Hiệu quả khởi phát chuyển dạvới thông foley đôi cải tiến trên thai quá ngày dự sinh có chỉ định chấm dứtthai kỳ tại bv nhân dân gia định

Vì vậy ch ng tôi tiến hành nghiên cứu “Hiệu quả khởi phát chuyển dạvới thông Foley đôi cải tiến trên thai quá ngày dự sinh có chỉ định chấm dứtthai kỳ tại BV Nhân Dân Gia Định với câu hỏ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

CÓ CHỈ ĐỊ H CHẤ DỨT THAI Ỳ TẠI BỆ H VIỆ H D GIA ĐỊ H

Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA

Mã số CK 62 72 13 03

LUẬ VĂ CHUYÊ HOA CẤ II

Hướng dẫn khoa học: TS.BS HOÀ G THỊ DIỄ TUYẾT

TP Hồ Chí Minh – Năm 2018

LỜI CA DOA

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu và kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được làm tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định trước đây.

Tác giả luận văn

gô inh Hƣng

ỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam doan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục đối chiếu Anh - Việt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình - sơ đồ

Đ T VẤ Đ 1

ỤC TIÊU GHIÊ CỨU 4

Chương 1.TỔ G UA TÀI LIỆU 5

1.1 Thai quá ngày dự sinh 5

1.2 Khởi phát chuyển dạ 10

1.3 Khởi phát chuyển dạ bằng ống thông đặt cổ tử cung 25

Chương 2 Đ I TƯ G VÀ HƯƠ G HÁ GHIÊ CỨU 35

2.1 Thiết kế nghiên cứu 35

2.2 Đối tượng nghiên cứu 35

2.3 Phương pháp chọn mẫu 35

2.4 Nguồn lực 36

2.5 Phương pháp tiến hành thu thập số liệu 37

2.6 Tiêu chuẩn đánh giá 42

2.7 Biến số nghiên cứu 44

2.8 Xử lý số liệu 50

2.9 Vấn đề y đức 50

Chương 3 ẾT UẢ 52

3.1 Đặc điểm đối tượng tham gia nghiên cứu 52

3.2 Hiệu quả khởi phát chuyển dạ 55

3.3 Đánh giá biến chứng và tác dụng không mong muốn 57

3.4 Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến kết quả KPCD 58

3.5 Phân tích đơn biến kết cuộc thai kỳ theo kết quả KPCD 60

3.6 Phân tích đơn biến đánh giá biến chứng và tác dụng không mong muốn 62

Chương 4 BÀ LUẬ 63

4.1 Bàn luận về phương pháp nghiên cứu 63

4.2 Bàn về đặc điểm đối tượng nghiên cứu 67

4.3 Bàn về hiệu quả của khởi phát chuyển dạ 70

4.4 Kết cuộc thai kỳ theo kết quả KPCD 72

4.5 Tác dụng không mong muốn và biến chứng 75

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THA HẢO

PHỤ LỤC 1 Trang thông tin giới thiệu nghiên cứu:

- Thư ngỏ

- Bảng đồng thuận

PHỤ LỤC 2 Bảng thu nhập số liệu

PHỤ LỤC 3 Danh sách sản phụ tham gia nghiên cứu

PHỤ LỤC 4 Quyết định Hội Đồng Y đức BV NDGĐ

Quyết định công nhận tên đề tài và người hướng dẫn

DA H ỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾ G VIỆT

PTLT Phẫu thuật lấy thai

TC Tử cung

DA H ỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾ G A H

ACOG American congress of obstetricians and gynecologists

AFI Amniotic Fluid Index

DA H ỤC Đ I CHIẾU A H - VIỆT

American congress of obstetricians

and gynecologists

Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ

Amniotic Fluid Index Chỉ số nước ối

Biophysical Profile Trắc đồ sinh vật lý

Royal College of Obstetricians and

Hiệp hội Sản phụ khoa Canada

World Healthy Organization Tổ chức Y tế thế giới

DA H ỤC CÁC BẢ G

Trang

Bảng 1.1 Hệ thống điểm số Bishop 12

Bảng 1.2 Hệ thống điểm số Bishop cải tiến 13

Bảng 1.3 Tỷ lệ PTLT (%) do KPCD thất bại theo điểm số Bishop và tiền thai[11] 13

Bảng 1.4 Phác đồ sử dụng oxytocin 19

Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ học của đối tượng nghiên cứu 52

Bảng 3.2 Đặc điểm sản khoa của đối tượng nghiên cứu 53

Bảng 3.3 Chiều dài kênh CTC đo qua siêu âm ngả âm đạo trước KPCD và Bishop trước KPCD 54

Bảng 3.4 Tỷ lệ KPCD thành công 55

Bảng 3.5 Thay đổi trung bình điểm Bishop trước và sau KPCD 55

Bảng 3.6 Đặc điểm sau KPCD 56

Bảng 3.7 Đánh giá biến chứng và tác dụng không mong muốn 57

Bảng 3.8 Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến kết quả KPCD 58

Bảng 3.9 Phân tích đơn biến kết cuộc thai kỳ theo kết quả KPCD 60

Bảng 3.10 Phân tích đơn biến đánh giá biến chứng và tác dụng không mong muốn 62

Bảng 4.1 Tuổi trung bình của các nghiên cứu 67

Bảng 4.2 Tỷ lệ KPCD thành công của các nghiên cứu 70

Bảng 4.3 Đặc điểm về điểm số Bishop trước KPCD 71

Bảng 4.4 Thời gian từ KPCD - sinh và thời gian từ KPCD - Bishop ≥ 7điểm 74

DA H ỤC CÁC HÌ H - SƠ Đ

Trang

HÌNH

Hình 1.1 Bóng thông Foley qua lỗ trong CTC 25

Hình 1.2 Bóng thông Foley 16F bơm 60ml 26

Hình 1.3 Các thể tích bóng của ống thông Foley 16F 26

Hình 1.4 Kỹ thuật đặt thông 2 bóng 31

Hình 2.1 Bộ dụng cụ đặt Foley bóng đôi cải tiến 37

Hình 2.2: KPCD bằng thông bóng đôi: Đặt bóng trong sát lỗ trong CTC, bóng ngoài sát lỗ ngoài CTC 40

Hình 2.3: Chiều dài kênh CTC trước KPCD trên siêu âm ngả âm đạo 40

Hình 2.4: KPCD bằng thông Foley bóng đôi cải tiến trên siêu ngả âm đạo 41

SƠ Đ Sơ đồ 2.1 Quy trình tiến hành nghiên cứu 51

Theo trung tâm thống kê sức khỏe Hoa Kỳ[28] tỷ lệ khởi phát chuyển

dạ ở nước này đã tăng gấp đôi từ 9 5 năm 1990 lên 23 5 năm 2012. Theothống kê của phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Từ Dũ giai đoạn 2010 –

2011 mỗi năm có khoảng 4.204 – 7.060 trường hợp khởi phát chuyển dạ Tại

BV NDGĐ mỗi năm có khoảng 1120-1240 trường hợp cần KPCD trên tổng

số 10.000- 12.000 ca sinh hằng năm

Với sự tiến bộ của y học có nhiều phương pháp khởi phát chuyển dạ

đã được áp dụng Các phương pháp này được chia thành hai nhóm chính là:phương pháp cơ học và phương pháp dùng thuốc

Các phương pháp cơ học bao gồm tách ối nong cổ tử cung bằnglaminaria đặt Kovac’s đặt thông Foley đặt thông Foley kết hợp truyền nướcmuối sinh lý ngoài buồng ối Các phương pháp dùng thuốc bao gồm truyềnoxytocin, prostaglandin E1 (misoprostol), prostaglandin E2 (denoprostone)

Mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và khuyết điểm khác nhaulựa chọn một phương pháp khởi phát chuyển dạ sẽ tùy thuộc vào nhiều yếu tốnhư tỷ lệ thành công độ an toàn điều kiện kinh tế cơ sở vật chất nguồn nhânlực sự hài lòng của sản phụ

Từ năm 1991 đến 2014 có rất nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả củathông bóng đôi so với các phương pháp khởi phát chuyển dạ khác kết quảcho thấy đây là một phương thức an toàn hiệu quả ít gây cơn gò cường tính

như Prostaglandin E2 Do đó có thể áp dụng được trên các trường hợp cổ tửcung không thuận lợi và các trường hợp khởi phát chuyển dạ trên thai phụ cóvết mổ sinh cũ Tuy nhiên ở Việt Nam việc áp dụng thông bóng đôi vào khởiphát chuyển dạ chưa thực hiện vì giá thành cao.

Năm 2015 nghiên cứu của Nguyễn Thị Anh Phương PGS.TS HuỳnhNguyễn Khánh Trang[7] tại BV Hùng Vương so sánh bóng đôi cải tiến và

bóng đơn đặt ở kênh CTC Nghiên cứu ghi nhận bóng đôi Foley cải tiến cho

hiệu quả KPCD cao hơn bóng đơn an toàn cho sản phụ và thai nhi ThôngFoley bóng đôi cải tiến được làm bằng cách kết hợp hai thông Foley 20F và30F sẵn có ở tất cả mọi cơ sở y tế với giá thành rẻ hiệu quả cao Nghiên cứunhận giải thưởng Kova lần thứ 15 ở hạng mục kiến tạo

Tại Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định:

Trước năm 2012: thai 41 tuần chưa chuyển dạ,được nhập viện sẽ đượckhởi phát chuyển dạ bằng Cytotec Cerviprime

Cuối năm 2012 Bộ Y Tế có công văn số 5443 BYT BMTE qui địnhkhông sử dụng Misoprostol gây chuyển dạ trên thai đủ tháng và thai sống vìnguy cơ gây v tử cung vì vậy ch ng tôi ngưng sử dụng Misoprostol cho việcKPCD thai quá ngày

Năm 2015 nghiên cứu của Lê Bảo Châu tại bệnh viện Nhân Dân Gia

Định: “ y sonde Foley

y với tỷ lệ thành công với tiêu chuẩn Bishop

tăng từ 3 điểm trở lên là 82%, (KTC 95% 71,6 - 89,4) Tuy nhiên phươngpháp này không được triển khai tiếp tục tại bệnh viện

Vì vậy ch ng tôi gặp khó khăn trong trường hợp CTC đóng hở ngoàichỉ số Bishop <4 không thuận lợi nong được CTC bằng tay để lóc ối những

trường hợp này đều giục sanh thất bại và kết cục mổ lấy thai vì giục sanhCTC không tiến triễn chiếm tỉ lệ cao.

Ch ng tôi làm nghiên cứu này để áp dụng và tìm ra quy trình mộtphương pháp khởi phát chuyển dạ hiệu quả an toàn gây chín muồi cổ tửcung để quá trình giục sinh được thuận lợi giảm bớt tỉ lệ mổ lấy thai vì giụcsanh thất bại giảm tỷ lệ mổ lấy thai không cần thiết ở những trường hợpkhông có chỉ định mổ lấy thai

Vì vậy ch ng tôi tiến hành nghiên cứu “Hiệu quả khởi phát chuyển dạvới thông Foley đôi cải tiến trên thai quá ngày dự sinh có chỉ định chấm dứtthai kỳ tại BV Nhân Dân Gia Định với câu hỏi nghiên cứu thông Foley bóngđôi cải tiến có hiệu quả như thế nào trong khởi phát chuyển dạ ở thai quángày dự sinh có chỉ định chấm dứt thai kỳ?

MỤC TIÊU GHIÊ CỨU

ỤC TIÊU CH H

Xác định tỉ lệ khởi phát chuyển dạ thành công của đặt thông Foleybóng đôi cải tiến đặt trên cổ tử cung ở thai từ 40 tuần có chỉ định chấm dứtthai kỳ

ỤC TIÊU HỤ

1 Xác định tỉ lệ các tác dụng không mong muốn và các biến chứng

2 Đánh giá một số kết cuộc của thai kỳ sau khi khởi phát chuyển dạ

Đủ tháng sớm: từ 37 tuần đến 38 tuần 6 ngày

Đủ tháng hoàn toàn: từ 39 tuần đến 40 tuần 6 ngày

Đủ tháng muộn: từ 41 tuần đến 41 tuần 6 ngày

Quá ngày: từ 42 tuần trở lên

1.1.2 Tần suất

Theo thống kê tại Hoa Kỳ trong năm 2001 trên 4 triệu trường hợp sinhsống thì tần suất tuổi thai 40 tuần là 20 41 tuần là 10%, và từ trên 42 tuần

là 7%[26]

Điều này đặt ra nhu cầu xem x t một cách cẩn thận các chỉ định nguy

cơ và lợi ích của khởi phát chuyển dạ KPCD Lợi ích của KPCD là kíchthích cơn gò tử cung trước khi chuyển dạ xảy ra được xem x t cân nhắc giữatình trạng sản phụ nguy cơ đối với thai nhi

Những khuyến cáo và kết luận lâm sàng tất cả dựa trên những bằngchứng khoa học ở mức độ A theo y học chứng cứ cũng đã ghi nhận dùng ốngthông foley là lựa chọn thích hợp hiệu quả cho KPCD

1.1.3 gu n nh n v u t ngu cơ của thai quá ng dự sinh

Hầu hết thai quá ngày không tìm được nguyên nhân Trong một số íttrường hợp thai quá ngày có thể do khiếm khuyết các sản phẩm nội tiết củathai Trước đây thai vô sọ được xem như là nguyên nhân của thai quá ngàynhưng hiện nay những thai kỳ này đã được phát hiện sớm và được chấm dứtthai kỳ sớm hơn Bệnh vẩy nến gắn với nhiễm sắc thể X liên quan đến khiếmkhuyết men sulfatase bánh nhau, là nguyên nhân hiếm gặp khác của thai quángày

1.1.4 gu cơ cho thai v tr sơ sinh của thai quá ng dự sinh

- T v

Dựa trên những nghiên cứu trước đây đã xác định rằng có sự gia tăng

tỷ lệ tử vong chu sinh khi thai quá ngày Biểu đồ 1.1 chỉ ra rằng tỷ lệ tửvong chu sinh tăng khi tuổi thai trên 41 tuần

Biểu đồ 1.1 Tỷ lệ tử vong chu sinh (‰) theo tuổi thai[30] .

Theo nghiên cứu của Divon và cs[22] 1998 thì nguy cơ tử vong thaităng dần theo tuổi thai OR 1 5; 1 8 và 2 9 lần lượt ở tuổi thai 41 42 và 43tuần

Theo nghiên cứu của Bruckner và cs[12] 2008 thì trẻ sơ sinh sanh

≥ 41 tuần tuổi thai có nguy cơ tử vong sơ sinh cao hơn so với thai 39 – 40tuần OR 1 34; KTC 95 1 08 – 1,65)

- ộ ứ y

Khoảng 20 thai quá ngày có “hội chứng thai quá ngày là thuật ngữ

để mô tả trẻ sơ sinh với các đặc điểm của thai chậm tăng trưởng trong tửcung Hội chứng thai quá ngày bao gồm các dấu hiệu: da nhăn lột da rải rácthân hình ốm dài biểu hiện già ngày bằng dấu lanh lợi mở mắt thườngxuyên có vẻ lo lắng Lột da thường gặp ở lòng bàn tay bàn chân móng taydài điển hình Đa số trẻ sơ sinh quá ngày không có chậm tăng trưởng trong tửcung bởi vì trọng lượng của ch ng hiếm khi dưới bách phân vị thứ 10 so vớituổi thai

Tỷ lệ hội chứng thai quá ngày theo tuổi thai 41 42 43 tuần vẫn chưađược xác định chính xác Trong một báo cáo riêng lẻ của Shime và cs[59]

1984 đã kết luận rằng khoảng 10 hội chứng thai quá ngày gặp ở tuổi thai

từ 41 – 43 tuần và tỷ lệ này tăng lên 33 ở thai 44 tuần

Nếu thai quá ngày có kèm với thiểu ối thì gia tăng rõ rệt nguy cơ hộichứng thai quá ngày ở trẻ sơ sinh Trimer và cs[66] 1990 chẩn đoán thiểu ốikhi khoang ối lớn nhất ≤ 1cm ở thai 42 tuần sẽ có 88 hội chứng thai quángày ở trẻ sơ

- Suy thai

Đây là nguyên nhân chính gây tăng nguy cơ cho thai quá ngày được mô

tả bởi Lenevo và cs 1984 Họ đã báo cáo rằng nguyên nhân của cả suy thaitrong chuyển dạ và trong thai kỳ được cho là chèn p rốn do thiểu ối

- Thai to

Tốc độ tăng trọng của thai nhi đạt đỉnh vào tuần thứ 37 thai kỳ sau đótốc độ có chậm lại nhưng vẫn tiếp tục tăng cân Theo nghiên cứu của Martin

và cs[30] 2009 trọng lượng thai nhi l c sinh trên 4.000 gram chiếm tỷ lệ

8 5 ở thai 37 – 41 tuần và tăng 11 2 ở thai từ trên 42 tuần

Biến chứng của thai to bao gồm chuyển dạ k o dài bất xứng đầu chậu

và kẹt vai tất cả đều gây nên sang chấn sản khoa

1.1.5 Điều trị

1.1.5.1 hởi phát chu ển dạ

Đa số tác giả đề nghị khởi phát chuyển dạ ở tuổi thai ≥ 41 tuần bất kểtình trạng cổ tử cung Tuy nhiên một số tác giả đề nghị có thể theo dõi tìnhtrạng sức khỏe thai nhi và can thiệp khi biểu đồ tim thai không đáp ứng hoặcchuyển dạ tự nhiên không xảy ra khi thai 42 tuần

Tuy nhiên theo những phác đồ mới,chỉ định KPCD áp dụng thai quángày thai quá ngày dự sinh thai đủ trưởng thành kèm theo bệnh lý và tất cảnhững thai kỳ có tuổi thai từ 20 tuần trở lên

Một phân tích tổng hợp của Gulmezoglu và cs[33] 2012 nhằm so sánhkhởi phát chuyển dạ và đợi chuyển dạ tự nhiên ở tuổi thai từ 39 – 42 tuần.Khởi phát chuyển dạ ở thai ≥ 41 tuần so với đợi chuyển dạ tự nhiên thì có tỷ

lệ tử vong sơ sinh thấp hơn 1 2.814 và 9 2.785 RR = 0 3; KTC 95 0 09 –

0 99 tỷ lệ hít phân su thấp hơn RR = 0 61; KTC 95 0 40 – 0 92 và tỷ lệphẫu thuật lấy thai giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê RR =0,92, KTC 95% 0,76 – 1,12)

KPCD thành công:

- Chưa thống nhất khi cuộc chuyển dạ diễn tiến tới giai đoạn hoạtđộng hoặc khi chỉ số Bishop > 7 trong vòng 24 giờ

- Điểm Bishop tăng ≥ 3 điểm sau KPCD 12 giờ.

- Sanh ngã âm đạo trong vòng 24 - 48 giờ

1.1.5.2 Theo dõi sức khỏe thai nhi

T ỳ

Theo dõi sức khỏe thai quá ngày đã được chấp nhận rộng rãi vì có sựtăng nguy cơ thai chết trong thai kỳ Trong một nghiên cứu lớn ở Anh nguy

cơ thai chết trong thai kỳ tăng dần theo tuổi thai:

• 40 – 41 tuần: 0 86 – 1 08 trong 1.000 thai kỳ

• 41 – 42 tuần: 1 2 – 1,27 trong 1.000 thai kỳ

• 42 – 43 tuần: 1 3 – 1 9 trong 1.000 thai kỳ

• Trên 43 tuần: 1 58 – 6 3 trong 1.000 thai kỳ

Phương pháp và tần suất đánh giá sức khỏe thai quá ngày cũng nhưtuổi thai bắt đầu tiến hành theo dõi thì vẫn chưa được thống nhất Nhiều tácgiả đề nghị đánh giá sức khỏe thai nhi bằng NST và AFI hoặc trắc đồ sinh vật

Trong chuy n d

Chuyển dạ là thời điểm đặc biệt nguy hiểm trong thai quá ngày Vì vậyphụ nữ mang thai quá ngày phải nhập viện ngay khi có dấu hiệu chuyển dạ.Khi vào chuyển dạ biểu đồ tim thai và cơn gò nên được ghi nhận để phát hiệncác dấu hiệu đe dọa thai

1.2 KHỞI PHÁT CHUY N DẠ

1.2.1 Định nghĩa

Chuyển dạ là quá trình diễn biến của nhiều hiện tượng quan trọng nhất

là cơn gò tử cung làm cho CTC xóa mở dần kết quả là thai và nhau được sổ

ra ngoài

Khởi phát chuyển dạ là kích thích tạo cơn gò tử cung trước khi cóchuyển dạ tự nhiên bằng phương pháp cơ học hoặc dược học để gây xóa mởCTC và có thể sinh ngả âm đạo[4] Mặc dù thuật ngữ này thường được dùng

ở thai đủ trưởng thành ngoài ra nó còn dùng trong những thai kỳ từ 20 tuầntrở lên

Vấn đề quan trọng là phân biệt KPCD và giục sinh giục sinh là kíchthích cơn gò tử cung khi cơn gò của chuyển dạ tự nhiên không phù hợp

1.2.2 Cơ ch chu ển dạ tự nhi n

Mặc dù người ta biết rằng quá trình KPCD có liên quan đến một hệthống các nội tiết tố và các mô rất phức tạp nhưng cơ chế chính xác KPCD ởloài người chưa được biết rõ Sự thiếu hiểu biết về cơ chế cò s ng trongchuyển dạ nên ch ng ta không thể dự đoán chính xác sự khởi đầu chuyển dạ

và không thể tạm dừng một khi nó xảy ra

Sự kiện quan trọng báo hiệu bắt đầu chuyển dạ là sự tăng tiết cortisol

vỏ thượng thận thai nhi

Ở loài người không có bằng chứng ủng hộ cho việc dùng một loại nộitiết chuyên biệt gây KPCD Các dữ kiện quan trọng cho rằng các thay đổi sinh

lý xảy ra trong giai đoạn sớm của chuyển dạ và có nhiều nội tiết tố liên quanđến sự KPCD Estrogen tăng trước khi chuyển dạ tự nhiên bất kể tuổi thai Sựtăng estrogen làm tăng thụ thể oxytocin ở cơ tử cung tăng tổng hợpprostaglandin trong mô tử cung và CTC

Chuyển dạ tự nhiên ở loài người có quan hệ mật thiết với sự thay đổitrong sản xuất và chuyển hóa hormone steroid nội tiết này có thể th c đẩy vô

số hoạt động sinh lý của prostaglandin trên cơ quan sinh dục chủ yếu là tửcung và CTC

• Herpes sinh dục đang tiến triển.

• Một số tình trạng khác: sa dây rốn mạch máu tiền đạo nhau tiền đạotổn thương khung chậu nặng do tai nạn chấn thương

1.2.5 Các u t ti n lượng sự th nh công của khởi phát chu ển dạ

Tình trạng cổ tử cung là một trong những yếu tố quan trọng để tiênđoán khả năng thành công của KPCD Điểm số Bishop là phương tiện tốt nhất

để đánh giá tình trạng cổ tử cung và tiên đoán khả năng sinh ngả âm đạo

Bảng 1.1 Hệ thống điểm số Bishop[15]

Điểm Mở CTC

(cm)

Xóa CTC (%) Độ lọt Mật độ

CTC

Hướng CTC

Bảng 1.2 Hệ thống điểm số Bishop cải tiến[52]

Mặc dù điểm số Bishop được áp dụng để tiên lượng cho mọi phụ nữmang thai con so hoặc con rạ nhưng mối quan hệ đặc biệt chặt chẽ trên đốitượng con so

Bảng 1.3 Tỷ lệ PTLT (%) do KPCD thất bại theo điểm số Bishop vàtiền thai[11]

Theo nghiên cứu của Johnson và cs[39] 2003 trên 4.635 sản phụ con

so chuyển dạ tự nhiên và 2.647 sản phụ con so khởi phát chuyển dạ trên thai

đủ trưởng thành thì tỷ lệ phẫu thuật lấy thai ở nhóm khởi phát chuyển dạ caogấp hai lần nhóm chuyển dạ tự nhiên: 23 7 và 11 5 và tỷ lệ phẫu thuật lấythai tăng gấp đôi ở nhóm khởi phát chuyển dạ có điểm Bishop < 5 so vớinhóm điểm Bishop ≥ 5 31 5 và 18 1 Tác giả đã chọn điểm cắt là Bishop

≥ 5 điểm để tiên lượng cho khả năng sinh ngả âm đạo

Theo nghiên cứu của Xenakis và cs[69] 1997 trên 597 sản phụ đượcKPCD để đánh giá khả năng sinh ngả âm đạo theo điểm số Bishop Kết quảnếu điểm Bishop l c vào ≤ 3 thì tỷ lệ KPCD thất bại cao hơn nhiều so vớinhóm có điểm Bishop > 3 9 4 và 0 7 ; p < 0 01 và tỷ lệ PTLT cao hơn

29 và 15 4 ; p < 0 01 Tác giả đã chọn điểm cắt là Bishop > 3 để tiênlượng khả năng KPCD thành công và sinh ngả âm đạo

Theo ACOG 1991, nghiên cứu của Atad, Jack MD và cs[12] tiến hànhtrên 48 phụ nữ khởi phát chuyển dạ bằng PGE2 bơm kênh cổ tử cung và 20phụ nữ khởi phát chuyển dạ bằng thông bóng đôi bóng Atad Ripener Device

Trong nhóm KPCD bằng PGE2 ở kênh CTC Bishop tăng trung bình 3điểm và thời gian trung bình từ l c bơm thuốc đến l c sinh là 34 2 giờ

Trong nhóm KPCD bằng thông bóng đôi 20 thai phụ được chia thành 2nhóm 10 người được bơm PGE2 qua thông bóng đôi và 10 người bơm giảdược qua thông bóng đôi Không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa giữa hainhóm Bishop nhóm vừa đặt thông bóng đôi vừa bơm PGE2 là 5 8 điểmBishop nhóm vừa đặt thông bóng đôi vừa bơm giả dược là 6 0 điểm Sinhđường âm đạo 90 thai phụ ở cả hai nhóm thời gian trung bình từ l c đặtthông bóng đôi đến l c sinh là 20 8 giờ

Điều này gợi ý sử dụng thông foley gây chín muồi CTC ở các trườnghợp CTC không thuận lợi là một phương pháp KPCD hiệu quả và được chấpnhận.

Nghiên cứu của ch ng tôi cũng tương tự nghiên cứu trên chủ yếu đánhgiá mức độ chín muồi cổ tử cung sau khi r t hoặc rớt thông Foley trước khiKPCD bằng oxytocin

Từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 5 năm 2015 nghiên cứu của NguyễnThị Anh Phương[7] so sánh hiệu quả của hai phương pháp KPCD thôngFoley bóng đôi cải tiến và thông Foley đơn ở CTC 250 thai có tình trạngCTC không thuận lợi Bishop ≤ 4 điểm có chỉ định khởi phát chuyển dạ vớidung tích bơm bóng là 60 ml Tỉ lệ khởi phát chuyển dạ thành công củanhóm bóng đôi và bóng đơn lần lượt là 86.4 và 61 6 p< 0.001, không ghinhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê: Thời gian từ KPCD đến Bishop ≥ 7thời gian từ KPCD đến sinh tỉ lệ sinh ngã âm đạo các tác dụng ngoại ý trên

mẹ và con

 Vì vậy chúng tôi chọn tiêu chuẩn thành công sau rút thông Foley làđiểm Bishop ≥ 7 thì sau 12 giờ đặt thông và chỉ số Bishop trước khikhởi phát chuyển dạ ≤ 4

C ươ

- Fetal Fibronectin (fFN)

Vai trò của fFN như một phương pháp để sàng lọc những sản phụ sẽkhởi phát chuyển dạ thành công thì không chắc chắn Theo nghiên cứu củaSciscione và cs[56] 2005 nhằm đánh giá vai trò của fFN để tiên đoán khảnăng sinh ngả âm đạo sau khi đặt thông Foley gây chín muồi CTC Kết quảkhác biệt không có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ sinh ngả âm đạo ở nhóm fFNdương tính ≥ 50ng ml và nhóm fFN âm tính 55 8 và 53 3 với p = 0 7

Vì vậy cần tiến hành nhiều nghiên cứu hơn bao gồm các phân tích giá trịkinh tế trước khi thực hiện x t nghiệm này một cách thường qui trước khikhởi phát chuyển dạ.

- Siêu âm đo độ dài CTC

Siêu âm đánh giá chiều dài cổ tử cung để tiên đoán kết cuộc của khởiphát chuyển dạ đã được đánh giá qua nhiều nghiên cứu Trong một nghiêncứu tổng quan hệ thống của Hatfield và cs[36] 2007 gồm 20 nghiên cứu tiếncứu nhằm đánh giá đo chiều dài CTC trong tiên đoán KPCD thành công Kếtquả chiều dài CTC tiên đoán KPCD thành công với LR + = 1 66; KTC 951,2 – 2 3 và tiên đoán KPCD thất bại với LR -) = 0,51; KTC 95% 0,39 – 0,67.Chiều dài CTC có giá trị tiên đoán thấp đối với khả năng sinh ngả âm đạo vàchiều dài CTC không thể hiện tốt hơn có ý nghĩa so với điểm số Bishop trongtiên đoán sự thành công của khởi phát chuyển dạ

Cũng như fFN siêu âm đo chiều dài cổ tử cung như một công cụ đểsàng lọc những sản phụ có khả năng khởi phát chuyển dạ thành công thì chưachắc chắn

1.2.6 Đánh giá trước khi khởi phát chu ển dạ

Đánh giá cẩn thận tình trạng mẹ và thai là quan trọng trước khi khởiphát chuyển dạ để chắc chắn rằng chỉ định phù hợp đảm bảo không có chốngchỉ định với chuyển dạ hoặc sinh ngả âm đạo và đánh giá khả năng thànhcông khi khởi phát chuyển dạ

Ở mức độ tối thiểu việc đánh giá này bao gồm xác định tuổi thai trọnglượng thai và khả năng sinh khó xác định ngôi thai tương xứng giữa thai vàkhung chậu mẹ biểu đồ tim thai tiền sử về sản khoa và nội ngoại khoa

Tư vấn cho sản phụ về chỉ định các kỹ thuật làm chín muồi cổ tử cung

và khởi phát chuyển dạ khả năng PTLT hoặc thời gian khởi phát k o dàitrong bao lâu

1.2.7 Các phương pháp khởi phát chu ển dạ

1.2.7.1 hương pháp dược học

a Oxytocin

Oxytocin là một hormone polypeptide được sản xuất ở vùng hạ đồi vàđược chế tiết dạng xung ở thùy sau tuyến yên

Tuổi thai tăng làm tăng độ nhạy của cơ tử cung với oxytocin chủ yếu là

do sự tăng các vị trí gắn kết với oxytocin trên cơ tử cung[24] Mật độ các vịtrí gắn kết với oxytocin trên cơ tử cung sẽ đạt mức độ tối đa khi thai đủ tháng

và khi vào chuyển dạ

Ư đ m xy

- Vì thời gian bán hủy ngắn nên oxytocin có thể ngưng bất cứ l c nàokhi có biểu hiện cơn gò cường tính hoặc suy thai và có thể sử dụng lại khi timthai ổn định và cơn gò tử cung bình thường trở lại

- Dễ dàng điều chỉnh liều tùy vào tình trạng cơn gò tử cung

T ụ ô m m ố xy

- Mẹ:

 Cơn gò cường tính có thể gây v tử cung

 Ngộ độc nước: Trong trường hợp muốn dùng liều cao trong thờigian dài thì nên tăng nồng độ hơn là tăng tốc độ nên dùng dungdịch Lactate Ringer hay muối đẳng trương

 Ảnh hưởng tim mạch khi dùng liều cao > 45mUI ph t hay khitiêm trực tiếp tĩnh mạch có thể gây tụt huyết áp giảm tưới máuđộng mạch vành ngưng tim.

 Dị ứng: hiếm gặp

 Tác dụng kháng lợi niệu : gây ứ nước hạ natri co giật hôn mê tửvong

- Con:

 Tim thai giảm gây ngạt

 Cơn gò tử cung cường tính ảnh hưởng tưới máu tử cung – nhau,gây tử vong thai

 Tăng bilirubin máu

Bảng 1.4 Phác đồ sử dụng oxytocin[9]

hác đồ Liều đầu

(mUI/phút)

Liều tăng (mUI/phút)

hoảng cách tăng liều (phút)

Liều thấp: Liều oxytocin bắt đầu 0 5 – 1 mUI ph t và tăng 1 mUI/phútsau 30 – 40 ph t Khoảng cách tăng liều này dựa trên các nghiên cứu chứngminh rằng khoảng thời gian 40 ph t là cần thiết để bất cứ liều oxytocin nào sẽđạt được nồng độ cân bằng và đáp ứng cơn gò tử cung tối đa

Liều cao: Các phác đồ theo dõi tích cực đã truyền liều cao oxytocin vớikhoảng cách giữa các liều ngắn hơn Biến chứng thường gặp của phác đồ liềucao là cơn gò cường tính

Ngoài ra có nhiều phác đồ khác như: phác đồ liều thấp thay thế hayphác đồ liều cao thay thế phác đồ truyền ngắt quãng mỗi 6 – 10 ph t Việclựa chọn phác đồ tùy vào tình hình thực tế của các đơn vị thực hành sản khoa.thai

hu n cáo của WHO về Ox tocin:

Sản phụ có CTC không thuận lợi và ối còn dùng Oxytocin đơn độc chokết quả k m hơn trong việc cải thiện tình trạng CTC RR= 2.67 KTC 951.21 – 5.88) và làm tăng tỉ lệ mổ lấy thai RR = 2.08 KTC 95 1.14 – 3.81)

so với dùng PGE2 ngã âm đạo Level 1

Sản phụ có cổ tử cung không thuận lợi và ối đã v Oxytocin truyềntĩnh mạch cho kết quả sanh ngã âm đạo trong 24 giờ k m hơn so với dùngPGE2 ngã âm đạo RR= 1.7 KTC 95 1.29 – 2.25) (Level 1).

Sản phụ có CTC thuận lợi Oxytocin truyền tĩnh mạch cho kết quả sanhngã âm đạo trong vòng 24 giờ k m hơn so với dùng PGE2 ngã âm đạo(RR= 1.750, KTC 95% 1.08 – 2.09) (level 1)

Khuyến cáo của ACOG về Oxytocin:

Ở sản phụ có CTC không thuận lợi và ối còn đặt Foley trước khi sửdụng Oxytocin làm giảm có ý nghĩa thời gian chuyển dạ level 3

Sử dụng Oxytocin đồng thời với đặt Foley không gi p r t ngắn thờigian chuyển dạ

Tại Việt Nam liều thường dùng để khởi phát chuyển dạ ở thai trưởngthành là 4 mUI ph t khoảng cách tăng liều nếu chưa đạt hiệu quả là 30 ph t

và liều tăng mỗi lần là 4 mUI ph t và liều tối đa là 40 mUI/phút[3]

b Prostaglandin

Prostaglandins: là một hợp chất acid b o dạng vòng tác động lên nhiêureceptor khác nhau trên các vị trí ngoài tử cung Tại Hoa Kỳ prostaglandinE1 và E2 đã được dùng để gây chín muồi cổ tử cung như là bước đầu củakhởi phát chuyển dạ ở những trường hợp cổ tử cung không thuận lợi Nó cóthể gây chuyển dạ mà không cần phải dùng oxytocin

Liều dùng và khoảng cách giữa các liều đặt âm đạo tối ưu vẫn chưađược xác định Một phân tích tổng hợp báo cáo rằng liều 50mcg thì hiệu quảhơn liều 25mcg và ít phải dùng thêm oxytocin nhưng tính an toàn của liều50µg vẫn chưa được đánh giá đầy đủ Tổ chức Y tế Thế Giới,ACOG khuyếncáo liều 25µg lặp lại mỗi 6 giờ[63].

* Prostaglandin E2 (PGE2)

Prostaglandin E2 (dinoprostone): PGE2 đã được sử dụng làm chín

muồi cổ tử cung tại Hoa Kỳ có hai tác động Khời phát cơn co tử cung và làmmềm CTC

Cơ chế Dinoprostone: gây phản ứng tiết collagenase tại chỗ,thoái hóacollagen của mô tích trữ nước dưới niêm mạc CTC là một chất trung giancủa phản ứng viêm làm cho CTC mềm dễ biến đổi dãn cơ trơn vùng CTCdẫn đến xóa mở CTC

Dinoprostone tạo cơn gò TC th c đẩy khoảng cách giữa các sợi cơtrơn tăng đáp ứng của Oxytocin

Thời gian bán hủy 2 5 ph t

Dạng bào chế : gel đặt âm đạo đặt trực tràng vòng nâng phóng thíchchậm

+ Dạng dinoprostone 0 5mg dạng gel đặt vào lỗ cổ tử cung Liều có thểlặp lại sau 6 – 12 giờ nếu cổ tử cung vẫn không thay đổi và cơn gò tử cungyếu sau khi đặt liều đầu Khuyến cáo của nhà sản xuất không dùng quá 1 5mg

03 liều trong 24 giờ

+ Dạng dinoprostone có dây 10mg phóng thích chậm đặt âm đạo tốc

độ phóng thích 0 3 mg giờ Thuốc được lấy ra khi vào chuyển dạ hoạt độnghoặc sau 12 giờ có thể phối hợp với oxytocin nếu cần Ưu điểm của chế

phẩm này là có thể dễ dàng được lấy ra nếu có biến chứng như: cơn gò cườngtính biểu đồ tim thai bất thường.

1.2.7.2 hương pháp cơ học

Phương pháp cơ học là phương pháp cổ điển được dùng để làm chínmuồi cổ tử cung Cơ chế là gây phóng thích prostaglandin F2α từ màng rụnghoặc prostaglandin E2 từ cổ tử cung và tác dụng nong trực tiếp gây mở cổ tửcung Ưu điểm của các phương pháp này so với phương pháp dược học là íttốn k m ít có nguy cơ cơn gò cường tính hiếm có tác dụng phụ toàn thân vàkhông cần phải bảo quản Khuyết điểm bao gồm có thể tăng nhẹ nguy cơnhiễm trùng mẹ và trẻ sơ sinh từ các dụng cụ bên ngoài đưa vào cơ thể nhưngvẫn chưa có bằng chứng nguy cơ bong nhau nếu bám thấp cảm giác khó chịu

và cần phải truyền thêm oxytocin để khởi phát chuyển dạ Các phương pháp

cơ học thường áp dụng bao gồm:

a T m ố

Tách màng ối là dùng các ngón tay tách màng ối ra khỏi thành của cổ

tử cung và đoạn dưới tử cung Phương pháp này được báo cáo đầu tiên trongkhởi phát chuyển dạ vào năm 1810 bởi Hamilton ở Anh

Cơ chế lóc ối là việc bóc tách giữa màng thai và màng rụng tăngphospholipase A2 và PGF2α nội sinh gây ra phản xạ thần kinh tự trị phản xạFerguson phóng thích Oxytocin từ thùy sau tuyến yên

Đa số nghiên cứu kết luận rằng tách ối thường qui ở tuổi thai 38 – 39tuần nhằm ngăn ngừa thai quá ngày và giảm được các can thiệp khởi phátchuyển dạ ở thai trên 41 tuần

Theo phân tích tổng hợp trên thư viện Cochrane của Hamerlynck vàcs[35] 2005 gồm 32 nghiên cứu đã chứng minh rằng tách ối thường qui mỗituần các trường hợp thai từ 38 tuần sẽ giảm tỉ lệ thai quá ngày Trên thai đủ

ngày sẽ r t ngắn khoảng thời gian khởi phát chuyển dạ tự nhiên là 3 ngàygiảm tần suất thai trên 41 - 42 tuần và ít phải khởi phát chuyển dạ hơn tách ối

8 trường hợp sẽ giảm được 1 trường hợp phải can thiệp khởi phát chuyển dạNNT = 8 Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ nhiễm trùng

mẹ và trẻ sơ sinh v ối hay tỷ lệ mổ lấy thai

b N bằ ú ẩm

Có 4 loại :

- Dilapan (polyacrilonitrile)

- Lamicel magnesium sulfate trong polyvinyl alcohol dạng bọt biển

- Isaptent bột vỏ hạt khô từ cây Plantago ovate được p và bọc trongmàng cylindrical polythene)

- Laminaria rong biển sấy khô : L.japonica L.digitata bào chế từ tảosấy khô là một trong những phương pháp gây chin muồi CTC lâu đời nhất

có nhiểu kích thước khác nhau tăng kích thước nhanh trong 4-6 giờ đầu vàtiếp tục cho đến 24 giờ tăng kích thước gấp 4 lần ban đầu có thể đặt kết hợpnhiều que

Ch ng dựa trên cơ sở khi h t nước sẽ phồng to dần và làm giãn dần cổ

tử cung có hiệu quả làm chín muồi cổ tử cung

Bất lợi nong cơ học : cần thời gian để CTC dãn từ từ có nguy cơ vmàng ối sa dây rốn

c Đặ ố ô (Mụ 1.3)

1.2.7.3 Các phương pháp khác:

Các phương pháp khác: như relaxin mifepristone nitric oxidehyaluronidase corticosteroid giao hợp kích thích n m v được dùng để gây

chín muồi cổ tử cung với mức độ thành công thay đổi Các phương pháp này

ít được sử dụng vì chưa có nhiều dữ liệu về hiệu quả và độ an toàn

1.2.8 Đánh giá k t quả khởi phát chu ển dạ

Khởi phát chuyển dạ thường với mục đích cuối cùng là có thể sinh ngả

âm đạo tuy nhiên khả năng sinh ngả âm đạo sau khởi phát chuyển dạ thấphơn so với chuyển dạ tự nhiên Điểm số Bishop thấp ở thời điểm trước hoặcsau khi gây chín muồi cổ tử cung là yếu tố tiên lượng xấu cho khởi phát thànhcông

Hiện tại vẫn chưa có sự thống nhất về tiêu chuẩn khởi phát chuyển dạthất bại: khi tử cung không đáp ứng đối với kích thích hoặc tử cung co bấtthường hoặc cổ tử cung không xóa mở gây ảnh hưởng đến sức khỏe sản phụ

và thai

Theo Wing DA 2004 tại Hoa Kỳ,KPCD thất bại:

- Không xuất hiện cơn co TC đều đặn 3ph t lần

- Không thay đổi CTC sau ít nhất 24 giờ với Oxytocin

- Sau phá ối,KPCD thất bại : không có cơn co đều đặn không thay đổiCTC sau ít nhất 12 giờ với Oxytocin

Vấn đề quan trọng là xác định khoảng thời gian cho ph p để gây chínmuồi cổ tử cung và vào chuyển dạ hoạt động trước khi kết luận khởi phátchuyển dạ thất bại.Việc này sẽ giới hạn được số trường hợp sinh mổ ở nhữngsản phụ có tiến triển chậm vì họ vẫn ở giai đoạn chuyển dạ tiềm thời

1.3 KHỞI PHÁT CHUY N DẠ BẰNG NG THÔNG Đ T CỔ TỬ CUNG

1.3.1 hương pháp đặt ng thông Foley

Ống thông Foley dùng trong KPCD có cấu tr c gồm có đầu ống chứabóng để bơm nước và hai nhánh: một nhánh để dẫn lưu dịch ra ngoài và mộtnhánh để bơm bóng Ống thông Foley có kích thước từ 12 đến 30F

Vị trí đặt bóng thông Foley có thể ở kênh CTC hoặc qua lỗ trong CTCtrước buồng ối Kỹ thuật đặt thông Foley ở kênh CTC khó hơn so với đặt qua

lỗ trong CTC bóng ống thông Foley có thể rớt ra ngoài âm đạo hoặc qua lỗtrong CTC vào khoang trước buồng ối phải siêu âm kiểm tra sau đặt để đảmbảo bóng ống thông nằm ở kênh CTC

Hình 1.1 Bóng thông Foley qua lỗ trong CTC

(N ồ BVND G Đị )

Thông Foley thường dùng có kích c 16F đưa qua lỗ trong cổ tử cungvào khoang trước màng ối Bơm bóng từ 30 – 80ml tùy tác giả

Hình 1.2 Bóng thông Foley 16F bơm 60ml

Một số nhà lâm sàng cắt bỏ đầu thông Foley trước khi đặt nhưng nhiều

dữ liệu kết luận rằng nó không cần thiết Kỹ thuật k o ống thông xuống dưới

bằng cách treo thêm vật có trọng lượng vào ống thông Foley thì không cóhiệu quả trên lâm sàng[25].

1.3.2 Các nghi n cứu đánh giá hiệu quả của ng thông Foley gây KPCD 1.3.2.1 Các nghi n cứu trong nước

Theo nghiên cứu của Bùi Ngọc Phượng[7] 2009 tại Bệnh viện Từ Dũtrên 68 trường hợp đặt thông Foley ở kênh CTC gây KPCD ở thai ≥ 34 tuầnthiểu ối Kết quả tỷ lệ KPCD thành công sau KPCD CTC ≥ 3cm xóa ≥ 50

và có 3 cơn gò trong 10 ph t là 66 thay đổi điểm số Bishop trung bình sauKPCD là 3 1 điểm tỷ lệ sinh ngả âm đạo sau KPCD là 59

Theo nghiên cứu của Nguyễn Bá Mỹ Ngọc[6] 2012 tại Bệnh viện Từ

Dũ trên 100 sản phụ mang thai ≥ 37 tuần thiểu ối nhằm so sánh hiệu quả củaPGE2 và ống thông Foley đặt kênh CTC gây KPCD Nhóm đặt thông Foley

có tỷ lệ thành công sau KPCD Bishop tăng ≥ 3 điểm là 76 thay đổi điểm

số Bishop trung bình sau KPCD là 3 9 điểm Bishop sau KPCD ≥ 7 điểmchiếm tỷ lệ 44 tỷ lệ sinh ngả âm đạo sau KPCD là 48 thời gian từ đặtthông Foley đến sinh ngả âm đạo là 19 ±3 giờ tỷ lệ phải sử dụng thêmoxytocin sau KPCD là 80,2%

Theo nghiên cứu của Phạm Thị Mỹ Hạnh[2] 2012 tại Bệnh viện Từ

Dũ trên 32 sản phụ mang thai dị tật bẩm sinh ≥ 20 tuần có vết mổ cũ một lầnđược đặt thông Foley ở kênh CTC gây KPCD Kết quả tỷ lệ KPCD thànhcông CTC ≥ 3cm sau hai lần đặt thông Foley) là 71,9%

1.3.2.2 Các nghi n cứu ngo i nước

Theo nghiên cứu của Cromi và cs[17] 2007 tại Ý trên 602 trường hợpđặt thông Foley gây KPCD thì tỷ lệ KPCD thành công vào chuyển dạ thật sự

và không cần sử dụng thêm thuốc khác là 26 6

Theo nghiên cứu của Cromi và cs[16] 2011 trên 397 sản phụ đượcchia ngẫu nhiên thành 3 nhóm: đặt ống thông Foley qua lỗ trong CTC trong

24 giờ 12 giờ và nhóm PGE2 đặt âm đạo phóng thích chậm Tác giả kết luậnrằng r t ống thông sau 12 giờ và truyền oxytocin ngay thì sinh ngả âm đạotrong vòng 24 giờ cao hơn có ý nghĩa so với nhóm đợi đến 24 giờ r t thông vàtruyền oxytocin 60 và 21 và không tăng nguy cơ sinh mổ Vì vậy nghiêncứu ch ng tôi sẽ lưu ống thông trong 12 giờ và truyền oxytocin ngay khi r thoặc rớt ống thông nếu có dưới 3 cơn gò trong 10 ph t

Trong nghiên cứu của Delaney và cs[20] 2010 tại Hoa Kỳ trên 192sản phụ nhằm so sánh bơm bóng thông Foley 30ml và 60ml qua lỗ trong CTC

để khởi phát chuyển dạ tỷ lệ cao hơn có ý nghĩa sinh trong vòng 12 giờ ởnhóm bơm 60ml so với nhóm bơm 30ml 26 và 14 và không có sự khácbiệt có ý nghĩa về tỷ lệ sinh trong vòng 24 giờ tỷ lệ sinh mổ bệnh suất mẹ vàkết cuộc sơ sinh

1.3.3 Các nghi n cứu đánh giá tác dụng không mong mu n v bi n chứng của đặt ng thông Foley

Về mặt lý thuyết việc đặt vật lạ vào trong cơ thể làm tăng nguy cơnhiễm trùng trong tử cung nhưng dữ liệu từ các phân tích tổng hợp không cóbằng chứng tăng nguy cơ nhiễm trùng mẹ và trẻ sơ sinh khi làm chín muồi cổ

tử cung bằng phương pháp cơ học hoặc đặt prostaglandin Nhiễm trùng nặng

do dùng ống thông gây chín muồi cổ tử cung chưa có báo cáo

1.3.3.1 Các nghi n cứu trong nước

Theo nghiên cứu của Bùi Ngọc Phượng[7] 2009 trên 68 trường hợpđặt thông Foley ở kênh CTC gây KPCD ở thai ≥ 34 tuần thiểu ối Kết quả cómột trường hợp nhiễm trùng mẹ 1 5 không có các biến chứng như: v ốinhau bong non sa dây rốn thay đổi ngôi thai và v tử cung

Theo nghiên cứu của Nguyễn Bá Mỹ Ngọc[6] 2012 trên 100 sản phụmang thai ≥ 37 tuần thiểu ối nhằm so sánh hiệu quả của PGE2 và thông Foleygây KPCD Kết quả nhóm đặt ống thông Foley n = 50 không có các biếnchứng như: v ối nhiễm trùng cơn gò cường tính băng huyết sau sinh nhaubong non v tử cung và tỷ lệ sản phụ than phiền khó chịu khi đặt ống thôngFoley là 30%.

1.3.3.2 Các nghi n cứu ngo i nước

Theo nghiên cứu của Ekele và cs[23] 2002 tại Nigeria trên 85 sản phụđặt thông Foley qua lỗ trong CTC gây KPCD nhằm xác định khoảng thời gian

an toàn lưu thông Foley Thông Foley rớt trong vòng 12 giờ có 22 trườnghợp từ 12 – 24 giờ có 28 trường hợp từ 25 – 48 giờ có 14 trường hợp từ

49 – 72 giờ có 6 trường hợp và trên 72 giờ có 4 trường hợp không có sự khácbiệt về bệnh suất mẹ Tác giả kết luận rằng thông Foley đặt qua lỗ trong CTCvẫn an toàn khi đặt k o dài trên 24 giờ ở những trường hợp CTC không thuậnlợi không gây v ối cũng như tình trạng mẹ và thai vẫn an toàn

Nghiên cứu của Cromi và cs[17] 2007 nhằm đánh giá dự hậu của mẹ

và thai nhi khi khởi phát chuyển dạ bằng đặt thông Foley qua lỗ trong CTCcủa 602 sản phụ tại Khoa Sản BV Đại Học ở Ý Tác giả kết luận rằng thôngFoley thì an toàn gây chín muồi cổ tử cung trước khởi phát chuyển dạ nguy

cơ nhiễm trùng ở mẹ và trẻ sơ sinh là không đáng kể

Theo nghiên cứu của Sciscione và cs[57] 2004 tại Hoa Kỳ trên 126trường hợp được KPCD được chia ngẫu nhiên thành 02 nhóm: đặt thôngFoley và prostaglandin Kết quả không có sự khác biệt về tỷ lệ sinh non ở tuổithai 32 tuần 35 tuần và 37 tuần giữa hai nhóm ở thai kỳ tiếp theo Vì vậy đặtthông Foley gây KPCD chưa có bằng chứng tăng nguy cơ sinh non ở thai kỳtiếp theo

Theo nghiên cứu của Yamada và cs[70] 2012 tại Úc trên 800 trườnghợp khởi phát chuyển dạ bằng đặt ống thông qua lỗ trong cổ tử cung để xácđịnh tỷ lệ sa dây rốn Kết quả có 2 trường hợp sa dây rốn cord prolapsed và

4 trường hợp sa dây rốn bên cord descent tỷ lệ sa dây rốn tăng có ý nghĩakhi thể tích bóng từ 180 – 250ml so với nhóm thể tích bóng 70 – 150ml (8,2%

và 0 15 Nghiên cứu ch ng tôi bơm thể tích bóng 60ml để hạn chế thấpnhất tỷ lệ sa dây rốn

Theo nghiên cứu của Henry và cs[37] (2013 tại Úc trên 48 trường hợpđặt ống thông Foley tỷ lệ khó chịu nhiều là 26 tỷ lệ khó chịu nhưng có thểchấp nhận được là 95 và tỷ lệ sẽ chọn lại phương pháp này ở lần sau chỉ65%

Theo nghiên cứu của Pennell và cs[50] 2009 tại Úc trên 330 sản phụmang thai con so đủ trưởng thành có CTC không thuận lợi được chia ngẫunhiên thành 3 nhóm: đặt ống thông Foley 16F đặt ống thông 2 bóng và PGE2dạng gel Kết quả tỷ lệ than đau thang điểm đau ≥ 4 của nhóm đặt thôngFoley thấp nhất so với nhóm đặt ống thông 2 bóng và PGE2 lần lượt 36

55 và 63 với p < 0 001

1.3.4 hương pháp đặt ng thông 02 bóng

Dụng cụ để đặt ống thông 02 bóng cũng giống như dụng cụ đặt thôngFoley Ống thông được đặt qua lỗ CTC cho đến khi bóng đầu gần nằm trongkênh cổ tử cung và bóng đầu xa nằm qua lỗ trong cổ tử cung Bóng đầu xa ởtrước buồng ối được bơm 40ml và k o ống thông xuống để bóng áp vào lỗtrong cổ tử cung Bóng đầu gần được bơm 20ml Nếu hai bóng đ ng vị trí ởhai đầu của cổ tử cung thì tiếp tục bơm đủ 80ml cho mỗi bóng (Hình 1.4)

Hình 1.4 Kỹ thuật đặt thông 2 bóng

(N ồ : C W m e ).

1.3.4.1 ghi n cứu trong nước

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Anh Phương[7] trên 250 trường hợpkhởi phát chuyển dạ bằng thông foley đôi cải tiến và bóng đơn đặt ở kênh

CTC Ghi nhận tỉ lệ khởi phát chuyển dạ thành công của nhóm bóng đôi và

bóng đơn lần lượt là 86.4 và 61 6 Nghiên cứu ghi nhận bóng đôi Foleycải tiến cho hiệu quả KPCD cao hơn bóng đơn an toàn cho sản phụ và thainhi

1.3.4.2 ghi n cứu ngo i nước

Theo ACOG 1991, Jack Atad và cs[12] thực hiện trên nhóm khởi phátchuyển dạ bằng thông bóng đôi bóng Atad Ripener Device điểm Bishop caohơn và thời gian từ l c KPCD đến l c sinh ngắn hơn nhóm bơm PGE2 quakênh CTC

Năm 1997 Jack Atad MD và cs[13] thực hiện nghiên cứu trên 250 thaiphụ có điểm số Bishop ≤ 4 điểm khởi phát chuyển dạ bằng thông bóng đôibóng Atad Ripener Device Chỉ định KPCD gồm tăng huyết áp thai kỳ tiềnsản giật 118 trường hợp ; thai quá ngày 69 trường hợp ; KPCD chọn lọc 23trường hợp ; các nguyên nhân khác như thử nghiệm không đả kích không đáp