Đánh giá độ ổn định sau vận chuyển và chạy thử nghiệm chương trình ngoại kiểm tổng phân tích nước tiểu

Ngoại kiểm là một công cụ đánh giá được chất lượng, độ tin cậy củakết quả xét nghiệm, bảo đảm kết quả xét nghiệm chính xác, kịp thời, chuẩnhóa và xác định các sự không phù hợp xảy ra tro

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



LÊ THÀNH HOÀNG

ĐÁNH GIÁ ĐỘ ỔN ĐỊNH SAU VẬN CHUYỂN

VÀ CHẠY THỬ NGHIỆM CHƯƠNG TRÌNH NGOẠI KIỂM TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU

Ngành: Kỹ thuật xét nghiệm y học

Mã số: 8720601

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS.BS TRẦN THIỆN TRUNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của chúng tôi Các sốliệu, kết quả nêu trong luận văn hoàn toàn trung thực và chƣa đƣợc công bốtrong bất kỳ công trình nào khác Tôi xin chịu trách nhiệm về lời cam đoancủa mình

Tác giả luận văn

Lê Thành Hoàng

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii

DANH MỤC HÌNH ix

DANH MỤC BẢNG x

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Tổng quan về sự tạo thành nước tiểu 4

1.1.1 Nhắc qua cơ thể học của thận 4

1.1.2 Chức năng của nephron 4

1.2 Các bệnh về thận 4

1.3 Các xét nghiệm thăm dò chức năng thận 4

1.4 Tổng quan về chất lượng xét nghiệm 15

1.4.1 Vai trò của xét nghiệm 15

1.4.2 Quy trình hoạt động của phòng xét nghiệm 16

1.4.3 Hệ thống quản lý chất lượng - HTQLCL (QMS) 18

1.5 Ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm 20

1.5.1 Các nguyên tắc khi tham gia ngoại kiểm 22

1.5.2 Các phương thức ngoại kiểm tra 23

1.5.3 Vai trò của ngoại kiểm 25

1.5.4 Ngoại kiểm trên thế giới và tại Việt Nam 26

1.5.5 Mẫu ngoại kiểm và yếu tố ảnh hưởng chất lượng mẫu chuẩn 27

1.5.6 Nhiệm vụ của đơn vị triển khai chương trình ngoại kiểm 29

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 30

2.2 Tiêu chuẩn loại bỏ mẫu 30

2.3 Đối tượng nghiên cứu 30

2.3.1 Vật liệu 30

2.3.2 Thiết bị 30

2.3.3 Dụng cụ và vật tư tiêu hao 30

2.3.4 Hóa chất, thuốc thử sử dụng 32

2.4 Phương pháp nghiên cứu 32

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.4.2 Xác định cỡ mẫu 32

2.4.3 Đóng gói và vận chuyển 34

2.4.4 Xác định giá trị ban đầu 36

2.4.5 Đánh giá độ ổn định sau vận chuyển 37

2.4.6 Chạy thử nghiệm chương trình tổng phân tích nước tiểu 37

2.4.7 Hướng dẫn cách tính điểm kết quả xét nghiệm 37

2.4.8 Tiến hành gửi mẫu 39

2.4.9 Cách đánh giá kết quả gửi phòng xét nghiệm 40

2.5 Y đức và ứng dụng của nghiên cứu 40

2.5.1 Y đức 40

2.5.2 Tính ứng dụng của nghiên cứu 40

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 41

3.1 Kết quả đánh giá độ ổn định sau vận chuyển 41

3.2 Kết quả chạy thử nghiệm chương trình 42

3.2.1 Kết quả nhóm phòng xét nghiệm sử dụng mẫu nước tiểu do trung tâm sản xuất 42

3.2.2 Kết quả nhóm phòng xét nghiệm sử dụng mẫu ngoại kiểm do nước ngoài cung cấp 51

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 60

4.1 Độ ổn định ngắn hạn của mẫu nước tiểu giả định 62

4.2 Chạy thử nghiệm chương trình 64

KẾT LUẬN 71

KIẾN NGHỊ 72

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Từ tiếng Anh

Từ viết

Rechecking/Retesting Kiểm tra lại/phân tích lại

On – site evaluation Đánh giá tại chỗ

CDC Centers for Disease Control and

QMS Quality Management System Hệ thống quản lý chất lƣợngIQC Internal quality control Nội kiểm tra chất lƣợng

PT Proficiency testing Thử nghiệm thành thạo

WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Sự phân bố điểm urobilinogen đối với nhóm phòng xét nghiệm

sử dụng mẫu trung tâm sản xuất 44Biểu đồ 3.2 Sự phân bố điểm của glucose đối với nhóm phòng xét nghiệm sửdụng mẫu trung tâm sản xuất 45Biểu đồ 3.3 Sự phân bố điểm của bilirubin đối với nhóm phòng xét nghiệm

sử dụng mẫu trung tâm sản xuất 46Biểu đồ 3.4 Sự phân bố điểm của keton đối với nhóm phòng xét nghiệm sửdụng mẫu trung tâm sản xuất 46Biểu đồ 3.5 Sự phân bố điểm của SG đối với nhóm phòng xét nghiệm sửdụng mẫu trung tâm sản xuất 47Biểu đồ 3.6 Sự phân bố điểm của blood đối với nhóm phòng xét nghiệm sửdụng mẫu trung tâm sản xuất 48Biểu đồ 3.7 Sự phân bố điểm của pH đối với nhóm phòng xét nghiệm sửdụng mẫu trung tâm sản xuất 48Biểu đồ 3.8 Sự phân bố điểm của protein đối với nhóm phòng xét nghiệm sửdụng mẫu trung tâm sản xuất 49Biểu đồ 3.9 Sự phân bố điểm của nitrit đối với nhóm phòng xét nghiệm sửdụng mẫu trung tâm sản xuất 50Biểu đồ 3.10 Sự phân bố điểm của leucocyte đối với nhóm phòng xét nghiệm

sử dụng mẫu trung tâm sản xuất 50Biểu đồ 3.11 Sự phân bố điểm các thông số TPTNT của nhóm phòng xétnghiệm sử dụng mẫu trung tâm sản xuất 51Biểu đồ 3.12 Sự phân bố điểm leucocyte của nhóm phòng xét nghiệm sửdụng mẫu do nước ngoài cung cấp 53

Biểu đồ 3.13 Sự phân bố điểm glucose của nhóm phòng xét nghiệm sử dụngmẫu do nước ngoài cung cấp 54Biểu đồ 3.14 Sự phân bố điểm bilirubin của nhóm phòng xét nghiệm sử dụngmẫu do nước ngoài cung cấp 55Biểu đồ 3.15 Sự phân bố điểm keton của nhóm phòng xét nghiệm sử dụngmẫu do nước ngoài cung cấp 55Biểu đồ 3.16 Sự phân bố điểm tỉ trọng (SG) của nhóm phòng xét nghiệm sửdụng mẫu do nước ngoài cung cấp 56Biểu đồ 3.17 Sự phân bố điểm blood của nhóm phòng xét nghiệm sử dụngmẫu do nước ngoài cung cấp 56Biểu đồ 3.18 Sự phân bố Score pH của nhóm phòng xét nghiệm sử dụng mẫu

do nước ngoài phân phối 57Biểu đồ 3.19 Sự phân bố điểm protein của nhóm phòng xét nghiệm sử dụngmẫu do nước ngoài cung cấp 57Biểu đồ 3 20 Sự phân bố điểm nitrit của nhóm phòng xét nghiệm sử dụngmẫu do nước ngoài cung cấp 58Biểu đồ 3 21 Sự phân bố điểm leucocyte của nhóm phòng xét nghiệm sửdụng mẫu do nước ngoài cung cấp 58

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Quy trình hoạt động phòng xét nghiệm 17

Hình 1 2 Mười hai yếu tố thiết yếu của hệ thống chất lượng 19

Hình 1.3 Các phương thức ngoại kiểm tra 23

Hình 2.1 Ống falcon 15 ml 31

Hình 2.2 Máy tổng phân tích nước tiểu bán tự động 31

Hình 2.3 Que thử tổng phân tích nước tiểu 10 thông số 32

Hình 2.4 Mẫu nước tiểu giả định đã được dán mã vạch 34

Hình 2.5 Mặt ngoài hộp nhựa đựng mẫu 35

Hình 2.6 Mặt trong hộp giấy đựng mẫu 36

Hình 2.7 Mẫu được bảo quản lạnh trước khi vận chuyển 36

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Kết quả tính chất vật lý của nước tiểu và các yếu tố ảnh hưởng 5

Bảng 1.2 Các yếu tố làm xét nghiệm dương tính và âm tính giả 6

Bảng 2.1 Xác định cỡ mẫu 33

Bảng 2.2 Hướng dẫn chấm điểm xét nghiệm định tính 38

Bảng 2.3 Hướng dẫn chấm điểm xét nghiệm bán định lượng 39

Bảng 3 1 Kết quả mẫu đánh giá độ ổn định ngắn hạn 41

Bảng 3.2 Kết quả phân tích độ ổn định ngắn hạn 42

Bảng 3.3 Bảng tính điểm nhóm phòng xét nghiệm sử dụng mẫu nước tiểu do trung tâm sản xuất 43

Bảng 3.4 Bảng tính điểm của nhóm phòng xét nghiệm sử dụng mẫu nước tiểu do nước ngoài cung cấp 52

Bảng 4.1 Bảng nhiệt độ theo thời gian trong thùng xốp 63

Bảng 4.2 So sánh tính hiệu quả của mẫu do trung tâm sản xuất 69

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hệ niệu có nhiệm vụ thải ra ngoài cơ thể những chất không cần thiết,chất khoáng, dịch và một số chất bên trong máu bằng nước tiểu Do đó bêntrong nước tiểu có đến hàng trăm loại chất thải khác nhau của cơ thể và hơn

100 thông số khác nhau có thể được tìm thấy qua xét nghiệm nước tiểu Xétnghiệm tổng phân tích nước tiểu là một xét nghiệm thường qui cho bệnh nhânđến khám hoặc bệnh nhân nội trú Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu là mộtchỉ định hữu ích để đánh giá bước đầu về sự đào thải các chất chuyển hóa vàsức khỏe của bệnh nhân Hai nét đặc trưng của tổng phân tích nước tiểu gồm:

- Nước tiểu là mẫu xét nghiệm có sẵn và dễ thu thập

- Nước tiểu chứa nhiều thông tin về chức năng chuyển hóa chủ yếu của

cơ thể và thông tin này có được từ một xét nghiệm nước tiểu đơn giản

Những nét đặc trưng này phù hợp tốt với xu hướng y học dự phòng vàchi phí thấp cho xét nghiệm Chi phí thấp để xét nghiệm một số lượng lớnbệnh nhân, kết quả xét nghiệm không chỉ có giá trị cho bệnh thận mà còn chonhững tình trạng bệnh còn nhẹ chưa biểu hiện triệu chứng như bệnh tiểuđường và bệnh gan Tổng phân tích nước tiểu là một xét nghiệm có giá trị đểtầm soát các sản phẩm đào thải sự chuyển hóa bất thường của cơ thể Một kếtquả xét nghiệm là thành quả của một chuỗi các bước liên hoàn mà mỗi mộtbước trong quá trình trước, trong và sau xét nghiệm đều có thể xảy ra sai sót

Độ chính xác, đáng tin cậy của kết quả xét nghiệm nói chung và xét nghiệmtổng phân tích nước tiểu nói riêng là vấn đề quan trọng trong công tác sànglọc, định hướng tiếp cận chăm sóc y tế và cả nghiên cứu khoa học, dịch tễ.Kết quả xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu không chính xác ảnh hưởng đếnhướng sàng lọc bệnh từ đó đưa ra định hướng tiếp cận y tế không hiệu quả,tốn kém chi phí cho bệnh nhân, đồng thời ảnh hưởng đến uy tín của phòng xétnghiệm Đặc biệt ngày nay xét nghiện có vai trò cực kỳ quan trọng trong công

tác chẩn đoán, điều trị, theo dõi điều trị bệnh, khoảng 70% chẩn đoán điều trịdựa trên kết quả của phòng xét nghiệm [23].

Để kết quả xét nghiệm được đảm bảo chất lượng, mỗi phòng xétnghiệm cần triển khai hệ thống quản lý chất lượng theo hướng dẫn của Thông

tư số 01/2013/TT-BYT của Bộ Y tế, khuyến cáo của CLSI, CDC và tổ chức y

tế thế giới (WHO) Nội kiểm (IQC) và ngoại kiểm (EQA) có tầm quan trọnghàng đầu trong đảm bảo chất lượng xét nghiệm Ngoại kiểm có vai trò chính

là đánh giá khách quan, hướng dẫn thống nhất phương pháp kỹ thuật xétnghiệm và kích thích nội kiểm [3], [24]

Chương trình ngoại kiểm giúp cho các phòng xét nghiệm theo dõi chấtlượng một cách có hệ thống, có cái nhìn khách quan về thực trạng của đơn vịmình Ngoại kiểm là một công cụ đánh giá được chất lượng, độ tin cậy củakết quả xét nghiệm, bảo đảm kết quả xét nghiệm chính xác, kịp thời, chuẩnhóa và xác định các sự không phù hợp xảy ra trong quá trình thực hiện kỹthuật xét nghiệm để có những hành động khắc phục nhằm cải tiến chất lượng

Ngoại kiểm cung cấp bằng chứng khách quan về năng lực của Khoa/Phòng xét nghiệm (PXN) Làm cơ sở cho việc liên thông, công nhận kết quảxét nghiệm giữa các cơ sở khám chữa bệnh, cơ sở y tế có thực hiện xétnghiệm Từ đó giúp giảm phiền hà, giảm gánh nặng chi phí cho người bệnh

và tiết kiệm nguồn lực của xã hội, đồng thời góp phần hội nhập mạng lướikiểm chuẩn chất lượng xét nghiệm trong khu vực và thế giới

Thông qua chương trình ngoại kiểm, các cơ quan tham gia có thể traođổi kinh nghiệm, kỹ thuật nhằm cải tiến chất lượng phòng xét nghiệm củamình Các báo cáo tổng kết ngoại kiểm giúp các nhà quản lý có cái nhìn tổngquan về chất lượng của hệ thống phòng xét nghiệm từ đó hoạch định chínhsách, chiến lược phát triển phù hợp; từng bước thực hiện lộ trình liên thôngkết quả xét nghiệm trên phạm vi toàn quốc theo quyết định số 316/QĐ-TTgcủa Thủ tướng Chính phủ [2]

Hiện nay đa số các bộ mẫu ngoại kiểm nói chung dùng đánh giá chấtlượng các phòng xét nghiệm được mua từ nước ngoài về phân phối, có giáthành cao Chính vì vậy một số nước trên thế giới đã tiến hành nghiên cứu tựsản xuất mẫu ngoại kiểm cho mình [20], [29], [32].

Cùng với thực trạng Việt Nam chưa sản xuất được mẫu ngoại kiểm xétnghiệm tổng phân tích nước tiểu, việc khuyến khích tất cả các phòng xétnghiệm tham gia ngoại kiểm gặp nhiều khó khăn về kinh phí và không chủđộng được trong khâu chuẩn bị mẫu ngoại kiểm Chính vì thế, Trung tâmKiểm chuẩn chất lượng xét nghiệm y học Đại học Y Dược thành phố Hồ ChíMinh đã tiến hành sản xuất thành công mẫu nước tiểu giả định với độ đồngnhất và độ ổn định để đáp ứng nhu cầu này Để đưa vào sản xuất và cung cấpcho các phòng xét nghiệm thì đòi hỏi mẫu phải đạt chất lượng

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Trong giai đoạn thử nghiệm mẫu mới, cần thực hiện các nghiên cứuđánh giá quá trình vận chuyển để xác nhận mẫu có bị ảnh hưởng do quá trìnhvận chuyển hay không ? [38]

Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá độ ổn định sau vận chuyển và chạy thử nghiệm chương trình ngoại kiểm tổng phân tích nước tiểu” với 2 mục tiêu chính là:

1 Đánh giá độ ổn định mẫu nước tiểu giả định sau vận chuyển

2 Đánh giá chất lượng kết quả xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu củacác phòng xét nghiệm tham gia chạy thử nghiệm chương trình ngoại kiểmtổng phân tích nước tiểu Và tính hiệu quả của việc sử dụng mẫu nước tiểu giảđịnh do Trung tâm Kiểm chuẩn chất lượng xét nghiệm y học Đại học Y Dượcthành phố Hồ Chí Minh sản xuất so với mẫu ngoại kiểm do nước ngoài cungcấp

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về sự tạo thành nước tiểu

1.1.1 Nhắc qua cơ thể học của thận

Ở người trưởng thành, thận nặng 150g, kích thước 13x6x4cm

Mỗi thận có khoảng 1 triệu đơn vị thận, mỗi đơn vị thận là một đơn vịđộc lập về chức năng Khi đánh giá chức năng thận phải loại trừ các bệnh lý ởđường tiểu dưới

1.1.2 Chức năng của nephron

Chức năng của cầu thận: Tương tự các thành phần của huyết tương trừcác thành phần hữu hình và đại phân tử được lọc qua màng Bowmann tạonước tiểu đầu khoảng 180 l/ngày Sau đó tái hấp thu và bài tiết nước tiểu,nước tiểu cô đặc dần còn 1 – 1,4 l/24h Lưu lượng máu qua thận khoảng 1200ml/phút (10% nuôi thận, 90% tạo nước tiểu đầu)

Chức năng ống thận: Tái hấp thu và bài tiết các chất

- Protein, lipid, glucid tái hấp thu vô điều kiện

- Vitamin, muối khoáng, nước… tái hấp thu tùy theo nhu cầu

1.2 Các bệnh về thận

Viêm cầu thận, suy thận cấp, suy thận mạn, viêm thận kẽ, hội thứngthận hư, nhiễm độc thai nghén

1.3 Các xét nghiệm thăm dò chức năng thận

Hệ số thanh thải, cặn addis, ure huyết thanh, creatinin huyết thanh, aciduric huyết thanh, tổng phân tích nước tiểu

Tính chất của nước tiểu

Số lượng: trong 24 giờ lượng nước tiểu bài tiết từ 600 đến 2500 ml, sốlượng này thay đổi tùy theo tuổi, giới, thời tiết

Thay đổi sinh lý: tùy theo chế độ ăn uống, uống nhiều nước thì tiểunhiều; tùy theo thời tiết, mùa hè tiểu ít, mùa đông tiểu nhiều.

Bảng 1.1 Kết quả tính chất vật lý của nước tiểu và các yếu tố ảnh hưởng

Màu sắc Nguyên nhân bệnh lý Thuốc và thực phẩm

Đục Phosphat niệu, lipid niệu, tăng

oxalate niệu Chế độ ăn nhiều purin

Nâu Sắc tố mật, Myoglobin

Levodopa,Metronidazole,Nitrofurantoin

Amitriptyline (Elavil),Methylene blue

Phenophthalein,Rifampin

“Nguồn: Hóa sinh lâm sàng 2013” [12]

- Ưu điểm của xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu: cho kết quả nhanh,nhạy, rẻ tiền và làm bất cứ nơi nào

- Nhược điểm của xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu: ngoài kết quảdương tính thật, âm tính thật còn có kết quả dương tính giả, âm tính giả

Bảng 1.2 Các yếu tố làm xét nghiệm dương tính và âm tính giả

Bilirubin Phenazopyridine Chlorpromazine, Selenium

Máu

Mất nước, tập thể lực, tiểu hemoglobin, máu kinh, tiểu myoglobin

Captopril, vitamin C, tỷ trọng cao, tiểu protein, pH < 5,1

Ceton

Nước tiểu toan, tỷ trọng cao, Mesna, Phenolphthalein, Levodopa

Xét nghiệm nước tiểu trễ

Glucose Cetones, Levodopa Tỷ trọng cao, vitamin C, acid

uric

Bạch cầu Nhiễm khuẩn

Tỷ trọng cao, đường niệu, ceton niệu, protein niệu, vitamin C một số thuốc oxy hóa (Cephalexin, Nitrofurantoin, Tetracycline, Gentamicin),

Nitrit Nhiễm khuẩn, que thử để ngoài

không khí, Phenazopyridine

Tỷ trọng cao, urobilinogen cao, nitrat bị vi khuẩn Gram âm khử, vitamin C, pH < 6,0

Protein

Nước tiểu kiềm hoặc cô đặc, Phenazopydine, bốn phân tử amoniac kết hợp nhau

Nước tiểu acid hoặc pha loãng, protein nguyên phát nhưng không phải albumin

Tỷ trọng Truyền dextran, tiêm tĩnh mạch

thuốc cản quang, protein niệu Nước tiểu kiềm

Urobilinogen Nồng độ nitrat cao,

phenazopyridine

“Nguồn: Hóa sinh lâm sàng 2013” [12]

Tỷ trọng

Tỷ lệ với số lượng, tỷ trọng, trọng lượng chất hòa tan trong nước tiểu.Phản ánh nồng độ ion trong nước tiểu Đo tỷ trọng giúp đánh giá khả năng côđặc và pha loãng của thận

Nguyên tắc: với sự hiện diện của chất chỉ thị màu (xanh bromothymol),nồng độ các chất điện ly tạo ra các màu từ xanh lục – xanh lá – vàng nâu

Bình thường tỷ trọng nước tiểu thay đổi từ 1,012 – 1,020

Dưới 1,012 liên quan với thừa nước (suy chức năng thận, hội chứngaldosteron), trên 1,020 liên quan thiếu nước (hội chứng tiết hormon chống bàiniệu không thích hợp) [19]

pH

Thay đổi tùy theo tình trạng sinh lý và bệnh lý

Nguyên tắc đo pH dựa trên chất chỉ thị màu kép đỏ methyl và xanhbromothymol

Kỹ thuật cho những màu sắc phân biệt rõ ràng với sự thay đổi của pH

từ 5 – 9

Bình thường pH nước tiểu thay đổi từ 5,8 – 6,2

Thay đổi sinh lý: ăn nhiều thịt nước tiểu hơi toan, ăn nhiều rau nướctiểu hơi kiềm Vận động nhiều cơ bắp có thể làm nước tiểu hơi toan

Thay đổi bệnh lý: kiềm nhiều trong nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng thận,nhiễm trùng bàng quang do vi khuẩn sinh ra enzym urease phân hủy ureathành amoniac Toan nhiều trong rối loạn chuyển hóa như đái tháo đường, suydinh dưỡng, nhịn đói lâu ngày [19]

Máu (hồng cầu, hemoglobin)

Nguyên tắc đo dựa trên hoạt động của hemoglobin giống nhưperoxidase Giấy thử thường biểu thị dưới hai dạng những đốm lấm chấm

màu và sự thay đổi màu Hồng cầu tươi biểu thị trên ô thử bằng sự xuất hiệncủa những lấm chấm Một sự hợp nhất các đốm lấm chấm xảy ra khi có trên

250 hồng cầu/ml

Xét nghiệm dương giả gặp ở phụ nữ có kinh, tỷ trọng nước tiểu cao, tậpluyện nặng, mất nước, vitamin C liều cao, chất oxy-hóa

Xét nghiệm âm giả khi có formaldehyd hiện diện trong nước tiểu

Bất thường khi có tiểu máu, hemoglobin, myoglobin [19]

Protein

Trong các xét nghiệm hóa sinh thông thường được thực hiện để chẩnđoán bệnh về thận Protein niệu thường liên quan đến bệnh thận sớm, bìnhthường protein niệu dưới 10 mg/dl hoặc 100 mg/24 giờ [34]

Giấy nhúng nhạy với albumin hơn globin, hemoglobin, protein-Jones,mucoprotein

Xét nghiệm dương tính khi protein niệu ≥ 10 mg/dl Xét nghiệm dươngtính giả khi nước tiểu kiềm (pH ≥ 9), chất sát trùng, chất tẩy rửa, tỷ trọngnước tiểu cao, thuốc phenazopyridine, tolbutamid, para-aminosalycylate,protein niệu dương tính tiểu máu đại thể Xét nghiệm âm tính giả: proteinBence-Jone [19]

Glucose

Bình thường, glucose sau khi được lọc qua thận sẽ được tái hấp thu tạicác ống lượn gần Thận có một “ngưỡng thận’’ (renal threshold) đối vớiglucose Một khi nồng độ glucose máu còn ở dưới “ngưỡng thận”, sẽ khôngthấy glucose trong nước tiểu Tuy nhiên, nếu nồng độ glucose máu cao hơnngưỡng thận, ống thận sẽ không có khả năng tái hấp thu toàn bộ lượngglucose được lọc qua cầu thận và glucose xuất hiện trong nước tiểu Cần sànglọc sự hiện diện của glucose trong nước tiểu như một phần của quy trình phân

tích thường quy nước tiểu Quy trình sàng lọc này được thực hiện bằng cáchnhúng que thử có tẩm thuốc thử vào mẫu nước tiểu Phản ứng hóa học sẽ gâythay đổi màu sắc tương ứng với nồng độ glucose có trong nước tiểu Bìnhthường, sẽ không thấy có glucose trong nước tiếu, mặc dù đôi khi có thể thấymột lượng vết glucose trong nước tiểu ở phụ nữ trong thời gian mang thai.

Giá trị bình thường: Âm tính

Xuất hiện glucose trong nước tiểu: Các nguyên nhân chính thường gặplà: Bệnh to đầu chi, hội chứng Cushing, đái tháo đường, hội chứng Fanconi,mất dung nạp với galactos, đái tháo đường thai kỳ, chế độ dinh dưỡng cao,nhiễm trùng, ngưỡng thận với glucose bị hạ thấp (Ví dụ: khi đang có thai), đa

u tủy xưong, chứng u tủy thượng thận (pheochromocytoma), rối loạn chứcnăng ống thận gần, tình trạng stress

- Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm

+ Các thuốc có thế gây tăng nồng độ glucose trong nước tiếu:Ammonium chlorid, asparaginase, carbamazepin, corticosteroid,lithium, acid nicotinic, phenothiazines, thuốc lợi tiếu loại thiazid

+ Các thuốc có thế có kết quả dương tính giả: Cephalosporin, chloralhydrat, chloramphenicol, corticossteroid, indomethacin, isoniazid,nalidixic acid, itrofurantoin, penicillin, probenecid, streptomycin,Sulfonamid, tetracyclin, các loại đường không phải là glucose (Ví dụ:lactose, fructose, galactose, pentose)

+ Các thuốc có thể gây kết quả âm tính giả: Các chất chuyển hóa củathuốc điều trị ung thư

+ Các thuốc có thể gây hoặc kết quả dương tính giả hoặc kết quả âm tínhgiả Acid ascorbic, levodopa, methyldopa, phenazopyridinhydrochlorid, salicylat [1]

Quá trình chuyển đổi nitrat thành nitrit do vi khuẩn đòi hởi vi sinh vậtphải tiếp xúc với nitrat trong một khoảng thời gian nào đó Vì vậy, xét nghiệmnày tốt nhất là được tiến hành trên mẫu nước tiểu đầu tiên vào buổi sáng Khikết quả xét nghiệm tìm nitrit bằng que nhúng nước tiểu dương tính, cần xácnhận kết quả ban đầu này bằng xét nghiệm cấy nước tiểu.

- Giá trị bình thường: Âm tính

- Nitrit niệu dương tính:

Nguyên nhân chính có thể gặp là: Có vi khuẩn trong nước tiểu

- Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm: kết quả âm tính giả

- Kết quả dương tính giả có thể xảy ra do mẫu nước tiểu bị nhiễm bẩn vikhuẩn Gram (-).

- Các thuốc có thế gây kết quả âm tính giả là: Acid ascorbic (khi có nồng

độ cao trong nước tiểu), kháng sinh [1]

Bạch cầu

Esterase bạch cầu là một enzym được giải phóng từ các bạch cầu khi vikhuẩn có mặt trong nước tiểu Xét nghiệm phân tích nước tiểu tìm esterasebạch cầu được coi như một test sàng lọc để tìm kiếm sự có mặt của bạch cầutrong nước tiểu Phản ứng (+) yêu cầu phải tiến hành phân tích thêm để xácđịnh có thực sự có tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu hay không

Xét nghiệm này đã được chứng minh là rất nhạy, tức là kết quả âm tínhgiả cực kỳ hiếm gặp Điều này có nghĩa là khi kết quà que thử nước tiểu (-),không cần phải thăm dò thêm, trừ khi bệnh nhân có các biểu hiện lâm sànggợi ý có nhiễm khuẩn tiết niệu Bất kỳ một kết quả xét nghiệm dương tính vớique thử nước tiểu sẽ cần được khẳng định bằng xét nghiệm nuôi cấy nướctiểu

- Giá trị bình thường: Âm tính

- Esterase bạch cầu dương tính:

Nguyên nhân chính có thể gặp là: Có vi khuẩn trong nước tiểu

- Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm:

+ Kết quả âm tính giả có thể xảy ra khi có mặt acid ascorbic hay proteintrong nước tiểu

+ Kết quả dương tính giả có thế xảy ra khi mẫu nước tiểu bị nhiễm bẩn

do chất tiết âm đạo [1]

Bilirubin

Bilirubin là một trong các thành phần của mật được hình thành tronggan, lách và tủy xương Bilirubin cũng được hình thành như kết quả của tình

trạng thoái giáng hemoglobin Có 2 loại bilirubin: Bilirubin liên hợp haybilirubin trực tiếp và bilirubin không liên hợp hay bilirubin gián tiếp Bìnhthường, bilirubin liên hợp hay trực tiếp được bài xuất vào đường tiêu hóa vàchỉ có một lượng nhỏ đi vào vòng tuần hoàn.

Bilirubin trực tiếp hòa tan trong nước và là loại bilirubin có thể đi quađược hệ lọc của cầu thận Mặc dù đây là loại bilirubin duy nhất có thể đượctìm thấy trong nước tiểu song trong điều kiện bình thường, không phát hiệnđược bilirubin trong nước tiểu do nó được chuyển đổi thành urobilinogen tạiruột Tuy nhiên, khi xảy ra tình trạng vàng da do bệnh lý gan hay tắc mật,bilirubin trực tiếp mất khả năng đi xuống ruột, vì vậy nó đi vào máu và cuốicùng có thể được lọc qua thận và đào thải vào trong nước tiểu Như vậy, tăngnồng độ bilirubin trực tiếp trong nước tiểu là một chỉ dẫn cho một số loạibệnh của gan hay tắc nghẽn đường mật

- Giá trị bình thường:

+ Âm tính (với thủ thuật sàng lọc tiến hành thường quy)

+ Không được vượt quá 0,2 mg/dL (< 0,34 pmol/L)

- Có bilirubin trong nước tiểu:

+ Xơ gan

+ Viêm gan

+ Vàng da do tắc mật

- Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm:

+ Các thuốc có thể gây kết quả dương tính giả: Phenazopyridin,phenothiazin, salicylat

+ Các thuốc có thể gây kết quả âm tính giả là: Acid ascorbic

+ Để mẫu bệnh phẩm tiếp xúc lâu với ánh sáng có thể gây tác động đếnkết quả xét nghiệm [1]

Bilirubin là một trong các thành phần của mật được hình thành tronggan, lách và tủy xương Bilirubin cũng được hình thành từ kết quả của tìnhtrạng thoái giáng hemoglobin Một týp bilirubin (bilirubin liên hợp haybilirubin trực tiếp) được biến đổi thành urobilinogen do các vi khuẩn ruộttrong tá tràng Một phần lớn urobilinogen được bài tiết qua phân Gan tái xử

lý để đưa lại urobilinogen còn lại vào mật Một lượng rất nhỏ urobilinogennày được bài xuất vào nước tiểu Gia tăng urobilinogen cho thấy tình trạng rốiloạn chức năng gan hay có quá trình tan máu Nồng độ urobilingen điển hình

sẽ ở mức cao nhất vào đầu tới giữa trưa Vì vậy, xét nghiệm que nhúng nướctiểu tìm urobilinogen sẽ cho kết quả cao nhất khi tiến hành thu mẫu nước tiểu

2 giờ trong khoảng thời gian từ l giờ đến 3 giờ chiều

- Giá trị bình thường: Âm tính hay 0,1 - 1,0 đơn vị Ehrlich/dL

- Các thay đổi có thể gặp đối với urobilinogen niệu:

+ Tăng urobilinogen niệu: Các nguyên nhân chính có thế gặp là:

- Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quá xét nghiệm:

+ Kết quả xét nghiệm dương tính giả có thể xảy ra trong chứngporphyria niệu

+ Các thuốc có thể làm tăng nồng độ urobilinogen là: Acetazolamid,bromosulfophthalein, cascara, chlorpromazin, phenazopyridin,phenothiazin, Sulfonamid

+ Các thuốc có thể làm giảm nồng độ urobilinogen là: Thuốc kháng sinh[1]

- Giá trị bình thường: Âm tính

- Ceton niệu dương tính : Các nguyên nhân chính thường gặp là:

+ Người nghiện rượu

+ Tình trạng chán ăn

+ Đái tháo đường

+ Tiêu chảy

- Các yếu tố góp phần làm thay đổi kết quả xét nghiệm:

+ Chế độ ăn chứa hàm lượng mỡ và protein cao và carbohydrat thấp cóthể làm thay đổi kết quả xét nghiệm

+ Các thuốc có thể gây kết quả dương tính giả: Bromosulíb-phathalein,isoniazid, levodopa, phenazopyridin, phenothiazin,phenolsulíbphthalein [1]

1.4 Tổng quan về chất lượng xét nghiệm

1.4.1 Vai trò của xét nghiệm

Ngày nay xét nghiệm đóng vai trò rất quan trong trong công tác khámchữa bệnh, với sự phát triển không ngừng về trang thiết bị y tế nói chung,thiết bị về xét nghiệm nói riêng Xét nghiệm chiếm số lượng lớn và thườngquy trong các chỉ định cận lâm sàng Với sự tiến bộ không ngừng của y họchiện đại, xét nghiệm ngày càng thể hiện rõ tầm quan trọng của mình trongviệc hỗ trợ chẩn đoán giúp bác sĩ đưa ra quyết định, phương pháp, phác đồ,thời gian điều trị thích hợp Khoảng 70% các quyết định y tế dựa trên kết quảcủa phòng xét nghiệm [23]

Danh mục xét nghiệm rất đa dạng và phong phú với nhiều kỹ thuật,phương pháp khác nhau, cung cấp cho bác sĩ lâm sàng các thông tin cả vềlượng, chất,… từ đó giúp bác sĩ lâm sàng có cái nhìn tổng quan đến chi tiết vềcấu trúc sinh học phân tử phức tạp Khi phòng xét nghiệm cung cấp kết quả

chính xác, kịp thời có thể giúp bác sĩ chẩn đoán đúng và chữa bệnh sớm chobệnh nhân, cứu được tính mạng bệnh nhân, ngăn chặn dịch bệnh cũng nhưgiảm thời gian chờ đợi để tìm ra bệnh, từ đó giảm đi gánh nặng về quá tảibệnh viện cũng như chi phí cho người bệnh và ngược lại cũng có thể gây raảnh hưởng nghiêm trọng nếu cung cấp kết quả xét nghiệm chậm hoặc khôngchính xác Chính vì thế, việc đảm bảo chất lượng, nâng cao chất lượng, tiêuchuẩn hóa chất lượng để có được kết quả xét nghiệm chính xác, kịp thời, hiệuquả và tập trung vào sự an toàn của bệnh nhân là nhiệm vụ quan trọng hàngđầu được đặt ra cho các phòng xét nghiệm [18].

1.4.2 Quy trình hoạt động của phòng xét nghiệm

Khi thực hiện một công việc nói chung, đặc biệt là công việc về kỹthuật, đòi hỏi chúng ta phải xây dựng một quy trình làm việc Ở đó mọi côngviệc cũng như các bước tiến hành đều phải thực hiện theo trình tự và đượckiểm soát chặt chẽ, nhằm hạng chế sai sót đến mức thấp nhất Những quytrình này được theo dõi và đánh giá nhằm cải tiến liên tục để quy trình ngàycàng chặt chẽ Trong hoạt động xét nghiệm cũng vậy, tất cả các xét nghiệmđều phải được xây dựng quy trình thực hiện chặt chẽ và thực hiện xét nghiệmtheo đúng quy trình đã xây dựng nhằm nâng cao chất lượng kết quả xétnghiệm và hạn chế sai sót đến mức thấp nhất Quy trình hoạt động của phòngxét nghiệm được chia thành 3 giai đoạn: trước, trong và sau xét nghiệm Việcquản lý quy trình hoạt động của phòng xét nghiệm giúp kiểm soát chất lượngcủa phòng xét nghiệm, phát hiện điểm không phù hợp và phân tích nguyênnhân gốc rễ, tìm cách khắc phục lỗi và cải tiến liên tục chất lượng Mỗi giaiđoạn đều có khả năng ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm [5], [36]

Hình 1.1 Quy trình hoạt động phòng xét nghiệm

“Nguồn: LSI và CDC, chương trình đào tạo quản lý chất lượng

cho lãnh đạo phòng xét nghiệm, 2016” [5]

Giai đoạn trước xét nghiệm

Đây là giai đoạn thường xảy ra lỗi nhất trong quy trình xét nghiệm,chiếm đến 41%, [30], [33] Giai đoạn này bao gồm các giai đoạn chuẩn bị choquá trình xét nghiệm từ khâu thông tin bệnh nhân, điền phiếu biểu mẫu yêucầu, các giai đoạn thu thập và xử lý mẫu, vận chuyển và tiếp nhận mẫu chođến khâu quản lý mẫu trước xét nghiệm, chuẩn bị và bảo quản bệnh phẩm.Tất cả các quá trình trên đều có thể sai sót gây ảnh hưởng đến tính chính xáccủa kết quả xét nghiệm (Ví dụ như điền sai tên bệnh nhân dẫn đến trả kết quảsai người, thu thập mẫu không đúng thể tích, lấy mẫu không đúng cách, vậnchuyển và bảo quản không đúng có thể làm thay đổi nồng độ các chất trongmáu gây ra sai lệch kết quả xét nghiệm cho bệnh nhân…) Vì vậy, việc xâydựng hệ thống quản lý quy trình sẽ kiểm soát được các sai sót trong quá trìnhnhập thông tin bệnh nhân hay xây dựng được quy trình lấy mẫu, vận chuyển

và bảo quản mẫu bệnh phẩm giúp giảm thiểu sai số trong kết quả xét nghiệm[5].

Giai đoạn trong xét nghiệm

Đây là giai đoạn quan trọng nhất và cần lưu ý nhất, mặc dù gây ra lỗichỉ chiếm 4% quá trình xét nghiệm [30] Trong giai đoạn này sai sót thườngxảy ra do kỹ thuật phân tích và xử lý kết quả, phương pháp đo của máy mócthiết bị hay do trình độ tay nghề, chuyên môn của nhân viên xét nghiệm.Những sai sót trong quá trình này thường gặp ở các đơn vị không thực hiệnkiểm soát chất lượng, không có quy trình chuẩn và không tuân thủ các quytrình kiểm tra, bảo trì, bảo dưỡng và hiệu chuẩn máy móc định kỳ Để đảmbảo chất lượng kết quả xét nghiệm thì phòng xét nghiệm cần xây dựng cácquy trình chuẩn và hướng dẫn tất cả các nhân viên thực hiện xét nghiệm tuânthủ theo quy trình Quy trình này phải chuẩn thức, được xác nhận và cập nhậtthường xuyên Bên cạnh đó, việc thực hiện nội kiểm tra chất lượng và thamgia ngoại kiểm tra chất lượng, định kỳ hiệu chuẩn trang thiết bị giúp nâng caotính chính xác, độ tin cậy của kết quả xét nghiệm

Giai đoạn sau xét nghiệm

Giai đoạn này thường gây ra sai sót chiếm 18,5 – 47% trong quá trìnhxét nghiệm [31] Sau khi hoàn thành xét nghiệm, việc đánh giá, ghi nhận kếtquả, lưu và trả kết quả, bảo quản hồ sơ và bảo quản mẫu bệnh phẩm là việcrất quan trọng Việc bảo quản hồ sơ và trả kết quả cần nhanh chóng, chínhxác, tránh sai sót và nhầm lẫn gây ảnh hưởng đến chất lượng phòng xétnghiệm Tất cả kết quả đều được lưu giữ vào hồ sơ và được kiểm soát chặtchẽ, thuận tiện cho việc tìm kiếm hoặc tra cứu khi có yêu cầu

1.4.3 Hệ thống quản lý chất lượng - HTQLCL (QMS)

Hệ thống quản lý chất lượng (Quality Management System – QMS) làcác hoạt động phối hợp để chỉ đạo và kiểm soát một tổ chức về phương diện

chất lượng Hệ thống quản lý chất lượng bao gồm 12 yếu tố thiết yếu, mỗi yếu

tố là một mắt xích quan trọng của hệ thống [5]

Hình 1 2 Mười hai yếu tố thiết yếu của hệ thống chất lượng

“Nguồn: LSI và CDC, Chương trình đào tạo quản lý chất lượng

cho lãnh đạo phòng xét nghiệm, 2016” [5]

Đảm bảo chất lượng xét nghiệm hay còn gọi là QA (Quality Assurance)

là toàn bộ các hoạt động có kế hoạch, có hệ thống đảm bảo cho các yêu cầucung cấp chất lượng đảm bảo đủ độ tin cậy QA là một vấn đề khá rộng liênquan đến sự ảnh hưởng chất lượng của một sản phẩm hay dịch vụ Đảm bảochất lượng xét nghiệm liên quan đến nhiều yếu tố của phòng xét nghiệm như:

Quản lý qui trình

Quản lý

sự không phù hợp

Dịch vụ khách hàng

Cơ sở vật chất và an toàn Đánh giá

Quản lý thông tin Nhân sự thiết bịTrang

chính sách, kế hoạch tổ chức, các quy trình thao tác chuẩn, nhân sự, cơ sở hạtầng, trang thiết bị, quản lý hồ sơ… [4].

- Kiểm tra chất lượng (QC - Quality Control) là một quá trình thiết lập cácyêu cầu về kỹ thuật, về quy trình tiến hành… đảm bảo việc tiến hành kỹthuật xét nghiệm tuân thủ theo đúng tiêu chuẩn đã được đề ra Trongkiểm tra chất lượng xét nghiệm thì nội kiểm tra và ngoại kiểm tra chấtlượng là hai công cụ quan trọng nhất

- Nội kiểm tra chất lượng IQC (Internal Quality Control) là một quy trìnhkiểm tra chất lượng trong nội bộ được chính các nhân viên xét nghiệmthực hiện để theo dõi và giám sát liên tục mọi khía cạnh trong quá trìnhxét nghiệm, giúp kiểm tra độ tin cậy của xét nghiệm và báo kết quả chobác sĩ lâm sàng sử dụng IQC là một công cụ đặc biệt để phát hiện vàgiám sát lỗi ngẫu nhiên hoặc hệ thống bằng cách sử dụng các biểu đồ vàcác quy tắc kiểm soát chất lượng

- Ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm EQA (External QualityAssessment) là một công cụ cơ bản để đánh giá và cải tiến chất lượngphòng xét nghiệm bao gồm việc đánh giá thông qua một cơ quan bênngoài hay thông qua so sánh liên phòng các phòng xét nghiệm

- So sánh liên phòng là việc tổ chức, thực hiện và đánh giá các thử nghiệmtrên cùng một mẫu thử nghiệm hoặc mẫu thử nghiệm tương tự được thựchiện bởi hai hay nhiều phòng thí nghiệm theo các điều kiện xác địnhtrước

1.5 Ngoại kiểm tra chất lượng xét nghiệm

Nhằm đảm bảo chất lượng kết quả xét nghiệm, Bộ y tế đã có nhữngbước đi cụ thể Tháng 07/2010 Bộ Y tế thành lập Trung tâm kiểm chuẩn chấtlượng xét nghiệm y học thuộc Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, được

giao nhiệm vụ phụ trách công tác quản lý chất lượng xét nghiệm bao gồm cácđơn vị thuộc Trung ương, Bộ/ ngành và 18 tỉnh phía Nam từ Đà Nẵng trở vào;cùng với Trung tâm đặt tại Đại học Y Hà Nội chịu trách nhiệm các tỉnh phíaBắc từ Huế trở ra [2].Tháng 8/2010 triển khai Đề án của Bộ Y tế xây dựngsửa chữa trụ sở cho Trung tâm tại địa chỉ số 131 Nguyễn Chí Thanh, phường

9, Quận 5, Thành phố Hồ Chí Minh Từ 22/04/2014 Trung tâm kiểm chuẩnđược Bộ trưởng Bộ Y tế phê duyệt điều lệ tổ chức, chính thức đẩy mạnh hoạtđộng

Từ năm 2015 đến nay trung tâm kiểm chuẩn đẩy mạnh các hoạt độngtrên toàn diện và có những bước tiến vượt bậc về công tác: Ngoại kiểm, đào

tạo, giám sát đánh giá quy chế chuyên môn, nghiên cứu khoa học tạo

chuyển biến lớn trong công tác quản lý chất lượng xét nghiệm Trung tâm

Kiểm chuẩn luôn có sự đồng hành của các giảng viên Bộ môn xét nghiệm và

sự chỉ đạo từ Bộ Y tế, Cục quản lý khám chữa bệnh, Ban giám hiệu Đại học

Y Dược thành phố Hồ Chí Minh để hoàn thành tốt các nhiệm vụ được giaođặc biệt trong công tác ngoại kiểm

Trung tâm kiểm chuẩn đã đạt chứng nhận ISO 9001-2015 do tổ chứcAJA (Anh Quốc) công nhận tháng 2/2017

Tháng 07/2017 cùng với sự chỉ đạo Bộ Y tế, Cục quản lý khám chữabệnh Trung tâm Kiểm chuẩn đã quyết liệt triển khai thực hiện tiêu chí đánhgiá mức chất lượng phòng xét nghiệm y học theo QĐ 2429/QĐ-BYT [4], tiếptục đẩy mạnh các hoạt động sản xuất ngoại kiểm và đào tạo nhằm góp phầnnâng cao cải tiến chất lượng xét nghiệm cả chiều rộng và chiều sâu Ngoạikiểm tra chất lượng xét nghiệm vô tình làm tăng chi phí xét nghiệm, trongtình hình hiện tại ở Việt Nam các mẫu ngoại kiểm được mua từ nước ngoàinên giá thành cao Để giải quyết vấn đề trên Bộ Y tế giao nhiệm vụ cho Trungtâm Kiểm chuẩn chất lượng xét nghiệm y học – Bộ Y tế tại Đại học Y Dược

Thành phố Hồ Chí Minh phải sản xuất được mẫu ngoại kiểm để phục vụ tạiViệt Nam Cụ thể từ năm 2016 – 2020 phải sản xuất được 5 mẫu ngoại kiểm

và đến năm 2025 sản xuất được 10 mẫu ngoại kiểm [11]

1.5.1 Các nguyên tắc khi tham gia ngoại kiểm

Trước khi tham gia ngoại kiểm: phòng xét nghiệm tham gia phải tìmhiểu về đơn vị triển khai chương trình ngoại kiểm Tìm hiểu về mẫu ngoạikiểm sẽ dùng, thời gian bắt đầu và kết thúc chương trình, khai báo thông tin

về phòng xét nghiệm cũng như khai báo về thiết bị hóa chất tham gia ngoạikiểm

Trong khi tham gia ngoại kiểm: Cần tuân thủ qui định của đơn vị triểnkhai để tránh các lỗi thủ tục Tuân thủ về bảo quản, phục hồi mẫu và phân tíchmẫu ngoại kiểm phòng xét nghiệm nên phân tích mẫu ngoại kiểm trong điềukiện tương tự với phân tích bệnh phẩm, không phân tích trong điều kiện tối

ưu, vì điều này sẽ làm giảm lợi ích của ngoại kiểm tra Phòng xét nghiệmtham gia phải hiểu và phân tích được kết quả từ đơn vị triển khai gửi về.Phòng xét nghiệm cần xây dựng quy trình điều tra nguyên nhân gây sai số,thực hiện hành động khắc phục sai số và theo dõi tính hiệu quả của hành độngkhắc phục Ngoài việc đề ra hành động khắc phục sai số, phòng xét nghiệm cóthể đề xuất những biện pháp phòng ngừa để giảm thiểu sai số có thể xảy ra ởtất cả các quy trình và các lĩnh vực xét nghiệm khác nhau Khi có bất kỳ trởngại nào trong suốt quá trình thực hiện chương trình ngoại kiểm, phòng xétnghiệm phải liên hệ ngay với đơn vị triển khai ngoại kiểm để có hướng dẫnkhắc phục kịp thời

Sau khi kết thúc chương trình ngoại kiểm: Phòng xét nghiệm nên tựkiểm tra, xác định lại quá trình thực hiện ngoại kiểm tra, xác định các yếu tố

có thể ảnh hưởng đến hệ thống chất lượng xét nghiệm Phòng xét nghiệm nên

lưu lại tất cả các kết quả ngoại kiểm tra, ghi nhận lại các hành động khắcphục, phòng ngừa và hiệu quả các hành động này, từ đó theo dõi và cải tiến đểgóp phần nâng cao chất lượng kết quả xét nghiệm.

1.5.2 Các phương thức ngoại kiểm tra

Có 3 phương thức được sử dụng trong ngoại kiểm tra chất lượng xétnghiệm, thử nghiệm thành thạo (Proficiency testing – PT), kiểm tra lại/phântích lại (Rechecking/Retesting) và đánh giá tại chỗ (On – site evaluation) [22],[36]

Hình 1.3 Các phương thức ngoại kiểm tra

“Nguồn: CLSI, 2016” [5]

Thử nghiệm thành thạo là đơn vị triển khai chương trình ngoại kiểmcho các phòng xét nghiệm sẽ phân phối mẫu ngoại kiểm hoặc các phòng xétnghiệm tự túc mua mẫu ngoại kiểm rồi khai báo cho đơn vị triển khai mã sốmẫu, công ty cung cấp mẫu và phương pháp thực hiện xét nghiệm của phòngxét nghiệm tham gia ngoại kiểm Sau đó phòng xét nghiệm phân tích mẫu

Phương thức ngoại kiểm tra Đánh giá tại chỗ

Kiểm tra lại/

phân tích lại Thử nghiệm

thành thạo

ngoại kiểm theo lịch và gửi kết quả về đơn vị triển khai để phân tích thống kê,đánh giá kết quả thực hiện Sau đó phòng xét nghiệm nhận bản phân tích kếtquả ngoại kiểm tra từ đơn vị triển khai để xem xét kết quả của phòng xétnghiệm mình như thế nào so với các phòng xét nghiệm khác, từ đó có cái nhìntổng quan về chất lượng kết quả xét nghiệm của phòng xét nghiệm mình đểkhắc phục sai số nếu có Thử nghiệm thành thạo được sử dụng đánh giá hầuhết các xét nghiệm thông thường, như các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, visinh, miễn dịch học và nước tiểu

Kiểm tra lại, phân tích lại là công việc chủ động của phòng xét nghiệm,khi có nghi ngờ về chất lượng kết quả xét nghiệm hoặc theo định kỳ Phòngxét nghiệm lựa chọn mẫu ngẫu nhiên gửi đến phòng xét nghiệm tham chiếuhoặc đơn vị kiểm chuẩn để phân tích và đánh giá lại các kết quả phân tích màphòng xét nghiệm đã thực hiện Từ đó kịp thời đưa ra những điều chỉnh đểkhắc phục, ưu điểm của phương pháp này là biết được kết quả nhanh chống

để kịp thời khắc phục sai sót Hạn chế của phương thức này là không đánh giácũng như phát hiện được tất cả các vấn đề tồn tại trong phòng xét nghiệmcũng như không có cái nhìn tổng quan về kết quả của phòng xét nghiệm mình

so với các phòng xét nghiệm khác

Đánh giá tại chỗ là đoàn đánh giá được thành lập bởi các cơ quan cóthẩm quyền (Bộ Y tế, Sở Y tế…) hoặc tổ chức được công nhận của quốc gia(văn phòng công nhận chất lượng, Trung tâm Kiểm chuẩn xét nghiệm…) sẽđến đánh giá phòng xét nghiệm định kỳ hoặc đột xuất Việc đánh giá này căn

cứ vào bảng kiểm, những tiêu chí đã được duyệt Bảng kiểm sẽ khác nhau tùythuộc vào từng lĩnh vực xét nghiệm Hạn chế của phương pháp này là đòi hỏiphải tập trung được nhóm chuyên gia đi đánh giá, kiểm tra Nhóm chuyên gianày phải có trình độ chuyên môn về quản lý chất lượng

Hiện nay các trung tâm triển khai chương trình ngoại kiểm đa số sửdụng phương thức thử nghiệm thành thạo Ưu điểm của phương thức này giúptriển khai hàng loạt với số lượng nhiều phòng tham gia cùng một lúc hết sức

dễ dàng Phương thức này giúp các phòng xét nghiệm tham gia có cái nhìntổng thể về kết quả xét nghiệm của phòng xét nghiệm mình so với các phòngxét nghiệm khác

1.5.3 Vai trò của ngoại kiểm

Ngoại kiểm tra chất lượng là một công cụ quan trọng giúp giám sát chấtlượng xét nghiệm, đánh giá được độ tin cậy về kết quả của phòng xét nghiệmtại thời điểm cụ thể Ngoại kiểm tra giúp phòng xét nghiệm biết được nănglực thực hiện kết quả xét nghiệm có đạt chuẩn và đảm bảo độ chính xác vàxác thực hay không để có thể đưa ra phương án khắc phục xử lý nếu có vàtiếp tục nâng cao cải thiện chất lượng chuyên môn cũng như chất lượng hóachất, phương tiện, trang thiết bị giúp chứng minh độ tin cậy của kết quả xétnghiệm cho người sử dụng dịch vụ [36]…

Ngoại kiểm tra cung cấp bằng chứng khách quan về năng lực phòng xétnghiệm là cơ sở khoa học để công nhận đạt chuẩn quốc tế của phòng xétnghiệm Chương trình ngoại kiểm tra giúp phòng xét nghiệm, bác sĩ lâm sàng,nhà quản lý… tin tưởng vào kết quả xét nghiệm, giúp bệnh nhân giảm đượcthời gian và chi phí khám chữa bệnh Ngoại kiểm tra chất lượng giúp đơn vịkiểm chuẩn nắm được thực trạng, tình hình thực hiện xét nghiệm của cácphòng xét nghiệm để đưa ra những chính sách, tham vấn hỗ trợ phương án cảithiện nâng cao chất lượng xét nghiệm Để đảm bảo tốt nhất cho chất lượng xétnghiệm thì lãnh đạo phòng xét nghiệm cần xây dựng cơ cấu, thiết lập tổ chức,lập kế hoạch và theo dõi cải tiến quy trình tại phòng xét nghiệm và kết hợp

với đơn vị triển khai ngoại kiểm để nâng cao chất lượng chuyên môn cũngnhư chất lượng thực hành tại phòng xét nghiệm.

Ngoại kiểm tra giúp duy trì và nâng cao chất lượng phân tích của cácxét nghiệm trong phòng thí nghiệm Ngoại kiểm tra là một chương trình giúpnâng cao thỏa thuận liên phòng và tiêu chuẩn chất lượng

1.5.4 Ngoại kiểm trên thế giới và tại Việt Nam

Các chương trình ngoại kiểm đã bắt đầu từ nhiều thập kỷ trước ở trênthế giới Ở nước Anh năm 1980 đã triển khai chương trình ngoại kiểm xétnghiệm nhóm máu Các giai đoạn tiếp theo, họ tiếp tục triển khai các chươngtrình ngoại kiểm khác như sinh hóa năm 1983, đông máu và miễn dịch vàonăm 1989 [25], [35], [27] Ngoại kiểm là công cụ cơ bản để đánh giá chấtlượng của phòng xét nghiệm Chương trình ngoại kiểm tra chất lượng đượctriển khai rộng rãi trên các lĩnh vực: Sinh hóa, huyết học, vi sinh, ký sinhtrùng… Đến cả lĩnh vực khó triển khai ngoại kiểm như giải phẫu bệnh cũng

đã bắt đầu triển khai vào năm 2017 Chương trình ngoại kiểm TPTNT là mộttrong các lĩnh vực bắt đầu triển khai khá sớm vào năm 1969 tại Anh với 650phòng xét nghiệm tham gia và triển khai 10 – 13 thông số Năm 1988, cácnước Trung đông đã tiến hành ngoại kiểm tra chất lượng TPTNT được 7 năm,mẫu ngoại kiểm được phân phối từ nước Anh và có 88 đơn vị tham gia ngoạikiểm Đến nay thì chương trình ngoại kiểm TPTNT đã phổ biến khắp cácnước trên thế giới và triển khai rộng rãi các thông số TPTNT Một số đơn vịtriển khai ngoại kiểm TPTNT trên thế giới được biết đến như là Randox(Anh), CLIA (Mỹ)…

Nguyễn Văn Thắng, Vũ Quang Huy và cộng sự, năm 2014 [7] đã đánhgiá 86 phòng xét nghiệm tham gia chương trình ngoại kiểm Hóa sinh – Miễndịch hợp tác với Australia tại Trung tâm kiểm chuẩn chất lượng Xét nghiệm yhọc – Bộ y tế tại Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh Kết quả đạt chiếm

tỉ lệ từ 45,0 – 70,3%, không đạt từ 19,6 – 57,1%, kết quả đạt tăng từ 40,4%năm 2012 lên 53,3% năm 2013 và 78,6% trong năm 2014, kết quả sai lệchgiảm từ 37,0% năm 2012 xuống 22,7% năm 2013 và còn 9,0% năm 2014.Với tổng số xét nghiệm được triển khai là 54, tình hình chất lượng các phòngxét nghiệm có nhiều tiến bộ so với năm trước đó Trong một nghiên cứu khácđược công bố năm 2016, Vũ Quang Huy và cộng sự [8] đã khảo sát nhu cầutham gia ngoại kiểm và đánh giá kết quả thực hiện với 19 chương trình ngoạikiểm khác nhau trong đó có TPTNT Tỉ lệ tham gia cao nhất là Sinh hóa(95,7%), tiếp đến là Huyết học (73,9%), Đông máu (34,8%) và một sốchương trình khác với tỉ lệ thấp hơn Phần lớn kết quả ngoại kiểm đạt khoảng

60 % là Sinh hóa, Huyết học, Miễn dịch

1.5.5 Mẫu ngoại kiểm và yếu tố ảnh hưởng chất lượng mẫu chuẩn

Một số định nghĩa:

Lô: Là lượng vật liệu xác định được trong một chu kỳ sản xuất, có đặctrưng và chất lượng giống nhau

Mẫu: Là phần vật liệu được lấy từ cùng một lô [12]

Mẫu ngoại kiểm hay còn gọi là mẫu chuẩn (reference material) là vậtliệu đủ đồng nhất và ổn định đối với một hoặc nhiều tính chất quy định, đượcthiết lập phù hợp cho việc sử dụng dự kiến trong quá trình đo Tính chất quyđịnh có thể là định lượng hay định tính [16]

Có 5 loại mẫu ngoại kiểm phổ biến:

- Mẫu ngoại kiểm là vật liệu tham chiếu được chứng nhận

(CRM-Certified reference material): đây là mẫu biết trước nồng độ, đặc tính,được sản xuất theo quy trình nghiêm ngặt Trị số ấn định và độ khôngđảm bảo đo là giá trị công bố của vật liệu tham chiếu được chứng nhận.Mẫu chuẩn này có chi phí khá cao [12]

- Mẫu ngoại kiểm được điều chế theo công thức: mẫu được điều chế

bằng cách thêm một lượng chính xác các thành phần thông số biết trướcvào chất nền Trị số ấn định của thông số là hàm lượng (nồng độ) củathành phần được thêm vào, độ không đảm bảo đo được ước lượng từ độkhông đảm bảo đo của nồng độ thông số trong mẫu, thiết bị cân, đo, yếu

tố pha trộn,… Phương pháp này đòi hỏi kỹ thuật, thiết bị sử dụng trongđiều chế phải chính xác để đảm bảo độ ổn định và độ đồng nhất của mẫu

- Mẫu ngoại kiểm là mẫu được hiệu chuẩn theo mẫu CRM: trị số ấn

định được xác định bằng cách hiệu chuẩn mẫu ngoại kiểm với vật liệutham chiếu được chứng nhận, độ không đảm bảo đo ước lượng từ độkhông đảm bảo đo công bố của mẫu CRM và sai số lặp lại trong phântích

- Mẫu ngoại kiểm là “mẫu mù”: trị số ấn định, đặc tính mẫu được xác

định dựa vào sự đồng thuận từ các phòng xét nghiệm tham chiếu Độkhông đảm bảo đo được ước lượng dựa vào độ không đảm bảo đo củacác kết quả báo cáo từ phòng xét nghiệm tham chiếu

- Mẫu ngoại kiểm là “mẫu mù”: trị số ấn định, đặc tính mẫu được xác

định dựa vào sự đồng thuận của các phòng xét nghiệm tham gia Xácđịnh trị số ấn định dựa vào khuynh hướng tập trung của kết quả thu được

từ các phòng xét nghiệm tham gia, độ không đảm bảo đo được ước lượng

từ sai số chuẩn Phương pháp ước lượng trị số ấn định này hiện nay được

áp dụng phổ biến vì nó có ưu điểm là ít tốn kém và trị số ấn định khôngkhác biệt nhiều so với các phương pháp khác

Phương pháp đánh giá chất lượng mẫu ngoại kiểm

Tùy vào các yêu cầu của mẫu sẽ có các phương pháp đánh giá chấtlượng mẫu khác nhau Đối với chương trình sản xuất mẫu ngoại kiểm tổngphân tích nước tiểu thì hai tiêu chí quan trọng để đánh giá chất lượng mẫu đó

là tính đồng nhất và tính ổn định Theo tiêu chuẩn Việt Nam TCVN ISO/IEC17043:2011 và theo hướng dẫn TCVN 7366 và TCVN 9596, đơn vị sản xuấtcần kiểm tra đánh giá độ đồng nhất thông qua việc lấy ngẫu nhiên 10 % sốlượng mẫu sản xuất trước mỗi lô mẫu Bên cạnh đó việc đánh giá độ ổn địnhcũng là tiêu chí quan trọng cho các bộ mẫu chuẩn [14], [15], [17].

Đánh giá tính ổn định

Để đánh giá tính ổn định của mẫu chuẩn thì việc thử nghiệm, hiệuchuẩn, đo lường, lấy mẫu đều được tiến hành theo TCVN ISO/IEC 17025 vàviệc đánh giá dữ liệu đo theo TCVN 8245 và TCVN 9596 Độ ổn định phảiđược đánh giá ngay cả trong điều kiện vận chuyển mẫu từ đơn vị sản xuất đếncác phòng thí nghiệm tham gia ngoại kiểm Phải định kỳ đánh giá tính ổn địnhcủa mẫu chuẩn sau khi mô tả đặc trưng để xác nhận rằng tất cả các giá trịđược duy trì từ khi sản xuất đến khi hết hạn sử dụng

Do vậy để sản xuất được một mẫu ngoại kiểm chuẩn là một quá trình phứctạp và đòi hỏi sự nghiêm ngặt, khắt khe trong từng khâu và phải tuân thủ theocác quy trình, quy định của ISO 31, ISO 35 về sản xuất mẫu ngoại kiểm

1.5.6 Nhiệm vụ của đơn vị triển khai chương trình ngoại kiểm

Hướng dẫn các phòng xét nghiệm tham gia ngoại kiểm khai báo thôngtin liên quan thủ tục hành chánh Phổ biến các hình thức đánh giá kết quảngoại kiểm để các phòng xét nghiệm tham gia hiểu rõ Chúng tôi có nhiệm vụ

và chịu trách nhiệm bảo mật tất cả các thông tin của khách hàng