Nghiên cứu thử nghiệm sản xuất mẫu nước tiểu giả định ứng dụng trong ngoại kiểm tổng phân tích nước tiểu 10 thông số

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---TRẦN NHẬT NGUYÊN NGHIÊN CỨU THỬ NGHIỆM SẢN XUẤT MẪU NƯỚC TIỂU GIẢ ĐỊNH ỨNG DỤNG TRONG NGOẠI KIỂM TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-TRẦN NHẬT NGUYÊN

NGHIÊN CỨU THỬ NGHIỆM SẢN XUẤT

MẪU NƯỚC TIỂU GIẢ ĐỊNH ỨNG DỤNG TRONG NGOẠI KIỂM TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU 10 THÔNG SỐ

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-TRẦN NHẬT NGUYÊN

NGHIÊN CỨU THỬ NGHIỆM SẢN XUẤT

MẪU NƯỚC TIỂU GIẢ ĐỊNH ỨNG DỤNG TRONG NGOẠI KIỂM TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU 10 THÔNG SỐ

Ngành: Kỹ thuật xét nghiệm y học

Mã số: 8720601

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.BS VŨ QUANG HUY

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

LỜI CAM ĐOAN

T i i công trình nghi u ri g t i C t iiệu tr h số iệu tr g uậ vă tru g th và hƣ t g ƣợ

g ố tr g t g tr h nghiên c u h

T giả

TRẦN NHẬT NGUYÊN

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời i

Mụ ụ ii

D h ụ hữ viết tắt vi

D h ụ h h vii

D h ụ ả g viii

D h ụ iểu ồ ix

Đặt v ề 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1 1 Đại ươ g về ướ tiểu 4

1 1 1 S h h th h ướ tiểu 4

1 1 3 T h h t hu g ướ tiểu 6

1 2 Giới thiệu ét ghiệ tổ g ph t h ướ tiểu 8

1 2 1 V i trò ét ghiệ tổ g ph t h ướ tiểu 8

1 2 2 Phươ g ph p th hiệ ét ghiệ tổ g ph t h ướ tiểu 9

1 2 3 C h u ướ tiểu ét ghiệ 10

1 2 4 Nhữ g ếu tố ả h hưở g ế ết quả ét ghiệ 12

1 3 C th g số sử ụ g tr g ét ghiệ 13

1 3 1 Ester se ạ h ầu 13

1 3 2 Tỷ trọ g ướ tiểu 14

1 3 3 pH ướ tiểu 14

1 3 4 He g i iệu h ặ tiểu u 15

1 3 5 Pr tei iệu 16

1 3 6 G u se iệu 17

1 3 7 Ket iệu 18

1 3 8 Nitrit tr g ướ tiểu 18

1 3 9 Bi iru i iệu 19

1 3 10 Ur i i ge iệu 20

1 4 Kh i qu t hu g về g ại iể 21

1 4 1 Đị h ghĩ 21

1 4 2 C phươ g ph p th hiệ g ại iể 22

1 4 3 Lợi h việ th hiệ g ại iể 23

1 4 4 C ướ th hiệ g ại iể 23

1 4 5 Đặ iể h h ột hươ g tr h g ại iể 24

1 5 Ti u huẩ sả u t u g ại iể 24

1 5 1 M u huẩ 25

1 5 2 Đ h gi t h ồ g h t 25

1 5 3 Đ h gi ộ ổ ị h 25

1.5 4 Nghi u t h ồ g h t 26

1 5 5 Nghi u ộ ổ ị h 26

1 6 T h h h u g p g ại iể tr thế giới v tr g ướ 27

1 6 1 C hươ g t h g ại iể tr thế giới 27

1 6 2 C hươ g tr h g ại iể tr g ướ 28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2 1 Đối tượ g ghi u 30

2 2 Thiết ế ghi u 30

2 3 Cỡ u 31

2 4 Thời gi v ị iể ghi u 31

2 5 Vật iệu ghi u 32

2 5 1 Tr g thiết ị v ụ g ụ 32

2 5 3 Hó h t v si h phẩ ghi u 33

2 6 Qu tr h sả u t u ướ tiểu giả ị h 35

2 6 1 Sả u t u ướ tiểu t h 35

2 6 2 Sả u t u ướ tiểu ươ g t h 37

2 7 Đ h gi h t ượ g u sả u t thử ghiệ 39

2 7 1 Đ h gi t h ồ g h t 39

2 7 2 Đ h gi ộ ổ ị h 40

2 8 Ngu tắ phả g test tr que thử ướ tiểu 10 th g số 40

2 9 Ngu h ạt ộ g ét ghiệ tỏ g ph t h ướ tiểu 45

2 10 Xử số iệu 48

2 11 Y v t h g ụ g ghi u 48

2 11 1 V ề 48

2 11 2 T h g ụ g ghi u 49

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 50

3.1. Kết quả sả u t u ướ tiểu giả ị h g ụ g tr g g ại iể tổ g ph t h 10 th g số ướ tiểu 50

3 1 1 X g g th ươ g t h h t g th g số 50

3 1 2 Sả u t ộ u t h (BM1) 55

3.1 3 Sả u t ộ u ươ g t h (BM2 v BM3) 58

3 1 4 X g qu tr h sả u t u ướ tiểu giả ị h g ụ g tr g g ại iể tổ g ph t h 10 th g số ướ tiểu 60

3.2 Kết quả h gi ộ ồ g h t 62

3.2.1 Đ h gi ộ ồ g h t ộ u t h (BM1) 62

3.2.2 Đ h gi ộ ồ g h t ộ u ươ g t h (BM2) 63

3.2.3 Đ h gi ộ ồ g h t 3 th g số g u se i iru i pr tei ằ g phươ g ph p ị h ượ g (BM3) 65

3.3. Kết quả h gi ộ ổ ị h 66

3.3.1 Đ h gi ộ ổ ị h ộ u t h (BM1) 66

3.3.2 Đ h gi ộ ổ ị h ộ u ươ g t h (BM2) 67

3.3.3 Đ h gi s th ổi ồ g ộ 3 th g số g u se i iru i pr tei

ằ g phươ g ph p ị h ượ g (BM3) 68

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 73

4 1 Qu tr h sả u t u ướ tiểu giả ị h g ụ g tr g g ại iể tổ g ph t h ướ tiểu 10 th g số 73

4 1 1 Phươ g ph p tiế h h sả u t h t g th g số 74

4 1 2 Qu tr h sả u t u g ại iể TPTNT 77

4.2 Đ h gi ộ ồ g h t ộ u sả u t 79

4 3 Đ h gi t h ổ ị h ộ u sả u t 80

KẾT LUẬN 83

KIẾN NGHỊ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

PHỤ LỤC 3

PHỤ LỤC 4

PHỤ LỤC 5

PHỤ LỤC 6

HIV Human immunodeficiency virus Vi-rút gây suy giảm miễn dịchQMS Quality Management System Hệ thống quản lý ch t ƣợngIQC Internal quality control Nội kiểm tra ch t ƣợng

ISO International Organization for

Standardization Tổ ch c tiêu chuẩn hóa quốc tế

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Quá trình hình thành nướ tiểu t thậ 4

H h 1 2 Sử ụ g que hú g tr g ét ghiệ TPTNT 9

Hình 1.3 Các phươ g th g ại iể tr 22

H h 2 1 Qu tr h sả u t thử ghiệ u g ại iể ướ tiểu 30

H h 2 2 Một số thiết ị sử ụ g tr g ghi u 32

H h 2 3 C hó h t sử ụ g tr g ghi u 35

H h 2 4 S th ổi u tr g phả g que thử ướ tiểu 45

Hình 2.5 Sơ ồ gu ý h ạt ộ g tổ g ph t h ướ tiểu 46

Hình 2 6 Sơ ồ gu ý hệ thố g qu g 47

H h 3 1 Bộ u ướ tiểu t h 56

H h 3 2 Bộ u ướ tiểu ương tính 58

H h 3 3 Qu tr h sả u t u g ại iể TPTNT 60

H h 3 4 Hệ thố g ọ vi huẩ h hông 62

H h 3 5 M u g ại iể s u hi sả u t 72

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bả g 1 1 C th h phầ hó họ a nướ tiểu 7

Bả g 1 2 Tỷ ệ th gi g ại iể tổ g ph t h ướ tiểu t 2015 - 6 th g ầu 2018 (N = 634) 29

Bả g 2 1 C thiết ị v ụ g ụ ù g tr g qu tr h sả u t 32

Bả g 2 2 C ại hó h t v si h phẩ sử ụ g tr g sả u t 33

Bả g 2 3 C gu iệu sử ụ g h ph hế ướ tiểu t h 36

Bả g 2 4 Th h phầ h h t g test tr que ướ tiểu 40

Bả g 3 1 Kết quả s s h gi trị g u se ạ g ột v ạ g u g ị h 53

Bả g 3 2 Gi trị tiề ph t h BM1 56

Bả g 3 3 Gi trị tiề ph t h BM2 59

Bả g 3 4 Kết quả h gi ộ ồ g h t BM1 62

Bả g 3 5 Kết quả h gi ộ ồ g h t BM2 64

Bả g 3 6 Kết quả ộ ồ g h t BM3 65

Bả g 3 7 Kết quả h gi ộ ổ ị h SG v pH ở BM1 (p-value) 66

Bả g 3 8 Kết quả h gi ộ ổ ị h i hạ ở iều iệ hiệt ộ 2-80 C (p-value) 67

Bả g 3 9 Kết quả h gi ộ ổ ị h i hạ ở iều iệ hiệt ộ -200 C (p-value) 68

Bả g 3 10 S th ổi ồ g ộ GLU ở BM3 69

Bả g 3 11 S th ổi ồ g ộ PRO ở BM3 70

Bả g 3 12 S th ổi ồ g ộ BIL ở BM3 71

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu ồ 3 1 Kết quả the õi s th ổi ồ g ộ GLU ở BM3 69Biểu ồ 3 2 Kết quả the õi s th ổi ồ g ộ PRO ở BM3 70Biểu ồ 3 3 Kết quả the õi s th ổi ồ g ộ BIL ở BM3 71

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xét nghiệm tổng ph t h ước tiểu là một xét nghiệm quan trọngtrong việc cung c p những thông tin góp phần vào h gi t h trạng s ckhỏe gười bệnh Nước tiểu là một ch t lỏng không ổ ịnh, nhữ g th ổi

về thành phần và tính ch t c a nó bắt ầu diễn ra ngay sau khi ra khỏi ơ thể.Như vậy, việc thu thập ưu trữ và phân tích là những v ề quan trọng trongviệc duy trì tính toàn vẹn c a m u vật này [27] Tiến bộ trong y học cùng với

s hiểu biết về ch ă g ơ qu ã u g p những thông tin hữuích trong việc xác ịnh thành phần c ước tiểu và mối liên hệ giữa cácthành phần hóa học c a nó với các tình trạng bệnh cụ thể [47]

Xét nghiệm tổ g ph t h ước tiểu là một xét nghiệm thường qui,ược th c hiện rộng rãi và phổ biến trong các phòng xét nghiệm, chúng ta cầnphải ó phươ g ph p iểm soát ch t ượng nhằ g ộ tin cậy c a kếtquả xét nghiệm Để ảm bảo ch t ượng xét nghiệm, mỗi ơ vị nên triển khai

hệ thống quản lý ch t ượ g the hướng d n c Th g tư số BYT c a Bộ Y tế [2], khuyến cáo c a CLSI, CDC và tổ ch c y tế thế giới(WHO) [45], [54] Nội kiểm (IQC) và ngoại kiểm (EQA) là 2 công cụ có tầmquan trọ g h g ầu tr g ảm bảo ch t ượng xét nghiệm Ngoại kiểm tra

01/2013/TT-ch t ượng cung c p bằng 01/2013/TT-ch ng khá01/2013/TT-ch quan về ộ tin cậy và tính 01/2013/TT-chính xáckết quả xét nghiệm cho t t cả các khách hàng sử dụng các dịch vụ xét nghiệm[6] Về bản ch t, External quality Assessment (EQA) – ngoại kiểm trongphòng xét nghiệm y học là thuật ngữ ù g ể mô tả phươ g ph p s s h kếtquả xét nghiệm c a phòng xét nghiệm y học trong cùng nhóm hoặc với phòngxét nghiệm tham chiếu v ược th c hiện bởi một ơ qu , tổ ch c bên ngoàiphòng xét nghiệm EQA giúp cho phòng xét nghiệm trong việc kiểm soát ch tượng xét nghiệ gi i ạn trong xét nghiệm, ồng thời EQA hư ộtcông cụ minh ch ng cho s hoàn thiện c a hệ thống ch t ượng trong phòng

xét nghiệm góp phần không nhỏ trong việc chẩ v iều trị cho bệnh

nhân [7] Tham gia ngoại kiểm ch t ượng xét nghiệm, cho th th i ộ trách

nhiệm về các v ề ch t ượ g ược các nhà quả ý ặt h g ầu và l y

ch t ượ g ơ sở ể liên thông kết quả xét nghiệm giữa các phòng xétnghiệm với nhau [33]

Theo Quyết ịnh số 316/QĐ-TTg c a Th tướng Chính ph về việc

“Phê duyệt đề án tăng cường năng lực hệ thống quản lý chất lượng xét

nghiệm 2016 – 2025” [9] và Quyết ịnh số 2429/QĐ-BYT c a Bộ Y tế về

việ “Ban hành tiêu chí đánh giá mức chất lượng phòng xét nghiệm y học”

[3], hướng tới liên thông kết quả xét nghiệm giữ ơ vị theo lộ trình thìngoại kiểm tra ch t ượng là một trong những tiêu chí bắt buộc các phòng xétnghiệm phải tham gia

Ở ước ta, tu ã ó thể cung c p hươ g tr h g ại kiểm hư g

v n ch yếu là hợp tác với ơ qu tổ ch u t ước ngoài và chư ó

b t k một công trình nào công bố về sản xu t m u ngoại kiểm TPTNT trongước Điều ó hiến cho các m u ngoại kiể hi ược phân phối về có giáthành r t cao và việc khuyến khích t t cả các phòng xét nghiệm tham giangoại kiểm gặp nhiều hó hă về v ề kinh phí và bị ộng trong việc cung

c p m u ngoại kiểm Tiến tới nâng cao hệ thống quản lý ch t ượng xétnghiệm, t l c phát triển hệ thống ngoại kiể tr g ước và bả ảm ch tượng xét nghiệm cho phòng xét nghiệm y học, nâng cao ch t ượng phục vụbệnh nhân, chúng ta cần phải thật ch ộng trong việc sản xu t và cung c pcác m u EQA

Chính vì vậy, ể bả ảm ch t ượng xét nghiệm chúng tôi tiến hành

th c hiệ ề tài “NGHIÊN CỨU THỬ NGHIỆM SẢN XUẤT MẪU

NƯỚC TIỂU GIẢ ĐỊNH ỨNG DỤNG TRONG NGOẠI KIỂM TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU 10 THÔNG SỐ”.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

M u ước tiểu giả ị h ược thử nghiệm sản xu t ể ng dụng vàongoại kiểm tổ g ph t h ước tiểu ở quy mô phòng thí nghiệ ó ảm bảotính ổ ị h v ồng nh t hay không?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Nghi u thử ghiệ sả u t u ướ tiểu giả ị h hằ tiế tới sả

u t g ụ g tr g hươ g tr h g ại iể tổ g ph t h ướ tiểu

2 Đ h gi t h ồ g h t ộ u ã sả u t thử ghiệ

3 Đ h gi ộ ổ ị h ộ u ã sả u t thử ghiệm

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về nước tiểu

Tiểu ộngmạch ra

1 Dịch lọc

2 Dịch tái h p thu

3 Ch t bài tiết

4 Dịch thải raNang Bowman

Mao mạchcầu thận

Tĩ h ạchthận

Dịch thải r qu ường tiểu

Nước tiểu ược hình thành tại hai thận, nằm ngoài khoang phúc mạccạnh cột số g ưới lồng ng v trước cột sống thắt ư g Thận cùng với

hệ da và hệ hô h p là nhữ g ơ qu i tiết chính c ơ thể Mỗi thậ ược

e ơ qu p ể u tr i trường bên trong c ơ thể, nhờ vào

s bài tiết và h p thu chọn lọc nhiều ch t khác nhau theo nhu cầu cần thiếtchuyên biệt c ơ thể [8], [51]

Mỗi thận ch a khoảng một triệu ơ vị ơ ản có khả ă g tạ ướctiểu ộc lập với nhau gọi ephr Nephr ơ vị c u trúc và ch ă g

c a thận Mỗi nephr ược c u tạo bởi hai thành phần là cầu thận(g eru i) tr g ó ị h ược lọc t máu, và ống thậ (tu u e) tr g ó

dị h ược biế ổi ể tạ th h ước tiểu ổ vào bể thận [8] Mỗi cầu thậnược c u tạo bởi mạ g ưới mao mạ h v ược bao bọc bởi màng gọi là nangbowman và tiếp theo là ống thận Khả ă g i tiết một cách chọn lọc các

ch t thải t u ể duy trì s cân bằ g ướ v iện giải tr g ơ thể ượckiểm soát trong cầu thận, nhờ vào s bài tiết và tái h p thu c a ống thậ ộlọc cầu thậ v ò g u ến thận [30], [51]

Máu cung c p cho thận ến t ộng mạch thận và vào nephron qua tiểuộng mạ h ến Máu chảy vào cầu thận và vào trong tiểu ộng mạ h i K hthước khác nhau c a hai tiểu ộng mạch này tạo ra s khác biệt về áp l c th y

tĩ h ần thiết h ộ lọc cầu thận v p ng mụ h u tr p c maomạch cầu thận và ổ ịnh dòng máu bên trong cầu thận (s nhỏ hơ về kíchthước c a tiểu ộng mạ h i hằ tă g p c cầu thậ giúp h h th h ướctiểu) [8], [30]

Khi dịch lọ i qu ống thậ th ượng ch t hò t ượ tă g th tcác ch t bài tiết c a máu mao mạch và t s bài tiết c a tế bào biểu mô ốngthận Các ch t tan quan trọ g v ước vào lại tr g ò g u qu ơ hế tái

h p thu c a ống thận Cuối cùng s ặ v ph ã g ước tiểu xảy ra tại

t y thận Thận có khả ă g g hú ý về s ph ã g v ặ ước tiểutheo nhu cầu cần thiết c a mỗi cá h v ể iều hòa s bài tiết natri Sinhhóa máu, huyết áp, cân bằng dị h i h ưỡng và tình trạng s c khỏe là yếu tốthen chốt trong toàn bộ quá trình chuyển hóa c ơ thể.

1.1.3 Tính chất chung của nước tiểu

th ườ g i th hạt) Lượ g ước tiểu ũ g ó thể ưới 750 ml/24 giờ

tr g trường hợp thiểu niệu hoặc vô niệu (Ví dụ: trong viêm cầu thận c p,viêm ống thận c p do ngộ ộc, m t máu, bỏng nặng) [17]

1.1.3.2 Các tính chất vật lý của nước tiểu

- Màu sắ : Nước tiểu có màu t vàng nhạt ến màu hổ phách tùy theo

ượ g ước tiểu v ộ ậ ặc Những sắc tố h h tr g ước tiểu là các sảnphẩ ó itơ hư ur i i (sản phẩm oxy hóa c a urobilinogen), các d n su t

c a indoxyl Ở bệnh gan-mật ước tiểu có màu nâu vàng c a bilirubin Nướctiểu màu hồ g ó u ước tiểu ụ hư ước vo gạ ó ưỡng ch p[17], [16]

Nước tiểu h thường l tr g iều kiệ ú g qu h thường trongsuốt Sau một thời gian ngắ ước tiểu xu t hiệ vẩ ục c anhững tế bào nội v ur s u i ơ ững ở giữ h ống tùy theo tỷtrọ g ước tiểu Nước tiểu ể ơi mát hay lạnh có thể xu t hiện cặn acid uric,muối urat hoặc phosphate lắng xuố g ọ Khi u gần sôi, muối urat sẽ

t hư g uối ph sph te h g t tr g i trường trung tính hoặc kiềm

- S ă g ề mặt c ước tiểu: S ă g ề mặt c ước tiểu th p

hơ ước khoảng 64-69 dyne/cm2

(s ă g ề mặt c ước là 72 dyne/cm2).Trong viêm gan, tắc mật ước tiểu có muối mặt gây giảm s ă g ề mặt

- Tỷ trọng: Tỷ trọ g ước tiểu th ổi trong ngày Tỷ trọng c ướctiểu 24 giờ ở iều kiện 15oC ộng trong khoảng 1,005-1,030 Trongtrường hợp i th ường, tỷ trọ g ước tiểu có thể tới 1,030-1 040 trườnghợp i th hạt tỷ trọ g ước tiểu th p

- pH: pH c ước tiểu 24 giờ hơi i tr g h ảng 5-6, trung bình là5,8 pH ước tiểu acid do s có mặt c a acid acetoacetic, acid uric, acidphosphat và các muối amoni

1.1.3.3 Thành phần hóa học của nước tiểu

Bảng 1.1 Các thành phần hóa học của nước tiểu

Nguồn: “Tạ Thành Văn, Hóa Sinh Lâm Sàng (2013)” [17]

- Ure: Lượ g itơ t ure tr g ước tiểu chiếm 80-85% itơ t phần

c ước tiểu Nồ g ộ ure tr g ước tiểu tỷ lệ thuận với chế ộ ă giàu

ạm, sốt i th ườ g ưu ă g tu ế thượng thận, nhiễm ộc asenic

và phosphor Nồ g ộ ure tr g ước tiểu giảm do tổ thươ g iểu mô ốngthậ hư vi thận c p do nhiễ ộc

- Creatinin: S bài xu t creatinin trung bình ở gười nam giới trưởngthành là 20-25 mg/kg thể trọ g Te ơ th i hó ơ ưu ă g tu ến cận giáptrạ g re ti i tr g ước tiểu tă g

- Acid uric: Chế ộ ă hiều ạ ượ g i uri tă g Tr g vithận, bệnh chuyển hóa nucleoprotein ở tế hư ệnh bạch cầu, acid uricước tiểu tă g

- A i i : Nước tiểu ch a t t cả acid amin, mỗi acid amin chiếmkhoảng 10-30 g tr g ước tiểu 24 giờ, riêng glycin và histidin có nồ g ộnhiều hơ h ảng trên 100 mg/24 giờ

- C h r e vit i e z e: Tr g ước tiểu có amylase, cácvitamin B1, PP, C và các dạng d n xu t c a chúng; các hormone sinh dụcnam, sinh dục nữ, vỏ thượng thận tồn tại ưới dạng d n su t glucose liên hợp

1.2 Giới thiệu xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu

1.2.1 Vai trò của xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu

Xét nghiệm tổ g ph t h ước tiểu là một xét nghiệ thường qui chobệnh nhân nhập viện hoặc bệ h h ến khám Nó là một chỉ ịnh hữu ích

cho s c khỏe c a bệ h h ược chỉ ị h hư ột phần c a quy trình khámlâm sàng cho bệnh nhân ngoại trú và cho bệnh nhân nhập việ iều trị nội trú[1].

H i ét ặ trư g a tổ g ph t h ước tiểu bao gồm:

- Nước tiểu là m u xét nghiệm có sẵn và dễ thu thập

- Nước tiểu ch a nhiều thông tin về ch ă g hu ển hóa ch yếu

c ơ thể v th g ti ó ược t một xét nghiệ ước tiểu

ơ giản

Nhữ g ét ặ trư g phù hợp tốt với u hướng y học d phòng vàchi phí th p cho xét nghiệm Do chi phí không cao khi xét nghiệm một sốượng lớn bệnh nhân, không chỉ xét nghiệm cho bệnh thận mà còn cho nhữngtình trạng bệnh lý không thuộc hệ thống thận tiết niệu song gây ra các thay

ổi trong thành phầ ước tiểu hư bệnh i th ường và bệ h g ó

tổ g ph t h ước tiểu là một xét nghiệm có giá trị ể tầm soát s chuyểnhóa c ơ thể.Sử dụng que thử ước tiểu là một phươ g ph p s g ọ gtin cậy trong chẩ hiễ trù g ường tiết niệu v i th ường [57]

1.2.2 Phương pháp thực hiện xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu

Hình 1.2 Sử dụng que nhúng trong xét nghiệm TPTNT

Nguồn: Lê Xuân Trường, Hóa sinh Lâm Sàng (2015) [16]

Đầu ti ét ặ trư g si h ý ước tiểu ượ ưu ý v ghi hận.

Th hai, một loạt xét nghiệm hóa họ ược th c hiện Một que th m có bản

ch t hóa họ ược sử dụng cho những xét nghiệm này Kết quả chuẩ hó ạtược nhờ quá trình nhúng que thử v ước tiểu Mặc dù có nhữ g iều kiệnthuận lợi hơ hi th c hiện tại phòng xét nghiệ hư g v h phép ược

th c hiện tr g iều kiện ngoài phòng xét nghiệ Chú g ược th c hiện và

ọc tr c tiếp dễ dàng bởi bệnh nhân và nhân viên y tế

Que nhúng thể hiện kết quả qua màu sắc trên gi y th ược gắn trênque Những thuốc thử có bản ch t hóa học cung c p nhanh các kết quả h

gi ịnh tính về ộ pH, protein, glucose, ketone, bilirubin, hemoglobin (máu),nitrite, men bạch cầu, urobilinogen, tỷ trọ g ước tiểu Phản ng hóa học trênque nhúng với các ch t chuyên biệt tr g ước tiểu tạo ra tập hợp các màu sắc

có thể nhìn th ượ Độ ậm c a màu sắc tạo ra liê qu ến nồ g ộ các

ch t phản g tr g ước tiểu

C ước th c hiện [35]:

- Dùng m u ước tiểu tươi (mới l y trong vòng một giờ hoặc m u

ượ ướp lạnh)

- Đọc hoặc xem xét lại hướng d n sử dụng Kiể tr ịnh k những

th ổi tr g phươ g th c xét nghiệm

- Nhúng que vào m u ước tiểu ã ược lắ ều s u ó y que ra và

so sánh màu sắc mỗi vùng thuốc thử hiện diện trên que với bả ồmàu sắ tươ g g ược thiết lập sẵn

1.2.3 Cách lấy mẫu nước tiểu làm xét nghiệm

Trong xét nghiệm tổ g ph t h ước tiểu, m u ước tiểu ược l y là

m u ước tiểu b t chợt và l y giữa dòng Đây là m u xét nghiệ thường làmtheo yêu cầu M u xét nghiệ ước tiểu ạt chuẩn có thể thu thập b t k thời

iể tr g g ặc biệt là vào buổi sáng lúc hư ă th có giá trị cao,

bởi v ó ặ hơ ó hả ă g ph t hiện ra những b t thường khi xu thiện nhiều những ch t hữu hình M u ước tiểu ược l y sau một khoảng thờigian nhị ói v ghỉ gơi é i h g ả h hưởng bởi chế ộ ă vhoạt ộ g si h ý trướ ó [22].

Chuẩn bị v hướng d n bệnh nhân làm theo những yêu cầu cần thiết khilàm xét nghiệm Chỉ d n rõ ràng và kiểm tra lại s nắm bắt c a bệnh nhân vềcách l ước tiểu h hó e ến kết quả tốt Đ h gi hững yếu tốgây cản trở trong khi l y m u ước tiểu gồm: không thành công trong khâuhướng d n, những thuốc sử dụng không hợp lý có thể ả h hưở g ến kết quảxét nghiệm [22], [35]

C ước th c hiện l y m u ước tiểu làm xét nghiệm tổng phân tíchước tiểu [1], [35]:

Đối với nam:

1.2.4 Những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm

Thiếu khả ă g th c hiện kỹ thuật l y m u gu h thường gặp

ư ến kết quả thiếu chính xác Vì vậy, bệ h h ượ hướng d n bằngchữ viết l n lời ói trước khi l y m u Nếu bệ h h h g ĩ h hội ược shướng d n thì cần áp dụng những biệ ph p ý ghĩ hơ ể chỉ d n cho bệnhnhân [22], [46]

Nếu ể que hú g tr g ước tiểu quá lâu, những gi y th m có bản

ch t hóa học trên que có thể bị tan rã nên cho kết quả ọc và giá trị thiếuchính xác Nếu các miếng gi y thuốc thử trên que bị trộn l n vào nhau sẽ chokết quả không chính xác.Vì vậy, cần hút sạ h ước tiểu còn dính lại trên mẩu

gi y th m c a que

Nếu ể m u ước tiểu quá lâu không làm xét nghiệm, vi khuẩn sẽ phân

h y ure thành a i v h ước tiểu trở thành kiềm và có mùi khai

c a amoniac [1]

Những yếu tố ả h hưở g ến kết quả xét nghiệm: Phân, m , dịch tiết

c ạo và máu kinh có thể làm nhiễm bẩn m u ước tiểu Nếu m u xétnghiệ h g ượ ướp lạnh trong vòng một giờ kể t khi thu thập, thì s

th ổi về c u tạo c ước tiểu có thể xảy ra:

- Tă g ộ pH do s biế ổi ure thành amoniac nhờ vi khuẩn tạomen urease

- Giả ường do s ly giải glucose và vi khuẩn sử dụ g ường

- Giảm keton do s hơi

- Giảm bilirubin do tiếp xúc với ánh sáng

- Giảm urobilinogen do s oxi hóa c a urobilinogen thànhurobilin

- Tă g itrite s biế ổi nitrate c a vi khuẩn

- Tă g số ượng vi khuẩn do quá trình sinh sản c a chúng

- Tă g t h ục do s phát triễn c a vi khuẩn và s kết tinh c a các

ch t h g ịnh hình

- S tan rã c a tế bào và trụ hồng cầu ặc biệt tr g ước tiểunhiễm kiềm

- Th ổi màu sắc do s chuyển hóa hoặc s i hó ước tiểu

1.3 Các thông số sử dụng trong xét nghiệm

1.3.1 Esterase bạch cầu

Esterase bạch cầu là một e z e ược giải phóng t các bạch cầu khi

vi khuẩn có mặt tr g ước tiểu Xét nghiệ ph t h ước tiểu tìm esterasebạch cầu ượ i hư ột test sàng lọ ể tìm kiếm s có mặt c a bạch cầu

tr g ước tiểu Phản g ươ g t h yêu cầu phải tiến hành phân tích thêm

ể ịnh có th c s có tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu hay không [1],[16],[ 17]

Xét nghiệ ã ược ch ng minh là r t nhạy, t c là kết quả âm tínhgiả c c k hiếm gặp Điều ó ó ghĩ hi ết quả que thử ước tiểu âmtính, không cần phải thă ò th tr khi bệnh nhân có các biểu hiện lâmsàng gợi ý có nhiễm khuẩn tiết niệu B t k một kết quả xét nghiệ ươ gtính với que thử ước tiểu sẽ cầ ược khẳ g ịnh bằng xét nghiệm nuôi c yước tiểu [38], [ 43]

Giá trị h thường: âm tính

Esterase bạch cầu ươ g t h: Ngu h h h ó thể gặp là do có

vi khuẩ tr g ước tiểu

Các yếu tố góp phầ th ổi kết quả xét nghiệm:

- Kết quả âm tính giả có thể xảy ra khi có mặt acid ascorbic hay

pr tei tr g ước tiểu

- Kết quả ươ g t h giả có thể xảy ra khi m u ước tiểu bị nhiễmbẩn bởi ch t tiết ạo

ặc Tỷ trọ g ước tiểu h gi hả ă g ặc và bài tiết ước tiểu c athận Bởi v ước tiểu ch a khoáng ch t, muối và các ch t hò t tr g ướctiểu nên tỷ trọ g ước tiểu h gi qu ộ ậ ặc c a các ch t hòa tantrong m u xét nghiệm ũ g hư ột s h gi ộ ậ ặc c a m u xétnghiệm, tỷ trọ g ước tiểu bị ả h hưởng cả về số ượng l h thước c acác ch t hiện diệ tr g ước tiểu S biế ổi về tỷ trọ g ước tiểu phụthuộc vào tình trạ g ước c ơ thể, thể t h ước tiểu v ượng ch t hòa tanược bài tiết [1].

Tr g iều kiệ h thường, tỷ trọ g ước tiểu bị hạ th p hơ ở gườilớn tuổi do thậ gười già giảm khả ă g ặ ước tiểu Cũ g ó ột tìnhtrạ g ược biết ưới t “ ước tiểu có tỷ trọ g h g th ổi” (fi e spe ifigravity), trong tình trạng này tỷ trọ g ước tiểu c a bệnh nhân luôn là 1,010khi tiến hành tỷ trọng ở nhiều m u ước tiểu khác nhau D u hiệu này chỉ

d n bệnh nhân có tình trạng tổ thươ g thận nặng [44]

1.3.3 pH nước tiểu

Giá trị b h thường: pH th ổi t 4,6-8,0 với giá trị trung bình là5,0-6,0 (tùy theo chế ộ ă )

pH h gi t h i h ặc kiềm c ước tiểu thông qua nồ g ộ ion

H+ t tr g ước tiểu, pH =7,0 là giá trị trung tính c ước tiểu pH hgiá khả ă g u tr ồ g ộ ion H+ trong huyết tươ g v ịch ngoại bào c a

ống thận Thận duy trì cân bằng acid-base ch yếu qua s tái h p thu muối vàbài tiết hydro, ion amoni c a ống thận S bài tiết ước có tính acid hoặc tínhkiềm t thận l ơ hế quan trọ g ể duy trì s hằ g ịnh pH c ơ thể.Nước tiểu ó t h i hi ơ thể tă g ượng muối và ọng nhiều i Nướctiểu kiềm khi ch a ch t kiề tr g ơ thể [1].

Nước tiểu ược coi là bị kiềm khi nó có pH lớ hơ 7,0 và tình trạngnày gặp trong một số bệ h ý hư hiễ trù g ường tiết niệu Nước tiểu bịcoi là toan khi pH nhỏ hơ 7,0 có thể gặp trong một số tình trạng bệ h ý hưtiêu chả h ói ă Có mối tươ g qu ghịch giữa pH c ước tiểu và

nồ g ộ et ó tr g ước tiểu

1.3.4 Hemoglobin niệu hoặc tiểu máu

Giá trị b h thường: âm tính

Xét nghiệm này giúp phát hiện tế bào hồng cầu, hemoglobin và

g i tr g ước tiểu Cơ sở phát hiện s hiện diện c a hemoglobin và

tế bào hồng cầu tr g ước tiểu là d a vào hoạt tính men peroxidase c ahemoglobin Với s hiện diện c a peroxide, hemoglobin xúc tác quá trình oxyhóa c hr ge ể tạo thành một sản phẩ ó u h M g i ũ g

có khả ă g th c hiện phản g ó V vậ ể phân biệt ược phản ng xảy

r g i h he g i t ù g phươ g ph p iện di hoặc xétnghiệm miễn dịch

Kết quả âm tính giả có thể xảy ra khi có s hiện diện c a acid ascorbichoặ ước tiểu có tính acid sẽ gă g a s ly giải triệt ể c a các tế bàohồng cầu Nước tiểu h thường có thể ch a tới 5 tế bào hồng cầu trên mỗi

i r it ước tiểu Tuy nhiên với nồ g ộ ó h g thể phát hiện bằngphươ g ph p

S hiện diện Hb t tr g ước tiểu ược cho là tiểu hemoglobin Hbniệu có thể i qu ến bệ h ý g i ường niệu và xảy ra khi phá h y

nhanh nhiều các tế bào hồng cầu trong lòng mạch (tán huyết nội mạch) mà hệvõng nội mô không chuyển hóa hoặc d trữ một ượng lớn Hb t do ược.

S u ó H ược lọc qua cầu thận Hb niệu ũ g ó thể xu t hiện do s tánhuyết tế bào hồng cầu tr g ường niệu Khi tế bào hồng cầu không nguyênvẹn hiện diệ tr g ước tiểu th ược gọi là tiểu máu Tiểu máu có thể ược

e hư ết quả c a chảy máu b t ơi tr ường tiết niệu và nó cóthể ược gây ra bởi một loạt các yếu tố bao gồm bàng quang và khối u thận,

ch thươ g thận, viêm cầu thận, viêm bể thận, sỏi thận và các rối loạn gâychả u i qu ến việc sử dụng thuốc chố g g u Phụ nữ gtrong chu kì kinh nguyệt, máu kinh sẽ gây ả h hưở g ến kết quả.Hemoglobin niệu có thể gặp tr g trường hợp ch thươ g phản ng truyềnmáu, bỏng nặng hoặc ngộ ộ Nó ũ g ó thể là kết quả c a s ly giải hồngcầu tr g ường tiết niệu Myoglobin niệu thường hay gặp trong những ch nthươ g g ập nát và ch thươ g ơ ắp [21],[ 39]

1.3.5 Protein niệu

Bì h thường pr tei tr g ước tiểu chỉ hiện diện ở dạng vết ếnkhoảng 150 mg/24h hoặc khoảng 10 mg/dl và có nguồn gốc t huyết tươ g vường tiết niệu

S hiện diệ tă g ượ g pr tei tr g ước tiểu có thể là một h giquan trọng c a bệnh thận Nó có thể là d u hiệu ầu tiên và xu t hiệ trướctriệu ch ng lâm sàng Tuy nhiên có một vài tình trạ g si h ý h hư (gắng

s c, sốt…) có thể tă g i tiết pr tei tr g ước tiểu Cũ g ó ột vài bệnh

lý thận không có protein niệu [46]

Người khỏe mạnh có hệ thố g ường niệu và thận tốt ước tiểu không

ch a protein hoặc chỉ có một ượng nhỏ protein Một phần ba protein niệu

h thường là albumin và globulin Vì vậy, thuật ngữ albumin niệu ược sử

dụ g tươ g t hư thuật ngữ protein niệu B h thường cầu thậ gă hặn

protein t máu lọc qua cầu thận nên s hiện diện c a protein niệu là d u hiệuquan trọng c a bệnh thận Khi pr tei tr g ước tiểu nhiều hơ ạng vết thìcần thiết h gi s bài tiết protein niệu trong vòng 24 giờ [25].

1.3.6 Glucose niệu

Giá trị h thườ g tr g ước tiểu: âm tính

B h thườ g g u se s u hi ược lọc qua thận sẽ ược tái h p thu tại

ố g ượn gần Thận có một “ gưỡng thậ ” (re thresh ) ối với glucose.Một khi nồ g ộ glucose máu còn ở ưới “ gưỡng thậ ” sẽ không th y

g u se tr g ước tiểu Tuy nhiên, nếu nồ g ộ g u se u hơgưỡng thận, ống thận sẽ không có khả ă g t i h p thu toàn bộ ượng

g u se ược lọc qua cầu thận và glucose xu t hiệ tr g ước tiểu ú ó

nồ g ộ glucose trong máu khoảng 160-180 mg/dl [1]

Cần sàng lọc s hiện diện c g u se tr g ước tiểu hư ột phần

c a quy trình ph t h thườ g qu ước tiểu Quy trình sàng lọ ược

th c hiện bằng cách nhúng que thử có tẩm thuốc thử vào m u ước tiểu Phản

ng hóa học sẽ g th ổi màu sắ tươ g ng với nồ g ộ glucose có trongước tiểu B h thường sẽ không th y có glucose tr g ước tiểu, i hi óthể th y một ượng vết g u se tr g ước tiểu ở phụ nữ trong thời gian mangthai

Các yếu tố ả h hưở g ến kết quả xét nghiệm glucose niệu khi sử dụngque nhúng:

- Kết quả ươ g t h giả khi nồ g ộ acid ascorbic và keton caotro g ước tiểu

- Hoạt ộng gắng s c, xét nghiệ s u ti g u se tĩ h ạch cóthể cho kết quả sai

- Nhiễm bẩn m u ước tiểu với ch t tẩy trắng hoặc H2O2 có thểlàm kết quả không chính xác

- Kết quả âm tính giả nếu m u ước tiểu ể ở nhiệt ộ phòng trong

gi i ạn dài, glucose sẽ bị ly giải nhanh

1.3.7 Keton niệu

Giá trị h thường: âm tính

B h thườ g g u se ược các tế bào sử dụ g hư ột nguồ ă gượng c ơ thể Quá trình sử dụ g g u se ể cung c p ă g ượng chỉ cóthể xảy ra khi glucose i v trong tế bào nhờ s hỗ trợ c a insulin Khixảy ra tình trạng thiếu i su i ( hư ở các bệnh nhân bị i th ườ g hưược kiểm soát), glucose không có khả ă g i v tr g tế bào khiến

h ơ thể cần tới các nguồ ă g ượng thay thế Trong hoàn cả h ơthể sẽ sử dụ g i é hư ột nguồn c p ă g ượ g Khi i é ượcchuyển hóa, 3 loại et ượ h h th h v s u ó ược bài xu t v ướctiểu là acetoacetat, aceton và beta-hydroxybutiric acid, hai ch t sau nhanhchóng chuyển thành aceton, nên aceton là ch t ch yếu ể xét nghiệm

Xét nghiệm phát hiện s hiện diện c et tr g ước tiểu(ketonuria) giúp chẩ ệ h i th ườ g ũ g hư ể h gitình trạng gây ra nhiễ t et hư hi ị bỏ ói Xét nghiệm keton niệu ở

bệ h h i th ường có thể cung c p th g ti ể chẩ sớm hôn

mê do nhiễm keton acid trong bệnh i th ường [28]

Các yếu tố ả h hưở g ến kết quả xét nghiệm:

- Thuố g ươ g t h giả bao gồm: levodopa, phenolthiazine,ether, insulin, aspirin, metformin, captopril

- Kết quả âm tính giả ể ước tiểu quá lâu sẽ làm m t ketontrong không khí

1.3.8 Nitrit trong nước tiểu

Giá trị h thường: âm tính

Xét nghiệm này là một phươ g ph p nhanh gián tiếp ể phát hiện ra vitrù g tr g ường niệu Nhiễm trùng tiểu có thể xảy ra ở bệnh nhân không cótriệu ch ng Những vi khuẩn Gram âm ch a enzym chuyể itr t tr g ướctiểu th h itrit Như vậ ó itrit tr g ước tiểu chỉ d n rằng vi khuẩ ũ g

có mặt tr g ước tiểu Xét nghiệ ược sử dụng kết hợp với tìmesterase bạch cầu giúp sàng lọc s hiện diện c a vi khuẩn trong xét nghiệm

ph t h ước tiểu thường quy [37] Điều quan trọng cần ghi nhận là s cómặt c a một số type vi khuẩn không làm xu t hiệ itrit tr g ước tiểu Vìvậy, một kết quả xét nghiệ itrit t h h g ể loại tr có hay không

có tình trạng nhiễm khuẩn tiết niệu, nh t là khi bệnh nhân có triệu ch ng

Quá trình chuyể ổi nitrat thành nitrit bởi vi khuẩ òi hỏi vi sinh vậtphải tiếp xúc với nitrat trong một khoảng thời gi ó V vậy, xét nghiệmnày tốt nh t nên ược tiến hành trên m u ước tiểu ầu tiên vào buổi sáng.Khi kết quả xét nghiệm tìm nitrit bằ g que hú g ước tiểu ươ g t h ầnxác nhận kết quả ầu này bằng xét nghiệm c ước tiểu

Các yếu tố ả h hưở g ến kết quả xét nghiệm:

- Acid ascorbic cao có thể cho kết quả âm tính giả

- Kết quả ươ g t h giả có thể xảy ra nếu nước tiểu ể quá lâutrong nhiệt ộ phòng làm nhiễm nhiều loại vi khuẩn hay bilirubin

thường, bilirubin liên hợp hay tr c tiếp ược bài xu t v ường tiêu hóa vàchỉ có một ượng nhỏ i v vò g tuần hoàn.

Bilirubin tr c tiếp hò t tr g ước, có thể i qu ược hệ lọc c acầu thận Mặ ù ại bilirubin duy nh t có thể ược tìm th y trongước tiểu s g tr g iều kiệ h thường, không phát hiệ ược bilirubin

tr g ước tiểu ó ược chuyể ổi thành urobilinogen tại ruột Tuy nhiên,khi xảy ra tình trạng vàng da do bệnh lý gan hay tắc mật, bilirubin tr c tiếp

m t khả ă g i uống ruột, vì vậ ó i v ò g u v uối cùng có thểược lọc qua thậ v thải v tr g ước tiểu Như vậ tă g ồ g ộbilirubin tr c tiếp tr g ước tiểu là một chỉ d n cho một số loại bệnh lý ganhay tắc nghẽ ường mật [32]

Những yếu tố ả h hưở g ến kết quả xét nghiệm:

- Biliru i h h hó g th ổi c u trúc khi tiếp xúc với ánhsáng gây âm tính giả vì vậ ước tiểu ược xét nghiệm sớm

- Nồ g ộ c a acid ascorbic và nitrat làm giả ộ nhạy c a xétnghiệm

1.3.10 Urobilinogen niệu

B h thường: ưới 1 mg/dl

Bi iru i ược hình thành t s thoái giáng c he g i Nó ượcchuyển thành urobilinogen s u hi v ường ruột nhờ hoạt ộng c a các vikhuẩ ường ruột Một phần urobilinogen tr g ường ruột ược bài tiết ra

ườ g ph ơi ó ược oxi hóa thành urobilin, một phầ h ược tái h pthu vào hệ cử v ược chuyển tới gan, t ó ó ược chuyển hóa và bài tiếtvào trong máu rồi ượ ư ến thận và bài tiết tr g ước tiểu Không giống

hư i iru i urobilinogen không có màu

Urobilinogen là một trong những xét nghiệm nhạ ể h gi sugiảm ch ă g g Urobilinogen ước tiểu ượ tă g ởi b t kì tình

trạng nào tă g sản xu t urobilinogen và bởi b t kì một bệ h ý găcản s thải urobilinogen h thường c a gan khi ược tái h p thu t tuầnhoàn cửa - gan S tă g ồ g ộ urobilinogen là một trong những d u hiệusớm nh t c a bệnh gan và bệnh tán huyết [36].

1.4 Khái quát chung về ngoại kiểm

1.4.1 Định nghĩa

Thuật ngữ ngoại kiểm (EQA) ượ ù g ể mô tả một phươ g ph p

mà cho phép so sánh việc th c hiên xét nghiệm c a phòng xét nghiệm này vớiphòng xét nghiệm bên ngoài S so sánh này có thể ược th c hiện t mộtnhóm các phòng hoặc phòng xét nghiệm tham chiếu Thuật ngữ EQA i hiược dùng một cách linh hoạt hư h gi ộ thành thạo, tuy nhiên EQA cóthể ược th c hiện bằ g phươ g ph p h Trong tài liệu EQA ược

ị h ghĩ ột hệ thố g ể kiểm tra một cách khách quan việc th c hiện

c a phòng xét nghiệm t một tổ ch c hoặ ơ qu g i Khi kết quảngoại kiểm bị sai hoặc nằm trong giá trị cần xem xét lại, phòng xét nghiệm sẽphân tích nguyên nhân gốc rễ ể khắc phục và cải tiến lỗi nhằm nâng cao ch tượng [54]

Mẫu chuẩn (reference material) là vật liệu ồng nh t và ổ ịnh

ối với một hay nhiều tính ch t qu ị h ược thiết lập phù hợp với mụ h

sử dụng d kiế tr g qu tr h [10], [19]

Mẫu (sample) là phầ h ượng vật liệu ược l y t một mẻ [10].

Lô ượng vật liệu ị h ược sản xu t trong một chu k sản xu t

ơ v ó ặ trư g v h t ượng giống nhau [10]

So sánh liên phòng (interlaboratory comparison) là việc tổ ch c,

th c hiệ v h gi phép h ặc phép thử trên cùng một cá thể hoặc cáthể tươ g t bởi hai hay nhiều phòng thí nghiệm theo nhữ g iều kiện xác

ị h trước [10], [19]

1.4.2 Các phương pháp thực hiện ngoại kiểm

Hiện tại trên thế giới có 3 phươ g ph p phổ biế ể th c hiện ngoạikiểm trong phòng xét nghiệm y học [40], [54]:

hươ g tr h g ại kiểm sẽ gửi m u hư iết giá trị ến một nhóm cácphòng xét nghiệm, kết quả c a t t cả ơ vị tham gia sẽ ược phân tích,

so sánh và phản hồi lại cho t g ơ vị

- Kiểm tra lại hay phân tích lại (rechecking/ retesting): thường

ược dùng khi tìm tr c khuẩ h g it (AFB) ưới kính hiể vi v ịnhHIV bằng que thử nhanh

- Đánh giá tại chỗ (onsite evaluation): là một loại h gi g

tại phòng xét nghiệm c h gi vi hi phươ g ph p EQA hkhông th c hiệ ược

Hình 1.3 Các phương thức ngoại kiểm tra

Nguồn: CLSI and et al, 2016 [4], [18]

Phươ g th c thử nghiệm thành thạ ược sử dụng phổ biế hơ s với

h i phươ g th c còn lại trong ngoại kiểm tra, các vật liệu (m u ngoại kiểm)dùng phân phối cho các phòng xét nghiệm phải ảm bả t h ồng nh t v ộ

ổ ịnh trong t ng m u t gi i ạn sản xu t, ưu trữ và vận chuyể ếnphòng xét nghiệm

1.4.3 Lợi ích của việc thực hiện ngoại kiểm

Cho phép so sánh việc th c hiện và các kết quả giữa các phòng xétnghiệm khác nhau [55]:

- Cung c p các cảnh báo sớm về lỗi hệ thống i qu ến sinhphẩm hoặc việc vận hành

- Đư r ằng ch ng khách quan về ch t ượng xét nghiệm

- Chỉ ra nhữ g ĩ h v c cần cải tiến

- X ịnh nhu cầu tạo

1.4.4 Các bước thực hiện ngoại kiểm

Theo tiêu chuẩn ISO 15189 về ch t ượng v ă g c ối với phòngxét nghiệm y tế, phòng xét nghiệm bắt buộc phải tham gia ngoại kiểm thíchhợp với xét nghiệm và diễn giải các kết quả xét nghiệm Phòng thí nghiệmphải theo dõi các kết quả ã v th c hiệ h h ộng khắc phục khikết quả sai lệch [13]

- Trước khi tham gia ngoại kiểm

Phòng xét nghiệm lập kế hoạ h th gi hươ g tr h g ại kiểmphù hợp với danh mục kỹ thuật ã h h Đă g ý th gi g ại kiểmvới ơ qu tổ ch ã ược công nhận pháp lý Thiết lập danh mục xétnghiệm sẽ tham gia cụ thể ối với t g hươ g tr h và cung c p thông tinchuyên môn ngoại kiểm cho nhà cung c p

- Trong khi tham gia ngoại kiểm

Xem t t cả các m u ngoại kiể hư u bệnh phẩm trong phòng xétnghiệm, th c hiện phân tích m u the hướng d n c a nhà cung c p Trongquá trình tham gia, nếu phòng xét nghiệm có b t k thắc mắc nào có thể liên

hệ nhà cung c p ể hỗ trợ kịp thời Phân tích kết quả và gửi kết quả phân tíchcho nhà cung c p ngoại kiểm T t cả hồ sơ ược thiếp lập làm bằng chúngcho việc th c hiện c a phòng xét nghiệm

- Sau khi kết thúc một chương trình ngoại kiểm

Khi nhậ ược bản phân tích kết quả ngoại kiểm t các nhà cung c p,phòng xét nghiệm th c hiệ h h ộ g h gi ết quả ngoại kiể ã

th c hiện D a vào các kết quả, phòng xét nghiệm sẽ ư r phươ g hướngkhắc phục phù hợp ể nâng cao ch t ượng

1.4.5 Đặc điểm chính của một chương trình ngoại kiểm

C hươ g tr h EQA ó thể là miễn phí hoặc thu phí, c hươ gtrình EQA miễn phí gồ hươ g tr h ược cung c p bởi nhà sản xu t ể

ảm bảo thiết bị hoạt ộ g ú g v hươ g tr h p khu v c hoặcquố gi ối với việc cải tiến ch t ượng Một số hươ g tr h ắt buộctheo luật pháp hoặ the ơ qu g hận C hươ g tr h h tnguyệ v gười quản lý ch t ượng có thể chọn l ể th gi v hươ gtrình EQA nhằ ạt ược s cải tiến về ch t ượng th c hiện c a phòng xétnghiệm Chươ g tr h EQA ó thể ược tổ ch c ở các m ộ khác nhau:vùng, quốc gia, hoặc quốc tế Các kết quả EQA c a mỗi phòng xét nghiệmược bảo mật v thường chỉ có phòng xét nghiệm tham gia và nhà cung c pEQA ược biết Các phòng xét nghiệm sẽ ược cung c p một bản kết quả tómtắt kết quả so sánh giữa các phòng xét nghiệm [54]

1.5 Tiêu chuẩn sản xuất mẫu ngoại kiểm

Tiêu chuẩn quốc gia (TCVN) 7366:2011 tươ g ng với ISO Guide

34:2009 qu ịnh r t rõ “Yêu cầu chung về năng lực của nhà sản xuất mẫu

chuẩn” [11] Trong tiêu chuẩn này giải thích r t rõ hư thế ược gọi là

m u chuẩ ồng thời yêu cầu nhà sản xu t phải ịnh các ước th c hiện

t gi i ạn thu thập m u, xử lý m u, phân tích m u ến gi i ạn iều chế

m u ảm bả t h ồng nh t, ộ ổ ịnh [11] Ngoài ra, nhà sản xu t m uchuẩn phải p ng các tiêu chuẩn c a TCVN 17043:2011 (tươ g ng

ISO/IEC 17043:2010) về “Đánh giá sự phù hợp – yêu cầu chung đối với thử

nghiệm thành thạo” [15] Trong tiêu chuẩn này yêu cầu nhà sản xu t phải

Vật liệu hoặc ch t có một hay nhiều giá trị về tính ch t c ó ược xác

ị h ồng nh t và tốt hiệu chuẩn một thiết bị, h gi ột phươ g ph p

h ặ ể ịnh các giá trị c a vật liệu Vật liệu, ồng nh t và ổ ịnh

về một hoặc nhiều tính ch t qu ịnh, ược thiết lập phù hợp với việc sử dụng

ã ịnh trong một qu tr h [10],[ 11], [12].

1.5.2 Đánh giá tính đồng nhất

Việ h gi t h ồng nh t u òi hỏi nhà sản xu t phải thiết lập

t h ồng nh t c a m u chuẩ ối với xét nghiệm tổ g ph t h ước tiểu

Đị h ghĩ u chuẩ “ ồng nh t” ược yêu cầu trong TCVN9596:2013 T t cả các m u sử dụng làm vật liệu ngoại kiểm phải ảm bảo tínhồng nh t trong t ng lô sản xu t Nhà sản xu t m u chuẩn phải tiến hành

h gi t h ồng nh t c a mọi m u chuẩn trong quá trình th c hiện v ược

th c hiện sau khi m u chuẩ ã ượ ó g gói ở dạng cuối cùng Việc th chiện bao gồm l y m u ng u nhiên và th c hiệ phép ph t h ể ch ngminh vật liệu ồng nh t Nếu m u chuẩ ược sản xu t trong các lô

khác nhau thì cần kiể tr t h tươ g ươ g a t ng lô [14].

1.5.3 Đánh giá độ ổn định

Việ h gi ộ ổn ịnh luôn yêu cầu phải thiết lập ộ ổ ịnh c a

m u chuẩn phù hợp với mụ h c a nhà sản xu t là xét nghiệm tổng phân

t h ước tiểu Đị h ghĩ u chuẩ “ ổ ịnh” ược yêu cầu trongTCVN 9596:2013 T t cả các m u sử dụng làm vật liệu ngoại kiểm phải ảm

bả ộ ổ ịnh trong t ng lô sản xu t Khi h gi ộ ổn ịnh c a m uchuẩn, nhà sản xu t phải tiến hành thử nghiệm, hiệu chuẩn, ường, l y m uhoặc các hoạt ộ g ể h gi ộ ổn ịnh Trong quá trình h gi ộ ổnịnh phải h gi ả tr g iều kiện vận chuyển và chọn thời iể h giphù hợp ể xác nhận t t cả các m u ổ ịnh t khi sản xu t ến khi triển

khai hoàn t hươ g tr h g ại kiểm [14].

1.5.4 Nghiên cứu tính đồng nhất

- Khái niệm tính đồng nhất

Về mặt lý thuyết, một vật liệu ượ e h t ồng nh t với ặctrư g ã h ếu không có s khác biệt nào giữa những giá trị trong t ng cáthể với nhau Tuy nhiên trong th c tế, một vật liệu ược ch p nhậ ồng

nh t khi những giá trị giữa những cá thể có s khác biệt h g áng kể khi sosánh với các m u thử ược sản xu t [10], [11]

- Thiết kế thực nghiệm

Đối với việc nghiên c u tính ồng nh t, TCVN 9596:2013 qu ịnh khi

h gi t h ồng nh t phải chọn 10 m u tối thiểu hoặc 10% số ượng m uược chọn ng u nhiên t các lô T t cả các m u ã a chọn tiến hành thử

nghiệm ít nh t 2 lần lặp lại cho t ng xét nghiệm [14].

1.5.5 Nghiên cứu độ ổn định.

- Khái niệm tính ổn định

Về mặt lý thuyết, một tính ch t ược xem là ổ ịnh khi không có s

th ổi g kể nào giữa tính ch t ầu với thời iể ượ h gi [10],[11]

- Các dạng ổn định

Có 2 dạng ổ ị h ược xem xét trong ch ng nhận m u chuẩn [12],[ 14]:1/ Độ ổ ịnh dài hạn c a vật liệu tại ơi ưu trữ c a nhà sản xu t,thường là thời hạn sử dụng c a vật liệu

2/ Độ ổ ịnh ngắn hạn kèm theo mọi t ộ g ặc biệt do vậnchuyển m u (có thể iều kiện vận chuyển giả ịnh).

- Thiết kế thực nghiệm

Có 2 phươ g th ơ ản trong nghiên c u ộ ổ ịnh

+ Nghiên c u ộ ổ ịnh cổ iển t c các m u riêng biệt ược chuẩn

bị cùng một iều kiện giố g h u v ượ the thời gian

+ Nghiên c u ộ ổ ị h ẳng thời h gi u chuẩ ồngthời trong nhữ g iều kiện lặp lại

Trong nghiên c u ộ ổ ị h thường m t thời gian 2 tháng

Khi nghiên c u ộ ổ ịnh, TCVN 9596:2013 qu ịnh phải chọn 3

m u tối thiểu ng u nhiên trong t g ược sản xu t theo t ng thời iểm vàtiến hành thử nghiệm ít nh t 2 lần lặp lại ối với t ng tính ch t, kết quả thu

ược sẽ so sánh với tính ch t trướ hi ược bảo quản [14].

1.6 Tình hình cung cấp ngoại kiểm trên thế giới và trong nước

1.6.1 Các chương tình ngoại kiểm trên thế giới

C hươ g tr h g ại kiể ã ược th c hiện r t sớm trên thế giới

Nă 1980, Anh quốc ã triể h i hươ g tr h g ại kiểm Quốc gia với xétnghiệm nhóm máu [31] C gi i ạn tiếp theo, họ tiếp tục triển khai cáchươ g tr h g ại kiể h hư si h hó ă 1983 [26], g u vmiễn dị h v ă 1989 [23] vi si h ă 1994 [49] và nhiều hươ g tr hkhác trên cả ước trong nhữ g ă tiếp theo Nă 2017 hươ g tr h g ạikiểm giải ph u bệnh về tuyế vú ược triển khai với 576 ược gửi i (172

ca lành tính, 11 tă g sả h g iển hình, 98 u g thư hư n và

295 ca u g thư n) [52] C hươ g tr h g ại kiểm trên thế giới ãtriể h i ược khoảng 40 ă với r t nhiều loại khác nhau t các kỹ thuật

ơ giả hư hóm máu ến các kỹ thuật cao hơ hư si h hó vi si h và

gầ ét ghiệm giải ph u bệnh Bên cạnh các báo cáo riêng về việc

triển khai t g hươ g tr h g ại kiểm, hươ g tr h g ại kiểm Quốc gia

c a Anh NEQAS (National External Quality Assessment S he e) ũ g ãthiết kế r t nhiều hươ g tr h h h u ể cung c p cho các phòng xétnghiệm có nhu cầu tham gia Tr g ó hươ g tr h g ại kiểm cho xétnghiệm tổ g ph t h ước tiểu ã ược nhiều ước trên thế giới triển khai

và th c hiện r t hiệu quả

1.6.2 Các chương trình ngoại kiểm trong nước

Nguyễ Vă Thắ g Vũ Qu g Hu v ộng s ă 2014 ã h gi

86 phòng xét nghiệ th gi hươ g tr h g ại kiểm Hóa sinh – Miễn dịchhợp tác với Australia tại Trung Tâm kiểm chuẩn Ch t ượng xét nghiệm Yhọc – Bộ Y tế tại Đại họ Y ược Thành phố Hồ Chí Minh Kết quả ạt chiếm

tỉ lệ t 45,0-70 3% h g ạt t 19,6-57,1%, kết quả ạt tă g t 40,4% nă

2012 53 3% ă 2013 v 78 6% tr g ă 2014 ết quả sai lệch giảm t

37 0% ă 2012 uống 22,7% nă 2013 v ò 9 0% ă 2014 Với tổng sốxét nghiệ ược triển khai là 54, tình hình ch t ượng các phòng xét nghiệm

có nhiều tiến bộ so với ă trướ ó [6].

Trong một nghiên c u h ược công bố ă 2016 Vũ Qu g Hu

và cộng s ã hảo sát nhu cầu tham gia ngoại kiể v h gi ết quả th chiện với 19 hươ g tr h g ại kiểm khác nhau tr g ó ó ngoại kiểm tổngphân tích ước tiểu Tỉ lệ tham gia cao nh t là Sinh hóa (95,7%), tiếp ến làHuyết học (73,9%) Đ g u (34 8%) v ột số hươ g tr h h với tỉ lệ

th p hơ Đ phần kết quả ngoại kiể ạt khoảng 60% là Sinh hóa, Huyết

học, Miễn dịch [7].

Nghiên c u nâng cao ch t ượng xét nghiệm y học t 2015 ến 6 tháng

ầu 2018 qu hươ g trình ngoại kiểm – Trung tâm kiểm chuẩn ch tượng xét nghiệm y học Bộ Y tế tại Đại họ Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

c Vũ Qu g Hu v ộng s cho th y trong 634 ơ vị t Đ ẵng trở vào

thuộc Trung tâm Kiểm chuẩn ch t ượng xét nghiệm y học – Đại học Y DượcThành phố Hồ Chí Minh quản lý, tỷ lệ ơ vị tham gia ngoại kiể tă g

Nguồn: Vũ Quang Huy và cộng sự, (2018) [5]

Chươ g tr h g ại kiểm tổ g ph t h ước tiểu t h ế ă 2018

v hươ g tr h ằ tr g hươ g tr h g ại kiểm phối hợp vớiRANDOX Qua bảng 1.2 cho th y, số ượng các phòng xét nghiệ tă g itục qua hằ g ă hư g tỷ lệ các phòng xét nghiệm tham gia v n còn r t

th p Nă 2015 ó 14/634 phò g ét ghiệm tham gia (chiếm chỉ 2 2%) ă

2016 có 26/634 phòng tham gia (chiế 4 1%) ă 2017 ó 39/634 phò gtham gia (chiế 6 1%) ế 6 th g ầu ă 2018 số phòng xét nghiệm tham

gi ã tă g ến 66/634 phòng (chiế 10 4%) ghĩ t ă 2015 ến

ă 2018 tỷ lệ số phòng xét nghiệ th gi hươ g tr h g ại kiểm tổng

ph t h ước tiểu tă g gần g p 5 lần (Bảng 1.2) [5]