Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật chấn thương động mạch chi dưới tại bệnh viện đa khoa kiên giang

--- DANH TRUNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KIÊN GIANG Chuyên ngành: Ngoại Lồng Ngực Mã số: CK 62 72 07 05 LUẬN VĂN CHUYÊN KHO

-

DANH TRUNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KIÊN GIANG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018

-

DANH TRUNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KIÊN GIANG

Chuyên ngành: Ngoại Lồng Ngực

Mã số: CK 62 72 07 05

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 PGS.TS BS PHẠM THỌ TUẤN ANH

2 TS BS VŨ TRÍ THANH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả được trình bày trong luận văn là sự thật và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu của các tác giả khác

DANH TRUNG

- BVĐK KG : Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang

AAST-OIS (The American Association : Hiệp hội phẫu thuật chấn thương

for the Surgery of Trauma Organ của Mỹ

Injury Scaling)

ATA (Anterior Tibial artery) : Động mạch chày trước

Compartmental hypertension syndrome : Hội chứng chèn ép khoang

DSA (Digital Subtraction angiography) : Chụp động mạch số hoá xoá nền

ICP (intracompartmental pressure) : Áp lực trong khoang

ISS (Injury Severity Score) : Điểm số chấn thương nặng

Lower extremity, lower limb : Chi dưới

MESS (Mangled extremity severity score) : Thang điểm đánh giá độ nặng tổn

thương chi

MESI (Mangled Extremity Syndrome : Chỉ số hội chứng tổn thương

PFA (Profounda femoral artery) : Động mạch đùi sâu

đầu

PSI (Predictive Salvage Index) : Chỉ số tiên lượng bảo tồn

RTS (Revised Trauma Score) : Điểm chấn thương sửa đổi

Secondary amputation : Đoạn chi thì hai

SFA (Superficial femoral artery) : Động mạch đùi nông

Termino-terminal anastomosis : Nối tận –tận

Trang

Biểu đồ 3.3 Nguyên nhân chấn thương động mạch 57

Bảng 3.1 Tình trạng sốc 59

Bảng 3.8 Gãy xương liên quan đến tổn thương động mạch chi dưới 61 Bảng 3.9 Tổn thương mô mềm của chi dưới tổn thương 62 Bảng 3.10 Đặc điểm thang điểm MESS trước phẫu thuật 62 Bảng 3.11 Siêu âm doppler mạch máu trước mổ lần 1 63

Bảng 3.12 Siêu âm doppler mạch máu trước mổ lần 2 64

Bảng 3.21 Mối liên quan giữa độ tuổi và kết quả 72

Bảng 3.22 Mối liên quan giữa nguyên nhân chấn thương và kết quả 72

Bảng 3.23 Mối liên quan giữa thời gian trước nhập viện và kết quả 73

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa tình trạng sốc trước mổ và kết quả 73

Bảng 3.25 Mối liên quan giữa tổn thương động mạch

Bảng 3.26 Mối liên quan giữa hình thái tổn thương

Bảng 3.27 Mối liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và kết quả 75 Bảng 3 28 Liên quan giữa tổn thương mô mềm và kết quả 75 Bảng 3 29 Liên quan giữa thiếu máu nuôi chi và kết quả 76 Bảng 3.30 Liên quan giữa thang điểm MESS và kết quả 76

Bảng 3 32 Liên quan giữa thang điểm MESS và đoạn chi 77

Hình 1.2 Giải phẫu động mạch khoeo (mặt trước và mặt sau) 8

Hình 1.3 Giải phẫu động mạch cẳng chân (mặt trước và mặt sau) 10

Hình 1.6 Hình siêu âm doppler động mạch đùi chung 19

Hình 1.7 Hình chụp động mạch khoeo cản quang xoá nền 20

Hình 1.11 Đường rạch giải áp khoang mặt ngoài và trong cẳng chân 30 Hình 2.12 Đường rạch da và bộc lộ động mạch đùi 39 Hình 2.13 Đường rạch da và bộc lộ động mạch 1/3 dưới đùi, khoeo 40 Hình 2.14 Đường rạch da và bộc lộ động mạch khoeo đoạn gối 41

Hình 2.15 Đường rạch da và bộc lộ động mạch chày trước 42 Hình 3.16 Đứt mất đoạn động mạch chày trước chân trái 67 Hình 3.17 Ghép tĩnh mạch chày trước bằng tĩnh mạch hiển lớn 67

1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG

1.7.2.1 Phẫu thuật phục hồi lưu thông động mạch 26

2.1 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.7 LIỆT KÊ VÀ ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 45

2.7.1 Các biến số đánh giá tình trạng trước mổ 46

2.7.2 Các biến số trong mổ 50

2.7.3 Các biến số sau mổ 52

2.7.4 Các biến số của biến chứng 53

2.7.5 Các biến số kết quả 54

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 56

3.1.3 Nguyên nhân chấn thương động mạch chi dưới 57

3.4.3.2 Tổn thương tĩnh mạch phối hợp 68

3.5.3.2 Sự ảnh hưởng của các yếu tố khác đến kết quả điều trị sớm 72

4.3.2 Siêu âm doppler mạch máu 87

4.4.6.4 Phương pháp xử trí tổn thương mô mềm 100

MỞ ĐẦU

Chấn thương mạch máu là một cấp cứu ngoại khoa khẩn do tình trạng bệnh nhân bị mất máu cấp và chiếm 2% trong cấp cứu ngoại chung, 3,1% cấp cứu ngoại chấn thương[6],[53] Trong thời chiến cũng như thời bình, chấn thương mạch máu rất thường gặp: chi dưới 55%, chi trên 30%, thân mình 15%[1],[8],[24] Các chấn thương động mạch ngoại vi chiếm khoảng 20 – 50% các chấn thương mạch máu[24],[75] Nguyên nhân gây tổn thương khá đa dạng, thường gặp nhất là các chấn thương động mạch do đập trực tiếp hoặc gãy xương trong tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt gây ra Theo dữ liệu chấn thương của Mỹ, trong chấn thương động mạch chi dưới tỷ

lệ chấn thương động mạch đùi chung chiếm 18%, động mạch đùi nông 28%, động mạch khoeo 36%, động mạch chày trước 8,6%, động mạch chày sau 13%[53] Mặt khác, do cấu trúc giải phẫu nên tổn thương tĩnh mạch đùi, khoeo kèm theo khoảng 40 – 50% trường hợp và tổn thương thần kinh khoảng 7 – 25% các trường hợp chấn thương động mạch[25],[53]

Ngày nay, chẩn đoán tổn thương động mạch chi dưới thường chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng (chảy máu qua vết thương, thay đổi mạch ngoại vi, hội chứng thiếu máu cấp tính chi …), kết hợp thêm với siêu âm Doppler mạch hoặc chụp động mạch chi cản quang, chụp cắt lớp vi tính có cản quang[27],[62],[77],[80] Do tổn thương động mạch gây ảnh hưởng trực tiếp đến nguồn cấp máu của chi và thời điểm điều trị tốt nhất là trong 6 giờ đầu sau khi

bị thương, nên đây luôn là loại cấp cứu được ưu tiên số 1 trong ngoại khoa[1]

và chẩn đoán, can thiệp sớm là rất quan trọng để hạn chế tỷ lệ biến chứng[64],[75] Nếu điều trị muộn có nguy cơ gây ra các biến chứng, di chứng nặng nề của thiếu máu chi như: hoại tử chi phải cắt cụt (10%), giảm mất chức

năng của chi, thậm chí gây tử vong (2 – 5%) nếu mất máu nhiều hoặc nhiễm độc do hoại tử chi[24],[53]

Thống kê ở Bệnh viện Trung Quốc, khoảng 20 – 26% di chứng và tử vong có liên quan đến tổn thương động mạch[81]

Về mặt điều trị chấn thương động mạch chi dưới, chủ yếu là khâu nối phục hồi lưu thông mạch máu, kết hợp với xử trí thương tổn thần kinh, xương khớp, cơ, có thể kết hợp với thủ thuật mở cân cơ giải áp khoang Tỷ lệ bảo tồn chi thành công trong những tổn thương đơn giản khoảng 80% - 90%[5],[39],[53] Cắt cụt chi là biện pháp điều trị khi thiếu máu ở giai đoạn rất muộn hoặc bị tổn thương mô mềm rất nặng trong khoảng 7 – 30% trường hợp[17],[24],[56],[74]

Tỷ lệ cắt cụt chi do tổn thương động mạch khoeo chiếm tỷ lệ khoảng 28% và nếu thắt động mạch đùi nông hoặc động mạch khoeo thì tỷ lệ cắt cụt chi là 75%[53] Kết quả điều trị phụ thuộc vào việc sơ cứu ban đầu, chẩn đoán, xử trí sớm và có tổn thương phối hợp theo thang điểm đánh giá độ nặng tổn thương chi (MESS) như: tổn thương phần mềm, tình trạng thiếu máu chi, sốc, tuổi, bệnh nội khoa đi kèm [10],[15],[41],[67],[72]

Các bệnh viện tuyến tỉnh là nơi tiếp nhận và xử trí rất nhiều trường hợp chấn thương động mạch chi dưới, tuy nhiên vẫn còn khó khăn trong chẩn đoán, điều trị, một số trường hợp phải cắt cụt chi hoặc chuyển lên tuyến trên Nghiên cứu tập trung vào chấn thương động mạch chi dưới sẽ giúp ích nhiều cho công tác chẩn đoán, xử trí sớm, tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật thành công hay thất bại Từ yêu cầu thực tiễn đó, chúng tôi tiến hành đề tài “ Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật chấn thương động mạch chi dưới tại Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang ” trong giai đoạn từ

2011 đến 2018 Đề tài có các mục tiêu nghiên cứu sau:

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật chấn thương động mạch chi dưới

2 Xác định các yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến kết quả của điểu trị chấn thương động mạch chi dưới theo thang điểm MESS

Chương I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG MẠCH MÁU CHI

1.1.1 TRÊN THẾ GIỚI

 Giai đoạn thắt mạch cầm máu [1],[15],[46],[53]

Tài liệu cổ xưa nhất được biết đến về phẫu thuật mạch máu là ở Ấn Độ, khoảng 700 năm trước công nguyên, Sushusa đã sử dụng sợi gai dầu để thắt mạch cầm máu[1] Đến thế kỷ thứ nhất sau công nguyên, Celcius có một đóng góp quan trọng là đề xuất sau khi thắt hai đầu mạch cầm máu, cần cắt đôi mạch để hai đầu tụt vào trong cơ, giảm được nguy cơ chảy máu thứ phát do nhiễm trùng[1]

Năm 1552, Ambroise Paré mới thành công trong việc phổ biến phẫu thuật thắt mạch máu tại chiến trường Danvillie [8],[53] và biện pháp điều trị này được thực hiện đến tận đầu thế kỷ XX Phương pháp này có nguy cơ dẫn tới hoại tử chi phía dưới tổn thương với tỷ lệ cắt cụt chi rất cao Tới năm

1896, Jaboulay và Briau lần đầu tiên thực hiện thành công kỹ thuật nối mạch máu tận – tận cho thương tổn động mạch cảnh Năm 1897, John Murphy cũng

đã thực hiện thành công ca nối động mạch đùi tận – tận do đạn bắn; đánh dấu một bước ngoặt quan trọng bắt đầu chuyển từ giai đoạn thắt mạch sang giai đoạn phục hồi lưu thông dòng máu[65],[80]

Thế kỷ 20 mở ra một cuộc cách mạng trong lĩnh vực chấn thương mạch máu và phẫu thuật là kết quả của nhiều yếu tố hội tụ, quan trọng nhất là sự ra đời của thuốc chống nhiễm trùng,

 Giai đọan phục hồi lưu thông dòng máu

Thế kỷ XX đã chứng kiến những thay đổi lớn trong chẩn đoán và xử trí tổn thương mạch máu ngoại vi, trong đó quan trọng nhất là:

- Alexis Carrel và Charles C Guthrie, hai nhà sinh lý học trường đại học Chicago đã đưa ra khái niệm ghép tĩnh mạch tự thân vào tuần hoàn động mạch, công trình này đã được giải thưởng Nobel y học năm 1912[1],[7],[49]

- Tới năm 1918, Jay Mclean phát hiện ra Heparin dùng để giảm huyết khối sau phẫu thuật, nhưng năm 1930, thuốc này có mặt trên thị trường Tuy nhiên, trong chiến tranh thế giới thứ II (1939 – 1945), phương pháp điều trị chủ yếu vẫn là thắt mạch cầm máu

- Vào năm 1948, Jean Kunlin thực hiện thành công ca bắc cầu động mạch đùi – khoeo bằng tĩnh mạch hiển tự thân đảo chiều, đây là một kỹ thuật

cơ bản của phẫu thuật mạch máu và đã được ứng dụng cho tới ngày nay[1],[49]

- Tới năm 1958, trong chiến tranh Triều Tiên, Hughes CW đã báo cáo kết quả về phẫu thuật phục hồi lưu thông mạch máu Năm 1969, Rich NM áp dụng phổ biến kỹ thuật phục hồi lưu thông mạch, đã đưa tỷ lệ cắt cụt chi do tổn thương mạch còn 13% trong chiến tranh Việt Nam[1],[4],[9].

Trong những năm cuối của thế kỷ XX đầu thế kỷ XXI, cùng với sự phát triển về phương tiện phẫu thuật và hàng loạt kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh (như chụp động mạch cản quang, siêu âm Doppler mạch máu, chụp động mạch số hóa xoá nền, chụp cắt lớp tái tạo hình ảnh …), đã làm tăng khả năng chẩn đoán sớm cũng như chất lượng của phẫu thuật mạch máu, tỷ

lệ bảo tồn chi > 85% và tỷ lệ cắt cụt chi đã giảm dưới 10 - 15% [2],[24],[28],[34]

có hàng loạt các công trình khoa học nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị thương tổn mạch máu ngoại vi, ví dụ như : nghiên cứu của Lương Từ Hải Thanh (1986)[12] về vết thương mạch máu ngoại vi thời bình tại bệnh viện Việt Đức, tác giả Đồng Lưu Ba và Cộng sự (2006)[2] nghiên cứu trên 1161 trường hợp tổn thương mạch máu ngoại biên trong 15 năm tại Bệnh viện Chợ Rẫy, tác giả Đoàn Đức Hưng (2017)[6] nghiên cứu 533 trường hợp chấn thương động mạch ngoại vi và hàng loạt nghiên cứu khác trong vài năm trở lại đây [3],[5],[10],[15] Qua đó thấy rõ là sự hiểu biết về tổn thương mạch máu ngoại vi ngày càng nâng cao, khả năng chẩn đoán ngày càng tốt và hiện đại hơn, kỹ thuật điều trị chủ yếu là phục hồi lưu thông tuần hoàn và chất lượng điều trị ngày càng nâng cao, tỷ lệ cắt cụt chi sau khâu nối động mạch chỉ còn 1,9% Tuy nhiên tỷ lệ cắt cụt chi thì đầu do thiếu máu giai đoạn muộn vẫn còn cao ở nhóm chấn thương mạch (11,3% - 22,2%)[5],[10],[16], nhưng hầu hết ở chi dưới với nguyên nhân chính là bỏ sót tổn thương mạch máu trong chẩn đoán ban đầu, theo tác giả Hede Yan (2015)[39]

tỷ lệ chẩn đoán sai trong chấn thương mạch máu chi dưới đa cấp vùng khoeo khoảng 70%, cao hơn vùng đùi (20%) và cẳng chân (15%)

1.2 GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI [11]

Hình 1.1: Giải phẫu các động mạch của đùi

(Atlat giải phẫu người, NXB Y học 2001)[11]

1.2.1 ĐỘNG MẠCH VÙNG ĐÙI [9],[11],[54],[72]

* Động mạch đùi chung

ĐM đùi chung tiếp theo ĐM chậu ngoài bắt đầu từ phía sau điểm giữa dây chằng bẹn đi qua tam giác đùi ĐM đùi chung sau khi chạy 1 đoạn khoảng 4cm dưới dây chằng bẹn thì chia thành ĐM đùi nông và ĐM đùi sâu

ĐM đùi chung chạy theo 1 cung hơi cong vào phía trong của đầu xương đùi Ở đoạn này ĐM nằm giữa, thần kinh đùi nằm ở ngoài và tĩnh mạch đùi chung ở trong Đường kính ĐM đùi chung là 0,82cm ĐM đùi chung cho các ngành bên: ĐM thượng vị nông, ĐM mũ chậu nông và các ĐM thẹn ngoài

* Động mạch đùi sâu

Tách từ ĐM đùi chung dưới dây chằng bẹn 4cm, đi tới bờ trên cơ khép dài rồi chạy sau cơ này, trước cơ khép ngắn và cơ khép lớn ĐM đùi sâu cấp máu cho hầu hết hệ thống cơ ở đùi bởi các nhánh: ĐM mũ đùi trong, ĐM mũ đùi ngoài và các ĐM xiên Ở mức ngang ống cơ khép, các nhánh tận của ĐM đùi sâu nối với các nhánh của ĐM đùi nông và tạo nên tuần hoàn bàng hệ quan trọng nhất trong trường hợp tắc ĐM đùi trước ống cơ khép

* Động mạch đùi nông

Tiếp theo ĐM đùi chung ở dưới dây chằng bẹn khoảng 4cm, chạy tiếp theo trục của ĐM đùi chung xuống tới lỗ gân cơ khép thì đổi tên thành ĐM khoeo Đường định hướng từ điểm giữa dây chằng bẹn đến bờ sau lồi cầu trong xương đùi ĐM này nằm ở khá nông, trừ đoạn 1/3 giữa nó chạy sâu hơn

và bắt chéo cơ may, vì vậy mà có thể sờ và nghe khá dễ dàng ĐM này Đường kính của ĐM đùi nông đoạn gần là 0,6 cm, đoạn xa là 0,54cm

1.2.2 ĐỘNG MẠCH VÙNG KHOEO [3],[11]

Hình 1.2 Giải phẫu động mạch khoeo (mặt trước và mặt sau)

(Giải phẫu người, NXB Y học 2001)[11]

Động mạch khoeo Động mạch gối xuống

Tĩnh mạch khoeo

Tiếp theo ĐM đùi nông, bắt đầu từ lỗ gân cơ khép đến bờ dưới cơ khoeo thì chia thành 2 nhánh tận là: ĐM chày trước và thân chày mác ĐM khoeo nằm trong trám khoeo sau khớp gối, giới hạn bởi 2 thành và 4 cạnh

- Thành trước là mặt sau khớp gối do các đầu xương đùi, xương chày và

các dây chằng sau khớp gối tạo nên

- Thành sau mỏng gồm: da, tổ chức dưới da, cân nông và sâu

- Cạnh trên ngoài tạo bởi cơ và gân cơ nhị đầu

- Cạnh trên trong tạo bởi cơ bán gân, bán mạc, cơ may, thẳng trong

- Hai cạnh dưới ngoài và trong do cơ sinh đôi ngoài và trong tạo thành

Cấu tạo trám khoeo giải thích tại sao mạch máu dễ bị tổn thương khi bị

va đập hay gãy xương Tại khoeo ĐM nằm ở sâu nhất và trong nhất, sát nền xương, rồi tới tĩnh mạch khoeo, thần kinh chày nằm ở nông nhất và ngoài nhất Lúc đầu ĐM nằm ở sâu theo trục lớn của hõm khoeo, đi chéo dần xuống dưới và ra ngoài ở đoạn 1/3 trên, sau đó thẳng đứng ở 2/3 dưới

Ở vùng gối ĐM khoeo chia ra 1 số nhánh bên: 2 nhánh khớp gối trên, 1 nhánh khớp gối giữa, 2 nhánh khớp gối dưới, 2 động mạch cơ sinh đôi

Các ĐM gối và các ĐM cơ dép cùng nhau tạo thành vòng nối quanh khớp gối với động mạch đùi và các động mạch cẳng chân

1.2.3 CÁC ĐỘNG MẠCH CẲNG CHÂN VÀ BÀN CHÂN [9],[11]

Hình 1.3: Giải phẫu động mạch cẳng chân (mặt trước và mặt sau)

(Giải phẫu người, NXB Y học 2001)[11]

* Động mạch chày trước

Là nhánh đầu tiên bắt nguồn từ động mạch khoeo ĐM này bắt đầu từ

bờ dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước ĐM tiếp tục đi xuống giữa các cơ duỗi và theo đường định hướng từ hõm trước đầu trên xương mác tới giữa hai mắt cá rồi chui qua mạc hãm giữa các gân duỗi rồi đổi tên thành ĐM mu chân

ĐM chày trước cấp máu cho bàn chân như là ĐM của mu bàn chân Một trong số các nhánh tận của nó đi vòng cung và tạo thành năm ĐM mu đốt bàn chân Sau chỗ xuất phát của ĐM chày trước, ĐM khoeo có tên là thân chày mác

Động mạch khoeo

Động mạch chày trước Động mạch chày sau

Động mạch mác

ĐM này cho các nhánh bên: ĐM quặt ngược chày sau, ĐM quặt ngược chày trước, ĐM mắt cá trước ngoài, ĐM mắt cá trước trong, các nhánh nuôi

cơ khu cẳng chân trước và cẳng chân ngoài

* Động mạch chày sau

Là nhánh tận lớn nhất tách ra từ thân chày mác, và là nhánh tận chính của ĐM khoeo, tiếp tục đi xuống giữa cơ gan chân và các cơ gấp theo đường thẳng từ giữa nếp khoeo tới giữa hai mắt cá, đến 1/3 dưới cẳng chân thì hơi chếch vào trong để vào rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót (phía sau mắt cá trong), chia làm hai nhánh tận là ĐM gan chân trong và ĐM gan chân ngoài để tạo nên cung gan chân sâu

ĐM nằm giữa hai lớp cơ khu cẳng chân sau, dưới mạc sâu cẳng chân Cùng đi có hai TM chày sau Thần kinh chày nằm ngoài động mạch

ĐM chày sau cho các nhánh nuôi cơ khu cẳng chân sau, và cho nhánh

mũ mác nối với nhánh gối dưới ngoài của ĐM khoeo, góp phần vào mạng mạch khớp gối

* Động mạch mác

Tách từ thân chày mác khoảng 2 – 3cm dưới cơ khoeo ĐM này chạy song song với ĐM chày sau Lúc đầu ĐM này nằm giữa cơ chày sau và cơ gấp dài ngón cái, rồi đi sâu vào giữa cơ gấp dài ngón cái và xương mác, tới cổ chân ĐM này nằm sau khớp chày mác và tận hết cho các nhánh tới cổ chân và gót Ở cổ chân nó nối với mạng mắt cá và mạng gót

ĐM cho các nhánh nuôi cơ khu cẳng chân ngoài và xương mác, nhánh xiên chọc qua vách gian cốt ra trước nối với ĐM chày sau Ngoài ra nó còn cho các nhánh nối với ĐM chày trước ở mắt cá

1.3 GIẢI PHẪU BỆNH CHẤN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH

Nguyên nhân: hay gặp trong các tai nạn giao thông hoặc lao động, thường do cơ chế chấn thương gián tiếp (gãy xương, trật khớp gây di lệch đầu xương làm dập nát đoạn ĐM chạy sát xương - khớp), ít gặp cơ chế chấn thương trực tiếp (vật tù, cứng) chọc thẳng vào vùng ĐM gây đụng dập rộng phần mềm và cả ĐM, có thể kèm theo gãy xương tại chỗ[19],[29],[36]

Hình thái tổn thương động mạch[2],[16],[28],[32]:

+ Tổn thương nát - đứt rời một đoạn động mạch: hai đầu động mạch bị đứt sẽ co lại thụt vào trong mô kế cận Chảy máu thường tự ngừng do co mạch và sự hình thành huyết khối ở mổi đầu động mạch

+ Tổn thương động mạch một đoạn dài ĐM và huyết khối ở bên trong: nội mạc bị tổn thương, hình thành huyết khối gây bít tắc lòng động mạch

+ Tổn thương động mạch một đoạn ĐM ngắn (có thể chỉ 1 – 2 mm): dễ

bỏ sót chẩn đoán nếu huyết khối hình thành muộn sau bị thương gây tắc mạch tại chỗ Trong khi mổ khó đánh giá vị trí thương tổn, nhiều khi chỉ thấy 1 vòng tím nhẹ vòng quanh ĐM

+ ĐM bị căng dãn gây co thắt mạch: hầu hết do đầu xương gãy tì đè vào thành mạch, hay gặp trong trật khớp gối, gãy mâm chày ĐM giảm lưu thông nhiều, nên dấu hiệu thiếu máu cấp tính tiến triển chậm, nhưng nếu bỏ sót cũng rất nguy hiểm

+ Rách thành bên động mạch: phần động mạch chưa rách sẽ co lại kéo thành bên động mạch bị rách làm vết thương hở thêm nhưng dòng máu vẫn có thể lưu thông đến đoạn xa nên thường không thiếu máu nuôi chi Đây là dạng tổn thương quan trọng và gây chảy máu nhiều Nếu không chẩn đoán và điều trị có thể tạo thành túi giả phình hoặc thông động – tĩnh mạch

Ngoài ra có thể gặp một số thể tổn thương hiếm gặp khác, như tắc

ĐM muộn do huyết khối - hình thành từ một tổn thương nhẹ vào 1 điểm của thành mạch

(Nguồn : theo Nguyễn Hữu Ước (2002) [16]

Thương tổn phần mềm xung quanh thường là nặng giống như trong gãy xương, phá hủy nhiều hệ thống tuần hoàn phụ, nên tiến triển của thiếu máu cấp tính chi thường nhanh hơn

Các thương tổn phối hợp [29]

- Thương tổn phần mềm: bao gồm da, cơ và các tổ chức sợi (gân, dây chằng, bao khớp) Có nhiều hệ thống được phát triển để đánh giá mức độ tổn thương phần mềm chi, song phân loại của Gustilo-Alderson cho gãy xương

hở và phân loại của Tscherne H- Gotzen cho gãy xương kín đang được áp dụng rộng rãi

- Vết thương TM có loại hình giống như trong thương tổn ĐM, nhưng có một số đặc điểm như: thường gặp trong vết thương, chảy máu không nhiều và

dễ cầm máu bằng băng ép

- Thương tổn các dây thần kinh chi: thường gặp trong vết thương ĐM của chi, do các dây thần kinh lớn luôn đi cùng động mạch Nếu có thương tổn thần kinh thì tiên lượng sau mổ rất hạn chế, vì chức năng chi rất khó phục hồi

- Thương tổn các cơ quan khác: như chấn thương - vết thương ngực, chấn thương sọ não, bụng … Nếu gây sốc và tụt huyết áp, sẽ làm co mạch ngoại vi và thiếu máu chi tiến triển nhanh hơn

1.4 SINH LÝ BỆNH[4],15],[53]

Trong đa số các trường hợp, ĐM bị đứt hay dập nát và tắc mạch, gây ngừng cấp máu chi một cách đột ngột theo đường ĐM chính, nên ngoài các rối loạn tại chỗ bị thương, sẽ nhanh chóng xuất hiện các rối loạn do thiếu máu cấp tính của chi phía dưới thương tổn, gọi là “ hội chứng thiếu máu cấp tính ngoại vi” Hội chứng này có liên quan rất chặt chẽ đến công tác chẩn đoán và điều trị cấp cứu cho bệnh nhân[7],[16],[61],[73]

Trong khoảng thời gian đầu sau khi bị thương, chi còn được nuôi dưỡng tạm thời nhờ hệ thống tuần hoàn phụ, thường gọi là giai đoạn thiếu máu có hồi phục (nếu mổ khâu nối lại mạch máu ở giai đoạn này, chi phía dưới sẽ phục hồi hoàn toàn về phương diện cấp máu) Theo thời gian thường lấy mốc là 6 giờ sau khi bị thương, thiếu máu nặng lên rồi chuyển dần sang giai đoạn thiếu máu không hồi phục một phần rồi hoàn toàn[71] Tuy nhiên, thời gian tiến triển của thiếu máu sẽ dài hay ngắn còn tùy thuộc vào một số yếu tố sau[20],[43],[54] :

+ Vị trí thương tổn ĐM: nếu bị dưới chỗ chia các nhánh bên lớn, ví dụ như ở ĐM đùi nông thì tiến triển của thiếu máu chi sẽ chậm hơn

+ Mức độ tổn thương phần mềm phối hợp: do liên quan chặt chẽ đến hệ thống tuần hoàn phụ, nên nếu tổn thương phần mềm nặng sẽ gây mất nhiều tuần hoàn phụ, nên làm mức độ thiếu máu trầm trọng hơn

+ Tình trạng huyết động: nếu huyết áp ĐM tụt (do mất máu hoặc sốc đa chấn thương ) sẽ ảnh hưởng đến tưới máu phía ngoại vi, làm thiếu máu chi đến sớm hơn

+ Công tác sơ cứu ban đầu: việc cầm máu tạm thời bằng phương pháp

ga rô và không dùng thuốc chống đông (nếu có chỉ định) sẽ gây ảnh hưởng đến hệ thống tuần hoàn phụ, làm thiếu máu chi nặng hơn

1.5 CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI 1.5.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG [14],[16],[19],[24],[81]

Trong chấn thương mạch chi dưới triệu chứng lâm sàng có thể rất điển hình nhưng cũng có thể hết sức nghèo nàn không rõ ràng, nhiều khi bị che khuất bởi những thương tổn khác phối hợp, nhất là trong bệnh cảnh đa chấn thương, tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng mà ta có thể thấy các triệu chứng

* Triệu chứng cơ năng [18],[20],[23],[29]

- Sờ thấy khối phồng nổi lên ở vùng bẹn, đùi, khoeo hoặc cẳng chân Các khối phồng này có đặc điểm đập theo nhịp của mạch

- Đau tại vị trí tổn thương, có thể đau nhiều làm bệnh nhân hạn chế vận động Mức độ đau tùy thuộc vào vị trí và nguyên nhân tổn thương

- Cảm giác tê mỏi, đau nhức ở ngoại vi của chi, cảm giác này tăng lên khi vận động và giảm đi khi nghỉ ngơi

- Sưng nề toàn bộ phần cẳng chân, màu sắc da thay đổi có thể tím hay tái nhợt

* Triệu chứng thực thể

- Khối giả phồng động mạch

+ Khối phồng nằm trên đường đi của động mạch

+ Khối đập theo nhịp của tim Có thể sờ thấy rung miu và giới hạn trên và dưới của khối

+ Khối giãn nở to lên và nhỏ đi trong thì tâm thu và tâm trương, nếu đè vào phía trên khối phồng sẽ nhỏ đi

+ Nghe có tiếng thổi tâm thu do dòng máu đi vào và đi ra khối phồng

+ Chi lạnh hơn so với chi bên đối diện

+ Sưng nề căng phần chi phía dưới tổn thương

+ Tĩnh mạch ngoại vi giãn to

+ Chi phía ngoại vi có biểu hiện thiếu máu: mạch ngoại vi khó bắt, chi lạnh

- Hẹp hoặc tắc mạch máu

+ Mạch ngoại vi khó bắt

+ Chi phía dưới tổn thương thường lạnh hơn so với chi đối diện, thay đổi màu sắc, tím hay tái nhợt

+ Chi nhợt lạnh, rối loạn vận động cảm giác

+ Có thể có dấu hiệu cứng khớp cổ chân

+ Đoạn xa chi bị tổn thương có thể có các nốt phồng nước Tuy nhiên 2 dấu hiệu sau là biểu hiện thiếu máu nặng không hồi phục, bệnh nhân có khả năng phải cắt cụt chi rất cao

- Các thương tổn xương, khớp phối hợp có thể gãy kín hay gãy hở làm cho chi càng biến dạng và sưng nề: gãy xương đùi, gãy xương cẳng chân, trật khớp gối, trật khớp cổ chân

- Thương tổn phần mềm như da, tổ chức dưới da, cơ Tổn thương phần mềm sẽ gây phù nề sau chấn thương cùng lúc tác động lên tuần hoàn động mạch, tĩnh mạch dẫn tới thiếu máu ngoại vi và hội chứng chèn ép khoang nhất

là ở vùng khoeo và cẳng chân

- Tổn thương phối hợp toàn thân: chấn thương sọ não, chấn thương ngực, chấn thương các cơ quan trong ổ bụng

1.5.2 THĂM DÕ CẬN LÂM SÀNG [13],[19],[28],[58],[68],[77],[79]

Chẩn đoán hình ảnh: nên hạn chế chỉ định làm các thăm dò chẩn đoán

hình ảnh cho một số trường hợp khó, vì có nguy cơ làm kéo dài thời gian thiếu máu chi dưới Các thăm dò cho phép xác định chính xác vị trí thương tổn mạch và tình trạng cấp máu chi phía ngoại vi, bao gồm các thăm dò chính:

1.5.2.1 X-quang xương, khớp: là xét nghiệm dễ thực hiện, cho kết quả

nhanh chóng, khách quan X – Quang giúp chẩn đoán tình trạng vị trí, số lượng xương gãy, di lệch, trật khớp Hình ảnh X – quang có thể gợi ý có tổn thương động mạch ngay vị trí gãy xương, trật khớp

Hình 1.5: X - Quang trật khớp gối trái (BN: Trần Quốc Th 25t)

1.5.2.2 Siêu âm Doppler mạch máu [3],[13],[15],[77]

Ưu điểm[61]: thăm dò không xâm lấn, rẻ tiền, có thể thực hiện nhiều lần,

dễ áp dụng trong cấp cứu, cho thấy hình ảnh mạch máu ( vị trí, loại tổn thương) và các thông số huyết động ( tốc độ chảy, áp lực ) với độ nhạy và độ tin cậy cao trên 95%

Nhược điểm: tuỳ thuộc vào người làm siêu âm, tuỳ thuộc vào trình độ

và kinh nghiệm của người làm siêu âm

Siêu âm Doppler mạch máu thường cho chỉ định ở những bệnh nhân mất mạch ngoại vi hoặc nghi ngờ tổn thương mạch máu trong chấn thương kín chi dưới, vết thương chi dưới tụ máu hay chảy máu ít[61],[62] Đối với vết thương chảy máu nhiều thì bệnh nhân ít được chỉ định siêu âm Doppler mà thường sẽ thám sát và kiểm tra tổn thương mạch máu trong lúc mổ

Hình 1.6: Hình ảnh siêu âm doppler động mạch đùi chung

( nguồn: Rutherford’s Vascular Surgery 2014, chapter 16)

1.5.2.3 Chụp ĐM số hóa xoá nền (DSA) [15],[34],[62],[79]

Ưu điểm: tiêu chuẩn vàng để đánh giá tổn thương động mạch chi dưới, xác định vị trí, loại tổn thương, tuần hoàn phụ, mạch máu đầu gần, đầu xa Xét nghiệm tương đối an toàn và cho hình ảnh đẹp hơn rất nhiều so với chụp

để chuẩn bị Chỉ định thường hạn chế trong một số trường hợp chấn thương

ĐM khó, tình trạng bệnh nhân tương đối ổn định

Các hình ảnh có biểu hiện của tổn thương động mạch[34]:

Hình 1.7: Hình ảnh chụp động mạch khoeo cản quang xoá nền

( nguồn: Rutherford’s Vascular Surgery 2014, chapter 19)

1.5.2.4 Chụp cắt lớp vi tính động mạch [34],[58],[68],[70],[79]

Ưu điểm: cho hình ảnh rõ nét vị trí, hình thái tổn thương động mạch như: tắc mạch, co thắt mạch, tuần hoàn phụ và các tổn thương khác như máu

tụ, gãy xương Độ nhạy cao > 95%, độ đặc hiệu > 90%[24]

Nhược điểm: kéo dài thời gian thiếu máu chi, không di chuyển khi bệnh nhân đang sốc, đòi hỏi thiết bị đắt tiền, kỹ thuật phức tạp

1.6 CÁC THANG ĐIỂM CHẤN THƯƠNG[15],[37],[53],[64],[71]

Hệ thống phân loại và đánh giá tổn thương mạch máu lý tưởng vẫn chưa được phát triển, có lẽ do sự biến đổi rộng trong bệnh mạch máu do chấn thương và kết cục liên quan Các hệ thống tính điểm chấn thương tiêu chuẩn như: Điểm số chấn thương nghiêm trọng (ISS) và Điểm chấn thương sửa đổi

Hình ảnh cắt cụt nghi do huyết khối

(RTS) đã được chứng minh là đánh giá thấp tỷ lệ tử vong đáng kể ở những bệnh nhân bị chấn thương mạch máu nghiêm trọng[41] Đối với chiến trường hoặc chấn thương mạch máu liên quan đến chiến đấu, nó có thể hữu ích nhất

để phân loại thương tích theo hệ thống ba tầng dựa trên vị trí vết thương và khả năng kiểm soát xuất huyết Hệ thống này cũng có thể dễ dàng được áp dụng cho chấn thương mạch máu dân sự

Tổn thương ngoại vi (Tầng 1): nằm xa với động mạch nách hoặc tĩnh mạch nách (chi trên) hoặc động mạch đùi hoặc tĩnh mạch đùi ( chi dưới) và liên quan đến tử vong do chảy máu khoảng 14%

Tổn thương gần gốc chi (tầng 2): vùng nách (chi trên), vùng bẹn (chi dưới) Tổn thương vùng này có thể dùng các dụng cụ, gạc băng ép để kiểm soát chảy máu và liên quan đến tử vong do chảy máu khoảng 19%

Tổn thương vùng ngực, bụng, khung chậu (tầng 3): tổn thương vùng này có thể dẫn đến xuất huyết ồ ạt, nguy hiểm, không băng ép được và liên quan đến tử vong do chảy máu khoảng 67%

Hiệp hội phẫu thuật chấn thương của Mỹ (AAST – OIS) là hệ thống chấm điểm được sử dụng rộng rãi nhất cho chấn thương và được xác nhận tốt

để dự đoán kết quả và cần can thiệp vào chấn thương cơ quan Các bảng AAST – OIS hiện cũng có sẵn cho các chấn thương mạch máu, bao gồm cổ, ngực, bụng, và ngoại vi Hệ thống phân loại này chủ yếu xác định danh tính chính xác của mạch máu hơn là mức độ nghiêm trọng của chấn thương mạch máu hoặc mức độ xuất huyết hoặc thiếu máu cục bộ và do đó cung cấp thêm thông tin bổ sung về điều trị hoặc kết cục Các phương án thay thế, chẳng hạn như hệ thống phân loại do Biffl và cộng sự phát triển cho các vết thương động mạch cảnh, có thể hữu ích hơn trong việc hướng dẫn điều trị và dự đoán kết cục nhưng có thể cần phải được phát triển đặc biệt cho từng mạch và thậm chí

là cơ chế chấn thương Đối với gãy xương nghiêm trọng và tổn thương mô mềm, một số hệ thống tính điểm đã được phát triển để mô tả và phổ biến nhất bao gồm thang điểm đánh giá độ nặng tổn thương chi (MESS), Chỉ số hội chứng tổn thương nghiêm trọng (MESI), Chỉ số tiên lượng bảo tồn (PSI) và Chỉ số bảo tồn chi (LSI)[41] Mặc dù chúng chứa các thành phần khác nhau, sự hiện diện của chấn thương mạch máu và thiếu máu chi cục bộ là một từ khoá phổ biến được đề cập Ngoài việc cung cấp một hệ thống phân loại khách quan cho các mục đích dịch tễ học, những điểm số này đã được nghiên cứu cho khả năng tiên lượng khả năng cắt cụt chi trong cả hai môi trường dân sự

và quân sự Các thang điểm này có tương quan với tiên lượng khả năng cắt cụt chi trước phẫu thuật Tuy nhiên thang điểm MESS được nhiều tác giả sử dụng do dễ ứng dụng, đánh giá nhanh tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện và

có thể tiên lượng được mức độ nặng của tổn thương chi, ít phụ thuộc vào các xét nghiệm cận lâm sàng mất nhiều thời gian

THANG ĐIỂM MESS [5],[10],[15],[24],[39],[66]

Năm 1990 K.Johansen và cộng sự đưa ra thang điểm đánh giá độ nặng tổn thương chi (MESS) nhằm đánh giá khả năng cứu sống phần chi bị chấn thương nặng, tiên lượng cho đoạn chi thì đầu[3]

Thang điểm MESS khảo sát

về các tổn thương phần mềm, tình trạng thiếu máu chi, sốc, tuổi, các bệnh nội khoa đi kèm để đánh giá khả năng đoạn chi, chỉ số này có giá trị trong 24 giờ, cần theo dõi và đánh giá lại

- Tổn thương mô mềm

Tổn thương mô mềm nặng làm tăng nguy cơ mất chi do sự phá vỡ của tuần hoàn bàng hệ cũng như tăng nguy cơ nhiễm trùng hoại tử mô và có tiên lượng kém hơn bệnh nhân khác, mất mô mềm sẽ không đủ mô che phủ động mạch, xương sau phẫu thuật

- Tổn thương xương, khớp

Tổn thương xương khớp sẽ làm cho chi không vững, có thể làm tổn thương động mạch nặng thêm và mất nhiều thời gian phục hồi động mạch Ngoài ra tổn thương xương khớp nặng: dập nát, mất đoạn xương sẽ làm tăng nguy cơ đoạn chi thì đầu, tăng nguy cơ nhiễm trùng

- Tổn thương thần kinh ngoại biên

Là yếu tố ảnh hưởng chức năng của chi lâu dài, di chứng sau phẫu thuật của bệnh nhân và đây cũng là yếu tố chính trong việc xác định sự cần thiết phải đoạn chi thi đầu ở chi bị tổn thương nặng

- Thời gian thiếu máu nuôi chi

Là yếu tố quan trọng, khoảng thời gian từ lúc bị chấn thương đến khi phẫu thuật có liên quan trực tiếp đến mức độ tử vong, tàn tật của bệnh nhân Thời gian tốt nhất để phục hồi lưu thông động mạch cứu chi là 6 – 8 giờ Hậu quả của sự chậm trễ phục hồi lưu thông động mạch chi là chi bị chèn ép khoang, chi bị hoại tử, phải đoạn chi, suy thận cấp,… có thể tử vong Do đó, việc rút ngắn thời gian chẩn đoán và phục hồi lưu thông động mạch là yếu tố quan trọng và phải ưu tiên

- Tuổi và bệnh lý đi kèm

Khi đánh giá tổn thương để điều trị, phải đánh giá tình trạng bệnh lý đi kèm của bệnh nhân trong mối quan hệ với độ nặng, mức độ tổn thương, sự rối loạn huyết động, khả năng chịu đựng cuộc phẫu thuật Tuổi có liên quan đến tình trạng xơ vữa động mạch, bệnh lý tim mạch

MỤC TIÊU KHẢO SÁT ĐIỂM

B Thiếu máu nuôi chi

- Màu sắc da bình thường (mạch yếu nhưng tưới máu bình thường) 1

- Mất mạch, tê, mất tuần hoàn mao quản; nếu thời gian bị thương trên

+ 6 – 7 điểm: cần phải hồi sức tốt, cắt lọc sớm

+ 8 – 9 điểm: có nguy cơ hoại tử chi

+ Trên 9 điểm: đoạn chi tuyệt đối