Những khả năng và hạn chế của điều trị sẹo hẹp khí quản bằng phương pháp cắt nối khí quản tận-tận .... Vấn đề lâm sàng đánh giá mức độ khó thở, và cận lâm sàng: nội soithanh khí quản ống
Trang 1LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học: TS.BS NGU ỄN ỮU DŨNG
TP HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019
Trang 2LỜ CAM OAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi ác sốliệu và kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chƣa đƣợc công bốtrong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác
Tác giả
Nguyễn Thị Ngọc Thảo
Trang 3MỤC LỤC
Trang Trang phụ bìa
Lời cam đoan i
Mục lục ii
anh mục các viết tắt iv
ảng đối chiếu thuật ngữ Anh – iệt v
anh mục các bảng vii
anh mục các biểu đồ viii
anh mục các hình ix
ẶT VẤN Ề 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1 Tình hình nghiên cứu chẩn đoán và điều trị sẹo hẹp khí quản 4
1.2 Một số điểm cơ bản giải phẫu và sinh lý thanh - khí quản 7
1.3 ệnh học hẹp thanh - khí quản 14
1.4 Nội soi thanh khí quản ống mềm 25
1.5 hụp cắt lớp điện toán dựng hình ba chiều 26
1.6 iều trị sẹo hẹp thanh - khí quản 28
Chương 2 TƯ NG V P ƯƠNG P ÁP NG ÊN CỨU 38
2.1 ối tượng nghiên cứu 38
2.2 Phương pháp nghiên cứu 39
2.3 ác bước tiến hành nghiên cứu 40
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54
3.1 ặc điểm mẫu nghiên cứu 54
3.2 ặc điểm lâm sàng – nguyên nhân 55
3.3 ặc điểm tổn thương hẹp khí quản 55
Trang 43.4 ác thủ thuật/phẫu thuật đã can thiệp trước khi cắt nối 613.5 ị trí khâu nối trong cắt nối khí quản tận-tận 613.6 Kết quả điều trị sẹo hẹp khí quản bằng phương pháp cắt nối khí
quản tận-tận 61
Chương 4 B N LUẬN 69
4.1 Tình hình chung của sẹo hẹp khí quản 694.2 iều trị sẹo hẹp khí quản bằng phương pháp cắt nối khí quản tận-tận 774.3 Những khả năng và hạn chế của điều trị sẹo hẹp khí quản bằng
phương pháp cắt nối khí quản tận-tận 804.4 àn về qui trình đánh giá kết quả sau mổ 834.5 àn về việc phòng ngừa sẹo hẹp khí quản do nguyên nhân đặt nội
khí quản kéo dài, mở khí quản 87
KẾT LUẬN 89 KIẾN NGHỊ 91 TÀI LIỆU THAM KHẢO
P Ụ LỤC
Trang 6BẢNG C ẾU T UẬT NGỮ AN – V ỆT
Ascending cervical artery : ộng mạch cổ lên
Recurrent laryngeal nerve : Thần kinh quặt ngƣợc thanh quản
Trang 7Stenosis : Sẹo hẹp
Tracheal cartilage : Sụn khí quản
Vocal cord paralysis : Liệt dây thanh
Trang 8DAN MỤC CÁC BẢNG
ảng 1.1 Phân độ ogdasarian và Olson 22
ảng 1.2 Phân độ Mc affrey 22
ảng 1.3 Phân độ Myer – Cotton 23
ảng 1.4 Phân độ Anand 24
ảng 2.1 Phân độ Mc affrey 42
ảng 2.2 Phân độ Myer – Cotton 43
ảng 2.3 Phân độ Anand 44
ảng 3.1 Phân bố giới tính của mẫu nghiên cứu 55
ảng 3.2 Phân bố nguyên nhân của mẫu nghiên cứu 55
ảng 3.3 ường kính đoạn sẹo hẹp qua T Scan dựng hình ba chiều 55
ảng 3.4 Tương quan mức phân độ hẹp giữa nội soi và T Scan dựng hình ba chiều 56
ảng 3.5 ị trí sẹo hẹp cách thanh môn qua nội soi 56
ảng 3.6 ị trí sẹo hẹp cách thanh môn qua TScan 57
ảng 3.7 Tương quan giữa khoảng cách đầu trên sẹo hẹp cách thanh môn qua nội soi và T Scan 57
ảng 3.8 hiều dài đoạn hẹp trên T 58
ảng 3.9 hiều dài đoạn hẹp theo phân độ Anand 58
ảng 3.10 ác thủ thuật/phẫu thuật đã can thiệp trước khi cắt nối 61
ảng 3.11 ị trí khâu nối trong cắt nối khí quản tận-tận 61
ảng 3.12 ánh giá kết quả phẫu thuật dựa trên tiêu chí lâm sàng 62
ảng 3.13 ánh giá kết quả phẫu thuật dựa trên tiêu chí nội soi ống mềm khí quản 63
ảng 3.14 Kết quả theo dõi sau khi ra viện 68
ảng 4.1 So sánh kết quả nghiên cứu sẹo hẹp khí quản của một số tác giả trong và ngoài nước 85
Trang 9DAN MỤC CÁC B ỂU
iểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu 54
Trang 10DAN MỤC CÁC ÌN
Hinh 1.1 Hình ảnh thanh quản trên xác 7
Hình 1.2 Hình ảnh khí quản dựng hình ba chiều 9
Hinh 1.3 Giải phẫu các thành phần liên quan khí quản 10
Hình 1.4 Hình ảnh mô học khí quản 12
Hình 1.5 ơ chế hình thành sẹo hẹp khí quản do đặt ống nội khí quản 17
Hình 1.6 Hình ảnh nội soi quá trình tạo sẹo hẹp do đặt ống nội khí quản 18
Hình 1.7 oạn khí quản sẹo hẹp ở bệnh nhân đặt nội khí quản kéo dài 19
Hình 1.8 Hình ảnh sẹo hẹp tương ứng qua nội soi 24
Hình 1.9 Hình ảnh hẹp khí quản qua nội soi ống mềm 25
Hình 1.10 Hình nội soi ảo qua dựng hình ba chiều cây khí quản 27
Hình 1.11 Hình ảnh Tscan 3 chiều có dựng hình 3 28
Hình 1.12 Hình ảnh nong sẹo hẹp 30
Hình 1.13 Hình ảnh nội soi sẹo hẹp đặt ống T 31
Hình 1.14 Hình ảnh đặt ống T 31
Hình 1.15 Hình ảnh các loại ống T 32
Hình 1.16 hỉnh hình TKQ bằng các vạt ghép tự thân 32
Hình 1.17 Phương pháp mảnh chèn 35
Hình 1.18 ắt nối khí quản tận-tận 37
Hình 2.1 Ống nội soi mềm thanh-khí quản 41
Hình 2.2 Hình ảnh các mức độ sẹo hẹp qua nội soi 44
Hình 2.3 ụng cụ phẫu thuật 45
Hình 2.4 Rạch da 46
Hình 2.5 Bóc tách đoạn hẹp 47
Hình 2.6 ắt đoạn hẹp 47
Trang 11Hình 2.7 Khâu nối khí quản tận-tận 48
Hình 2.8 Hoàn tất phẫu thuật 49
Hình 3.1 TScan và nội soi tương ứng 60
Hình 3.2 Hình ảnh bệnh nhân trước và sau phẫu thuật 61
Hình 3.3 ết khâu nối khí quản lành tốt, 2 dây thanh di động tốt 63
Hình 3.4 ết khâu nối khí quản lành tốt, yếu hoạt động dây thanh P 64
Hình 3.5 ục miệng nối ở mặt trước khí quản, 2 dây thanh di động tốt 64
Hình 3.6 Hình ảnh TScan trước và sau phẫu thuật 65
Hình 3.7 Hình ảnh TScan sau mổ tụ khí mô mềm-Hình ảnh TScan sau mổ bình thường 65
Hình 3.8 hức năng hô hấp trong giới hạn bình thường 66
Hình 3.9 Kết quả điều trị sau phẫu thuật - ết khâu nối khí quản lành tốt, 2 dây thanh di động tốt 67
Hình 3.10 hức năng hô hấp 67
Hình 3.11 TScan sau mổ 68
Hình 4.1 Giai đoạn viêm 71
Hình 4.2 Giai đoạn hình thành mô hạt 72
Hình 4.3 Giai đoạn làm đầy, hình thành sẹo 72
Hình 4.4 ồng hồ đo áp lực bóng 72
Hình 4.5 o khoảng cách từ đầu trên sẹo hẹp đến thanh môn qua nội soi 76
Hình 4.6 Trước và sau mổ cắt nối khí quản tận-tận 83
Hình 4.7 hăm sóc nội khí quản sau mổ 87
Hình 4.8 Sơ đồ diện tích tiếp xúc của 2 loại bóng với niêm mạc đường thở- óng thể tích lớn, áp lực thấp và bóng bình thường 88
Trang 12mở khí quản, bỏng khí quản, phẫu thuật, xạ trị), chấn thương từ bên ngoài(chấn thương vùng cổ từ ngoài).Trong đó nguyên nhân do đặt nội khí quảnkéo dài và mở khí quản là phổ biến nhất [3], [5] Những bệnh lý thườngđược chỉ định cho những thủ thuật nói trên là đợt kịch phát nặng của viêmphổi tắc nghẽn mãn tính, chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não, nhồimáu cơ tim, viêm phổi nặng [5].
iến chứng sẹo hẹp khí quản thường xảy ra từ tuần thứ ba đến tuầnthứ sáu [4], [7] Trong 1 số trường hợp bệnh nhân có thể bị chẩn đoánnhầm là đợt cấp viêm phổi tắc nghẽn mãn tính kháng trị, hoặc hen phếquản Những bệnh nhân hẹp khí quản cũng thường xuyên bị viêm phổi, gây
ra một tình trạng viêm phổi tái phát nhiều lần không giải quyết dứt điểmđược [32] hính những nguyên do kể trên góp phần gây ra bỏ sót tình trạngsẹo hẹp khí quản và điều trị chậm
Vấn đề lâm sàng đánh giá mức độ khó thở, và cận lâm sàng: nội soithanh khí quản ống mềm, CT-scan không cản quang dựng hình cây khí phếquản ba chiều giúp ích rất nhiều trong việc chẩn đoán xác định sẹo hẹp khíquản, nhằm đưa đến phương pháp điều trị hiệu quả nhất
Hẹp khí quản ảnh hưởng nặng nề tâm lý người bệnh và chất lượngcuộc sống, là gánh nặng của gia đình và xã hội iều trị sẹo hẹp khí quảncòn nhiều khó khăn và thách thức hiện nay ó nhiều phương pháp điều trị
Trang 13được áp dụng Tùy theo vị trí, tình trạng sẹo hẹp, cơ địa của người bệnh, sựđánh giá đúng tổn thương sẽ giúp chọn phương pháp điều trị thích hợp.Trong các phương pháp điều trị thì cắt bỏ đoạn hẹp và nối khí quản tận-tậnkhi đúng chỉ định là phương pháp điều trị có hiệu quả, đem lại chất lượngcuộc sống cho bệnh nhân, thở và nói bằng đường tự nhiên, tự tin giao tiếp
để hòa nhập vào cuộc sống thường nhật
o đó để tìm hiểu vấn đề chẩn đoán xác định sẹo hẹp khí quản vàđánh giá kết quả điều trị sẹo hẹp khí quản bằng phương pháp cắt nối khí
quản tận-tận, chúng tôi thực hiện đề tài “ iều trị sẹo hẹp khí quản bằng
phương pháp cắt nối khí quản tận-tận tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2018-2019”.
Những cái nhìn đa chiều về bệnh lý này dựa trên chẩn đoán, đánh giámức độ, tiên lượng bệnh để đưa ra phương pháp điều trị thích hợp nhằm giúpngười bệnh hoà nhập với gia đình và xã hội
Trang 14MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của sẹo hẹp khí quản.
2 ánh giá kết quả điều trị sẹo hẹp khí quản bằng phương pháp cắt nối khí quản tận-tận.
3 ề xuất một số điểm lưu ý trong qui trình điều trị sẹo hẹp khí quản bằng phương pháp cắt nối khí quản tận-tận.
Trang 15Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 TÌN ÌN NG ÊN CỨU C ẨN OÁN V ỀU TRỊ SẸO
ẸP K QUẢN
1.1.1.Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài
- Vào khoảng giữa thập niên 1500, Pare là người đầu tiên khâu nối khíquản tận-tận 2 trường hợp vết thương khí quản, trong thời gian ông còn là mộtphẫu thuật viên trẻ trong quân đội Pháp, nhưng sau đó 2 bệnh nhân này đã tửvong [30]
- Năm 1880, William Mac Ewen lần đầu tiên báo cáo hẹp thanh khíquản sau đặt nội khí quản để gây mê [30],[32]
- Năm 1927 Galebsky đặt ống nong thanh quản cho 1 số trường hợphẹp thanh quản gây khó thở [15]
- Năm 1949, Griffith đã tiến hành cắt bỏ đoạn sẹo hẹp khí quản do chấnthương, và nối trực tiếp 2 đầu khí quản lại cho 1 trường hợp ước đầu ghinhận thành công, phục hồi lại được chức năng hô hấp [28][6]
- Năm 1950, riggs đã sử dụng ống nội khí quản bằng nhựa hỗ trợ hôhấp kéo dài đến 42 ngày [10]
- 1956 Rethi đặt ống nong dài hạn thanh khí quản [15]
- Năm 1957, eskin cũng đã nối thành công sẹo hẹp khí quản cổ cho 1
số trường hợp [12]
- Thập niên 50, 1962 Conley lần đầu tiên thực hiện cắt nối tận-tận khíquản cho trường hợp hẹp khí quản sau chấn thương [21]
- Năm 1965, Montgomery lần đầu tiên đặt ống chữ T [36]
- Thập niên 70 Grillo dựng mảnh ghép tự thân và kết hợp đặt ống nong[19]
Trang 16- Pearson và Looper năm 1975 báo cáo 6 trường hợp cắt nối khí sụn nhẫn [28] ước đầu cho kết quả khả quan.
quản Theo Symbas đã báo cáo từ năm 1976quản 1982 Trong 17 bệnh nhân bịhẹp khí quản tỷ lệ tử vong 6-18% Có một trường hợp khàn giọng do tổnthương dây thần kinh quặt ngược và 1 trường hợp phải mở khí quản ra davĩnh viễn do cắt nối khí quản thất bại [35],[42]
- Năm 1984, otton đã đưa ra bảng phân độ đầu tiên về hẹp thanh khíquản ở trẻ em và bổ sung vào năm 1989 Tỉ lệ phần trăm tắc nghẽn, vị trí củatổn thương được xác định bằng nội soi và phân ra bốn mức độ từ I đến IV.Mục đích sự phân độ này nhằm chẩn đoán, điều trị và tiên lượng cho bệnhnhân [19]
- Từ năm 1969 đến 1990, Annand đã đưa ra phân loại hẹp khí quản Về
độ hẹp chia thành ba độ : nhẹ (<70%), trung bình (71-90%) Về chiều dài ôngphân ra đoạn hẹp <10 mm, 10 -30 mm và > 30 mm Mục đích phân độ này đểlựa chọn phương pháp can thiệp và tiên lượng cho bệnh nhân [10]
- Năm 1992, Mc affrey đã đưa ra phân loại giai đoạn nhằm điều trị vàtiên lượng cho bệnh nhân, làm cơ sở cho hệ thống phân giai đoạn lâm sàng[16]
- Từ 1965 đến 1992, bệnh viện Massachusets [11] đã chẩn đoán điều trị
503 bệnh nhân hẹp khí quản bằng nhiều phương pháp điều trị khác nhau,nhưng chưa thống kê và xác lập qui trình điều trị cụ thể
- 1993, Benjamin sử dụng nội soi để nghiên cứu tổn thương thanh quảnsau đặt nội khí quản và đưa ra bảng phân loại và điều trị [39]
- 1995, Grillo và ooper [12] đã làm một nghiên cứu trên 30 bệnh nhânkhảo sát tổn thương thanh khí quản sau đặt ống qua kính hiển vi, tìm đượcmối liên hệ giữa áp lực bóng và tổn thương niêm mạc thanh khí quản
Trang 17- Năm 1992 đến 1995, eeb eeb [12] đã nội soi ống mềm 142 ca rútnội khí quản thất bại Tác giả nhận thấy nguyên nhân rút nội khí quản thất bại
do mô hạt và hẹp khí quản
- Năm 1997, Stern sử dụng laser CO2 xử lý sẹo hẹp [15]
- 1995 đến 2004, Sarper nghiên cứu 45 ca hẹp thanh khí quản cho kếtquả hẹp khí quản chiếm đa số [14]
- 2008, Zias [15] mô tả 31 ca hẹp khí quản tác giả chia tổn thươngthành các dạng khác nhau
- S.Gabor cùng các cộng sự đã báo cáo tại hội nghị khoa học ởFrankfurt vào tháng 10 năm 2000 Từ năm 1975-2000 ông đã chẩn đoán và xửtrí 31 trường hợp hẹp khí quản bằng nối khí quản tận-tận: 25 trường hợp hồiphục tốt, 4 trường hợp tái hẹp tại miệng nối, 2 trường hợp mọc mô sùi miệngnối [29]
1.1.2 Tình hình nghiên cứu chẩn đoán và điều trị sẹo hẹp khí quản ở Việt Nam
- Võ Tấn là người điều trị sẹo hẹp khí quản đầu tiên sau năm 1975 ởmiền Nam [19]
- Năm 1968 đến 1990, ặng Hiếu Trưng xử trí sẹo hẹp khí quản dochiến tranh [26],[27]
- Trần Minh Trường, Lê Hành, Nguyễn Hữu ũng, Hoàng á ũng:ống T tự tạo điều trị sẹo hẹp khí quản [10]
- Năm 2008, Quách Thị Cần, “Nghiên cứu nguyên nhân, đặc điểm lâmsàng sẹo hẹp thanh khí quản mắc phải và đánh giá kết quả điều trị tại bệnhviện Tai Mũi Họng Trung Ương” [15]
- Năm 2000, Phạm Thanh Sơn và các bác sĩ khoa Tai- Mũi- Họng bệnhviện hợ Rẫy: ”Những vấn đề được đặt ra trong sẹo hẹp thanh khí quản” [13]
Trang 18- Lê Thị Duyền và Lê Minh Kỳ (Viện Tai- Mũi - Họng Hà Nội) có báocáo 4 trường hợp cắt nối khí quản tận tận vào năm 1999, trong đó thành công
1.2 MỘT S ỂM CƠ BẢN G Ả P ẪU VÀ SINH LÝ THANH - KHÍ QUẢN [1],[2],[5],[7]
1.2.1 Giải phẫu thanh quản
Hinh 1.1 Hình ảnh thanh quản trên xác
(Nguồn anatomy.tv)
Trang 19- Thanh quản giống như một cái ống rỗng bị thắt eo ở đoạn giữa vàphình ra ở đoạn dưới Ống này có đường kính nhỏ hơn hạ họng và nằm gọn ởgiữa hạ họng Khoảng cách thừa hình góc nhị diện của hạ họng ở hai bênthanh quản được gọi là xoang lê hay máng họng thanh quản Lỗ trên thanhquản nằm trong bình diện nghiêng về phía dưới và phía sau và được bảo vệbởi thanh thiệt Lỗ dưới dính liền với khí quản bởi sụn nhẫn.
- Lòng của thanh quản là một ống hẹp bề ngang và rộng theo chiềutrước sau Ở phần tư dưới ống này có một chỗ hẹp được tạo ra bởi hai thanhđai ở hai bên Thanh đai là một cái nẹp gồm có niêm mạc, cân và cơ, đi từ cựctrước (góc sụn giáp) ra cực sau thanh quản (sụn phễu) Nó là một bộ phận diđộng có thể khép mở hoặc rung động Khoảng cách hình tam giác giữa haithanh đai mang tên là thanh môn ầu trước của thanh môn được gọi là méptrước, đầu sau là mép sau
- Ở tầng trên thanh môn có hai nẹp nhỏ hơn thanh đai và nằm songsong với thanh đai, mang tên là băng thanh thất Khoảng trống giữa thanh đai
và băng thanh thất được gọi là thanh thất Morgani
- Thanh môn là chỗ hẹp nhất của thanh quản Từ thanh môn trở xuống,thanh quản dần dần nở rộng ra Chúng ta có thể so sánh đoạn này với một cáiphễu để úp Người ta gọi đoạn này là hạ thanh môn Nó tiếp tục trực tiếp vớikhí quản
- Các thành phần chủ yếu của thanh quản là sụn, cơ, thần kinh, mạchmáu
- Thanh quản có ba chức năng chính, đó là chức năng hô hấp, chứcnăng phát âm và chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới, trong đó chức năngquan trọng nhất là phát âm Âm thanh được tạo ra do luồng không khí đẩy từphổi ra do sự co của cơ hoành và các cơ gian sườn, cơ thẳng bụng.Luồng khínày được rung chuyển qua khe thanh môn phát ra âm thanh Khi phát âm hai
Trang 20dây thanh khép lại gần sát nhau và rung lên Tần số của âm thanh phụ thuộcvào độ dày, đồ dài và độ căng của dây thanh Âm thanh được cộng hưởng doxoang mũi, miệng, hầu và các môi, lưỡi, màn hầu Chức năng hô hấp cũngđóng vai trò quan trọng nhờ cơ nhẫn phễu sau mở thanh môn, kéo dây thanhsang hai bên, tạo thành tam giác cân cho luồng không khí thở đi vào khí phếquản đến phổi Bên cạnh đó phản xạ nuốt và phản xạ ho của thanh quản đóng
- Ở người sống trưởng thành khí quản dài 12,0 cm (nam),11 cm (nữ).Chiều dài khí quản trung bình 10,44 cm (nam) và 9,28 cm (nữ) theo kết quả
Trang 21quản ngực 5 -6 cm ường kính của khí quản tăng đều từ trên xuống dưới.ường kính trước sau lớn hơn đường kính ngang ở phần trên khí quản nhưnglại nhỏ hơn ở phần dưới khí quản ường kính khí quản đoạn 1/3 trên và 1/3giữa trung bình khoảng từ 15 -16 mm và 18 mm ở đoạn 1/3 dưới của ngườinam trưởng thành (đo trên xác) còn ở người sống các số đo trên nhỏ hơn
- Khí quản nằm trên đường giữa, từ đốt sống cổ C6, xuống dưới và rasau theo đường cong của cột sống, hơi lệch sang phải (do cung động mạchchủ đẩy), đến đốt sống ngực N4 hoặc N5 thì chia thành hai phế quản chínhphải và trái Nhìn vào khí quản ở chỗ phân đôi người ta thấy một gờ dọc giữahai lỗ dẫn vào hai phế quản gọi là cựa khí quản Hai phế quản chính hợp
quản chính trái o đó dị vật thường rơi vào phế quản chính phải
Liên quan
Hinh 1.3 Giải phẫu các thành phần liên quan khí quản
(Nguồn: sách giải phẫu Nguyễn Quang Quyền)
- Ở cổ, phía trước eo tuyến giáp dính chắc vào khí quản ở các vòng sụn2,3,4 Ở nông hơn là các cơ, mạc vùng cổ Ở dưới khí quản liên hệ với cáctĩnh mạch giáp dưới, đôi khi là động mạch giáp dưới cùng, và đặc biệt ở trẻcon là tuyến ức Tĩnh mạch tay đầu trái đôi khi chếch qua khí quản ở nền cổ.Người ta thường mở khí quản từ phía trước ngay trên hõm ức Phía sau khí
Dây thần kinh quặt ngược trái Dây thần kinh quặt ngược phải
Tuyến giáp
Trang 22quản là thực quản (hơi lệch bên trái khí quản), cho nên thành sau khí quản là
cơ thay vì sụn để khi thức ăn qua thực quản, thực quản phồng lên và thànhmàng khí quản phía trước phải lõm vào để thức ăn đi xuống Hai bên là mạchmáu lớn và thần kinh của cổ Thần kinh quặt ngược thanh quản nằm trongvách giữa thực quản và khí quản
- Ở ngực, khí quản nằm trong trung thất và được cố định vào trongtrung tâm gân cơ hoành bằng các dải xơ chắc Phía trước là thân động mạchtay đầu và động mạch cảnh chung trái lúc đầu ở trước, sau đó ra ngoài khi đidần lên Phía trước nữa là tĩnh mạch tay đầu trái và tuyến ức ung độngmạch chủ tiếp xúc mặt trước khi quản ở gần chỗ phân đôi ên phải là thầnkinh lang thang, cung tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch chủ trên và màng phổi trungthất ên trái là cung động mạch chủ, động mạch dưới đòn trái và thần kinhquặt ngược thanh quản trái Thực quản nằm sau khí quản và lệch trái Bêndưới chỗ phân chia khí quản là một nhóm bạch huyết khí phế quản dưới
1.2.3 Cấu trúc mô học khí quản
- Về mô học, khí quản có ba lớp, lớp niêm mạc được phủ bởi lớp tế bào
đa tầng, hình trụ có lông, xen kẽ những tế bào hình chén tiết nhầy Lớp dướiniêm có các tuyến tiết nhầy nằm giữa màng niêm mạc và sụn, có thể trồi rangoài chỗ khuyết sụn, mô liên kết Lớp ngoài cùng là lớp cơ với những sợi cơtrơn bám chặt vào thành màng khí quản Giữa các vòng sụn được nối với nhaubởi cơ trơn, càng xuống dưới cơ trơn càng bám chặt vào mặt trong sụn
Trang 23- Sự co thắt của cơ trơn khí quản và kháng lực của sợi đàn hồi làmgiảm đường kính của lòng khí quản, tạo nên phản xạ ho, do lòng phế quảnhẹp dẫn đến luồng không khí tống ra nhanh hơn, giúp cho việc đẩy các chấttrong lòng khí quản ra ngoài để làm sạch đường hô hấp.
- Lớp niêm mạc khí quản bao gồm biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển.Các lông chuyển dao động để vận chuyển chất nhầy bên trên với vận tốc 1 –
Trang 241,5 cm/phút, mô liên kết dưới niêm mạc, và một lớp sợi đàn hồi tương đối dầytách rời lớp niêm mạc và lớp dưới niêm mạc.
- Biểu mô hô hấp là biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, bao gồm tếbào đài và tế bào trụ có lông chuyển Tế bào đài chiếm khoảng 30% tổng dân
số tế bào của biểu mô hô hấp, tiết nhầy làm loãng dịch lớp bề mặt, cho phép
tế bào lông chuyển đẩy vật lạ ra ngoài đường hô hấp.Tế bào trụ có lôngchuyển chiếm tới 30% tổng dân số tế bào Các tế bào mảnh có một hạt nhânbasally và có lông chuyển ở đỉnh, tế bào chất rất giàu ti thể và có một phứchợp Golgi Những tế bào này di chuyển các chất nhầy và các hạt dị vật bằngcách rung chuyển các lông chuyển về phía mũi họng để loại bỏ các chất rangoài
- Các tế bào đáy chiếm khoảng 30% tổng dân số tế bào Chúng nằmtrên màng đáy, nhưng bề mặt đỉnh không tới lòng khí quản Những tế bàokhông biệt hoá này được coi là tế bào gốc để thay thế các tế bào đài và các tếbào trụ Tế bào bàn chải là các tế bào niêm mạc nhỏ hạt chiếm khoảng 3%tổng dân số tế bào Tế bào hẹp, hình trụ, lông dài chức năng của nó là không
rõ, nhưng nó có liên quan đến dây thần kinh, do đó, một số nhà nghiên cứucho rằng nó có thể có vai trò cảm giác Nhà nghiên cứu khác cho rằng các tếbào bàn chải chỉ là những tế bào đài
- Các tế bào tiết trong chiếm khoảng 3% dân số tế bào của biểu môđường hô hấp, là những tế bào hình trụ, có lông ở đỉnh và đỉnh hát có chứamột sản phẩm tiết dịch trong với các thành phần không rõ
- Tế bào NES, còn được gọi là tế bào hạt nhỏ hoặc các tế bàoKulchitsky, chiếm khoảng 3% đến 4% tổng dân số tế bào Nhiều trong số tếbào này có lâu, quá trình thanh mảnh mở rộng vào trong lòng của đường hôhấp Những tế bào này có liên quan chặt chẽ với các dây thần kinh cảm giác
Trang 25mà nó tiếp xúc với khớp thần kinh, và cùng với những sợi thần kinh chúngđược gọi là cơ quan neuropithelial phổi.
- Lớp dưới niêm và sợi đàn hồi là lớp mỏng của khí quản bao gồm môliên kết sợi lỏng lẻo, mô liên kết sợi đàn hồi Chứa các thành phần cấu tạomáu (ví dụ, các hạch bạch huyết, tế bào lympho và bạch cầu trung tính) cũngnhư tuyến dịch trong, tuyến dịch nhầy, có ống dẫn mở lên bề mặt biểu mô
- Màng sụn của khí quản bao gồm một mô liên kết sợi đàn hồi ác đặcđiểm nổi bật nhất của lớp này là sự kết hợp sụn hyaline xen lẫn mô liên kếtsợi Các màng sụn làm cho sụn khí quản có thể bám dính vào các cấu trúc lâncận như thực quản và các mô liên kết vùng cổ
- Bệnh nhân là một hài nhi Thường xuyên khi em bé thở hít vào cótiếng kêu ro ro như ngáy Tiếng kêu giảm bớt khi em bé ngủ, và tăng lên khi
Trang 26em bé khóc la Không có hiện tượng co lõm, nhịp thở bình thường, ẹm békhông bị ngạt thở tím tái Toàn thân thể trạng tốt.
- Tiếng rít bẩm sinh tăng lên đến mức tối đa khi em bé được vài batháng, sau đó giảm dần và khỏi hẳn vào năm thứ hai
- Tiếng rít bẩm sinh có nhiều nguyên nhân:
Trước kia người ta cho rằng nguyên nhân của tiếng rít là do thanhthiệt mềm nhũn bị hơi thở kéo vào tiền đình và làm rung động Nhưng hiệnnay người ta thấy rằng ngoài nguyên nhân nói trên còn nhiều lý do khác :
+ Mềm sụn của toàn bộ thanh quản, trong đó có sụn phễu
+ Màng hoành bẩm sinh ở thanh môn hoặc dưới thanh môn
+ U nang của ngăn móng-giáp-thanh thiệt phát triển vào tiền đìnhthanh quản
1.3.2 Hẹp mắc phải
- Hẹp thanh khí quản mắc phải chiếm đa số trường hợp khi so sánh vớihẹp bẩm sinh ây là những ca mà kích thước của thanh quản hoặc của thanhkhí quản bị thu hẹp một cách liên tục, ngày càng tăng do bệnh tích của thànhniêm mạc và sụn
Trang 27• Thậm chí khi mà sự sửa chữa được thực hiện đầy đủ và kịp thời thì
sự tổn thương của cơ quan nâng đỡ, mất màng sụn, chia cắt thanhkhí quản vẫn xảy ra bởi nhiều mức độ hẹp đường thở
* ặt nội khí quản:
Có nhiều yếu tố đóng vai trò trong sinh bệnh học gây nên sẹo hẹp khíquản sau đặt NKQ Yếu tố đó bao gồm:
• Kích cỡ ống, áp lực hay sự ma sát của ống
• ặt NKQ nhiều lần, kèm theo cây dẫn đường
• Kĩ thuật chăm sóc ống NKQ (hút hay cố định)
• Nordin và Lindholm thực hiện một nghiên cứu trên thỏ để đánh giátương quan giữa thời gian đặt ống và đặc điểm của bóng nong vớimức độ tổn thương
• Họ kết luận rằng: áp lực gây ra bởi bóng lên mô khí quản thì quantrọng hơn thời gian đặt ống Bởi vì mạng lưới mao mạch nhỏ củaniêm mạc khí quản sẽ bị chặn bởi áp lực 30mmHg, thể tích nhỏ, ápsuất cao của bóng thì có khả năng gây ra tắc mạch cao hơn thể tíchlớn, áp suất nhỏ của bóng
• Tuy nhiên, nếu tăng áp lực đến một mức nào đó thì bóng với thể tíchlớn cũng sẽ gây tắc mạch và gây một tổn thương tương tự như bóngthể tích nhỏ
• Whited nghiên cứu trên chó, chứng minh cơ chế sinh học của ốngNKQ gây ra tổn thương loét ở khí quản
• Whited công bố phát hiện của mình khi thực hiện một nghiên cứutiến cứu trên động vật đã tìm ra được mối liên hệ giữa mức độ tổnthương với cách đặt và thời gian đặt NKQ
• Những bệnh nhân đặt NKQ từ 2 đến 5 ngày có tần suất sẹo hẹp khíquản từ 0 đến 2%
Trang 28• Những bệnh nhân đặt NKQ từ 5 đến 10 ngày có tần suất sẹo hẹp khíquản từ 4 đến 5%
• Những bệnh nhân đặt trên 10 ngày có tần suất là từ 12 đến 14%
• Ông đề nghị nên mở khí quản cho những bệnh nhân cần đặt NKQ
• Tổn thương gây ra bởi việc đặt lại NKQ thì thường gặp
• Phát hiện này cho thấy tình trạng thiếu máu nuôi khí quản dẫn tớiviêm sụn, hoại tử sụn là yếu tố quan trọng gây nên sẹo hẹp khí quản
- 3 giai đoạn của việc lành thương:
1/ G iêm2/ G hình thành mô hạt3/ G làm đầy, hình thành sẹo
Hình 1.5 ơ chế hình thành sẹo hẹp khí quản do đặt ống nội khí quản
(Nguồn: Internet)
Dây thanh Mảnh mô hạt
ng nội KQ Các điểm tì
Trang 29Giai đoạn viêm Giai đoạn hình thành mô hạt
Trang 30• Sẹo hẹp khí quản xảy ra ở khoảng 10 đến 20% bệnh nhân mắc bệnhWegener”s granulomatosis
• Phương pháp điều trị chính là nội khoa (cyclophosphamide, steroid)
• Phẫu thuật thường bao gồm nong và các phương pháp hỗ trợ nhưsteroid tiêm hay mitomycin C tại chỗ : thường chỉ dành cho bệnhnhân thất bại với điều trị nội khoa và chỉ thực hiện khi bệnh chính
đã thuyên giảm
* Trào ngược dạ dày- thực quản:
- Việc tiếp xúc thường xuyên với pepsin và acid làm cho niêm mạc vàlớp dưới niêm tổn thương sẽ dẫn tới hình thành sẹo hẹp (rất hiếm gặp)
- Bệnh nhân với sẹo hẹp khí quản và những ai có nguy cơ hẹp cao nênđược theo dõi cẩn thận tình trạng trào ngược dạ dày thực quản hay dạ dày
họng hoặc nên được điều trị với PPI hoặc liều cao ức chế H2.
Trang 31và co dúm nối liền nhiều bộ phận gần nhau (sẹo co dúm nối liền thanh thiệtvào nẹp phễu thanh thiệt và băng thanh thất).
- Vị trí : seọ có thể ở tầng trên thanh môn Bệnh tích cũng có thể khutrú ở khí quản như ở trên lỗ mở khí quản hoặc ở bóng canuyn
- Sẹo xơ có thể khu trú hình thành một vòng tròn, hoặc thâm nhiễm mộtđoạn dài của ống thanh khí quản
- Bản chất : vết hẹp có thể là niêm mạc hoặc sụn hoặc khối xơ Ngoàinhững sẹo hẹp xơ đã ổn định, có thể có những sẹo bị viêm và đang tiến triển
có kèm theo phù nề loét rò
1.3.2.3 Chẩn đoán :
1/Biểu hiện ban đầu
- Có tiền sử: đặt NKQ, hoặc tổn thương thanh khí quản, mở khí quản
Trang 32 Các bất thường khác (bất thường bẩm sinh, viêm nhiễm)Chẩn đoán phân biệt:
+ Bẩm sinh
Mềm sụn thanh quản
Mềm sụn khí quản
Liệt dây thanh
Nang dây thanh
Khối u thanh quản+ Viêm/ nhiễm
Trang 33- Nội soi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán hẹp thanh khí quản Chothấy hình ảnh trực tiếp của tổn thương hẹp khí quản.
- CT Scan không cản quang có dựng hình ba chiều cây khí quản : chođược nhiều kết quả về kích thước đường kính, chiều dài đoạn hẹp, vị trí đoạnhẹp và liên quan với các cơ quan lân cận
1.3.2.4 Các phân độ trong bệnh lý sẹo hẹp khí quản :
Phân độ tổn thương mép sau dây thanh của Bogdasarian và Olson
Bảng 1.1 Phân độ Bogdasarian và Olson
của bản sụn nhẫn
Phân giai đoạn sẹo hẹp thanh khí quản Mc Caffrey
Bảng 1.2 Phân độ Mc Caffrey
thanh môn hay khí quản đoạn trên
đến thanh môn
kém một hoặc hai bên
Trang 34Kết luận từ thang đo McCaffrey
ị trí: thanh thiệt, hạ thanh môn, khí quản
mỏng(<1cm) hẹp ở hạ thanh môn, khí quản : dùng phương phápnội soi
ày (>1cm) sẹo hẹp bất kỳ vị trí nào hay thanh thiệt-mổ hởTheo phân độ: giá trị tiên lượng
90% độ I và II thành công trong điều trị
70% of Stage III, 40% of Stage IV
Phân độ hẹp khí quản qua nội soi của Myer và Cotton
Bảng 1.3 Phân độ Myer – Cotton
Trang 36- Năm 1966, bác sĩ Ikeda là người đầu tiên sử dụng máy nội soi ốngmềm do hãng Olympus sản xuất thành công [4] Nội soi ống mềm được đưavào sử dụng rộng rãi đã đóng góp nhiều lợi ích trong chẩn đoán lâm sàng.
- Năm 1987, Ikeda đã giới thiệu hệ thống camera ghi hình và đưa hìnhảnh lên màn hình quan sát trong lúc thực hiện nội soi
Hình 1.9 Hình ảnh hẹp khí quản qua nội soi ống mềm
(Nguồn: từ nghiên cứu)
- Nội soi ống mềm được sử dụng để chẩn đoán, sinh thiết thanh khí phếquản
- Bệnh nhân được gây tê tại chỗ để tiến hành nội soi
- Nội soi ống mềm là phương pháp chẩn đoán rất hữu hiệu, hình ảnhsắc nét qua màng hình camera và có thể hút máu, dịch tiết liên tục trong lúcsoi, dây ánh mềm nên có thể quan sát rõ mọi hướng
Trang 37- Nội soi ống mềm có thể khảo sát từ thanh môn đến các phế quản phânthùy, có thể soi qua đường miệng hoặc mũi.
- Nội soi từ trên xuống xác định được: đáy lưỡi, xoang lê, nắp thanhthiệt, sụn phễu, dây thanh, mép trước, mép sau, hạ thanh môn, vòng sụn khíquản, cựa khí quản Hạ thanh môn là chỗ hẹp nhất của thanh quản, sụn nhẫn
là ranh giới của thanh quản và khí quản
- Nội soi mềm còn đánh giá hoạt động của thanh khí quản: di động dâythanh, sụn phễu và trương lực của thành khí quản
- Nội soi ống mềm xác định được hẹp khí quản, vị trí tổn thương, hìnhdạng của tổn thương và các tổn thương phối hợp, đo đường kính, chiều dàicủa tổn thương, khoảng cách của tổn thương đến dây thanh và khoảng cách từtổn thương đến cựa khí quản, phân độ hẹp thanh khí quản
- Các dạng tổn thương thanh khí quản sau đặt nội khí quản lâu ngàynhư mô hạt, polyp, loét, các tổn thương phối hợp như sự di động kém hay bấtđộng dây thanh, trật khớp nhẫn phễu, mềm sụn khí quản cũng có thể quan sátqua nội soi
mà các kỹ thuật soi cơ học, quang học không kháo sát được
Trang 38- Nhờ cắt nhiều lát cắt nhanh liên tục xoắn ốc theo nhiều bình diệncùng một lúc nên dựng được đầu dò ảo xâm nhập vào mọi ngóc ngách ẩndưới sâu ho đầu dò ảo coi như ống kính của camera ảo chui vào các hốc sâutrong cơ thể để ghi hình, nó đứng nguyên tại chỗ, phần mềm chuyên dụng tạonón quan sát.
- Khi xoay nón quan sát, ta xem xét ghi hình từng vị trí ở trong hốc sâu.Với kỹ thuật nội soi ảo, đầu dò điện tử ảo do dựng hình ba chiều có khả năngchui đầu vào các khoảng trống mà quan sát ngó nghiêng trong lòng của hạhọng, thanh môn, khí phế quản
- Khi đầu dò lọt vào trong lòng ống ta xoay nón theo ý định, đáy nónhình tam giác hoặc tứ giác xoay qua lại cho hình ảnh trực tiếp trong lòng củavùng hạ họng, thượng thanh môn và hạ thanh môn, khí quản, ta quan sát đượcniêm mạc, màu sắc và những mốc giải phẫu bất thường ở thanh quản và khíquản, ví dụ một khối u, dị vật, dày dây thanh, sẹo hẹp … theo chiều từ trênxuống hoặc duói lên và tương ứng với nó cho hình ảnh nội soi ảo
Hình 1.10 Hình nội soi ảo qua dựng hình ba chiều cây khí quản
(Nguồn Internet)
Trang 39Hình 1.11 Hình ảnh CTscan 3 chiều có dựng hình 3D
(Nguồn từ nghiên cứu)
1.6 ỀU TRỊ SẸO ẸP T AN - K QUẢN
- Hơn 100 năm qua ở các nước phát triển nguyên nhân SHTKQ đãchuyển từ chấn thương trực tiếp và nhiễm trùng sang chấn thương do nội khíquản và mở khí quản [23],[24],[25]
- Y văn thế giới đã đề cập đến nhiều phương pháp điều trị sẹo hẹp songchưa có 1 phương pháp nào hoàn thiện cho các bệnh nhân
- Việt Nam: Nhiều bệnh nhân được cứu sống từ các phòng cấp cứu nộikhoa nên tỉ lệ sẹo hẹp thanh khí quản gặp càng nhiều hơn
ác phương pháp điều trị :
CO2 laser (với Mitomycin C/Steroid)
Nong bằng ống cứng và bóng NKQ(với Mitomycin)
Trang 40 Phẫu thuật mở cổ
1.6.1 Dùng thuốc
chuyên khoa nhi về hô hấp, tim mạch, tiêu hóa
chức năng tim phổi, quản lý tốt bệnh đái tháo đường, ngưng sử dụngthuốc steroid
1.6.2 Theo dõi
sinh (Cotton-Myer độ I hoặc độ II nhẹ): khi không có co thắt đườngthở gây khó thở, ăn uống bình thường, không ho nhiều
ối với sẹo nhỏ:
ối với những sẹo nhỏ như dính thanh đai, dây chằng tiền đình,cực trên canule , chúng ta có thể nong bằng ống soi phế quảnhoặc tiêu hủy bằng đông điện qua đường họng rồi sẽ nong saubằng ống thanh quản Froin hoặc bằng ống nong thanh quảnSchrõtter
Trong trường hợp sẹo rộng và sâu đến dưới niêm mạc, đến sụnchúng ta phải cắt bỏ sẹo và ghép da hoặc đặt ống Aboulker lâungày
1.6.3 Nội soi thanh - khí quản:
Hẹp thanh khí quản do nụ sùi (Granulome)
Màng dính thanh quản mép trước
Màng dính mỏng khí quản