Đánh giá kết quả của cấy dexamethasone vào dịch kính trong điều trị phù hoàng điểm do tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ---ÂU TÂM HÀO ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA CẤY DEXAMETHASONE VÀO DỊCH KÍNH TRONG ĐIỀU TRỊ PHÙ HOÀNG ĐIỂM DO TẮC TĨNH MẠCH TRUN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-ÂU TÂM HÀO

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA CẤY DEXAMETHASONE VÀO DỊCH KÍNH TRONG ĐIỀU TRỊ PHÙ HOÀNG ĐIỂM

DO TẮC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM VÕNG MẠC

Chuyên ngành: Nhãn khoa

Mã số: CK 62 72 56 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS VÕ THỊ HOÀNG LAN

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

Trang

Lời i

Mục lục ii

Danh mục chữ viết tắt – Thu t ngữ Anh - Việt vi

Danh mục các bảng vii

Danh mục các biể ồ ix

Danh mục các hình x

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 GIẢI PHẪU HỌC VÕNG MẠC 4

1 1 1 H g iểm 4

1 1 2 Tĩ h ạch võng mạc 5

1 2 ĐỊNH NGHĨA - PHÂN LOẠI TẮC TĨNH MẠCH VÕNG MẠC 6

1 2 1 Đị h ghĩ 6

1.2.2 Tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc 7

1.2.3 Tắ h h ĩ h ạch võng mạc 8

1.2.4 Tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc 8

1 3 CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ 9

1 3 1 Cơ hế bệnh sinh tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc 9

1.3.2 Yếu tố g ơ a tắ ĩ h ạch võng mạc 10

1.3.3 Cơ hế phù h g iểm trong tắ ĩ h ạch võng mạc 11

1 5 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 15

1.5.1 L e g g õ g ạc dạ g ưới 15

1.5.2 Chất c chế yếu tố g i h ội mô mạch máu 17

1.5.3 Vai trò c a corticosteroids tiêm nội nhãn 21

1 5 4 Điều trị phẫu thu t 24

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU HIỆN NAY 25

1.6.1 Chất c chế yếu tố g i h ội mô mạch máu 25

1.6.2 Corticosteroids tiêm nội nhãn 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2 1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29

2.1.1 Dân số mục tiêu 29

2.1.2 Dân số chọn mẫu 29

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 29

2.1.4 Tiêu chuẩn loại tr 30

2 2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.2.1 Thiết kế nghiên c u 30

2.2.2 Cỡ mẫu 30

2 2 3 Phươ g iện nghiên c u 31

2.2.4 Quy trình nghiên c u 32

2 2 5 C ước tiến hành tiêm thuốc nội nhãn 33

2.3 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 37

2.3.1 Biến số nền 37

2.3.2 Biến số khảo sát tính hiệu quả 38

2.3.3 Biến số khảo sát tính an toàn 40

2.4 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 41

2.4.1 Các biế ịnh tính 41

2.4.2 Các biế ị h ượng 41

2.5 VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 42

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ LÂM SÀNG 44

3.1.1 Tuổi 44

3.1.2 Giới tính 45

3.1.3 Thị l gMAR g h ướ iều trị 46

3 1 4 H h h i phù h g iểm 46

3 1 5 Độ dày võng mạ g g h ướ iều trị 47

3 1 6 Nhã p g h ướ iều trị 48

3.1.7 Tóm tắ ặ iểm nền giữa hai nhóm 49

3.2 SO SÁNH TÍNH HIỆU QUẢ GIỮA HAI NHÓM THUỐC 50

3.2.1 Hiệ ả phụ hồi h g: h ổi hị ướ iề ị 50 3.2.2 Hiệ ả phụ hồi ấ ú : h ổi ộ d õ g ạ g ướ iề ị 52

3.3 SO SÁNH TÍNH AN TOÀN GIỮA HAI NHÓM THUỐC 55

3.3.1 Tình trạng giảm thị l iều trị 55

3.3.2 Tình trạ g g hã p iều trị 57

3.3.3 Biến ch ng tại chỗ và toàn thân 58

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 59

4 1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ LÂM SÀNG 60

4.1.1 Tuổi 60

4.1.2 Giới tính 62

4.1.3 Thị l c t ƣớ hi iều trị 63

4 1 4 H h h i phù h g iểm 64

4 1 5 Độ dày võng mạ g ƣớ iều trị 65

4 1 6 Nhã p g h ƣớ iều trị 66

4.2 SO SÁNH TÍNH HIỆU QUẢ GIỮA HAI NHÓM THUỐC 67

4.2.1 Hiệu quả phục hồi ch g: cải thiện thị l c 68

4.2.2 Hiệu quả phục hồi cấu trúc: giả ộ dày võng mạc trung tâm 71

4.3 SO SÁNH TÍNH AN TOÀN GIỮA HAI NHÓM THUỐC 74

4.3.1 Tình trạng giảm thị l iều trị 74

4.3.2 Tình trạ g g hã p iều trị 75

4.3.3 Các biến ch ng tại chỗ và toàn thân 76

KẾT LUẬN 78

KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT – THUẬT NGỮ ANH -VIỆT

Anti-VEGF Anti-Vascular Endothelial Growth Factor

Chất chống yếu tố g i h ội mô mạch máu

BRVO Branch Retinal Vein Occlusion

Tắ h h ĩ h ạch võng mạc

BN Bệnh nhân

CRT Central Retinal Thickness

Độ dày võng mạc trung tâm

CRVO Central Retinal Vein Occlusion

Tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc

DEX Dexamethasone

ĐLC Độ lệch chuẩn

FDA Food and Drug Administration

Cục quản lý thuốc và th c phẩm Hoa K

OCT Optical Coherence Tomography

Chụp cắt lớp cố kết quang học

PEDF Pigment epithelium-derived factor

Yếu tố nguồn gốc t biểu mô sắc tố

TB Trung bình

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bả g 3 1 H h h i phù h g iểm c a bệnh nhân trong nghiên c u 46

Bả g 3 2: Nhã p g h ƣớ iều trị giữa hai nhóm nghiên c u 48

Bả g 3 3: S h ặ iểm nền giữa nhóm bevacizumab và nhóm que

cấ de e h e ƣớ hi iều trị 49Bảng 3.4: S h ổi thị l gMAR ƣớ iều trị giữa hainhóm 50Bảng 3.5: M ộ g hị l gMAR g h iều trị 03 thánggiữa hai nhóm 52

Bả g 3 6: S h ộ dày võng mạc trung tâm trung bình giữa nhómbevacizumab và nhóm que cấy dexamethasone tại các thời iể ƣớc và

hi iều trị 52Bảng 3.7: M ộ giả ộ dày võng mạc trung tâm (CRT) trung bình tạithời iểm 03 tháng so với ƣớ hi iều trị 54Bảng 3.8: S h ổi thị l c logMAR tại thời iểm 03 tháng so với ƣớc

hi iều trị 55Bảng 3.9: So sánh nhãn áp trung bình giữa hai nhóm tại các thời iểm

ƣớ hi iều trị 57

Bả g 4 1: Đối chiếu tuổi trung bình giữ hó iều trị bằng bevacizumab

và que cấy dexamethasone giữa các nghiên c u 61

Bả g 4 2: Đối chiếu tỉ lệ giới tính giữ hó iều trị bằng bevacizumab

và que cấy dexamethasone c a các nghiên c u 62

Bả g 4 3: Đối chiếu thị l gMAR g h ƣớ iều trị giữa nhómbevacizumab và que cấy dexamethasone c a các nghiên c u 63

Bả g 4 4: Đối chiế ộ dày võng mạ g g h ƣớ iều trịgiữa nhóm bevacizumab và que cấy dexamethasone c a các nghiên c u 66

Bả g 4 5: Đối chiế hã p g h ƣớ iều trị giữa nhómbevacizumab và que cấy dexamethasone c a các nghiên c u 67

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ

Biể ồ 3.1: So sánh tuổi trung bình giữa nhóm bevacizumab và nhómque cấy dexamethasone 44Biể ồ 3.2: Biể ồ so sánh s phân bố giới tính giữa 2 nhóm 45Biể ồ 3.3: S phân bố thị l c logMAR giữa nhóm bevacizumab vànhóm que cấ de e h e ƣớ hi iều trị 46Biể ồ 3.4: S h ộ dày võng mạ g g h ƣớ iều trịgiữa nhóm bevacizumab và nhóm que cấy dexamethasone 47Biể ồ 3.5: So sánh s h ổi thị l c logMAR c a bệnh nhân giữa hainhóm 51Biể ồ 3.6: S h ộ dày võng mạc trung tâm trung bình giữa nhómbevacizumab và nhóm que cấy dexamethasone 53Biể ồ 3.7: Biể ồ phân tán cho thấy s h ổi thị l c logMAR tạithời iể 03 h g iều trị so với ƣớ hi iều trị 56Biể ồ 3.8: So sánh nhãn áp trung bình giữa hai nhóm tại các thời iểm

ƣớ hi iều trị 58

Sơ ồ 2.1 C ƣớc tiến hành nghiên c u 33

Sơ ồ 3.1 S phân nhóm mắt bệnh trong nghiên c u 43

DANH CÁC MỤC HÌNH

Hình 1.1: Các vùng c a võng mạc 4

Hình 1.2: Vù g h g iểm vô mạch trên hình chụp mạch hu nh quang 5

Hình 1.3: Giải phẫu họ ĩ h ạch võng mạc theo Duke – Elder 6

Hình 1.4: Tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc thể không thiếu máu 7

Hình 1.5: Tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu 7

Hình 1.6: Tắ ĩ h ạch võng mạ h h h i dươ g 8

Hình 1.7: Tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu nặng 9

Hình 1.8: H h ắt c a bệnh nhân tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc với xuất huyết võng mạc nặng 13

Hình 1.9: Phù h g iểm dạng nang trên hình chụp mạch hu nh quang và Tuần hoàn bàng hệ ở ầu thần kinh thị 14

Hình 2.1: Que cấy dexamethasone nội nhãn; Thuốc Bevacizumab 31

Hình 2.2: Sát trùng bề mặt nhãn cầu bằng Povidine 5% và chuẩn bị bệnh nhân t ước khi tiêm 34

Hình 2.3: Dù g p ịnh vị trí tiêm 35

Hình 2.4: Cấy que dexamethasone (Ozurdex) vào dịch kính 36

Hình 2.5: Tiêm bevacizumab nội nhãn 36

Hình 2.6: Phù h g iểm dạng nang do tắ ĩ h ạch võng mạc 38

Hình 2.7: Phù h g iểm lan toả do tắ ĩ h ạch võng mạc 38

Hình 2.8: Bảng chuyể ổi giữa thị l c th p phân và thị l c logMAR 39

Hình 2.9: Độ dày võng mạc trung tâm trên OCT 40

Hình 4.1: Đ ố bệnh nhân trong nghiên c ó phù h g iểm dạng nang 65

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, tắ ĩ h ạch võng mạc là bệnh lý mạch máu võng mạchường gặp và là nguyên nhân gây giảm thị l c chỉ ng th hai sau bệnh lývõng mạ i h ường [27], [28] Bệ h hường xảy ra ở gười lớn tuổi vàtrung niên, với tỷ lệ mắc mới h g 0 21%/ ở những bệnh nhântrên 40 tuổi [3] Theo nhiều nghiên c ã ược công bố, tỷ lệ hiện mắc thay

ổi t 0 7% ến 1,6% và gi g he ổi [72]

Tắ ĩ h ạch võng mạc là một bệnh lý nặng trong nhãn khoa, có thểgây ra nhiều biến ch ng làm giảm thị l c trầm trọ g hư: phù h g iểm,thiếu máu võng mạc, tân mạch võng mạc, xuất huyết dịch kính và glaucomatân mạ h T g ó phù h g iểm là biến ch g hường gặp nhất gây giảmthị l Phù h g iểm là do s rò rỉ c a huyế ươ g ù g gvõng mạc Sinh bệnh học c phù h g iểm trong tắ ĩ h ạch võng mạc

vẫ hư ược hiểu rõ hoàn toàn Tuy nhiên, một số yếu tố sinh bệ h ã ượcbiế ế hư i ò a hiệu ng th ĩ h d g p ĩ h ạch, s hiệndiện c a các cytokine gây viêm (ví dụ : prostaglandin, interleukin-6), hay s

gi g a yếu tố g ưởng nội mô mạch máu (VEGF -VascularEndothelial Growth Factor) [11] Phù h g iểm kéo dài có thể làm tổnhươ g ế bào thần kinh ở võng mạc và dẫ ến mất thị l c không hồiphục [49], [72] D ó iều trị phù h g iểm là vấ ề then chốt trong quá

h iều trị tắ ĩ h ạch võng mạc

Có nhiề phươ g ph p iều trị phù h g iểm do tắ ĩ h ạch võng

mạ hư : L e g g õ g ạc, tiêm nội nhãn chất kh g VEGF hưBevacizumab hay Ranibizumab, tiêm nội nhãn corticosteroid Corticosteroid

có tác dụng kháng viêm và ổ ịnh thành mạch máu võng mạc bằng cách làmgiảm số ượng các yếu tố g i hư TNF-α (tumor necrosis factor-α),MMPs (matrix metalloproteinases), ICAM-1(intercellular adhesion molecule-1); gi g ố ượng các chấ h g i hư PEDF (Pigment epithelium-

derived factor) [17], [68] Corticosteroid có thể tạo ra sử cải thiện về cấu trúc

và ch g phù h g iểm do tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc Cóhai loại corticosteriod tiêm nội hã hường dùng là : triamcinolone acetonide[1], [44] và dexamethasone [12], [19], [43], [46], [50] Mặc dùdexamethasone có tiề g hơ i i e e ide hư gdexamethasone nội nhãn ở dạng t do có thời gian bán h y ngắn nên làmgiảm hiệu quả ng dụng lâm sàng c a nó Vì v y, que cấy nội nhãn ch a0.7mg dexamethasone phóng thích ch (Oz de ) ời N 2009 Q ecấy dexamethasone nội hã (Oz de ) ã ược FDA công nh n Việc l achọ phươ g ph p iều trị nào, chất kháng VEGF nội nhãn hay corticosteroidnội nhãn, có thể ả h hưở g ến chấ ượng cuộc sống c a bệnh nhân, tổng chiphí h iều trị, các tác dụng phụ i ến thuố hư g hã p

ục th y tinh thể, viêm nội hã …

Mục tiêu c a nghiên c u này nhằm “Đánh giá kết quả của cấy

Dexamethasone vào dịch kính trong điều trị phù hoàng điểm do tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc”, so sánh với phươ g ph p iều trị bằng bevacizumab;

ồng thời ghi nh n những tác dụng phụ có thể xả i ến việc dùngthuốc

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mục tiêu tổng quát

Đ h gi ết quả c a cấy Dexamethasone vào dị h í h g iều trịphù h g iểm do tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc

2 Mục tiêu chuyên biệt

• Mô tả ặ iểm dịch tễ và lâm sàng c a bệnh nhân trong nghiên c u

• Đ h gi hiệu quả iều trị giữa hai nhóm thuốc thông qua hiệu quảcải thiện ch g ( hị l c) và hiệu quả cải thiện cấ ú ( ộ dày võng mạc

g OCT) ại các thời iểm theo dõi

• Đ h gi tính an toàn giữa hai nhóm thuốc thông qua tỉ lệ biến ch ngtrong và sau khi tiêm thuốc c a hai nhóm

Hình 1.1: Các vùng c a võng mạc

(1) vùng lõm trung tâm hoàng điểm (foveola), (2) vùng hoàng điểm (fovea), (3) vùng cạnh hoàng điểm (parafoveal area) và (4) là vùng ngoài hoàng điểm

(perifoveal area).

Vù g h g iểm vô mạch (Foveal avascular zone): là vùng nằm giữa

h g iểm, trải rộ g hơ õ g ường kính khoảng 0,45-0,6mm

Vù g h g iểm vô mạ h ượ ịnh rõ trên hình chụp mạch hu nhquang[52]

Hình 1.2: Vù g h g iểm vô mạch (a) trên hình chụp mạch hu nh quang.

(Nguồn: Remington L.A và cộng sự [52])

1.1.2 Tĩnh mạch võng mạc

Tĩ h ạch trung tâm võng mạc là mộ ĩ h ạch ngắ i ù g ới thầnkinh mắt, dẫn máu t các mao mạch võng mạc tới nhữ g ĩ h ạch lớ hơbên ngoài nhãn cầu Tùy t ng cá thể ĩ h ạch võng mạc có thể ổ ĩ hmạch mắt trên, hoặ ổ tr c tiếp vào xoang hang [9],[52] Tại võng mạ ĩ hmạch phân chia thành nhiều nhánh nhỏ hơ : h h ĩ h ạ h h i dươ g

h h ĩ h ạ h h i dươ g dưới h h ĩ h ạ h ũi h h ĩ h ạch

ũi dưới h h h g iể Đ h ph hi gọi ĩ h ạchhường dùng trên lâm sàng [9]

Hình 1.3: Giải phẫu họ ĩ h ạch võng mạc theo Duke – Elder

(1) Tĩnh mạch võng mạc tận cùng (terminal retinal venule); (2) Tĩnh mạch võng mạc nhỏ (retinal venule); (3)Tĩnh mạch võng mạc nhánh phụ (minor retinal vein); (4) Tĩnh mạch võng mạc nhánh chính (main retinal vein); (5) Tĩnh mạch nhú (papillary vein); (6)Tĩnh mạch võng mạc trung tâm (central retinal vein).

Tắ ĩ h ạch võng mạ ƣợc phân loại theo vị trí tắc gồm[29],[30],[70]:

 Tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc

 Tắ h h ĩ h ạch võng mạc

 Tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc

1.2.2 Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc

Tùy theo tình trạng thiếu máu võng mạc chia làm 2 nhóm [30], [70]:

 Tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc thể không thiếu máu ischemic), thể ó ƣới máu (perfused), thể bán phần (partial), thểtrệ tĩnh mạch (venous stasis retinopathy)

(non- Tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu (ischemic), thể

h g ƣới máu (non-perfused), thể hoàn toàn (complete), thể xuấthuyết (hemorrhagic)

Hình 1.4: Tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc thể không thiếu máu.

(Nguồn: Stephen J.Ryan [56])

Hình 1.5: Tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu.

(Nguồn: Wong và cộng sự [70])

mạ h h i dươ g dưới Tắ ĩ h ạch ở các gó ư phí ũi hiếm gặp hư g

tỷ lệ mắc có thể hơ ỷ lệ ược ghi nh n vì tắ h h ĩ h ạch ở vùngnày hường không gây triệu ch g h g ược phát hiện Việc chẩ

Tùy theo tình trạng thiếu máu võng mạ ược chia làm 2 nhóm[29],[30]:

 Tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc thể không thiếu máu

 Tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu

Hình 1.7: Tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu nặng.

(Nguồn: Wong và cộng sự [70])

1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc

Cơ hế tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc là do tắ h ĩ h ạchchính ở lá sàng, về mô học có huyết khối c ĩ h ạch ở lá sàng và sau lásàng Nếu chỉ có một thân chính gây ra tắc trung tâm tổ hươ g ả võng mạc;nếu có hai thân chính (20% mắt) thân chung nằm sau lá sàng, tắc một tronghai thân này sẽ gây tắc bán trung tâm gây tổ hươ g ửa trên hoặc nử dướivõng mạc Tùy theo m c ộ tắ g : (1) gư g ệ tuần hoàn không hoàn toàntạo nên hình thái không thiếu máu (thể phù) (2) gư g ệ hoàn toàn gây tổnhươ g ầm trọng hệ ộng mạch và mao mạch tạo nên hình thái thiếu máuvõng mạc [27]

1.3.1.1 Những yếu tố về huyết học

Chấ ối kháng protein C hoạt hóa (Activated protein C resistance): gần

ã ó hiều báo cáo về nguyên nhân c a s h h h h g ĩ hmạch là do chấ ối kháng protein C hoạt hóa Các nghiên c u so sánh vớinhóm ch ng cùng tuổi ã hấy trong số tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc

ó g hấ ối kháng protein C hoạt hóa so với nhóm ch ng [34],[62]

Ngoài ra có một số ường hợp tạo ra chấ ối kháng protein C hoạt hóa: mangthai, uống thuốc ng a thai, can thiệp phẫu thu t, lupus.

Rối loạn tiểu cầ ũ g ượ ề c p trong tắ ĩ h mạch, s gư g ptiểu cầ g 2-4 lần trong 6 tháng sau khi tắ ĩ h ạ h hư g ó ẽ trở

về h hường [34],[62]

T g ộ nhớt c a huyế ươ g ũ g ó g i ò ọng trong sinhbệnh học tắ ĩ h ạch võng mạ T g ộ nhớt huyế ươ g ó hể kết hợpvới những bệnh toàn thân khác: bệnh ác tính, bệnh Behçet (bệnh t miễn; gâyviêm hệ thống mạ h ặc biệ ĩ h ạch), bệnh phổi mạn tính

T g ipid ũ g ếu tố gây bệnh trong tắ ĩ h ạch võng mạc

Vì v y t những yếu tố g ơ ở trên, rõ ràng rằng nhữ g gười ó ơ

c g h h ộng mạch trung tâm võng mạc do tuổi sẽ gây hẹp ò g ĩ h ạchtrung tâm võng mạc tại lá sàng và làm trệ tuầ h ĩ h ạch, dẫ ếnhình thành cụ g [20], [51]

1.3.1.2 Sự biến đổi về mặt mô học của mao mạch võng mạc:

Mao mạch phù nề thể hiện bằng s giãn hệ thống mao mạch võng mạc,

d g p c ở ĩ h ạ h ược truyề ến mao mạ h d ó g hấm dịchqua thành mao mạch Do tắc nghẽn tuần hoàn mao mạch làm mất cấp máucho một số khu v c võng mạc và dẫn tới thiếu máu cục bộ S tắc nghẽn nàyxảy ra khi áp l ĩ h ạ h ạt tới áp l c tiể ộng mạ h ước mao mạch[27],[49]

1.3.2 Yếu tố nguy cơ của tắc tĩnh mạch võng mạc: [24],[69]

 Xơ g ộng mạch: Là nguyên nhân ch yếu c a tắ ĩ h ạchvõng mạc (90%) Vì thế cần chú trọng phát hiệ iều trị những

 Những bệnh làm biế ổi thành phần huyế ươ g: Bệnh bạch cầu,

g hồng cầ g ipid hiếu antithrombin II, thiếu protein Choặ S…

 Những bệnh gây biế ổi thành mạch: Sarcoidose, bệnh Behcet,

bệ h E e …

 Những bệnh gây biế ổi ư ượng máu: Bệnh tim mạ h ò ộngmạch cảnh - xoang hang, bệnh mắt do tuyến giáp, khối u, áp xe ởhốc mắ …

 Những bệnh nhiễm trùng: Toxoplasmose, viêm võng mạc do virustrong bệ h AIDS…

 Thuốc: Lợi tiể h h i…

 Một số yếu tố khác: Glôcôm góc mở nguyên phát, viễn thị, dị dạngbẩm sinh c ĩ h ạch trung tâm võng mạc, bệnh tuyến giáp trạng,bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, bệnh mạch não, những bệnh này liên

ó ý ghĩ ới tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc

 Một số ường hợp không rõ nguyên nhân(15%)

1.3.3 Cơ chế phù hoàng điểm trong tắc tĩnh mạch võng mạc

Phù h g iểm xuất hiện và tiến triển sau khi tắ ĩ h ạch võng mạcược cho là do s thoát dịch và protein t mạch máu vào mô theo lu tStarling, gây nên tình trạng dầy và phù c ù g h g iểm, tạo nên hìnhảnh phù dạng ổ (focal) hoặc dạng lan tỏa (diffuse) Hàng rào máu võng mạc bịphá vỡ do tổ hươ g hững mối nối chặt c a các tế bào nội mô mạch máu,

tổ hươ g kết dính võng mạc–dịch kính, phóng thích vào khoang dịchkính những yếu tố g í h hấm c a mạch máu [59]

Sinh bệnh học c phù h g iểm do tắc ĩ h ạch võng mạc là mộtquá trình diễn tiến theo s tiến triển c a bệnh Những bệnh nhân bị tắ ĩ h

mạch võng mạc, nghẽn mạch gây ra phóng thích yếu tố g i h ội mômạch máu (VEGF) cùng Interleukin- 6 (IL-6), h u quả dẫ ến phá vỡ hàngrào máu – võng mạ g í h hấm thành mạch Tính thấm thành mạch gia

g giã ở các khoang ngoại bào, dẫ ến tích tụ dịch Khi dịch tích tụnhiều, tràn ng p trong khoang ngoại bào sẽ vô hiệ hó ơ hế duy trì cânbằng dị h g phù h g iểm [27],[49]

Trong mô võng mạc, các bạch cầu tiết ra một loạt các chất trung gian

g i hư: I e e i -1 (IL-1), yếu tố hoại tử u alpha (alpha tumornecrosis factor: TNF-alpha) và yếu tố g i h ội mô mạch máu (vascularendothelial growth factor – VEGF) Chính những chấ gi g í hthấm thành mạch S hiện diện c a các hóa chất trung gian gây viêm lại kíchthích quá trình sản sinh, hình thành vòng xoáy tạo ra nhiề hơ những chấtnày (IL-1, TNF-alpha, VEGF), dẫ ến s khuế h ại c h p ngviêm T ó h g – võng mạc bắ ầu bị phá vỡ Tính thấm thành

mạ h gi g ạ iều kiện cho dịch rò rỉ ra khỏi mạch máu, và các phân tử

lớ ũ g di h ển ra khỏi h g h h ạch Các tua c a tế bào Müller

ưới ngoại bào chính c a võng mạ ơi phần lớ ượng dịchược hình thành Trên OCT, chúng ta thấy hình ảnh các khoang dạng nang,chúng xuất hiện khi những mối nối giữa các tế bào Müller và màng tế bàothần kinh bị é g [27],[59]

Các tế Mü e ũ g hững tế bào duy nhất ở võng mạc bộc lộ cácthụ thể với g i id Điều này giải thích vì sao steroids có hiệu quả

g iều trị phù h g iể Phù h g iểm có thể “ ội ” h ặc

“ g ại ” Tí h ụ dịch nội ò ược gọi phù d ộc tế bào Tích tụdịch ngoại hường gặp trên lâm sàng, có liên quan tr c tiếp tới nhữngbiế ổi c a hàng rào máu – võng mạc [4],[10],[20],[49]

1.4 CHẨN ĐOÁN TẮC TĨNH MẠCH TRUNG TÂM VÕNG MẠC

Tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạ hường biểu hiện bằng tình trạngmất thị l ột ngộ hi g ường hợp nhẹ bệnh nhân có thể thấygiảm thị l c t t Các triệu ch g g iển hình c a tắ ĩ h ạch trungtâm võng mạc bao gồm [28],[70]:

 Xuất huyết trong võng mạc: xuất huyết hình ngọn lửa hoặc dạngchấm ở cả 4 cung phầ ư a võng mạc

 Tĩ h ạch dãn, ngoằn ngoèo

 Phù gai thị

 Nốt dạng bông (cotton-wool spot)

 Phù h g iểm

 Xuất huyết pha lê thể có thể quan sát thấy trong một số ường hợp

Hình 1.8: H h ắt c a bệnh nhân tắ ĩ h ạch trung tâm võng

mạc với xuất huyết võng mạc nặng

(Nguồn: Ryan và cộng sự [56])

Theo thời gian, xuất huyết võng mạc sẽ ược tái hấp thu một phần hoặchoàn toàn, tuy nhiên cấu trúc biểu mô sắc tố võng mạc có thể h ổi Thờigian tái hấp thu c a xuất huyết trong võng mạ h ổi tùy theo m ộ tắcnghẽn và m ộ xuất huyết Tình trạ g phù h g iểm có thể kéo dài, kèmtheo tụ dị h dưới võng mạc mặc dù xuyết huyết võng mạ ã ược tái hấp thuhết [13].

Hình 1.9: (A) Phù h g iểm dạng nang trên hình chụp mạch hu nh quang,

mặc dù các xuất huyết trong võng mạ ã ược tái hấp thu hết và (B) Tuầnhoàn bàng hệ ở ầu thần kinh thị, các mạch máu này không rò rỉ trên chụp

mạch hu nh quang

(Nguồn: Ryan và cộng sự [56])

Một số ường hợp có thể quan sát thấy tuần hoàn bàng hệ (Optocilliaryshunt vessels) ở ầu thần kinh thị ạch máu thông nối với hệ mạchhắc mạc nhằm cung cấp máu cho võng mạ T ường hợp võng mạc thiếu máunhiều có thể dẫ ến s hình thành tân mạch gai thị hoặc tân mạch võng mạc(neovascularization) So với mạch máu bàng hệ thì các tân mạ h hường cóường kính nhỏ hơ ó dạ g ưới thông nối với hệ mạch máu võng mạc và

kéo có thể gây ra tình trạng xuất huyết dịch kính hoặc bong võng mạc do cokéo [13],[28] Một vài ường hợp nặng sẽ dẫ ến tân mạch mống mắt, tânmạch góc tiền phòng và cuối cùng là glaucoma th phát do tân mạch[13],[28].

M ộ giảm thị l h ổi khác nhau tùy theo t g ường hợp, m cthị l ầu tiên c a bệnh nhân là yếu tố ti ượng s cải thiện thị l c về sau.Theo kết quả c a nghiên c u CVOS, 29% có thị l ầu > 20/40, 43% cóthị l c trong khoả g 20/50 ến 20/200 và 28% có thị l dưới 20/200 [23],[66]

1.5 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Có nhiề phươ g ph p ể iều trị phù h g iểm do tắ ĩ h ạch võngmạc Mỗi phươ g ph p ều có nhữ g ư iểm và hạn chế riêng trong việc ápdụng vào th c tế lâm sàng

1.5.1 Laser quang đông võng mạc dạng lưới

L e g g õ g ạc dạ g ưới ã ược ch ng minh là giúp gia

g h hó a lớp võng mạ g Q g g ế bào cảmthụ ánh sáng giúp làm giảm nhu cầu oxy c a lớp võng mạ g i ồng thờicho phép oxy khuếch tán t hắc mạc vào lớp võng mạc trong, làm giảm tìnhtrạng thiếu oxy [28],[70]

1.5.1.1 Vai trò của laser trong tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc

Nghiên c u về Tắ h h ĩ h ạch võng mạc (Branch vein occlusionstudy - BVOS) cho thấy hiệu quả c e g g dạ g ưới g iều tịphù h g iểm do tắ h h ĩ h ạch võng mạc [21] Bệnh nhân bị tắc

h h ĩ h ạch võng mạc (thể không thiếu máu) với thị l c 20/40 hoặc thấp

hơ d phù h g iể ượ hi 2 hó iều trị với e g g

võng mạc và nhóm không can thiệp Nhóm bệ h h ượ e g gvõng mạ ó 67% ường hợp g hị l c ít nhất 2 h g g hi ó hókhông can thiệp chỉ ó 37% ường hợp thị l c cải thiệ Ng i hó ượciều trị bằ g e g g ó ết quả cải thiện thị l c trên 20/40 nhiềugấp i ới nhóm theo dõi T kết quả nghiên c u, e g g dạngưới ược khuyế ể iều trị cho bệnh nhân tắ h h ĩ h ạch võngmạc thể không thiế ó phù h g iểm kéo dài trên 3 tháng với thị

l c t 20/40 hoặc thấp hơ [21] Đặc biệ h g dù g e g g

dạ g ưới cho nhữ g ường hợp có thiế h g iểm Trong nhữngường hợp phù h g iểm nhiều, tiêm steroid nội hã ước khi laser quang

g ất hữu ích

T g hó iều trị bằ g e g g ếu thời gian tắc nhánh

ĩ h ạch t dưới 12 tháng 78% mắt thị l c cải thiện t 2 hàng trở lên và nếuthời gian tắ é d i hơ 12 h g h hỉ ó 53% ường hợp thị l c bệnhnhân cải thiện Trong nhóm không can thiệp g 12 h g ầu theo dõi có60% bệnh nhân có thị l c cải thiện t 2 hàng trở lên và sau 12 tháng theo dõichỉ có 8% bệnh nhân thị l c còn cải thiệ D ó e g g ượckhuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân ngay cả khi thời gian bệ h ã ép d i

12 tháng [21]

T g ường hợp tắ h h ĩ h ạch võng mạc có tân mạch dẫ ếnbiến ch g hư ất huyết dịch kính hoặc tân mạch mống thì laser quang

g õ g ạ h ú ( e PRP) ược khuyến cáo [22]

T hi ghi Tắ h h ĩ h ạ h õ g ạ (B h veinocclusion study - BVOS) ẫ ó hiề giới hạ :

- Q h iề ị ị h ã í hấ 3 h g

- Nhữ g ắ ị ấ h ế h g iể ị ại hỏi ghi

- Tại hời iể iế h h ghi hư ó hụp ắ ớp õ g

ạ OCT ể h gi giải phẫ ù g h g iể

1.5.1.2 Vai trò của laser trong tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc

Nghiên c u về tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc (Central VeinOcclusion Study-CVOS) [23] cho thấ e g g h g ó hiệu quả

g iều trị phù h g iểm do tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc Trongường hợp có tân mạch mống mắt hay tân mạ h gó h e g gtoàn bộ võng mạ h i ược chỉ ịnh [66]

1.5.2 Chất ức chế yếu tố tăng sinh nội mô mạch máu (Anti – VEGF)

Việc ng dụng chất c chế yếu tố g i h ội mô mạch máu VEGF) ã ạ phươ g ph p iều trị bệnh ở m ộ phân tử Các nhà khoa

(anti-họ ược nồ g ộ yếu tố g i h ội mô mạ h gi g ở nhữngbệnh nhân tắ ĩ h ạch võng mạc, có liên quan tới ộ phù h g iểm Cácnghiên c u cho thấy việc sử dụng chất chống yếu tố g i h ội mô mạch

hư Bevacizumab và Ranibizumab cho thấy hiệu quả hi iều trị phù

h g iểm cho những bệnh lý võng mạc có nguồn gốc mạ h ặc biệtnhững bệnh lý do tắ ĩ h ạch [28]

1.5.2.1 Ranibizumab

Ranibizumab (Lucentis) là kháng thể ơ dò g i ổ hợp với isotypeIgG-1 pp ược thiết kế và sản xuấ ể tiêm nội nhãn Ranibizumab có cấutrúc phân tử C2158H3282N562O681S12, trọ g ượng phân tử khoảng 48kilodaltons, thời gian bán h y trong dịch kính khoảng 9 ngày [54]

Ranibizumab gắn kết và c chế các hoạt tính sinh học c a VEGF-A,ược sử dụ g ể chố g g i h ạ h g iều trị bệnh thoái hóa

h g iểm liên quan tuổi thể ƣớt (Wet – AMD) [57] R i iz ƣợctiêm nội nhãn với liều 0,5mg/0,05ml, lặp lại mỗi 28 ngày Nhiều nghiên c udùng Ranibizumab tiêm nội hã iều trị phù h g iểm do tắc ĩ h ạchvõng mạc cho thấy: sau thời gian theo dõi 9 tháng, Ranibizumab có hiệu quả

g hị l c và giảm bề dầ g h g iểm ở những bệnh nhân thamgia nghiên c u [64], [2], [75] Một báo cáo mới nhấ ƣợc công bố 2012– khảo sát tính an toàn và hiệu quả lâu dài c R i iz g iều trị tắc

ĩ h ạch võng mạc cho thấy: không có biến cố nào liên quan tới tính an toàn

c a thuốc xảy ra trong quá trình theo dõi Tỷ lệ tác dụng phụ ƣơ g với cácthử nghiệ ƣớ ó S 2 hị l c ở nhóm tắc nhánh tố hơ ở nhóm tắc

ĩ h ạch trung tâm võng mạc [64], [75] Ranibizumab có m c giá khá cao sovới khả g hi ả c a nhiều bệnh nhân, cùng với ph ồ tiêm mỗi tháng sẽ

“ ff- e ” [5], [33], [45]

Một số nghiên c u sinh học phân tử trên các tế bào nội ĩ h ạchrốn c gười (human umbilical vein endothelial cells – HUVEC) ã h ngminh rằ g Be iz g hặ h h g i h ế bào nội

mô do các yếu tố g i h ội mô mạch máu (VEGF) gây ra Các báo cáo(nghiên c i i ) ũ g ghi h n tiêm Bevacizumab nội nhãn không gây

ộc tính cho nhãn cầu và các tế bào võng mạ gười hư iểu mô sắc tố võngmạc, tế bào thần kinh thụ cảm, tế bào nội mô vi mạch máu [41] Bevacizumab

có cấu trúc c a mộ ại phân tử với công th c hóa học

C6538H10000O2032N1716S44, trọ g ượng khoảng 149 kilodaltons [7] Thời gianbán h y c a 1,5 mg Bevacizumab tiêm nội nhãn ở mắ hư ắt dịch kínhkhoảng 9,82 ngày (trung bình 8 – 11 ngày)

Tác giả Funk Marion khi nghiên c “Nồ g ộ nội nhãn c a các yếu tố

g g i h; C i e g ắ ĩ h ạch võng mạc và hiệu quả c aphươ g ph p iều trị bằ g Be iz ” [18] cho biết: nồ g ộ yếu tố gsinh nội mô mạ h (VEGF) g ó ý ghĩ ở những bệnh nhân tắ ĩ hmạch võng mạ ặc biệt ở những bệnh nhân tắc nhánh Nồ g ộ các chất IL-

6, IL-8, MCP-1 ũ g g ó ý ghĩ g các mẫu thử so với nhóm ch ng

S hi ượ iều trị bằng tiêm nội nhãn 1,25mg Bevacizumab, m ộVEGF giảm xuố g dưới gưỡng phát hiện, có liên quan với hiệ ượng giảm

bề dầy võng mạ g g hị l c [18], [37], [75]

Bevacizumab c chế VEGF-A, là chấ í h hí h g i h ạch máutrong nhiều bệ h ý ặc biệ g hư D ó ấ ú ươ g vớiRanibizumab mà giá thành rẻ hơ ất nhiều so với Ranibizumab (tại châu Âu,giá tiêm Bevacizumab khoả g 50 Mỹ/lầ i ) Be iz ượccác nhà nhãn khoa trên thế giới nghiên c u và ng dụng tiêm nội hã ể iềutrị cho những bệnh nhân không có khả g dù g R i iz [28]

Tác giả Wu so sánh hiệu quả c a tiêm nội nhãn 1,25mg và 2,5mg

Be iz iều trị phù h g iểm do tắc ĩ h ạch võng mạc Kết quả:không có s khác biệ g ý ghĩ hống kê về thị l c, bề dầy trung tâm

h g iểm, số lần tiêm giữa hai nhóm [71] Th c tế hiện nay các trung tâm

hã h g dù g iề 1 25 g ể iều trị [28]

Bevacizumab tiêm nội hã ũ g hiệu quả hơ e ƣới g iều trịphù h g iểm do tắc ĩ h ạch võng mạc với thị l g ố hơ ề dầyvõng mạc giảm nhiề hơ [55] Nhiều tác giả khảo sát tác dụng c aBevacizumab kết hợp với e ƣới, s kết hợp này giúp giảm phù hoàngiểm cho nhữ g ƣờng hợp phù i ph hƣ g hiệu quả thị l c thì còn giớihạn [15]

Một nghiên c u khác th c hiệ g 2 ại Mỹ v ƣợc công bốtrên tạp chí nổi tiếng Ophthalmology cho kết quả Bevacizumab vàRanibizumab có hiệu quả ƣơ g ƣơ g h hi ƣợ dù g ể iều trị bệnh lý

h i hó h g iểm liên quan tuổi [42], [74]

Prager và cộng s báo cáo nghiên c u tiến c u trên loạt ca bị phù

h g iểm do tắ ĩ h ạch võng mạc ƣợ iều trị bằng Bevacizumab,kết quả thị l g g h 16 hữ sau 12 tháng theo dõi Theo tác giả,những bệnh nhân tắ h h ó p ng tố hơ hững bệnh nhân tắ ĩ hmạch trung tâm võng mạc [38], [48]

Ngày nay, Bevacizumab với ƣ iểm rẻ, có tính hiệu quả và an toàn

ã ƣợc ch ng minh, thích hợp với iều kiện kinh tế c ố bệnh nhântại nhiề ƣớc trên thế giới Be iz ƣợc sử dụng rộ g ãi ể iềutrị nhiều bệnh lý võng mạ g ó ó phù h g iểm do tắ ĩ h ạch, vớiliều 1,25mg/0,05ml

1.5.3 Vai trò của corticosteroids tiêm nội nhãn

Corticosteroids có những tác dụ g hư hố g g i h ạch máu(antiangiogenic), chố g g i h ợi (antifibrotic), chống thấm( ipe e i i ) hư g dụng chính c a steroids là ổ ịnh hàng rào máu– võng mạc, tái hấp thu dịch dò rỉ g hặn kích thích gây viêm Trong bệnh

lý tắ ĩ h ạch võng mạc, không chỉ hàng rào máu – võng mạc bị phá vỡ,nhiều nghiên c u cho thấy có thể có ph c hợp g i p ng với

i e id Người ta thấy nồ g ộ chấ g i h ội mô mạch máu(VEGF) và Interleukin-6 (IL-6) gi g g ẫu dịch kính c a những bệnhnhân bị tắ ĩ h ạch võng mạ Đồng thời, có s thâm nhiễm tế bào viêm ởvùng mạch máu bị tắ hư h hiễm lympho bào ở trong khối thuyên tắc[28] Như y corticosteroids phươ g ph p hiệu quả không chỉ ể iều trịphù h g iểm, mà còn tác dụng trên khối gây thuyên tắc, vì corticosteroids

có tác dụng ổ ịnh hàng rào máu – võng mạc, giảm tính thấm thành mạch,giảm phản ng viêm quanh mạch và nội mạch [28],[49] Có hai loạicorticosteriod tiêm nội hã hường dùng là : triamcinolone acetonide [44] vàdexamethasone [12], [19], [43], [46], [50]

1.5.3.1 Triamcinolone tiêm nội nhãn

Nghiên c u sử dụ g i e id g iều trị tắ ĩ h ạch võngmạc (the Standard Care vs Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion -SCORE) h gi hiệu quả c a corticosteroid tiêm nội nhãn triamcinoloneacetonide 1mg và 4mg (dạng không có chất bảo quản) so với iều trị tiêuchuẩ e g ng dạ g ưới [32] Kết lu n c a nghiên c u SCOREcho thấy không có s khác biệt về s cải thiện thị l ộ dày trung tâmvõng mạc giữa triamcinolone tiêm nội hã e g g õ g ạc

dạ g ưới

1.5.3.2 Que cấy Dexamethasone nội nhãn

Dexamethasone là một glucocorticoid tổng hợp, có công th c phân tửC22H29FO5 Dexamethasone có các tác dụng kháng viêm, kháng dị ng và cchế miễn dịch Về hoạt l c kháng viêm, dexamethasone mạ h hơ

i i e ần[12], [19], [43], [46], [50] Mặc dù dexamethasone cótiề g hơ i i e e ide hƣ g de e h e ội nhãn ởdạng t do có thời gian bán h y ngắn nên làm giảm hiệu quả ng dụng lâmsàng c a nó Vì v y, que cấy nội nhãn ch a 0.7mg dexamethasone phóngthích ch (Oz de ) ời

Ozurdex là một loại que cấ ặt nội nhãn ch a 0.7mg dexamethasoneƣợc kết hợp với chất nền polymer có thể t phân h y sinh học (PLGA-PolyLactide co Glycodide) giúp phóng thích thuốc ổ ịnh kéo dài

De e h e ƣợc bao trong một chất nền PLGA bất hoạt, t h y sinh học(60/40 thuốc/polymer) Chất nề p e ƣợc phân tách dần thành các hợpchấ ơ Que cấy Ozurdex là một implant dạng hình que rất nhỏ ƣờng kính0,45 mm và dài 6 mm N 2009 Oz de ƣợc FDA chấp thu dù g iềutrị phù h g iểm do tắ ĩ h ạch võng mạc [25], [26]

Trong thử nghiệm lâm sàng GENEVA (Global evaluation ofImplantable Dexamethasone in retinal vein occulsion with macular edema

i ) h gi hiệu quả c a que cấy (implant) dexamethasone nội nhãn trongiều trị phù h g iểm do tắ ĩ h ạch võng mạc [25],[26] có 1267 bệnhnhân tham gia nghiên c u với 830 bệnh nhân (chiếm 66%) bị tắ h h ĩ hmạch võng mạc (BRVO) và 437 bệnh nhân (chiếm 34%) bị tắ ĩ h ạchtrung tâm võng mạc (CRVO) Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên c ƣợcchia một cách ngẫu nhiên vào 3 nhóm theo tỉ lệ 1:1:1 gồm nhóm cấy que

(implant) ch a 0,7mg Dexamethasone (n=472), nhóm cấy implant ch a0,35mg Dexamethasone (n=414) và nhóm sham (n=426).

Tiêu chuẩn chọn vào c a nghiên c u bao gồm bệnh nhân có thị l c t20/200 ến 20/50 ộ dày võng mạc trung tâm (central subfield thickness)OCT ≥300µ hời gian bị tắ ĩ h ạch phải t 6 tuầ ến 12 tháng vàbệnh nhân có thể ã g ƣợ e g g õ g ạ ƣớ ó Biến sốkết cụ hí h ể h gi ết quả là thị l c cải thiện trên 15 chữ

Tại thời iểm 03 tháng sau khi cấy implant, tỉ lệ mắt bị tắ ĩ h ạch

có thị l c cải thiện trên 15 chữ ở nhóm cấy implant Dexamethosone 0,7mg là22% và nhóm 0,35mg là 23% còn ở nhóm sham là 13% Nhƣ y nhóm cấyimplant dexamethosone có thị l c cải thiệ h h hơ ó ý ghĩ hống kê sovới nhóm sham (p<0,001) So sánh s cải thiện thị l c trung bình so với ban

ầu giữa 3 nhóm, kết quả cho thấy nhóm cấy implant 0,7mg và 0,35mg có thị

l hơ ới nhóm sham (p<0,007) [25],[26]

Đ h gi h ổi cấu trúc giải phẫu c ù g h g iểm trên OCT(cho cả tắc nhánh và tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc) cho thấy có s giảm

g ể ộ dày võng mạc trung tâm trên nhóm cấy implant 0,7mgdexamethasone (giảm 208 ± 201µm) và nhóm cấy implant 0,35gdexamethosone (giảm 177 ± 197µm) so với nhóm sham (giảm 85 ± 173µm)(p<0.001) [25], [26]

Về biến ch g 6 h g ầu tiên theo dõi trên những bệnh nhân cấyque dexamethosone có 4% mắt bị biến ch g g hã p ới nhóm sham

là 0,7% (p<0.05) Ngoài ra, sau 06 tháng, nhóm cấy que dexamethosone có7.3% mắt có tình trạ g ục th y tinh thể tiến triển, so với nhóm sham là 4,5%(p>0.05) [25], [26]

1.5.4 Điều trị phẫu thuật

1.5.4.1 Mở bao ngoại mạc động - tĩnh mạch

Phẫu thu t cắt dị h í h p p h ộng mạch khỏi ĩ h ạchphí dưới tại vị trí bắ hé ộng – ĩ h ạch Phẫu thu t này có thể mang lạihiệu quả i ưới máu cho võng mạc Phẫu tích bao ngoại mạc bọc xung quanhộng mạ h ĩ h ạch sẽ giúp giảm áp l c lên vùng tắc nghẽn; giảm s c ép

ơ học lên mạch máu võng mạc sẽ hú ẩ g p c trong lòng mạch,

dò g ĩ h ạ h ư h g ố hơ hiệu quả g hị l c [35], [58]

Theo một nghiên c u hồi c u công bố 2008 h c hiện trên 8 mắt

c a 8 bệnh nhân bị phù h g iểm do tắ h h ĩ h ạch võng mạc với thị

l ước phẫu thu t < 20/100 8 mắ ược phẫu thu t cắt dịch kính có mởbao ngoại mạ ộng – ĩ h ạch, bóc màng giới hạn trong và theo dõi trong 3Thị l ( gMAR) 3 g g h 0 3±0 28 ố hơ ó ýghĩ hống kê so với ước phẫu thu t với p=0,018 [47] Có 7/8 mắt bị ụcthể th y tinh, cần phải phẫu thu ph hư g ó hị l c vẫn không cảithiệ hơ [47]

1.5.4.2 Phẫu thuật cắt dịch kính

Cắt dịch kính qua pars plana và bóc màng hyaloid sau có liên quan tới

s cải thiện thị l c ở những mắt bị tắ h h ĩ h ạch võng mạc Những báocáo gầ h hấy phẫu thu t cắt dịch kính giúp cải thiện tình trạng phù

h g iểm và cải thiện thị l c, cho dù có hay không có th c hiện phẫu thu t

mở bao ngoại mạ ộng - ĩ h mạch (Arteriovenous Adventitial Sheathotomy

- AAS) Các tác giả cho rằng cắt dịch kính giúp th y dịch mang oxy tiếp xúcược với lớp trong c a võng mạc, nên cải thiện tình trạng thị l c và phù

h g iểm [60],[61],[73]

Theo tác giả Shuichi Yamamoto - tiến hành phẫu thu t trên một nhómcắt dị h í h ó g h id ơ h ần so sánh với nhóm cắt dịch kính

có mở ộ g ĩ h ạch – cả h i phươ g ph p ều làm giảm phù hoàng

iể hư g h g ải thiệ ược ch g h g iểm Sau phẫu thu t, có

s gi g ần hoàn võng mạc và hình thành mạch máu bàng hệ [73]

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU HIỆN NAY

1.6.1 Chất ức chế yếu tố tăng sinh nội mô mạch máu (Anti – VEGF)

Trong nghiên c u c a Varma R và cộng s [64], Yuan A và cộng s[75], tác giả dùng Ranibizumab tiêm nội hã iều trị phù h g iểm do tắc

ĩ h ạch võng mạc, kết quả cho thấy: sau thời gian theo dõi 9 tháng,Ranibizumab có hiệu quả g hị l c và giảm bề dầy võng mạc trung tâm ởnhững bệnh nhân tham gia nghiên c u, không có biến cố nào liên quan tớitính an toàn c a thuốc xảy ra trong quá trình theo dõi Tỷ lệ tác dụng phụ

ươ g với các thử nghiệ ướ ó S 2 , thị l c ở nhóm tắc nhánh

tố hơ ở nhóm tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc

Nghiên c u c a Russo V và cộng s [55] cho kết quả Bevacizumabtiêm nội nhãn hiệu quả hơ e g g õ g ạc dạ g ưới g iềutrị phù ho g iểm do tắ ĩ h ạch võng mạc với thị l g ố hơ ề dầyvõng mạc giảm nhiề hơ

Nghiên c u c a Prager F và cộng s trên loạt ca bị phù h g iểm do

tắ ĩ h ạch võng mạ ượ iều trị bằng Bevacizumab, kết quả thị l c

g g h 16 hữ sau 12 tháng theo dõi Theo tác giả, những bệnh nhân

tắ h h ó p ng tố hơ hững bệnh nhân tắ ĩ h ạch trung tâm võngmạc [48]

Ngoài ra, nghiên c u c a tác giả Sara Vaz-Pe ei 2017 [65] chothấy không có s khác biệt về khả g phục hồi thị l c cho các bệnh nhânphù h g iểm do tắ ĩ h ạch võng mạc giữ hó iều trị vớiBevacizumab và Ranibizumab với ph ồ iều trị i 03 ũi i ục trong

03 h g ầ ó hỉ tiêm lại khi thị l c bệnh nhân giảm hoặc có dấuhiệu bệnh vẫn còn ở gi i ạn hoạ ộng

1.6.2 Corticosteroids tiêm nội nhãn

Nghiên c u SCORE (the Standard Care vs Corticosteroid for RetinalVei O i ) h gi hiệu quả c a corticosteroid tiêm nội nhãntriamcinolone acetonide 1mg và 4mg so với iều trị tiêu chuẩn là laser quang

g dạ g ưới [32] Nghiên c u SCORE có 411 mắ ược nghiên c u và sử

dụ g OCT ể h gi ộ d h g iểm Tiêu chuẩn chọn vào c a nghiên

c u là: thị l c t dưới 20/40 ế 20/400 ộ dày võng mạc trung tâm

≥250µ Bệnh nhân tham gia nghiên c ược ngẫu nhiên chia vào 3 nhóm:(1) hó iều trị tiêu chuẩn với e g g õ g ạc dạ g ưới, (2)nhóm tiêm triamcinolone nội nhãn 1mg và (3) nhóm tiêm triamcinolone nộinhãn 4mg Kết lu n c a nghiên c u SCORE cho thấy không có s khác biệt

về s cải thiện thị l ộ dày trung tâm võng mạc giữa triamcinolone tiêmnội nhãn và laser g g õ g ạc dạ g ưới

Trong thử nghiệm lâm sàng GENEVA (Global evaluation ofImplantable Dexamethasone in retinal vein occulsion with macular edema

i ) h gi hiệu quả c a que cấy (implant) dexamethasone nội nhãn trongiều trị phù h g iểm do tắ ĩ h ạch võng mạc [25],[26] có 1267 bệnhnhân tham gia nghiên c u Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên c ược chiamột cách ngẫu nhiên vào 3 nhóm theo tỉ lệ 1:1:1 gồm nhóm cấy implant ch a

Dexamethasone (n=414) và nhóm sham (n=426) Tiêu chuẩn chọn vào c anghiên c u bao gồm bệnh nhân có thị l c t 20/200 ến 20/50 ộ dày võng

mạ g ( e fie d hi e ) OCT ≥300µ Tại thời iểm

03 tháng sau khi cấy implant, tỉ lệ mắt bị tắ ĩ h ạch có thị l c cải thiệntrên 15 chữ ở nhóm cấy implant Dexamethosone 0,7mg là 22% và nhóm0,35mg là 23% còn ở hó h 13% Nhƣ y nhóm cấy implantdexamethosone có thị l c cải thiệ h h hơ ó ý ghĩ hống kê so vớinhóm sham (p<0,001) So sánh s cải thiện thị l c trung bình so với ầugiữa 3 nhóm, kết quả cho thấy nhóm cấy implant 0,7mg và 0,35mg có thị l c

hơ ới nhóm sham (p<0,007) [25],[26] Đ h gi h ổi cấu trúcgiải phẫu c ù g h g iểm trên OCT cho thấy có s giả g ể ộ dàyvõng mạc trung tâm trên nhóm cấy implant 0,7mg dexamethasone (giảm 208

± 201µm) và nhóm cấy implant 0,35g dexamethosone (giảm 177 ± 197µm) sovới nhóm sham (giảm 85 ± 173µm) (p<0.001) [25], [26]

N 2017 Laine I và cộng s th c hiện nghiên c u so sánh hiệu quả

c a que cấy dexamethasone (DEX) 0,7mg với ph ồ ũi i ội nhãnbevacizumab cách nhau mộ h g g iều trị phù h g iểm do tắ ĩ hmạch võng mạc [39] Nghiên c ƣợc th c hiện trên 135 mắt c a 135 bệnh

h ; g ó ó 83 ắt bị BRVO, 52 mắt bị CRVO Kết quả sau 01 tháng,

bề dày võng mạc trung tâm giảm 131.3 ± 42.9 µm ở nhóm bevacizumab,giảm 266.9 ± 48.3 µm ở nhóm DEX (p=0.047) Nhãn áp giảm 0.29 ± 0.39mmHg ở hó e iz g 3 70 ± 2 34 Hg ở nhóm DEX(p=0.005) Có hai bệnh nhân trong nhóm DEX ó hã p ≥ 25 Hg

g ≥ 5 Hg ới ƣớ hi iều trị, h g ó ƣờng hợp ƣơ g trongnhóm bevacizumab (p=0.01) Sau 03 tháng, không có s khác biệt về bề dàyvõng mạc trung tâm và nhãn áp giữa hai nhóm Ngoài ra, không có s khácbiệt về m ộ cải thiện thị l c trung bình giữa hai nhóm (thị l c logMar

trung bình sau chỉnh kính ở hó DEX g 0 33 ± 0 30 ở nhóm

e iz g 0 37 ± 0 05) Nghiên c u cho ra kết lu n : que cấydexamethasone có tác dụng giả phù h g iể h h hơ hƣ g ó hả

g g g hã p gắn hạn nhiề hơ ới bevacizumab Sau 03 thángiều trị, hai nhóm có hiệu quả ƣơ g ƣơ g [39]

CHƯƠNG 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Dân số mục tiêu

Những bệ h h ến khám tại Bệnh viện Mắ TP HCM ược chẩnphù h g iểm do tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc

2.1.2 Dân số chọn mẫu

Những bệ h h ược chẩ phù h g iểm do tắ ĩ h ạchtrung tâm võng mạ ượ iều trị bằng que cấy dexamethasone nội nhãn(Ozurdex) hoặc bevacizumab (Avastin) nội nhãn tại Bệnh viện Mắt TP.HCM

t tháng 03 2018 ến tháng 05 2019

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệ h h ược chẩ phù h g iểm do tắ ĩ h ạch trung tâmvõng mạ ượ iều trị bằng que cấy dexamethasone nội nhãn (Ozurdex)hoặc bevacizumab (Avastin) nội nhãn tại Bệnh viện Mắt TP.HCM thỏa cáciều kiện sau:

• Phù h g iể OCT: phù h g iể ượ ịnh khi bềdầy võng mạc trung tâm ≥ 300 μ ( he ghi u c a nhómOzurdex Geneva về h gi hiệu quả c a que cấy dexamethasonenội hã g phù h g iểm do tắ ĩ h ạch võng mạc [26])

• Bệnh nhân mới phát hiện bệ h hư ượ iều trị ướ ó ( e

g g õ g ạc dạ g ưới, tiêm cạnh nhãn cầ i dưới baoTenon, tiêm nội nhãn)