Theo dõi sự tiến triển bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ thông qua tỷ lệ nồng độ cea trong huyết thanh

Việc theo dõi nồng độ CEA ở những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giúp đánh giá đáp ứng điềutrị và theo dõi sự tái phát sớm của bệnh đã được ứng dụng hầu hết trên lâmsàng.. Vì vậ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-CAO THỊ VÂN

THEO DÕI SỰ TIẾN TRIỂN BỆNH UNG THƢ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ THÔNG QUA TỶ LỆ NỒNG ĐỘ CEA TRONG HUYẾT THANH

Chuyên ngành: HÓA SINH Y HỌC

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kếtquả được trình bày trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bốtrong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Người cam đoan

Cao Thị Vân

MỤC LỤC

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.2 CARCINOEMBRYONIC ANTIGEN (CEA) 17

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.3 Cách tiến hành nghiên cứu 25

2.4 Các tiêu chuẩn nghiên cứu 27

2.5 Thu thập và xử lý số liệu 33

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đ c iể s ng nh nghiên cứu 37

3.2 Khảo sát ngưỡng tỷ lệ của nồng ộ CEA 41

3.3 Khảo sát nồng ộ của Cyfra21.1 ở nhóm nghiên cứu 54

3.4 Khảo sát mối tương quan giữa nồng ộ CEA và Cyfra 62

Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Đ c iể s ng nh nghiên cứu 63

4.2 Khảo sát ngưỡng tỷ lệ của nồng ộ CEA 67

4.3 Khảo sát nồng ộ của Cyfra21.1 ở nhóm nghiên cứu 72

4.4 Khảo sát mối tương quan giữa nồng ộ CEA và Cyfra 74

KẾT LUẬN 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CEA: Carcinoembryonic antigen

DTDĐC: Diện tích dưới đường cong

ECLIA: Electro Chemi Liuminescence Immuno AssayGTTĐ: Giá trị tiên đoán

IARC: International Agency for Research on CancerJ: Youden Index

NCA: Non-specific crossreacting antigen

NSCLC: Non-Small Cell Lung Cancer

PSG: Pregnancy specific glycoproteins

SCLC: Small Cell Lung Cancer

TNM: Tumor Nodes Metastasis

DANH MỤC BẢNG

TrangBảng số 2.1: Khoảng tham chiếu xét nghiệm CEA 30Bảng số 2.2: Kết quả thực hiện ngoại kiểm CEA năm 2018 31Bảng số 2.3: So sánh kết quả nội kiểm (KQNK) với nhà sản xuất (NSX) 31Bảng số 2.4: Bảng tính độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị tiên đoán 35Bảng số 3.5: Số lượng bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 37Bảng số 3.6: Phân bố giới trong nhóm nghiên cứu 37Bảng số 3.7: Phân bố nhóm tuổi trong nhóm nghiên cứu 38Bảng số 3.8: Tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu 38Bảng số 3.9: Tình trạng hút thuốc trong nhóm nghiên cứu 39

Bảng số 3.11: Các giai đoạn ung thư trong nhóm nghiên cứu 40Bảng số 3.12: Phân bố giai đoạn ung thư trong nhóm nghiên cứu 40Bảng số 3.13: Nồng độ trung bình của CEA ở nhóm bệnh tiến triển 41Bảng số 3.14: Phân bố tỷ lệ nồng độ CEA ở nhóm bệnh tiến triển 42Bảng số 3.15: So sánh tỷ lệ trung bình CEA ở nhóm bệnh tiến triển 43Bảng số 3.16: Nồng độ trung bình của CEA ở nhóm bệnh ổn định 44Bảng số 3.17: Phâ bố tỷ lệ nồng độ CEA ở nhóm bệnh ổn định 45Bảng số 3.18: So sánh tỷ lệ trung bình CEA ở nhóm bệnh ổn định 46Bảng số 3.19: So sánh tỷ lệ nồng độ CEA ở 2 nhóm nghiên cứu 46Bảng số 3.20: Diện tích dưới đường cong ROC của CEA2 48Bảng số 3.21: Bảng trích ngang của giá trị tỷ lệ nồng độ CEA2 48Bảng số 3.22: Diện tích dưới đường cong ROC của CEA3 50Bảng số 3.23: Bảng trích ngang của giá trị tỷ lệ nồng độ CEA3 50

Bảng số 3.25: Bảng trích ngang của giá trị tỷ lệ nồng độ CEA23 52Bảng số 3.26: Tóm tắt điểm cắt ứng với độ nhạy, độ đặc hiệu của CEA 54Bảng số 3.27: Nồng độ trung bình của Cyfra ở nhóm bệnh tiến triển 54Bảng số 3.28: Tỷ lệ trung bình của Cyfra ở nhóm bệnh tiến triển 55

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

TrangBiểu đồ 2.1: Biễu diễn đường cong ROC trong nghiên cứu y học 34Biểu đồ 3.2: Biểu diễn đường cong ROC của CEA2 47Biểu đồ 3.3: Biểu diễn đường cong ROC của CEA3 49Biểu đồ 3.4: Biểu diễn đường cong ROC của CEA23 51Biểu đồ 3.5: Đường cong ROC của 3 tỷ lệ nồng độ CEA 53Biểu đồ 3.6: Biểu diễn đường cong ROC của Cyfra 59

DANH MỤC HÌNH

TrangHình 1.1: Cơ chế kích hoạt gen tiền ung thư và gen ức chế ung thư 8

Hình 1.4: Cơ chế nhắm mục tiêu và tiêu diệt các tế bào khối u 20Hình 1.5: Kháng nguyên CEA đáp ứng qua trung gian tế bào 21

DANH MỤC SƠ ĐỒ - CÔNG THỨC

Trang

Công thức tính 2.2: Công thức tính chỉ số J (Youden Index) 35

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, tỷ lệ mắc ung thư nói chung và ung thư phổi nói riêng có xuhướng ngày càng gia tăng Theo báo cáo mới nhất của WHO, dữ liệu ung thưtoàn cầu năm 2018 (Globocan 2018) về thực trạng ung thư thế giới có 18,1triệu ca mắc bệnh ung thư mới trong đó các nước châu Á chiếm 48,4% Dựđoán đến năm 2025 sẽ tăng lên 19,3 triệu ca mới, trong đó 56,8% ca ung thưmới và 68,9% ca ung thư tử vong xảy ra ở các nước đang phát triển [29]

Sự tăng trưởng và già hóa dân số, sự phát triển kinh tế xã hội, sự thayđổi lối sống đang góp phần làm cho ung thư trở thành nguyên nhân hàngđầu gây tử vong so với đột quỵ và bệnh mạch vành ở nhiều quốc gia Tại Hoa

kỳ, tỷ lệ tử vong do ung thư trong 2 năm 2016 – 2017 là đứng thứ hai saubệnh tim mạch [58] Riêng nước ta, theo dữ liệu của Globocan 2018, trong tất

cả các loại ung thư, tỷ lệ mắc mới của ung thư phổi chiếm 14,4% đứng hàngthứ hai sau ung thư gan (15,4%) Tỷ lệ tử vong của ung thư phổi chiếm 18%đứng hàng thứ hai sau ung thư gan (22%) [29]

Ung thư phổi được chia làm hai loại chính: ung thư phổi tế bào nhỏ vàung thư phổi không tế bào nhỏ Trong đó ung thư phổi không tế bào nhỏchiếm 80% các trường hợp gồm các loại thường gặp sau đây: carcinôm tuyến(khoảng 40%), carcinôm tế bào gai (20%), và carcinôm tế bào lớn (hoặccarcinôm không biệt hóa) [1] Bệnh nhân ung thư phổi vốn dĩ đã có tiên lượngxấu thêm vào đó là bệnh có dấu hiệu tái phát, tiến triển Vì vậy tình trạngbệnh sẽ càng xấu hơn trong quá trình điều trị Để giúp cho việc theo dõi này,các dấu ấn ung thư có thể hữu ích trong việc theo dõi sự thành công hay thấtbại của điều trị Trong thời gian qua, bên cạnh chất chỉ dấu Cyfra21.1 thường

được xem là một trong những dấu ấn sinh học giúp theo dõi đáp ứng điều trị

và xác định tái phát sớm của ung thư phổi không tế bào nhỏ Theo tác giảOSCAR ARRIETA và cộng sự (2013) [53], trong ung thư phổi không tế bàonhỏ tiến triển, thì nồng độ CEA tăng 18% sau hai chu kỳ hóa trị với độ nhạy85% và độ đặc hiệu 15%, diện tích dưới đường cong ROC 0,911 Tác giảAzza Farag Said (2015)[18], sau 2 đợt theo dõi liên tục tương ứng với thờigian 6 đến 8 tuần có mức CEA tăng 23% với độ nhạy 80,8%, độ đặc hiệu78,9%, Cyfra21.1 tăng 31% với độ nhạy 80,9%, độ đặc hiệu 89,5% so với banđầu ở nhóm bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ tiến triển và diện tích dướiđường cong ROC của CEA, Cyfra là 0,83 và 0,82 Tại Việt Nam, gần đâynhất là nghiên cứu của tác giả Lê Sỹ Sâm (2017) [6], ngưỡng tỷ lệ CEA tăng26% phát hiện sớm bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ tiến triển hay tái phátvới độ nhạy độ nhạy 97,1%, độ đặc hiệu 72,2% Việc theo dõi nồng độ CEA

ở những bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giúp đánh giá đáp ứng điềutrị và theo dõi sự tái phát sớm của bệnh đã được ứng dụng hầu hết trên lâmsàng Nồng độ CEA gia tăng dự báo bệnh điều trị không đáp ứng hoặc bệnhtái phát đã được nhiều nghiên cứu chứng minh [6], [18], [42], [53] Như vậymức tăng nồng độ CEA như thế nào để có ý nghĩa trong việc phát hiện sớmbệnh tiến triển hay tái phát và để nhận biết được mức tăng nồng độ CEA làtăng bao nhiêu mới có ý nghĩa xác định bệnh tiến triển hay tái phát tại ViệtNam thì chưa được nghiên cứu nhiều Hơn nữa, nồng độ CEA trên từng cá thểcũng có sự khác biệt nhất là đối với những người có hút thuốc lá nồng độCEA sẽ cao hơn người không hút thuốc lá Vì vậy đề tài được thực hiện nhằmxác định sự gia tăng tỷ lệ nồng độ CEA huyết thanh trong quá trình điều trịgiúp tiên đoán sự tiến triển hay tái phát của bệnh ung thư phổi không tế bàonhỏ

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Xác định tỷ lệ nồng độ Carcinoembryonic Antigen (CEA) huyết thanhtrong quá trình điều trị giúp tiên đoán sớm sự tiến triển của bệnh ung thư phổikhông tế bào nhỏ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Triệu chứng phổ biến nhất của bệnh ung thư phổi là ho (bao gồm cả ho

ra máu), sụt cân, khó thở và đau ngực

1.1.2 Nguyên nhân ung thư phổi

1.1.2.1 Hút thuốc lá

Phần lớn các ca ung thư phổi (85%) có liên quan với hút thuốc lá trongmột thời gian dài Khoảng 15 – 20% trường hợp còn lại bệnh xảy ra ở nhữngngười chưa từng hút thuốc [13] Đối với những trường hợp này, nguyên nhânđược cho là do sự kết hợp của các tác nhân di truyền, việc tiếp xúc trực tiếpvới khí radon, amiăng, hút thuốc thụ động hay không khí ô nhiễm [14], [55][57]

Có hơn 4000 thành phần hóa học của khói thuốc lá: 95% trọng lượngcủa khói chính là từ 400 đến 500 hợp chất khí [34] Khói chính có chứa nhiềuchất gây ung thư tiềm ẩn, bao gồm hydrocarbon thơm đa vòng (PAHs), amin

của nó, bismuth và polonium, cũng có mặt trong khói thuốc lá Cơ quanNghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC) đã xác định được ít nhất 50 chất gâyung thư trong khói thuốc lá [15], [34], [59].

Việc hít phải khói thuốc từ một người khác đang hút thuốc hay thườngđược gọi là hút thuốc thụ động, là một trong những nguyên nhân gây ra ungthư phổi ở những người không hút thuốc [13] Các nghiên cứu tới từ Mỹ, châu

Âu và Anh đã cùng nhất quán chỉ ra mức độ gia tăng đáng kể đối với nhữngtrường hợp hút thuốc thụ động Nguy cơ mắc bệnh đối với những người sốngcùng với người hút thuốc tăng lên từ 20 – 30% trong khi đối với những ngườilàm việc trong môi trường có khói thuốc là 16 – 19% Các nghiên cứu chỉ rakhói thuốc bay ra ngoài không khí từ điếu thuốc cháy nguy hiểm hơn nhiều sovới loại khói mà người hút thuốc trực tiếp hít vào [55]

1.1.2.2 Khí Radon

Radon là một loại khí không màu, không mùi, không vị, được hìnhthành trong quá trình phân rã bình thường của uranium trong đất Radon

có thể nhập vào nhà thông qua các vết nứt trong nền móng, sàn và tường

và qua các lỗ hở xung quanh thùng chứa nước và thoát nước, v.v Các sảnphẩm phân rã của quá trình phóng xạ ion hóa vật chất di truyền, gây ra những

sự đột biến mà đôi khi chuyển đổi thành ung thư Tại Mỹ, Radon là nguyênnhân gây ra ung thư phổi phổ biến thứ hai khiến khoảng 21.000 người tử vongmỗi năm [24] Mức độ tập trung khí Radon tăng lên mỗi 100 Bq/m³ thì nguy

cơ mắc bệnh tăng lên từ 8–16% [7] Hàm lượng khí Radon có sự khác biệt tùykhu vực và thành phần đất đá ở dưới mặt đất [25]

1.1.2.3 Amiang

Amiăng là loại chất có thể gây ra nhiều loại bệnh phổi khác nhau, trong

đó có ung thư phổi Hút thuốc lá và amiăng có ảnh hưởng kết hợp trong việc

xúc với amiăng, nguy cơ mắc bệnh tăng tới 45 lần Ngoài ra amiăng còn cóthể gây ung thư màng phổi, được gọi là ung thư trung biểu mô màng phổi[22].

1.1.2.4 Ô nhiễm không khí

Ô nhiễm không khí ngoài trời có một tác động nhỏ đến sự gia tăngnguy cơ mắc ung thư phổi Các hạt vật chất nhỏ như bụi PM2.5 và các khí cótrong khí thải xe cộ có liên quan tới sự gia tăng nhẹ nguy cơ ung thư phổi.Lượng NO2 trong không khí tăng lên 10 phần tỷ sẽ làm tăng nguy cơ mắcbệnh lên 14% Theo ước tính, ô nhiễm không khí ngoài trời là nguyên nhâncủa 1 – 2% số trường hợp mắc ung thư phổi [22]

Có bằng chứng ủng hộ cho việc ô nhiễm không khí trong nhà liên quantới việc đốt củi, than, phân hay tàn dư thực vật phục vụ cho nấu nướng haysưởi ấm trong gia đình làm gia tăng nguy cơ mắc ung thư phổi Phụ nữ tiếpxúc với khói than trong nhà có nguy cơ gấp đôi và các sản phẩm phụ của việcđốt cháy sinh khối bị nghi ngờ là tác nhân gây ung thư Nguy cơ này ảnhhưởng đến khoảng 2,4 tỷ người trên toàn cầu và người ta tin rằng nó lànguyên nhân của 1,5% số ca tử vong do ung thư phổi [45], [60]

1.1.2.5 Di truyền

Khoảng 8% số ca ung thư phổi có nguyên nhân từ các yếu tố di truyền.Một người có quan hệ họ hàng với người bị ung thư phổi thì nguy cơ mắcbệnh sẽ tăng lên 2,4 lần Điều này có khả năng là do sự kết hợp gen Tính đahình của các nhiễm sắc thể 5, 6 và 15 có tác động đến nguy cơ mắc ung thưphổi [66]

1.1.2.6 Nguyên nhân khác

Ngoài các nguyên nhân kể trên, còn nhiều yếu tố khác có mối liên quanvới ung thư phổi, như các chất hóa học, nghề nghiệp và tình trạng tiếp xúc với

có bằng chứng đầy đủ chỉ ra các yếu tố dưới đây là tác nhân gây ra ung thư ởphổi [26].

Một số kim loại như sản phẩm nhôm, cadimi và các hợp chất củacadimi, các hợp chất crom, berili và các hợp chất của berili, sắt và thép nóngchảy, các hợp chất của niken, asen và các hợp chất vô cơ của asen, hematitkhai thác dưới mặt đất

Một số sản phẩm cháy không hoàn toàn như than đá, khí hóa than, dầunhựa than đá, than cốc, bồ hóng, khí thải động cơ diesel

Bức xạ ion hóa (bức xạ tia X, bức xạ gamma, plutoni)

Một số khí độc như metyl ete dùng trong công nghiệp, Bis-(clorometyl)ete, mù tạc lưu huỳnh, hơi sơn Sản phẩm cao su và bụi tinh thể SiO2

1.1.3 Bệnh sinh của ung thƣ phổi

Sự phân chia tế bào là quá trình sinh lý xảy ra trong những điều kiệnnhất định ở hầu hết các mô trong cơ thể sinh vật đa bào

Bình thường tốc độ tăng sinh và chết tế bào được cân bằng để đảm bảotính toàn vẹn của mô, cơ quan Khi tế bào xảy ra đột biến trong DNA, chúng

có thể phá vỡ cơ chế điều hòa này và dẫn đến ung thư [2]

Ung thư phát triển từ tổn thương ADN và những sự biến đổi ngoài ditruyền Những đột biến này ảnh hưởng đến các chức năng bình thường của tếbào, bao gồm sự tăng sinh tế bào, quá trình chết theo chương trình của tế bào

và sửa chữa ADN Tổn thương tích lũy càng nhiều thì nguy cơ mắc ung thưcàng tăng lên

Rối loạn quá trình tăng sinh và chết tế bào liên quan đến cả hệ thốnggen tiền ung thư và gene ức chế ung thư Khi bị đột biến, các gen tiền ung thư

sẽ biểu hiện quá mức các tín hiệu phân chia tế bào và làm các tế bào tăng sinhbất thường, lúc này trở thành những gen ung thư [27]

Khác với gen ung thư, các gen ức chế ung thư mã hóa cho các chấttruyền tin hóa học là các enzyme đặc biệt có thể phát hiện các đột biến haytổn thương DNA và đồng thời kích hoạt quá trình phiên mã của hệ thốngenzyme sửa chửa DNA nhằm làm giảm hoặc ngừng quá trình phân chia của tếbào khi phát hiện thấy có sai hỏng về DNA.

Thông thường, các gen ức chế ung thư sẽ được kích hoạt khi có tổnthương DNA xảy ra, nhưng một số đột biến có thể bất hoạt protein ức chế ungthư hoặc làm mất khả năng truyền thông tin của nó Điều này làm gián đoạnhoặc dừng cơ chế sửa chữa DNA, khi đó những tổn thương DNA được tíchluỹ lại dần dần hình thành ung thư Điều kiện cần thiết để hình thành ung thư

là phải đột biến ở cả hai nhóm gen tiền ung thư và gen ức chế ung thư [27],[56]

Hình 1.1: Cơ chế kích hoạt gen tiền ung thư và gen ức chế ung thư thành gen

ung thư [12]

Đột biến giới hạn ở một gen ung thư sẽ bị ức chế bởi sự kiểm soát phânbào bình thường và các gen ức chế khối u Đột biến chỉ một gen ức chế khối ucũng không gây ra ung thư, do bởi có nhiều gen dự phòng cùng chức năng

Chỉ khi có đủ gen tiền ung thư bị đột biến thành gen ung thư và có đủ

phát triển vượt quá các tín hiệu điều hòa thì sự phát triển tế bào sẽ nhanhchóng vượt khỏi tầm kiểm soát [56].

Tương tự như nhiều loại ung thư khác, ung thư phổi bắt nguồn từ sự hoạt hóacác gen gây ung thư và sự bất hoạt các gen ức chế khối u Các tác nhân gâyung thư đã gây ra đột biến ở những gen này, qua đó mở đường cho sự pháttriển của bệnh

Những đột biến trong gen tiền ung thư KRAS là nguyên nhân của 10 – 30% số

ca ung thư biểu mô tuyến của phổi Khoảng 4% số trường hợp ung thư phổikhông phải tế bào nhỏ có liên quan tới gen tổ hợp tyrosine kinase EML4 -ALK [17]

Những đột biến ngoài di truyền như sự biến đổi quá trình metyl hóaADN, sự sửa đổi đuôi histon hay sự điều chỉnh micro ARN, có thể làm chocác gen ức chế khối u ngừng hoạt động [38]

Thụ thể yếu tố tăng trưởng thượng bì (EGFR) điều chỉnh quá trình tăngsinh tế bào, quá trình chết theo chương trình của tế bào, tân tạo mạch và sựxâm lấn của khối u [33] Những đột biến, khuếch đại gen EGFR thường gặp ởung thư phổi không phải tế bào nhỏ cung cấp cơ sở cho việc điều trị bằng cácchất ức chế EGFR thụ thể HER2 nếu ít bị ảnh hưởng Các gen thường bị độtbiến hay khuếch đại khác là c-MET, NKX2-1, LKB1, PIK3CA và BRAF [3],[27]

Cho tới nay người ta chưa biết hết về các dòng tế bào gốc [36] Cơ chế

có thể liên quan tới sự hoạt hóa một cách bất thường các tế bào gốc Trongđường thở gần (hay đường dẫn khí, khí quản), các tế bào gốc biểuhiện keratin-5 nhiều khả năng bị tác động và thường dẫn tới ung thư phổi tếbào vảy Trong đường thở giữa, các tế bào gốc liên quan bao gồm tế bàoclub (ban đầu được biết đến với tên gọi tế bào Clara) và tế bào biểu mô thần

có nguồn gốc từ những dòng tế bào này hoặc tế bào thần kinh nội tiết và cóthể biểu hiện glycoprotein CD4.

Di căn của ung thư phổi đòi hỏi quá trình chuyển đổi kiểu tế bào từbiểu mô thành trung mô Điều này có thể xảy ra thông qua sự hoạt hóa củacác đường truyền tín hiệu [54]

1.1.4 L s ng v cận s ng bệnh ung thƣ phổi

1.1.4.1 Lâm sàng bệnh ung thư phổi

Tùy vào vị trí tổn thương trong lồng ngực, mức độ lan rộng của bướu

và tùy vị trí di căn mà triệu chứng lâm sàng cũng như các tình huống khiếnbệnh nhân đi khám bệnh sẽ khác nhau [1], [13], [14] Có những trường hợpnhập viện vì yếu liệt hai chi dưới do di căn cột sống hoặc tăng áp lực nội sọ

do di căn não Sau khi nhập viện mới phát hiện tổn thương nguyên phát ởphổi

Đặc biệt trong bệnh ung thư phổi, ngoài các triệu chứng và dấu hiệugây ra bởi chính khối bướu, đôi khi người bệnh có những hội chứng cận ung

đi kèm, như các triệu chứng về nội tiết, thần kinh, huyết học, xương khớp

…Phần lớn bệnh nhân có các triệu chứng toàn thân như khó ở, mệt mỏi, sụtcân không rõ nguyên do

Tuy nhiên cũng không ít trường hợp bệnh nhân có thể trạng tốt, tình cờphát hiện có u phổi qua chụp X-quang ngực, nhân dịp đi khám sức khỏe tổngquát hoặc nhân đi khám một bệnh gì khác

Các triệu chứng của tổn thương tại chỗ, tại vùng:

- Ho dai dẳng, do bướu phát triển, kèm hiện tượng viêm kích thích thườngxuyên lên niêm mạc phế quản gây ho

- Thở rít, khó thở, do bướu làm hẹp lòng phế quản hoặc tắc nghẽn phế quảndẫn đến xẹp thùy phổi.

- Nhiễm trùng do sự tắc nghẽn phế quản và bội nhiễm dẫn đến viêm phổi, áp

xe phổi

- Các triệu chứng của tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim, khi bướuxâm lấn vào các cấu trúc này

- Đau ngực, do bướu xâm lấn thành ngực

- Đau vai và cánh tay còn gọi là Hội chứng Pancoast, gồm bướu đỉnh phổi,xâm lấn gây hủy xương sườn số 1 và chèn ép mạng thần kinh cánh tay

- Khàn tiếng, do bướu trong lồng ngực chèn ép dây thần kinh X, nhánh thanh quản

hồi Phù thường do hạch trung thất to gây chèn ép tĩnh mạch chủ trên

- Nổi hạch trên đòn

Các giai đoạn của ung thư phổi không phải tế bào nhỏ [1]

Giai đoạn I: Ung thư ở giai đoạn này đã xâm chiếm các mô phổi nằmbên dưới nhưng chưa lan đến các hạch bạch huyết

Giai đoạn II: Ung thư đã lan đến hạch bạch huyết lân cận hoặc cấu trúcthành ngực hoặc các tổ chức lân cận khác

Giai đoạn IIIA: Ở giai đoạn này, ung thư đã lan rộng từ phổi đến cáchạch bạch huyết ở trung thất

Giai đoạn IIIB: Ung thư đã lan đến các tạng khác trong lồng ngực nhưtim, mạch máu, khí quản và thực quản (tất cả chỉ trong lồng ngực) hoặc đếncác hạch bạch huyết khu vực xương đòn hoặc đến các mô bao quanh phổitrong lồng ngực (màng phổi)

Giai đoạn IV: Ung thư đã lan ra các phần khác của cơ thể ngoài lồngngực, như gan, xương hay não.

Các giai oạn của ung thƣ phổi tế b o nhỏ [1]

Giai đoạn khu trú: Ung thư giới hạn ở một phổi và các hạch bạch huyếtlân cận

Giai đoạn lan tràn: Ung thư đã lan ra ngoài phổi và các hạch bạch huyếtgần đó, và có thể đã xâm chiếm cả hai phổi, nhiều hạch bạch huyết từ xa,hoặc các cơ quan khác như gan hay não

Ngoài ra còn các nguyên nhân ít gặp hơn cũng làm xuất hiện nốt đơnđộc ở phổi là u mô thừa, nang phế quản, u tuyến, dị dạng động tĩnhmạch, phổi biệt lập, nốt thấp, u hạt hoặc lymphoma

Ung thư phổi còn có thể được phát hiện một cách tình cờ nhờ quan sátthấy hình ảnh nốt phổi đơn độc trên X quang ngực hoặc chụp cắt lớp vi tính.Chẩn đoán xác định ung thư phổi dựa trên kết quả giải phẩu bệnh và kiểm tra

Cần giám sát nốt phổi thường xuyên Không nên lạm dụng việc chụp

CT thường xuyên vì sẽ làm tăng phơi nhiễm với bức xạ Các nghiên cứu tầmsoát ung thư phổi bằng chụp CT-scan liều thấp là không khả thi [62]

Sinh thiết phổi

Chẩn đoán xác định ung thư phổi là phải làm sinh thiết và thường đượcthực hiện bằng nội soi phế quản hay theo chỉ dẫn của chụp cắt lớp Nội soiphế quản hoặc làm sinh thiết theo chỉ dẫn CT thường được dùng để lấy mẫukhối u để làm giải phẩu bệnh Sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫncủa chụp cắt lớp điện toán [35], [62]

1.1.5 Chẩn oán ung thƣ phổi

Chụp XQ ngực là bước khảo sát đầu tiên nếu có nghi ngờ ung thư phổi.Nhưng kết quả sinh thiết khối u mới cho chẩn đoán xác định [1], [35]

1.1.6 Ph n oại

Ung thư phổi được phân loại dựa theo kết quả xét nghiệm mô bệnh học.Phân loại này quan trọng cho việc theo dõi, điều trị và dự đoán tiên lượngbệnh Các loại ung thư phổi là ung thư biểu mô, những khối u ác tính phátsinh từ tế bào biểu mô Ung thư biểu mô phổi được phân theo kích cỡ và diệnmạo của các tế bào ác tính quan sát thấy dưới kính hiển vi Để phục vụ chomục đích điều trị, người ta phân ra hai loại lớn: ung thư phổi không phải tếbào nhỏ và ung thư phổi tế bào nhỏ [1]

1.1.6.1 Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ

Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ (NSCLC) được chia thành các loạinhỏ hơn, ba loại chính trong đó là:

‒ Ung thư biểu mô tuyến

‒ Ung thư biểu mô tế bào vảy

‒ Ung thư biểu mô tế bào lớn

Gần 40% số ca ung thư phổi là ung thư biểu mô tuyến, loại này thườngbắt nguồn từ mô phổi ngoại vi [1] Mặc dù hầu hết các ca ung thư biểu môtuyến có liên quan tới việc hút thuốc, nhưng đây cũng là hình thái ung thư phổbiến nhất ở những người hút ít hơn 100 điếu thuốc trong suốt cuộc đời (nhữngngười không hút thuốc) và những người có tiền sử hút thuốc khiêm tốn Mộtphân loại phụ của ung thư biểu mô tuyến đó là ung thư biểu mô tuyến phổi tạichỗ thì thường gặp hơn ở những nữ giới không hút thuốc và có thể khả năngsống sót về lâu dài là cao hơn.

Ung thư biểu mô tế bào vảy chiếm khoảng 30% số trường hợp ung thưphổi [1] Loại này thường xảy ra ở gần đường dẫn khí lớn Một khoảng trống

và ổ hoại tử tế bào thường được tìm thấy ở trung tâm khối u

Khoảng 9% số ca ung thư phổi thuộc loại ung thư biểu mô tế bào lớn Sở dĩtên gọi như vậy vì tế bào ung thư là lớn, với sự dư thừa tế bào chất, nhân tếbào lớn và hạch nhân dễ thấy [1], [4]

1.1.6.2 Ung thư phổi tế bào nhỏ

Ở ung thư phổi tế bào nhỏ (SCLC), các tế bào chứa dày đặc các hạt tiếtthể dịch thần kinh (các túi tiết chứa hormon thần kinh nội tiết), do đó khối uloại này có liên đới với hội chứng cận ung thư/nội tiết Đa số trường hợp bệnhphát sinh ở đường dẫn khí lớn (phế quản chính và phế quản thùy) 60 – 70%trường hợp bệnh đã lan rộng tại thời điểm quan sát [35]

1.1.7 Ung thƣ phổi thứ phát (di căn phổi) [13]

Phổi là nơi thường bị các khối u từ các bộ phận khác của cơ thể di căntới Ung thư thứ phát được phân loại dựa theo vị trí khối u phát sinh ban đầu,

ví dụ: ung thư vú di căn sang phổi được gọi là ung thư vú di căn phổi Khối u

di căn thường có hình tròn trên ảnh X quang Nếu có nhiều u di căn vào phổi,

có hình bong bóng bay

1.1.8 Ung thƣ phổi nguyên phát

Hay di căn tới não, xương, gan và tuyến thượng thận

Nhuộm hóa mô miễn dịch giúp xác định nguồn gốc khối u Sự có mặtcủa các loại protein Napsin-A, TTF-1, CK7 và CK20 giúp xác định loại ungthư phổi Ung thư phổi tế bào nhỏ có nguồn gốc từ các tế bào thần kinh nộitiết có thể biểu hiện CD56, phân tử kết dính tế bào thần kinh synaptophysinhoặc chromogranin

1.1.9 Điều trị [1], [13]

Điều trị và kết quả lâu dài phụ thuộc vào loại ung thư, giai đoạn bệnh

và sức khỏe của người bệnh Các phương pháp điều trị gồm có phẫuthuật, hóa trị và xạ trị Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ đôi khi áp dụngphương pháp phẫu thuật, còn với ung thư phổi tế bào nhỏ thì hóa trị và xạ trịthường đạt hiệu quả tốt hơn

1.1.9.1 Phẫu thuật

Cắt bỏ để loại bỏ một phần nhỏ của phổi có khối u cùng với mô khỏemạnh ở ranh giới Cắt bỏ phân đoạn để loại bỏ phần lớn phổi, nhưng khôngphải là toàn bộ thùy Cắt thùy để loại bỏ toàn bộ một thùy phổi Cắt bỏ để loại

bỏ toàn bộ một phổi [35], [62]

Qua phẫu thuật, cũng có thể loại bỏ các hạch bạch huyết ở ngực

Ung thư phổi khi phẫu thuật có một số rủi ro, bao gồm chảy máu vànhiễm trùng Mô phổi sẽ nở rộng theo thời gian và làm cho thở dễ dàng hơn.Cần hướng dẫn các bài tập thở để hỗ trợ phục hồi sau phẫu thuật.

1.1.9.4 Thuốc điều trị nhắm trúng đích [1]

Phương pháp mới điều trị nhắm trúng đích là nhắm vào một mục tiêu

cụ thể ở các tế bào ung thư

Tùy chọn mục tiêu điều trị để điều trị ung thư phổi bao gồm:

Bevacizumab: Bevacizumab ức chế tăng sinh mạch máu làm dừng pháttriển khối u từ việc dừng nguồn cung cấp máu Mạch máu kết nối với các khối

u có thể cung cấp oxy và chất dinh dưỡng đến khối u, cho phép nó phát triển

Bevacizumab thường được sử dụng kết hợp với hóa trị liệu và được chỉđịnh khi ung thư phổi muộn và tái phát không phải tế bào nhỏ Bevacizumab

có nguy cơ gây chảy máu, rối loạn đông máu và huyết áp cao

Erlotinib: là thuốc ức chế men Tyrosin kinase thuộc loại phân tử nhỏ.Erlotinib được sử dụng cho những bệnh nhân ung thư phổi có đột biến genEGFR nhạy thuốc Tác dụng phụ gồm phát ban trên da và tiêu chảy

1.1.9.5 Chăm sóc giảm nhẹ [1]

Khi điều trị có rất ít cơ hội chữa khỏi bệnh, có thể tránh điều trị và lựachọn phương pháp chăm sóc giảm nhẹ thay thế Nếu được chăm sóc hỗ trợ, cóthể điều trị triệu chứng để làm cho bệnh nhân cảm thấy thoải mái hơn

Hỗ trợ chăm sóc cho phép tận dụng tối đa tuần hoặc tháng cuốicùng mà không có tác dụng phụ tiêu cực có thể tác động đến chất lượng sống

Phương pháp phòng bệnh là tránh các tác nhân nguy cơ như khói thuốc

và không khí ô nhiễm

1.2 CARCINOEMBRYONIC ANTIGEN

1.2.1 NGUỒN GỐC VÀ TỔNG HỢP CARCINOEMBRYONIC ANTIGEN (CEA)

CEA là một glycoprotein có trọng lượng phân tử khoảng 180000dalton Gen CEACAM5 mã hóa kháng nguyên carcinoembryonic (CEA), lầnđầu tiên được xác định là kháng nguyên ung thư vào năm 1965 trong chiếtxuất mô ung thư đại tràng ở người [50]

CEA là một protein bị glycosyl hóa mạnh, thuộc họ phân tử kết dính tếbào liên quan đến CEA (CEACAM) của họ gen immunoglobulin (Ig) CEA

có liên quan chặt chẽ với CEACAM1, CEACAM3, CEACAM4, CEACAM5,CEACAM6, CEACAM7 và CEACAM8

CEA cũng được biểu hiện ở mức độ thấp trong các mô bình thường cónguồn gốc biểu mô theo cách phân cực và chỉ được tìm thấy ở phần dưới của

tế bào, chứ không phải ở bề mặt đáy

CEA trong các mô bình thường hiện được coi là để bảo vệ các cơ quannội tạng của cơ thể khỏi bị nhiễm vi khuẩn bằng cách liên kết và bẫy các visinh vật truyền nhiễm Ngược lại, biểu hiện của CEA thường cao trong các

của CEA, mà còn tích cực tách CEA khỏi bề mặt của chúng bằngphospholipase, dẫn đến tăng nồng độ CEA trong huyết thanh.

Nồng độ CEA huyết thanh có thể được theo dõi để phát hiện đáp ứngvới điều trị ung thư hoặc tái phát bệnh và đóng vai trò là một chỉ số tiên lượng

ở những bệnh nhân mắc các bệnh ung thư khác nhau, trong đó nồng độ caocho thấy tiên lượng xấu và tương quan với khả năng sống sót giảm CEA gắnvới tế bào đã phục vụ như một mục tiêu cho hình ảnh khối u và các phươngpháp điều trị ung thư khác nhau [50]

Họ gen CEA bao gồm khoảng 17 gen hoạt động thuộc hai phân nhóm.Phân nhóm đầu tiên bao gồm CEA và kháng nguyên phản ứng chéo khôngđặc hiệu (NCA) [40] [61] Phân nhóm thứ hai bao gồm những Glycoproteinđặc hiệu khi mang thai (PSG)

Hình 1.2: Cấu trúc gen CEA [32]

CEA có ở màng bào tương của các tế bào màng nhày bình thường.CEA được tìm thấy trong đường tiêu hóa của bào thai và trong huyết thanhbào thai CEA cũng hiện diện với một lượng nhỏ trong mô ruột, tụy và gan ởngười trưởng thành khỏe mạnh Sự tạo thành CEA bị hạn chế sau khi sinh

Quá trình tổng hợp CEA ở người trưởng thành vẫn tiếp tục tuy nhiên ởmức độ rất thấp.

Về mặt mô bệnh học, kháng nguyên CEA chỉ có ở mặt ở lớp lót lòngống tuyến bình thường, nhưng ở các tế bào tuyến ung thư thì hiện diện trêntoàn bộ màng tế bào và trong bào tương Nguyên nhân đó là do tăng tích tụkháng nguyên, giảm sự vận chuyển và màng tế bào bị vùi vào bào tương.Kháng nguyên CEA hiện diện rất nhiều trong bào tương cũng như trên màng

tế bào tuyến ác tính [4]

Hình 1.3: Cấu trúc protein CEA [32]

1.2.2 CÁC ỨNG DỤNG LÂM SÀNG CỦA CEA

CEA là một glycoprotein có ở màng bào tương của các tế bào màngnhày bình thường nhưng số lượng có thể tăng lên trong các ung thư thể tuyếnđặc biệt là ung thư đại trực tràng [61]

Nồng độ trong mô cao nhất của CEA được thấy ở ung thư biểu mô đại trựctràng nguyên phát và di căn gan của ung thư này, với nồng độ CEA trongmàng nhày đại tràng có thể cao gấp 500 lần giá trị bình thường Từ các tế bàoung thư biểu mô, CEA được bài tiết vào máu tuần hoàn.

Hình 1.4: Cơ chế nhắm đích và tiêu diệt các tế bào u sau khi gắn CEA [32]Các cơ chế nhắm mục tiêu và tiêu diệt các tế bào khối u sau khi gắnkháng thể đơn dòng kháng nguyên (CEA) với các tế bào khối u biểu hiệnCEA [32]

Kháng thể đơn dòng kháng CEA liên kết với CEA thể hiện trên bề mặt

tế bào khối u, dẫn đến sự tích tụ của các protein bổ sung, đang lưu hành trongkhông gian giữa các tế bào Hệ thống bổ sung bao gồm các enzyme phân giảiprotein, protein và peptide điều hòa và viêm, thụ thể bề mặt tế bào và cácprotein khác, tất cả đều tương tác trong một loạt các sự kiện dẫn đến sự phân

Liên kết các tế bào giết tự nhiên thông qua thụ thể Fc của chúng vớiphần Fc của kháng thể kháng CEA bị ràng buộc cũng có thể kích hoạt các tếbào giết tự nhiên để tách tế bào khối u thông qua một quá trình gọi là độc tếbào theo hướng kháng thể (ADCC).

Hình 1.5: Kháng nguyên CEA đáp ứng qua trung gian tế bào [32]

Kháng nguyên CEA gây ra đáp ứng chống khối u qua trung gian bởicác tế bào T CD4+ và CD8+[32] Các protein CEA có nguồn gốc từ các tế bàokhối u được cắt bỏ và được đưa lên bởi các tế bào trình diện kháng nguyên(APC) bao gồm các tế bào đuôi gai Các tế bào trình diện kháng nguyên APCcắt kháng nguyên thành các đoạn peptide nhỏ hơn và trình diện chúng thôngqua các phân tử phức hợp tương hợp mô học (MHC) loại I đến các tế bào TCD8 thông qua các phân tử MHC lớp II cho các tế bào T CD4 CEA đượccông nhận ở dạng peptide được xử lý bởi các thụ thể tế bào T (TCR) Việc

giúp kích hoạt thêm các tế bào T CD8+ Các tế bào T CD8+ được kích hoạtđặc biệt chống lại các peptide CEA sau đó có thể nhắm trực tiếp vào các tếbào khối u đang biểu hiện các peptide CEA trên các phân tử MHC lớp I Phảnứng tế bào T gây độc tế bào dẫn đến sự phân giải các tế bào khối u có liênquan đến cái chết tế bào được lập trình.

Nồng độ CEA có thể tăng (hiếm khi tăng trên 10 ng/mL) trong cácbệnh lành tính của ruột, tuyến tụy, gan … như bệnh xơ gan, viêm gan mãn,viêm tuyến tụy, viêm loét ruột kết, bệnh Crohn, khí phế thủng… Nhữngngười hút thuốc cũng có nồng độ CEA tăng cao [23]

Một số nghiên cứu đã chứng minh kháng nguyên carcinoembryonic đãđược nhận diện như một dấu hiệu cho ung thư biểu mô tuyến ở phổi Nồng độkháng nguyên carcinoembryonic cao là một yếu tố tiên lượng độc lập khảnăng tái phát và sống sót ở những bệnh nhân ung thư phổi tế bào không nhỏ(NSCLC) [16], [47], [64]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị ung phổi không tế bào nhỏ tạikhoa Ung Bướu Bệnh viện Thống Nhất và đồng thời được làm xét nghiệmnồng độ CEA huyết thanh trong 3 lần liên tiếp trong vòng từ 2 đến dưới 3tháng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại tr

Loại trừ những bệnh nhân ung thư phổi không phải là ung thư phổikhông tế bào nhỏ dạng tuyến đang điều trị tại khoa Ung Bướu

Loại trừ những bệnh nhân mắc bệnh lý liên quan đến đại trực tràng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thời gian:

Bắt đầu hồi cứu hồ sơ từ tháng 4/2019 trở về trước cho tới khi thu thập

đủ cỡ mẫu nghiên cứu

2.2.2 Địa điểm

2.2.3 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu hồi cứu

2.2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu [11]:

Một phương pháp chẩn đoán được xem là đáng tin cậy và có thể sửdụng trong thực hành lâm sàng cần phải đạt độ nhạy và đặc hiệu tối thiểu 0,75(hay tốt hơn nữa là 0,80) Việc phát hiện bệnh qua chẩn đoán còn tùy thuộcvào tỉ lệ lưu hành (prevalence) của bệnh trong một quần thể Do đó, phươngpháp ước tính cỡ mẫu phải dựa vào các chỉ số này

Công thức tính cỡ mẫu (2.1):

dis

se se

dis

se

p w

p p

Z p

FN TP

138 25

0 1

0

) 9 0 1 ( 9 0 96

1

Nse : Số lượng cỡ mẫu theo độ nhạy

TP : True positive: Dương tính thật

FN : False negative: m tính giả

w : Là sai số của xác xuất âm tính thật, với mức sai số 0,1

2



Z : Là hằng số của phân phối chuẩn, nếu α = 0.05, Z = 1.96

pse : Xác xuất dương tính thật (độ nhạy) pse = 90%

Tỷ lệ bệnh ung thư phổi tại Bệnh Viện Thống Nhất = 0.25 [5]

Trong nghiên cứu của tác giả Oscar Arrieta và cộng sự (2013) [53] đãnghiên cứu về giá trị của kháng nguyên Carcinoembryonic trong việc đánhgiá đáp ứng với hóa trị liệu ở những bệnh nhân ung thư phổi không phải tếbào nhỏ tiến triển Tác giả đã rút ra kết luận là việc tăng nồng độ CEA huyếtthanh lên 18% cho phép tiên đoán bệnh tiến triển với độ nhạy 85% và độ đặchiệu 15% và việc giảm nồng độ huyết thanh của CEA dưới 14% cho phép tiênđoán bệnh đáp ứng với hóa trị liệu với độ nhạy 90% và độ đặc hiệu 89,2%.Trong nghiên cứu của tác giả Lê Sỹ Sâm về cơ cấu bệnh ung thư nhập việnđiều trị trong 5 năm từ 2012 – 2017 với trên 6000 bệnh nhân cho kết quả tỷ lệbệnh ung thư phổi nhập viện điều trị chiếm 25% trong tổng số các bệnh ungthư pdis = 25% [5].

Từ đó cho thấy, cỡ mẫu nghiên cứu có ý nghĩa phải từ 139 bệnh nhânung thư phổi trở lên

2.3 CÁCH TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU

Bước 1: Chọn những bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị ung phổikhông tế bào nhỏ tại khoa Ung Bướu Bệnh viện Thống Nhất (BVTN) và đồngthời được làm xét nghiệm nồng độ CEA, Cyfra21.1 huyết thanh 3 lần liên tiếptrong vòng 2 đến dưới 3 tháng

Bước 2: Hồi cứu hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân ung thư phổikhông tế bào nhỏ đã được chọn ở bước 1

Bước 3: Chọn những bệnh nhân ung thư phổi được xác định thời điểmbệnh tiến triển tại thời điểm bệnh nhân được hội chẩn thông qua biên bản hộichẩn

Bước 4: Thu thập thông tin và số liệu bệnh nhân

Các kết quả xét nghiệm CEA, Cyfra được thu thập và ký hiệu như sau:

CEA3, Cy3: là kết quả xét nghiệm CEA, Cyfra tại thời điểm bệnh nhân

có biên bản hội chẩn điều trị

CEA2, Cy2: là kết quả CEA, Cyfra trước CEA3, Cy3 khoảng 3 – 4tuần

CEA1, Cy1: là kết quả CEA, Cyfra trước CEA2, Cy2 khoảng 3 – 4tuần

Trung bình cộng của XN CEA, Cyfra lần 2 và lần 3 gọi là CEA23 vàCy23

Sơ đồ 2.1: Thời điểm chọn mẫu hồi cứuMục đích của việc lấy trung bình xét nghiệm nồng độ CEA lần 2 và lần

3 là để khử bớt yếu tố nhiễu của nồng độ CEA

Việc lấy kết quả xét nghiệm CEA 3 lần trong vòng 2 tháng hoặc dưới 3tháng để nghiên cứu mà không chọn từ 4 kết quả xét nghiệm CEA trở lêntương ứng với thời gian là từ 3 tháng trở lên Vì nếu chọn như vậy thì ý nghĩacủa việc phát hiện sớm sẽ không còn sớm và không còn đúng mục đích làchẩn đoán xác định tiến triển sớm

Kết quả của CEA lần 1 được chuyển thành tỷ lệ CEA1/CEA1 = 1 mụcđích là làm mốc so sánh.

Kết quả của CEA lần 2 được chuyển thành tỷ lệ CEA2/CEA1

Kết quả của CEA lần 3 được chuyển thành tỷ lệ CEA3/CEA1

Kết quả trung bình CEA23 được tính: (tỷ lệ CEA2 + tỷ lệ CEA3) chia2

Tương tự kết quả nồng độ của Cyfra cũng được chuyển thành tỷ lệ nhưsau:

Kết quả của Cyfra lần 1 được chuyển thành tỷ lệ Cy1/Cy1 = 1 mục đích

là làm mốc so sánh

Kết quả của Cy lần 2 được chuyển thành tỷ lệ Cy2/Cy1

Kết quả của Cy lần 3 được chuyển thành tỷ lệ Cy3/Cy1

Kết quả trung bình Cy23 được tính: (tỷ lệ Cy2 + tỷ lệ Cy3) chia 2.Việc chuyển thành tỷ lệ phần trăm nồng độ CEA và Cyfra nhằm mụcđích giảm bớt sự phân tán của số liệu và cá thể hóa về nồng độ CEA, Cyfratrên từng bệnh nhân

ng dụng đường cong ROC [31],[63] để xác định ngưỡng tỷ lệ tăngnồng độ CEA có ý nghĩa đánh giá tình trạng tiến triển của bệnh

Các phần mềm xử lý số liệu: Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống

kê SPSS 16.0 và các thuật toán s n có trong Excel của Microsoft Office 2016

2.4 CÁC TIÊU CHUẨN NGHIÊN CỨU:

2.4.1 Tiêu chuẩn chẩn oán:

Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào hướng dẫn mới đánh giá đáp ứng điều

2.4.2 Tiêu chuẩn xét nghiệm

2.4.2.1 nh ph m

Bệnh phẩm là 2ml máu tĩnh mạch lúc đói cho vào loại ống chứa mẫu đãđược khuyến cáo sử dụng

Đảm bảo nhiệt độ của các mẫu bệnh phẩm ở nhiệt độ phòng (20 - 25

°C) trước khi tiến hành đo

2.4.2.2 Thiết bị:

Xét nghiệm CEA được định lượng trên máy phân tích miễn dịch tựđộng Cobas 6000 của Roche tại khoa Hóa sinh Bệnh viện Thống Nhất TPHCM

2.4.2.3 Thuốc thử của hãng Roche

Dưới tác dụng của dòng điện có điện áp 2V, hợp chất phát ra ánh sáng

và giải phóng electron quay trở lại bám trên bề mặt điện, khi đó cường độ ánhsáng tỷ lệ với nồng độ chất cần phân tích

Phức hợp này sẽ được đưa vào buồng đo Khí đó vi hạt Streptavidinđược bắt giữ lại trên thành buồng đo nhờ lực hút tĩnh điện

Tiếp tục cho dung dịch rửa vào rửa sạch các chất không được bắt giữ.Trong buồng đo chỉ còn phức hợp kháng thể – kháng nguyên – kháng thể.Cho điện áp vào điện cực, Ruthenium phát quang và được đo qua hệ thốngống nhân quang Cường độ ánh sáng tỷ lệ thuận với nồng độ chất cần đo

2.4.2.5.1 Yếu tố hạn chế và ảnh hưởng đến xét nghi m CEA

Xét nghiệm không bị ảnh hưởng bởi vàng da (bilirubin < 1129 µmol/Lhoặc < 66 mg/dL), tán huyết (Hb < 1.4 mmol/L hoặc < 2.2 g/dL), lipid huyết(Intralipid < 1500 mg/dL), và biotin (< 491 nmol/L hoặc < 120 ng/mL)

Ở bệnh nhân dùng liều cao biotin ( > 5 mg/ngày), không nên lấy mẫucho đến ít nhất 8 giờ sau khi dùng liều biotin cuối

Kết quả xét nghiệm không bị nhiễu bởi các yếu tố thấp khớp với nồng

độ lên đến 1500 IU/mL

2.4.2.6 Khoảng đo xét nghi m: 0.2 – 1000 ng/mL.

Giá trị dưới giới hạn phát hiện dưới được ghi nhận là < 0.200 ng/mL.Giá trị trên khoảng đo được ghi nhận là > 1000 ng/mL

2.4.2.7 Pha loãng:

Tỷ lệ pha loãng là 1:50 Nồng độ mẫu sau pha loãng phải > 20ng/mL

Sau khi pha loãng thủ công, nhân kết quả với hệ số pha loãng

2.4.2.8 Khoảng tham chiếu xét nghi m [12][28]

Bảng số 2.1: Khoảng tham chiếu xét nghiệm CEA (ng/mL) (Elecsys CEA)

Tuổi (năm) 20 – 69 40 – 69 20 – 69 40 – 69 20 – 69 40 – 69

2.4.2.9 Kiểm tra chất ƣợng xét nghiệm:

Kiểm tra chất lượng xét nghiệm được tuân thủ theo nguyên tắc đảm bảochất lượng bằng nội kiểm tra tại khoa Hóa sinh Bệnh viện Thống Nhất và

Minh Quy trình ngoại kiểm tra chất lượng được thực hiện hàng tháng theolịch của Trung tâm kiểm chuẩn Kết quả thực hiện ngoại kiểm của xét nghiệmCEA dựa trên 3 tiêu chí: Độ lệch chuẩn, Độ chệch và Điểm mục tiêu.

Bảng số 2.2: Kết quả thực hiện ngoại kiểm xét nghiệm CEA năm 2018

NSX

KQ PXN

chệch

% Độ chệch TB

Mục tiêu

Mục tiêu trung bình

CEA 4,108 4,11 0,01 -0,68 0,0 -5,5 120 95

Quy trình nội kiểm tra chất lượng xét nghiệm được thực hiện hàngngày tại khoa Hóa sinh bệnh viện Thống Nhất với huyết thanh kiểm tra củahãng Randox có 3 mức nồng độ cho xét nghiệm CEA và không thay đổi LOThuyết thanh kiểm tra

Nồng độ CEA mức 1 (QC1): 3,64 ng/mL – LOT 1573EC

Nồng độ CEA mức 2 (QC2): 19,03 ng/mL – LOT 1578EC

Nồng độ CEA mức 3 (QC3): 41,97 ng/mL – LOT 1598EC

Qua 60 lần đo với 3 mức nồng độ của huyết thanh kiểm tra, so sánh vớichuẩn của nhà sản xuất là Roche trên máy cobas 601 và Westgard QC ấn bản

Kết quả nội kiểm: Các kết quả trung bình, độ lệch chuẩn, hệ số biếnthiên và độ đúng (được đánh giá bằng độ chệch) của 3 mức nồng độ đều nằmtrong giới hạn cho phép của nhà sản xuất và Westgard QC (2014) [39].

Các trường hợp nội ngoại kiểm không đạt chất lượng đều có biện phápkhắc phục nhằm giúp kết quả xét nghiệm đã thu thập trong nghiên cứu đảmbảo được độ chính xác và độ xác thực

Độ không đảm bảo đo (GUM: 1995) của xét nghiệm CEA trên thiết bịphân tích cobas 6000 (Phụ lục 1)

Độ không chính xác của phép đo (Uprec)

Trong đó RSDL1 là độ lệch chuẩn tương đối của mức 1

Trong đó RSDL2 là độ lệch chuẩn tương đối của mức 2

Trong đó RSDLk là độ lệch chuẩn tương đối của mức k

Độ lệch chuẩn tương đối (RSD) hoặc hệ số biến thiên (CV): RSD=s / x