID đượctính qua phương trình sau:

SID = (Na+ + K+ + Mg2+ + Ca2+) – (Cl- + lactate)Trên người lớn khoẻ mạnh, SID sẽ dao dộng 40-49mEq/l Lực điện hoácủa SID sẽ dẫn đến sự phân ly của H2O tạo H+ và OH-.Theo đó, sự thay đổi

Tế bào ống thận

thành phần các ion mạnh dẫn đến SID thấp sẽ làm tăng nồng độ H+, và SIDtăng sẽ làm giảm nồng độ H+.

Tăng nồng độ Clo trong huyết tương sẽ làm giảm SID, dẫn đến tăng nồng

độ H+, hậu quả là toan hoá máu Toan tăng Clo máu do giảm SID không phảichỉ do tăng Clo máu đơn thuần, nó còn có sự đóng góp của các anion không đođược [22], [65], [12]

Mặt khác kiềm hoá máu có thể xảy trong cả tăng và giảm Clo máu, khi

có tăng Na máu nhiều Điều này cũng minh chứng rằng, quan trọng là sự tươngtác giữa các ion hơn là chỉ một mình Clo

Ở những bệnh nhân có rối loạn chức năng thận, nhiều người cho rằngkali máu sẽ cao hơn ở nhóm sử dụng lactate do có chứa kali trong dung dịch sovới sử dụng dung dịch cân bằng Tuy nhiên kết quả lại trái ngược với giả thuyếtnày, một thử nghiệm lâm sàng mù đôi ngẫu nghiên so sánh dung dịch LactateRinger và dung dịch Natrichloride 9‰ trong ghép thận Kết quả cho thấy rằng

tỉ lệ có kali máu cao ở nhóm sử dụng Natrichloride 9‰ thay vì nhóm sử dụngLactate Ringer Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy rằng tỉ lệ toan chuyển hoá ởnhóm sử dụng Natrichloride 9‰ cũng cao Tác giả giải thích rằng tăng kalimáu là tình trạng thứ phát do sự dịch chuyển của Kali do toan tăng Clo máu[65]

1.2.3.2 Clo ảnh hưởng đến đáp ứng miễn dịch cơ thể

Nghiên cứu trong phòng thí nghiệm của tác giả John A Kellum thực hiện

trên tế bào macrophage cho thấy khi kích thích tế bào này bằng LPS của E.coli

trong môi trường acid HCl thì tế bào phóng thích ra nhiều NO, IL-6 và IL-10hơn so với khi môi trường acid lactic [29].Tương tự, năm 2006 tác giả làmnghiên cứu thực nghiệm trên chuột nhiễm khuẩn huyết, kết quả nghiên cứu chothấy khi gây tình trạng toan máu bằng HCl sẽ làm tăng phóng thích IL-6, IL-

10 và TNF- [28] Qua thực nghiệm trên cho thấy tình trạng toan chuyển hoá

do tăng Clo máu có thể ảnh hưởng đến điều hoà các yếu tố tiền viêm ở bệnhnhân nhiễm khuẩn huyết.

1.2.3.3 Clo ảnh hưởng đến chức năng thận

Y văn ghi nhận được có tình trạng nhiễm khuẩn huyết xuất hiện ở hơn50% bệnh nhân hồi sức có tổn thương thận cấp Hơn nữa, tổn thương thận cấp

do nhiễm khuẩn huyết còn là yếu tố độc lập tiên lượng tử vong trong bệnhviện[17] Nhiều nghiên cứu cũng đã chứng minh ảnh hưởng của Clo lên chứcnăng thận [65], [17], [16]

Một số nghiên cứu trên động vật cho thấy vai trò của Clo trong điều hoàtưới máu thận Nghiên cứu của tác giả Wilcox thử nghiệm trên thận chó bị cắtdây thần kinh nhận thấy khi tiêm dung dịch có chứa Clo vào sẽ gây co mạchmáu thận, và làm giảm độ lọc cầu thận [59] Nồng độ Clo trong máu cao, dẫnđến nồng độ Clo trong vết đặc cao sẽ dẫn đến tăng hấp thu Clo qua kênhNa/K/2Cl, gây co mạch máu nền, làm giảm độ lọc cầu thận Một nghiên cứukhác cho thấy thromboxane có thể điều hoà việc co mạch gây ra bởi tình trạngtăng Clo máu [11] Có thể giải thích tình trạng co mạch máu thận là do Clo tácđộng làm tăng đáp ứng lên các thụ thể co mạch Một nghiên cứu trên chuột chothấy truyền liên tục dung dịch chứa Clo sẽ làm tăng đáp ứng của mạch máuthận với angiotensinogen II Một cơ chế khác là Clo tương tác với các ion khácgiống như ion calci gây co mạch máu thận

Một nghiên cứu quan sát trên người tình nguyện, thời gian từ lúc bắt đầuđến lần đi tiểu đầu tiên sẽ được quan sát ở nhóm sử dụng Normal saline so vớinhóm sử dụng dung dịch lactate, và quan sát sử dụng lợi tiểu trên 2 nhóm này.Người ta quan sát thấy trên nhóm sử dụng dung dịch lactate có thời gian đi tiểungắn hơn và có hiệu quả lợi tiểu cao hơn, chứng tỏ Clo có gây tác dụng làmgiảm độ lọc cầu thận trên người [61]

Một nghiên cứu khác so sánh sử dụng dung dịch có nồng độ Clo cao vàdung dịch có nồng độ Clo thấp trong phẫu thuật, người ta nhận thấy rằng: nhữngbệnh nhân lớn tuổi được sử dụng dung dịch có nồng độ Clo thấp hơn sẽ có thểtích nước tiểu cao hơn nhóm sử dụng dung dịch có nồng độ Clo cao [65].

Năm 2012, tác giả Nor’azim Mohd Yunos thực hiện nghiên cứu tiến cứutrên 1533 bệnh nhân nhập khoa ICU bệnh viện Melbourne, Úc Tác giả chia hainhóm bệnh nhân, nhóm chứng gồm có 760 bệnh nhân được hồi sức bằng cácphương pháp như thông thường, nhóm can thiệp gồm 773 bệnh nhân được hạnchế các dung dịch Natri Clorid 0,9%, dung dịch gelatin 4%, dung dịch albumin4%, thay vào đó bệnh nhân được hồi sức bằng dung dịch cân bằng Plasma-Lyte

148, dung dịch Hartmann, dung dịch albumin nghèo Clo 20% Kết quả ở nhómbệnh nhân sử dụng dung dịch hạn chế Clo, làm giảm nguy cơ tổn thương thậncấp với OR=0,52 và làm giảm nguy cơ phải sử dụng liệu pháp điều trị thay thếthận với OR=0,52 so với nhóm chứng [64]

Ngược lại, thử nghiệm SPLIT trên 2278 bệnh nhân ở 4 khoa ICUNewzeland so sánh sử dụng sử dụng dung dịch cân bằng và dung dịchNatriClorid 0,9% cho thấy tỉ lệ tổn thương thận cấp không liên quan đến loạidịch sử dụng Tuy nhiên trong dân số trong nghiên cứu này chủ yếu là bệnhnhân hậu phẫu, bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết chỉ chiếm 4% dân số nghiên cứu[63] do đó không phản ánh được ảnh hưởng của Clo máu lên nguy cơ tổnthương thận cấp

Nghiên cứu SALT của tác giả Matthew W.Semler thực hiện trên 974bệnh nhân cho thấy tỉ lệ tổn thương thận cấp và tỉ lệ phải sử dụng biện phápthay thế thận ở 2 nhóm bệnh nhân được truyền dung dịch cân bằng và dungdịch NatriCloris 0,9% không khác nhau Tuy nghiên cứu này chỉ sử dụng lượngdịch truyền 2000ml, khá ít nên có thể không làm thay đổi nồng độ Clo trongmáu [47]

1.2.3.4 Clo ảnh hưởng đến tưới máu ruột

Mô hình thực nghiệm cho thấy mối liên quan giữa toan chuyển hoá doacid HCl làm giảm nhu động dạ dày ở heo, và gây tổn thương ruột ở chuột [17].Trên người khoẻ mạnh, khi truyền dung dịch Natri Clorid 0,9% cũng có thểgây nôn ói, giảm nhu động ruột [60]

1.2.3.5 Clo ảnh hưởng đến huyết động

Tình trạng toan hoá máu nặng liên quan đến sự rối loạn huyết động quanhiều cơ chế bệnh sinh khác nhau: giảm co bóp cơ tim, suy chức năng thất phải,rối loạn nhịp, dãn mạch, giảm đáp ứng với catecholamine, giảm khuyếch tánoxy tới mô [17] Nghiên cứu của tác giả Kellum 2004 cho thấy rằng toan chuyểnhoá do tăng Clo máu gây giảm huyết áp trung bình ở những con chuột nhiễmkhuẩn huyết có huyết áp bình thường

1.2.3.6 Clo ảnh hưởng đến đông máu

Một thử nghiệm lâm sàng trên lợn bị mất máu lượng lớn được hồi sứcbằng các loại dịch: Natrichloride 9‰ Ringer Lactate, Plasmalyte A, Plasmalyte

R, cho thấy kết quả giảm có ý nghĩa thống kê tình trạng toan chuyển hoá ởnhóm sử dụng Ringer Lactate, Plasmalyte A, Plasmalyte R so với nhóm sửdụng Normal Saline Một thập kỷ sau, một thử nghiệm trên chuột so sánh hồisức mất máu khối lượng lớn giữa nhóm sử dụng hồng cầu lắng + dung dịchLactate Ringer và nhóm sử dụng hồng cầu lắng + Natrichloride 9‰, kết quảcho thấy rằng ở nhóm sử dụng dung dịch Ringer lactate ít rối loạn cân bằngacid – base hơn và có tỉ lệ sống sót sau 2 tuần cao hơn Tình trạng toan hoá máu

do tăng Clo cũng được ghi nhận trên một tỉ lệ lớn bệnh nhân chấn thương đượchồi sức bằng Natri Clorid 9‰ [65]

So sánh giữa nhóm sử dụng Hextend và nhóm HES trong saline, nhóm

sử dụng Hextend có tỉ lệ chảy máu thấp hơn, nhóm HES trong saline có thời

gian đông máu kéo dài, trong khi trong nhóm Hextend không thấy hiện tượngnày Một nghiên cứu khác trên bệnh nhân phình bóc tách động mạch chủ bụngcũng ghi nhận nhóm sử dụng dịch Natrichloride 9‰ có xu hướng sử dụng nhiềumáu hơn, nghĩa là tăng lượng mất máu.

Nhiều nghiên cứu khác cho thấy sử dụng dung dịch Normal saline gâyrối loạn đông máu, giảm tiểu cầu [65]

1.2.3.7 Clo ảnh hưởng đến tử vong

Tăng Clo máu ảnh hưởng xấu lên tỉ lệ tử vong của bệnh nhân nhiễmkhuẩn huyết nói riêng và bệnh nhân hồi sức nói chung Một nghiên cứu của tácgiả Silva Junior JM thực hiện trên các bệnh nhân chu phẫu cho thấy điểm cắt ởnồng độ Clo máu 114mmol/l tiên đoán tử vong với AUC=0,76 và tỉ lệ tử vong

ở nhóm bệnh nhân có nồng độ Clo máu cao hơn tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân

có nồng độ Clo máu bình thường (19,3% với 7,4%) có ý nghĩa thống kê [49].Tác giả McCluskey ghi nhận việc tăng nồng độ Clo máu hậu phẫu sẽ làm tăngnguy cơ tử vong 30 ngày (3,4% và 1,3% với p<0,001) và tăng Clo máu là yếu

tố nguy cơ độc lập tiên đoán tử vong với OR=2,0149 (1,619 – 2,592;p<0,001)[36] Charat Thongprayoon khảo sát trên hơn 55.000 bệnh nhân chothấy bất thường về nồng độ Clo máu lúc nhập viện và sau 48 giờ là yếu tố nguy

cơ độc lập tiên lượng tử vong [57] Tuy nhiên có nhiều nghiên cứu cho thấynồng độ Clo máu không ảnh hưởng tới tỉ lệ tử vong [16] Yunos cho thấy nồng

độ Clo máu làm tăng nguy cơ tổn thương thận cấp, tuy nhiên không ảnh hưởngđến tỉ lệ tử vong [64]

Do có nhiều kết quả không thống nhất nên cần nhiều nghiên cứu hơntrong tương lai để khảo sát vấn đề này

1.2.4 Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về ảnh hưởng của Clo đối

với dự hậu của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.

Nghiên cứu của tác giả Boniatti năm 2011 cho thấy nồng độ Clo máu cókhác biệt giữa 2 nhóm tử vong và sống (115 và 109), có ý nghĩa thống kê vớip<0,001 Khi phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến tử vong thì tăng Clomáu làm tăng nguy cơ tử vong lên 1,065 lần, p=0,011 [33]

Nghiên cứu của tác giả Javier Neyra thực hiện năm 2015 trên gần 2000bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhập khoa ICU ghi nhận thấy nồng độ Clo máuthời điểm nhập khoa ICU không làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nhiễmkhuẩn huyết, tuy nhiên nếu nồng độ Clo máu tăng  5mEq/l trong 72 h đầu nằmICU làm tăng nguy cơ tử vong lên 1,37 lần [39]

Javier Neyra thực hiện năm 2015 trên gần 2000 bệnh nhân nhiễm khuẩnhuyết nhập khoa ICU, nhận thấy nồng độ Clo máu thời điểm nhập khoa ICUkhông làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, tuy nhiênnếu nồng độ Clo máu tăng  5mEq/l trong 72 h đầu nằm ICU thì làm tăng nguy

cơ tử vong lên 1,37 lần [55]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh:

- Bệnh nhân ≥ 18 tuổi,

- Nhập khoa hồi sức cấp cứu

- Được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết theo Hội nghị đồng thuận về nhiễmkhuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn (Sepsis-3) năm 2016

Nhiễm khuẩn huyết: có chẩn đoán “nhiễm khuẩn huyết” + điểm SOFAthời điểm nhập khoa  2 điểm

Sốc nhiễm khuẩn: tụt huyết áp kéo dài do nhiễm khuẩn huyết cần sửdụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trung bình  65mmHg và có nồng độlactate máu > 2mmol/l dù đã bù đủ dịch

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Có bệnh thận mạn đang được điều trị bằng lọc máu ngắt quãng hoặc thẩmphân phúc mạc

- Thời gian nằm hồi sức < 48giờ