ĐẶT VẤN ĐỀSẹo hẹp thanh khí quản là bệnh lý xảy ra sau đặt nội khí quản kéo dài, chấnthương hay viêm nhiễm vùng thanh khí quản.90% nguyên nhân của sẹo hẹpthanh khí quản là do đặt nội khí
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
CHUYÊN NGÀNH: TAI MŨI HỌNG
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học: PGS TS TRẦN MINH TRƯỜNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019
Trang 2LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa công bốtrong bất kỳ công trình nào khác
Tác giả
Nguyễn Chính Đại
Trang 3MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
II Lịch sử nghiên cứu sẹo hẹp khí quản 4
III Các mốc giải phẫu và sinh lý thanh khí quản 4
IV Sẹo hẹp thanh khí quản 9
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35
2.1 Đối tượng nghiên cứu 35
2.1.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 35
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh 35
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 35
2.2 Phương pháp thiết kế nghiên cứu 35
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 35
2.2.3 Các thông số nghiên cứu 36
2.2.4 Quy trình các bước nghiên cứu 38
2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 39
Trang 42.2.6 Công cụ thu thập số liệu 39
2.3 Phân tích và xử lý số liệu 39
2.4 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 39
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40
3.1 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, chụp CT scan 40
3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 41
3.2 Mức độ và biện pháp can thiệp 53
3.3 Đánh giá kết quả điều trị 61
Chương 4 BÀN LUẬN 62
4.1 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học nội soi và CT Scanner trong sẹo hẹp thanh khí quản 62
4.2 Phân độ và phương pháp điều trị 70
KẾT LUẬN 73
KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 6DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 38
Bảng 3.2 Phân bố theo giới 41
Bảng 3.3 Phân bố theo nơi cư ngụ 42
Bảng 3.4 Phân bố theo nguyên nhân dẫn đến đặt nội khí quản kéo dài 43
Bảng 3.5 Thời gian đặt NKQ 44
Bảng 3.6 Tình trạng hô hấp 45
Bảng 3.7 Hình thức nội soi 46
Bảng 3.8 Vị trí sẹo hẹp 47
Bảng 3.9 Hình ảnh đường kính sẹo hẹp TKQ qua nội soi 49
Bảng 3.10 Đặc điểm sẹo hẹp TKQ trên CT Scanner 51
Bảng 3.11. Mức độ sẹo hẹp phân độ theo Myer Cotton 53
Bảng 3.12 Các dạng sẹo hẹp phân loại theo McCaffrey 55
Bảng 3.13 Điều trị cấp cứu đảm bảo đường thở 56
Bảng 3.14 Các phương pháp điều trị sẹo hẹp thanh khí quản 57
Bảng 3.15 Loại ống T được sử dụng 60
Bảng 3.16 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật 61
Trang 7DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 40
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới 41
Biểu đồ 3.3 Phân bố theo nơi cư ngụ 42
Biểu đồ 3.4 Phân bố theo nguyên nhân dẫn đến đặt nội khí quản kéo dài 43
Biểu đồ 3.5 Tiền sử thời gian đặt NKQ 45
Biểu đồ 3.6 phân bố các hình thức nội soi 46
Biểu đồ 3.7 Vị trí sẹo hẹp quan sát được 47
Biểu đồ 3.8 Phân độ sẹo hẹp theo Myer Cotton 54
Biểu đồ 3.9 Phân loại sẹo hẹp theo McCaffrey 55
Trang 8DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1 Thiết đồ cắt đứng dọc qua thanh quản 5
Hình 2 Thiết đồ cắt đứng ngang qua thanh quản 6
Hình 3 Hình ảnh khí quản và thiết đồ cắt ngang khí quản 8
Hình 4 Sẹo hẹp hạ thanh môn 11
Hình 5 Thiết đồ giải thích nguyên nhân gây sẹo hẹp do đặt NKQ 11
Hình 6 Nguyên nhân gây sẹo hẹp do mở khí quản 12
Hình 7 Nguyên nhân sẹo hẹp do đặt Canule có bóng chèn 12
Hình 8 Các mức độ sẹo hẹp phân độ theo Myer-Cotton 15
Hình 9 Sẹo hẹp Grade II 16
Hình 10 Sẹo hẹp Grade III 16
Hình 11 Sẹo hẹp Grade IV 17
Hình 12 Phân độ sẹo hẹp theo McCaffrey 18
Hình 13 Cắt sẹo hẹp bằng LASER 20
Hình 14 Nong sẹo hẹp bằng ống sau khi cắt LASER 21
Hình 15 Phẫu thuật cắt nối khí quản tại bệnh viện Chợ Rẫy 22
Hình 16 Các loại ống nong thanh- khí quản và đặc tính từng loại 24
Hình 17 Các loại ống nong khí quản 24
Hình 18 Hình ảnh khí quản trước và sau khi đặt ống nong 25
Hình 19 Ống T silicone ……… 28
Hình 20 Phẫu thuật đặt ống T silicone 28
Hình 21 Hình CT scan sau khi đặt ống T silicone 28
Trang 9Hình 22 Hình ảnh sẹo hẹp bít gần hoàn toàn hạ thanh môn 48
Hình 23 Hình ảnh sẹo hẹp cách thanh môn 4cm 49
Hình 24 Hình ảnh sẹo hẹp cách thanh môn 3cm 49
Hình 25 Hình ảnh sẹo hẹp 90% đường kính khí quản 50
Hình 26 Hình ảnh sẹo hẹp bít hoàn toàn khí quản 51
Hình 27 Hình ảnh CT scan có dựng hình cây khí phế quản 52
Hình 28 Hình ảnh CT scan sẹo hẹp trên canule 52
Hình 29 Cắt mô sùi trong lòng khí quản trước khi ghép sụn 58
Hình 30 Khí quản sau khi được ghép 1 phần cánh sụn giáp 58
Hình 31 Sau khi khâu vết mổ 59
Hình 32 Nội soi kiểm tra sau khi đặt ống T 59
Hình 33 Ống T được sử dụng trong nghiên cứu ……… 60
Trang 10ĐẶT VẤN ĐỀ
Sẹo hẹp thanh khí quản là bệnh lý xảy ra sau đặt nội khí quản kéo dài, chấnthương hay viêm nhiễm vùng thanh khí quản.90% nguyên nhân của sẹo hẹpthanh khí quản là do đặt nội khí quản[2].Cơ chế bệnh sinh vẫn còn bàn cãi.Sựchèn ép của ống nội khí quản làm phù nề, thiếu máu và loét.Sự loét dẫn đếnviêm màng sụn, viêm sụn, hoại tử sụn và sụp sụn Sự liền sẹo thứ phát kèm với
sự tăng sinh mô hạt và lắng đọng mô sợi Từ đó tạo nên khung sụn yếu và sẹochắc bên trong lòng thanh khí quản[6]
Trong lịch sử ngành tai mũi họng, đây là một bệnh lý phức tạp, khó điều trị,thời gian điều trị kéo dài, khả năng tái phát cao Sẹo hẹp thanh môn, thanh khíquản không những ảnh hưởng đường thở mà còn ảnh hưởng tới tiếng nói củabệnh nhân.Bệnh nhân không những phải đeo ống thở mà còn không phát âmđược, điều này ảnh hưởng nặng nề tâm lý người bệnh và chất lượng cuộc sống
và là gánh nặng cho gia đình và xã hội.Do nhu cầu đi lại nhiều nên tai nạn giaothông cũng gia tăng, tình trạng chấn thương do tai nạn giao thông ngày càngtrầm trọng, do đó biến chứng của việc đặt nội khí quản kéo dài là sẹo hẹp thanhkhí quản ngày càng nhiều[7]
Bệnh viện Chợ Rẫy là bênh viện tuyến cuối của miền Nam nên tiếp nhận điềutrị rất nhiều trường hợp sẹo hẹp thanh khí quản Do đó,chúng tôi tiến hành thựchiện đề tài :” Ứng dụng ống T trong điều trị sẹo hẹp thanh khí quản tại bệnh việnChợ Rẫy từ năm 2014 - 2019” với kỳ vọng sẽ giúp việc điều trị sẹo hẹp thanhkhí quản ngày càng mau chóng và hiệu quả, nhằm rút ngắn thời gian nằm việncủa bệnh nhân và giúp bệnh nhân sớm quay lại với sinh hoạt xã hội bình thường
Trang 11MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chính:
Ứng dụng ống T trong điều trị sẹo hẹp thanh khí quản
Mục tiêu chuyên biệt:
Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương trên nội soi, chụp cắtlớp vi tính của sẹo hẹp thanh khí quản
Chọn lựa phẫu thuật đặt ống T tùy theo dạng sẹo hẹp và đánh giá sauphẫu thuật
Trang 12CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU
I Giới thiệu chung:
SHTKQ là hậu quả của nhiều nguyên nhân khác nhau [2]
Hơn 100 năm qua ở c c nước phát triển nguyên nhân SHTKQ đã chuyển
từ chấn thương trực t ếp và nhiễm trùng sang chấn thương do nội khí quản
- 1927 Galebsky đặt ống nong thanh quản
- Thập niên 50 Conley nối tận-tận khí quản
- 1956 Rethi đặt ống nong dài hạn TKQ
- 1965 Montgomery đặt ống nong chữ T
- Thập niên 70 Grilo dựng mảnh ghép tự thân và kết hợp đặt ống nong
- 1997 Stern sử dụng Laser CO2 xử lý sẹo hẹp
2 Việt Nam
- 1968 - 1990 Đặng Hiếu Trưng: Xử lý SHKQ do vết thương chiếntranh
- 1987 Phạm Thắng: Khó rút ống sau MKQ
- 1996 - 2001 Quá h Thị Cần: Nguyên nhân SKTKQ và điều trị
- 2002 Phạm Thanh Sơn: Cắt nối khí quản tận-tận
Trang 13- 2003 Phạm Khánh Hoà: Nghiên cứu về nguyên nhân và điều trịSHTKQ
III Giải phẫu sinh lý thanh - khí - phế quản[1],[3],[4]
3.1 Thanh quản
3.1.1 Giải phẩu
- Thanh quản có dạng hình ống nằm ở trước cổ ngang mức đốt sống C3 - C6.Giới hạn trên của thanh quản là bờ trên của sụn giáp, ở dưới là bờ dưới củasụn nhẫn Ở phía trên thanh quản thông với họng dưới, ở dưới thông với khíquản
- Về kích thước, thanh quản ở nam giới dài và to hơn ở nữ giới:
+ Nam: dài 44 mm, rộng 43 mm, đường kính trước - sau 36 mm
+ Nữ: dài 36 mm, rộng 41 mm, đường kính trước - sau 26 mm
Trước tuổi dậy thì, giữa trẻ trai và trẻ gái ít có sự khác biệt
- Về cấu trúc, thanh quản có một khung sụn gồm các sụn đơn và sụn đôi Đó
là các sụn nắp thanh quản (thanh thiệt), sụn giáp, sụn phểu, sụn nhẫn, sụnsừng Santori và sụn vừng Wriberg Các sụn này khớp với nhau và được giữchặt bởi các màng và dây chằng Các cơ ở thanh quản bao gồm các cơ bêntrong thanh quản và bên ngoài thanh quản Trong lòng thanh quản được lótbởi niêm mạc
Trang 14Hình 1 Thiết đồ cắt đứng dọc qua thanh quản
( https://www.bacsinhaque.com/2016/01/giai-phau-sinh-ly-thanh-khi-phe-quan.html )
Trang 15Hình 2 Thiết đồ cắt đứng ngang qua thanh quản [2]
+ Thanh quản được coi như một ống rỗng giúp lưu thông không khí từ mũihọng tới khí quản Khi hít vào thanh môn mở tối đa giúp cho không khí đi qua
dễ dàng Khi các tình trạng bệnh lý làm cho thanh môn không mở rộng hoặclàm bít tắc thanh môn sẽ dẫn đến tình trạng khó thở
- Chức năng phát âm:
Trang 16+ Chức năng này có ý nghĩa quan trọng về mặt xã hội và được thực hiện khihai dây thanh khép lại gần nhau.
+ Dưới tác động của luồng không khí từ phổi đi lên trong thì thở ra làm rungđộng hai dây thanh, khi đi qua chổ hẹp là khe thanh môn sẽ làm rung lớp biểu
mô nông của hai dây thanh và tạo ra âm thanh
+ Cao độ (tần số) của âm thanh phụ thuộc vào độ dày, độ dài, và độ căng củadây thanh Sự thay đổi của âm thanh là do sự cộng hưởng âm của hốc mũi, ổmiệng và sự trợ giúp của môi, lưỡi và các cơ màn hầu
+ Khẩu độ thanh quản của trẻ em chỉ bằng 1/3 người lớn nên khi niêm mạc bịphù nề thì bị ảnh hưởng đến chức năng thở rõ Chuyển hóa năng lượng ở trẻ
em mạnh nên lượng oxy đòi hỏi phải gấp đôi người lớn và đây là lứa tuổi cóDVĐT cao nhất (70%) [4] Do đó dễ gây khó thở và tử vong
- Chức năng bảo vệ đường hô hấp dưới
+ Khi nuốt, thanh quản được đậy lại bởi phần phễu nắp thanh môn của cơphểu chéo, do đó thức ăn không xâm nhập được vào đường thở Khi cơ chếnày bi rối loạn thì thức ăn rất dễ vào đường thở
+ Phản xạ ho mỗi khi có các dị vật lọt vào thanh quản để đẩy dị vật ra ngoàiđường hô hấp là một phản ứng bảo vệ Đây là sự kích thích phản xạ sâu với sự
mở rộng thanh quản, thanh môn đóng cùng với việc nâng cao áp lực bên tronglồng ngực và sau đó mở tức thì thanh môn với một luồng không khí đẩy mạnh
và sự ho sẽ tống dị vật ra ngoài
+ Thanh quản là vùng thụ cảm các phản xạ thần kinh thực vật Do đó, sự kíchthích cơ học có mặt trong thanh quản có thể gây rối loạn nhịp tim, tim đậpchậm, ngừng tim Vì thế trong nội soi cần gây tê tốt niêm mạc thanh quản nhất
là khi cần nội soi lâu hoặc bị bít tắc thanh khí quản do dị vật
3.2 Giải phẩu khí quản
Trang 17bắt đầu từ bờ dưới sụn nhẫn, ở ngang mức đốt sống sổ C6, đi xuống dưới và
ra sau theo đường cong của cột sống tận cùng ở trong lồng ngực bằng cáchchia đôi thành hai phế quản chính, ở ngang mức bờ dưới đốt sống ngực D4hoặc bờ trên đốt sống ngực 5 Ở nền cổ, khí quản nằm sau đĩa ức 3 cm, ởtrong ngực nên mở khí quản đoạn cao và trung bình thường thuận lợi hơn mởđoạn thấp
Hình 3 Hình ảnh khí quản và thiết đồ cắt ngang khí quản
( https://sites.google.com/site/giaiphaunguoisp2/tu-lieu-hinh-anh-gpn/chuong-5 )
- Về cấu trúc, khí quản là một ống hình trụ, dẹt ở phía sau, được tạo nên bởi
Trang 18nhiều vòng sụn hình chữ C hoặc hình móng ngựa (16 - 20 vòng) nối với nhaubằng các dây chằng vòng, được đóng kín ở phía sau bởi một lớp cơ trơn tạothành màng.
- Về kích thước, chiều dài khí quản ở nam là giới là 12 cm, ở nữ là 11cm.Đoạn khí quản cổ khoảng 6 - 7 cm, đoạn khí quản ngực khoảng 5 - 6 cm
- Khẩu kính khí quản thay đổi tùy theo tuổi, giới và tùy theo từng người Sơsinh: 5 mm, trẻ 5 tuổi: 8 mm, trẻ 10 tuổi: 10mm, nam trưởng thành: 16mm
IV Sẹo hẹp thanh khí quản[2],[11],[12]
Hẹp thanh khí quản có thể bẩm sinh hay thứ phát
4.1 Hẹp bẩm sinh.
Hẹp thanh quản bẩm sinh rất hiếm Những trường hợp nặng đều chếttrong giai đoạn sơ sinh Những trường hợp sống được đều nhẹ và được thểhiện trên lâm sàng bằng bệnh tiếng rít bẩm sinh
Bệnh nhân là trẻ sơ sinh Khi em bé thở hít vào thường có tiếng kêu ro ronhư ngáy Tiếng kêu giảm bớt khi em bé ngủ và tăng lên khi em bé khóc.Không có hiện tượng co lõm, nhịp thở bình thường, em bé không bị ngạt thởtím tái Toàn thể trạng tốt Tiếng rít bẩm sinh tăng đến mức tối đa khi em béđược vài tháng tuổi, sau đó giảm dần và khỏi hẳn vào năm thứ hai
Tiếng rít bẩm sinh có nhiều nguyên nhân
Trước đây, người ta cho rằng nguyên nhân của tiếng rít là do thanh thiệtmềm nhũn bị hơi thở kéo vào tiền đình làm rung động Nhưng hiện nay,người ta thấy rằng ngoài nguyên nhân nói trên còn có nhiều lý do khác:
- Mềm sụn của toàn bộ thanh quản, trong đó có sụn phễu
- Màng hoành bẩm sinh thanh môn hoặc dưới thanh môn
- U nang của ngăn móng - giáp - thanh thiệt phát triển vào tiền đìnhthanh quản
Trang 19- Chất hóa học ăn mòn như axít, sút làm bỏng niêm mạc.
- Phẫu thuật: cắt nửa thanh quản, đốt thanh quản
- Đặt ống thanh quản Froin hay ống nội khí quản lâu ngày cũng có thểgây ra loét niêm mạc và hẹp thanh quản
- Đeo ống khí quản Krishaber lâu ngày cũng có thể gây ra loét hoặc sùikhí quản
Trước kia người ta làm phẫu thuật mở thanh quản màng nhẫn - giáp:phẫu thuật này thường để lại sẹo hẹp thanh quản
- Rủi ro sau đặt nội khí quản hoặc sau phẫu thuật có thể giảm nếu thực hiệnnhững điều sau đây trong khi ở ICU:
Trang 20• điều chỉnh áp lực bóng nội khí quản hoặc canula khí quản nằm trongkhoảng từ 20 đến 30 cm áp lực nước
• Phòng ngừa nhiễm trùng bằng cách chăm sóc răng miệng tốt đượcthực hiện bằng cách hút khi cần thiết để ngăn ngừa nhiễm trùng hoặc bôichất nhầy vào ống nội khí quản
• Xoay vị trí ống thở bên ngoài miệng để giảm áp lực
• Duy trì độ sâu thích hợp của ống thở
• Ngăn ngừa các biến chứng với ống thở trong quá trình đặt và ngănngừa tai biến khi rút ống thở nếu bạn có đường thở khó
Hình 4 Sẹo hẹp hạ thanh môn
Trang 21Hình 5 Thiết đồ giải thích nguyên nhân gây sẹo hẹp do đặt NKQ [2]
Hình 6 Nguyên nhân gây sẹo hẹp do mở khí quản [2]
Dây thanh Mảnh mô hạt Ống nội KQ
Các điểm tì
Lỗ mở khí quản
Sẹo hẹp khí quản Sau khi mất thêm sụn
Trang 22Hình 7 Nguyên nhân sẹo hẹp do đặt Canula có bóng chèn [2]
b Viêm:
Nguyên nhân viêm cũng thường gặp: viêm cấp tính và viêm mãn tính
- Viêm cấp tính: sởi, bạch hầu, cúm, thương hàn gây ra phù nề và loétniêm mạc, hoại tử sụn
- Viêm mãn tính: giang mai bẩm sinh và giang mai thời kỳ ba gây ra thâmnhiễm kéo dài hoặc loét kèm theo sẹo xơ nhăn nhúm, sẹo dính, cứng khớp Lao thanh quản và rinôsclêrôm cũng để lại những sẹo xơ rất nặng
4.2.2 Giải phẫu bệnh học.
a Hình dáng:
Bệnh tích có thể là lá van, là dây chằng giữa hai thanh đai hoặc dính niêmmạc của hai bộ phận kế cận hoặc những khối xơ cứng và co dúm nối liềnnhiều bộ phận gần nhau (sẹo co dúm nối liền thanh thiệt vào nẹp phễu thanhthiệt và băng thanh thất)
Sẹo hẹp khí quản do Cuff của canule
Trang 23Sẹo có thể ở tầng trên thanh môn, bệnh tích cũng có thể khu trú ở khíquản như trên lỗ mở khí quản (cực trên canula) hoặc dưới đầu canula (sùiđầu canula).
Sẹo sơ có thể khu trú thành một vòng tròn hoặc thâm nhiễm một đoạn dàicủa ống thanh khí quản
c Bản chất:
Vết hẹp có thể là viêm mạc (hẹp hình lá van) hoặc sụn (sụn thanh thiệt,sụn phễu bị kéo lệch) hoặc khối xơ (sẹo hình ống đi từ sụn nhẫn đến khíquản) Ngoài những sẹo hẹp xơ đã ổn định có thể có những sẹo bị viêm vàđang tiến triển có kèm theo phù nề, loét
4.2.3 Chẩn đoán:
Triệu chứng khác nhau tùy theo trường hợp bệnh nhân chưa được mởkhí quản hay đã được mở khí quản
a Chưa mở khí quản:
Bệnh nhân có những triệu chứng của khó thở thanh quản biến diễn từ
từ Lúc đầu khó thở nhẹ, về sau khó thở nặng liên tục, kèm theo những cơn
co thắt ngạt thở Những triệu chứng của khó thở thanh quản chúng tôi đãnói ở bài "hội chứng lớn của thanh quản” Khám ngoài cổ thường khôngthấy gì lạ Soi thanh quản cho chúng ta thấy vị trí, hình dáng và khẩu độ của
lỗ hẹp Đồng thời chúng ta cũng đánh giá được sự di động của hai sụn phễu.Chúng ta nên chụp X quang thanh quản trong tư thế nghiêng và chụpcắt lớp theo thế mặt để đánh giá chiều cao của vết sẹo
b Đã mở khí quản:
Đầu tiên chúng ta xem lại vị trí của canula và soi thanh quản gián tiếphoặc trực tiếp cho bệnh nhân Việc khâu sơ bộ này sẽ cho chúng ta thấybệnh tích bên ngoài thí dụ như vết thương trước cổ, dấu mổ cũ và nhữngbệnh tích bên trong như vị trí, hình dáng và mức độ của sẹo hẹp Thanh
Trang 24quản của những bệnh nhân đã được mở khí quản thường có đặc điểm sauđây: tiết nhầy ứ đọng ở tiền đình, hai thanh đai rất ít di động Muốn đánhgiá sự di động của sụn phễu chúng ta phải bịt lỗ canula và bảo bệnh nhân hovài tiếng Nếu đã bịt lỗ canula rồi mà hai thanh đai vẫn không di động thìchúng ta có thể nói rằng sụn phễu bị cố định (viêm khớp nhẫn – phễu).Sau đó chúng ta đưa bệnh nhân vào phòng soi và tháo canula ra Lấycanula ra xong chúng ta có thể thấy cái cựa trên canula Đây là thành trướccủa khí quản và cũng là cái bờ trên lỗ mở khí quản bị lưng canula đẩy dồnvào phía trong, làm cho lòng khí quản bị hẹp lại
Tiếp theo chúng ta soi thanh quản trực tiếp và soi khí quản Soi khíquản có thể cho chúng ta thấy sùi đầu canula tức là những nụ sùi ở phíadưới lỗ mở khí quản gây ra bởi đầu canula tì lâu ngày vào niêm mạc Tronghẹp thanh quản do giang mai, soi phế quản có thể giúp chúng ta phát hiệnthêm những sẹo hẹp ở khí phế quản
Chụp X quang thanh quản tư thế nghiêng giúp chúng ta phát hiện sự bẻkhuỷu của thành sau khí quản ở ngang tầm lổ mở khí quản Chụp cắt lớpcho phép chúng ta đánh giá (chiều cao) kích thước của sẹo hẹp
Phân loại sẹo hẹp khí quản:
Theo mức độ tổn thương(Myer Cotton)
Trang 26Hình 9 Sẹo hẹp Grade II [15]
Hình 10 Sẹo hẹp Grade III [15]
Trang 27Hình 11 Sẹo hẹp Grade IV [15]
2.Theo vị trí tổn thương (McCaffrey):
- Dựa vào vị trí của sẹo hẹp và độ dài của sẹo hẹp, không tính đếnđường kính của sẹo hẹp
Dạng I: Giới hạn ở thanh môn hoặc khí quản, độ dài <1cm
Dạng II: kích thước sẹo hẹp trên 1cm, giới hạn từ thanh môn đếnsụn nhẫn
Dạng III: sẹo hẹp ở khí quản/hạ thanh môn, không liên quan đếnthanh môn
Dạng IV: Ngay thanh môn kèm theo cố định sụn phễu dây thanh
Trang 28Hình 12: Phân độ sẹo hẹp theo McCaffrey 4.2.4 Tiên lượng.
Tiên lượng của hẹp thanh khí quản phụ thuộc vào ba yếu tố:
- Yếu tố giải phẫu: hẹp do dính niêm mạc thanh đai có tiên lượng tốthơn hẹp do giập nát sụn
- Yếu tố tiến triển: sẹo hẹp ổn định có tiên lượng tốt hơn sẹo hẹp đangtiến triển
- Yếu tố căn bệnh: hẹp do bạch cầu nhẹ hơn hẹp do hoại tử sụn, dorinosclêrôm
Sự thiếu không khí hô hấp thường xuyên sẽ có tác hại đến phổi, tạo điềukiện thuận lợi cho bệnh lao phát triển
Thỉnh thoảng trong những đợt viêm thanh khí quản, thông thường lỗhẹp có thể bị tắc vì phù nề, vì cục đờm làm cho bệnh nhân chết ngạt
Trẻ em đeo canula lâu năm sẽ bị teo thanh quản
Trang 29- Soi treo thanh quản
- Mổ hở
4.2.5.1 Dùng thuốc:
- Tầm soát và điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản
- Đối với bệnh nhi thì phải có sự phối hợp điều trị với các bác sĩ chuyênkhoa nhi về hô hấp, tim mạch, tiêu hóa
- Đối với người lớn: đánh giá tình trạng bệnh lý hiện tại, đánh giá chứcnăng tim phổi, quản lý tốt bệnh đái tháo đường, ngưng sử dụng thuốcsteroid
4.2.5.2 Theo dõi bệnh nhân:
- Đối với những trường hợp nhẹ hoặc trường hợp hẹp thanh quản bẩmsinh(Cotton-Myer độ I hoặc độ II nhẹ): khi không có co thắt đường thở gâykhó thở, ăn uống bình thường, không ho nhiều
4.2.5.3 Phẫu thuật
- Điều trị hẹp thanh quản dựa vào hai nguyên tắc: phải cắt dây chằnghoặc khối sẹo xơ và nong thanh quản
a Đối với sẹo nhỏ:
Đối với những sẹo nhỏ như dính thanh đai, dây chằng tiền đình, cựatrên canula , chúng ta có thể nong bằng ống soi phế quản hoặc tiêu hủybằng đông điện qua đường họng rồi sẽ nong sau bằng ống thanh quản Froinhoặc bằng ống nong thanh quản Schrõtter
Phương pháp này cho kết quả tốt trong hẹp do cứng khớp nhẫn-phễu
b Đối với sẹo lớn:
Trong trường hợp sẹo rộng và sâu đến dưới niêm mạc, đến sụn chúng taphải cắt bỏ sẹo và ghép da hoặc đặt ống Aboulker lâu ngày
Các phương pháp chỉnh hình sẹo hẹp thanh, khí quản:
Trang 304.2.5.3.1 Nội soi thanh - khí quản
− Chỉ định nội soi:
+ Hẹp thanh khí quản do nụ sùi (Granulome)
+ Màng dính thanh quản mép trước
+ Màng dính mỏng khí quản
− Chống chỉ định:
+ Sẹo hẹp thanh quản nặng
+ Sẹo hẹp khí quản dạng chu vi
Trang 32cm và bóc táchhai đầu để nối tận - tận nhờ gây mê hồi sức tốt và kết hợpgiữa tai mũi họng với phẫuthuật lồng ngực.
− Chỉ định trong nối tận - tận:
+ Sẹo hẹp KQ đơn thuần
+ Khối u KQ gây hẹp
− Chống chỉ định:
+ Sẹo hẹp lớn hơn 50% chiều dài KQ
+ Có kèm theo sẹo hẹp hạ thanh môn
và thanh môn
− Bệnh nhân có các bệnh toàn thân nặng
− Tai biến của phẫu thuật:
+ Trong phẫu thuật: Chảy máu, tổn
thương thần kinh quặt ngược
+ Sau phẫu thuật: Tắc ống NKQ,
nhiễm trùng, bục miệng nối
+ Biến chứng xa: Hẹp lại miệng nối (do sùi, mềm sụn hoặc sẹo tái phát).Phương pháp phẫu thuật:
Rạch da ngang cổ
Bóc tách bộc lộ khí quản
Cắt đoạn hẹp
Khâu nối khí quản tận – tận
Chấm Mitomycin vào miệng nối khí quản
Đặt ống dẫn lưu
Trang 33Đặt ống nuôi ăn
Khâu da Khâu cằm ngực
Hình 15 Phẫu thuật cắt nối khí quản tại bệnh viện Chợ Rẫy
4.2.5.3.3 Đặt ống nong thanh – khí quản
− Chống chỉ định:
+ Bệnh nhân có các bệnh toàn thân nặng
+ Các tổn thương mất mô, tổ chức lớn gây chít hẹp hoàn toàn TKQ (CottonIV)
+ Các bệnh nhân có các bệnh nội khoa nặng
+ Không thể chịu đựng gây mê toàn thân
+ Dị ứng với chất liệu nong
Trang 34+ Hoại tử gây thủng thanh khí quản
+ Gây hẹp lại thanh - khí quản
Hình 16 Các loại ống nong thanh- khí quản và đặc tính từng loại
Trang 35Hình 17 Các loại ống nong khí quản
Hình 18 Hình ảnh khí quản trước và sau khi đặt ống nong
- Phương pháp Aboulker:
Bệnh nhân được mở khí quản thấp từ trước
Đầu tiên chuẩn bị 3 ống Aboulker với 3 cỡ khác nhau: lớn, vừa và nhỏ.Những kích thước ghi sau đây thuộc vào cỡ vừa
Trang 36Lấy một ống nhựa mới, loại dùng hút xăng, canula Krishaber có ốngtrong và có khoét cửa sổ, ống Aboulker, loại mềm (polyester, P.E) thành dày1mm, chiều dài 12cm, bề rộng 15mm Nhúng nước sôi cho nó mềm rồi buộctúm một đầu, để ống nguội và cứng lại rồi cắt bỏ sợi dây cùng với ống nhựangang chỗ eo.
Phẫu thuật:
Gây mê, rạch da, cầm máu tuyến giáp, bổ đôi sụn giáp sụn nhẫn khí quản,cắt lóc sẹo xơ giống như trong phương pháp ghép da đã nói ở trên Phẫu thuậtviên đo khoảng cách từ bờ dưới dây thanh xuống đến bờ trên lỗ mở khí quản,thí dụ nó là 30mm Sau đó dùng dao mổ số 11 và kìm Citelli khoét lỗ B hìnhbầu dục rộng 12mm x 16mm trên thân ống nhựa đủ để lồng canula 12mmvào
Bờ trên của lỗ B phải cách đầu A của ống Aboulker một khoảng bằngkhoảng bờ dưới dây thanh đến bờ trên lỗ B (thí dụ là 30mm) Có cách làmthứ hai là đo khoảng bờ dưới dây thanh đến bờ trên lỗ mở khí quản trên phim
cổ nghiêng Cách làm này không chính xác
Đặt ống Aboulker( gồm ống nhựa và Canula) vào lòng thanh khí quản,ống này nằm từ hạ thanh môn xuống quá lỗ khí quản khoảng 25mm
Khâu sụn giáp, màng giáp nhẫn, sụn nhẫn, khí quản bằng chromic 3/0 May
cơ trước thanh quản may da - Không dẫn lưu Thời gian đeo ống Aboulker: 9đến 12 tháng
Phương pháp đặt ống T silicone điều trị sẹo hẹp thanh khí quản:
1965, BS Montgomery báo cáo trường hợp sử dụng ống T đầu tiên ápdụng trên bệnh nhi 4.5 tuổi bị dị tật khí quản
1974 ông báo cáo nghiên cứu sử dụng ống T silicone điều trị cho 94bệnh nhân bị sẹo hẹp thanh môn và hạ thanh môn
1973, Oliverio và cộng sự báo cáo sử dụng ống T sau khi cắt mô sẹohẹp trong lòng khí quản
Ưu điểm: Bảo đảm hô hấp và phát âm bình thường, giảm ho, giảmphản ứng giữa mô chung quanh với vật liệu silicone, giảm ngoại nhiễm
Trang 37- Quy trình đặt ống T:
- Soi treo thanh quản
- Nong sẹo hẹp hạ thanh môn, cắt mô sùi
- Mở khí quản đối với trường hợp chưa mở khí quản
- Nội soi kiểm tra khí quản đoạn trên và đoạn dưới lỗ mở khí quản
- Tiến hành đo khoảng cách từ lỗ mở khí quản đến Carina và dưới 2 dâythanh
- Chọn lựa ống T phù hợp, Cắt bớt cho phù hợp với khoảng cách
- Đặt ống T qua lỗ mở khí quản
- Soi kiểm tra
Trang 39Hình 19 Ống T silicone
Hình 20 Phẫu thuật đặt ống T silicone
Hình 21 Hình CT scan sau khi đặt ống T silicone
Trang 404.2.5.3.4 Chỉnh hình TKQ bằng các vạt ghép tự thân
− Chỉ định trong các trường hợp sau:
+ Sẹo hẹp thanh môn nặng, sẹo hẹp hạ thanh môn, sẹo hẹp khí quản cao từvòng sụn thứ hai trở lên ở vùng gần thanh môn và hạ thanh môn
+ Thất bại của nối tận-tận
+ Tổn thương khí quản trên 5cm
+ Tổn thương khí quản thành trước, sau khi mở khí quản
+ Sau phẫu thuật cắt bỏ u lớn khí quản
+ Nhuyễn sụn KQ nặng trong bướu giáp quá to hoặc chấn thương lâu ngày
− Chống chỉ định: Bệnh nhân có các bệnh toàn thân nặng.
Xương: Xương sườn, xương mào chậu hoặc xương móng
− Tai biến của phẫu thuật:
+ Trong phẫu thuật: Chảy máu
+ Sau phẫu thuật: Tắc ống nong, tràn khí, nhiễm trùng hoại tử mảnh ghép.Biến chứng xa: Sẹo hẹp tái phát
- Phương pháp ghép da: