Ứng dụng vi phẫu qua nội soi ống cứng trong điều trị bệnh lý lành tính dây thanh tại bệnh viện đại học y dược cơ sở 2 tp hcm từ tháng 7 2018 đến tháng 6 2019

Hầu hết, các nghiên cứu chothấy rằng phẫu thuật đã cắt mất u ở dây thanh, vết mổ lành thì giọng nói trở về bình thường.. Sự khác nhau của kích thước dây thanh đớidẫn đến sự khác nhau về

-oOo -NGUYỄN THANH TÂM

ỨNG DỤNG VI PHẪU QUA NỘI SOI ỐNG CỨNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ LÀNH TÍNH DÂY THANH TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƢỢC CƠ SỞ 2 TP.HCM TỪ THÁNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liêu,kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất

kỳ công trình nào khác

TP Hồ Chí Minh, ngày … tháng … năm 2019

Nguyễn Thanh Tâm

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sự ra đời và phát triển của nội soi 3

1.2 Giải phẫu, sinh lý dây thanh 6

1.3 Dây thanh trong hoạt động sinh lý thanh quản 14

1.4 Rối loạn giọng 17

1.5 Lâm sàng và cận lâm sàng u lành tính dây thanh 18

1.6 Phương pháp điều trị các tổn thương lành tính dây thanh 30

1.7 Tổng quan nghiên cứu trong và ngoài nước 31

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối lượng nghiên cứu 33

2.2 Phương pháp nghiên cứu 39

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.1 Đặc điểm chung 49

3.2 Các yếu tố nguy cơ 53

3.3 Lâm sàng 54

3.4 Đánh giá kết quả sau mổ 58

Chương 4 BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc điểm chung 62

4.2 Các yếu tố nguy cơ 64

4.3 Lâm sàng 65

4.4 Giải phẫu bệnh 71

4.5 Kết quả điều trị vi phẫu thanh quản 73

4.6 Vi phẫu thanh quản với ống nọi soi quang học cứng 80

KẾT LUẬN 82 KIẾN NGHỊ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH

Hiệp hội ngôn ngữ - nghe - nói

American Hearing

Electroglottograph (EGG) Điện thanh đồ

Thời gian phát âm tối đa Maximal phonation time (MPT)

Ghi hình động học thanh quản VKG (videokymography)

Chỉ số khuyết tật giọng nói Voice handicap index (VHI)

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1: Thang điểm chỉ số khuyết tật giọng nói (VHI) [21] 47

Bảng 2.2: Đánh giá hình thể dây thanh theo NSHNTQ [13] 48

Bảng 3.3: Giới tính 49

Bảng 3.4: Độ tuổi 50

Bảng 3.5: Nơi cư ngụ 51

Bảng 3.6 Nghề nghiệp 52

Bảng 3.7: Yếu tố nguy cơ 53

Bảng 3.8: Thời gian khàn tiếng 54

Bảng 3.9: U lành qua giải phẫu bệnh 55

Bảng 3.10: U lành theo giới tính 55

Bảng 3.11: Vị trí tổn thương 56

Bảng 3.12: Kích thước tổn thương (mm) 57

Bảng 3.13: Chọn ống soi 57

Bảng 3.14: Khàn tiếng 58

Bảng 3.15: Nói nhiều mệt 58

Bảng 3.16: Hụt hơi khi nói 58

Bảng 3.17: Rát khô cổ 59

Bảng 3.18: Chỉ số khuyết tật giọng nói 59

Bảng 3.19: Thời gian phát âm tối đa 59

Bảng 3.20: Cường độ phát âm trước và sau mổ 60

Bảng 3.21: Kiểu đóng dây thanh trước và sau mổ 60

Bảng 3.22: Âm vực trước và sau mổ 61 Bảng 3.23: Hình thể dây thanh trước và sau mổ 61

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ phân phối giới tính 49

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ phân phối tuổi 50

Biểu đồ 3.3: Nơi cƣ ngụ 51

Biểu đồ 3.4: Nghề nghiệp 52

Biểu đồ 3.5: Yếu tố nguy cơ 53

Biểu đồ 3.6: Thời gian khàn tiếng 54

Biểu đồ 3.7: U lành theo giải phẫu bệnh 55

Biểu đồ 3.8: Vị trí khối u 56

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Phôi thai thanh quản 6

Hình 1.2: Sự phát triển thanh quản 7

Hình 1.3: Cấu trúc mô học của dây thanh 8

Hình 1.4: Phân tầng lớp dưới niêm mạc 9

Hình 1.5: Các sụn thanh quản 10

Hình 1.6: Cơ giáp phễu 11

Hình 1.7: Cơ nhẫn phễu bên 11

Hình 1 8: Cơ nhẫn phễu sau 12

Hình 1.9: Các cơ ngoại lai thanh quản 12

Hình 1.10: Hạt dây thanh 1/3 trước giữa 19

Hình 1.11: Polype nhỏ 1/3 giữa dây thanh (P) 20

Hình 1.12: Nang 1/3 giữa dây thanh (T) 20

Hình 1.13: Phù Reinke 21

Hình 1.14: U hạt (granuloma) 21

Hình 1.15: U nhú thanh quản 22

Hình 1.16: Cơ chế hình ảnh của máy NSHNTQ 24

Hình 1.17: Các dạng đóng thanh môn thường gặp 26

Hình 1.18: Sóng niêm mạc đo bằng điện thanh đồ (ECG) 27

Hình 1.19: Sóng niêm mạc đo bằng ghi hình động học thanh quản (VKG) 27

Hình 1.20: Chu ỳ đóng - mở thanh môn đối xứng 28

Hình 1.21: Chu kỳ đóng mở thanh môn 50% ở tư thế mở 28

Hình 1.22: Pha và cường độ trong chu kỳ giao động thanh môn 29

Hình 2.23: Dụng cụ khám soi Tai mũi họng 34

Hình 2.24: Nguồn sáng Xenon – XR250 (GYEONGBOK) 34

Hình 2.25: Phòng đo cách âm 35

Hình 2.26: Phòng đo cách âm 35

Hình 2.27: Máy NSHNTQ EndoSTROB EE 36

Hình 2.28: Bộ nội soi thanh quản 37

Hình 2.29: Bộ soi treo thanh quản 38

Hình 2.30: Bộ vi thanh quản 38

Hình 2.31: Đồng hồ đo thời gian khi phát âm 40

Hình 2.32: Máy ghi nhận âm vực tần số thấp và cao nhất phần mềm phân tích VocalPitchmonitor 41

Hình 2.33: Ghi nhận âm lượng với phần mềm SoundMeter 41

Hình 2.34: Nội soi hoạt nghiệm dây thanh 42

Hình 2.35: Tư thế người bệnh soi treo thanh quản 43

Hình 2.36: Phẫu thuật cắt u lành dây thanh 45

Hình 4.37: Trước mổ polyp dây thanh 67

Hình 4.38: Sau mổ polyp dây thanh 67

Hình 4.39: Trước mổ hạt dây thanh hai bên 68

Hình 4.40: Sau mổ hạt dây thanh hai bên 68

Hình 4.41: Trước mổ nang dây thanh 69

Hình 4.42: Sau mổ nang dây thanh 69

Hình 4.43: Trước mổ phù Reinke 70

Hình 4.44: Sau mổ phù Reinke 70

Hình 4.45: Giải phẫu bệnh và nội soi polyp dây thanh 71

Hình 4.46: Giải phẫu bệnh và nội soi hạt dây thanh 72

Hình 4.47: Giải phẫu bệnh và nội soi nang dây thanh 72

Hình 4.48: Giải phẫu bệnh và nội soi phù Reinke 73

ĐẶT VẤN ĐỀ

Giao tiếp là một trong những nhu cầu cơ bản của con người và đóng vaitrò rất quan trọng trong cuộc sống Trong hầu hết các mối quan hệ, giao tiếpthì giọng nói như là phương tiện chính yếu [24] Thực tế cuộc sống hiện tại,giọng nói không chỉ là một phương tiện trong giao tiếp hằng ngày mà còn làcông cụ hay nghề để nuôi sống Chính vì thế, tỉ lệ rối loạn giọng tăng lênkhông chỉ do người bệnh chưa biết cách sử dụng khả năng phát âm đúng cách,điều hòa hợp lý giọng nói mà còn do người bệnh nói quá nhiều gây khàngiọng như ca sĩ, buôn bán, quản lí… [26] Ở các nước trên thế giới khàn giọng

là lí do chiếm khoảng 10% trong tất cả các trường hợp mà người bệnh đếnkhám tại chuyên khoa Tai Mũi Họng, ở Việt Nam tỉ lệ này khoảng 5% khámtại khoa Tai Mũi Họng [12],[10],[63]

Bên cạnh các vấn đề sử dụng giọng nói nhiều và không đúng phươngpháp thì yếu tố môi trường cũng góp phần rất lớn ảnh hưởng đến khàn giọngnhư: khói bụi, tiếng ồn, thói quen dùng nhiều bia, rượu, thuốc lá v.v.v TheoVerdolini và Ramig[75], có khoảng 50% - 60% người bệnh khàn giọng phảichịu đựng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và giao tiếp trong xã hội.Khàn giọng thường gặp ở nhiều lứa tuổi, ngành nghề khác nhau Khám và soithanh quản cho thấy các tổn thương hầu hết là u lành tính, chiếm tỉ lệ caonhất là hạt dây thanh kế đến polyp dây thanh, nang dây thanh v.v.v.[15]

Về điều trị phẫu thuật các u lành tính được thực hiện qua kính hiển vicho thấy có sự khác nhau về tỉ lệ lành bệnh Lành bệnh là người bệnh vừaphải mất u vừa phải phục hồi lại tốt giọng nói Hầu hết, các nghiên cứu chothấy rằng phẫu thuật đã cắt mất u ở dây thanh, vết mổ lành thì giọng nói trở

về bình thường Tuy nhiên cũng có không ít trường hợp người bệnh sau phẫuthuật đã cắt mất u, vết mổ dây thanh lành mà tiếng nói chỉ giảm khàn hay

tiếng khàn vẫn vậy Các nghiên cứu khác nhận thấy khi có sự kết hợp với vấn

đề luyện giọng trước và sau phẫu thuật thì kết quả điều trị sẽ tốt hơn Bêncạnh đó yếu tố quan trọng hơn hết mà các nghiên cứu này đều nhận thấy là tỉ

lệ khỏi bệnh sẽ rất cao và giọng nói sẽ phục hồi tốt hơn nếu như phẫu thuậtchính xác không làm bộc lộ hoặc làm tổn thương lớp dây chằng bên dưới Dovậy, phẫu thuật phải thực hiện phải thật chính xác, nhận thấy điều này khôngchỉ dựa vào kỹ năng của phẫu thuật viên mà còn cần phải có dụng cụ hỗ trợquan sát nhìn rõ các vị trí tổn thương

Ngày nay với sự phát triển mạnh mẽ về công nghệ kỹ thuật, nội soi đãđược áp dụng rộng rãi ở nhiều lĩnh vực đặc biệt là y tế Phẫu thuật nội soiđược ứng dụng ở nhiều chuyên khoa: Ngoại tiêu hóa, Gan - Mật - Tụy, Lồngngực – Bướu cổ, Sản phụ khoa, Mắt, Tai Mũi Họng.v.v.v Các phẫu thuật nộisoi thuộc chuyên ngành Tai Mũi Họng cũng đã ứng dụng kỹ thuật nội soi nàycho kết quả rất tốt như phẫu thuật mũi xoang, phẫu thuật tai, phẫu thuật họngthanh quản.v.v.v [16] Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu ứng dụng

vi phẫu qua nội soi ống cứng trong điều trị bệnh lý lành tính dây thanh âm tạiBệnh viện Đại học Y Dược Cơ sở 2 Thành phố Hồ Chí Minh

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh lý u lành tính dâythanh

2 Đánh giá kết quả vi phẫu thanh quản qua ống nội soi cứng cắt u lành

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SỰ RA ĐỜI VÀ PHÁT TRIỂN CỦA NỘI SOI

1.1.1 Các mốc quan trọng của ngành nội soi

- Năm 1806 Phillip Bozini (1773-1809) công bố hệ thống nội soi(NS)của ông với tên gọi là "LICHTLEITER" bao gồm nguồn sáng và các ốngdẫn sáng [58] Ông đem thiết bị này giới thiệu tại viện phẫu thuật y khoaJoseph ở Vienna, Áo, nhưng đã bị phản đối kịch liệt và thiết bị này bị cấm sửdụng trên người sống Năm 1853 Antonin Jean Désormeaux (1815 - 1894)công bố ONS bàng quang có sử dụng thấu kính hội tụ trong ống soi để tậptrung ánh sáng và sử dụng thuật ngữ Endoscope để gọi hệ thống soi của mình

- Năm 1879, Maximilian Carl Friedrich Nitze (1848-1906) và JosefLeiter (1830 -1892) giới thiệu ONS mới để soi bàng quang, thực quản và dạdày ONS của Nizte và Leiter có đường kính ngoài 7 mm, bên trong lòng ống

là một loạt cặp thấu kính đơn sắc và được chiếu sáng ở đầu xa, khởi đầu làmột dây platinum nung đỏ bằng điện sau đó được thay bằng bóng đèn điện đã

mở ra kỷ nguyên NS chẩn đoán [52]

- Năm 1954 ba nhà vật lý gồm Abraham C.S.Van Heel, HaroldH.Hopkins và N.S.Kapansky công bố khả năng chế tạo được một bó tơ sợithủy tinh có khả năng truyền sáng Mặc dù chất lượng còn kém những sự kiệnnày đã thu hút sự chú ý của Basil Isaac Hirschowitz, một nhà nội tiêu hóangười Mỹ gốc Nam Phi Hirschowitz kết hợp với Lawrence Curtiss để thựchiện dự án chế tạo ống soi dạ dày bằng sợi quang học Năm 1957 Hirschowitzgiới thiệu ONS dạ dày mềm đầu tiên [35]

- Năm 1959 Harold Horace Hopkins cho công bố ONS với hệ thống thấukính hình trụ Năm 1960 Karl Storz lấy ý tưởng từ ONS mềm của

Hirschowitz để đưa ra ONS mới có nguồn sáng rời với bó tơ sợi thủy tinhquang học để truyền ánh sáng vào vùng muốn soi Nhờ sự gặp nhau củaHopkins và Storz (1965) mà một thế hệ ONS cứng mới ra đời, dùng hệ thấukính hình trụ và bó tơ sợi thủy tinh quang học để dẫn sáng từ nguồn sáng bênngoài, mở ra kỷ nguyên phẫu thuật NS [38].

1.1.2 Cấu tạo của ống nội soi

- Về cơ bản ONS bao gồm một hệ thống thấu kính ở đầu xa gọi là vậtkính, ở giữa có một hệ thống dẫn truyền hình ảnh và ở đầu gần có một hệthống thấu kính gọi là thị kính Ngoài ra chạy dọc bên trong ONS là một bósợi thủy tinh có nhiệm vụ truyền ánh sáng từ nguồn sáng rời vào vùng muốnsoi Tùy theo hệ thống dẫn truyền hình ảnh mà ONS sử dụng, chúng ta có 3loại ONS khác nhau: ONS mềm dùng bó sợi quang học, ONS cứng dùngchuỗi cặp thấu kính hình que của Hopkins và ONS GRIN dùng thấu kính có

độ chiết quang thay đổi đã được tính toán trước để dẫn ánh sáng theo ý muốnnhưng hiện tại loại này chưa phổ biến ở Việt Nam

- Trong NS thanh quản ONS cứng và mềm đều dùng được nhưng do chấtlượng hình ảnh nên ONS cũng thích hợp hơn cho phẫu thuật Đầu xa củaONS cứng có một lăng kính có nhiệm vụ thiết lập hướng nhìn cho ONS,thông số kỹ thuật mà các nhà sản xuất dùng để phân biệt các ONS với nhau,

ví dụ ONS 30 độ, 120 độ… Sau vật kính là các cặp thấu kính hình que củaHopkins Số lượng các cặp phụ thuộc vào chiều dài và đường kính của ONScũng như từng hãng sản xuất

- Về cơ bản vật kính và thị kính của ONS mềm khác với ONS cứng.Nhưng do nguyên lý truyền ánh sáng trong bó sợi tuân theo định luật phản xatoàn phần nên vật kính phải thiết kế làm sao để tia ló của vật kính tạo với mặt

xa của bó sợi một góc tới mà hiện tượng phản xạ toàn phần xảy ra Hơn nữa

do điểm hội tụ ở đầu xa của bó sợi không cố định nên phải có vòng điều chỉnh

độ nét ở thị kính cho ONS mềm Bó sợi là tập hợp của vài chục ngàn sợi đơn,mỗi sợi đơn có đường kính vài micro mét, sợi càng nhỏ càng nhiều thì độphân giải của ảnh càng cao nhưng giá thành lại cao Mỗi một sợi đơn sẽ nhậnmột điểm thông tin của vật ở đầu xa và truyền đến đầu gần để tâp hợp lạithành ảnh, ngoài ra trong bó sợi có những điểm mù tương ứng với phần vỏcủa mỗi sợi đơn nên chất luợng ảnh của ONS mềm không thể bằng ONScứng.

Thực hiện soi thanh quản bắt đầu năm 1852, Horace Green (1802 1866) đã đăng bài báo cáo đầu tiên về soi thanh quản trực tiếp và đã thực hiện

-ca cắt polyp dây thanh đầu tiên cho cháu bé trai 11 tuổi qua đường miệngbằng dùng ánh sáng mặt trời ở tư thế đầu ngửa ra sau và cằm hướng ra trước[44] Tiếp sau Louis Elsberg (1836- 1885) mổ ung thư thanh quản qua nội soibằng ống soi thanh quản trực tiếp, tuy nhiên sau đó 3 năm ông phải mở sụngiáp trên người bệnh đó để lấy u tái phát

- Gusta Killian (1860 - 1921) giới thiệu phương pháp soi treo thanh quảnvào năm 1919 phương pháp này cung cấp cho phẫu thuật sự tiếp cận tốt nhấtkhi phẫu thuật thanh quản qua đường miệng giúp phẫu thuật viên thao tác dễdàng lúc phẫu thuật Robert C Lynch đã cải tiến thêm khi đưa dụng cụ soithanh quản Killian vào giúp bộc lộ tốt dây thanh khi phẫu thuật Lynch đãphẫu thuật được tất cả các bệnh lý ở dây thanh một bên mà không cần phảinhờ đến các phẫu thuật từ đường ngoài ở vùng mép trước, mép sau thanh mônhay vùng sụn phễu Ông cũng nhấn mạnh rằng các phẫu thuật viên cũng phảithành thạo và có kinh nghiệm khi mổ hở qua vùng cổ vì có khi các phẫu thuậtviên phải quyết định cách tốt nhất khi cần thiết để chuyển từ soi trực tiếp quađường miệng sang mổ hở qua vùng cổ

- Năm 1958 Oskar Kleinsasser đã phát triển kỹ thuật mổ nội soi qua soithanh quản Quyển sách ―Kỹ thuật và phát triển mới trong phẫu thuật nội soi

thanh quản‖ được xuất bản trong tạp chí Schattauer năm 1968 giúp phổ biếnphương pháp mổ này rộng rãi khắp trên thế giới.

1.2 GIẢI PHẪU, SINH LÝ DÂY THANH

1.2.1 Phôi thai học dây thanh

- Dây thanh là một bộ phận thuộc thanh quản Khi phôi được 3 đến 4tuần tuổi dài khoảng 3mm thì hình thành nên rãnh hầu họng ở đường giữa baogồm cả thanh quản Phôi phát triển đến 5 tuần tuổi thì lỗ thanh quản đượchình thành cho phép có sự thông thương giữa các túi họng và túi thừa hô hấp.Cùng với sự phát triển của phôi các túi họng, chồi phổi phát triển xuống dướithì thanh quản cũng lớn, dài ra thành khe hình chữ T và biệt hóa các thànhphần chuyên biệt như xương móng, sụn nhẫn.v.v.v Mặt trong khe cũng xuấthiện biểu mô từ hai bên phủ từ họng đến thanh quản, khí quản, phế quản, lớp

Hình 1.1: Phôi thai thanh quản [3]

này có nguồn gốc từ nội bì Sụn và các cơ thanh quản được biệt hóa từ trung

bì [3]

- Thanh quản được xác định rõ vào tuần thứ 6 - 7, biểu mô lót thanh quảncũng tăng sinh nhanh bao phủ mặt trong thanh quản và hình thành nên cáchốc và 2 ngách bên gọi là 2 buồng thanh quản Hai ngách này phát triển hợpnhất thành thanh quản mà nếp trên ngách biệt hóa thành dây thanh giả và nếp

dưới ngách biệt hóa thành dây thanh thật ở tuần thứ 8 đến tuần thứ 10 của giai

đoạn thai nhi Hai dây thanh căng từ góc sụn giáp ở phía trước đến mỏmthanh của sụn phễu ở phía sau Khoảng giữa hai dây thanh là thanh môn, phíatrên gọi là thượng thanh môn, phía dưới gọi là hạ thanh môn Thanh môn gồmhai phần, thanh môn trước (phần gian màng) và thanh môn sau (phần giansụn) Ranh giới gìữa phần trước và phần sau là một đường tưởng tượng ngang

qua dây thanh ở đỉnh mỏm âm của sụn phễu Phần trước là cấu trúc tạo ra sự

Xương móng

Xoang lê

Sụn giáp

Sụn nhẫn Tiền đình

Sụn khí quản

Hình 1.2: Sự phát triển thanh quản [31]

rung chủ yếu trong khi phát âm Phần sau tạo thành khe rộng nhất giữa haidây thanh khi hô hấp Do đó, rối loạn giọng nói thường có liên quan đến phầnthanh môn trước [33],[67].

1.2.2 Cấu trúc dây thanh và các thành phần hỗ trợ

- Cấu trúc mô học dây thanh có thể chia thành 5 hoặc 6 [67] loại mô tùytheo nguồn gốc, các loại mô này tập hợp lại thành 3 lớp: lớp niêm mạc bề

mặt, lớp dưới niêm, lớp cơ

Hình 1.3: Cấu trúc mô học của dây thanh [42]

- Lớp niêm mạc: gồm biểu mô bề mặt và màng đáy [36]

 Biểu mô ở bờ tự do dây thanh là biểu mô lát tầng sừng hóa Dầy

từ 5 đến 25 hàng tế bào, nơi niêm mạc mỏng nhất từ 1 - 3 hàng tế bào

có thể mất đi do mài mòn trong quá trình rung Phần hạ thanh mônđược phủ bởi lớp biểu mô trụ giả tầng [62] Trên bề mặt biểu mô cónhiều vi nhung mao và vi nụ dàn trải toàn bộ dây thanh giữ lớp nhầytrên bề mặt Do vậy dây thanh được bôi trơn toàn bộ giúp tạo độ ẩm,duy trì giọng nói bình thường và không bị bào mòn quá mức Thực hiệncác phẫu thuật trên dây thanh có thể làm đổi cấu trúc này, tạo các sẹo

trên bề mặt dây thanh làm giảm khả năng giữ lớp nhầy ảnh hưởng lớnđến rung động dây thanh.

 Màng đáy (Basal lamina): là lớp màng đặc và trong suốt nâng

đỡ cho lớp niêm mạc và giữ vai trò quan trọng trong việc sửa chữa tổnthương của lớp bề mặt

- Lớp dưới niêm mạc (lamina propria):

 Tầng nông của lamina propria (khoảng Reinke): là khoang ảonằm giữa dây chằng thanh âm và lớp niêm mạc Khoang ảo này không

có mạch máu và giữ vai trò sinh lý quan trọng trong cơ chế rung cùngvới chuyển động trượt của niêm mạc dây thanh Tầng này có nhiềuhyaluronic acid, mucopolysaccharide và decorin (có chức năng làmgiảm xơ hóa và sẹo sau chấn thương)

 Tầng giữa của lamina propria: có cấu trúc giống lớp nông nhưng

có nhiều sợi collagen và elastin được phân bổ theo chiều dọc Tầng nàycòn có nhiều hyaluronic acid có chức năng giống như bộ phận giảmsốc

Hình 1.4 : Phân tầng lớp dưới niêm mạc [37]

 Tầng sâu của lamina propria: dày khoảng 1 - 2mm, có nhiều sợicollagen và nguyên bào sợi Tầng này có chức năng ngăn chặn sự giãnquá mức của dây thanh.

- Cơ thanh âm: Cơ giáp phễu được các tác giả mô tả chia thành cơ giápphễu và cơ thanh (vocalis muscles), hoặc cơ phễu thanh và cơ giáp(thyromuscularis) tùy thuộc vào nguồn gốc Đây là cơ lõi, là nền khung trongviệc khởi tạo rung động [43]

- Theo cơ chế sinh học, dây thanh có thể chia làm 3 lớp:

 Lớp vỏ bọc: gồm lớp niêm mạc và tầng nông (khoảng Reinke)

 Lớp trung gian: dây chằng thanh âm

 Lớp thân: tầng sâu của lamina propria và cơ thanh âm, còn gọi là

cơ giáp phễu

Hình 1.5: Các sụn thanh quản [42]

- Mấu thanh âm: là một khung sụn, tạo nên 1/3 trước trong của đáy sụnphễu Mặt trong là nơi không có cơ hoặc dây chằng, chỉ được bao phủ bằng

niêm mạc Đầu tận ngoài và mặt trước ngoài là nơi bám của dây chằng giáp phễu dưới (dây chằng thanh âm).

Dây chằng thanh âm: hay còn gọi là dây chằng giáp phễu dưới Nónằm theo chiều ngang gồm sợi bên phải và trái, ở phía trước trong góc tạo bớisụn giáp nó tiếp xúc với dây chằng đối bên, ngay dưới nơi bám của dây chằnggiáp - thanh thiệt Ở vị trí này có gân của mép trước được mô tả bởi Broyles.Phía sau, dây chằng thanh âm đi qua trên đầu trước của mấu thanh âm Dâychằng thanh âm là thành phần thiết yếu trong sự hoạt động của ống thanhquản [7]

- Các cơ nội tại: chia làm 3 nhóm cơ căng, cơ mở và cơ khép [19]

 Cơ căng: cơ nhẫn giáp và cơ giáp phễu (cơ của dây thanh) làmcăng 2 dây thanh

Hình 1.6: Cơ giáp phễu [10]

 Cơ mở: cơ nhẫn phễu sau làm mở thanh môn

Hình 1.7: Cơ nhẫn phễu bên [10]

 Cơ khép: Cơ nhẫn phễu bên làm khép 2 dây thanh và đóng thanhmôn Cơ liên phễu (gồm bó cơ ngang và bó cơ xéo) kéo 2 sụn phễu lạigần nhau làm khép đoạn sau thanh môn.

Hình 1.8 : Cơ nhẫn phễu sau [10]

- Các cơ ngoại lai bao gồm các cơ trên móng (vai móng, ức móng, ứcgiáp) và dưới móng (giáp móng, trâm móng, hàm móng, trâm hầu, khẩu cáihầu) có thể nâng và hạ thanh quản

Hình 1.9 : Các cơ ngoại lai thanh quản [49]

- Kích thước dây thanh của nam và nữ khác nhau Ở trưởng thành, dâythanh ở người nam dài và dày hơn nữ Ở nam giới thường dài từ 1,75 đến2,5 cm, nữ từ 1,25 đến 1,75 cm Sự khác nhau của kích thước dây thanh đớidẫn đến sự khác nhau về cao độ giọng của mỗi người và giọng nói ở namthường trầm hơn giọng nữ [66], [2].

- Mối tương quan về cấu trúc hoạt động: hai dây thanh là một bộ phậncấu thành trong thanh quản có liên quan chặt chẽ với khung sụn, dây chằng,các cơ xung quanh Các khớp sụn đơn và đôi (sụn nắp thanh môn, sụn giáp,sụn phễu, sụn nhẫn, sụn sừng, sụn vừng) gắn kết với nhau và được giữ chặtbởi các dây chằng, màng, và các cơ bên trong lòng ống được phủ toàn bộniêm mạc có thần kinh và mạch máu chi phối toàn bộ hoạt động thanh quản[20]

- Mạch máu và hệ thống lympho: máu chủ yếu được cung cấp cho dâythanh bởi cung động mạch sâu thanh quản (Guerier) nằm ở giữa lớp niêm mạc

và cơ thanh âm Các tĩnh mạch của thanh quản và dây thanh dẫn lưu về tĩnhmạch thanh quản dưới xuyên qua màng giáp - nhẫn Mạng lympho ở dâythanh rất nghèo nàn, đặc biệt là ở bờ tự do

- Thần kinh: gồm có thần kinh ngoại biên và trung ương Thần kinhngoại biên chia là 3 loại: giao cảm, cảm giác và vận động Thần kinh giaocảm đi theo sự phân bố động mạch bắt nguồn từ đám rối thanh quản Haller.Thần kinh cảm giác được chi phối bởi thần kinh thanh quản trên Thần kinhvận động gồm 2 nhóm: thần kinh hồi quy (thần kinh thanh quản dưới) chiphối cho cơ thanh âm và thần kinh thanh quản ngoài (nhánh của thần kinhthanh quản trên) chi phối cơ nhẫn - giáp Thần kinh trung ương gồm có hànhnão và vỏ não Hành não có 2 trung tâm: trung tâm hô hấp cho phép mở thanhmôn khi hít vào và trung tâm phát âm phát ra các sợi ly tâm để chi phối các cơ

phát âm Vỏ não cũng có 2 trung tâm: trung tâm vỏ - phát âm và trung tâm vỏ

- hô hấp [8],[19]

1.3 DÂY THANH TRONG HOẠT ĐỘNG SINH LÝ THANH QUẢN

Thanh quản thực hiện 3 chức năng chính : hô hấp, phát âm, bảo vệ đường

- Việc kiểm soát nhịp thở chủ yếu do thay đổi của kì thở ra, thời gian thở

ra phụ thuộc vào trở kháng thông khí do thanh môn tạo ra Sự co cơ nhẫn giápvới cơ nhẫn phễu sau làm rộng tối đa lỗ mở thanh môn do đó sẽ có trở khángthông khí thấp nhất

1.3.2 Chức năng phát âm:

- Ngay trước khi phát âm, 2 dây thanh nhanh chóng mở ra để luồng khí

đi vào Sau đó 2 dây thanh bị khép lại do co cơ nhẫn phễu bên Khi áp lựcdưới hạ thanh môn lớn hơn lực hút 2 hai dây thanh thì không khí sẽ tách 2 dâythanh ra và thoát ra ngoài Quá trình đóng và mở hai dây thanh liên tục tácđộng của luồng khí thở ra giữa 2 bờ dưới và trên làm rung động dây thanh.Chuyển động rung của dây thanh phát ra âm thanh khi chu kỳ đóng và mởđược lập lại Khởi phát rung của dây thanh phụ thuộc vào đặc tính di động vàmềm mại của dây thanh [30],[70],[59]

- Khi hai dây thanh đang đóng để chuyển pha sang mở thì cần một áp lựckhông khí tối thiểu để khởi phát pha mở Áp lực này chính là ngưỡng tạo âm,

là ngưỡng mà áp lực không khí dưới thanh môn tăng đủ để tách 2 dây thanhđang khép làm không khí thoát ra một phần Tiếp sau sẽ mở toàn bộ dây thanhtrong chu kỳ giao động đóng và mở Kích thước, độ căng và đặc tính đàn hồicủa bề mặt dây thanh sẽ ảnh hưởng đến áp lực

- Chu kì giao động của dây thanh (đóng – mở) gồm 3 pha: khép, phân likhí động học, bật lại Khi hai dây thanh đang khép (pha khép): áp lực khôngkhí hạ thanh môn nhỏ hơn lực khép hai dây thanh Ngay sau thời điểm này có

sự phân khí động học làm tăng áp lực hạ thanh môn Khi áp lực hạ thanh môntăng đủ lớn hơn lực khép của dây thanh thì hai dây thanh bị tách ra một phần

ở bờ dưới Tiến trình tách dần ra bắt đầu từ bờ dưới lan lên và kết thúc bờtrên Lúc này, hai dây thanh mở dần ra toàn bộ và dòng khí phụt ra Sự thayđổi áp lực ở thanh môn được và đóng - mở ở dây thanh theo hiệu ứngBernoulli được Maran mô tả như sau " Khi không khí di chuyển từ mộtkhoảng rộng đến một nơi khác (chẳng hạn từ phổi đến họng) qua một chỗ thắt(thanh môn) tốc độ sẽ lớn nhất và áp suất sẽ nhỏ nhất ở chỗ thắt" Hậu quả sụt

áp ở thanh môn, niêm mąc của dây thanh sẽ bị kéo vào khoảng giữa 2 dâythanh Lực hút giữa 2 dây thanh gia tăng cho đến khi áp lực hạ thanh môn đủ

để thổi tách 2 dây thanh ra trở lại và chu kì lại bắt đầu [73]

- Quá trình mà sự chuyển động gợn sóng của niêm mạc xảy ra phụ thuộcvào những gì đã được biết là thuyết bề mặt/ lớp lõi ( cơ) (cover/body) Đó là

cơ thanh tạo bộ khung vững chãi cho lớp bề mặt, lớp niêm mạc bao phủ dâythanh bị thổi do dòng khí khi thở ra Sự gợn sóng của lớp mỏng bề mặt dâythanh và các bất thường của sóng niêm mạc chỉ có thể quan sát được bằngcách sử dụng soi hoạt nghiệm thanh quản (Laryngostroboscopy) hoặc ghihình ở tốc độ cao Thời điểm hai dây thanh tiếp xúc và không tiếp xúc nhau

trong một chu kì rung được chia thành pha đóng và pha mở Pha đóng của haidây thanh nhanh hơn pha mở Do đó các pha của chu kì rung có thể phânthành 4 giai đoạn, hoặc ba giai đoạn pha đang mở, pha đang đóng, và phađóng [51], [37],[55],[46].

- Để có âm sắc giọng nói rõ ràng lúc khởi đầu và duy trì được giọng nói

thì hai dây thanh phải ở mức ngang bằng nhau và cùng đóng nhanh chóng thì

cấu trúc và chức năng dây phải đồng bộ Trường hợp suy thanh môn gây ra

lãng phí hơi và tạo ra giọng nói nghe rõ hơi thở Tuy nhiên các nghiên cứulâm sàng cho thấy trong trường hợp âm phát bình thường thì thanh môn cũngkhông khép kín như: khi nói âm điệu tần số cao ở phụ nữ thường dây thanhkhông khép kín và được xem như bình thường, kiểu đóng thanh môn dạngđồng hồ cát và dạng hình thoi có thể xuất hiện ở người bình thường, các kiểuhình dạng đóng thanh khác nhau liên quan đến các nhóm tuổi khác nhau

- Âm vực giọng nói: âm vực được xem một cách chủ quan như là độ caogiọng nói vượt qua một ngưỡng nào đó của âm sắc và độ lớn Sự thay đổi từ

âm vực ở mỗi người rất khác nhau, không đáng tin cậy vì tùy thuộc vào, giớitính, tuổi, nghề nghiệp như: ca sĩ, giáo viên, nhà nghiên cứu.v.v.v Âm vựccủa giọng nói được xác định bởi tần số dao động rung của dây thanh trong 1giây Giọng nói bình thường của người trưởng thành: Nam: 75 – 140Hz; Nữ:170 - 250Hz

- Cường độ của giọng nói: được xác định bởi biên độ rung của dây thanhphụ thuộc vào áp lực luồng hơi qua thanh môn Cường độ càng lớn thì âmthanh (giọng nói) càng to Giọng nói bình thường khoảng 30 dB Giọng nói tokhoảng 60-70 dB Giọng hát nam cao hợp xướng khoảng 120 dB

- Âm sắc của giọng nói (thanh điệu): âm sắc của giọng nói phụ thuộc vàotần số và biên độ của dao động tạo ra âm thanh, một âm thanh có âm cơ bản

và hoa âm, âm sắc của giọng nói phụ thuộc vào họa âm, tần số dao động của

họa âm cao gấp 3 - 4 lần âm cơ bản và nó phụ thuộc vào sự cộng hưởng củakhoang mũi miệng và cũng nhờ nó ta phân biệt được phiên âm.

1.3.3 Cơ chế bảo vệ:

- Cơ chế bảo vệ quan trọng nhất là phản xạ đóng dây thanh ngay lập tức

và hoàn toàn trong pha nuốt của họng Sự co thắt đồng thời của cơ trên vàdưới móng nâng toàn bộ khung thanh quản lên 2-3cm trong khi đáy lưỡi gồ ra

và đè nắp thanh môn hướng xuống dưới, hướng cho thức ăn qua phía sauthanh quản để đến miệng thực quản Nếu thức ăn vượt quá giới hạn mặtphẳng thanh môn thì phản xạ ho là cơ chế quan trọng trong việc bảo vệ đường

hô hấp dưới Sau khi có phản xạ hít sâu, thanh môn đóng chặt làm gia tăng áplực trong lồng ngực Sau đó thanh môn mở rộng và nhanh để tống mạnh dị vật

- Về âm học, rối loạn giọng là giọng nói bị khàn, âm điệu bất thường có

sự suy yếu ở một hoặc nhiều thông số: cao độ, độ to, chất lượng và độ biếnthiên.[8] Bên cạnh đó, còn có một số triệu chứng khác có thể xuất hiện đi kèmnhư: khó thở, thô ráp và khô.v.v.v…[74]

1.4.2 Nguyên nhân và cơ gây rối loạn giọng

- Có 5 nhóm nguyên nhân [7],[53],[28]:

 Khó nói do chức năng không tổn thương dây thanh.

 Bệnh lý tổn thương lành tính dây thanh

 Bệnh lý ác tính dây thanh

 Bất động dây thanh, khó nói do co thắt

 Rối loạn giọng do nguyên nhân tâm lý

- Bên cạnh các nguyên nhân chính thường có yếu tố góp phần làm chorối loạn nặng hơn như: viêm mũi xoang mạn tính, trào ngược dạ dày, hútthuốc lá, bia rượu …[70] Mặc khác về mô học, có sự tăng lên dần các sợi dànhồi của lớp dưới niêm làm thay đổi giọng nói ở người trưởng thành Ở ngườiđàn ông lớp trung gian và lớp sâu có sự tăng tích tụ collagen, cơ dây thanh ởnam giới teo nhiều hơn nữ, do vậy tác động của tuổi tác cũng ảnh hưởng lớnđến rối loạn giọng [61],[68] Ở mỗi nhóm nguyên nhân có cơ chế gây khàngiọng khác nhau, tuy nhiên vấn đề rối loạn giọng trên mỗi người bệnh khôngđơn thuần gây ra bởi một nguyên nhân mà có sự đang xen giữa các nguyênnhân chính và phụ Bên cạnh đó, rối loạn giọng còn chịu ảnh hưởng bởi nhiềuyếu tố nguy cơ kết hợp trên cùng một người bệnh như: thuốc lá, bia, rượu,nghề nghiệp v.v.v.[64]

1.5 LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG U LÀNH TÍNH DÂY THANH

- Bệnh lý lành tính dây thanh gây ra rối loạn giọng có 2 nhóm bệnh:viêm và u lành tính dây thanh Nhóm bệnh lý u lành tính dây thanh bao gồm

các bệnh: u hạt granuloma, nang dây thanh, polype dây thanh, u nhú dây

thanh, phù Reinke, hạt dây thanh, u mạch, u sợi, u sụn, u niêm, u sợi thầnkinh Tuy nhiên trong phạm vi nghiên cứu này, chúng tôi chỉ tập trung vào 6loại tổn thương thường gặp gây rối loạn giọng u hạt granuloma, nang dâythanh, polype dây thanh, u nhú dây thanh, phù Reinke, hạt dây thanh

1.5.1 Lâm sàng

1.5.1.1 H ạt dây thanh:

- Hạt dây thanh thường xuất hiện sau viêm thanh quản, thường có kíchthước <3mm Nguyên nhân chính là lạm dụng giọng cao không đúng với âmvực của mình hoặc do nói nhiều, hát nhiều khi đang bị viêm thanh quản Vị tríthường gặp ở chỗ nối liền 1/3 trước với 1/3 giữa dây thanh 2 bên, có 2 hạt đốixứng nhau ở bờ tự do dây thanh Có ý kiến cho rằng đây là chỗ cọ sát tối đa,hoặc là điểm nút trong khi dây thanh rung động và chất nhầy luôn đọng ở vịtrí này gây quá sản niêm mạc Hạt dây thanh là tổn thương ở biểu mô, dày lớpbiểu mô bề mặt, có các nhú biểu bì, sừng hóa không hoàn toàn

Hình 1.10: Hạt dây thanh 1/3 trước giữa [42]

- Hạt dây thanh thường chiếm tỉ lệ cao, thường gặp ở giáo viên, các ca sĩ

có biểu hiện rối loạn giọng Tỉ lệ trẻ em trai gặp nhiều hơn gái, trong khi ởngười lớn thường gặp đa số phụ nữ đặc biệt ở độ tuổi dưới 30 tuổi [57]

1.5.1.2 Polype dây thanh

- Polype dây thanh là loại u nhú thường gặp nhất trong các u lành tínhdây thanh, thường có kích thước >3mm Polype dây thanh có thể có cuốnghoặc không cuống, to bằng hạt đậu, có thể có sung huyết niêm mạc quanhchân khối u Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là rối loạn giọng, không nói to,nói lâu được Polype dây thanh thường gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới, gặp

ở người sử dụng dây thanh quá mức, hoặc do rượu, thuốc lá hay khói bụi Quátrình viêm đóng vai trò rất ít, dây là sự sưng phù lành tính trên dây thanh ởtầng thanh môn.

Hình 1.11: Polype nhỏ 1/3 giữa dây thanh (P) [42]

1.5.1.3 Nang dây thanh:

- Tổn thương thường có hai dạng nang nhầy hay nang xơ Nang nằm ởlớp bề mặt biểu mô, mô đệm chứa dịch phù hoặc tế bào sợi với một vài tế bàoviêm Nang có thể xuất hiện ở 1 hoặc 2 bên, hình bầu dục hoặc tròn, màutrắng nhạt, thường ở vị trí 1/3 giữa Dưới NSTQ thông thường, có thể khóphân biệt giữa nang và polype dây thanh, NSHNTQ có thể giúp ích trong việcchẩn đoán, tuy nhiên chẩn đoán xác định vẫn là phẫu thuật soi treo thanhquản

Hình 1.12: Nang 1/3 giữa dây thanh (T) [42]

1.5.1.4 Phù Reinke

- Tổn thương thường mắc phải ở người sử dụng giọng nói quá mức vàhút thuốc lá Phù Reinke là tình trạng sưng phù 2 dây thanh, có màu vàng nhạttrong hoặc mờ đục Đây là tình trạng viêm thâm nhiễm dịch phù toàn bộthanh môn có thể ảnh hưởng đến 2 dây thanh

1.5.1.6 Nhú thanh quản (Papilloma)

- U sùi lành tính có xu hướng lan rộng và dễ tái phát sau khi phẫu thuật.Triệu chứng chủ yếu là khó nói, ở trẻ em có thường đưa đến khó thở

- Những năm gần đây, soi thanh quản bằng gương dần được thay thếbằng nội soi thanh quản sử dụng ống nội soi cứng 70° hoặc 90°, có góc nhìnrộng, có thể chiếu sáng và phóng đại được vùng khám Khám bằng nội soithực hiện tương tự cách khám bằng gương nhưng vùng quan sát không bị lộnngược mà còn cho thấy vị trí tự nhiên của nó Định hướng đúng cùng với sựphóng đại làm cho việc sinh thiết và cắt mô dễ dàng, chính xác hơn

- Ống nội soi cứng: thường là ống soi quang học được dẫn truyền ánhsáng đến soi và dẫn truyền hình ảnh lên màn hình tivi cho bác sĩ quan sát Cóống nội soi cứng 70° hoặc 90°, có góc nhìn rộng, có thể chiếu sáng và phóngđại được vùng khám.

- Ống nội soi mềm: được sử dụng trong trường hợp người bệnh khôngthể khám thanh quản bằng gương hoặc nội soi ống cứng do phản xạ nôn quámức, mặc dù đã được gây tê tại chỗ Cấu trúc thanh quản ở những người bệnhnày có thể đánh gíá được bằng soi thanh quản ống mềm qua đường mũi họng(ống nội soi qua mũi đổ vào họng mũi và sau đó xuống họng miệng để vàothanh quản) Phương pháp có thế quan sát thanh môn trong quá trình tạogiọng nói một cách tự nhiên, hạn chế phản xạ nôn ói của người bệnh

1.5.2.2 Khảo sát chức năng giọng nói.

 Đánh giá chủ quan [23],[22],[27].

- Người bệnh được hướng dẫn tự đánh giá về giọng nói của mình theobảng chỉ số khuyết tật giọng nói (VHI: Voice Handicap Index) Việc đánh giáchia thành 3 phần về: chức năng, cảm xúc và thực thể từ đó phân mức độkhàn tiếng

 Phép đo thanh học

- Thời gian phát âm tối đa (MPT: Maximal phonation time): ghi nhậnthời gian dài nhất mà người bệnh có thể phát âm ―a‖ trong một hơi thở vớicường độ bình thường Trường hợp bệnh u lành dây thanh thì thời gian phát

âm bị ngắn lại so với người bình thường [47]

- Khảo sát về âm vực: người bệnh phát âm liên tục từ âm trầm đến âmcao và ngược lại Việc thực hiện được ghi nhận bởi phần mềm và phân tíchviệc kiểm soát độ cao khi phát âm

- Khảo sát về âm lượng: ghi nhận âm lượng mà người bệnh có khả năngphát ra từ nhỏ nhất đến lớn nhất thực hiện tại phòng cách âm với phần mềmphân tích Sound Meter.

 Soi hoạt nghiệm thanh quản

- Soi hoạt nghiệm thanh quản (stroboscopy): là soi thanh quản quan sát

và ghi nhận các trạng thái hoạt động của dây thanh trong chu kỳ đóng - mở

Để thực hiện được phải dùng ảnh chóp của đèn soi để lấy mẫu nhiều điểm dọctheo các sóng trùng với âm mà người bệnh tạo ra Dưới NSTQ thông thường,

2 dây thanh rung động rất nhanh (khoảng 100 lần/giây) nên ta chỉ có thể quansát được sự đóng mở mà không quan sát được sự rung động (mắt người chỉ cóthể xử lý được 5 hình/giây) NSHNTQ cho phép được quan sát sự rung dâythanh ở mức độ chậm hơn nên mắt thường có thể quan sát được Hình ảnhchuyển động chậm này thực sự xuất phát từ nhiều chu kì liên tiếp nhau [50]

Hình 1.16: Cơ chế hình ảnh của máy NSHNTQ là tổng hợp lại hình ảnhcủa các chu kỳ liên tiếp nhau để tạo ra hình ảnh chuyển động chậm mà mắtthường có thể quan sát được [42]

- NSHNTQ cung cấp các thông tin chi tiết rõ về dạng tổn thương ở dâythanh và thực sự hữu ích trong việc xác định chẩn đoán ban đầu ở một sốtrường hợp khó chẩn đoán dưới nội soi thanh quản thông thường [41] Cácnghiên cứu của Sataloff, Woo đăng trên tạp Ann Otol Rhino Laryngol chorằng soi hoạt nghiệm dây thanh bổ sung thêm cho chẩn đoán ban đầu là 30%,

chẩn đoán ban đầu không chính xác là 18%, điều chỉnh lại chẩn đoán là 47%[65],[76] Bên cạnh giúp hỗ trợ chẩn đoán u, soi hoạt nghiệm thanh quản còncung cấp thông tin về dây thanh mà nội soi thường không có được: yếu tố về(sóng niêm mạc, kiểu rung động dây thanh, biên độ, chu kỳ), yếu tố bờ niêmmạc dây thanh (phù nề, khép không kín.v.v.v.) ở chu kỳ đóng - mở thanh môn

để người khám có thể đánh giá được các hoạt động cũng như mức độ trầmtrọng của rối loạn giọng khi phát âm Soi hoạt nghiệm thanh quản có mốitương quan với phương pháp soi treo và ghi hình tốc độ cao [18]

 Các kiểu đóng thanh môn: kiểu đóng thanh môn bình thường làđóng kín ở nam giới, có thể hở mép sau ở nữ giới Theo Bless và cộng

sự, có 7 kiểu đóng thanh môn chính [16]:

Hình 1.17: Các dạng đóng thanh môn thường gặp A Hở hình thoi B Hở hình sợi C Hở mép sau D Đóng kín E Hở mép trước F Hở hình đồng hồ cát (hở mép trước - hở mép sau) G Đóng không kín [42].

 Sóng niêm mạc: là sự di chuyển của sóng trên bề mặt dây thanhtheo chiều dọc rồi theo chiều ngang Ở dây thanh bình thường, sóngniêm mạc di chuyển tối thiểu khoảng 50% chiều rộng dây thanh Cácđánh giá gồm: bình thường, giảm nhẹ, giảm nhiều và không có sóng

+ Rung động dây thanh: cường độ của sự rung động dây thanh làkhoảng cách dây thanh di chuyển theo chiều ngang khi đang phát âmdưới NSHNTQ Chỉ số bình thường khoảng 1/3 bề ngang của dâythanh Rung động dây thanh giảm thường dẫn đến sự lệch pha (docường độ của dây thanh này yếu hơn dây thanh còn lại) và thườngxuyên đi kèm với bệnh tích trên dây thanh.

Hình 1.18: Sóng niêm mạc (EGG) Quá trình mở hoàn toàn tương ứngvới cường độ tối thiểu và biên độ bằng không [13]

Hình 1.19: sóng niêm mạc đo bằng ghi hình động học thanh quản(VKG) Hình thể dây thanh bình thường nhưng vẫn rối loạn giọng

 Chu kỳ đóng mở thanh môn

Hình 1.20: Chu kỳ đóng - mở thanh môn đối xứng [76]

Hình 1.21: Chu kỳ đóng mở thanh môn 50% ở tư thế mở [76]

 Độ lệch pha: khi cường độ rung động dây thanh và thời giankhông đồng nhất sẽ dẫn đến sự lệch pha Người bệnh được yêu cầu phát

âm chữ ―I‖ ở nhiều cường độ khác nhau để kiểm tra độ lệch pha