Đánh giá hiệu quả ngoại kiểm phết máu ngoại biên tại trung tâm kiểm chuẩn chất lượng xét nghiệm y học đại học y dược thành phố hồ chí minh

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CỦA CÁC PHÒNG XÉT NGHIỆM THAM GIA SAU TÁC ĐỘNG HỖ TRỢ KHẮC PHỤC CỦA NGOẠI KIỂM TRA PHẾT MÁU NGOẠI BIÊN .... ĐẶT VẤN ĐỀPhết máu ngoại biên là một trong những kỹ thuật

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

Tất cả các phòng xét nghiệm có thực hiện xét nghiệm phết máu ngoại biên.

Các phòng xét nghiệm đăng ký tự nguyện tham gia chương trình ngoại kiểm phết máu ngoại biên và thực hiện trên mẫu lame ngoại kiểm của Trung tâm kiểm chuẩn chất lƣợng xét nghiệm y học - Đại học Y Dƣợc TP Hồ Chí Minh.

Nghiên cứu đƣợc thực hiện tại Trung tâm kiểm chuẩn chất lƣợng xét nghiệm y học - Đại học Y Dƣợc TP Hồ Chí Minh.

Nghiên cứu được thực hiện hồi cứu trong khoảng thời gian từ khi chương trình bắt đầu triển khai kết hợp với tiến cứu đến tháng 05/2019.

Các PXN đăng ký tự nguyện tham gia chương trình ngoại kiểm phết máu ngoại biên tại Trung tâm kiểm chuẩn chất lƣợng xét nghiệm y học - Đại học Y Dƣợc TP Hồ Chí Minh.

Các PXN không trả kết quả mẫu ngoại kiểm phết máu ngoại biên về cho Trung Tâm.

Các PXN có trả kết quả mẫu ngoại kiểm phết máu ngoại biên về cho trung tâm nhƣng không đầy đủ các mục, các thành phần trong bảng kết quả.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca có can thiệp/ điều chỉnh.

Chọn mẫu không xác suất.

Lấy tất cả các PXN đăng ký tham gia chương trình ngoại kiểm phết máu ngoại biên tại Trung tâm kiểm chuẩn chất lƣợng xét nghiệm y học - Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ khi chương trình bắt đầu triển khai đến tháng 05/2019 phù hợp với tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ.

Sau đó, chúng tôi chọn tất cả các bảng kết quả ngoại kiểm phết máu ngoại biên của các PXN tham gia gửi về Trung tâm trong thời gian nghiên cứu thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ.

Bước 1: Kiểm tra chất lượng mẫu ngoại kiểm PMNB

Chúng tôi tiến hành kiểm tra chất lƣợng của các mẫu ngoại kiểm PMNB đƣợc sản xuất tại Trung tâm kiểm chuẩn chất lƣợng xét nghiệm y học- Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh trước khi gửi đến các PXN tham gia.

+ Đánh giá độ đồng nhất: Chúng tôi đánh giá độ đồng nhất về đại thể (độ dày, độ dài phết máu) và đồng nhất về vi thể (thành phần tế bào đƣợc trộn đều) Kết quả đánh giá độ đồng nhất trên kính hiển vi ở mẫu EH01- về bách phân thành phần bạch cầu và mẫu EH02- về hình thái dòng hồng cầu, tiểu cầu của 10 mẫu ngẫu nhiên bất kỳ lặp lại 2 lần Trong quan sát đại thể

+ Đánh giá độ ổn định: Sau khi sản xuất, mẫu ngoại kiểm phết máu ngoại biên đƣợc dán lamelle bằng keo entellan đã đƣợc chứng minh có độ ổn định tối thiểu là 12 tháng Tuy vậy các công trình nghiên cứu trên đều đƣợc thực hiện ở nước ngoài Do vậy, trong nghiên cứu này chúng tôi quyết định đánh giá độ ổn định trong điều kiện nhiệt độ phòng, thoáng mát, tránh nước, tránh ánh sáng trực tiếp.

Chúng tôi đánh giá độ ổn định của mẫu EH01- và mẫu EH02- tại các thời điểm 2 tuần, 4 tuần và 8 tuần.

Bảng 2.1: Tiêu chuẩn đánh giá chất lƣợng phết máu ngoại biên [36]

QUAN SÁT ĐẠI THỂ ĐẶC ĐIỂM YÊU CẦU Độ dài PMNB 3 – 4 cm

Tính chất Dày ở phần đầu và mỏng dần khi về đuôi.

Lỗ, sọc, ngấn, cặn Không hiện diện Phần tế bào một lớp, HC có thể chạm nhƣng không chồng lên nhau.

Chiếm 2/3 độ dài phết máu ngoại biên.

Tính chất bắt màu Phần đầu PMNB bắt màu tím xanh, dần về đuôi bắt màu hồng

QUAN SÁT VI THỂ THÀNH PHẦN YÊU CẦU TÍNH CHẤT

Bào tương Hồng cầu Hồng

BC hạt trung tính Hồng

BC hạt ái kiềm Xanh da trời

BC lympho Xanh da trời

Hạt trong bào tương Azurophil Tím

BC hạt trung tính Tím hồng

BC hạt ái kiềm Đỏ cam (đỏ gạch)

BC hạt ái kiềm Tím đen

Thể vùi Thể Howell-Jolly Tím

Bước 2: Gửi mẫu ngoại kiểm PMNB

Mỗi PXN tham gia sẽ nhận đƣợc 2 mẫu lame ngoại kiểm trong mỗi đợt đánh giá bao gồm một mẫu EH01- và một mẫu EH02-.

+ Mẫu 1 (EH01-) là mẫu lame ngoại kiểm đánh giá thành phần bách phân tế bào bạch cầu (Neutrophil, Lymphocyte, Eosinophil, Basophil, Monocyte và các tế bào bạch cầu bất thường nếu có).

+ Mẫu 2 (EH02-) là mẫu lame ngoại kiểm đánh giá hình thái tế bào dòng hồng cầu và dòng tiểu cầu.

Bước 3: Phân nhóm PXN theo phân hạng của Bộ Y Tế

Thu thập danh sách các PXN tham gia chương trình ngoại kiểm phết máu ngoại biên tại Trung tâm kiểm chuẩn chất lƣợng xét nghiệm y học Đại học Y Dƣợc

TP Hồ Chí Minh, sau đó chúng tôi mã hóa PXN tham gia theo mã BS001, BS002,

…, BS034 để đảm bảo quá trình khách quan trong đánh giá cũng nhƣ bảo mật thông tin PXN.

Phân nhóm PXN theo phân hạng quy định của Bộ Y Tế năm, trong đó:

+ Nhóm 1: Bao gồm các bệnh viện hạng đặc biệt, các bệnh viện hạng 1, các bệnh viện trực thuộc tuyến Trung ƣơng, các bệnh viện trực thuộc Bộ công an.

+ Nhóm 2: Bao gồm các bệnh viện hạng 2 trở xuống, các Trung tâm y tế, các bệnh viện hay PXN tƣ nhân.

Bước 4: Thu thập kết quả PXN

Thu thập bảng kết quả đọc của các PXN tham gia, bao gồm 2 bảng kết quả cho từng mẫu lame ngoại kiểm.

+ Bảng 1: Bảng kết quả mẫu 1 (EH01-) là mẫu lame ngoại kiểm đánh giá thành phần bách phân tế bào bạch cầu (Neutrophil, Lymphocyte, Eosinophil, Basophil, Monocyte và các tế bào bạch cầu bất thường nếu có).

+ Bảng 2: Bảng kết quả mẫu 2 (EH02-) là mẫu lame ngoại kiểm đánh giá hình thái tế bào dòng hồng cầu và dòng tiểu cầu.

+ Chúng tôi đánh giá kết quả phân tích về tỷ lệ bách phân thành phần tế bào bạch cầu.

+ Sau đó chúng tôi tiến hành thống kê tỷ lệ phần trăm kết quả đạt và không đạt của các thành phần BC dựa vào tỷ lệ z – score.

+ Từ đó, chúng tôi xếp loại PXN theo phân mức xếp loại của Trung tâm kiểm chuẩn chất lƣợng xét nghiệm y học.

+ Xếp loại PXN: Chúng tôi dựa vào tiêu chuẩn của WHO để xếp loại PXN theo 5 mức độ “rất tốt”, “tốt”, “đạt”, “chấp nhận”, “không đạt” Trong đó, xếp loại

“rất tốt” là kết quả đƣợc xem phù hợp hoàn toàn về mặt cung cấp thông tin đáp ứng cho việc chẩn đoán và quyết định điều trị chính xác Xếp loại “tốt” là kết quả có sự sai lệch, tuy nhiên không ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán và quyết định điều trị. Xếp loại “đạt” là kết quả có sự sai lệch, tuy nhiên ít ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán và quyết định điều trị Xếp loại “chấp nhận” là kết quả có sự sai lệch, đủ làm lệch kết quả chẩn đoán và quyết định điều trị Xếp loại “không đạt” là kết quả sai lệch hoàn toàn, ảnh hưởng đến chẩn đoán và quyết định điều trị.

+ Đối với các PXN không đạt, chúng tôi tiến hành lọc ra để tác động theo dõi và hỗ trợ can thiệp gián tiếp qua các bảng kết quả ngoại kiểm của mỗi đợt kết hợp với ý kiến của Ban tƣ vấn và các đánh dấu cảnh báo trên bảng kết quả trả về cho PXN.

Bước 6: Đánh giá kết quả phân tích mẫu EH02-

+ Đánh giá kết quả phân tích về hình thái tế bào các dòng hồng cầu, tiểu cầu. + Hình thái tế bào dòng hồng cầu: Đánh giá về màu sắc, kích thước, hình dạng tế bào hồng cầu.

+ Hình thái dòng tiểu cầu: Đánh giá về sự kết chụm của tiểu cầu hay tiểu cầu khổng lồ.

+ Sau đó chúng tôi tiến hành thống kê tỷ lệ phần trăm kết quả đạt và không đạt của hình thái các dòng tế bào HC, TC so với giá trị chuẩn (AV) Trong đó, kết quả đạt là kết quả đƣợc xem phù hợp hoàn toàn về hình thái tế bào so với giá trị

Phân nhóm PXN tham gia

Thu thập kết quả của PXN tham gia

Thống kê, đánh giá hình thái tế bào

Thống kê, đánh giá tỷ lệ bách phân bạch cầu Đánh giá kết quả Đạt – Không đạt

Sản xuất và đánh giá chất lƣợng mẫu

Gửi mẫu ngoại kiểm PXN tham gia Đánh giá kết quả Xếp loại PXN chuẩn (AV) của Ban tƣ vấn Kết quả không đạt là kết quả có sự sai lệch, không phù hợp với giá trị chuẩn (AV) của Ban tƣ vấn.

+ Đối với các PXN không đạt, chúng tôi tiến hành lọc ra để tác động theo dõi và hỗ trợ can thiệp gián tiếp qua các bảng kết quả ngoại kiểm của mỗi đợt kết hợp với ý kiến của Ban tƣ vấn và các đánh dấu cảnh báo trên bảng kết quả trả về cho PXN.

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu

Dựa vào kết quả ngoại kiểm của các PXN tham gia gửi về Trung tâm kiểm chuẩn chất lƣợng xét nghiệm y học - Đại học Y Dƣợc TP Hồ Chí Minh, chúng tôi tiến hành tổng hợp kết quả, thống kê số liệu, so sánh với giá trị chuẩn (AV).

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐỘ ỔN ĐỊNH VÀ ĐỒNG NHẤT CỦA CÁC MẪU ĐƢỢC SẢN XUẤT

Sau khi sản xuất mẫu lame ngoại kiểm nhuộm Wright- Giemsa, mẫu ngoại kiểm được kiểm tra về độ đồng nhất và độ ổn định trước khi gửi mẫu đến các PXN tham gia Để đánh giá độ đồng nhất, chúng tôi đánh giá về đại thể (độ dày, độ dài phết máu) và đồng nhất về vi thể (tính chất bắt màu của tế bào, thành phần tế bào). Sau đó, chúng tôi tiếp tục đánh giá độ ổn định trong thời gian ngắn hạn sau khi sản xuất [36], [44], [61].

3.1.1 Độ đồng nhất của mẫu lame ngoại kiểm phết máu ngoại biên

Bảng 3.1 Độ đồng nhất của mẫu lame ngoại kiểm phết máu ngoại biên Đợt ngoại kiểm Đại thể

(%) Đợt 1/2018 100 99,73 100 Đợt 2/2018 100 99,59 100 Đợt 3/2018 100 99,36 100 Đợt 4/2018 100 99,77 100 Đợt 5/2018 100 99,27 100 Đợt 6/2018 100 99,55 100 Đợt 1/2019 100 100 100

Nhận xét: Sau khi thống kê độ đồng nhất giữa các mẫu lame NK, nhìn chung tất cả các mẫu lame NK đều có độ đồng nhất ở mức độ rất cao Số liệu cho thấy đạt đồng nhất tuyệt đối (100%) về đại thể và thành phần tế bào, về hình thái tế bào duy trì độ đồng nhất ở mức rất cao dao động từ 99,27% - 100%.

3.1.2 Độ ổn định của mẫu ngoại kiểm phết máu ngoại biên

Bảng 3.2 Độ ổn định của mẫu ngoại kiểm phết máu ngoại biên Đợt ngoại kiểm Đại thể

(%) Đợt 1/2018 100 99,55 100 Đợt 2/2018 100 99,14 100 Đợt 3/2018 100 99,71 100 Đợt 4/2018 100 99,10 100 Đợt 5/2018 100 99,73 100 Đợt 6/2018 100 99,10 100 Đợt 1/2019 100 100 100

Nhận xét: Sau khi thống kê độ ổn định ngắn hạn giữa các mẫu lame NK, nhìn chung tất cả các mẫu lame NK đều có ổn định đƣợc duy trì ở mức độ rất cao. Trong đó, chỉ số thống kê cho thấy đạt tuyệt đối về đại thể và thành phần tế bào (100%), về hình thái tế bào duy trì mức độ đạt cũng rất cao dao động từ 99,10% - 100%.

Sau khi qua khảo sát và phân tích kết quả NK của các phòng xét nghiệm tham gia, chúng tôi rút ra một số đánh giá nhƣ sau:

PHÒNG XÉT NGHIỆM THAM GIA TRONG CHƯƠNG TRÌNH NGOẠI KIỂM PHẾT MÁU NGOẠI BIÊN

Bảng 3.3 Nhóm phòng xét nghiệm tham gia theo phân hạng bệnh viện của

Nhận xét: Qua 6 đợt đến cuối năm 2018, chúng tôi có 21 PXN tham gia chương trình NK Chúng tôi phân nhóm PXN theo phân hạng của Bộ Y Tế, trong đó PXN nhóm I là PXN trực thuộc bệnh viện hạng đặc biệt, bệnh viện hạng 1, bệnh viện trực thuộc tuyến Trung ƣơng và bệnh viện trực thuộc Bộ công an, PXN nhóm

II bao gồm PXN trực thuộc các bệnh viện từ hạng 2 trở xuống, trung tâm y tế, các bệnh viện hay phòng xét nghiệm tƣ nhân Qua thống kê chúng tôi nhận thấy sốPXN nhóm I là 11 PXN (52,38%), nhóm II là 10 PXN (47,62%) Năm 2019 có 30PXN với nhóm I là 50%, nhóm II là 50%.

ĐÁNH GIÁ XẾP LOẠI PHÒNG XÉT NGHIỆM THAM GIA CHƯƠNG TRÌNH NGOẠI KIỂM PHẾT MÁU NGOẠI BIÊN QUA 4 ĐỢT ĐẦU 2018

Biểu đồ 3.1 Đánh giá kết quả ngoại kiểm của các phòng xét nghiệm tham gia qua 4 đợt ngoại kiểm PMNB

100 Đợt 1 Đợt 2 Đợt 3 Đợt 4 Đạt Không đạt

Nhận xét: Qua 4 đợt đầu năm 2018, chúng tôi nhận thấy có tỷ lệ PXN có kết quả phù hợp luôn ở mức độ cao Tỷ lệ này dao động ổn định qua các đợt ngoại kiểm, số liệu thống kê cho thấy tỷ lệ này đạt thấp nhất ở đợt 1 (85,71%), sau đó tăng dần ở đợt 2, 3 và 4 (90,48%) Tuy nhiên vẫn chƣa có đợt ngoại kiểm nào đƣợc đánh giá tuyệt đối (100%) Điều này có nghĩa là tuy các PXN tham gia có mức độ phù hợp rất cao với nhau nhƣng vẫn còn 9,52% tỷ lệ kết quả không phù hợp qua 4 đợt

NK (còn 2 PXN không đạt yêu cầu).

Bảng 3.4 Đánh giá xếp loại các phòng xét nghiệm tham gia qua 4 đợt đầu năm 2018.

Không đạt (%) Đợt 1 0 0 3 (14,29) 15 (71,43) 3 (14,29) Đợt 2 4 (19,05) 1 (4,76) 5 (23,81) 9 (42,86) 2 (9,52) Đợt 3 2 (9,52) 3 (14,29) 5 (23,81) 9 (42,86) 2 (9,52) Đợt 4 5 (23,81) 5 (23,81) 6 (28,57) 3 (14,29) 2 (9,52)

Nhận xét: Số liệu phân tích thống kê chỉ ra, PXN xếp loại rất tốt, tốt, đạt tăng dần, số PXN xếp loại chấp nhận, không đạt giảm dần qua 4 đợt Trong đó, PXN xếp loại rất tốt tăng dần nhƣng không ổn định, không có PXN nào ở đợt 1 tăng lên 4 PXN (19,05%) ở đợt 2, giảm xuống còn 2 PXN (9,52%) ở đợt 3 sau đó tăng lên 5 PXN (23,81%) ở đợt 4 PXN xếp loại tốt và đạt tăng dần đều Cụ thể đối với PXN xếp loại tốt: không có PXN nào ở đợt 1 sau đó tăng dần lên 5 PXN (23,81%) ở đợt

4, đối với PXN xếp loại đạt: ở đợt 1 có 3 PXN (14,29%) sau đó tăng lên 6 PXN ở đợt 4 (28,57%) PXN xếp loại chấp nhận và không đạt giảm dần đều Cụ thể, đối với PXN xếp loại chấp nhận nhưng cần lưu ý: ở đợt 1 có 15 PXN (71,43%) sau đó giảm dần còn 3 PXN (14,29%) ở đợt 4, đối với PXN xếp loại không đạt: ở đợt 1 có đạt bắt đầu giảm nhƣng vẫn tồn tại 2 PXN không đạt cần khắc phục qua cả 3 đợt tiếp theo.

Chúng tôi tiếp tục phân tích kết quả từng đợt ngoại kiểm của mẫu EH01- về thành phần bách phân BC, từ đó lọc ra các PXN có kết quả không phù hợp trong từng thành phần BC để có tác động kịp thời và tiếp tục theo dõi, hỗ trợ khắc phục song song qua từng đợt ngoại kiểm sau đến khi các PXN này đạt hiệu quả nghĩa là xếp loại đƣợc cải thiện.

ĐÁNH GIÁ DÒNG BẠCH CẦU QUA 4 ĐỢT ĐẦU NĂM 2018

Biểu đồ 3.2 Kết quả ngoại kiểm về bách phân thành phần bạch cầu của đợt 1

Nhận xét: Thống kê kết quả NK từng PXN ở đợt 1 chúng tôi thấy, trong đó có 1 PXN (BS033) có kết quả không phù hợp cần cải thiện với tỷ lệ z-score > 3,0, có 4 PXN (BS003, BS026, BS031 và BS034) có tỷ lệ “chấp nhận” nhưng cần lưu ý thêm ở đợt sau (z-score từ 2,0 – 3,0) Từ đó, chúng tôi lọc ra PXN BS033 để theo dõi kết hợp với hỗ trợ khắc phục.

Neutrophil Eosinophil Basophil Lymphocyte Monocyte

Nhận xét: Ở đợt 2, chúng tôi nhận thấy có 2 PXN (BS012 và BS026) có kết quả không phù hợp cần cải thiện với tỷ lệ z-score >3,0, trong đó có 4 PXN (BS003, BS009, BS030 và BS033) có kết quả chấp nhận nhưng cần lưu ý thêm ở đợt sau Từ đó, chúng tôi lọc ra PXN BS012 và BS026 để theo dõi kết hợp với hỗ trợ khắc phục.

Nhận xét: Qua đợt 3, chúng tôi nhận thấy có 3 PXN (BS013, BS016 và

BS032) có kết quả không phù hợp cần cải thiện với tỷ lệ z-score >3.0, trong đó có 3 PXN (BS016, BS030 và BS031) có tỷ lệ “chấp nhận” nhưng cần lưu ý thêm ở đợt sau Từ đó, chúng tôi lọc ra PXN BS013, BS016, BS032 để theo dõi kết hợp với hỗ trợ khắc phục.

Nhận xét: Qua đợt 4, chúng tôi nhận thấy có 4 PXN (BS016, BS027, BS033 và BS034) có tỷ lệ z-score >3.0, trong đó có 2 PXN (BS008, BS011 và BS030) có tỷ lệ “chấp nhận” nhưng cần lưu ý thêm ở đợt sau Từ đó, chúng tôi lọc ra PXN BS016, BS027, BS033, BS034 để theo dõi kết hợp với hỗ trợ khắc phục.

Bảng 3.5 PXN cần theo dõi thành phần bách phân bạch càu qua 4 đợt đầu năm 2018

Phòng xét nghiệm Số lần “không đạt” %

Nhận xét: chúng tôi dựa vào kết quả z-score của 4 đợt đầu năm 2018 để lọc ra số PXN không đạt ở dòng bạch cầu, có 8 PXN tham gia cần có sự tác động của trung tâm ngoại kiểm để khắc phục và theo dõi ở các đợt ngoại kiểm tiếp theo đến khi PXN đạt đƣợc cải thiện.

Biểu đồ 3.6 Kết quả “không đạt” của thành phần bách phân bạch cầu qua 4 đợt ngoại kiểm đầu năm 2018

Nhận xét: Qua phân tích 4 đợt ngoại kiểm, số liệu thống kê chỉ ra kết quả ngoại kiểm “không đạt” của các PXN tham gia hầu nhƣ rơi vào tất cả các thành phần của bách phân bạch cầu, trong đó tỷ lệ không đạt cao nhất rơi vào đợt 4 của chương trình và tần suất không đạt nhiều nhất rơi vào thành phần Neutrophil vàEosinophil.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGOẠI KIỂM DÒNG HỒNG CẦU QUA 4 ĐỢT ĐẦU 2018

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ “đạt” về kết quả phân tích hình thái dòng hồng cầu qua 4 đợt đầu ngoại kiểm PMNB năm 2018

Nhận xét: Qua 4 đợt đầu năm 2018, ta thấy kết quả ngoại kiểm về đánh giá hình thái hồng cầu có tỷ lệ PXN “đạt” luôn ở mức độ khá cao Tuy nhiên, tỷ lệ này dao động không ổn định qua các đợt ngoại kiểm, số liệu thống kê cho thấy tỷ lệ PXN đạt cao nhất ở đợt 2 (93,65%), đến đợt 3 lại giảm xuống còn 85,71% sau đó giảm tiếp ở đợt 4 (79,36%) và vẫn chƣa có đợt ngoại kiểm nào đƣợc đánh giá tuyệt đối Điều này có nghĩa là tuy các PXN tham gia có mức độ phù hợp không ổn định, giảm dần đều từ đợt 2 của chương trình.

Qua đó, chúng tôi tiếp tục phân tích cụ thể qua từng đợt để xác định thành phần không đạt của dòng hồng cầu.

Biểu đồ 3.8 Kết quả không đạt về hình thái hồng cầu qua 4 đợt đầu năm 2018

Nhận xét: Số liệu thống kê chỉ ra, tỷ lệ không đạt của các chỉ số về hình thái hồng cầu tăng giảm liên tục không ổn định qua 4 đợt Cụ thể, tỷ lệ không đạt về kích thước hồng cầu ở đợt 1 chiếm 14,29% sau đó bắt đầu giảm ở đợt 2 còn 4,76% nhƣng lại tăng dần lên ở đợt 3 (14,49%) và đợt 4 (23,81%) Đối với tỷ lệ không đạt về hình dạng hồng cầu ở đợt 1 chiếm 28,57% sau đó cải thiện tuyệt đối ở đợt 2 nhƣng tỷ lệ này lại bắt đầu tăng cao qua đợt 3 (23,81%) và cao nhất ở đợt 4 (38,1%) Trong khi đó, tỷ lệ không đạt về màu sắc hồng cầu ở đợt 1 chiếm 19,05% bắt đầu giảm dần đều đến đợt 2 còn 14,29%, đợt 3 còn 4,76% và cải thiện hoàn toàn ở đợt 4.

Kích thước hồng cầu Hình dạng hồng cầu Màu sắc hồng cầu

ĐÁNH GIÁ DÒNG TIỂU CẦU QUA 4 ĐỢT ĐẦU 2018

Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ đạt về kết quả phân tích hình thái dòng tiểu cầu qua 4 đợt ngoại kiểm PMNB đầu năm 2018

Nhận xét: số liệu thống kê chỉ ra kết quả ngoại kiểm phân tích dòng TC có tỷ lệ đạt cao.Tỷ lệ PXN có kết quả đạt tăng dần đều từ đợt 1 (85,72%) đến đợt 2 (90,48%), tăng cao ở đợt 3 (92,86%) Tuy nhiện lại giảm ở đợt 4 (83,40%) Điều này có nghĩa là mức độ phù hợp về kết quả ngoại kiểm đánh giá dòng tiểu cầu của các PXN tham gia đạt ở mức cao nhƣng tỷ lệ này lại có sự dao động tăng giảm không ổn định.

Biểu đồ 3.10 Kết quả không đạt về hình thái tiểu cầu qua 4 đợt đầu năm 2018

Nhận xét: Qua thống kê nhận thấy, tỷ lệ không đạt về các chỉ số của hình thái tiểu cầu tăng giảm không ổn định qua các đợt Cụ thể, hình thái tiểu cầu khổng lồ không đạt cao nhất ở đợt 1 chiếm tỷ lệ 28,57% sau đó giảm dần còn 9,52% qua đợt

2 và đợt 3 nhƣng tăng tiếp tục ở đợt 4 với tỷ lệ 23,81% Đối với tiểu cầu kết chụm, tỷ lệ không đạt bắt đầu xuất hiện ở đợt 2 với tỷ lệ 9,52% sau đó giảm ở đợt 3 với tỷ lệ 4,76% nhƣng lại tăng lên trở lại ở đợt 4 với tỷ lệ 9,52%.

THEO DÕI DIỄN TIẾN KẾT QUẢ SAU KHI TÁC ĐỘNG HỖ TRỢ KHẮC PHỤC CỦA CÁC PHÒNG XÉT NGHIỆM XẾP LOẠI “KHÔNG ĐẠT” QUA CÁC ĐỢT NGOẠI KIỂM PHẾT MÁU NGOẠI BIÊN

3.7.1 Tác động của ngoại kiểm tra chất lƣợng lên dòng bạch cầu

Sau khi phân tích kết quả từng PXN tham gia, chúng tôi chọn các PXN có các thành phần bách phân bạch cầu không đạt (dựa vào chỉ số z-score) tiến hành hỗ trợ khắc phục ngay và theo dõi kết quả qua từng đợt ngoại kiểm tiếp theo.

Tiểu cầu kết chụm Tiểu cầu khổng lồ

Biểu đồ 3.11 Theo dõi diễn tiến kết quả Neutrophil của phòng BS016, BS033

Nhận xét: Qua số liệu thống kê chỉ ra, sau khi có sự tác động tích cực và theo dõi khắc phục kịp thời của từng đợt ngoại kiểm tra chất lƣợng, tỷ lệ không đạt của PXN BS033 đã cải thiện dần và đạt mức rất tốt (z-score= 0,00) ở đợt 4 nhƣng trong quá trình theo dõi, tỷ lệ cải thiện này không ổn định, tăng ở đợt 5 (z-score= 1,64) sau đó cải thiện dần đều đến đợt 1/2019 (z-score= 0,68) Đối với PXN BS016, tuy đợt đầu tiên tỷ lệ không phù hợp rất cao (z-score= 3,54) nhƣng đến đợt 2 tỷ lệ này bắt đầu đƣợc cải thiện đạt (z-score= 1,17) và đạt tuyết đối từ đợt 4 trở đi (z-score 0,00).

4.00 Đợt 1 Đợt 2 Đợt 3 Đợt 4 Đợt 5 Đợt 6 Đợt 7

Biểu đồ 3.12 Theo dõi diễn tiến kết quả Eosinophil của phòng BS012, BS027,

Nhận xét: Qua số liệu thống kê chỉ ra, tỷ lệ PXN không đạt đã đƣợc cải thiện qua các đợt Cụ thể, có 2 PXN BS012 và BS027 đạt tỷ lệ tuyệt đối hoàn toàn (z- score= 0,00) qua 3 đợt tiếp theo Có 1 PXN BS033 đạt tỷ lệ cải thiện sau đợt 4 và duy trì rất tốt đến đợt 1/2019 Có 1 PXN BS032 mới cải thiện ở đợt 4 (z-score 1,21) nhƣng lại tiếp tục tăng cảnh báo ở đợt 5 (z-score= 2,46) và sau đó cải thiện tốt đến đợt 1/2019.

Biểu đồ 3.13 Theo dõi diễn tiến kết quả Basophil của phòng BS013, BS026 và

Nhận xét: qua quá trình tác động khắc phục và theo dõi các PXN không đạt, số liệu thống kê chỉ ra, các PXN có cải thiện nhƣng không ổn định Cụ thể, đối với PXN BS026, tỷ lệ cải thiện ở đợt 4 (z-score= 1,21) nhƣng khi theo dõi tỷ lệ này tăng cảnh báo ở đợt 5 (z-score= 2,46) và cải thiện tốt ở 2 đợt tiếp theo Đối với PXN BS013, tỷ lệ cải thiện dần ở đợt 4 (z-score= 1,95) đến đạt rất tốt ở đợt 5 (z- score= 0,00) nhƣng lại bắt đầu sai lệch tăng dần đến đợt 1/2019 (z-score=1,20) Đối với PXN BS034, tỷ lệ cải thiện đạt tuyệt đối ở đợt 5 (z-score= 0,00) nhƣng lại bắt đầu sai lệch tăng dần đến đợt 1/2019 (z-score= 1,20).

Biểu đồ 3.14 Theo dõi diễn tiến kết quả Lymphocyte của phòng xét nghiệm

Nhận xét: qua quá trình tác động khắc phục và theo dõi, các PXN không đạt có cải thiện nhƣng không ổn định Cụ thể, đối với PXN BS016, tỷ lệ cải thiện rất tốt ở đợt 5 (z-score=0,26) và duy trì đến đợt 1/2019 Đối với PXN BS033, tỷ lệ cải thiện rất tốt ở đợt 5 (z-score= 0,00) nhƣng bắt đầu sai lệch tăng dần đến đợt 1/2019.

3.7.2 Tác động của ngoại kiểm tra chất lƣợng lên dòng hồng cầu

Biểu đồ 3.15 Theo dõi diễn tiến kết quả thành phần hình thái dòng hồng cầu

40 Đợt 1 Đợt 2 Đợt 3 Đợt 4 Đợt 5 Đợt 6 Đợt 7

Kích thước hồng cầu Hình dạng hồng cầu

Nhận xét: Số liệu thống kê chỉ ra, các thành phần hình thái dòng hồng cầu có sự cải thiện rất tốt đến đợt 1/2019 Cụ thể, đối với kích thước hồng cầu, tỷ lệ không đạt giảm mạnh còn 4,76% ở đợt 5, sau đó đạt tuyệt đối đến đợt 1/2019 Đối với hình dạng hồng cầu , tỷ lệ không đạt giảm còn 14,29% ở đợt 5, sau đó đạt tuyệt đối đến đợt 1/2019.

3.7.3 Tác động của ngoại kiểm tra chất lƣợng lên dòng tiểu cầu

Biểu đồ 3.16 Theo dõi diễn tiến kết quả ngoại kiểm dòng tiểu cầu

Nhận xét: Số liệu thống kê chỉ ra, tỷ lệ không đạt về thành phần dòng tiểu cầu có sự cải thiện rất tốt Cụ thể, đối với tiểu cầu kết chụm, tỷ lệ cải thiện rất tốt

Qua theo dõi diễn tiến 3 đợt ngoại kiểm tiếp theo, ta thấy tỷ lệ không dạt về đánh giá hình thái tiểu cầu cải thiện đạt hoàn toàn qua các đợt tiếp theo Số liệu thống kê chỉ ra sự cải thiện này có ý nghĩa khác biệt với p 3,0 do bị sai lệch trong thành phần eosinphil, basophil Qua phân tích biểu đồ 3.4 ở đợt 3, có đến 3 PXN BS013, BS016 và BS032 có kết quả bách phân không đạt với z-score > 3,0 do sai lệch về thành phần neutrophil và đồ 3.5 ở đợt 4, tỷ lệ PXN có kết quả bách phân bạch cầu không đạt lại tăng lên rất nhiều đến 5 PXN BS011, BS016, BS027, BS033 và BS034 về thành phần neutrophil, lymphocyte, eosinophil, và đọc không hiện diện thành có hiện diện thành phần Basophil

Qua bảng 3.5 và biểu đồ 3.7, chúng tôi nhận thấy ở các PXN có kết quả bách phân bạch cầu không đạt cần khắc phục, họ sai lệch hầu nhƣ rơi vào hầu hết tất cả các thành phần bách phân của dòng bạch cầu nhƣ PXN BS016 và BS033 rơi vào cả

3 thành phần neutrophil, eosinophil và lymphocyte Trong khi đó, có 3 PXN không đạt về thành phần neutrophil (BS011, BS016 và BS033), 4 PXN không đạt về thành phần eosinophil (BS012, BS027, BS032 và BS033), 4 PXN không đạt về thành phần lymphocyte (BS009, BS016, BS030 và BS033), 3 PXN không đạt về thành phần basophil (BS013, BS026 và BS034), 2 PXN không đạt về thành phần monocyte (BS009 và BS030) Ở đợt 1 và đợt 2, tỷ lệ sai lệch là 2 trong 5 thành phần bách phân bạch cầu, ở đợt 3 hiện diện đến 3 thành phần sai lệch, tỷ lệ cao nhất ở đợt 4 tăng lên đến 4 thành phần sai lệch và tần suất sai lệch nhiều nhất rơi vào thành phần neutrophil, eosinophil và basophil Do đó, chúng tôi quyết định dừng tổng hợp thống kê ngay tại thời điểm đợt 4 của chương trình, bắt đầu thực hiện tác động trực tiếp và theo dõi diễn tiến của các PXN này ở đợt 5 trở đi đến khi cải thiện chúng tôi sẽ dừng theo dõi và đánh giá hiệu quả này

Từ biểu đồ 3.12, đối với thành phần bạch cầu neutrophil, sau quá trình tác động ngay lập tức sau đợt ngoại kiểm thứ 4, đối với PXN BS016 ta thấy tuy tỷ lệ sai lệch ở đợt 1 rất cao nhƣng sau đó có sự cải thiện hoàn toàn và đạt rất tốt qua các đợt tiếp theo Trong đó, đối với PXN BS033, tỷ lệ sai lệch có cải thiện từ đợt 1 đến đợt

3 sau đó đạt rất tốt ở đợt 4 nhƣng mức độ cải thiện lại bắt đầu giảm ở đợt 5 và sau đó cải thiện mới tăng lên ở đợt 6 và đạt tốt ở đợt đầu 2019 Tuy nhiên mức độ cải thiện của PXN BS033 lại không ổn định qua các đợt theo dõi chứng tỏ PXN này vẫn tồn tại vấn đề tiềm ẩn cần khắc phục để hạn chế sai số hệ thống cũng nhƣ sai lệch xảy ra trong kết quả xét nghiệm phết máu ngoại biên tại chính PXN này

Từ biểu đồ 3.13, đối với thành phần bạch cầu eosinophil, sau quá trình tác động ngay lập tức sau đợt ngoại kiểm thứ 4, ta thấy ở PXN BS012 tỷ lệ đạt chấp nhận ở đợt 1 nhưng PXN này lại lơ là, chủ quan, không có sự lưu ý đến cảnh báo này nên dẫn đến tỷ lệ đọc không đạt ở đợt 2 Tuy nhiên, sau đó có sự cải thiện hoàn toàn và đạt rất tốt qua các đợt theo dõi tiếp theo Điều này chứng tỏ PXN đã có sự quan tâm đến chất lƣợng ngoại kiểm tra và bắt đầu có hành động để khắc phục kịp thời cho bản thân PXN để nâng cao độ chính xác và tin cậy của xét nghiệm phết máu ngoại biên Đối với PXN BS027, ta thấy ở 2 đợt đầu tiên họ có kết quả đạt rất tốt tuyệt đối nhƣng đến đợt 3, tỷ lệ này lại sai lệch không đạt rất cao Qua tìm hiểu, chúng tôi phát hiện ở đợt này có thể do sự luân phiên kỹ thuật viên mới nên dẫn đến sai số ngẫu nhiên xảy ra Sau khi nhận được lưu ý từ trung tâm kiểm chuẩn, PXN này đã khắc phục đƣợc sai sót này và đạt hoàn toàn tuyệt đối ở các đợt ngoại kiểm sau đó Đối với PXN BS033, ta thấy tỷ lệ nhận diện tốt ở 2 đợt đầu, sau đó lại bắt đầu giảm ở đợt 3 với mức nhận diện chỉ đạt chấp nhận và giảm mạnh ở đợt 4 với sai lệch không đạt rất cao Sau khi nhận đƣợc sự cảnh báo và tác động từ trung tâm, kết quả nhận diện của PXN này bắt đầu cải thiện đạt ở đợt 5 và cải thiện tăng dần đạt rất tốt ở 2 đợt tiếp theo Đối với PXN BS032, ta thấy tỷ lệ nhận diện tốt ở 2 đợt đầu, sau đó lại bắt đầu giảm ở đợt 3 với mức nhận diện sai lệch không đạt rất cao và lại cải thiện đạt ở đợt 4 Sau đó, dưới sự theo dõi của trung tâm ta thấy ở đợt tiếp theo kết quả nhận diện của PXN này bắt đầu sai lệch cảnh báo ở đợt 5 Điều này chứng tỏ PXN này có sự chủ quan trong đánh giá kết quả ngoại kiểm, có sự khắc phục nhƣng lại không có sự theo dõi đánh giá sau khắc phục dẫn đến lỗ hổng trong quá trình thực hiện Do vậy, dưới sự hướng dẫn và theo dõi quá trình khắc phục đối với PXN này thì tỷ lệ nhận diện đƣợc cải thiện rất tốt ở 2 đợt tiếp theo Tuy nhiên, mức độ cải thiện của PXN BS032 lại không ổn định qua các đợt theo dõi chứng tỏ PXN này vẫn tồn tại vấn đề tiềm ẩn cần điều tra khắc phục để hạn chế sai số hệ thống cũng nhƣ sai lệch xảy ra trong kết quả xét nghiệm phết máu ngoại biên tại chính PXN này

Từ biểu đồ 3.14, đối với thành phần bạch cầu basophil chúng tôi thấy, ở PXN BS026 tỷ lệ nhận diện tốt ở đợt 1 và đợt 2, qua đến đợt 3 tỷ lệ nhận diện bắt đầu sai lệch không đạt do nhận diện sai thành phần bạch cầu từ không hiện diện thành có hiện diện Điều này có nghĩa là PXN nhầm lẫn trong cách nhận diện thành phần bạch cầu này Sau khi có sự cảnh báo ngay lập tức về thành phần sai lệch này, PXN đã có sự cải thiện đạt ở đợt 4 Nhƣng qua theo dõi ở đợt 5, chúng tôi nhận thấy PXN này lại tiếp tục rơi vào cảnh báo chứng tỏ có sự lơ là không kiểm soát ở thành phần này Sau khi đƣợc hỗ trợ cảnh báo trực tiếp, PXN này có sự cải thiện tiến bộ đạt rất tốt ở các đợt tiếp theo, đồng thời chúng tôi cũng tiếp tục tìm nguyên nhân dẫn đến sự không ổn định này để hỗ trợ khắc phục hoàn toàn cho PXN Đối với PXN BS013, tỷ lệ đạt rất tốt ở đợt 1 và đợt 2 nhƣng lại không đạt ở đợt 3 Sau khi đƣợc cảnh báo trực tiếp, PXN đã cải thiện ở đợt 4

Qua tìm hiểu, chúng tôi phát hiện kết quả ngoại kiểm đợt 3 của PXN do một kỹ thuật viên mới đọc nên có sự nhận diện không chính xác thành phần tế bào Đối với PXN BS034, ta thấy tỷ lệ nhận diện có sự sai lệch nhƣng ở mức độ chấp nhận ở đợt 1 sau đó đạt rất tốt ở đợt 2 và đọt 3 nhƣng lại bất ngờ sai lệch không đạt ở đợt 4 Sau quá trình tác động kịp thời của trung tâm, PXN đã khắc phục và đạt rất tốt ở các đợt tiếp theo Qua tìm hiểu, chúng tôi phát hiện nguyên nhân dẫn đến sai lệch là do sự chủ quan của PXN bỏ qua thành phần bạch cầu này dẫn đến sự không đạt ở đợt

4 Điều này chứng tỏ đƣợc tầm quan trọng thiết yếu của hệ thống ngoại kiểm trong đánh giá chất lƣợng PXN để nâng cao mức độ chính xác và tin cậy của xét nghiệm

Từ biểu đồ 3.15, đối với thành phần bạch cầu Lymphocyte ta thấy tỷ lệ nhận diện sai lệch dao động không ổn định qua các đợt ngoại kiểm Ở PXN BS016 ta thấy, tỷ lệ đọc rất tốt trong 2 đợt đầu của chương trình ngoại kiểm, nhưng đến đợt 3, tỷ lệ nhận diện tuy vẫn chấp nhận nhƣng bắt đầu có sự sai lệch cần chú ý Đến đợt

4, tỷ lệ sai lệch không đạt rất cao Qua quá trình khảo sát chúng tôi phát hiện sai lệch này rơi vào sự nhận diện sai hình thái hồng cầu nhân thành bạch cầu lymphocyte nên dẫn đến sự không đạt diễn ra Sau khi đƣợc sự hỗ trợ kịp thời của trung tâm ngoại kiểm, PXN này có sự cải thiện hiệu quả đạt rất tốt ở các đợt tiếp sau Ở PXN BS033 ta thấy, tỷ lệ nhận diện không đạt xuất hiện ở đợt 2 của chương trình, sau khi có sự cảnh báo trực tiếp từ trung tâm họ đã có sự cải thiện đạt rất tốt ở đợt 3 Tuy nhiên qua đợt 4, ta thấy tỷ lệ nhận diện bắt đầu giảm từ rất tốt xuống chỉ còn đạt do vậy chúng tôi tiếp tục theo dõi ở các đợt tiếp theo Qua theo dõi, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ nhận diện không ổn định, đạt tuyệt đối ở đợt 5 nhƣng lại bắt đầu tăng dần ở 2 đợt tiếp theo Do đó, chúng tôi sẽ theo dõi tiếp tục PXN này ở các đợt tiếp theo để tìm ra nguyên nhận dẫn đến sai sót này

Qua đó, chúng tôi thấy được lỗi thường xảy ra trong quá trình thực hiện bách phân thành phần bạch cầu là trong việc xác định và biệt hóa của tế bào bạch cầu Neutrophil và tế bào Lymphocyte Điều này cũng tương tự với báo cáo đánh giá của Suran Chamroon 2008 về lỗi xác định và biệt hóa tế bào bạch cầu neutrophil cũng như lymphocyte không điển hình trong quá trình thực hiện chương trình ngoại kiểm phết máu ngoại biên [41].

ĐÁNH GIÁ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ NGOẠI KIỂM DÒNG HỒNG CẦU

Qua đánh giá kết quả phân tích dòng hồng cầu qua 4 đợt từ biểu đồ 3.8, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ kết quả phù hợp của các PXN duy trì ở mức độ khá cao, dao động tương đối ổn định từ 90,48% đến 95,24%, giảm nhẹ ở đợt 3 nhưng lại tăng lên lại ở đợt 4.Tuy mức độ phù hợp đạt rất cao nhƣng chƣa có đợt nào đạt phù hợp tuyệt đối 100% Điều này có nghĩa là vẫn còn 9,52% PXN không đạt yêu cầu, chứng tỏ vẫn tồn tại một số vấn đề gây ảnh hưởng đến việc đánh giá hình thái các dòng tế bào ở các PXN tham gia, nó có thể dẫn đến sai số hệ thống nếu không phát hiện và khắc phục kịp thời Do đó, sau khi tiếp tục phân tích kết quả từng đợt ngoại kiểm của các PXN tham gia chúng tôi nhận thấy một số vấn đề tồn tại nhƣ sau:

Từ biểu đồ 3.9, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ không phù hợp của các chỉ số hình thái hiện diện qua cả 4 đợt ngoại kiểm với mức độ tăng giảm liên tục, tỷ lệ sai lệch có cải thiện đáng kể ở đợt 2 nhƣng lại tiếp tục tăng dần qua đợt 3 và tăng cao ở đợt đầu giảm ở đợt 2 còn 4,76% sau đó lại tăng ở đợt 3 với 14,29% và tăng cao ở đợt 4 với tỷ lệ chiếm 23,81% Điều này có nghĩa là mức độ đọc không đạt tăng giảm liên tục trong đó sai lệch nhiều nhất xảy ra ở đợt thứ 4 Đối với hình dạng hồng cầu, ở đợt 1 tỷ lệ đọc không phù hợp chiếm đến 28,57% sau đó cải thiện hoàn toàn ở đợt 2 tuy nhiên lại bắt đầu xuất hiện ở đợt 3 và cao nhất ở đợt 4 với tỷ lệ 38,1% Qua đó chúng tôi thấy mức độ đọc về hình dạng hồng cầu sai lệch rất cao, tăng liên tục từ đợt 3 và đỉnh điểm đến đợt 4 Đối với màu sắc hồng cầu, chúng tôi thấy tỷ lệ đọc không phù hợp tuy có sự xuất hiện sai lệch ở đợt 1 nhƣng sai lệch này bắt đầu đƣợc cải thiện giảm dần đều và phù hợp hoàn toàn ở đợt 4 Điều này có nghĩa là tỷ lệ nhận diện màu sắc hồng cầu của các PXN có sự cải thiện rất tốt qua 4 đợt, chứng tỏ được hiệu quả của chương trình tác động đến việc đánh giá thành phần này Qua 4 đợt ngoại kiểm, có những PXN giữ vững kết quả rất tốt, có những PXN có kết quả cải thiện và cũng có những PXN có kết quả đi xuống thấp Các PXN có kết quả rất tốt đều đƣợc đánh giá kết quả phù hợp tuyệt đối nghĩa là phù hợp hoàn toàn với kết quả đồng thuận, điều này chứng tỏ kết quả đánh giá hình thái hồng cầu trên xét nghiệm phết máu ngoại biên của họ có độ tin cậy rất cao Có PXN đƣợc đánh giá đạt chấp nhận do lỗi định lƣợng xếp loại thang đánh giá (ví dụ trả kết quả 0+ thành 1+ hoặc 2+ thành 3+) Có PXN có kết quả sai lệch kết quả nghiệm trọng cần phải có sự tác động khắc phục kịp thời Các PXN có kết quả không đạt cần cải thiện chúng tôi bắt đầu lọc ra để tác động theo dõi và kết hợp hỗ trợ khắc phục song song ở các đợt tiếp theo đến khi các PXN cải thiện đạt hoàn toàn Qua tổng kết, chúng tôi nhận thấy các PXN có kết quả không phù hợp thường rơi vào sự sai sai lệch kích thước và hình dạng hồng cầu Điều này cũng tương tự với báo cáo đánh giá của Suran Chamroon 2008 về lỗi hình thái hồng cầu xuất hiện với hiệu suất rất cao trong quá trình thực hiện chương trình ngoại kiểm phết máu ngoại biên [41] Trong sai lệch đó, chúng tôi nhận thấy sai số xảy ra nhiều nhất rơi vào đánh giá hình dạng hồng cầu Đối với các PXN này, họ trả kết quả sai ở mức độ không hiện diện hoặc hiện diện ít thành 3+ hoặc 4+ (dương tính giả) hay có hiện diện thành không hiện diện hoặc ít hiện diện (âm tính giả) so với kết quả đồng thuận Đây là một trong những yếu tố rất quan trọng cần tránh sai sót trong xét nghiệm phết máu ngoại biên bởi nó góp phần quyết định và ảnh hưởng nhiều đến quá trình chẩn đoán [33]

Nguyên nhân thường gặp là do khảo sát sai vị trí dẫn đến nhận diện sai như khảo sát làn máu ở đầu dầy hay khảo sát ngay gần cạnh mỏng, phần đuôi, khảo sát sai quang trường, không đủ quang trường hay khảo sát chồng chéo các quang trường với nhau Qua đó, chúng tôi đã gửi bảng lưu ý phải khảo sát hình thái hồng cầu ở khu vực tối ƣu của làn máu tức là khảo sát ở vị trí 1/3 cuối của làn máu, chú ý không được chồng chéo quang trường Nguyên nhân kế tiếp do tình trạng của kính hiển vi nhƣ bụi bẩn, mức độ chiếu sáng của tụ quang, kính hiển vi quá xuống cấp không được bảo trì đầy đủ cũng gây ảnh hưởng đến kết quả nhận diện và đánh giá Đôi khi, lỗi xảy ra là do kỹ thuật sử dụng kính hiển vi, sử dụng sai vật kính để đánh giá hình thái (ví dụ của dụng vật kính 40X để đánh giá hình thái), không mở màng chắn, không nâng tụ quang… Sau khi có sự tác động tích cực của trung tâm ngoại kiểm thì kết quả của các PXN này đƣợc cải thiện rất nhiều đến đợt 1 năm 2019 họ đƣợc đánh giá rất tốt Bên cạnh đó, vẫn có PXN ở 4 đợt đầu 2018 đọc rất tốt nhƣng lại bất ngờ giảm dẫn đến kết quả ngoại kiểm của họ bị giảm Điều này có thể giải thích do sự lơ là, chủ quan của PXN do kết quả ngoại kiểm ở các đợt trước rất tốt Ngoài ra, cũng có thể giải thích sự thực hiện đánh giá mẫu ngoại kiểm do luân phiên kỹ thuật viên, có nhân viên có kinh nghiệm cũng nhƣ nhân viên mới dẫn đến kết quả bị sai lệch ngẫu nhiên.

ĐÁNH GIÁ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ NGOẠI KIỂM DÒNG TIỂU CẦU

Từ biểu đồ 3.10, qua đánh giá phân tích dòng tiểu cầu trong 4 đợt, chúng tôi thấy tỷ lệ phù hợp của các PXN luôn ở mức cao, dao động từ 83,40% đến 92,86% Trong đó, tỷ lệ phù hợp cao nhất ở đợt 3 chiếm 92,86% và thấp nhất ở đợt 4 chiếm 83,40% Đánh giá này cũng tương tự với báo cáo đánh giá của Suran Chamroon

2008 về nhận diện hình thái tiểu cầu đạt hiệu suất cao trong quá trình thực hiện chương trình ngoại kiểm phết máu ngoại biên và qua chương trình ngoại kiểm tra chính là bằng chứng đối với đánh giá này tại PXN tham gia [41] Tuy mức độ phù tăng giảm không ổn định, chứng tỏ vẫn còn tồn tại nguy cơ sai lệch ở một số PXN cần phải khắc phục để đảm bảo chất lƣợng cũng nhƣ nâng cao độ tin cậy trong đánh giá hình thái này Chúng tôi cũng phân tích kết quả từng đợt ngoại kiểm từ đó đƣa ra thành phần sai lệch hay gặp để hỗ trợ kịp thời cho các PXN có kết quả không phù hợp này

Theo khung bộ mẫu thiết kế ban đầu của trung tâm thì đối với dòng tiểu cầu, thành phần tiểu cầu kết chụm và tiểu cầu khổng lồ không hiện diện trong các đợt ngoại kiểm năm 2018 Đây là một trong những thành phần quan trọng cần thiết phải kiểm tra đánh giá bằng phết máu ngoại biên mà các thiết bị huyết học tự động đôi khi không có sự phát hiện chính xác [33] Từ biểu đồ 3.11, chúng tôi thấy rằng tỷ lệ kết quả không phù hợp về hình thái tiểu cầu tăng giảm liên tục và cao nhất ở đợt 4 của chương trình Trong đó, tỷ lệ sai lệch nhiều nhất rơi vào nhận diện hình thái tiểu cầu khổng lồ Cụ thể, đối với tiểu cầu kết chụm chúng tôi nhận thấy sự sai lệch bắt đầu từ đợt 2, sau đó giảm ở đợt 3 nhƣng tiếp tục tăng lên ở đợt 4 Ở đợt 1 các PXN có sự nhận định chính xác hoàn toàn (100%) không có sự hiện diện của tiểu cầu kết chụm Ở đợt 2 có 9,52% PXN nhận định có sự hiện diện của tiểu cầu kết chụm, kết quả này không phù hợp với kết quả đồng thuận của chương trình Ở đợt 3, tỷ lệ không phù hợp giảm còn 4,76% nhƣng tiếp tục tăng lên ở đợt 4 với tỷ lệ không phù hợp 9,52% Đối với kết quả phân tích thành phần tiểu cầu khổng lồ chúng tôi nhận thấy, tỷ lệ sai lệch cao nhất ở đợt 1 giảm dần đến đợt 3 và tiếp tục tăng cao ở đợt 4 Ở đợt 1 có 28,57% PXN nhận định sai hình thái tiểu cầu khổng lồ, tỷ lệ sai lệch này được cải thiện đáng kể qua đợt 2 và đợt 3 của chương trình giảm còn 9,52% Tuy nhiên đến đợt 4, có đến 23,81% PXN có kết quả sai lệch trong đánh giá thành phần này Qua 4 đợt ngoại kiểm, chúng tôi nhận thấy có PXN đạt kết quả phù hợp rất tốt, có PXN cải thiện đáng kể cũng có PXN có kết quả phù hợp rất thấp Có PXN có kết quả sai lệch kết quả nghiệm trọng cần phải có sự tác động khắc phục kịp thời Các PXN có kết quả không đạt cần cải thiện chúng tôi bắt đầu lọc ra để tác động theo dõi và kết hợp hỗ trợ khắc phục song song ở các đợt tiếp theo đến khi các PXN cải thiện đạt hoàn toàn Qua tổng kết, các PXN có kết quả không phù hợp thường rơi vào sự sai sai lệch trong nhận diện tiểu cầu khổng lồ Đối với các PXN này, họ trả kết quả sai ở mức độ không hiện diện thành có hiện diện (dương tính giả) hay ngƣợc lại (âm tính giả) so với kết quả đồng thuận Điều này chứng tỏ các PXN có sự quan tâm đến từng chỉ số kết quả ngoại kiểm đƣợc đƣa ra nên có sự khắc phục ngay ở đợt sau, tuy nhiên vẫn còn sự lơ là, không kiểm tra chặt chẽ dẫn đến mức độ sai lệch tăng giảm liên tục

Nhƣ vậy, qua đánh giá phân tích kết quả dòng tiểu cầu đối với thành phần tiểu cầu kết chụm, chúng tôi thấy 2 PXN sai lệch BS004 VÀ BS033 có sự nhận diện không có hiện diện thành có hiện diện, sau khi đƣợc hỗ trợ cảnh báo từ trung tâm, các PXN này có sự khắc phục ngay lập tức và đạt kết quả phù hợp tuyệt đối ở các đợt ngoại kiểm tiếp theo đó Đối với thành phần tiểu cầu khổng lồ tuy ở đợt 1 có đến 5 PXN không phù hợp nhƣng bắt đầu giảm xuống qua đợt 2 và đợt 3, nhƣng trong đó có 1 PXN BS032 có kết quả không phù hợp ở cả 3 đợt của chương trình, chứng tỏ sự lơ là trong đánh giá kết quả này Tuy nhiên đến đợt 4 các PXN lại tiếp tục có kết quả không phù hợp cao chứng tỏ có sự lơ là, không theo dõi chặt chẽ trong thành phần này Do đó, sau khi trung tâm có sự cảnh báo ngay lập tức và theo dõi diễn tiến liên tục thì các PXN này cải thiện hoàn toàn Điều đó chứng tỏ sự tác động có hiệu quả của chương ngoại kiểm tra lên chất lượng xét nghiệm của PXN tham gia Và thông qua sự tác động này cũng gián tiếp chứng tỏ đƣợc các PXN đã bắt đầu có sự quản lý chặt chẽ trong quy trình cũng nhƣ nhân sự thực hiện ngoại kiểm từ đó đảm bảo kết quả xét nghiệm trả ra có độ tin cậy và chính xác cao.

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƢỢNG CỦA CÁC PHÒNG XÉT NGHIỆM THAM GIA

Ở mỗi PXN có vấn đề sai sót riêng, từ thực tế nhƣ chúng ta biết có nhiều nguyên nhân ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm phết máu ngoại biên, các vấn đề sai lệch này tập trung chủ yếu ở các yếu tố: hóa chất - thuốc thử, trang thiết bị, quy

Quí cho thấy nguyên nhân dẫn đến sai sót của các PXN thường do quy trình kỹ thuật, nhân viên và thuốc thử [23]

Về yếu tố hóa chất – thuốc thử, đối với các PXN thực hiện đã có quy trình thao tác chuẩn theo đúng quy định, nhân viên có tay nghề rất tốt, có kinh nghiệm do số lƣợng bệnh nhân rất đông đòi hỏi xét nghiệm phết máu ngoại biên thực hiện hằng ngày, vấn đề của họ nằm ở hóa chất thuốc thử Điều này có thể do hóa chất không phù hợp, hóa chất hết hạn, hay thực hiện đúng quy trình nhuộm nhƣng không đủ thời gian Tuy nhiên, đối với ngoại kiểm vấn đề này được loại trừ do chương trình ngoại kiểm tra phết máu ngoại biên là chương trình đạt chuẩn, có độ tin cậy và chính xác trong từng khâu từ sản xuất đến phân phối đánh giá Và đặc biệt, chương trình vừa đƣợc công nhận đạt tiêu chuẩn ISO/IEC 17043:2011 do Bộ Khoa Học Công Nghệ Thái Lan chứng nhận, do vậy chúng tôi đảm bảo đƣợc mẫu ngoại kiểm sản xuất đúng chuẩn, hóa chất thuốc thử đƣợc kiểm tra và theo dõi nghiêm ngặt trong quá trình thực hiện Các lame ngoại kiểm của từng bộ mẫu là mẫu chuẩn đƣợc sản xuất theo quy trình chuẩn đã được nghiên cứu, nhuộm bằng phương pháp tối ưu, được đánh giá đồng nhất và ổn định rất cao trước khi gửi đến các PXN tham gia Do đó, chúng tôi đảm bảo được hóa chất – thuốc thử sẽ không ảnh hưởng đến kết quả của bộ mẫu (chẳng hạn nhƣ mẫu để quá lâu sẽ bị biến tính các thành phần hay thoái hóa tế bào) Vì vậy, chúng tôi loại trừ nguyên nhân gây ra sai lệch do hóa chất - thuốc thử

Về yếu tố thiết bị - kính hiển vi, chúng tôi nhận thấy đây cũng là một trong các yếu tố gây sai lệch ngẫu nhiên ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm Cụ thể, nếu kỹ thuật sử dụng kính hiển vi không chính xác nhƣ không mở màng chắn sáng, không nâng tụ quang, không sử dụng đúng vật kính hay vật kính bị mốc, thị kính bị mờ thì khi đánh giá từng tính chất hình thái tế bào sẽ dẫn đến nhận diện không chính xác về cấu trúc nhân, hạt đặc hiệu hay hình dạng tế bào Điều này dẫn đến kết quả bị sai số hay nghiêm trọng hơn là sai kết quả trong phết máu ngoại biên nói chung và ngoại kiểm tra nói riêng Do vậy, chúng tôi khuyến cáo nên vệ sinh kính hiển vi trước và sau khi sử dụng để đảm bảo loại trừ những sai lệch không nên có khi thực hiện xét nghiệm Đồng thời các đơn vị nên có hồ sơ bảo hành, bảo trì kính hiển vi để đảm bảo có thể phát hiện ra lỗi tiềm ẩn do kính hiển vi mang lại từ đó khắc phục kịp thời hạn chế ảnh hưởng xảy ra Ngoài ra, một yếu tố không thể xem nhẹ là dầu soi kính sử dụng ở các PXN, nó rất quan trọng khi sử dụng vật kính 100x để đánh giá hình thái tế bào vì nó làm tăng độ chiết quang của môi trường Nếu PXN không sử dụng dầu soi kính, hay sử dụng dầu soi kính kém chất lƣợng sẽ dẫn đến việc đánh giá kết quả sẽ không chính xác hay không đánh giá đƣợc kết quả mà ƣớc lƣợng dựa vào cảm tính chủ quan Dầu soi kém chất lƣợng cũng sẽ làm giảm tuổi thọ vật kính cũng nhƣ dễ làm hỏng đầu vật kính Vì vậy, chúng tôi luôn khuyến cáo đến PXN trước tiên phải xem xét quy trình thực hiện, thiết bị thực hiện, hóa chất sử dụng trước khi thực hiện xét nghiệm để đảm bảo loại trừ nguyên nhân sai số này

Về yếu tố con người - đây là yếu tố quyết định trong sai sót kết quả xét nghiệm phết máu ngoại biên do đây là xét nghiệm mang tính chủ quan rất cao, phụ thuộc rất nhiều vào người đọc trong việc đánh giá xét nghiệm Mỗi người đọc sẽ có những nhận định chủ quan khác nhau tuỳ thuộc vào kiến thức, sự hiểu biết, trình độ chuyên môn của từng cá nhân Do đó, nếu nhiều người đọc trong nhiều điều kiện cơ sở PXN khác nhau sẽ dẫn đến kết quả sai lệch khác nhau từ đó gây ra sai số tiềm ẩn kéo dài dẫn đến hậu quả kết quả xét nghiệm không đồng nhất, độ tin cậy và độ chính xác bị ảnh hưởng dẫn đến sai lầm trong kết quả xét nghiệm Ở nhiều đơn vị hay PXN tuyến dưới, đa số nhân viên thực hiện XN là điều dưỡng hay công nghệ sinh học đƣợc học các lớp sơ bộ về XN, nhân viên không đƣợc đào tạo đúng chuyên ngành, tay nghề còn chƣa cao nên việc thực hiện hay nhận diện hình thái chƣa thật sự tốt Thêm vào đó, các quy trình thực hiện XN đƣợc xây dựng dựa vào kinh nghiệm là chủ yếu, chƣa có bằng chứng hay tài liệu nào chuẩn đƣợc tuân thủ do đó có thể dẫn đến sai lệch hệ thống xảy ra Đôi khi sai lệch có thể do kinh nghiệm của từng nhân viên thực hiện Đối với nhân viên mới, chƣa tích lũy kinh nghiệm nhiều, khả năng nhận diện hình thái chƣa chuẩn có thể dẫn đến sai lệch ít nhƣng vẫn tồn nhƣng nếu không khắc phục lâu dần sẽ tạo nên sai lệch hệ thống cũng nhƣ sai lệch trong nhận thức đánh giá của nhân viên dẫn đến ảnh hưởng đến nghiêm trọng đến kết quả xét nghiệm Ngoài ra, sai lệch còn có thể do sự chủ quan của nhân viên trong đánh giá, trong cách chọn vi trường quan sát, trong cách thực hiện quan sát

Do đó, cần khuyến nghị PXN có các chương trình đào tạo đánh giá năng lực thường xuyên đặc biệt là đối với nhân viên chƣa có kinh nghiệm Đồng thời, trong quá trình thực hiện XN, nhân viên mới cần có sự hỗ trợ và giám sát của nhân viên có kinh nghiệm để phát hiện kịp thời, hạn chế các sai sót có thể xảy ra

Từ biểu đồ 3.18 chúng tôi thấy, sau khi có sự tác động tích cực và theo dõi liên tục của ngoại kiểm tra chất lƣợng thì kết quả của các PXN này đƣợc cải thiện rất nhiều Đến đợt 1 năm 2019, tỷ lệ đạt của các PXN tham gia lên đến 100% nghĩa là không có PXN nào bị không đạt và họ đƣợc đánh giá cải thiện tăng dần và đạt hiệu quả Điều đó chứng tỏ đƣợc tác động khách quan của ngoại kiểm tra chất lƣợng đã mang lại hiệu quả to lớn cho các PXN tham gia, từ đó PXN có thể cải thiện nâng cao độ tin cậy và chính xác của xét nghiệm Qua so sánh đánh giá xếp loại qua từng giai đoạn phân tích từ bảng 3.6 chúng tôi nhận thấy, tỷ lệ PXN đƣợc xếp loại “rất tốt”, “tốt” tăng dần qua các đợt ngoại kiểm Trong đó đến đợt 1/2019, tỷ lệ kết quả PXN tham gia tập trung vào xếp loại “rất tốt”, “tốt” và không có PXN nào bị xếp loại “không đạt” So sánh với năm 2018, tỷ lệ PXN đƣợc đánh giá “rất tốt” tăng nhiều, nhóm PXN đánh giá “không đạt” không còn hiện diện Cụ thể, từ biểu đồ 3.19, qua đánh giá tác động lên dòng hồng cầu chúng tôi thấy hiệu quả bắt đầu từ đợt 5 và cải thiện đạt hoàn toàn ở 2 đợt tiếp theo Từ biểu đồ 3.20, chúng tôi thấy hiệu quả tác động có hiệu quả rõ rệt nhất đối với dòng tiểu cầu, cải thiện đạt hoàn toàn từ đợt 5 trở đi Điều này là bằng chứng thuyết phục nhất về hiệu quả tác động khách quan của chương trình ngoại kiểm đối với các PXN tham gia, giúp cho họ có cái nhìn tổng quan về chất lƣợng xét nghiệm phết máu ngoại biên tại chính PXN đó cũng nhƣ độ chính xác và tinh cậy so với mặt bằng chung của các PXN cùng tham gia Từ đó mỗi PXN sẽ rút ra đƣợc những thiếu sót của bản thân và hoàn thiện nâng cao hơn chất lƣợng xét nghiệm phết máu ngoại biên

Từ bảng 3.7, biểu đồ 3.21 và 3.22 cho thấy qua tổng kết đánh giá kết hợp với hỗ trợ khắc phục sự không phù hợp, chúng tôi nhận thấy sự hiệu quả của chương trình ngoại kiểm đối với các PXN tham gia thể hiện rõ rệt qua từng giai đoạn trong từng mức xếp loại đánh giá Cụ thể, qua 4 đợt đầu năm 2018, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ PXN xếp loại “không đạt” và “chấp nhận” cao chiếm đến 53,57%, nhƣng đến cuối 2018 với sự hỗ trợ khắc phục tỷ lệ này giảm mạnh còn 26,19% Tuy nhiên vẫn còn 9,52% PXN xếp loại “không đạt” qua 6 đợt ngoại kiểm, nghĩa là tỷ lệ cải thiện vẫn chƣa rõ rệt đến cuối năm 2018 Sau khi tổng kết đánh giá cuối năm 2018 chúng tôi đã rút ra và tổng hợp các thành phần thường sai lệch ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm và gửi bảng lưu ý đến các PXN tham gia chương trình để từ đó họ có thể tham khảo, đối chiếu để phát hiện ra sai sót tiềm tàng và đề ra giải pháp tốt nhất để cải thiện chất lƣợng xét nghiệm Điều này đƣợc thể hiện rõ qua đợt 1 năm 2019, không còn PXN tham gia nào bị xếp loại “không đạt”, số PXN xếp loại “chấp nhận” giảm mạnh và số PXN xếp loại “rất tốt”, “tốt” tăng cao rõ rệt từ 23,80% trong 4 đợt đầu ngoại kiểm lên đến 42,11% Qua đó chúng thấy đƣợc hiệu quả và tầm quan trọng, sự cần thiết của việc thực hiện ngoại kiểm tra nói riêng trong đảm bảo chất lƣợng xét nghiệm

Từ bảng 3.8, thông qua tổng kết phân tích kết quả ngoại kiểm chúng tôi rút ra được một số thành phần thường nhận diện sai lệch trong xét nghiệm phết máu ngoại biên Ở thành phần bách phân bạch cầu ta thấy, tỷ lệ nhận diện sai lệch xảy ra ở hầu hết các thành phần bạch cầu nhưng thường xảy ra nhiều nhất trong việc nhận diện thành phần Neutrophil và Lymphocyte Ở đánh giá hình thái dòng hồng cầu ta thấy, tỷ lệ sai lệch hiện diện ở cả kích thước và hình dạng hồng cầu nhưng sai lệch hầu hết trong đánh giá hình dạng hồng cầu do đánh giá sai thang điểm đánh giá từ đó dẫn đến kết quả không đạt Điều này cũng tương tự với đánh giá của Suran Chamroon 2008 [41]

Qua quá trình phân tích, đánh giá, tham khảo ý kiến Ban cố vấn, chúng tôi nhận thấy có một số yếu tố chính thường dẫn đến sai lệch kết quả trong PXN, đó là những yếu tố này nếu có sự sai số sẽ ảnh hưởng đến kết quả không chính xác và không ổn định kéo dài theo thời gian từ đó gây ra sai số tiềm ẩn hay sai số hệ thống cho PXN Trong các yếu tố đó, con người mag tính quyết định đến kết quả nhất, nếu con người có trình độ, được đào tạo, huấn luyện thường xuyên, thành thạo và có kinh nghiệm trong công việc sẽ mag lại kết quả với độ tin cậy và chính xác cao Ngược lại, yếu tố con người có trình độ chuyên môn khác nhau, không được đào tạo, tập huấn, đánh giá và giám sát năng lực thường xuyên sẽ dễ dẫn đến sai số tiềm ẩn kéo dài Do đó, bản thân PXN phải tự thực hiện thường xuyên các chương trình nội kiểm tra cũng nhƣ tham gia ngoại kiểm tra để có cái nhìn khách quan hơn với PXN của mình từ đó nhìn ra đƣợc những thiếu sót, bất cập và đề ra đƣợc biện pháp khắc phục kịp thời nhằm nâng cao chất lƣợng xét nghiệm Song song đó, PXN phải tự đào tạo lại, đánh giá năng lực nhân viên hằng năm để kiểm tra đƣợc trình độ năng lực nhân viên, nhìn nhận đƣợc ƣu và khuyết điểm từng bộ phận nhân sự để cso sự phân công cũng nhƣ đào tạo hợp lý hơn

Qua đó, chúng tôi nhận thấy được tầm quan trọng và cấp thiết của chương trình ngoại kiểm tra phải được trải rộng và phủ khắp cả nước bởi những ích lợi to lớn mà ngoại kiểm tra mang lại Khi PXN thực hiện đầy đủ các chương trình ngoại kiểm tra, nội kiểm tra cũng như đào tạo đánh giá năng lực thường xuyên, họ sẽ quan sát, tiên lƣợng đƣợc những biến cố hay sai số phát sinh kéo dài từ đó sẽ góp phần nâng cao chất lƣợng của từng PXN Từ đó sẽ tạo nên hiệu quả tác động gián tiếp góp phần đảm bảo độ tin cậy và chính xác của từng xét nghiệm thực hiện.

Định dạng
Số trang	118
Dung lượng	3,76 MB