Khảo sát tỷ lệ tế bào treg và th17 ở bệnh nhân viêm gan siêu vi b mạn đợt bùng phát tại bệnh viện bệnh nhiệt đới thành phố hồ chí minh từ tháng 01 2018 đến tháng 12 2018

Chuột với tế bào T bị mất đoạn genđặc hiệu Tgfb1 phát triển miễn dịch bệnh lý bùng phát do kết quả của sự biệt hóa khôngkiểm soát của các tế bào T tiền viêm, do đó cho thấy sự liên quan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

* * * * * * * * *

PHAN VĨNH THỌ

KHẢO SÁT TỶ LỆ TẾ BÀO Treg và Th17

Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN ĐỢT BÙNG PHÁT TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TỪ THÁNG 01/2018 ĐẾN THÁNG 12/2018

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

TP HỒ CHÍ MINH, Năm 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

* * * * * * * * *

PHAN VĨNH THỌ

KHẢO SÁT TỶ LỆ TẾ BÀO Treg và Th17

Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN ĐỢT BÙNG PHÁT TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TỪ THÁNG 01/2018 ĐẾN THÁNG 12/2018

Chuyên ngành: Truyền nhiễm và các bệnh nhiệt đới

Mã số: CK 62 72 38 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS PHẠM THỊ LỆ HOA

TP HỒ CHÍ MINH, Năm 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan

và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả

Phan Vĩnh Thọ

MỤC LỤC

Trang

Lời cam đoan I Mục lục II Danh mục các chữ viết tắt IV Danh mục các bảng VI Danh mục các biểu đồ, hình VII

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Giới thiệu về tế bào Treg, Th17 và vai trò trong hệ thống miễn dịch 5

1.2 Vai trò Th17 và Treg trong bệnh lý gan 11

1.3 Miễn dịch tế bào trong nhiễm HBV mạn và trong đợt bùng phát 12

1.4 Th17 trong viêm gan siêu vi B mạn 19

1.5 Treg trong viêm gan siêu vi B mạn 24

1.6 Cân bằng Treg/Th17 trong viêm gan siêu vi B mạn 28

1.7 Liệu pháp liên quan Treg và Th17 trong điều trị viêm gan siêu vi B mạn 31

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.2 Dân số nghiên cứu 34

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 34

2.3 Thiết kế nghiên cứu 34

2.4 Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ 34

2.5 Các biến số và định nghĩa biến số dùng trong nghiên cứu 35

2.6 Định nghĩa biến số dùng trong nghiên cứu 35

2.7 Kỹ thuật đo lường biến số 36

2.8 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu 39

2.9 Xử lý và phân tích số liệu 39

2.10 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 40

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 41

3.2 Đặc điểm đợt bùng phát 42

3.3 Tỷ lệ Treg, Th17 và Treg/Th17 ở bệnh nhân đợt bùng phát 47

3.4 Tỷ lệ Treg, Th17 và Treg/Th17 theo đặc điểm nền, độ nặng đợt bùng phát, tình trạng HBV 48

3.5 Tỷ lệ Treg, Th17 và Treg/Th17 lúc vào nghiên cứu và sau 4 tuần 52

3.6 Tỷ lệ Treg, Th17 và Treg/Th17 trong đợt bùng phát tự phát và ngưng thuốc 54

3.7 Tỷ lệ Treg, Th17 và Treg/Th17 trong suy gan cấp trên nền mạn 58

3.8 Đợt bùng phát viêm gan siêu vi B mạn ở trẻ em 60

Chương 4: BÀN LUẬN 61

4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 61

4.2 Đặc điểm của đợt bùng phát viêm gan 62

4.3 Tỷ lệ Treg, Th17 và Treg/Th17 ở đợt bùng phát 65

4.4 Tỷ lệ Treg, Th17 và Treg/Th17 sau 4 tuần 70

4.5 Tỷ lệ Treg, Th17 và Treg/Th17 trong đợt bùng phát tự phát và ngưng thuốc 71

4.6 Tỷ lệ Treg, Th17 và Treg/Th17 trong suy gan cấp trên nền mạn 72

4.7 Đợt bùng phát viêm gan siêu vi B mạn ở trẻ em 72

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 75

KẾT LUẬN 76

KIẾN NGHỊ 77

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu

Phụ lục 2: Phiếu cung cấp thông tin và chấp thuận tham gia nghiên cứu

Phụ lục 3: Quần thể Treg và Th17 bằng flow cytometry trong đợt bùng phát lúc bệnh tiến triển và hồi phục

Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Phụ lục 5: Quyết định phê duyệt và cho phép thực hiện đề tài

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

1 Viết tắt tiếng Việt

VGSV B viêm gan siêu vi B

2 Viết tắt tiếng Anh

ACLF Acute-on-chronic liver failure (Suy gan cấp trên nền mạn)

ALT Alanine aminotransferase

APASL Asian Pacific Association for the Study of the Liver (Hiệp hội nghiên

cứu bệnh gan châu Á Thái Bình Dương)APCs Antigen presenting cells (Tế bào trình diện kháng nguyên)

AST Aspartate aminotransferase

CARS Compensatory anti-inflammatory response syndrome (Hội chứng đáp

ứng kháng viêm bù trừ)

CD Cluster of differentiation (Nhóm biệt hóa)

CTLA-4 Cytotoxic T-lymphocyte antigen

DAMP Damage-associated moleculer pattern (Mô hình phân tử liên quan đến

các sản phẩm phá hủy)

DC Dendritic cell (Tế bào tua)

FoxP3 Forkhead box P3

HBcAg Hepatitis B core antigen (Kháng nguyên lõi vi rút viêm gan B)HBeAg Hepatitis B envelope Antigen (Kháng nguyên e vi rút viêm gan B)HBsAg Hepatitis B surface antigen (Kháng nguyên bề mặt vi rút viêm gan B)HBV Hepatitis B virus (Vi rút viêm gan B)

HBV DNA Hepatitis B vius deoxyribonucleic acid (ADN của vi rút viêm gan B)

HLA Human leukocyte antigen (Kháng nguyên bạch cầu người)

IL-17 Interleukin 17

IL-25 Inteleukin 2 receptor α chain

INR International normalized ratio (tỉ số bình thường hóa quốc tế)

IQR Interquartile range (khoảng tứ phân vị)

HSC Hepatic stellate cell (Tế bào hình sao ở gan)

MELD score Model for end-stage liver disease (Chỉ số MELD)

MHC Major histocompatibility complex (Phức hợp phù hợp tổ chức chính)NAs Nucleoside/nucleotide analogues (Thuốc tương tự

nucleoside/nucleotide)

NK Natural killer cell (Tế bào giết tự nhiên)

PAMP Pathogen-associated molecular pattern (Mô hình phân tử liên quan

đến bệnh nguyên)PBMCs Peripheral blood mononuclear cells (Tế bào đơn nhân máu ngoại vi)PBS Phosphate buffered saline

PCR Polymerase chain reaction (Phản ứng chuỗi polymerase)

PD-1/PD-L1 Programmed cell death protein1/programmed death-ligand 1

PMA Phorbol- 12- myristate 13-acetate

RORγt Retinoic acid receptor-related orphan receptor gamma-T

SIRS Systemic inflammatory response syndrome (Hội chứng đáp ứng viêm

toàn thân)TCD4+ Cluster of differentiation 4 T-lymphocyte (Tế bào lymphô TCD4+)TCD8+ Cluster of differentiation 8 T-lymphocyte (Tế bào lymphô TCD8+)TCR T cell receptor (Thụ thể tế bào lymphô T)

TGFβ Transforming growth factor beta

Th1 Type 1 T helper (Tế bào lymphô T giúp đở loại 1)

Th2 Type 2 T helper (Tế bào lymphô T giúp đở loại 2)

Th17 T helper 17 cell (Tế bào lymphô T giúp đở 17)

TIM-3 T-cell immunoglobulin and mucin domain-3

TLR Toll-like receptor

TNFα Tumor necrosis factor alpha (Yếu tố hoại tử u alpha)

TRAIL TNF-related apoptosis-inducing ligand (Phối tử gây chết tế bào theo

chương trình liên quan đến TNF)Treg Regulatory T cell (Tế bào lymphô T điều hòa)

ULN upper limit of normal (giới hạn trên của giá trị bình thường)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 41

Bảng 3.2: Đặc điểm cơ địa và bệnh kèm theo của mẫu nghiên cứu 41

Bảng 3.3 Yếu tố thúc đẩy đợt bùng phát 42

Bảng 3.4 Thời điểm nhập viện và thời điểm lấy mẫu nghiên cứu 42

Bảng 3.5 Đặc điểm dấu ấn HBV ở đợt bùng phát 43

Bảng 3.6 Đặc điểm cận lâm sàng và độ nặng lúc vào nghiên cứu 43

Bảng 3.7 Diễn tiến men gan, chức năng gan, độ nặng sau 4 tuần 44

Bảng 3.8 Đặc điểm 4 trường hợp suy gan cấp trên nền mạn 45

Bảng 3.9 Đặc điểm men gan, chức năng gan, độ nặng, HBV DNA ở nhóm bùng phát tự phát và nhóm ngưng thuốc NAs 46

Bảng 3.10 Tỷ lệ tế bào Treg, Th17 và tỉ số Treg/Th17 48

Bảng 3.11 Tỷ lệ Treg, Th17, tỉ số Treg/Th17 theo tuổi 48

Bảng 3.12 Tỷ lệ Treg, Th17, tỉ số Treg/Th17 theo giới tính 49

Bảng 3.13 Tỷ lệ Treg, Th17, tỉ số Treg/Th17 theo ngày bệnh vào nghiên cứu 49

Bảng 3.14 Tỷ lệ Treg, Th17, tỉ số Treg/Th17 theo diễn tiến bilirubin máu 49

Bảng 3.15 Tỷ lệ tế bào Treg, Th17, tỉ số Treg/Th17 theo mức độ ALT 49

Bảng 3.16 Tỷ lệ tế bào Treg, Th17, tỉ số Treg/Th17 theo mức độ bilirubin 50

Bảng 3.17 Tỷ lệ tế bào Treg, Th17, tỉ số Treg/Th17 theo mức độ INR 50

Bảng 3.18 Tỷ lệ tế bào Treg, Th17, tỉ số Treg/Th17 theo mức chỉ số MELD 50

Bảng 3.19 Tỷ lệ tế bào Treg, Th17, tỉ số Treg/Th17 theo mức độ HBV DNA 51

Bảng 3.20 Tỷ lệ tế bào Treg, Th17, tỉ số Treg/Th17 theo tình trạng HBeAg 51

Bảng 3.21 Tỷ lệ Treg, Th17 và tỉ số Treg/Th17 lúc vào nghiên cứu và sau 4 tuần 52

Bảng 3.22 Tỷ lệ Treg, Th17, Treg/Th17 trong đợt bùng phát tự phát và ngưng thuốc 54 Bảng 3.23 Tỷ lệ Treg, Th17 và tỉ số Treg/Th17 trong đợt bùng phát do tự phát 55

Bảng 3.24 Tỷ lệ Treg, Th17 và Treg/Th17 trong đợt bùng phát do ngưng thuốc 56

Bảng 3.25 Tỷ lệ Treg, Th17, tỉ số Treg/Th17 trong suy gan cấp trên nền mạn 58

Bảng 3.26 Đặc điểm 2 trường hợp trẻ em viêm gan siêu vi B mạn đợt bùng phát 60

Bảng 4.1 Tỷ lệ Treg, Th17, tỉ số Treg/Th17 qua các nghiên cứu 65

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Thời điểm lấy mẫu nghiên cứu, ALT đỉnh và bilirubin đỉnh 45

Biểu đồ 3.2 Phân bố tỷ lệ Treg ở đợt bùng phát 47

Biểu đồ 3.3 Phân bố tỷ lệ Th17 ở đợt bùng phát 47

Biểu đồ 3.4 Phân bố tỉ số Treg/Th17 ở đợt bùng phát 48

Biểu đồ 3.5 Ma trận phân bố tỷ lệ Treg, tỉ số Treg/Th17 theo nhóm ALT 51

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ Treg lúc vào nghiên cứu và sau 4 tuần 53

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ Th17 lúc vào nghiên cứu và sau 4 tuần 53

Biểu đồ 3.8 Tỉ số Treg/Th17 lúc vào nghiên cứu và sau 4 tuần 54

Biểu đồ 3.9 Ma trận phân bố tỷ lệ Treg, Treg/Th17 theo yếu tố bùng phát 55

Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ Treg do tự phát và do ngưng thuốc 56

Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ Th17 do tự phát và do ngưng thuốc 57

Biểu đồ 3 12 Tỉ số Treg/Th17 do phát và do ngưng thuốc 57

Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ Treg trong suy gan cấp trên nền mạn và hồi phục 59

Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ Th17 trong suy gan cấp trên nền mạn và hồi phục 59

Biểu đồ 3.15 Tỉ số Treg/Th17 trong suy gan cấp trên nền mạn và hồi phục 60

DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Sự chuyển đổi giữa Th17 và Treg trong quá trình biệt hóa 9

Hình 1.2: Đáp ứng miễn dịch thích nghi trong nhiễm HBV mạn 13

Hình 1.3: Cân bằng đáp ứng miễn dịch của Treg và Th17 trong nhiễm HBV mạn 16

Hình 1.4: Giả thuyết cơ chế miễn dịch bệnh sinh suy gan cấp trên nền mạn 19

Hình 2.1 Quần thể Th17 và Treg bằng flow cytometry 38

MỞ ĐẦU

Trái với các bệnh lây nhiễm thường gặp khác, tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong liênquan đến nhiễm HBV vẫn còn gia tăng trong hơn 20 năm qua dù đã có vắc xin hiệu quả[62] Theo thống kê năm 2014 của Tổ chức y tế thế giới, HBV gây nhiễm cho 1/3 dân

số thế giới, để lại khoảng 240 triệu người nhiễm mạn tính và 15-40% người nhiễm mạntính sẽ diễn biến xơ gan, suy gan và ung thư gan [13], [75] Việt Nam là một trongnhững nước có tỷ lệ lưu hành nhiễm HBV cao; xơ gan, ung thư gan và tử vong liênquan với viêm gan siêu vi B mạn vẫn còn là nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhất

Mặc dù tải lượng HBV DNA cao kéo dài liên quan với tiến triển bệnh gan mạn

và biến chứng, nhưng tổn thương tế bào gan không phải do bản thân siêu vi HBV mà là

do phản ứng miễn dịch đặc hiệu và không đặc hiệu nhất là miễn dịch tế bào của ký chủnhằm thải trừ các kháng nguyên của HBV [5], [82] Cho đến nay các nhà khoa học đãchứng minh được rằng phản ứng miễn dịch thích hợp giúp hoạt động thanh thải siêu vihiệu quả Đáp ứng miễn dịch quá mức sẽ dẫn tới tổn thương gan nặng và suy gan.Trước đây, tổn thương gan được quy trách nhiệm cho tế bào TCD8+ đặc hiệu với HBV[7] Tuy vậy, các nhà nghiên cứu cũng tìm thấy rằng, không phải phản ứng tế bào T đặchiệu với HBV mà sự tụ tập rất nhiều của tế bào viêm không đặc hiệu với HBV và phảnứng của chúng mới liên quan và tỷ lệ với mức độ tổn thương gan [95] [8], [46] Từ đócác nhà khoa học kết luận rằng khi phản ứng miễn dịch đặc hiệu hoạt động hiệu quả,thải trừ được siêu vi thì tổn thương gan tự giới hạn và tự phục hồi Ngược lại, phản ứngmiễn dịch tế bào đặc hiệu không hiệu quả kéo theo tình trạng huy động nhiều tế bàoviêm không đặc hiệu đến gan, gây tổn thương gan kéo dài dẫn đến tích tụ xơ hóa và suygiảm dần chức năng gan [17], [78], [95], [97] Vào thời điểm này nguyên nhân làmcho phản ứng miễn dịch không hiệu quả vẫn chưa được biết rõ

Trong 2 thập niên gần đây, nhiều hiểu biết mới về phản ứng miễn dịch với HBVđặc biệt là về khái niệm dung nạp miễn dịch, thải trừ miễn dịch và mới đây là tình trạngkiệt quệ miễn dịch được chấp nhận rộng rãi và được tìm hiểu nhiều hơn Trong cácnghiên cứu về liệu pháp miễn dịch, vai trò của hai dòng tế bào miễn dịch TCD4+ và

TCD8+ và hai chiều hướng ức chế và kích hoạt phản ứng miễn dịch của hai phân nhómcủa TCD4+ là tế bào Treg và Th17 cũng được chú ý nhiều hơn trong các nghiên cứuthực nghiệm [56] [11] nhưng các phản ứng này với đối chiếu trên ca bệnh lâm sàngvẫn chưa được mô tả thỏa đáng [26], [40], [51], [53] Đáng chú ý là hai phân nhómTreg và Th17 ở người nhiễm HBV mạn cùng được biệt hóa từ TCD4+ nhưng ở các môitrường cytokine khác nhau (TGFβ cho biệt hóa Treg, TGFβ và IL-6 cho biệt hóa Th17),đặc biệt là phản ứng biệt hóa có thể diễn ra thuận nghịch giữa Treg và Th17 khi môitrường cytokine thay đổi [44] Phần lớn nghiên cứu ở người nhiễm HBV mạn ghi nhận

tỷ lệ tế bào Th17 trong tuần hoàn và trong gan tương ứng với tình trạng tổn thương gantiến triển (thấp nhất ở nhóm nhiễm HBV mạn, cao hơn ở nhóm có viêm tiến triển, xơgan và cao nhất ở nhóm suy gan cấp trên nền mạn); Th17 được cho là có vai trò gây tổnthương gan nhằm thải trừ siêu vi B [53], [80], [82], [95] Mặt khác, tỷ lệ Treg ở bệnhnhân viêm gan siêu vi B mạn và bệnh nhân viêm gan siêu vi B cấp cũng cao hơn so vớingười không nhiễm HBV [2], [80], thể hiện chức năng kìm hãm phản ứng miễn dịchnhằm hạn chế tổn thương gan quá mức do phản ứng miễn dịch ở giai đoạn tổn thươnggan cấp [78], [83] Ngoài ra, tương quan giữa 2 quần thể tế bào TCD4+ này thể hiệnqua tỉ số Treg/Th17 cũng được chú ý và có một số công bố Tỉ số Treg/Th17 tương quannghịch với mức độ tổn thương hoại tử gan và xơ hóa gan, và tỉ số Treg/Th17 thấp đượcxem là tiên lượng xấu ở bệnh nhân suy gan cấp trên nền mạn [92] Tuy vậy, các nghiêncứu ở nhóm suy gan cấp trên nền mạn cho kết quả rất khác nhau [40] Shen và Ying-Hua Niu nhận thấy tỷ lệ Treg ở nhóm suy gan cấp cao hơn [61], [88] trong khi các tácgiả khác lại nhận xét tỉ lệ Treg thấp hơn [41], [82], [93] Diễn biến Treg ở bệnh nhânsuy gan cấp cũng được quan sát thấy khác nhau: tăng dần khi chức năng gan hồi phụctheo tác giả Liang [41], hay Treg giảm dần trong giai đoạn lui bệnh theo Zhang và Shen[61], [88] Tương tự các quan sát về Th17 cũng có nhiều khác biệt giữa các nhómnghiên cứu [88], [93] Điều này cho thấy cần quan sát thêm để xác định vai trò và tươngquan giữa tế bào Treg và Th17 trong các vi môi trường khác nhau ở người nhiễm HBVmạn, nhất là trong đợt bùng phát của viêm gan siêu vi B mạn

Thật vậy, đợt bùng phát viêm gan B mạn là thời điểm thể hiện phản ứng miễndịch mạnh mẽ của ký chủ, có thể diễn tiến suy gan cấp và tử vong Yếu tố gây bùng

phát thường là các rối loạn dẫn đến giảm phản ứng kìm hãm miễn dịch hoặc tình trạngphục hồi miễn dịch mạnh mẽ do gia tăng trình diện kháng nguyên hay sau khi ngừngthuốc ức chế miễn dịch [1] Câu hỏi được đặt ra trong nghiên cứu “Đặc điểm quần thể

tế bào Treg và Th17 và cân bằng của hai hệ thống miễn dịch tế bào này ở giai đoạn tiến triển và hồi phục của đợt viêm gan B mạn bùng phát như thế nào? Có sự khác nhau

về phản ứng hai quần thể tế bào này giữa hai nhóm bùng phát sau ngưng thuốc NAs vàbùng phát do diễn biến tự nhiên hay không? Việc tìm hiểu phản ứng của hai dòng tế bàonày sẽ bổ sung các kiến thức về cơ chế miễn dịch bệnh sinh của viêm gan siêu vi B mạn,làm cơ sở cho việc điều trị thích hợp hơn cho bệnh nhân trong đợt bùng phát viêm gan

B mạn

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát

Mô tả đặc điểm quần thể tế bào Treg và Th17 trong đợt bùng phát viêm gan siêu vi Bmạn điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới

Mục tiêu chuyên biệt

1 Mô tả tỷ lệ tế bào Treg, Th17, tỉ số Treg/Th17 trong diễn tiến của đợt bùng phát viêmgan siêu vi B mạn

2 So sánh tỷ lệ tế bào Treg, Th17, tỉ số Treg/Th17 ở nhóm viêm gan siêu vi B mạn đợtbùng phát do ngưng thuốc NAs và đợt bùng phát do tự phát

3 Mô tả tỷ lệ tế bào Treg, Th17, tỉ số Treg/Th17 trong nhóm bệnh nhân suy gan cấptrên nền mạn do HBV

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giới thiệu về tế bào Treg, Th17 và vai trò trong hệ thống miễn dịch

Treg và Th17 là những quần thể tế bào thuộc lớp TCD4+, có tương quan trongquá trình phát triển và trong thực hiện chức năng miễn dịch tế bào đặc hiệu Tế bàoTCD4+ biệt hóa thành Treg cũng có khả năng biệt hóa thành Th17, sự biệt hóa từ tế bào

T đầu dòng thành Treg dưới sự hiện diện của TGFβ được ghi nhậ trên mô hình thựcnghiệm trên chuột, trong khi tạo thành Th17 dưới hiện diện của TGFβ và IL-6

Bước đầu tiên của quá trình biệt hóa tế bào non là hoạt hoá của kháng nguyên,đây là kết quả của sự tương tác giữa thụ thể của tế bào T (TCR- T cell receptor) và CD4với vai trò là đồng thụ thể với phức hợp phù hợp tổ chức chính lớp II (MHC II- Majorhistocompatibility complex), được trình diện bởi các tế bào trình diện kháng nguyên(APCs- Antigen presenting cells) Sự hoạt hóa thụ thể của tế bào T (TCR) cùng vớiCD3 tạo ra một mạng lưới các đường dẫn tín hiệu, cuối cùng dẫn đến sự tăng sinh vàbiệt hóa tế bào non thành các tế bào hiệu ứng đặc hiệu Sự khác biệt của từng dòng phụthuộc vào bản chất cytokine của vi môi trường, cũng như nồng độ của các kháng nguyên,các loại tế bào trình diện kháng nguyên (APCs) và liệu pháp đồng kích thích các phân

tử Trong số các tế bào trình diện kháng nguyên (APCs), các tế bào tua (DC- dendriticcell) được xem là quan trọng nhất do chúng có khả năng kích thích các tế bào T đầudòng Nguồn cytokine ban đầu là từ các tế bào trình diện kháng nguyên (APCs) cũngnhư từ các thành viên khác của các tế bào miễn dịch bẩm sinh Sau đó, một số cytokineđược tạo ra bởi các tế bào biệt hóa có thể tạo ra một vòng phản hồi dương, nhờ đó sựbiệt hóa và phản ứng được tăng lên nữa Các tính hiệu đồng kích thích làm tăng tín hiệuthụ thể của tế bào T (TCR), do đó thúc đẩy sự tăng sinh và biệt hóa Các thụ thể đồngkích thích chính là CD28 được biểu hiện trong tất cả các tế bào T non Các phân tử đồngkích thích kém hiệu lực hơn khác bao gồm đồng kích thích cảm ứng đồng đẳng CD28(CD28 homolog inducible co-stimulator (ICOS), các thành viên của họ thụ thể TNF(CD27, 4-1BB và OX-40) Các thụ thể này có các phối tử thể hiện trên tế bào tua (DC)[44]

1.1.1 Sự biệt hóa tế bào Th17

IL-6, IL-21, IL-23 và TGFβ là các cytokine tín hiệu chính liên quan đến sự biệt hoá

tế bào Th17, và RORγt (retinoic acid receptor-related orphan receptor gamma-T) là chấtđiều hòa chính Quá trình biệt hóa được chia thành 3 giai đoạn, bao gồm giai đoạn biệthóa qua trung gian bằng TGFβ và IL-6, giai đoạn tự khuếch đại bằng IL-21 và giai đoạn

độ thấp và với sự hiện diện của 6, TGFβ tạo ra sự biệt hóa Th17, gây sản xuất

21 và điều hòa làm tăng sự bộc lộ của IL23R Khi TGFβ báo hiệu, không giống như

IL-6, IL-21 và IL-23, không kích hoạt STAT3 (signal transducer and activator oftranscription 3), vai trò của nó dường như liên quan đến việc tăng cường STAT3 hoạthóa TGFβ ức chế biểu hiện IL-6 / IL-21 , gây ra biểu hiện SOCS3 (suppressor ofcytokine signaling 3), điều hòa âm tính các đường dẫn tín hiệu STAT3 Xuôi dòngđường dẫn tín hiệu của TGFβ, với sự có mặt của IL-6 dẫn đến sự kích hoạt RORγt Sựbiểu hiện bắt buộc của RORγt gây ra việc sản xuất IL-17A và IL-17F Bên cạnh sự điềuhòa chính RORγt, một số yếu tố phiên mã khác cần hợp tác để biệt hóa đầy đủ các tếbào Th17 Như vậy, sự thiếu hụt RORγt không dẫn đến sự gián đoạn hoàn toàn sự biểuhiện cytokine của Th17

STAT3, được kích hoạt xuôi dòng tới tín hiệu đến IL-6, IL-21, IL-23 , đóng mộtvai trò quan trọng trong quá trình biệt hóa Nó gây ra sự biểu hiện của RORγt Sự thiếuhụt STAT3 gây ra sự tăng cường biểu hiện của T-bet và FoxP3, các yếu tố sao mã liênquan đến sự phát triển của các dòng tế bào đối ngược nhau STAT3 liên kết với các chấthoạt hoá IL-17A và IL-17F

RORα, một thành viên khác của gia đình ROR, cũng tham gia vào con đường biệthóa dòng Cùng nhau, RORα và RORγt tăng cường hỗ trợ sự biệt hóa của Th17 và sựvắng mặt của chúng đã chấm dứt hoàn toàn sự phát triển của tế bào Th17

Runx1 cũng ảnh hưởng đến sự biệt hóa của Th17 Runx1 thông qua việc tạo raRORγt, thúc đẩy sự biệt hóa Tuy nhiên, tương tác Runx1/FoxP3 điều hòa âm tính đến

sự phát triển Th17 Hơn nữa, sự hợp tác giữa T-bet và Runx1, dẫn đến sự gián đoạn củaRunx1 (Runt -related transcription factor 1) yếu tố trung gian chuyển hoạt của Rorc, do

đó ngăn chặn sự biệt hóa của Th17

Thụ thể aryl hydrocarbon (AHR), một yếu tố dịch mã phụ thuộc phối tử, đã đượcthấy thúc đẩy sự biệt hóa của Th17, có lẽ thông qua sự ức chế STAT1 và STAT5, điềuhòa âm tính sự phát triển Th17 Tuy nhiên, việc vắng mặt của nó không gây ra sự chấmdứt hoàn toàn cho sự biệt hóa Th17, nhưng có liên quan đến việc không thể sản xuấtIL-22 Được xác định gần đây, yếu tố phiên mã protein hoạt hóa (activator proteintranscription factor), Batf, cũng đóng một vai trò quan trọng trong quá trình biệthóa[74] IRF4 (interferon regulatory factor 4) đã được tìm thấy có ý nghĩa quan trọngkhông chỉ đối với sự biệt hóa của Th2, mà còn với Th17 Hoạt động của IRF4 là điềuhòa âm tính bởi protein liên kết IRF4 (IBP), hướng đến sự kiểm soát việc sản xuất IL17

và IL21 Chuột bị thiếu IBP, phát triển nhanh chóng bệnh giống như thấp khớp và viêmmạch máu

Giai đoạn tự khuếch đại là một bước quan trọng trong quá trình biệt hóa, cần thiết

để tạo một đáp ứng miễn dịch mạnh mẽ Không giống như các cơ chế biệt hóa Th1 vàTh2 mà các cytokine chính tương ứng là IFNγ và IL-4 hoạt động như các cytokinekhuếch đại, Th17 có cytokine chính là IL-17 không khuếch đại sự biệt hóa của nó Thaythế cho IL-17 đó là IL-21, được sản xuất với số lượng đáng kể bởi Th17, chúng phốihợp với TGFβ khuếch đại sự biệt hóa Th17 Giai đoạn này không cần có mặt IL-6, do

đó tạo ra cơ chế biệt hóa độc lập TCR

Giai đoạn thứ ba được thực hiện bởi 23, chủ yếu được sản xuất bởi các APC

IL-23 cần thiết để mở rộng và duy trì quần thể Th17 Tín hiệu xuôi dòng IL-6 và IL-21 tạobiểu hiện của IL23R trên bề mặt tế bào Th17 [80] Mặc dù được cho là không thể tạo ra

sự biệt hóa của Th17, gần đây IL-23 kết hợp với IL-1β đã được hiển thị để mang lại sựphát triển các tế bào T- bet+RORγt +Th17 độc lập với TGFβ

1.1.2 Sự biệt hóa tế bào Treg

Các tế bào iTreg là FoxP3+CD25+ CD4, được phát triển trong các cơ quan bạchhuyết ngoại vi sau khi được cảm ứng kháng nguyên, ngược lại các Treg tự nhiên (nTreg)được giải phóng từ tuyến ức như một dòng khác biệt với FoxP3 đã được biểu hiện.TGFβ là cytokine quan trọng chịu trách nhiệm cho việc bắt đầu tạo dòng tế bào iTreg

Yếu tố phiên mã của FoxP3 biểu hiện chuyên biệt trong các tế bào CD4+CD25+Treg và

là yếu tố phiên mã chuyên biệt liên quan đến sự biệt hóa của iTreg FoxP3 được cảmứng xuôi dòng tới tín hiệu TGFβ, sau tương tác với TCR Miễn dịch học bệnh lý gây tửvong là do kết quả của việc mất hay đột biến FoxP3, làm các tế bào iTreg bị khiếmkhuyết và suy giảm Cũng giống sự biệt hóa của các dòng tế bào khác của các tế bàoCD4 +, FoxP3 cùng với các yếu tố phiên mã khác cần thiết cho biệt hóa đầy đủ các tếbào iTreg

Smad2 và Smad3, cũng được kích hoạt thông qua con đường tín hiệu TGFβ, chúngtham gia vào quá trình biệt hóa iTreg bằng cách tạo ra FoxP3 Hơn nữa, Smad2 vàSmad3 cũng được thấy tạo ra sự biệt hóa thông qua con đường độc lập FoxP3 Smad3tăng cường biệt hóa sự phát triển iTreg bằng cách điều chỉnh sự tăng biểu hiện FoxP3

và ức chế biệt hóa Th17 bằng cách chặn RORγt

STAT5 được cảm ứng bởi xuôi dòng tín hiệu từ IL-2 cần thiết để biệt hóa iTreg.STAT5 được thấy tăng cường biểu hiện FoxP3 và sau đó xuôi dòng tín hiệu để báo hiệu

và thúc đẩy sự phát triển iTreg STAT5 và STAT3 gắn kết với nhau nhiều vị trí chungtrên gen IL-17, chức năng chặt chẽ và đối kháng lẫn nhau Việc kích hoạt STAT5 bằngtín hiệu IL-2 làm suy yếu liên kết với STAT3 đến các vị trí ở gen IL-17, do đó gia tăng

sự biệt hóa của iTreg Ngược lại, sự khiếm khuyết tín hiệu IL2-STAT5 ngăn chặn biệthóa iTreg, và do đó, sự biệt hóa Th17 được cải thiện

NFAT (nuclear factor of activated T cell) thông qua tương tác với FoxP3 thúc đẩyTh17 biệt hóa Tương tác bị suy giảm bởi sự biến đổi gen FoxP3 và NFAT dẫn đếngiảm biểu hiện các phân tử bề mặt của Treg là CTLA4 (cytotoxic T-lymphocyte antigen)

và CD25

1.1.3 Sự chuyển đổi giữa dòng tế bào Th17 và Treg trong quá trình biệt hóa

Không giống như các tế bào Th1 và Th2, được coi là sản phẩm cuối cùng đượcbiệt hóa, Th17 và Treg đã cho thấy độ linh động, do đó cho thấy rằng chúng không phải

là được biệt hóa cuối cùng (Hình 1.1) Th17 với sự có mặt của IL-12 đã chuyển sangkiểu hình Th1 và tương tác với IL-4 dẫn đến sự biệt hóa thành tế bào Th2 Treg chothấy xu hướng chuyển đổi sang Th17 Với sự có mặt của IL-6, các tế bàoCD25+FoxP3+CD4 khi kích hoạt được tái cấu trúc thành Th17 Sự bất hoạt IRF4 trongcác tế bào FoxP3+ dẫn đến sự phát triển Th2 và tăng hình thành trung tâm mầm [44]

Nhiều nghiên cứu cho thấy tế bào Treg có khả năng tiết ra IL-17 khi bị kích hoạtdưới một số điều kiện như Toll-like receptor 2 (TLR2), TLR4, TLR9 và các cytokineIL-6, IL-21, IL-23, IL-1β [71] Những tế bào Treg sản xuất ra IL-17 này vẫn còn biểuhiện FoxP3 nhưng mất chức năng ức chế, sự mất chức năng ức chế có thể khôi phục lạitrong thực nghiệm [6] Khả năng sản xuất IL-17 của Treg có thể được xem như quátrình chuyển dạng tế bào hay đáp ứng thích nghi vẫn chưa được biết rõ.

Không giống như Treg, trong suốt quá trình viêm mạn tính, Th17 có thể chuyểnthành Th1 hay Th2 [11] Đáng chú ý, dưới sự hiện diện của IL-12 và TNFα, Th17 nhanhchóng chuyển dạng thành Th1 tiết ra IFNγ [11] Ye và cộng sự còn báo cáo những tếbào Th17 thâm nhiễm vào khối u melanoma, u buồng trứng, u đại tràng có thể biểu hiệnFoxP3 dưới kích thích TCR và lập trình lại gen Tế bào FoxP3 bắt nguồn từ Th17 nàycũng có khả năng ức chế và không thể chuyển dạng lại thành Th17 dưới những điềukiện gây biệt hóa thành Th17 [86] Kết quả này cung cấp một giả thuyết về sự chuyểndạng của Th17, mặc dù sự chuyển dạng từ Th17 thành Treg vẫn chưa xác định đượctrên bệnh nhân

Hình 1.1: Sự chuyển đổi giữa các dòng tế bào Th17 và Treg trong quá trình biệt hóa

[33]

1.1.4 Chức năng của tế bào Th17

Th17 chịu trách nhiệm đáp ứng miễn dịch chống lại vi khuẩn ngoại bào và nấm[50] Chúng cũng liên quan đến việc tạo ra các bệnh tự miễn [37] Các cytokine hiệuứng chính bao gồm IL-17A, IL-17F, IL-21 và IL-22 Tín hiệu IL-17A và IL-17F xảy rathông qua một thụ thể chung, IL-17RA, do đó cho thấy tương tự về chức năng Từ khithụ thể IL17RA được biểu hiện trong các mô khác nhau, chẳng hạn như mô tạo máu,

da, phổi, ruột và khớp, tác dụng của IL-17 vượt xa phản ứng viêm qua trung gian của tếbào T IL-17 gây kích thích các cytokine tiền viêm, bao gồm IL-6, IL-1,-TNFα, và cảchemokine (protein hoạt hóa tế bào bạch cầu) tiền viêm thu hút các tế bào viêm đến các

vị trí viêm IL-21 cũng là một cytokine khuếch đại cho sự phát triển Th17, có nhiềuchức năng, bao gồm kích hoạt các tế bào T, gây biệt hóa các tế bào B thành các tươngbào và các tế bào nhớ, và kích hoạt các tế bào NK IL-22 được biết là trung gian cho cảhai phản ứng viêm và biểu hiện các đặc tính bảo vệ mô IL-22 tham gia tích cực trongviệc bảo vệ niêm mạc vật chủ chống lại vi khuẩn gây bệnh, bằng cách tạo ra các peptidekháng khuẩn và sự tăng sinh tế bào Trong bệnh gan cấp tính, IL-22 cho thấy khả năngtham gia vào việc hạn chế tổn thương nhu mô gan

1.1.5 Chức năng của tế bào Treg

Treg đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì dung nạp miễn dịch đối với khángnguyên của cơ thể và kháng nguyên lạ Sau thải trừ mầm bệnh, chúng điều hòa âm tínhcác đáp ứng miễn dịch, do đó bảo vệ chống lại bệnh lý miễn dịch Các cytokine hiệuứng chính bao gồm IL-10, TGFβ và IL-35 IL-10 là một cytokine ức chế mạnh, với khảnăng ngăn chặn phản ứng tiền viêm và do đó hạn chế tổn thương mô do quá trình viêm.IL-10 và TGFβ ngăn chặn mạnh mẽ việc sản xuất IgE, do đó cho thấy vai trò quan trọngcủa chúng trong việc làm giảm phản ứng dị ứng Chuột với tế bào T bị mất đoạn genđặc hiệu Tgfb1 phát triển miễn dịch bệnh lý bùng phát do kết quả của sự biệt hóa khôngkiểm soát của các tế bào T tiền viêm, do đó cho thấy sự liên quan của TGFβ trong việcđiều hòa đáp ứng miễn dịch

Treg gây ra ức chế miễn dịch trong phản ứng dị ứng, bệnh tự miễn, phản ứngthải ghép và bệnh học miễn dịch do các tác nhân như nhiễm trùng Gây thiếu hụt tế bàoTreg ở loài gậm nhấm sẽ dẫn tới phát triển các bệnh tự miễn hệ thống và các cơ quan,phục hồi lại Treg sẽ ngăn ngừa sự phát triển của các bệnh này [51] Tuy nhiên, ngoài

chức năng điều hòa miễn dịch, Treg cũng làm hạn chế những đáp ứng miễn dịch có lợinhư ngăn chặn miễn dịch đặc hiệu kháng nguyên với những tác nhân gây bệnh chuyênbiệt và làm giới hạn miễn dịch kháng khối u [40] Ở phụ nữ mang thai, kháng nguyêncủa bào thai cũng là một thử thách đối với hệ miễn dịch của người mẹ Có sự phá vỡcân bằng giữa Treg và Th17 với chức năng của Treg nổi bật hơn để bảo vệ cho thai nhisống sót [22].

1.2 Vai trò Th17 và Treg trong bệnh lý gan

Gan thường xuyên tiếp xúc với kháng nguyên từ thức ăn và một nồng độ thấpnội độc tố vi khuẩn từ ruột qua hệ thống tĩnh mạch cửa Vì vậy, gan cần phải có một cơchế để ức chế đáp ứng miễn dịch với kháng nguyên vô hại trong khi vẫn phải duy trìkhả năng miễn dịch đáp ứng với các tác nhân nhiễm trùng [26], [51] Phản ứng viêmgan do bất kỳ nguyên nhân nào cũng đặc trưng thâm nhiễm tế bào lympho Cả hai loại

tế bào tế bào T hiệu ứng (Th1, Th17, T CD8) và tế bào T điều hòa (Treg) đều hiện diện

ở gan Ở gan bình thường, các tế bào này có số lượng thấp, tuy nhiên sẽ gia tăng khi cótình trạng bệnh gan tự miễn hay viêm gan Nhìn chung, sự cân bằng giữa tế bào T hiệuứng và T điều hòa sẽ quyết định kết cục của viêm gan [51]

1.2.1 Th17 trong bệnh gan

Ngày càng có nhiều bằng chứng Th17 có liên quan nhiều quá trình viêm khácnhau ở gan

- Viêm gan do rượu: viêm gan do rượu gây ra kèm theo phản ứng viêm thứ phát nghiêm

trọng sau giai đoạn ban đầu gây ra bởi chất chuyển hóa độc hại do thoái biến ethanol.Mức độ nghiêm trọng của phản ứng viêm này gây ảnh hưởng trực tiếp đến mức độ tổnthương gan Có sự thâm nhiễm tế bào T và lượng lớn bạch cầu đa nhân trung tính đến

mô gan Gần đây, Lemers và công sự cho thấy có mối liên quan mạnh giữa huy độngbạch cầu đa nhân trung tính và hiện diện Th17 ở mô gan bị viêm do rượu, cũng như có

sự gia tăng nồng độ IL-17 và số lượng Th17 trong huyết tương [38] Tác giả cũng ghinhận Th17 sản xuất IL-8 và GROα (growth-regulated oncogene α) mà cần thiết để huyđộng bạch cầu đa nhân trung tính

- Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu: mặc dù miễn dịch bệnh lý của viêm gan nhiễm

mỡ không do rượu chưa được hiểu rõ hoàn toàn, nhưng có mối liên quan giữa đáp ứng

viêm và tổn thương gan Quá trình oxy hóa lipid tạo thành những gốc tự do kích hoạtđại thực bào tiết ra các cytokine tiền viêm Đáp ứng miễn dịch thích nghi có liên quanđến cân bằng giữa Th1/Th2, nhưng cũng có bằng chứng cho thấy có khả năng liên quanđến Th17 Có thể có liên quan giữa thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính, tín hiệucủa IL-6 và đáp ứng Th17 [26].

- Viêm gan tự miễn: mặc dù cơ chế miễn dịch bệnh lý của viêm gan tự miễn vẫn chưa

rõ, nhưng có sự liên quan của đáp ứng tế bào T chuyên biệt với mô gan Kháng nguyênbắt nguồn từ gan như CYP2D6 có thể hoạt động như kháng nguyên hạn chế lớp II, gâymất chức năng tế bào Treg và chuyển dạng đáp ứng tự miễn Trong những đợt viêm cấpcủa viêm gan tự miễn, nồng độ IL-17 trong huyết tương tăng cao

- Tổn thương gan do độc chất: trên mô hình chuột gây tổn thương gan bằng cách tiêm

halothane vào khoang phúc mạc cho thấy tăng men gan và thâm nhiễm các tế bào miễndịch tới gan Ở những chuột này cho thấy IL-17 gia tăng Khi tiêm cho chuột anti IL-17thì giảm men gan và tiêm IL-17 tái tổ hợp thì gây tăng men gan Như vậy, điều này chothấy IL-17 và Th17 có liên quan đến tổn thương gan do halothane [36]

1.2.2 Treg trong bệnh gan

- Viêm gan tự miễn: viêm gan tự miễn được đặc trưng bởi sự mất dung nạp đối với tế

bào gan Có bằng chứng gợi ý giảm số lượng và cả khiếm khuyết về chức năng Tregđóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh của viêm gan tự miễn [43]

- Ung thư tế bào gan: có sự gia tăng Treg ở u gan, nhu mô gan gần khối u gan, trong

khi gan bình thường thì Treg tập trung ở xoang gan Treg ở vị trí khối u gan cũng cóchức năng khác hơn trong máu ngoại biên, có khả năng ức chế mạnh hơn các tế bào Thiệu ứng làm tiến triển u gan [40]

1.3 Miễn dịch tế bào trong nhiễm HBV mạn và trong đợt bùng phát

1.3.1 Miễn dịch tế bào trong nhiễm HBV mạn

Nhiễm HBV mạn trải qua nhiều giai đoạn với nhiều hình thái biểu hiện lâm sàngkhác nhau, từ không triệu chứng, men gan bình thường đến những đợt men gan tăngcao, vàng da, suy gan cũng như giai đoạn trễ với xơ hóa nặng, tạo ung thư gan Đây làmột trạng thái động, tất cả các giai đoạn như vậy đều là hậu quả của sự tương tác phứctạp giữa siêu vi B, tế bào gan và tế bào miễn dịch của ký chủ mà vẫn chưa được hiểubiết đầy đủ [23] Siêu vi B không có hoạt tính phá hủy trực tiếp tế bào gan [68] Trong

viêm gan siêu vi B mạn, các tế bào NK, NKT, đại thực bào thuộc hệ miễn dịch bẩmsinh tiết các cytokine nhằm kích hoạt con đường TRAIL (TNF-related apoptosis-inducing ligand) trên các tế bào gan để khởi động chu trình chết của tế bào Các tế bàotrình diện kháng nguyên dọn dẹp các tế bào này và trình diện kháng nguyên cho tế bàoTCD4+ và TCD8+ Sau đó, tế bào TCD8+ sẽ tiêu diệt các tế bào gan bị nhiễm siêu vi.Bên cạnh đó, các tế bào TCD4+ sẽ nhận các tín hiệu khác nhau để biệt hóa hỗ trợ choTCD8+ hoạt động mạnh hơn Tổn thương mô gan do phản ứng miễn dịch chống lạikháng nguyên siêu vi và kích hoạt tế bào TCD8+ (hình 1.2).

Hình 1.2: Đáp ứng miễn dịch thích nghi trong nhiễm HBV mạn [76]

Không ghi nhận có sự liên quan nhân quả giữa tổn thương gan và tải lượng siêu

vi cũng như HBeAg dương tính Tuy nhiên, mỗi protein của HBV đều có khả năng tácđộng đến quá trình miễn dịch của ký chủ Trong quá trình sao chép của siêu vi hay tíchhợp DNA vào tế bào gan, có sự tổng hợp quá mức các protein siêu vi Những proteinnày được tế bào gan trình diện hoặc phóng thích khi tế bào gan trải qua quá trình chếttheo chương trình, có thể có tác động điều hòa trên tế bào gan và cả hệ thống miễn dịch.HBsAg được tế bào gan nhiễm siêu vi tổng hợp quá mức lưu hành trong máu và đượcđại thực bào nhiều nhánh trình diện gây kích thích Th2 Kháng thể chống HBsAg giúpthải trừ siêu vi, trong khi đó bản thân HBsAg cũng kích thích tế bào gan nhiễm siêu vichết theo chương trình qua con đường TRAIL Ngoài ra, sự tổng hợp quá mức HBsAgkhi DNA siêu vi tích hợp vào bộ gen ký chủ ức chế tạo kháng thể

HBcAg được tế bào gan trình diện cho tế bào TCD8+ mà được cho là tế bào hiệuứng miễn dịch chính yếu gây ra ly giải tế bào gan bị nhiễm siêu vi Sự kích thích TCD8+

cũng có thể gián tiếp qua các cytokine của Th1 (IL-2, INFγ, TNFα) mà đã được kíchthích do HBeAg

HBeAg có vai trò nổi bật trong quá trình tương tác giữa miễn dịch ký chủ và siêu

vi, đặt biệt trong giai đoạn trình diện kháng nguyên và được tế bào TCD4+ nhận diện,tạo ra sự thay đổi về đáp ứng miễn dịch đi kèm các biểu hiện về lâm sàng khác nhau.Trên sơ sinh hay trẻ em nhiễm HBV, HBcAg thường kết hợp HBeAg kích thích hiệuquả Treg tiết cytokine TGFβ, IL-10 gây ức chế đáp ứng miễn dịch HBeAg được chứngminh như là một chất gây dung nạp miễn dịch và tạo ra nhiễm trùng mạn tính Sự dungnạp của tế bào lympho T đối với HBeAg có thể do sự hủy ở trung ương tế bào TCD4 áitính cao và chuyên biệt HBcAg/HBeAg, không tạo được dòng hóa, hoặc dung nạp thíchnghi dẫn tới mất hiệu lực ly giải tế bào gan bị nhiễm siêu vi của TCD8+ Tế bào Th2chuyên biệt HBeAg trốn tránh sự dung nạp tốt hơn so với tế bào Th1, do vậy trong giaiđoạn dung nạp miễn dịch, Th2 hiện diện nổi bật hơn so Th1 Giai đoạn dung nạp miễndịch đặc trưng bởi HBeAg dương, HBV DNA cao, men gan bình thường, phản ứngviêm không có hay rất ít trên sinh thiết gan Tuy nhiên, Kennedy và cộng sự cho thấy

sự kiệt quệ chức năng của tế bào T chuyên biệt HBV ít nổi bật hơn ở trẻ em so với ngườilớn [32] Cũng như có những hiểu biết về hiện diện đáp ứng chuyên biệt của tế bào Ttrong gan kiểm soát siêu vi nhưng không gây tăng men gan (ALT) và mức độ tăng mengan không tỷ lệ với số lượng tế bào T chuyên biệt HBV [46] Như vậy, giai đoạn dungnạp miễn dịch cần có những định nghĩa về miễn dịch tốt hơn và chỉ nên dành cho nhữngbệnh nhân không có đáp ứng của tế bào T chuyên biệt HBV Có tác giả đề nghị đổi têngiai đoạn dung nạp miễn dịch thành giai đoạn không hoạt tính viêm [23] Giai đoạn kếtiếp trong nhiễm HBV mạn là thanh thải miễn dịch, nồng độ HBeAg trong huyết thanhgiảm dần và xuất hiện HBeAb Kết quả là do có sự thay đổi hoạt động TCD4+, Th2chuyên biệt HBeAg bị bất hoạt và có ái lực thấp, trong khi đó gia tăng kích hoạt Th1chuyên biệt HBeAg tiết ra IL-2, INFγ, TNFα đồng thời kích hoạt TCD8+ chuyên biệtHBcAg gây tổn thương tế bào gan, viêm gan và xơ hóa gan, ức chế sao chép siêu vi vàgiảm nồng độ siêu vi trong máu Sự chuyển huyết thanh HBeAg thường kèm theo thoáilui quá trình viêm ở gan và bước qua giai đoạn kiểm soát miễn dịch với nồng độ HBV

DNA trong máu thấp, 1-2% bệnh nhân trong giai đoạn này thải trừ HBsAg trong máuvới nguy cơ gan bị xơ hóa rất thấp Hình thái gan trong giai đọan này có nhiều biểuhiện, từ không hay xơ hóa gan tối thiểu đến diễn tiến chậm đến xơ gan cũng như khôngngăn ngừa đầy đủ đến bệnh gan mất bù hay phát triển HCC Khoảng 20%-30 % bệnhnhân mang HBsAg bất hoạt sẽ biểu hiện tái hoạt và gia tăng nguy cơ bệnh gan tiến triển

và mất bù (những đợt bùng phát) Sự tái hoạt không luôn luôn liên quan đến chuyểnngược HBeAg dương, vì HBV có thể đột biến mất khả năng tạo HBeAg (đột biếnprecore, BCP) Sự vắng mặt HBeAg trong máu làm giảm đáp ứng của Th2 nhưng giatăng đáp ứng viêm của Th1

Trong nhiễm HBV mạn, hiện diện tế bào B sản xuất kháng thể chuyên biệt HBV

và tế bào T chuyên biệt HBV (hiệu ứng giúp đở và gây độc tế bào) quyết định kết cụcnhiễm HBV [7] Tế bào TCD4+ là những tế bào sản xuất mạnh mẽ các cytokine và cầnthiết cho sự phát triển hiệu quả tế bào TCD hiệu ứng và tế bào B tạo kháng thể Các tếbào TCD8+ phá hủy tế bào gan nhiễm HBV qua cơ chế ly giải tế bào và không ly giải

tế bào (tiết INFγ và TNFα) giảm nồng độ siêu vi trong máu, trong khi tế bào B sản xuấtkháng thể trung hòa các hạt tử siêu vi và ngăn ngừa tái nhiễm Tuy vậy, nhiễm HBVmạn là sự thất bại của hệ miễn dịch trong kiểm soát siêu vi [68]

Đề cập đến miễn dịch tế bào trong nhiễm HBV mạn cho thấy có sự rối loạn tăngsinh, sản xuất cytokine, chức năng của những tế bào T hiệu ứng chuyên biệt HBV, cókhả năng do hậu quả của hiện tượng quá tải kháng nguyên siêu vi kéo dài cũng như kéodài thời gian nhiễm mạn tính [5], [7], [68] Nhiều tác giả cũng đề cập đến vai trò của

tế bào TCD4+ khác như CD4 +CD25+Treg, Th17, Th22 trong cơ chế bệnh sinh nhiễmHBV mạn [4], [68] Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng Treg, Th17 hiện diện tần số caohơn trong nhiễm HBV mạn so với người khỏe mạnh [40], [53] Treg có vai trò điềuhòa miễn dịch, sản xuất IL-10 có khả năng ức chế đáp ứng của tế bào T chuyên biệtHBV làm tồn tại siêu vi dai dẳng Th17 tiết ra IL-17 là một chất tiền viêm, có khả năngtạo ra phản ứng viêm bảo vệ ký chủ kiểm soát siêu vi (hình 1.3) Zhang và cộng sự chothấy sự gia tăng Th17 kèm với giảm Treg gây mất cân bằng và gây kết cục xấu trongnhững đợt suy gan cấp [93]

Hình 1.3: Cân bằng giữa đáp ứng miễn dịch Treg và Th17 trong nhiễm HBV mạn [4] 1.3.2 Miễn dịch trong đợt bùng phát viêm gan siêu vi B mạn

Đợt bùng phát viêm gan siêu vi B mạn có thể xảy ra bất cứ giai đoạn nào củabệnh Trong giai đoạn thanh thải miễn dịch, viêm gan siêu vi B mạn HBeAg dương,bùng phát xảy ra khoảng 40-50% và có thể nhiều đợt với thanh thải HBeAg không thànhcông Trong giai đoạn tái hoạt với viêm gan siêu vi B mạn HBeAg âm, bùng phát cóthể gặp 15-30%, và có thể dẫn đến bệnh gan mất bù [10]

Biểu hiện lâm sàng của đợt bùng phát viêm gan rất thay đổi, có thể không triệuchứng với men gan ALT gia tăng đột ngột trên 5 lần ULN hay hơn gấp đôi giá trị nềntrước đó [58], cũng có thể biểu hiện triệu chứng viêm gan đợt cấp với vàng da, mệt mỏi(30%), hay biến chứng suy gan cấp với vàng da, rối loạn đông máu, báng bụng, bệnhnão gan và tỷ lệ tử vong cao (40-50%) [10], [99] Mật độ HBV DNA trong huyết thanhthường tăng trước khi ALT tăng Nếu thải trừ miễn dịch hiệu quả và không biến chứngmất bù, HBV DNA sẽ giảm, men gan giảm nhanh trong vòng 1 tháng, và sau đó xuấthiện chuyển đổi HBeAg Ở những bệnh nhân viêm gan siêu vi B bùng phát có HBeAgdương, ALT trên 5 lần ULN sẽ có tỷ lệ chuyển huyết thanh HBeAg sau 12 tháng caohơn khi so với ALT < 5 ULN (> 50% so với < 5%) thể hiện độ mạnh của miễn dịch kýchủ mà chính yếu là đáp ứng của TCD 8 [10]

Đa số các đợt bùng phát viêm gan siêu vi B liên quan đến thay đổi cân bằng yếu

tố miễn dịch ký chủ và sự tăng sinh siêu vi [55] Các yếu tố gây đợt bùng phát viêm

gan được ghi nhận do tự phát (không có yếu tố thúc đẩy, liên quan thay đổi miễn dịchchống siêu vi của ký chủ), do tái hoạt siêu vi sau ngưng thuốc NAs, tái hoạt siêu vi dodùng thuốc ức chế miễn dịch, do phục hồi miễn dịch sau ngưng corticoids, do thay đổibản thân siêu vi như đột biến (PC, BCP, đột biến kháng thuốc), những yếu tố khác (uốngnhiều rượu, nhiễm siêu vi hướng gan khác, uống thảo dược, mang thai, căng thẳng tâm

lý, ) [1], [10], [55]

Những đợt bùng phát viêm gan tự phát thể hiện phản ứng miễn dịch mạnh mẽtrong quá trình diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV mạn, là kết quả của một quá trìnhđộng giữa đáp ứng miễn dịch tự nhiên và thích ứng Mức ALT càng tăng cao thể hiệnđáp ứng miễn dịch thải trừ nhằm vào các kháng nguyên của HBV càng mạnh Tuynhiên, vẫn chưa rõ yếu tố nào kích hoạt sự khởi đầu dòng thác miễn dịch

Nghiên cứu gần đây cho thấy có sự tăng tương ứng giữa HBV DNA, HBsAgđịnh lượng, HBeAg trong huyết thanh với sự tích lũy các protein của siêu vi nội bào vàituần trước đợt bùng phát viêm gan Bên cạnh đó, cũng có phản ứng gia tăng sản xuấtanti HBe và hình thành phức hợp miễn dịch HBeAg/anti HBe Quá trình này đóng vaitrò chính trong đáp ứng miễn dịch của HBV khi khởi phát nên đợt bùng phát viêm gan.Phân tích hóa mô miễn dịch trong đợt bùng phát viêm gan cho thấy có gia tăng tế bàolympho TCD8+, tăng biểu hiện HLA-I, tăng biểu hiện kháng nguyên HBcAg trên màng

tế bào gan Các tế bào T đặc hiệu với HBcAg hay HBeAg tăng 2-4 lần trước, trong đợtbùng phát IFNγ và IL-2 (cytokine của Th1) tăng trong khi ALT tăng cao Ngoài ra,cũng tìm thấy có tương quan giữa tăng ALT, tổn thương gan với sự gia tăng Th17.Những nghiên cứu về miễn dịch có theo dõi diễn tiến trong đợt bùng phát cho thấy giảm

tỷ lệ Treg chuyên biệt HBcAg liên quan với sự gia tăng tần số tế bào CTL chuyên biệtHBcAg trước đỉnh của viêm gan bùng phát [10]

Các tế bào lympho B điều hoà sản xuất IL-10 và IL-10 trong huyết thanh cũngtăng đến đỉnh khi tăng mật độ HBV DNA và sẽ giảm cùng lúc hoặc rất nhanh sau khiALT đạt đỉnh Về trình tự, những đợt tăng mạnh của IFNα và IL-8 cùng với sự gia tăngmật độ siêu vi báo trước sự khởi phát của đợt bùng phát viêm gan chứng minh có liênquan giữa tổn thương gan và hoạt tính của các tế bào giết tự nhiên (NK) Đợt bùng phátviêm gan cũng làm tăng tạm thời các INFγ, kích thích sản xuất các hóa chất trung gianCXCL-9 (Chemokine (C-X-C motif) ligand - 9) và CXCL-10 Thay đổi nồng độ của

các protein PD-1 và phối tử của nó (PD-L1) cũng diễn ra song song với phản ứng của

tế bào T đặc hiệu HBV (HBV –specific T cell), với ALT trong huyết thanh [10]

1.3.3 Miễn dịch trong suy gan cấp trên nền mạn do HBV

Trong những đợt bùng phát viêm gan siêu vi B mạn, nhất là trên nền gan đã xơhóa khá nhiều và đặt biệt xơ gan, sẽ xuất hiện bệnh cảnh suy gan cấp trên nền mạn với

tỷ lệ tử vong cao trong vòng 28 ngày có thể lên đến 40-50% [99] Theo đồng thuận củaHiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á- Thái Bình Dương (APASL) vào năm 2014,ACLF được định nghĩa bệnh gan đợt cấp với biểu hiện vàng da (bilirubin ≥ 5 mg/dl) vàrối loạn đông máu (INR ≥ 1,5 hoặc PT < 40%) và xuất hiện biến chứng trong vòng 4tuần với báng bụng và/hoặc bệnh não gan trên bệnh nhân bệnh gan mạn có hay không

có xơ gan và có liên quan với tỷ lệ tử vong cao trong vòng 28 ngày [57]

Tiến trình viêm hệ thống trong ACLF có thể không chuyên biệt cho HBV vì tếbào TCD8+ đặc hiệu HBV được tìm thấy trong mô gan với những thay đổi mô học ít,trong khi những tế bào T không chuyên biệt kháng nguyên được tìm thấy hiện diệntrong mẫu mô gan có phản ứng viêm hoại tử nổi bật [60]

Phản ứng viêm hệ thống là phản ứng miễn dịch chính yếu được thấy trongACLF, giống như trong nhiễm trùng huyết, được quy trách cho sự kích hoạt quá mứccủa hệ thống miễn dịch bẩm sinh Sự kích hoạt quá mức của hệ thống miễn dịch bẩmsinh do DAMP (damage-associated moleculer pattern: như HMGB-1 từ tế bào gan bịhoại tử và chết), hay PAMP (pathogen-associated molecular pattern: phân tử phóngthích từ vi khuẩn do sự chuyển di vi khuẩn) Đây là một quá trình động và tiến triển từtrạng thái tiền viêm (SIRS: systemic inflammatory response syndrome) sang trạng tháikháng viêm (CARS: compensatory anti-inflammatory response syndrome) và làm suyyếu cả miễn dịch bẩm sinh và thích nghi Sự gia tăng biểu hiện MerTK (Mer tyrosinekinase) và SLPI (secretory leukocyte protease inhibitor) làm suy giảm chức năng tế bàođơn nhân và gia tăng quá trình chết tế bào theo chương trình (apotosis) của tế bào bạchcầu đa nhân trung tính Sự gia tăng biểu hiện của các protein bề mặt trên tế bào T nhưPD-1(programmed cell death protein 1), Tim-3 (T-cell immunoglobulin and mucindomain-3), CTL-4 (cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4) làm kiệt quệ chứcnăng tế bào T Gia tăng tần số tế bào Treg và MDSC (myeloid-derived suppressor cells)

có liên quan đến ức chế miễn dịch trong ACLF Cả hai SIRS và CARS đều gây ra suy

đa cơ quan (hình 1.4) [99]

Hình 1.4: Giả thuyết về cơ chế miễn dịch bệnh sinh trong ACLF do HBV [99]Những nghiên cứu gần đây cho thấy Th17 có liên quan tổn thương gan, đặt biệt

ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn có ACLF Cơ chế vẫn chưa rõ, tuy nhiên nghiêncứu sơ bộ đã tìm ra sư gia tăng CpG island methylation của IL-17 trên bệnh nhân HBV-ACLF [72] Sự gia tăng Th17 kèm với giảm Treg gây mất cân bằng và gây kết cục xấutrong những đợt suy gan cấp [93]

1.4 Th17 trong viêm gan siêu vi B mạn

1.4.1 Sự biệt hóa Th17 trong viêm gan siêu vi B mạn

Tế bào Th17 được xác định là một quần thể tế bào TCD4+ giúp đỡ riêng biệt vàonăm 2005 sau khi IL-17 và vai trò tiềm năng của nó trong miễn dịch được khám phátrong suốt hai thập kỷ trước [11] Từ đây, Th17 và IL-17 được nghiên cứu rộng rãi đểxác định đặc tính và vai trò Tuy nhiên, vai trò sinh bệnh của Th17 trong tổn thươnggan và xơ hóa gan vẫn đang được tiếp tục làm sáng tỏ và chưa được hiểu biết đầy đủ.Trong viêm gan siêu vi, những phần tử của siêu vi được nhận diện bởi các thụ thể (TLR

2, TLR4 : Toll-like receptor) nằm trên bề mặt của các tế bào trình diện kháng nguyên(tế bào nhiều nhánh, đại thực bào, tế bào đơn nhân) và kích hoạt chúng tiết ra cáccytokine tiền viêm IL-1, IL-6, IL-21, IL-23 và gây biệt hóa tế bào Th17 [53] Khi tế

bào T CD4 chưa biệt hóa tiếp xúc với TGFβ (transforming growth factor) và IL-6 vớikích hoạt kháng nguyên, RORγt (retinoid orphan nuclear receptor γt) là yếu tố dịch mãchuyên biệt của tế bào Th17 sẽ được kích thích và biệt hóa thành tế bào Th17 [11] [44].Ngoài ra, IL-21 có thể cho phép tăng sinh tế bào Th17 có hay không có mặt IL-6 vàTGFβ, và IL-23 cần thiết cho sự tăng sinh và biểu hiện chức năng của tế bào Th17 [11].Hơn nữa, tế bào gan bị tổn thương tiết ra các chemokine khác nhau như CXCL9,CXCL10, CCL20, huy động tế bào Th17 đến gan [53].

Sau khi được kích hoạt, tế bào Th17 tiết ra nhiều cytokine như 17, 21,

IL-22, IL-6, IL-9, TNFα (tumor necrosis factor α) [11] Một vài nghiên cứu cho thấy rằngIL-17 tác động tế bào hình sao ở gan (HSC-hepatic stellate cell) do huy động các bạchcầu đa nhân trung tính và các tế bào đơn nhân [11] IL-17 có thể kích hoạt tế bào nhiềunhánh và tế bào đơn nhân và tăng cường khả năng sản xuất các cytokine tiền viêm nhưIL-1β, IL-6, TNFα, IL-23 ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn [95] Có sự hiện diệncủa các thụ thể với IL-17 trên tế bào gan, tế bào nội mô xoang gan, tế bào hình sao(HSC), tế bào Kupffer [53] Th17/IL-17 ngoài tác động trực tiếp trên hình thành xơhóa, nó còn tạo ra môi trường tiền viêm dai dẳng, huy động các tế bào viêm và kíchthích tổng hợp các yếu tố tiền viêm, đồng thời, chính bản thân Th17 cũng đáp ứng vớicác kích thích tiền viêm này [53] Mặc dù tác động gây bệnh liên quan Th17 được nghỉchính yếu là do IL-17, tuy nhiên tác động của tế bào Th17 phức tạp hơn nhiều

Những kích thích cần thiết để tế bào Th-17 sản xuất IL-17 và IL-22 trong quátrình nhiễm HBV mạn cũng được phân tích, và một báo cáo cho thấy vai trò của HBsAg,qua kích thích IL-23 từ đại thực bào và tế bào nhiều nhánh ở gan, có thể trực tiếp kíchhoạt tế bào Th17 [74] Tuy nhiên, những dữ kiện như vậy khó để xác định có phảiHBsAg thật sự có vai trò như vậy hay không vì nồng độ HBsAg không tỷ lệ với mức

độ tổn thương và xơ hóa gan, hơn nữa, những dữ liệu gần đây cho thấy thất bại để pháthiện tế bào T sản xuất IL-17 (Th17) chuyên biệt HBV ở bệnh nhân viêm gan siêu vi Bcấp và mạn, cả ở ngoại biên lẫn trong mô gan [7]

1.4.2 Tác động của Th17 trong viêm gan siêu vi B mạn

Vai trò sinh bệnh của Th17 trong tổn thương và gây xơ hóa gan đang dần đượcnghiên cứu ngày càng nhiều Số lượng Th17 trong tuần hoàn và trong gan gia tăng ở

viêm gan siêu vi B mạn và HBV-ACLF, IL-17 liên quan đến mức độ nặng của tổnthương gan và tiến trình viêm [81], [95] Số lượng Th17 cũng gia tăng theo mức độnặng của xơ hóa gan trên người và trên thực nghiệm ở chuột [16], [66].

Kháng nguyên siêu vi có thể kích thích tạo ra Th17 và Th17 cũng có khả năngtăng cường sự sống sót của tế bào bị nhiễm siêu vi [29], điều này cho thấy vai trò rấtkhác nhau của Th17 trong cơ chế bệnh sinh ở người Có nghiên cứu chứng minh IL-17

từ tế bào Th17 có thể gây viêm gan liên quan tế bào T (T-cell- mediated hepatitis) [48],trong khi những nghiên cứu khác cho thấy IL-17 có vai trò bảo vệ trong viêm gan liênquan tế bào T [91] Tế bào Th17 được phát hiện với tần số cao hơn trong viêm gan siêu

vi B mạn với tổn thương gan nặng [95], nhưng cũng được báo cáo trong viêm gan siêu

vi C mạn liên quan với tổn thương gan nhẹ [68] Những kết quả trái ngược như vậy cóthể được giải thích là do sự sản xuất cytokine của Th17 Th17 có thể tạo ra IL-22, mộtcytokine có vai trò bảo vệ gan nổi bật [91], mặc dù trên chuột chuyển gen HBV, chothấy IL-22 có hiệu quả tiền viêm [96] IL-22 được tạo ra từ tế bào Th17 được ghi nhận

có tác động bảo vệ gan hay gây viêm gan trong một số trường hợp khác nhau của bệnhgan Zhao và cộng sự ghi nhận IL-22 liên quan dương với viêm gan và xơ hóa gan ởbệnh nhân xơ gan do HBV, và dùng mô hình chuột chuyển gen HBV, tác giả ghi nhậnIL-22 gây bùng phát viêm gan mạn và gây xơ hóa gan do gây huy động tế bào Th17[98] Những tác giả khác thì nhận thấy vai trò gây bệnh của IL-22 nổi bật hơn vai tròbảo vệ ở những bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn do có khả năng gây biểu hiện cácchemokine để huy động tế bào viêm vào gan [96] Tuy nhiên, một vài nghiên cứu cũngnhận thấy nồng độ IL-22 giảm có ý nghĩa ở những bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn

có tổn thương gan nặng [77] Một cytokine quan trọng khác do tế bào Th17 tiết ra làIL-21 Những nghiên cứu gần đây cho thấy nồng độ IL-21 liên quan độ nặng của tổnthương gan trong viêm gan siêu vi B mạn, xơ gan do HBV, và HBV-ACLF [52] Ngoài

ra, IL-21 trong in vitro gây kích hoạt tế bào hình sao (HSC) vì vậy tạo thuận lợi cho hóa

xơ ở bệnh bệnh xơ gan Tác động của tế bào Th17 trong tổn thương và gây xơ hóa gan

do HBV cần phải được làm sáng tỏ hơn nữa, vì các cytokine còn được tạo ra từ những

tế bào khác hơn Th17, IL-17 còn được sản xuất bởi tế bào đa nhân trung tính, tế bàogiết tự nhiên (NKT cell: natura killer T cell), đại thực bào, tế bào γδT [11] Ngoài ra,

những năm gần đây sự chuyển dạng tế bào Th17 (plasticity) cũng được báo cáo rộngrãi [44], phát hiện sự chuyển đổi lẫn nhau giữa các dòng tế bào T trong quá trình viêm.

1.4.2.1 Th17 và mức độ nặng của viêm gan siêu vi B mạn

Th17 liên quan đến mức độ nặng trong viêm gan siêu vi B mạn Ge J và cs nghiêncứu 30 bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn và 20 người chứng khỏe mạnh, cho thấy tỷ

lệ Th17 trong máu ngoại biên của bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn cao hơn so vớingười khỏe mạnh (1,53 so với 0,92 %, p < 0,05), và có liên quan dương giữa tỷ lệ Th17

và ALT [25] Trong một nghiên cứu khác, 96 bệnh nhân (bao gồm 20 bệnh nhân nhiễmHBV mạn không triệu chứng, 32 bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn, 44 bệnh nhânACLF) và 20 người chứng khỏe mạnh, nồng độ IL-17, tỷ lệ tế bào Th17 trong máungoại biên và trong mô gan cao hơn ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn và ACLF sovới bệnh nhân nhiễm HBV mạn không triệu chứng [81] Th17 cũng tăng dần theo mứcphản ứng viêm của bệnh từ nhiễm HBV mạn không triệu chứng, đến viêm gan siêu vi

B mạn và cao nhất là ACLF, và liên quan dương với những mức độ nặng của bệnh(INR, MELD) [81], [95]

1.4.2.2 Th17 và sự tiến triển tới xơ gan trong viêm gan siêu vi B mạn

Liên quan tiến triển đến xơ gan, Du và cs nghiên cứu 173 bệnh nhân (47 bệnhnhân viêm gan siêu vi B mạn, 49 bệnh nhân xơ gan, 44 bệnh nhân HCC, và 33 bệnhnhân suy gan mạn) và 20 người chứng khỏe mạnh, tác giả cho thấy nồng độ IL-17 vàIL-17 mRNA cao hơn ở cả 4 tình trạng bệnh so với người chứng (p < 0,001), trong đó,bệnh nhân xơ gan có nồng độ IL-17 cao nhất [16] Trong một nghiên cứu khác trênbệnh nhân xơ gan do HBV, bao gồm 78 bệnh nhân xơ gan (34 Child A, 22 Child B, 22Child C), 23 bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn và 20 người chứng khỏe mạnh, tác giảcho thấy tỷ lệ tế bào Th17 trong máu ngoại biên cao hơn theo mức độ xơ gan (trungbình 3,51, 3,94, và 4,46 tương ứng Child A, B, C) Nồng độ IL-17 cũng tăng cao hơn

ở bệnh nhân xơ gan so với nhóm chứng, và tăng theo mức độ nặng của xơ hóa Có sựgia tăng tỷ lệ tế bào Th-17 trong mô gan liên quan dương với mức độ xơ hóa gan vàtiến triển lâm sàng từ viêm gan siêu vi B đến xơ gan, hầu hết Th17 tập trung ở vùng xơhóa của gan [66]

1.4.2.3 Th17 và đáp ứng điều trị trong viêm gan siêu vi B mạn

Trong viêm gan siêu vi B mạn, tế bào Th17 có liên quan đến đáp ứng điều trị,tuy nhiên các kết quả nghiên cứu còn trái ngược nhau Tian và cộng sự nghiên cứu 30bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn điều trị entecavir, cho thấy giảm tỷ lệ Th17 và Tregcũng như các cytokine liên quan, song song với giảm HBV DNA [69] Trong nghiêncứu khác trên bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn, điều trị telbivudine hoặc INFα vớibình thường hóa ALT, giảm hoặc ức chế sao chép siêu vi, liên quan giảm tỷ lệ Th17 vànồng độ IL-17 [27] [19] Trong khi đó, Zhang và cộng sự theo dõi 9 bệnh nhân viêmgan siêu vi B mạn điều trị entecavir trong 12 tháng cho thấy ức chế sao chép siêu vi làmtăng tế bào Th17 và giảm tế bào Treg, sự mất cân bằng này có lẽ có vai trò quan trọngtrong tồn tại dai dẳng siêu vi trong suốt quá trình điều trị [94] Yang và cộng sự nghiêncứu 27 bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn điều trị bằng telbivudin trong 24 tuần, tác giảcho thấy Th17 ban đầu giảm nhưng sau đó tăng trở lại hình chữ V Tỷ lệ Treg và tỷ sốTreg/Th17 giảm trong suốt quá trình điều trị và thấp hơn lúc ban đầu điều trị có liênquan đến mất HBeAg [85] Một nghiên cứu 44 bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn đượcđiều trị entecavir, lamivudine, adefovir trong 14,42 ± 13,08 tuần, tác giả cho thấy ởbệnh nhân đáp ứng một phần và đáp ứng hoàn toàn, tỷ lệ Treg, nồng độ IL-10, TGF-β1,IL-23 giảm có ý nghĩa sau điều trị NA, trong khi tế bào Th17 và IL-17 tăng nhẹ Tỷ sốTreg/Th17 chỉ giảm ở bệnh nhân có đáp ứng hoàn toàn, nhưng không có ý nghĩa thống

kê so với bệnh nhân không đáp ứng Tỷ lệ Treg có liên quan dương với HBV DNA vàALT, tỷ lệ Treg giảm có ý nghĩa khi HBV DNA giảm ít nhất 2 log10 copies/ml hayALT trở về bình thường [90]

1.4.2.4 Th17 và tiên đoán tử vong trong viêm gan siêu vi B mạn

Ngoài tiên đóan mức độ nặng của bệnh, tế bào Th17 còn còn là yếu tố tiên đoán

tử vong trong viêm gan siêu vi B mạn Trong một nghiên cứu 60 bệnh nhân nhiễm HBVmạn (30 bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn và 30 bệnh nhân ACLF), có sự tăng khôngthích hợp của Th17 (so với Treg) liên quan đến tỷ lệ sống còn thấp ở những bệnh nhânACLF [92] Kết quả tương tự cũng được thấy trong một nghiên cứu khác do Yu và csthực hiện, 98 bệnh nhân (70 bệnh viêm gan siêu vi B mạn và 28 bệnh xơ gan do HBV),

tỉ số Treg/Th17 thấp liên quan với tỷ lệ sống còn thấp ở bệnh nhân xơ gan và liên quan

đến điểm Child–Pugh và MELD xấu hơn, gợi ý sự nổi bật của Th17 so với Treg đónggóp có ý nghĩa vào mức độ nặng của bệnh [89] Trong một nghiên cứu khác, 80 bệnhnhân nhiễm HBV mạn (40 bệnh ACLF, 40 bệnh viêm gan siêu vi B mạn), tỷ lệ Th17trong máu ngoại biên, nồng độ IL-17 mRNA trong tế bào đơn nhân (PBMCs-Peripheralblood mononuclear cells) tăng cao hơn ở bệnh nhân ACLF tử vong so với bệnh nhâncòn sống, và có liên quan dương với bilirubin máu và điểm MELD [73] Những kết quảnày gợi ý sự mất cân bằng miễn dịch góp phần quan trọng đến mức độ nặng của bệnh

và tỷ lệ tử vong

1.5 Treg trong viêm gan siêu vi B mạn

1.5.1 Sự biệt hóa Treg trong viêm gan siêu vi B mạn

Tế bào Treg được Sakaguchi mô tả đầu tiên vào năm 1995 [56], Treg chiếm tỷ

lệ khoảng 5-10% trong quần thể tế bào TCD4+[40], hoạt động và chức năng của tế bàonày trong điều hòa miễn dịch ngày được quan tâm [100], tuy nhiên, hoạt động chuyênbiệt của Treg trong xơ hóa gan do HBV vẫn chưa sáng tỏ, đặc biệt, có bằng chứng ngàycàng gia tăng cho thấy tế bào Treg có thể chuyển thành tế bào T hiệu ứng làm phức tạpthêm khi tìm hiểu hoạt động của tế bào này [15], [71]

CD25 (interleukin-2 receptor alpha chain) được phát hiện là chỉ điểm bề mặt đầutiên để xác định Treg Yếu tố dịch mã FoxP3 (forkhead box protein 3) cũng được sửdụng xác định Treg Ở người, đột biến gen FoxP3 dẫn đến suy yếu sự phát triển và giảmchức năng của Treg [51] Ngoài CD25 và FoxP3, Treg còn biểu hiện trên bề mặt cácphân tử CTLA-4 (cytotoxic T-lymphocyte antigen), LAG-3 (lymphocyte activationantigen), CD 127 (interleukin-7 receptor alpha-chain), GITR (glucocorticoid inducedtumor necrosis factor receptor), Tim-3 (T-cell immunoglobulin and mucin domain 3)[40], một số trong những phân tử này được dùng để kích hoạt Treg

Tế bào T CD4 đầu dòng biệt hóa thành Treg và cũng có khả năng biệt hóa thànhTh17, gợi ý hai loại tế bào này có mối liên hệ trong quá trình phát triển Sự biệt hóa từ

tế bào T đầu dòng thành Treg dưới sự hiện diện của TGFβ được ghi nhận trên mô hìnhthực nghiệm trên chuột, trong khi tạo thành Th17 dưới hiện diện của IL-6 và TGFβ[44], [93] Hoạt động ức chế miễn dịch của Treg phụ thuộc vào kháng nguyên Trong

nhiễm HBV mạn, HBcAg cùng với HBeAg là chất gây cảm ứng cơ bản của Treg [20] [64].

Treg có vai trò duy trì hằng định nội môi miễn dịch Những tế bào này có vai tròđáng kể trong phát triển và duy trì dung nạp miễn dịch bằng cách ức chế nhiều loại tếbào, bao gồm Th1, Th2, TCD8, tế bào B, tế bào tua (DC- dendritic cell), tế bào giết tựnhiên (NK- natural killer), tế bào T giết tự nhiên (NKT- natural killer T) [40] Treg gây

ra ức chế miễn dịch trong phản ứng dị ứng, bệnh tự miễn, phản ứng thải ghép và bệnhhọc miễn dịch do các tác nhân như nhiễm trùng Gây thiếu hụt tế bào Treg ở loài gậmnhấm sẽ dẫn tới phát triển các bệnh tự miễn hệ thống và các cơ quan, phục hồi lại Treg

sẽ ngăn ngừa sự phát triển của các bệnh này [51] Tuy nhiên, ngoài chức năng điều hòamiễn dịch, Treg cũng làm hạn chế những đáp ứng miễn dịch có lợi như ngăn chặn miễndịch đặc hiệu kháng nguyên với những tác nhân gây bệnh chuyên biệt như viêm gansiêu vi B mạn và làm giới hạn miễn dịch kháng khối u Hoạt động ức chế miễn dịch củaTreg phụ thuộc vào kháng nguyên Treg chuyên biệt cho kháng nguyên có tác dụng hiệuquả hơn, cũng như chức năng của Treg khác nhau trong từng giai đoạn bệnh và ở từng

vị trí khác nhau (máu ngoại biên khác tại khối u)

Một số báo cáo đã mô tả chi tiết cơ chế liên quan đến chức năng ức chế của Treg.Đầu tiên, Treg ức chế đáp ứng miễn dịch bằng cách tiết ra các cytokine ức chế nhưTGFβ, IL-10, IL-35 Thứ hai, Treg điều hòa sự trưởng thành và chức năng tế bào tua(DC) Thứ ba, Treg tạo ra những chất chuyển hóa bao gồm các nucleotide để ức chế tếbào T hiệu ứng Cuối cùng, Treg có tác động ly giải tế bào trực tiếp qua granzyme vàperforin có lẽ qua cơ chế tiếp xúc tế bào trực tiếp [40]

IL-10 có thể ức chế đáp ứng của tế bào Th1 và Th2 qua các tế bào trình diệnkháng nguyên IL-10 cũng có khả năng ngăn ngừa đáp ứng miễn dịch của tế bào Th17,nhưng không thể ức chế thành lập phản ứng viêm mạn liên quan tế bào Th17 Trongsuốt quá trình tiến triển của nhiễm HBV, IL-10 có thể gây phản ứng ức chế ngược đểđiều hòa đáp ứng tiền viêm của tế bào Th17

IL-35 là một cytokine có khả năng ức chế được tạo ra từ tế bào Treg, đang đượcquan tâm Những nghiên cứu gần đây cho thấy IL-35 được phát hiện trong tế bào TCD4 từ máu của bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn và có thể ức chế quá trình sinh bệnhtrong xơ hóa gan và trong xơ gan Nhiều nghiên cứu chứng minh tế bào Treg có mối

liên quan với nhiễm HBV và mức độ xơ hóa gan [64] [49], [78], [89] Số lượng tế bàoTreg tăng cùng với số lượng kháng nguyên của HBV Đồng thời, tế bào Treg ức chế sựkích hoạt và tăng sinh của tế bào hình sao (HSC) vì vậy giới hạn xơ hóa gan [89].

1.5.2 Tác động của Treg trong viêm gan siêu vi B mạn

Trong bệnh lý gan do HBV, Treg được báo cáo có số lượng cao hơn với kiểuhình đã hoạt hóa Số lượng, kiểu hình, và chức năng Treg trong mô gan hay trong khối

u gan cũng khác hơn so với trong máu ngoại biên Bằng cách ức chế chức năng của các

tế bào T hiệu ứng, Treg có vai trò quan trọng trong hình thành và duy trì vi môi trường

ức chế trong gan, mà có khả năng tạo điều kiện cho sự dai dẳng của nhiễm HBV và tiếntriển trong HCC Tỷ lệ cao Treg trong máu hoặc trong khối u là yếu tố tiên lượng xấucủa những tình trạng bệnh lý gan liên quan HBV

1.5.2.1 Treg có liên quan đến rối loạn miễn dịch trong nhiễm HBV mạn

Sự biểu hiện khu trú của những thụ thể đồng ức chế và những chất trung gian ứcchế miễn dịch tạo ra môi trường điều hòa miễn dịch trong gan Vi môi trường ức chếtrong gan bao gồm số lượng cao hơn Treg, tín hiệu PD-1/PD-L1 (programmed death-1/programmed death ligand-1), nồng độ thấp hơn của TLR (Toll-like receptor), cytokine

ức chế như TGFβ, IL-10, và những tế bào không phải nhu mô gan bị rối loạn chức năng(DC) [40] Tình trạng miễn dịch đặc biệt này ở gan có liên quan chặt chẻ với sức mạnhcủa phản ứng tế bào T đặc hiệu HBV (HBV-specific T-cell) Sự kiệt quệ và rối loạnchức năng tế bào T trong nhiễm HBV mạn được quan sát thấy trong nhiều nghiên cứu.Những nghiên cứu trước đây cho thấy nhiễm HBV mạn có liên quan đến gia tăng tế bàoTreg và khiếm khuyết của tế bào T CD8 trong sản xuất IFNγ [40] [4] Sự giúp đở của

tế bào T CD4 rất quan trọng cho việc duy trì chức năng của tế bào T CD8 trong nhiễmtrùng mạn tính, tuy nhiên, trong nhiễm HBV mạn, T CD4 cũng mất khả năng này NgoàiTreg và những thụ thể ức chế làm giảm chức năng của T CD8 chuyên biệt HBV, trongnhiễm HBV mạn, rối loạn chức năng tế bào T cũng được nghỉ kiệt quệ chức năng doquá tải kháng nguyên và do đột biến của siêu vi [21], [68]

Dựa vào một vài báo cáo, chức năng miễn dịch bẩm sinh bị giảm hoạt trong giaiđoạn dung nạp miễn dịch và miễn dịch thích nghi bị kiệt quệ trong giai đoạn chết theochương trình Dung nạp miễn dịch với HBV được duy trì ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn

một phần được kiểm soát do tế bào Treg của ký chủ Những đợt bùng phát trong viêmgan siêu vi B mạn được nghỉ là do mất hoạt tính dung nạp miễn dịch [34].

Peng và cộng sự nghiên cứu 79 bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn, 26 bệnh nhậnnhiễm HBV không triệu chứng, 12 bệnh nhân viêm gan siêu vi B cấp và 20 người chứngkhỏe mạnh Tác giả cho thấy, CD4+ CD25+ Treg tăng có ý nghĩa trong viêm gan siêu vi

B mạn Trong thực nghiệm khi cho kháng thể đơn dòng anti-PD1 và anti CTLA-4 vàohổn hợp nuôi cấy tế bào PBMC: Treg (tỷ lệ 2:1), thì thấy cải thiện sự tăng sinh tế bào

và sản xuất IFN của PBMC Treg có thể đóng vai trò quan trọng trong sự tồn tại daidẳng của siêu vi do điều hòa đáp ứng miễn dịch đặc hiệu với siêu vi [54]

1.5.2.2 Đặc điểm của Treg trong viêm gan siêu vi B mạn

Tỷ lệ tế bào Treg ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn trong các nghiên cứu cókết quả khác nhau là do sử dụng các dấu ấn khác nhau để xác định Treg Trong hầu hếtcác nghiên cứu, tỷ lệ tế bào Treg trong tuần hoàn và trong mô gan ở bệnh nhân viêmgan siêu vi B mạn và viêm gan siêu vi B cấp cao hơn nhóm người chứng khỏe mạnh[40], [84], [92], có lẽ để giúp ngăn chặn tổn thương gan nặng hơn Ngoài ra, Treg trong

mô gan có chức năng và kiểu hình khác với trong máu ngoại biên ở bệnh nhân viêmgan siêu vi B mạn [63] Tuy nhiên, một vài nghiên cứu cho thấy tỷ lệ Treg không khácbiệt ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn và người chứng khỏe mạnh [70] Một sốnghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ Treg thấp hơn trong thời gian khởi phát ACLF khi sovới bệnh nhân viêm gan siêu vi mạn, tuy nhiên sẽ tăng dần trong tiến triển của ACLF[41] Một nghiên cứu báo cáo tỷ lệ và khả năng ức chế tương tự của tế bàoCD4+CD25+Treg ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn và ở người viêm gan siêu vi Bcấp hồi phục [24]

1.5.2.3 Treg có liên quan đến tiến triển bệnh trong nhiễm HBV mạn

Phản ứng viêm ở gan và tổn thương gan do miễn dịch có thể giảm bớt do tácđộng của Treg [45] Tuy nhiên, trái ngược với điều này, Speletas và cộng sự cho thấyTreg có thể điều hòa phản ứng viêm do quá trình chết theo chương trình và có sự giatăng biểu hiện FoxP3 ở những bệnh có liên quan đến phản ứng viêm [47] Những nghiêncứu khác cũng xác nhận có sự gia tăng tỷ lệ Treg trong mô gan ở những bệnh nhân viêmgan siêu vi B mạn nặng và gợi ý tăng Treg ở vị trí viêm có liên quan với mức độ nặng

của phản ứng viêm ở gan [78], [84] Một số nghiên cứu cũng cho thấy tăng tỷ lệCD4+CD25cao Treg trong máu ngoại biên chỉ ra mức độ nặng của bệnh và tăng cao hơntrong ACLF khi so với bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn và người chứng khỏe mạnh[84].

Sự mất cân bằng giữa tế bào Treg và Th17 đóng vai trò quan trọng trong sự tiếntriển và kết cục trong nhiễm HBV mạn Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ Treg và Th17gia tăng trong xơ gan do HBV Cân bằng Treg/Th17 có lẻ ảnh hưởng đến diễn tiến xơhóa gan, đặc biệt ở những bệnh nhân suy gan do kích hoạt tế bào hình sao (HSC) và dẫntới tổn thương gan nặng hơn [31] Tỷ số Treg/Th17 thấp chỉ ra mức độ tổn thương gan

và hóa xơ nặng hơn [12], [31]

1.5.2.4 Treg có liên quan đến tiên lượng bệnh trong viêm gan siêu vi B mạn

Những nghiên cứu gần đây gợi ý tỷ lệ Treg trong mô gan cao hơn ở những bệnhnhân có tải lượng siêu vi cao hơn, có thể giải thích cho sự sao chép siêu vi mất kiểmsoát và là yếu tố tiên lượng xấu [63] Bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn có HBV DNAhơn 107 copy/ml có tỷ lệ Treg cao hơn so với bệnh nhân có tải lượng thấp hơn [2] Ởbệnh nhân ACLF, Liang và cộng sự cho thấy, lúc khởi phát bệnh, tỷ số Treg/Th17 thấpliên quan đến tiên lượng sống thấp [41] Trong một nghiên cứu khác, Shen và cộng sựnghiên cứu trên 23 bệnh nhân HBV-ACLF, 44 bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn, và

41 người chứng khỏe mạnh, tỷ lệ Treg tăng cao hơn ở bệnh nhân ACLF so với bệnhnhân viêm gan siêu vi B mạn và Treg trong mô gan tập trung nổi bật ở khoảng cửa Tỷ

lệ Treg liên quan dương với HBV DNA, INR, MELD, và nồng độ IL-10 Trong in vitro,Treg biểu hiện chức năng ức chế cao hơn trong nhóm ACLF khi so nhóm chứng Phântích đa biến, tỷ lệ Treg cao trong máu ngoại biện và INR kéo dài tiên lượng sống cònxấu trong ACLF [61]

1.6 Cân bằng Treg/Th17 trong viêm gan siêu vi B mạn

Những nghiên cứu hiện nay ghi nhận vai trò của Th1, Th2, Th17 và Treg trongviêm gan và xơ hóa gan do HBV và cách mà những lớp tế bào này tác động lẫn nhau

và tạo cân bằng miễn dịch Vai trò của tế bào Treg và Th17 ngày càng được nghiên cứusâu hơn trong nhiễm HBV mạn

1.6.1 Ý nghĩa sự cân bằng giữa tế bào Treg và Th17 trong suốt quá trình nhiễm HBV mạn

Treg và Th17 là những quần thể tế bào thuộc lớp TCD4, có tương quan trongquá trình phát triển và thực hiện chức năng trong suốt quá trình nhiễm HBV mạn Vìvậy, có một sự cân bằng giữa tế bào Treg và Th17 Tỷ số Treg/Th17 có liên quan âmtính với mức độ nặng của viêm gan và xơ hóa gan [31] [12], cũng như được thấy trên

mô hình thực nghiệm ở chuột [67] [89] Có sự nổi bật của tế bào Th17 liên quan chặtchẽ với sự tiến triển và mức độ xơ hóa gan [31], [90] Ngoài ra, sự mất cân bằng trong

tỷ số Treg/Th17 cũng được nhận thấy trong HBV-ACLF và tổn thương gan giảm đi khicân bằng này được phục hồi [41], [88], [93] Có nghiên cứu ghi nhận sự cải thiện chứcnăng gan sau ghép tế bào tủy xương tự thân do làm thay đổi tỷ số Treg/Th17 [79] Do

đó, sự cân bằng giữa Treg và Th17 không chỉ là yếu tố quan trọng cho thấy mức độnặng trong tổn thương gan mà còn có khả năng ảnh hưởng đến các liệu pháp điều trịmiễn dịch

Wu và cộng sự nghiên cứu 86 bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn và xơ gan, 30người chứng khỏe mạnh cho thấy tỷ số Th17/Treg ở nhóm chứng là 0,82±0,5, ở nhóm

xơ hóa thấp là 1,7±0,6, và nhóm xơ hóa cao 2,9±0,7 và có liên quan đến tiến triển xơhóa gan [12]

1.6.2 Cơ chế của sự cân bằng giữa Treg và Th17 điều hòa phản ứng viêm và xơ hóa gan

Treg đã được chứng có vai trò quan trọng trong duy trì dung nạp miễn dịch cảđối với kháng nguyên tự thân hay kháng nguyên lạ bằng cách ức chế đáp ứng của tế bào

T hiệu ứng, trong khi Th17 có vai trò gây phản ứng miễn dịch bệnh lý trong nhiều bệnh

lý tự miễn cũng như trong những tình trạng viêm mạn Ở những bệnh nhân viêm ganbùng phát hay ACLF, tình trạng phản ứng viêm nặng ở gan ghi nhận có sự gia tăng Treg

và Th17, và ghi nhận có sự mất cân bằng của 2 loại tế bào này Tuy nhiên cơ chế của

sự cân bằng này vẫn chưa hiểu biết đầy đủ Treg có khả năng thúc đẩy và ổn định sựphát tiển của Th17 và thậm chí có khả năng chuyển thành lớp tế bào Th17 dưới một sốtình huống nhất định [15], [71] Có khả năng Treg gia tăng là do phản ứng ngược với

sự gia tăng trước đó của các yếu tố tiền viêm [93]

Gần đây, ngày càng gia tăng các nghiên cứu khảo sát cơ chế của sự mất cân bằngTreg/Th17 trong điều hòa tiến trình xơ hóa ở gan Khi nuôi cấy chung tế bàoCD4+CD25-T với tế bào hình sao (HSC), ức chế tăng sinh tế bào bằng anti IL-17 vàkích thích bằng IL-17 tái tổ hợp, HSC tăng sinh và sản xuất các cytokin gây hóa xơ[31] Bằng cách sử dụng hệ thống nuôi cấy thực nghiệm, tác giả cũng cho thấyCD4+CD25+ Treg trực tiếp giảm sự tạo các cytokine gây xơ hóa của HSC hôn là qua cơchế tiết TGFβ, IL-10 [31] Những nghiên cứu khác cũng cho thấy Th17 có vai trò nổibật hơn Treg trong kích hoạt HSC trong mô hình chuột thực nghiệm bị xơ gan do CCl4[67] Mặc dù những nghiên cứu này chứng minh ảnh hưởng quan trong của sự mất cânbằng Treg/Th17 trên hóa xơ ở gan do tác động lên tế bào HSC, nhưng những cơ chếkhác đang tiếp tục tìm hiểu.

1.6.3 Điều hòa sự cân bằng giữa Treg và Th17

Vì sự cân bằng giữa Treg và Th17 ảnh hưởng quan trọng đến cơ chế bệnh sinhcủa phản ứng viêm và xơ hóa liên quan viêm gan siêu vi B nên nhiều nghiên cứu khảosát những yếu tố điều hòa cân bằng này nhằm mục đích can thiệp để đạt được kết cụctốt hơn

Dựa vào hiểu biết về sự biệt hóa hình thành tế bào Th17 và Treg, TGFβ là yếu tố đầutiên được xem xét Nồng độ cao của TGFβ gây ra gia tăng biểu hiện FoxP3 ở những tếbào CD4+ T đầu dòng, gây biệt hóa tạo thành Treg [44] Trái lại, TGFβ kết hợp IL-6hay IL-21 sẽ gây biểu hiện RORγ và STAT3 (signal transducer and activator oftranscription 3) thúc đẩy biệt hóa thành Th17 [44]

IL-21 ức chế biểu hiện FoxP3 và thúc đẩy biệt hóa Th17 qua điều hóa tín hiệu TGFβ[11] Chất chuyển hóa của vitamin A là acid retinoic cũng là chất điều hòa chính gâybiệt hóa Treg qua TGFβ và ức chế hình thành Th17 qua tác động đối kháng trực tiếphoạt động của IL-6 [14] IL-2 kết hợp với TGFβ có thể gây biệt hóa Treg, IL-2 ức chếhình thành Th17 qua con đường STAT5 [11]

Sự tương tác giữa Treg và Th17 cũng ảnh hưởng trực tiếp đến sự cân bằng này Trongsuốt quá trình nhiễm HBV mạn, Treg ức chế tế bào Th17, qua hoạt tính gây độc tế bàocủa Treg hoặc qua hoạt động của các cytokine ức chế như IL-10, TGF-β or IL-35 [11], [39] Sự thiếu hụt tế bào Treg gây tăng cường đáp ứng của Th17, dẫn tới tổn thương