Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi bệnh viện tại bệnh viện đại học y dược tp hcm

HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP TRƯỜNG KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.. HỒ CHÍ MINH BÁO C

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP TRƯỜNG

KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM

Mã số:

Chủ nhiệm đề tài: PGS TS Đặng Nguyễn Đoan Trang

Tp Hồ Chí Minh, 03/2019

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP TRƯỜNG

KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM

Mã số:

Chủ nhiệm đề tài

PGS TS Đặng Nguyễn Đoan Trang

THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU

• Chủ nhiệm đề tài PGS TS Đặng Nguyễn Đoan Trang

Bộ môn Dược lâm sàng, Khoa Dược, Đại học Y Dược TPHCMKhoa Dược, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC HÌNH vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN 2

1.1.1. Định nghĩa và phân loại 2

1.1.2. Dịch tễ 2

1.1.3. Tác nhân gây viêm phổi bệnh viện 3

1.1.4. Yếu tố nguy cơ 4

1.1.5. Chẩn đoán 7

1.2 CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN 9

1.2.1. Nguyên tắc điều trị 9

1.2.2. Điều trị kháng sinh kinh nghiệm theo phác đồ điều trị của Bệnh viện ĐH Y Dược Tp HCM 2015 10

1.2.3. Điều trị kháng sinh kinh nghiệm theo hướng dẫn điều trị viêm phổi bệnh viện của IDSA/ATS 2016 13

1.2.4. Điều trị theo tác nhân cụ thể theo hướng dẫn điều trị viêm phổi bệnh viện của IDSA/ATS 2016 16

1.2.5. Theo dõi điều trị và thời gian dùng kháng sinh 17

1.3 TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH 18

1.3.1. Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới 18

1.3.2. Tình hình đề kháng kháng sinh trong nước 18

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC 20

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 23

2.1.1. Dân số nghiên cứu 23

2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu 23

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2. Cỡ mẫu 23

2.2.3. Các bước tiến hành 23

2.2.4. Các nội dung khảo sát 24

2.2.5. Xử lý và trình bày số liệu 29

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 30

3.1 KẾT QUẢ 30

3.1.2. Đặc điểm viêm phổi bệnh viện của mẫu nghiên cứu 33

3.1.3. Đặc điểm vi sinh của mẫu nghiên cứu 36

3.1.4. Đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện trong mẫu nghiên cứu 37

3.1.5. Tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh 41

3.1.6. Hiệu quả điều trị 44

3.1.7. Các yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị 45

3.2 BÀN LUẬN 46

3.2.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 46

3.2.2. Đặc điểm viêm phổi bệnh viện của mẫu nghiên cứu 49

3.2.3. Đặc điểm vi sinh của mẫu nghiên cứu 49

3.2.4. Đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện trong mẫu nghiên cứu 51

3.2.5. Tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh 53

3.2.6. Hiệu quả điều trị 55

3.2.7. Các yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị 55

CHƯƠNG 4. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 57

4.1 KẾT LUẬN 57

4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân 57

4.1.2. Đặc điểm vi sinh 57

4.1.3. Đặc điểm sử dụng kháng sinh 58

4.1.4. Tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh 58

4.1.5. Hiệu quả điều trị 58

4.1.6. Các yếu tố liên quan đáp ứng điều trị 58

4.2 ĐỀ NGHỊ 59

4.2.1. Đề xuất từ kết quả nghiên cứu 59

4.2.2. Hạn chế của đề tài 59

4.2.3. Hướng phát triển của đề tài 60

TÀI LIỆU THAM KHẢO 61

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

1 ATS American Thoracic Society Hội Lồng ngực Hoa Kỳ

3 CCI Charlson comorbidity index Chỉ số bệnh kèm Charlson

5 COPD Chronic obstructive

7 CrCl Creatinine Clearance Độ thanh thải creatinine

8 CRP C-reactive protein Protein C phản ứng

10 eGFR Estimated glomerular

21 NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện

24 PDR Pandrug Resistance Kháng toàn bộ thuốc

Đa kháng thuốc diện rộng

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các tác nhân vi khuẩn gây VPBV thường gặp 4

Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ VPBV 5

Bảng 1.3 Yếu tố nguy cơ nhiễm tác nhân đa kháng 6

Bảng 1.4 Kháng sinh đơn trị phổ giới hạn theo phác đồ BVĐHYD 2015 10

Bảng 1.5 Kháng sinh phối hợp phổ rộng theo phác đồ BVĐHYD 2015 11

Bảng 1.6 Kháng sinh kinh nghiệm cho VAP theo IDSA/ATS 2016 13

Bảng 1.7 Kháng sinh kinh nghiệm cho HAP theo IDSA/ATS 2016 15

Bảng 1.8 Một số nghiên cứu liên quan VPBV 21

Bảng 2.9 Nội dung khảo sát trong nghiên cứu 24

Bảng 3.10 Thông số cân nặng và BMI của mẫu nghiên cứu 31

Bảng 3.11 Thời gian nằm viện trước VPBV 31

Bảng 3.12 Chức năng thận ban đầu của mẫu nghiên cứu 32

Bảng 3.13 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo CCI 33

Bảng 3.14 Đặc điểm VPBV trong mẫu nghiên cứu 34

Bảng 3.15 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (n = 109) 34

Bảng 3.16 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của một số chủng phân lập được 37

Bảng 3.17 Tần suất sử dụng kháng sinh điều trị VPBV (n = 109) 39

Bảng 3.18 Phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm (n = 108) 40

Bảng 3.19 Phác đồ kháng sinh theo kháng sinh đồ (n = 38) 41

Bảng 3.20 Tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu (n =108) 42

Bảng 3.21 Tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh theo kháng sinh đồ (n = 38) 42

Bảng 3.22 Kết quả điều trị của mẫu nghiên cứu 44

Bảng 3.23 Các yếu tố liên quan đến thất bại trong điều trị VPBV 45

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm theo phác đồ

Bệnh viện ĐHYD 2015 10

Hình 1.2 Tóm tắt chiến lược điều trị khi nghi ngờ viêm phổi bệnh viện theo phác đồ BVĐHYD 2015 12

Hình 3.3 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi 30

Hình 3.4 Sự phân bố giới tính trong mẫu nghiên cứu 30

Hình 3.5 Sự phân bố khoa điều trị VPBV trong mẫu nghiên cứu 31

Hình 3.6 Sự phân bố bệnh kèm trong mẫu nghiên cứu 32

Hình 3.7 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo loại VPBV 33

Hình 3.8 Sự phân bố chủng vi khuẩn phân lập trong mẫu nghiên cứu 36

Hình 3.9 Sự phân bố số lượng kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu 38

Hình 3.10 Tính hợp lý về loại kháng sinh trong quá trình điều trị 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là một trong những loại nhiễm khuẩn bệnh viện(NKBV) phổ biến, có tỷ lệ tử vong cao trong các NKBV với tỷ lệ 0,5 – 1% trường hợpbệnh nhân nhập viện Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong việc sử dụng kháng sinh, chămsóc hỗ trợ và ngăn ngừa, VPBV vẫn là nguyên nhân gây tử vong, làm tăng chi phí điềutrị và làm tăng gánh nặng cho bệnh nhân và xã hội Theo Hiệp hội Bệnh nhiễm Hoa

Kỳ (IDSA) và Hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS), VPBV làm kéo dài thời gian nằm việntrung bình 7 – 9 ngày với chi phí cộng thêm 40.000 USD cho mỗi bệnh nhân [1]

VPBV gây ra bởi nhiều loại tác nhân khác nhau, trong đó chủng vi khuẩn thường gặp

nhất là các trực khuẩn Gram âm hiếu khí (Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.) và cầu khuẩn Gram dương (Staphylococcus aureus) [1].

Có nhiều yếu tố liên quan đến việc thất bại trong điều trị VPBV, đặc biệt là sự gia tăngnhanh chóng tỷ lệ đề kháng kháng sinh Do đó, ngoài những liệu pháp hỗ trợ, việc điều trịsớm không chỉ với kháng sinh thích hợp mà cần phải đảm bảo đủ liều, đúng đường dùng

và đủ thời gian mang ý nghĩa cực kỳ quan trọng nhằm đạt được hiệu quả tốt ưu nhất [1].Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu là một phần rất quan trọng trong điều trịVPBV Việc lựa chọn cần dựa vào các yếu tố nguy cơ đa kháng thuốc và tình hình đềkháng kháng sinh tại cơ sở điều trị Chính vì thế, việc cập nhật thường xuyên các vi khuẩngây VPBV cùng với việc xác định mức độ nhạy cảm với kháng sinh sẽ giúp các bácsĩ/dược sĩ đưa ra hướng điều trị thích hợp Theo hướng dẫn của ATS/IDSA 2016 về điềutrị VPBV ở người lớn, mỗi bệnh viện nên phát triển một kháng sinh đồ riêng để đánh giácác chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện, tập trung vào đơn vị Hồi sức tích cực từ

đó có thể xây dựng được phác đồ điều trị phù hợp với tình hình bệnh viện [2]

Tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh (ĐHYD TP HCM), phác đồ điềutrị VPBV đã được xây dựng và phát hành vào năm 2015 Tuy nhiên, việc áp dụng phác đồvào thực tế điều trị vẫn chưa được giám sát và đánh giá Do đó, với mong muốn đánh giáthực tế việc sử dụng kháng sinh trong VPBV tại bệnh viện ĐHYD, từ đó đề xuất các biệnpháp giúp cải thiện việc sử dụng kháng sinh một cách an toàn, hợp lý, hiệu quả, đề tài

“Khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi bệnh viện tại bệnh viện Đạihọc Y Dược TP HCM” được thực hiện với những mục tiêu sau:

1 Khảo sát các tác nhân gây viêm phổi bệnh viện

2 Khảo sát đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị VPBV

3 Khảo sát tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh theo phác đồ điều trị VPBV củabệnh viện ĐHYD TP HCM

4 Khảo sát đáp ứng điều trị VPBV và các yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

1.1.1 Định nghĩa và phân loại

Viêm phổi là tình trạng viêm cấp tính hay mạn tính nhu mô phổi do tác nhân vi sinhvật Các vi sinh vật này có thể vào đường hô hấp dưới và phế nang từ ba nguồn: từkhông khí qua đường hô hấp, từ các ổ nhiễm khuẩn ngoài phổi theo máu và từ dịch hítphải từ hầu họng hoặc dạ dày Bệnh có thể xảy ra ở mọi đối tượng nhưng nguy hiểmnhất ở trẻ nhỏ và người cao tuổi [3] Viêm phổi được phân loại thành viêm phổi cộngđồng và viêm phổi bệnh viện

VPBV là viêm phổi gây ra bởi các tác nhân trong môi trường bệnh viện TheoIDSA/ATS 2005 và phác đồ điều trị VPBV của bệnh viện ĐHYD, VPBV được gọichung để chỉ viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (HAP), viêm phổi liên quan thở máy(VAP) và viêm phổi liên quan chăm sóc y tế (HCAP) [1, 4]

- Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (HAP): xảy ra sau 48 giờ kể từ khi nhập viện màkhông ủ bệnh trước đó

- Viêm phổi liên quan thở máy (VAP): xảy ra 48 – 72 giờ sau khi đặt ống thở nội khíquản

- Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế (HCAP): viêm phổi xảy ra ở những đối tượng cónguy cơ nhiễm tác nhân đề kháng thuốc, bao gồm: nằm viện hơn 2 ngày trong vòng

90 ngày gần đây; ở viện dưỡng lão hoặc cơ sở chăm sóc y tế dài ngày; dùng khángsinh, hóa trị liệu đường tiêm tĩnh mạch hoặc được chăm sóc vết thương hở trong 30ngày gần nhất; đang điều trị tại trung tâm chạy thận nhân tạo

Thời gian khởi phát viêm phổi là một biến số dịch tễ học quan trọng trong đánh giánguy cơ nhiễm các tác nhân gây bệnh chuyên biệt và kết quả điều trị VPBV, được chiathành hai loại [1, 5]:

- Viêm phổi khởi phát sớm: xảy ra trong vòng 4 ngày đầu nhập viện, thường có tiênlượng tốt hơn và nhiều khả năng gây ra do các vi khuẩn còn nhạy kháng sinh

- Viêm phổi khởi phát muộn: xảy ra sau ≥ 5 ngày nhập viện, nhiều khả năng do các vikhuẩn đa kháng thuốc

Hướng dẫn của IDSA/ATS 2016 định nghĩa hai loại viêm phổi mắc phải trong bệnhviện: viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (HAP), viêm phổi liên quan thở máy (VAP).Phân loại viêm phổi liên quan chăm sóc y tế (HCAP) trong hướng dẫn của IDSA/ATS

2005 nhằm xác định bệnh nhân ngoài cộng đồng tăng nguy cơ nhiễm tác nhân đakháng thuốc Tuy nhiên, hướng dẫn của IDSA/ATS 2016 không có phân loại HCAP vì

số lượng bằng chứng ngày càng tăng cho thấy nhiều bệnh nhân mắc HCAP không cónguy cơ cao nhiễm tác nhân đa kháng thuốc (cần phải sử dụng kháng sinh kinh nghiệmphổ rộng) [2] Việc tiếp xúc, tương tác với hệ thống chăm sóc sức khỏe (ví dụ: môitrường bệnh viện) có thể là một yếu tố nguy cơ nhiễm tác nhân đa kháng thuốc nhưngcác đặc điểm của chính bệnh nhân mới là yếu tố quan trọng trong việc xác định nguy

cơ nhiễm tác nhân đa kháng thuốc và tử vong Ngoài ra, không có bằng chứng chothấy việc điều trị bệnh nhân bị HCAP theo khuyến cáo viêm phổi bệnh viện cải thiệnkết quả [6] Ở bệnh nhân bị viêm phổi sống trong môi trường cộng đồng, việc sử dụngkháng sinh bao phủ các tác nhân đa kháng thuốc có thể dựa trên các yếu tố nguy cơnhiễm tác nhân đa kháng thuốc đã được xác nhận, không chỉ đơn thuần dựa trên việcbệnh nhân có tiếp xúc với hệ thống chăm sóc sức khỏe trước đó hay không [7] Hiệnnay, phác đồ điều trị viêm phổi bệnh viện 2015 của bệnh viện ĐHYD vẫn bao gồmHCAP.

1.1.2 Dịch tễ

Viêm phổi bệnh viện là loại nhiễm khuẩn thường gặp, chiếm tỷ lệ cao thứ hai saunhiễm khuẩn đường tiểu nhưng lại là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong các loạiNKBV Tại Hoa Kỳ, tần suất mắc VPBV là 5 – 10/1000 ca nhập viện, tăng 6 – 20 lần

ở bệnh nhân thở máy Nguy cơ viêm phổi thở máy cao nhất trong 5 ngày đầu thở máy(3%), chiếm tỷ lệ 25% các nhiễm khuẩn tại khoa Hồi sức tích cực (HSTC) với tỷ lệ tửvong từ 24 – 50%, tăng lên đến 76% nếu do tác nhân đa kháng thuốc và điều trị khángsinh không hiệu quả [1] Tương tự như các nước phát triển, VPBV ở các nước châu Áxảy ra với tần suất trung bình là 5 – 10/1000 ca nhập viện [8]

Tại Việt Nam, theo một nghiên cứu của Bộ Y tế (2005) trên 19 bệnh viện toàn quốc, tỷ

lệ NKBV là 5,8% và VPBV chiếm tỷ lệ cao nhất với 55,4% Theo 24 nghiên cứu ở cácbệnh viện trong toàn quốc, tỷ lệ VPBV dao động từ 21 – 75% trong tổng số các NKBV

Tỷ lệ viêm phổi thở máy đặc biệt cao trong nhóm bệnh nhân nằm tại khoa HSTC (43 –63,5/1000 máy thở-ngày) Nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy và Bạch Mai cho thấyVPBV là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số các loại NKBV (30 – 70%), kéodài thời gian nằm viện thêm 6 – 13 ngày và tăng viện phí từ 15 đến 23 triệu đồng chomột trường hợp [9]

Năm 2012 – 2013, một nghiên cứu được tiến hành tại 15 đơn vị HSTC trên toàn ViệtNam với 3266 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ NKBV là 29,5%, trong đó viêm phổi chiếm đến79,4% [10]

1.1.3 Tác nhân gây viêm phổi bệnh viện

Viêm phổi bệnh viện được gây ra bởi nhiều loại tác nhân khác nhau, bao gồm vikhuẩn, nấm và virus; tần suất mắc bệnh phụ thuộc vào đặc điểm dịch tễ từng bệnh

viện Tác nhân thường gặp nhất là trực khuẩn Gram âm hiếu khí (Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.), cầu khuẩn Gram dương (Staphylococcus aureus, Streptococcus spp.) [1] Đề tài tập trung khảo

sát về kháng sinh và các vi khuẩn gây bệnh, do đó tác nhân gây bệnh được đề cập làcác vi khuẩn (bảng 1.1) và không trình bày các tác nhân nấm và virus

Các vi khuẩn gây bệnh ở đối tượng VPBV có và không thở máy khá tương tự nhau Trong

(MRSA) (18%), P aeruginosa (18%), Acinetobacter spp (8%) Trên đối tượng không thở

máy, tỷ lệ trực khuẩn Gram âm thấp hơn nhưng nhìn chung kết quả thu được không khác

biệt nhiều với MSSA là 13%, MRSA là 20%, P aeruginosa là 9% và Acinetobacter spp.

là 3% [11]

Theo nghiên cứu của Djordjevic tại Serbia (2017), tác nhân gây viêm phổi bệnh viện và

viêm phổi liên quan thở máy thường gặp nhất ở các khoa Hồi sức là Acinetobacter spp và Pseudomonas aeruginosa, chiếm trên 60% [12].

Người cao tuổi sống tại viện dưỡng lão hay các trung tâm chăm sóc dài ngày có nguy cơcao nhiễm HCAP, tác nhân tương tự HAP khởi phát muộn bao gồm MRSA, trực khuẩn

Gram âm đường ruột và Pseudomonas spp [1].

Tại Việt Nam, trên một nghiên cứu đa trung tâm năm 2010 của Nguyễn Thanh Bảo vàcộng sự ở các bệnh viện lớn tại thành phố Hồ Chí Minh (Chợ Rẫy, Nhân dân GiaĐịnh, Thống Nhất, Bệnh viện 175 và Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh), tỷ lệ VPBV

do vi khuẩn Gram âm chiếm đa số với 87,4% và trong đó cao nhất là Klebsiella spp (32,99%), Acinetobacter spp (25,99%), Pseudomonas spp (12,48%), E coli (8,79%).

Vi khuẩn Gram dương chiếm 12,61% chủ yếu là S aureus (4,97%) và S coagulase âm

(4,33%) [13] Tuy nhiên, tỷ lệ này cũng khác nhau giữa các bệnh viện Các tác nhân vikhuẩn gây VPBV thường gặp được trình bày tại bảng 1.1

Bảng 0.1 Các tác nhân vi khuẩn gây VPBV thường gặp [14]

Khởi phát sớm

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae

MSSA Enterobacteriaceae

trực khuẩn Gram âm (chiếm 57,6%), thường gặp nhất là Acinetobacter spp (22,2%)

và Pseudomonas aeruginosa (13,1%), Klebsiella spp (12,2%), E coli (10,1%) Số lượng Staphylococcus aureus phân lập được trong nghiên cứu này là 4%.

1.1.4 Yếu tố nguy cơ

1.1.4.1 Yếu tố nguy cơ của viêm phổi bệnh viện

Các yếu tố nguy cơ (YTNC) của VPBV bao gồm: mức độ nặng của bệnh, thở máy cóxâm lấn, thời gian nằm viện kéo dài, tư thế nằm ngửa, hít sặc, hôn mê, suy hô hấp cấp,

sử dụng kháng sinh trước đó Trong đó, YTNC có ý nghĩa quan trọng nhất là thở máy

có xâm lấn (làm tăng tần suất mắc VPBV gấp 6 – 21 lần) [1] Các YTNC của VPBVđược trình bày tại bảng 1.2

Bảng 0.2 Các yếu tố nguy cơ VPBV [1, 16]

HAP và VAP

- Tuổi cao (> 55 tuổi)

- Bệnh phổi mạn tính; hít sặc

- Phẫu thuật lồng ngực hoặc phần bụng trên

- Đặt máy theo dõi áp lực nội sọ

- Sử dụng các tác nhân làm tăng pH dạ dày (các thuốc kháng acid, kháng histamine H 2 , ức chế bơm proton

- Sử dụng kháng sinh trước đó, đặc biệt là kháng sinh phổ rộng

- Đặt lại nội khí quản hoặc đặt nội khí quản kéo dài, thay đổi dây máy thở thường xuyên; thở máy có xâm lấn do suy hô hấp cấp

- Sử dụng thuốc nhóm opioid

- Đa chấn thương, bất động

- Phẫu thuật và đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nhiều lần

- Sử dụng thuốc giãn cơ hoặc glucocorticoid

- Suy dinh dưỡng, suy thận mạn tính, thiếu máu, chỉ số bệnh kèm Charlson ≥ 3, tiền sử nhập viện trước đó.

HCAP

- Nằm viện ≥ 2 ngày trong vòng 90 ngày gần đây

- Ở viện dưỡng lão hay các cơ sở chăm sóc y tế dài ngày

- Dùng kháng sinh, chăm sóc vết thương hở hay hóa trị liệu đường tĩnh mạch trong 30 ngày gần nhất

- Chạy thận nhân tạo

- Tiếp xúc với người nhiễm tác nhân đa kháng thuốc.

1.1.4.2 Nhiễm khuẩn đa kháng thuốc và các yếu tố nguy cơ của viêm phổi bệnh

viện do nhiễm khuẩn đa kháng thuốc

Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) và Trung tâm Kiểmsoát và Phòng ngừa Dịch bệnh Châu Âu (ECDC) đã đưa ra các thuật ngữ về đề khángtác nhân kháng vi sinh vật như sau [17]:

- Đa kháng thuốc (MDR: Multidrug Resistance): không nhạy với ≥ 1 tác nhân trong ≥

- Đa kháng diện rộng (XDR: Extreme/Extensive Drug Resistance): không nhạy với ≥

1 tác nhân trong tất cả các nhóm thuốc kháng vi sinh vật nhưng còn nhạy ≤ 2 nhóm

- Kháng toàn bộ (PDR: Pandrug Resistance): không nhạy với tất cả kháng sinh

Tỷ lệ nhiễm các tác nhân đa kháng thuốc cụ thể thay đổi giữa các bệnh viện, các khoa

và các nhóm bệnh nhân Theo IDSA/ATS 2005, YTNC nhiễm tác nhân đa khángthuốc gây HAP, VAP, HCAP bao gồm:

- Sử dụng kháng sinh trong vòng 90 ngày trước đó

- Nằm viện ≥ 5 ngày

- Tỷ lệ đề kháng kháng sinh cao trong cộng đồng hoặc ở cơ sở điều trị

- Suy giảm miễn dịch do bệnh và/hoặc do thuốc

- Có yếu tố nguy cơ mắc HCAP

Năm 2016, hướng dẫn của IDSA/ATS đã xác định YTNC cho từng loại viêm phổitrong môi trường bệnh viện, bao gồm: VAP đa kháng thuốc và HAP đa kháng thuốccùng với YTNC làm tăng tỷ lệ tử vong (được trình bày tại bảng 1.3)

Bảng 0.3 Yếu tố nguy cơ nhiễm tác nhân đa kháng [2]

YTNC nhiễm

tác nhân đa

kháng

VAP:

- Sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó

- Sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm chẩn đoán VAP

- Suy hô hấp cấp trước VAP

- Nằm viện ≥ 5 ngày trước VAP

- Lọc máu hoặc thay thế thận cấp trước VAP

HAP: sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó YTNC làm tăng

YTNC nhiễm

MRSA

VAP:

- Điều trị tại khoa có tỷ lệ nhiễm MRSA > 10 – 20%

- Điều trị tại khoa không rõ về tỷ lệ nhiễm MRSA

- Sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó

- HAP

- Điều trị tại khoa có tỷ lệ nhiễm MRSA > 20%

- Điều trị tại khoa không rõ về tỷ lệ nhiễm MRSA

- Sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó.

- Mẫu nhuộm Gram của bệnh phẩm đường hô hấp chứa nhiều vi khuẩn Gram âm và chiếm ưu thế

- Sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó

1.1.5 Chẩn đoán

1.1.5.1 Lâm sàng

Chẩn đoán VPBV trên lâm sàng tương đối khó khăn do biểu hiện lâm sàng khôngchuyên biệt Theo hướng dẫn của IDSA/ATS, nên nghi ngờ khi trên X-quang phổi cóthâm nhiễm mới hay tiến triển cũng như các triệu chứng bao gồm: sốt, tăng tiết đàm

mủ, bạch cầu tăng, giảm độ bão hòa oxy Hiện diện thâm nhiễm mới hoặc tiến triểntrên X-quang phổi kèm ít nhất 2 trong 3 triệu chứng (sốt > 38 oC, tăng hoặc giảm bạchcầu, đàm hoặc chất tiết có mủ) là tiêu chuẩn bắt đầu điều trị với kháng sinh [1, 14]

1.1.5.2 Cận lâm sàng

- X-quang ngực: tổn thương mới hoặc tiến triển, cần thực hiện ở tất cả các bệnh nhânnghi ngờ VPBV [1]

- Công thức máu: tăng bạch cầu hoặc giảm bạch cầu [1]

- Các xét nghiệm khác bao gồm: điện giải, chức năng gan thận để đánh giá mức độsuy cơ quan và mức độ nặng, khí máu động mạch để xác định nhu cầu điều trị vớioxy [1]

- Chỉ dấu sinh học và điểm nhiễm khuẩn phổi lâm sàng (CPIS) [2]:

• Procalcitonin (PCT): hướng dẫn IDSA/ATS 2016 khuyến cáo nên dựa vào lâmsàng để chẩn đoán hơn là dựa vào lâm sàng và PCT Tuy nhiên, PCT có giá trịtrong việc theo dõi đáp ứng điều trị và quyết định ngừng kháng sinh

• Protein phản ứng C (CRP): hướng dẫn IDSA/ATS 2016 khuyến cáo nên dựa vàolâm sàng để chẩn đoán hơn là dựa vào lâm sàng và CRP

• Điểm nhiễm khuẩn phổi lâm sàng: hướng dẫn IDSA/ATS 2016 khuyến cáo nêndựa vào lâm sàng để chẩn đoán hơn là dựa vào lâm sàng và CIPS

1.1.5.3 Vi sinh

- Cấy mẫu bệnh phẩm đường hô hấp dưới có giá trị trong chẩn đoán viêm phổi và tácnhân gây bệnh Bệnh phẩm có thể lấy bằng phương pháp không xâm lấn hoặc xâmlấn: mẫu đàm, dịch hút khí – phế quản (EA), dịch rửa phế quản – phế nang (BAL),dịch rửa bờ bàn chải (PSB) [1]:

• Nhuộm Gram: có sự tăng quá mức bạch cầu trung tính, kết hợp xác định hìnhthái vi khuẩn

• Nuôi cấy vi khuẩn định lượng: PSB > 103 CFU/mL, BAL > 104 CFU/mL, EA >

105 CFU/mL

- Cấy máu: độ nhạy mẫu cấy máu < 20%, khi dương tính, nên xem xét ổ nhiễm ngoài

- Theo hướng dẫn của IDSA/ATS 2016 về điều trị HAP/VAP [2]:

• Ở bệnh nhân nghi ngờ mắc VAP, khuyến cáo nên cấy bán định lượng với bệnhphẩm lấy bằng phương pháp không xâm lấn (mẫu không xâm lấn: EA) hơn là cấyđịnh lượng với mẫu không xâm lấn hoặc cấy định lượng mẫu xâm lấn (mẫuBAL, PSB)

• Ở bệnh nhân nghi ngờ mắc VAP được điều trị dựa trên kháng sinh đồ, nếu cấyđịnh lượng mẫu xâm lấn và kết quả dưới ngưỡng chẩn đoán (PSB < 103CFU/mL, BAL < 104 CFU/mL), khuyến cáo nên ngừng kháng sinh hơn là tiếptục, nhằm tránh các tác hại và chi phí không đáng có Tuy nhiên, cần xem xét cácyếu tố lâm sàng để thay đổi quyết định nên ngưng hoặc tiếp tục kháng sinh, baogồm: khả năng nhiễm khuẩn ổ khác, sử dụng kháng sinh trước khi lấy mẫu cấy,mức độ nghi ngờ VAP trên lâm sàng, các dấu hiệu nhiễm khuẩn huyết nặng, cácbằng chứng cải thiện lâm sàng

• Ở bệnh nhân nghi ngờ mắc HAP (không liên quan thở máy), khuyến cáo nênđiều trị theo kháng sinh đồ của mẫu bệnh phẩm đường hô hấp lấy bằng phươngpháp không xâm lấn (đàm khạc, đàm khí dung, đàm hút hầu họng ở bệnh nhânkhông thể khạc đàm, dịch hút khí – phế quản ở bệnh nhân cần thở máy) hơn là

1.2 CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

1.2.1 Nguyên tắc điều trị

Nguyên tắc điều trị VPBV bao gồm [1, 2, 4]:

- Bệnh nhân cần được nghỉ ngơi, ăn uống đảm bảo cung cấp đầy đủ năng lượng

- Điều trị triệu chứng: thuốc ho khi bệnh nhân ho khan nhiều, thuốc giảm đau hạ sốtkhi bệnh nhân sốt cao, đau đầu nhiều

- Cân bằng nước điện giải

- Tập vật lý trị liệu giúp bệnh nhân khạc đàm dễ dàng, đặc biệt khi bệnh nhân tăngtiết đàm nhiều hơn hoặc rối loạn phản xạ ho

- Liệu pháp oxy khi bệnh nhân có giảm oxy máu và cho bệnh nhân thở máy sớm khi

có dấu hiệu suy hô hấp

• Lựa chọn kháng sinh ban đầu phải bao phủ được các vi khuẩn có khả năng là tácnhân gây bệnh Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm nên dựa vào các yếu tố nguy

cơ, mức độ nặng của viêm phổi, dữ liệu vi sinh và mức độ nhạy cảm kháng sinhcủa vi khuẩn tại mỗi cơ sở điều trị cụ thể

- Đánh giá hiệu quả của điều trị ban đầu sau 48 – 72 giờ:

• Nếu bệnh nhân đáp ứng điều trị và kháng sinh ban đầu phù hợp với kháng sinh

đồ thì giữ nguyên kháng sinh đang điều trị và xem xét xuống thang kháng sinh.Lưu ý, đáp ứng lâm sàng có ý nghĩa quan trọng

• Nếu bệnh nhân đáp ứng điều trị và kháng sinh ban đầu không phù hợp với kếtquả kháng sinh đồ, cân nhắc ngưng kháng sinh

• Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị và kháng sinh ban đầu không phù hợpcần điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ

• Nếu bệnh nhân không đáp ứng với điều trị mặc dù kháng sinh đang dùng phù hợpvới kết quả kháng sinh đồ, cần làm lại xét nghiệm vi sinh, tìm ổ di bệnh hoặc mộtnguyên nhân khác gây sốt (nấm, ký sinh trùng,…)

1.2.2 Điều trị kháng sinh kinh nghiệm theo phác đồ điều trị của bệnh viện ĐH Y Dược Tp HCM 2015

Phác đồ lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm theo phác đồ bệnh viện ĐHYD TPHCM

2015 được trình bày tại hình 1.1

Kháng sinh đơn trị phổ giới hạn và kháng sinh phối hợp phổ rộng theo phác đồ điều trịVPBV của bệnh viện ĐHYD TPHCM 2015 được trình bày lần lượt tại bảng 1.4 vàbảng 1.5

Bảng 0.4 Kháng sinh đơn trị phổ giới hạn theo phác đồ BVĐHYD 2015 [4]

Hoặc

Levofloxacin 750 mg IV mỗi 24h Moxifloxacin 400 mg IV mỗi 24h

Staphylococcus aureus nhạy methicillin

Trực khuẩn Gram âm đường ruột nhạy kháng sinh

Nghi ngờ nhiễm HAP, VAP, HCAP

Khởi phát muộn ≥ 5 ngày hoặc có yếu tố nguy cơ đa kháng

Điều trị phác đồ kháng sinh phổ giới hạn (bảng 1.4)

Điều trị phác đồ kháng sinh phổ rộng (bảng 1.5)

Hình 0.1 Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm theo phác đồ bệnh viện

ĐHYD 2015 [4]

Bảng 0.5 Kháng sinh phối hợp phổ rộng theo phác đồ BVĐHYD 2015 [4]

Tác nhân tại bảng 1.4 và các tác nhân

đa kháng thuốc sau:

Cephalosporin kháng Pseudomonas (Cefepim

2 g IV mỗi 8h, ceftazidime 2 g IV mỗi 8h)

macrolide hoặc fluoroquinolone hơn là aminoglycoside.

2 Nếu có yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA hoặc tỷ lệ nhiễm tại cơ sở cao.

Chiến lược điều trị khi nghi ngờ viêm phổi bệnh viện theo phác đồ điều trị VPBV củabệnh viện ĐHYD TPHCM 2015 được tóm tắt tại hình 1.2.

Hình 0.2 Tóm tắt chiến lược điều trị khi nghi ngờ viêm phổi bệnh viện theo phác đồ

BVĐHYD 2015 [4]

NGHI NGỜ HAP, VAP, HCAP

Lấy bệnh phẩm và xét nghiệm vi sinh Bắt đầu điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm

Ngày 2-3: Kiểm tra kết quả cấy vi khuẩn và đánh giá đáp ứng

lâm sàng (thân nhiệt, WBC, X-quang, mức oxy, đàm mủ, thay

đổi huyết động và chức năng các cơ quan)

Cải thiện lâm sàng sau 48 – 72 giờ?

KHÔNG

Cấy vi khuẩn (+)

CÓ Cấy vi

Cân nhắc ngưng kháng sinh

Xuống thang kháng sinh (nếu được)

Điều trị 7-8 ngày

và đánh giá lại

Cấy vi khuẩn (-)

Cấy vi khuẩn (+)

1.2.3 Điều trị kháng sinh kinh nghiệm theo hướng dẫn điều trị viêm phổi bệnh viện của IDSA/ATS 2016

Hướng dẫn điều trị của IDSA/ATS 2016 đã đưa ra những khuyến cáo cụ thể về khángsinh kinh nghiệm dựa vào loại nhiễm khuẩn là HAP hoặc VAP (không bao gồmHCAP trong hướng dẫn này), nguy cơ nhiễm MRSA, nguy cơ tử vong và tính sẵn cócủa các kháng sinh có hiệu quả trên vi khuẩn Gram dương và Gram âm cũng như cáccân nhắc khác trên lâm sàng [2]

- Ở bệnh nhân nghi ngờ mắc VAP, khuyến cáo kháng sinh theo kinh nghiệm bao phủ

được Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa và các trực khuẩn Gram âm

khác;

- Ở bệnh nhân được điều trị HAP (không liên quan thở máy), khuyến cáo kháng sinh

kinh nghiệm có phổ kháng khuẩn trên Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa và các trực khuẩn Gram âm khác; nên điều trị theo kháng sinh đồ hơn là

điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

1.2.3.1 Viêm phổi liên quan thở máy (VAP)

Kháng sinh kinh nghiệm điều trị VAP theo IDSA/ATS 2016 được trình bày tại bảng1.6

Bảng 0.6 Kháng sinh kinh nghiệm cho VAP theo IDSA/ATS 2016 [2]

A Kháng sinh tác động

trên vi khuẩn Gram (+) có

hoạt tính trên MRSA

B Kháng sinh tác động trên vi khuẩn Gram (-) có hoạt tính trên

Pseudomonas: β-lactam

C Kháng sinh tác động trên vi khuẩn Gram (-) có hoạt tính trên

Fluoroquinolone

Ciprofloxacin 400 mg IV mỗi 8h

Levofloxacin 750 mg IV mỗi 24h

Linezolid 600mg IV

mỗi 12h

Cephalosporin

Cefepime 2 g IV mỗi 8h Ceftazidime 2 g IV mỗi 8h

Aminoglycoside

Amikacin 15 – 20 mg/kg

IV mỗi 24h Gentamicin 5 – 7 mg/kg IV mỗi 24h

Tobramycin 5 – 7 mg/kg IV mỗi 24h

Hoặc Hoặc

Carbapenem

Imipenem 500 mg IV mỗi 6h

Meropenem 1 g IV mỗi 8h

Polymyxin

Colistin 5 mg/kg IV x 1 (liều tải), sau đó 2,5 mg x (1,5 x CrCl + 30) IV mỗi 12h (liều duy trì

Polymixin B 2,5 – 3,0 mg/kg/ngày IV chia 2 lần/ngày.

- Kháng sinh theo kinh nghiệm nên bao phủ được Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa và các trực khuẩn Gram âm khác.

• Sử dụng kháng sinh có hoạt tính trên MRSA ở các bệnh nhân có một trong cácyếu tố sau: có yếu tố nguy cơ nhiễm tác nhân đa kháng thuốc (bảng 1.3), điều trịtại khoa có tỷ lệ nhiễm MRSA > 10 – 20% hoặc không rõ về tỷ lệ nhiễm MRSA

• Sử dụng hai kháng sinh kháng P aeruginosa để điều trị theo kinh nghiệm cho

bệnh nhân nghi ngờ VAP ở bệnh nhân có một trong các yếu tố sau: có yếu tốnguy cơ nhiễm tác nhân đa kháng thuốc (bảng 1.3), điều trị tại cơ sở có > 10% vikhuẩn Gram âm kháng một trong các thuốc được cân nhắc trong đơn trị, điều trịtại đơn vị HSTC không có dữ liệu vi sinh về kháng thuốc, bệnh nhân có bệnhphổi cấu trúc (giãn phế quản, xơ nang)

- Tránh sử dụng aminoglycoside và colistin nếu có tác nhân thay thế phù hợp có hoạttính trên vi khuẩn Gram âm

- Có thể sử dụng aztreonam kết hợp với các kháng sinh nhóm β-lactam nếu thiếu sựlựa chọn vì aztreonam có đích tác động khác trên thành tế bào vi khuẩn

1.2.3.2 Viêm phổi bệnh viện (HAP, không liên quan thở máy)

Kháng sinh kinh nghiệm điều trị HAP theo IDSA/ATS 2016 được trình bày tại bảng1.7

Bảng 0.7 Kháng sinh kinh nghiệm cho HAP theo IDSA/ATS 2016 [2]

Nguy cơ tử vong không cao 1 ,

không có yếu tố nguy cơ

nhiễm MRSA 2,3

Nguy cơ tử vong không cao 1 ,

có yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA 2,3

Nguy cơ tử vong cao hoặc

có sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong 90 ngày trước đó

Một trong các lựa chọn sau: Một trong các lựa chọn sau: Chọn hai trong các kháng

sinh, tránh dùng hai lactam:

β-Piperacillin/tazobactam

4,5 g IV mỗi 6h

Piperacillin/tazobactam 4,5 g IV mỗi 6h

Piperacillin/tazobactam 4,5 g IV mỗi 6h

Cefepime 2 g IV mỗi 8h Cefepime hoặc Ceftazidime

Ciprofloxacin 400 mg IV mỗi 8h

Levofloxacin 750 mg IV mỗi 24h

Ciprofloxacin 400 mg IV mỗi 8h

Imipenem 500 mg IV mỗi 6h

Meropenem 1 g IV mỗi 8h

Imipenem 500 mg IV mỗi 6h Meropenem 1 g IV mỗi 8h

Imipenem 500 mg IV mỗi 6h

Meropenem 1 g IV mỗi 8h

Aztreonam 2 g IV mỗi 8h Amikacin 15 – 20 mg/kg IV

mỗi 24h Gentamicin 5 – 7 mg/kg IV mỗi 24h

Tobramycin 5 – 7 mg/kg IV mỗi 24h

Vancomycin 15 mg/kg IV mỗi 8 – 12h (xem xét sử dụng liều tải 25 – 30 mg/kg x

1 liều cho nhiễm khuẩn nặng)

Linezolid 600 mg IV mỗi 12h Linezolid 600 mg IV

mỗi 12h

IV = tĩnh mạch; MRSA = Staphylococcus aureus kháng methicillin; MSSA = Staphylococcus

aureus nhạy methicillin

Chú thích bảng:

1 Yếu tố nguy cơ tăng tỷ lệ tử vong bao gồm: cần thở máy, sốc nhiễm khuẩn

2 Chỉ định dùng kháng sinh bao phủ MRSA bao bồm: sử dụng kháng sinh tĩnh mạchtrong vòng 90 ngày trước đó, điều trị tại khoa có tỷ lệ nhiễm MRSA > 20% hoặckhông rõ về tỷ lệ nhiễm MRSA

3 Sử dụng hai kháng sinh kháng P aeruginosa ở bệnh nhân có tăng yếu tố nguy cơ

nhiễm vi khuẩn Gram âm (bảng 1.3)

- Kháng sinh theo kinh nghiệm nên bao phủ được Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa và các trực khuẩn Gram âm khác.

- Ở bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao hoặc có sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong

90 ngày trước đó, nếu không cần bao phủ MRSA mà chỉ cần MSSA, có thể sửdụng: piperacillin/tazobactam, cefepim, levofloxacin, imipenem, meropenem.Oxacillin, nafcillin, cefazolin được ưu tiên trong những trường hợp đã xác định là

do MSSA, trong những trường hợp còn lại, chúng không được sử dụng như khángsinh kinh nghiệm cho HAP

- Nếu bệnh nhân dị ứng nặng với penicillin, sử dụng aztreonam thay thế cho bất kỳkháng sinh nhóm β-lactam (bao phủ cả MSSA)

- Khi sử dụng tác nhân kháng P aeruginosa, không sử dụng aminoglycoside đơn trị.

1.2.4 Điều trị theo tác nhân cụ thể theo hướng dẫn điều trị viêm phổi bệnh viện của IDSA/ATS 2016

Chuyển biến trên lâm sàng thường diễn ra trong 48 – 72 giờ đầu Do đó, trừ khi bệnhnhân diễn tiến nặng nhanh chóng hoặc kết quả vi sinh sơ bộ cho thấy không phù hợpthì không nên thay đổi phác đồ điều trị [1] Nếu tác nhân gây bệnh được phân lập bằngphương pháp vi sinh đáng tin cậy và không có các bằng chứng đồng nhiễm qua các xétnghiệm và dịch tễ, nên thay đổi kháng sinh sử dụng dựa trên mức độ nhạy trên khángsinh đồ Ở hầu hết các trường hợp, tránh sử dụng kháng sinh phổ rộng khi tác nhân gâybệnh đã được xác định [7]

Những bệnh nhân đáp ứng điều trị, cải thiện lâm sàng, huyết động ổn định và có thể sửdụng thuốc đường uống, có thể chuyển sang dùng thuốc đường uống Nếu tác nhângây bệnh đã được xác định, kháng sinh đường uống được chọn dựa trên kết quả khángsinh đồ Nếu không xác định được tác nhân gây bệnh, chọn kháng sinh đường uốngcùng loại với kháng sinh đường tiêm hoặc kháng sinh cùng nhóm có nồng độ thuốc tạiphổi thích hợp khi dùng đường uống [7]

1.2.4.1 Staphylococcus aureus kháng methicillin

- HAP/VAP do MRSA: vancomycin hoặc linezolid

- Lựa chọn vancomycin hoặc linezolid phụ thuộc vào các yếu tố: công thức máu, có

sử dụng cùng với các thuốc SSRI, chức năng thận, giá thành

1.2.4.2 Pseudomonas aeruginosa

- HAP/VAP do Pseudomonas, nếu có kết quả vi sinh, lựa chọn kháng sinh theo tính

nhạy cảm của vi khuẩn

- HAP/VAP do Pseudomonas, không nên sử dụng đơn trị với aminoglycoside.

- HAP/VAP do Pseudomonas ở bệnh nhân không có sốc nhiễm khuẩn hoặc nguy cơ

tử vong cao, nếu đã có kết quả vi sinh, nên điều trị đơn trị với kháng sinh còn nhạycảm theo kết quả kháng sinh đồ

- HAP/VAP do Pseudomonas ở bệnh nhân vẫn còn tình trạng sốc nhiễm khuẩn hoặc

nguy cơ tử vong cao, nếu đã có kết quả vi sinh, nên điều trị kết hợp 2 kháng sinhcòn nhạy cảm theo kết quả kháng sinh đồ

1.2.4.3 Trực khuẩn Gram âm tiết β-Lactamase phổ rộng (ESBL) (Escherichia coli,

Klebsiella pneumoniae)

- HAP/VAP do trực khuẩn Gram âm tiết ESBL, lựa chọn kháng sinh dựa theo tínhnhạy cảm của vi khuẩn

- Lựa chọn kháng sinh theo đặc điểm từng bệnh nhân: tình trạng dị ứng, các bệnh lý

đi kèm, nguy cơ tác động phụ

1.2.4.4 Acinetobacter spp.

- HAP/VAP do Acinetobacter spp.: nên điều trị với carbapenem hoặc

ampicillin/sulbactam nếu còn nhạy cảm

- HAP/VAP do Acinetobacter spp chỉ còn nhạy cảm với polymyxin: khuyến cáo điều

trị kết hợp polymyxin (colistin hoặc polymyxin B) đường tĩnh mạch và colistinphun khí dung

- HAP/VAP do Acinetobacter spp chỉ còn nhạy cảm với polymyxin, khuyến cáo

không nên kết hợp với rifampicin

- HAP/VAP do Acinetobacter spp.: khuyến cáo không nên sử dụng tigecyclin.

1.2.4.5 Vi khuẩn kháng carbapenem

- HAP/VAP do vi khuẩn kháng carbapenem chỉ còn nhạy cảm với polymyxin:khuyến cáo điều trị kết hợp polymyxin (colistin hoặc polymyxin B) đường tĩnhmạch và colistin phun khí dung

1.2.5 Theo dõi điều trị và thời gian dùng kháng sinh

- Đánh giá đáp ứng điều trị dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng và procalcitonin [2]

- Thời gian điều trị [1, 2]:

• Thời gian điều trị thông thường là 7 ngày Thời gian điều trị có thể kéo dài đến

15 – 21 ngày tùy theo loại vi khuẩn gây bệnh và cơ địa bệnh nhân

• Quyết định ngừng kháng sinh dựa vào đáp ứng lâm sàng và kết quả xét nghiệmprocalcitonin

1.3 TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH

1.3.1 Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới

Hiện nay, đề kháng kháng sinh được ghi nhận ngày càng nhiều với tỷ lệ kháng thuốcgia tăng, đặc biệt là những kháng sinh được dùng điều trị theo kinh nghiệm Nhữngnghiên cứu cho thấy xu hướng này ở mức đáng báo động tại các nơi trên thế giới nhưHoa Kỳ [18], các nước châu Âu [19]

Trong một nghiên cứu ở Serbia tiến hành tại khoa HSTC từ 2009 – 2015 trên bệnhnhân VPBV, kết quả cho thấy tỷ lệ đề kháng kháng sinh rất cao Vi khuẩn Gram âm

phân lập được chiếm 95,2%, trong đó Acinetobacter spp và P aeruginosa chiếm trên 60% [12] Các mẫu phân lập của Acinetobacter có độ nhạy thấp với các cephalosporin

thế hệ thứ 3, aminoglycoside và fluoroquinolone (0 – 10%), độ nhạy với

piperacillin/tazobactam < 15% Đối với P aeruginosa, độ nhạy với ciprofloxacin và

gentamicin là thấp (< 10%), với amikacin là 25% Độ nhạy với carbapenem và cáccephalosporin thế hệ thứ 4 cũng ở mức thấp đối với hai vi khuẩn trên (15 – 20% ở

Acinetobacter và 30 – 35% ở P aeruginosa) Có 4,3% mẫu phân lập được S aureus,

cephalosporin thế hệ thứ 3 rất phổ biến Đáng chú ý hơn là xu hướng gia tăng tỷ lệ

XDR, đặc biệt ở Acinetobacter với tỷ lệ 51,1% [20].

Một nghiên cứu tiến cứu tại Bắc Ấn Độ (2018) tiến hành trên 318 bệnh nhân VPBVcho kết quả dương tính ở 222 ca (70,0%) và có đến 93,0% mẫu phân lập (trong tổng

254 mẫu dương tính) đề kháng với ít nhất một nhóm kháng sinh được sử dụng điều trịtheo kinh nghiệm Số ca đa kháng thuốc (bao gồm MDR, XDR và PDR) trong nghiêncứu rất cao (92,0%), trong đó tỷ lệ MRD, XDR và PDR lần lượt là 33,3%, 65,2% và1,5% (3 trường hợp kháng toàn bộ các kháng sinh) Nghiên cứu này cũng cho thấy có

xu hướng gia tăng tình trạng XDR, tỷ lệ ở A baumannii, Klebsiella pneumoniae, và Pseudomonas spp lần lượt là 86,4%, 69,4% và 63,4% Ngoài ra, số ca chỉ còn nhạy với nhóm kháng sinh colistin/polymyxin cũng ở mức cao (34,4% số ca, A baumannii

chiếm tỷ lệ cao nhất) [21].

1.3.2 Tình hình đề kháng kháng sinh trong nước

1.3.2.1 Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Gram âm

- Năm 2002 – 2004, một nghiên cứu trên 175 chủng Gram âm tại bệnh viện BệnhNhiệt đới TP Hồ Chí Minh có 58 chủng vi khuẩn sinh ESBL (33,1%) Trong số này,

tỷ lệ sinh ESBL của E coli là 37,9%, K pneumoniae là 17,2%, P aeruginosa là

8,6% gây đề kháng cao với cephalosporin thế hệ 3 và 4 so với chủng không sinhESBL [22]

- Năm 2009 – 2010, nghiên cứu tại bệnh viện Chợ Rẫy trên 10.158 chủng vi khuẩn

Gram âm được phân lập cho thấy tỷ lệ sinh ESBL của E coli là 43% và Klebsiella spp là 36%, đã đề kháng cao với các kháng sinh cephalosporin thế hệ thứ 3, 4 và

tỷ lệ nhạy thấp với hầu hết kháng sinh nhưng còn nhạy cao với imipenem và

meropenem (> 90%) Pseudomonas spp đã giảm nhạy với imipenem (67,39%) và meropenem (78,26%) Acinetobacter spp đã đề kháng cao với các kháng sinh, giảm

nhạy cảm với imipenem (54,39%) và meropenem (57,14%), tương tự với kết quảcủa Phạm Hùng Vân và cộng sự (2010) [13, 24]

- Theo nghiên cứu Vu Dinh Phu và cộng sự tại 15 đơn vị HSTC trên toàn Việt Nam

từ 2012 – 2013 ở bệnh nhân NKBV, tỷ lệ đề kháng carbapenem ở Acinetobacter

baumannii, Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumoniae lần lượt là 89,2%, 55,7% và 14,9% [10] Một nghiên cứu in vitro tại 5 bệnh viện lớn ở Việt Nam thu thập 529 mẫu Pseudomonas aeruginosa cùng với 904 mẫu Acinetobacter baumannii và 67 mẫu của chủng Acinetobacter khác Kết quả cho thấy A baumannii kháng hầu hết các kháng sinh (bao gồm carbapenem) với tỷ lệ > 90%, đề

kháng aminoglycoside với tỷ lệ > 80% Colistin và tigecycline là hai kháng sinh có

hoạt tính cao nhất với A baumannii dựa trên MIC50 và MIC90 P aeruginosa có độ

nhạy với các kháng sinh cefepime, meropenem, imipenem, levofloxacin, amikacinlần lượt là 60,1%, 56,5%, 46,9%, 81,7% [25]

- Theo nghiên cứu của Phạm Hồng Nhung và cộng sự tại khoa HSTC của bệnh việnBạch Mai trên các vi khuẩn Gram âm từ 2011 – 2015 [26], nhiều kháng sinh chỉ còn

nhạy cảm dưới 10% đối với A baumannii, kể cả các kháng sinh carbapenem hay aminoglycoside Các chủng P aeruginosa trong nhiều năm còn nhạy cảm khá tốt với piperacillin/tazobactam (> 70%) Cũng chưa thấy xuất hiện chủng P aeruginosa và A baumannii đề kháng với colistin Đối với K pneumoniae, năm

2015 ghi mức độ nhạy cảm với carbapenem chỉ còn khoảng 40%, amikacin là còn

nhạy cảm tốt nhất (> 70%) Đối với E coli, khoảng 50% chủng sinh ESBL nhưng

còn nhạy cảm tốt với carbapenem và amikacin (> 80%)

Như vậy, qua các năm ta có thể thấy tình trạng đề kháng kháng sinh gia tăng nhanh

chóng, đáng chú ý là các chủng A baumannii hầu hết đã đề kháng với kháng sinh

nhóm carbapenem, nhóm kháng sinh phổ rộng quan trọng trong điều trị VPBV đặc

1.3.2.2 Đề kháng kháng sinh trên Staphylococcus aureus

Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA) đã gia tăng trong vòng 10 năm vừa

qua (tỷ lệ MRSA năm 2003 là 15,6% và năm 2013 đã trên 44,9%) [27] Một nghiên

cứu lớn trên các khoa HSTC toàn Việt Nam cho thấy hơn 75% mẫu phân lập của Staphylococcus aureus đề kháng methicillin [10], cũng tương tự ở nghiên cứu của

Nguyễn Thanh Bảo và cộng sự với 86,73% chủng phân lập được thuộc MRSA, nhạycảm thấp với hầu hết các loại kháng sinh được khảo sát (ngoại trừ vancomycin [khôngkhảo sát] và linezolid > 94,69%) [13] Theo các số liệu ở Bệnh viện Chợ Rẫy [28] và

bệnh viện 115 TP HCM [29], Staphylococcus aureus phân lập được ở các bệnh viện

này đã kháng hoàn toàn với methicillin (MRSA 100%)

Qua đó ta có thể thấy Staphylococcus aureus kháng methicillin đã xuất hiện hầu hết

các bệnh viện với tỷ lệ rất cao

1.3.2.3 Đề kháng kháng sinh tại bệnh viện ĐHYD TP HCM

Tại bệnh viện ĐHYD, một nghiên cứu năm 2014 – 2015 cho thấy P aeruginosa chỉ

còn nhạy cao với một số ít kháng sinh là colistin (nhạy 100%) và

piperacillin/tazobactam (nhạy 92,3%) Acinetobacter spp đề kháng mạnh với tất cả

các kháng sinh (> 40%) Các kháng sinh còn hiệu lực tốt là colistin, imipenem và phốihợp giữa cefoperazone/sulbactam [15]

Cùng khoảng thời gian, nghiên cứu tại bệnh viện cho thấy có 58,6% mẫu phân lập là vikhuẩn có đa kháng thuốc, trong đó tỷ lệ các chủng MDR, XDR và PDR là 41,6%,

53,6% và 4,8% (4 bệnh nhân) Ở các chủng E coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.

đề kháng cao với các kháng sinh nhóm betalactam (trừ piperacillin/tazobactam),cephalosporin thế hệ 3 và fluoroquinolone nhưng vẫn còn nhạy với nhómaminoglycoside (tỷ lệ đề kháng < 20%) và carbapenem (tỷ lệ đề kháng với meropenem

lần lượt là 15%, 21%, 27%) A baumannii đã đề kháng cao với hầu hết kháng sinh kể

cả carbapenem (63% ở meropenem) và aminoglycoside (52,6% ở amikacin) ngoại trừ

cefoperazone/sulbactam (26,5%) S aureus đã đề kháng với tất cả kháng sinh, chỉ

kháng ít với amikacin (18%) và vancomycin (9%) [30, 31]

1.4 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC

Viêm phổi bệnh viện là một trong những vấn đề sức khỏe đang được quan tâm rấtnhiều trên toàn thế giới, đặc biệt khi kháng sinh bị đề kháng ngày càng rộng rãi vànhanh chóng Trên thế giới và trong nước có nhiều nghiên cứu cho thấy những canthiệp và liệu pháp tối ưu dựa trên bằng chứng trong quản lý VPBV Bảng 1.8 trình bàyngắn gọn một số nghiên cứu có liên quan đến VPBV

Bảng 0.8 Một số nghiên cứu liên quan VPBV

Năm Tác giả Nơi NC PP và đối tượng NC Tóm tắt kết quả

2018 Kumar

S và cộng sự [21]

Bắc Ấn Độ

Tiến cứu: bệnh nhân được chẩn đoán HCAP (n = 165) hoặc HAP (n = 153) từ năm 2013 – 2015

Bệnh nhân HCAP có nhiều bệnh kèm hơn (p < 0,01) Thời gian nằm viện ≥ 5 ngày (p = 0,036) và tỷ lệ tử vong cao hơn (p = 0,002) ở bệnh nhân HAP so với HCAP

2011 Chung

D R và cộng sự [20]

Châu Á Tiến cứu: 2554 ca được

chẩn đoán HAP hoặc VAP từ 10 nước châu Á trong khoảng thời gian

2008 – 2009

Các chủng vi khuẩn phân lập được ở bệnh nhân VPBV tại các nước châu Á là

Acinetobacter spp., P aeruginosa, S aureus và K pneumoniae Tỷ lệ tử vong do

mọi nguyên nhân là 38,9%, trong đó điều trị kháng sinh ban đầu không thích hợp làm tăng tỷ lệ tử vong do viêm phổi (OR = 1,542; 95% CI: 1,127 - 2,110).

2005 Soo Hoo

G W và cộng sự [32]

Hoa Kỳ Đoàn hệ hồi cứu: 48

bệnh nhân (56 đợt HAP nặng) điều trị theo kết quả vi sinh năm trước so với 58 bệnh nhân (61 đợt HAP nặng) điều trị theo hướng dẫn ATS

Nhóm điều trị theo hướng dẫn so với nhóm điều trị theo kết quả vi sinh năm trước có

tỷ lệ bệnh nhân điều trị thích hợp cao hơn (đánh giá dựa trên kháng sinh đồ hiện tại) (81% so với 46%, p < 0,01), tỷ lệ tử vong vào ngày 14 thấp hơn (8% so với 23%, (p

= 0,03) và tỷ lệ tử vong vẫn thấp hơn vào ngày thứ 30 nhưng không ý nghĩa thống kê.

2014 Sopena

N và cộng sự [33]

Tây Ban Nha

Bệnh chứng: 119 bệnh nhân được chẩn đoán HAP và 238 bệnh nhân nhập viện ít nhất 72 giờ không nghi ngờ mắc HAP

Tỷ lệ VPBV ngoài khoa HSTC là 2,45/1000 bệnh nhân nhập viện, với YTNC của VPBV là suy dinh dưỡng, suy thận mạn, thiếu máu, trầm cảm, chỉ số bệnh kèm Charlson ≥ 3, tiền sử nhập viện trước

đó, phẫu thuật lồng ngực.

2010 Lý Ngọc

Kính, Ngô Thị Bích Hà [34]

Việt Nam

Đoàn hệ hồi cứu: 1063

hồ sơ bệnh án được chẩn đoán NKBV điều trị tại khoa HSTC trên 19 cơ sở khám chữa bệnh ở TPHCM, Hà Nội, Hải Phòng từ năm 2009 – 2010

Trong điều trị NKBV, tỷ lệ dùng kháng sinh không thích hợp là 74% (ở bệnh nhân

nhiễm Acinetobacter/ Pseudomonas là

84%), tỷ lệ điều trị thất bại ở nhóm này là 63%, trong đó viêm phổi bệnh viện (thở máy hay không thở máy) có tỷ lệ điều trị thất bại nhiều nhất (lần lượt là 72% và 63%).

2012 Huỳnh

Văn Ân

Việt Nam

Đoàn hệ hồi cứu: 50 bệnh nhân tại khoa

Các vi khuẩn Gram âm kháng với tất cả kháng sinh thông thường và cephalosporin

có kết quả cấy vi sinh và kháng sinh đồ

kháng sinh ban đầu được sử dụng là không thích hợp.

2016 Lê Tiến

Dũng, Trần Minh Trí [36]

Việt Nam

Cắt ngang mô tả, tiến cứu: 376 bệnh nhân được chẩn đoán VPBV tại bệnh viện ĐHYD TPHCM từ năm 2014 – 2015

Có 4 yếu tố có liên quan đến nguy cơ đa kháng kháng sinh vi khuẩn VPBV (p < 0,05) gồm: dùng kháng sinh trong 90 ngày trước, đặt nội khí quản/mở khí quản, thở máy xâm lấn, thời gian đặt nội khí quản trước VPBV > 5 ngày.

2018 Nguyễn

Thanh Phương

và cộng

sự [37]

Việt Nam

Cắt ngang phân tích: 148 bệnh nhân có phẫu thuật bụng nằm tại khoa HSTC, trong đó có 49 bệnh nhân được chẩn đoán VPBV từ năm 2014 – 2015

Suy tim, đái tháo đường, suy hô hấp và đặt lại NKQ là những yếu tố nguy cơ độc lập của VPBV sau phẫu thuật bụng tại khoa HSTC một cách có ý nghĩa Nguy cơ VPBV lần lượt ở bệnh nhân kèm suy tim gấp 7,4 lần (RR = 7,4; 95% CI: 2,1 - 25,2;

p = 0,001), đái tháo đường gấp 6,7 lần (RR

= 6,7; 95% CI: 1,9 - 23,3; p = 0,003); suy

hô hấp gấp 23,8 lần (RR = 23,8; 95% CI: 5,7 - 99,5; p < 0,001); và ở BN đặt lại nội khí quản gấp 21,6 lần (RR = 21,6; 95% CI: 7,4 - 62,9; p < 0,001).

NC = nghiên cứu; PP = phương pháp; 95% CI = khoảng tin cậy 95%; OR = tỷ số odd; RR = nguy cơ tương đối; NKQ = nội khí quản

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Dân số nghiên cứu

Hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân có kết quả cấy đàm/dịch phế quản (âm tính hoặcdương tính) trong thời gian từ 07/2017 đến 09/2017 tại khoa Vi sinh, bệnh viện ĐHYDTPHCM

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Bệnh nhân được chẩn đoán VPBV bao gồm HAP, VAP và HCAP (theo tiêu chuẩnIDSA/ATS 2005 và phác đồ điều trị VPBV của bệnh viện ĐHYD TPHCM 2015)dựa trên hồ sơ bệnh án có mã phân loại quốc tế bệnh tật ICD 10 là J13, J14, J15 ởmột trong các mục chẩn đoán vào viện, chẩn đoán xuất viện, tổng kết xuất viện(tính cả tuyến trước nếu có)

- Đối với bệnh nhân có mắc VPBV nhiều đợt, tiến hành nghiên cứu đợt VPBV đầutiên

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi trước 48 giờ nhập viện và không có YTNCcủa HCAP

- Bệnh nhân có kết quả lao phổi AFB dương tính

- Trẻ em < 18 tuổi

- Phụ nữ mang thai

- Bệnh nhân viêm phổi do nấm, ký sinh trùng

- Bệnh nhân có thời gian điều trị VPBV với kháng sinh < 3 ngày

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu

Tất cả hồ sơ bệnh án thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không thuộc tiêu chuẩn loại trừtrong thời gian tháng 07/2017 đến tháng 09/2017

2.2.3 Các bước tiến hành

- Xây dựng biểu mẫu khảo sát thông tin

- Xây dụng bảng kiểm đánh giá tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh

- Xây dựng bảng kiểm đánh giá hiệu quả điều trị kháng sinh (đáp ứng vi sinh, lâmsàng, cận lâm sàng)

- Nhập số liệu, phân tích và xử lý thống kê bằng phần mềm IBM SPSS Statistics 20

và Microsoft Excel 2016

2.2.4 Các nội dung khảo sát

Các nội dung cần khảo sát trong nghiên cứu và cách trình bày số liệu được trình bàytại bảng 2.9

Bảng 2.9 Nội dung khảo sát trong nghiên cứu

Số ngày nằm viện trước khi được chẩn đoán VPBV

Chức năng thận

Độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) và độ thanh thảicreatinine (CrCl) gần nhất trước khi được chẩn đoán VPBV

Tiêu chí khảo sát Cách đánh giá Cách

Tỷ lệ sinh ESBL theo từng chủng vi khuẩn Tỷ lệ %

4 Đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị VPBV của mẫu nghiên cứu

Kháng sinh

sử dụng

Kháng sinh điều trị VPBV trong khoảng thời gian bệnh nhân vẫn còn được chỉ định ít nhất một loại kháng sinh đường tiêm

Số bệnh nhân cần thay đổi kháng sinh ban đầu

Tiêu chí khảo sát Cách đánh giá Cách

trình bày

5 Hiệu quả điều trị

Kết quả điều trị Thành công (khỏi, đỡ/giảm), thất bại (không thay

Đáp ứng lâm sàng

và cận lâm sàng

Nhiệt độ trở về bình thường khi ngưng

Bạch cầu, CRP và procalcitonin trở về bình thường khi ngưng kháng sinh đường tiêm

- Chức năng thận ban đầu (CrCl)

- Tìm thấy vi khuẩn gây bệnh

- Vi khuẩn đa kháng thuốc

- Tính hợp lý trong chỉ định kháng sinh

OR và value

p-Chú thích bảng:

1 TB ± SD: trung bình và độ lệch chuẩn Đối với các biến liên tục (tuổi, cân nặng, sốngày nằm viện, thời gian dùng kháng sinh…):

- Nếu phân phối chuẩn: giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn

- Nếu phân phối không chuẩn: số trung vị (khoảng tứ phân vị)

2 BMI: chỉ số khối cơ thể, công thức tính: BMI = (Cân nặng [kg])/(Chiều cao x Chiềucao [m])

3 Loại bệnh kèm được đánh giá:

- Bệnh tim mạch (tăng huyết áp và các bệnh tim mạch khác)

- Bệnh nội tiết (đái tháo đường và các bệnh nội tiết khác)

- Bệnh hô hấp mạn tính (COPD và các bệnh hô hấp mạn tính khác)

4 Chỉ số bệnh kèm Charlson [38] được tính theo phụ lục 2

5 YTNC làm tăng tỷ lệ tử vong: cần thở máy, sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm bệnhnhân được chẩn đoán VPBV [2]

6 Phân loại VPBV theo hướng dẫn IDSA/ATS 2005 và phác đồ điều trị VPBV bệnhviện ĐHYD TPHCM 2015 [1, 4]

7 Viêm phổi bệnh viện nặng: điều trị bằng thuốc vận mạch > 4 giờ; huyết áp tâmtrương < 90 mm Hg hoặc huyết áp tâm thu < 60 mm Hg; suy hô hấp (cần thông khínhân tạo, cần thở FiO2 > 35% để duy trì SpO2 > 90%); nước tiểu < 20 mL/giờ hoặc

< 80 mL/4 giờ; suy thận cấp cần lọc máu ngoài thận; thâm nhiễm trên X-quang tiếntriển nhanh, viêm phổi nhiều thùy hoặc tạo áp-xe [32]

8 Khi chưa có kết quả kháng sinh đồ, việc sử dụng kháng sinh là theo kinh nghiệm.Đối với những bệnh nhân có kết quả cấy mẫu bệnh phẩm dương tính, chúng tôiđánh giá việc điều trị là dựa trên kháng sinh đồ từ ngày trả kết quả vi sinh đầu tiên

9 Tính hợp lý khi chỉ định kháng sinh được đánh giá dựa trên các tiêu chí: loại khángsinh chỉ định, liều và đường dùng, hợp lý chung (3 tiêu chí trên đều hợp lý)

- Chỉ định hợp lý khi tuân thủ ít nhất một trong các phác đồ sau đây và các tiêu chísau:

• Phác đồ điều trị VPBV bệnh viện ĐHYD TPHCM 2015

• Hướng dẫn điều trị HAP và VAP của IDSA/ATS 2016 (không đánh giá HCAP)

• Phối hợp kháng sinh cefoperazone/sulbactam kết hợp fluoroquinolone hoặcaminoglycoside điều trị theo kinh nghiệm cũng được đánh giá là phù hợp trongnghiên cứu này [39]

• Liều kháng sinh sử dụng được đánh giá dựa trên hai phác đồ trên (colistin dựa

chức năng thận” (theo “The Sanford guide to antimicrobial therapy 2017” và cơ

sở dữ liệu “Lexicomp – Lexi-Drugs 2017” và “Micromedex – Drug Reference2017” được trình bày tại phụ lục 2, trong đó sử dụng công thức Cockcroft-Gault(hiệu chỉnh cân nặng nếu cần) để tính CrCl nếu liều được điều chỉnh dựa trênCrCl

- Đối với chỉ định kháng sinh khi có kháng sinh đồ: kháng sinh được xem là chỉ địnhhợp lý khi vi khuẩn còn nhạy với kháng sinh đó dựa trên kết quả kháng sinh đồ

- Chỉ định không hợp lý khi không tuân theo cả hai phác đồ điều trị và các tiêu chítrên

2.2.5 Xử lý và trình bày số liệu

2.2.5.1 Xử lý số liệu

- Tất cả các phép kiểm thống kê được thực hiện với phần mềm IBM SPSS Statistics

20 và Microsoft Excel 2016, các kết quả được xem là có ý nghĩa thống kê khi p <0,05

- Xác định tần số, tỷ lệ phần trăm, số trung bình: sử dụng thống kê mô tả

- So sánh các tỷ lệ: sử dụng phép kiểm chi bình phương

- So sánh giá trị trung bình: T-test nếu phân phối chuẩn hoặc Mann Whitney test nếuphân phối không chuẩn

- Đánh giá các yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị (như tuổi, số bệnh kèm, chứcnăng thận, vi khuẩn gây bệnh,…) bằng phương trình hồi quy logistic

2.2.5.2 Trình bày số liệu

- Các biến liên tục (tuổi, cân nặng, số ngày nằm viện, thời gian dùng kháng sinh…):

• Nếu phân phối chuẩn: giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn

• Nếu phân phối không chuẩn: số trung vị (khoảng tứ phân vị)

- Các biến phân loại (giới, bệnh mắc kèm, loại kháng sinh dùng,…) được trình bàydưới dạng tỷ lệ phần trăm

- Phân tích hồi quy logistic: OR, p-value và khoảng tin cậy 95%

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 3/2018 đến tháng 6/2018, có 109 hồ sơ bệnh ánthỏa tiêu chuẩn chọn mẫu và không thuộc tiêu chuẩn loại trừ được đưa vào khảo sát

3.1 KẾT QUẢ

3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

3.1.1.1 Tuổi

Tuổi trung vị của các bệnh nhân trong nghiên cứu (n = 109) là 75 tuổi (62 – 82), trong

đó tuổi thấp nhất và cao nhất ghi nhận lần lượt là 30 và 97 Tuổi trung vị của nam là

70 (55,8 – 78,8), có khuynh hướng thấp hơn so với nữ 75 (66,5 – 84) Sự phân bố củamẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi được trình bày tại hình 3.3

Hình 3.3 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi

3.1.1.4 Thời gian nằm viện

Tổng số ngày nằm viện trung vị trong nghiên cứu này là 19 (12 – 29), dao động từ 7 –

92 ngày Thời gian nằm viện trước khi được chẩn đoán VPBV đối với những bệnhnhân HAP và VAP được trình bày tại bảng 3.11

Bảng 3.11 Thời gian nằm viện trước VPBV

Thời gian trung vị (ngày) 7 (5 – 12)

Tỷ lệ nằm viện trước VPBV ≥ 5 ngày 80,2%

3.1.1.5 Khoa điều trị VPBV

Sự phân bố các khoa điều trị VPBV trong mẫu nghiên cứu được thể hiện tại hình 3.5