Đánh giá hiệu quả của soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp trong chẩn đoán bướu bàng quang nhỏ

32Hình 4.12: Hình ảnh bướu dạng nhú khi soi bàng quang bằng hình ảnh dảihẹp và ánh sáng trắng của bệnh nhân Nguyễn Thị T .... Vàkhi phát hiện thì bướu đã diễn tiến sang giai đoạn xâm lấn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LỜI CAM ĐOAN

-oOo -Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi Các sốliệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chƣa công bố trong bất kỳ côngtrình nào khác

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 12 tháng 11 năm 2018

Tác giả

Đinh Quốc Đạt

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục các hình

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các bảng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Nhắc lại giải phẫu bàng quang 4

1.2 Định nghĩa ung thư bàng quang không xâm lấn cơ 6

1.3 Giải phẫu bệnh và phân loại 8

1.4 Chẩn đoán ung thư bàng quang không xâm lấn cơ 11

1.5 Soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp 16

1.6 Khả năng tái phát và tiến triển bệnh 23

1.7 Sơ lược điều trị ung thư bàng quang không xâm lấn cơ 25

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.3 Nội dung nghiên cứu 30

2.4 Thu thập và phân tích số liệu 37

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 39

3.2 Đặc điểm của bướu 44

3.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh 46

3.4 Đánh giá hiệu quả của soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp 53

3.5 Theo dõi 59

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 61

4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 61

4.2 Đặc điểm của bướu 65

4.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh 68

4.4 Đánh giá hiệu quả của soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp 74

4.5 Theo dõi 83

KẾT LUẬN 86

KIẾN NGHỊ 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT

Chữ viết tắt : Viết đầy đủ

Hội Niệu Khoa Châu Âu

Vắc xin ngừa vi khuẩn lao

Ung thư tại chỗ dạng phẳngPUNLMP : Papillary urothelial neoplasm of low

malignant potentialTân sinh niệu mạc dạng nhú tiềm năng áctính thấp

Ung thư tế bào chuyển tiếpTURBT : Transurethral resection of bladder tumor

Cắt bướu bàng quang qua ngả niệu đạo

UICC : Union for International Cancer Control

Hiệp Hội Kiểm Soát Ung Thư Quốc Tế

Tổ Chức Y Tế Thế Giới

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Tương quan giữa bàng quang và vùng chậu 5Hình 1.2: Các giai đoạn trong ung thư bàng quang 7Hình 1.3: So sánh phân loại về độ mô học của Tổ Chức Y Tế Thế Giới năm

1973 và 2004 9Hình 1.4: Các vị trí kiểm tra khi soi bàng quang – Sơ đồ bàng quang 14Hình 1.5: Sự khác biệt giữa soi bàng quang bằng ánh sáng trắng và ánh sánghuỳnh quang trong CIS 17

Hình 1.6: Cơ chế của soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp 18

Hình 1.7: Bướu dạng nhú nhỏ khi soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp vàánh sáng trắng 20Hình 1.8: Bướu dạng nhú kết hợp với CIS trên soi bàng quang bằng hình ảnhdải hẹp và ánh sáng trắng 20Hình 1.9: Tổn thương CIS trên soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp và ánhsáng trắng 21Hình 2.10: Bộ dụng cụ nội soi bàng quang sử dụng trong nghiên cứu 32Hình 2.11: Máy soi bàng quang sử dụng trong nghiên cứu 32Hình 4.12: Hình ảnh bướu dạng nhú khi soi bàng quang bằng hình ảnh dảihẹp và ánh sáng trắng của bệnh nhân Nguyễn Thị T 75Hình 4.13: Hình ảnh CIS khi soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp và ánhtrắng ở bệnh nhân Kiều Tấn R 80

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố đặc điểm giới tính 39

Biểu đồ 3.2: Phân bố đặc điểm nhóm tuổi 40

Biểu đồ 3.3: Tiền căn bướu tái phát 41

Biểu đồ 3.4: Phân bố lý do nhập viện 43

Biểu đồ 3.5: Phân bố số lượng bướu 44

Biểu đồ 3.6: Phân bố nhóm kích thước bướu 45

Biểu đồ 3.7: Phân bố kết quả giải phẫu bệnh của bệnh nhân 47

Biểu đồ 3.8: Đặc điểm giải phẫu bệnh theo bướu khi soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp và ánh sáng trắng 48

Biểu đồ 3.9: Mức độ biệt hóa của bướu 49

Biểu đồ 3.10: Mức độ xâm lấn của bướu 50

Biểu đồ 3.11: Phân nhóm kỹ thuật soi phát hiện bướu 51

Biểu đồ 3.12: Phân nhóm nguy cơ theo kỹ thuật soi bàng quang 52

Biểu đồ 3.13: So sánh nhóm nguy cơ theo soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp và ánh sáng trắng 53

Biểu đồ 3.14: So sánh số bệnh nhân và bướu phát hiện bằng hình ảnh dải hẹp và ánh sáng trắng 56

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Phân loại mô học của ung thư bàng quang theo Tổ Chức Y Tế Thế

Giới năm 1973 và 2004 8

Bảng 1.2: Phân loại bướu bàng quang theo T.N.M 9

Bảng 1.3: Độ nhạy, độ đặc hiệu của soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp 22

Bảng 1.4: Cách tính điểm cho nguy cơ tái phát và tiến triển bệnh 24

Bảng 1.5: Khả năng tái phát và tiến triển bệnh dựa theo tổng điểm 25

Bảng 1.6: Khuyến cáo điều trị theo phân nhóm nguy cơ 25

Bảng 2.7: Bảng thu thập thông tin về bướu 33

Bảng 2.8: Bảng thu thập kết quả giải phẫu bệnh 34

Bảng 2.9: Các biến số phân tích trong nghiên cứu 35

Bảng 3.10: Tuổi trung bình theo phân nhóm kết quả giải phẫu bệnh 41

Bảng 3.11: Tiền căn hút thuốc lá của bệnh nhân 42

Bảng 3.12: Số lượng bướu bàng quang 45

Bảng 3.13: Phân bố vị trí bướu 46

Bảng 3.14: Kết quả soi bàng quang 54

Bảng 3.15: Khả năng phát hiện bướu khi soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp và ánh sáng trắng 57

Bảng 3.16: Tỉ lệ dương tính giả của soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp và ánh sáng trắng 58

Bảng 3.17: Sự tái phát trong quá trình theo dõi 59

Bảng 4.18: So sánh phân bố giới tính với các tác giả khác 61

Bảng 4.19: So sánh tuổi trung bình của bệnh nhân 62

Bảng 4.20: So sánh tiền căn bệnh nhân ung thư bàng quang tái phát 63

Bảng 4.21: So sánh số lượng bướu bàng quang 66

Bảng 4.22: So sánh kích thước bướu bàng quang 67

Bảng 4.23: So sánh độ biệt hóa bướu với các tác giả khác 70

Bảng 4.24: Khuyến cáo điều trị theo phân nhóm nguy cơ 73

Bảng 4.25: So sánh tỉ lệ phát hiện thêm bướu với các tác giả khác 76

Bảng 4.26: So sánh tỉ lệ CIS với các tác giả khác 78

Bảng 4.27: So sánh tỉ lệ phát hiện bướu với các tác giả khác 80

Bảng 4.28: So sánh tỉ lệ dương tính giả với các tác giả khác 82

ĐẶT VẤN ĐỀ



Ung thư bàng quang là bệnh lý thường gặp trong các ung thư đườngtiết niệu [1], [3], [11], [36] Trên thế giới, bệnh đứng hàng thứ 2 trong các ungthư đường tiết niệu với tần suất mới mắc là 10,1/100000 cho nam và2,5/100000 cho nữ [22] Tại Mỹ, ung thư bàng quang ở nam giới là bệnh ungthư phổ biến đứng hàng thứ tư sau ung thư phổi, tuyến tiền liệt và đại trựctràng, chiếm 6,6% trong tổng số ung thư nam [36] Ở nữ giới, bệnh đứng hàngthứ chín, chiếm 2,4% trong tổng số ung thư nữ [36]

Giải phẫu bệnh thường gặp là carcinoma tế bào chuyển tiếp chiếmkhoảng 90% trong ung thư bàng quang [11], [65] Biểu hiện lâm sàng kinhđiển của ung thư bàng quang là tiểu máu đại thể không đau chiếm 80 – 90%bệnh nhân đến khám [11] Soi bàng quang, xét nghiệm tế bào học nước tiểu,nội soi sinh thiết rất cần thiết trong chẩn đoán ung thư bàng quang [2], [11].Tại thời điểm chẩn đoán, có khoảng 75% đến 85% trường hợp bướu còn khutrú ở lớp niêm mạc (giai đoạn Ta, CIS) hoặc lớp dưới niêm mạc nhưng chưaxâm lấn cơ (giai đoạn T1) [9], [10], [11], [37], [73] Các giai đoạn này đượcgọi chung là ung thư bàng quang nông hay ung thư bàng quang không xâmlấn cơ [11] Trong số đó có 70% ở giai đoạn Ta, 20% ở giai đoạn T1 và 10%

ở giai đoạn carcinoma in situ (CIS) [36]

Ung thư bàng quang không xâm lấn cơ được chẩn đoán bằng soi bàngquang kết hợp với cắt đốt sinh thiết, điều trị tiêu chuẩn là cắt đốt nội soi quangả niệu đạo bằng ánh sáng trắng kết hợp với hóa trị tại chỗ [37], [65], [81].Tuy nhiên, soi bàng quang bằng ánh sáng trắng dễ bỏ lỡ các tổn bướu dạngnhú nhỏ hay bướu dạng phẳng với tỉ lệ khoảng 10 – 20% [33], [37], [81] Vì

vậy, tỉ lệ tái phát bướu còn cao đặc biệt trong 5 năm đầu [23], [58], [77] Vàkhi phát hiện thì bướu đã diễn tiến sang giai đoạn xâm lấn [81].

Để cải thiện khả năng phát hiện ung thư bàng quang và hạn chế bỏ sóttổn thương, nhiều kỹ thuật soi bàng quang mới đã được áp dụng, trong đó có

kỹ thuật soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp (narrow band imaging) [61],[83] Đây là kỹ thuật hình ảnh quang học nâng cao có khả năng làm tăng sựtương phản giữa niêm mạc và mạch máu, giúp phân biệt các bướu ở bề mặt vàniêm mạc bình thường [25], [81] Kể từ lần đầu tiên được báo cáo bởi Bryan

và cộng sự vào năm 2008, đến nay qua một số nghiên cứu, soi bàng quangbằng hình ảnh dải hẹp bước đầu cho thấy có hiệu quả cao hơn so với soi bằngánh sáng trắng trong chẩn đoán và theo dõi bệnh [14], [56], [71]

Tuy nhiên hiện tại ở Việt Nam, chúng tôi nhận thấy chưa có nghiêncứu nào về soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp được báo cáo Vào năm

2017, tại bệnh viện Bình Dân có triển khai kỹ thuật này, trong thực tiễn lâmsàng khi sử dụng soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp để chẩn đoán bướubàng quang, chúng tôi đặt ra câu hỏi: “Hiệu quả của soi bàng quang bằng hìnhảnh dải hẹp so với ánh sáng trắng như thế nào tại bệnh viện Bình Dân ?” Đểtrả lời câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả củasoi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp trong chẩn đoán bướu bàng quangnhỏ”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU



1.1 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU BÀNG QUANG

Bàng quang (BQ) là một tạng rỗng mà hình dạng, kích thước và vị tríthay đổi tùy theo lượng nước tiểu chứa bên trong nó Bàng quang nhận nướctiểu từ hai thận qua hai niệu quản rồi thải nước tiểu qua niệu đạo

Bàng quang có thể chứa 500ml nước tiểu mà không quá căng Lúcbình thường, bàng quang chứa 250 – 350ml nước tiểu thì ta có cảm giác muốn

đi tiểu Trong trường hợp bí tiểu, bàng quang căng rất to và có thể chứa tớivài lít nước tiểu

1.1.1 Cấu trúc bàng quang [7]

Bàng quang nằm dưới phúc mạc, khi rỗng bàng quang nằm hoàn toàn

ở vùng chậu Phía trước bàng quang là xương mu, phía sau là các tạng sinhdục và trực tràng, phía dưới là hoành chậu Khi căng bàng quang có hình cầu

 Mặt dưới – bên: nằm tựa trên hoành chậu, hai mặt này gặp nhau

ở phía trước bởi một bờ tròn mà đôi khi gọi là mặt trước

 Mặt trên và hai mặt dưới – bên gặp nhau ở phía trước gọi là đỉnhbàng quang, từ đây có dây chằng rốn giữa treo bàng quang vào rốn Phần giữađỉnh và đáy gọi là thân bàng quang Ở dưới, tại góc hợp bởi đáy và hai mặtdưới – bên là lỗ niệu đạo trong, phần bàng quang bao quanh lỗ niệu đạo tronggọi là cổ bàng quang

Hình 1.1: Tương quan giữa bàng quang và vùng chậu

“Nguồn: Netter FH (2007), Atlas giải phẫu người (Hồ Thế Lực dịch)”[5]

1.1.2 Cấu tạo của thành bàng quang

Thành bàng quang được chia làm bốn lớp, từ trong ra ngoài lần lượt

là: lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc.

Lớp niêm mạc: bao phủ mặt trong bàng quang, có màu hồng nhạt Khibàng quang rỗng, niêm mạc gấp lại tạo nên các nếp Vùng tam giác bàngquang được giới hạn bởi hai lỗ niệu quản và ụ núi có lớp niêm mạc không bịgấp nếp

Lớp dưới niêm mạc: lớp này không có ở vùng tam giác bàng quang, là

mô liên kết chun giãn tương đối dày Lớp này có nhiều mạch máu và chứa cácsợi cơ trơn

Lớp cơ gồm các bó cơ trơn xếp thành ba lớp:

 Lớp ngoài cùng là cơ dọc Từ lớp này có một số sợi chạy ra phíatrước tới xương mu tạo nên cơ mu – bàng quang Một số sợi khác chạy raphía sau tạo nên cơ trực tràng – bàng quang

 Lớp giữa là cơ vòng dày hơn lớp ngoài, đặc biệt là phần trên tamgiác bàng quang Lớp giữa hình thành cơ thắt vòng trước tuyến tiền liệt vànhiệm vụ giữ nước tiểu ở ngay cổ bàng quang

 Lớp trong là cơ dọc, phát triển nhiều nhất ở vùng tam giác bàngquang và hướng của thớ cơ cũng chạy dọc về phía cổ bàng quang tạo thànhmột quai dày ở phía sau cổ bàng quang

Lớp thanh mạc chính là lớp phúc mạc Ở những nơi không có thanhmạc, bàng quang được phủ bởi một lớp mô liên kết

1.2 ĐỊNH NGHĨA UNG THƯ BÀNG QUANG KHÔNG XÂM LẤN CƠ

Việc chẩn đoán ung thư BQ không xâm lấn cơ cần xem xét cẩn thậntất cả các mẫu cắt đốt nội soi khi đọc kết quả giải phẫu bệnh Ung thư BQkhông xâm lấn cơ bao gồm 3 dạng theo Tổ Chức Kiểm Soát Ung Thư Quốc

Tế (Union for International Cancer Control – UICC) như sau [11], [73]:

Bướu BQ dạng nhú vẫn còn giới hạn ở lớp niêm mạc được xếp

vào giai đoạn Ta.

Bướu BQ dạng nhú xâm lấn qua lớp màng đáy nhưng chưa xâmlấn vào lớp cơ BQ được xếp vào giai đoạn T1

Bướu BQ có dạng bề mặt phẳng, độ ác cao, vẫn còn giới hạntrong lớp niêm mạc được xếp vào giai đoạn Tis, còn được gọi CIS CIS cònđược chia thành 4 dạng lâm sàng khác nhau: Nguyên phát, thứ phát, đồng thời

và tái phát [11], [74]

Hình 1.2: Các giai đoạn trong ung thư bàng quang

"Nguồn: Wein A J (2016), Begin and Malignant Bladder Disorders,

Campbell – Walsh Urology" [36]

1.3 GIẢI PHẪU BỆNH VÀ PHÂN LOẠI

1.3.1 Phân loại theo độ mô học của ung thư biểu mô bàng quang.

Về mô học, 90% ung thư bàng quang bắt nguồn từ niệu mạc, 5% cònlại là ung thư tế bào vảy (squamous cell carcinoma), khoảng 2% là carcinomatuyến (adenocarcinoma) và những loại khác [36]

Về mức độ ác tính: trước đây hay sử dụng hệ thống phân loại độ ác tínhtheo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (World Health Organization – WHO) năm 1973,hiện nay hay dùng phân loại WHO năm 2004

Bảng 1.1: Phân loại mô học của ung thư BQ không xâm lấn cơ theo WHO

năm 1973 và 2004 [11], [19], [20]

WHO năm 1973

Grade 1 (độ ác thấp): Các tế bào ung thư biệt hóa tốtGrade 2 (độ ác trung bình): Các tế bào ung thư biệt hóa vừaGrade 3 (độ ác cao): Các tế bào ung thư biệt hóa kém

WHO năm 2004

Các tổn thương dạng phẳng:

 Tăng sản (tổn thương phẳng không có bề mặt bất thường hoặc nhú)

 Tổn thương không điển hình phản ứng

 Sự không điển hình mà không biết rõ ý nghĩa

 Biểu mô niệu mạc loạn sản

 Biểu mô niệu mạc CIS

Các tổn thương dạng nhú:

 Bướu nhú niệu mạc (tổn thương lành tính hoàn toàn)

 Tân sinh niệu mạc dạng nhú tiềm năng ác tính thấp, viết tắt là

High grade Low grade

PUNLMP

WHO 2004

Grade 3 Grade 2

Grade 1

WHO 1973

PUNLMP (papillary urothelial neoplasm of low malignant potential)

 Ung thư niệu mạc dạng nhú độ ác thấp

 Ung thư niệu mạc dạng nhú độ ác cao

Theo đó các sang thương phẳng bao gồm: tăng sản, phản ứng không điểnhình, sự không điển hình mà không biết rõ ý nghĩa, biểu mô niệu mạc loạnsản, biểu mô CIS Trong các sang thương dạng nhú không xâm lấn người tachỉ phân biệt tân sinh niệu mạc dạng nhú có khả năng hóa ác thấp (papillaryurothelial neoplasm of low malignant potential – PUNLMP) và ung thư niệumạc dạng nhú độ ác thấp và độ ác cao

"Nguồn: Babjuk M (2017), Guidelines on non – muscle invasive bladder

cancer, In: European Asociation of Urology" [11]

1.3.2 Phân theo hệ thống phân loại T.N.M.

Năm 2002 hệ thống phân loại T.N.M được Hiệp Hội Kiểm Soát UngThư Quốc Tế (UICC) phê chuẩn Phiên bản mới nhất được cập nhật năm 2009nhưng bảng phân loại ung thư bàng quang không có thay đổi

Hình 1.3: So sánh phân loại về độ mô học của WHO năm 1973 và 2004

Bảng 1.2: Phân loại bướu bàng quang theo T.N.M [73]

T: Bướu nguyên phát

Tx: Bướu nguyên phát không xác định được

To: Không có bằng chứng về bướu

Tis: Carcinoma tại chỗ: dạng phẳng

Ta: Bướu dạng nhú chưa xâm lấn

T1: Bướu xâm lấn lớp mô liên kết dưới niêm mạc

T2: Bướu xâm lấn cơ

T2a: Bướu xâm lấn lớp cơ nôngT2b: Bướu xâm lấn lớp cơ sâuT3: Bướu xâm lấn mô xung quanh bàng quang

T3a: Trên vi thểT3b: Trên đại thể

N: Hệ thống hạch bạch huyết

Nx: Hạch vùng không đánh giá đượcNo: Không di căn hạch vùng

N1: Di căn đến 1 nhóm hạch vùng chậu (hạ vị, bịt, chậungoài, trước xương cùng)

N2: Di căn đến nhiều nhóm hạch vùng chậu (hạ vị, bịt,chậu ngoài, trước xương cùng)

N3: Di căn đến nhóm hạch chậu chung

M: Di căn xa

Mx: Di căn xa không xác địnhMo: Không có di căn xa

M1: Có di căn xa

1.4 CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BÀNG QUANG KHÔNG XÂM LẤN CƠ

1.4.1 Yếu tố nguy cơ của ung thư bàng quang [36], [43]

Nguyên nhân sinh bệnh là do yếu tố di truyền và yếu tố môi trường,bao gồm phơi nhiễm chất sinh ung thư, yếu tố dinh dưỡng, lượng nước uống,viêm nhiễm, hóa chất, tia xạ

Thuốc lá: Tăng nguy cơ 2 – 3 lần, ngưng hút thuốc có thể làm giảmnguy cơ ung thư

Hóa chất công nghiệp: Nguy cơ ung thư bàng quang ở người côngnhân công nghiệp tăng 30%, cao nhất ở công nhân cao su, nhuộm do tiếp xúcvới hóa chất có nhân thơm như Aniline

Xạ trị: Phơi nhiễm liều tia xạ trên 50 Sv tăng đáng kể nguy cơ ungthư Một số báo cáo cũng cho thấy khả năng ung thư bàng quang thứ phát sau

xạ trị điều trị ung thư tuyến tiền liệt, cổ tử cung

Hóa chất trị ung thư: Cyclophosphamide là một chất có khả năng gâyung thư BQ Bệnh nhân điều trị với Cyclophosphamide có nguy cơ bị ung thư

BQ cao gấp 9 lần người bình thường

Viêm BQ mãn tính: Trên bệnh nhân đặt catheter kéo dài, sỏi BQ, ký

sinh trùng Schistosoma haematobilium làm tăng tỉ lệ ung thư BQ, đa số là ung

thư tế bào vảy

1.4.1 Triệu chứng

Triệu chứng thường gặp nhất là tiểu máu đại thể không hoặc ít đau,chiếm 85% trường hợp Tiểu máu vi thể có thể thấy ở tất cả bệnh nhân Tiểumáu thường ngắt quãng hơn là tiểu máu liên tục kéo dài

Một số trường hợp có triệu chứng kích thích bàng quang như: tiểugấp, tiểu nhiều lần, tiểu khó Triệu chứng kích thích đi tiểu thường gặp trên

những bệnh nhân có CIS lan tỏa.

Những triệu chứng khi bệnh lý tiến triển như đau xương do di cănxương, đau hông lưng do di căn sau phúc mạc hoặc bế tắc niệu quản

Có hạch thượng đòn và gan to là dấu hiệu di căn xa Bệnh nhân có thể

có tình trạng phù bạch huyết, đau lưng hoặc gãy xương bệnh lý [11]

1.4.3 Cận lâm sàng

1.4.3.1 Siêu âm

Siêu âm là một xét nghiệm hình ảnh học tiện lợi và hiệu quả cao, ngàycàng được sử dụng nhiều hơn như một công cụ khởi đầu để đánh giá đườngtiết niệu Siêu âm qua thành bụng cho phép khảo sát đường tiết niệu trên, pháthiện thận ứ nước hay có thể nhìn thấy các khối u trong BQ Siêu âm cũng cóthể có độ chính xác như chụp UIV trong chẩn đoán tắc nghẽn đường tiết niệutrên [25] Siêu âm thực sự là một công cụ hữu ích ở những bệnh nhân tiểumáu, tuy nhiên nó có thể không loại trừ được sự hiện diện của các bướu ởđường tiết niệu trên

1.4.3.2 Chụp UIV

Chụp UIV được dùng để phát hiện các bệnh lý thông qua hình ảnh củathuốc cản quang ở các đài thận, bể thận, niệu quản Các bướu lớn nhô ra có

thể được nhận thấy thông qua hình ảnh khuyết thuốc ở BQ Phạm vi chẩnđoán ở các bướu đường tiết niệu trên của UIV là thấp 1,8% nhưng tăng lên7,5% ở các bướu vùng tam giác BQ [59].

1.4.3.3 Chụp cắt lớp vi tính

Ở nhiều trung tâm, chụp cắt lớp vi tính (hay chụp CT – scans) hệ tiếtniệu được sử dụng như là một sự lựa chọn thay thế chụp UIV [57] Đặc biệt ởcác ung thư BQ xâm lấn cơ và các bướu ở đường tiết niệu trên, chụp cắt lớp

vi tính hệ tiết niệu cho biết được nhiều thông tin hơn so với UIV (bao gồmtình trạng hạch bạch huyết và các cơ quan lân cận) Tuy nhiên, CT – scans có

sự bất lợi hơn so với UIV là sự tiếp xúc với tia xạ nhiều hơn

Các chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp UIV hay chụp cắt lớp vitính hệ tiết niệu đều không có vai trò trong chẩn đoán CIS [11]

1.4.3.4 Soi bàng quang, sinh thiết

Chẩn đoán ung thư BQ cơ bản dựa vào kết quả soi BQ và giải phẫubệnh Đánh giá các đặc điểm của bướu như vị trí, số lượng, kích thước, sựxâm lấn cơ, mức độ ác tính, phân giai đoạn phụ nhiều vào soi bàng quang vàsinh thiết [61] Việc chẩn đoán CIS có thể thực hiện nhờ sự kết hợp của soi

BQ, xét nghiệm tế bào trong nước tiểu và đánh giá mô học từ các mẫu sinhthiết BQ [36]

Sinh thiết những tổn thương nghi ngờ bướu khi soi bàng quang và gửimẫu sinh thiết để đánh giá giải phẫu bệnh Ngoài ra, có thể sinh thiết những vịtrí niêm mạc bình thường gọi là sinh thiết ngẫu nhiên Sinh thiết ngẫu nhiênđược thực hiện ở những bệnh nhân có xét nghiệm tế bào học trong nước tiểudương tính mà không nhìn thấy bướu ở BQ Theo khuyến cáo thì thực hiệnsinh thiết ngẫu nhiên BQ tại 6 vị trí như vùng đáy BQ, thành phải, thành trái,

thành trước, thành sau và niệu đạo tuyến tiền liệt nếu là nam hay cổ BQ nếu là

nữ Ở các bệnh nhân bị ung thư vào giai đoạn Ta hay T1 thì sinh thiết ngẫunhiên là không được khuyến cáo [11]

Hình 1.4: Các vị trí kiểm tra khi soi BQ – Sơ đồ BQ

"Nguồn: Babjuk M (2017), Guidelines on non – muscle invasive bladder

cancer, In: European Asociation of Urology" [11]

Soi BQ là cần thiết cho các trường hợp (TH) tiểu máu, cho phép nhìnthấy thương tổn một hoặc nhiều bướu, hay là những vùng niêm mạc viêm đỏnghi ngờ CIS Cần phải mô tả cẩn thận các bướu phát hiện được bao gồm vịtrí, kích thước, số lượng và hình dạng bề ngoài của bướu [11]

1.4.3.5 Xét nghiệm tế bào học nước tiểu

Xét nghiệm tế bào học nước tiểu tìm trong các mẫu nước tiểu hay

nước rửa BQ các tế bào ung thư bong tróc ra, xét nghiệm có độ nhạy cao ởcác ung thư có độ ác cao nhưng có độ nhạy thấp ở các ung thư có độ ác thấp[68] Do mất đi sự liên kết của các tế bào trên lớp biểu mô niêm mạc BQtrong CIS, nên có một số lượng lớn các tế bào ung thư hòa lẫn vào trong nướctiểu cũng như mức độ thoái biến của tế bào cao Chính nhờ tình trạng này mà

độ nhạy của xét nghiệm tế bào học trong việc chẩn đoán CIS là cao hơn 90%[62]

Xét nghiệm tế bào học nước tiểu dương tính có thể gợi ý ung thư ở bất

kỳ vị trí nào trên đường tiết niệu từ đài thận, niệu quản, bàng quang đến niệuđạo Tuy nhiên xét nghiệm này lệ thuộc rất nhiều vào người đọc kết quả xétnghiệm và có thể bị hạn chế bởi số lượng tế bào ít, tình trạng nhiễm trùng, sỏi[11]

1.4.3.6 Giải phẫu bệnh

Việc đánh giá giải phẫu bệnh các mẫu mô thu được từ cắt đốt nội soihay qua sinh thiết là bước cần thiết trong chẩn đoán ung thư BQ Kết quả giảiphẫu bệnh có thể chỉ rõ loại ung thư, độ biệt hóa tế bào của tổn thương và độxâm lấn của ung thư vào thành BQ Điều cần thiết để kết quả giải phẫu bệnhchính xác là mẫu mô thu được phải có chất lượng cao, đồng thời phải lấy hếtlớp cơ thành BQ để đánh giá chính xác giai đoạn T (Primary Tumour) Cần có

sự phối hợp giữa bác sĩ niệu khoa và bác sĩ giải phẫu bệnh để có một kết quảchính xác [39]

1.4.3.7 Xét nghiệm chất đánh dấu phân tử trong nước tiểu

Có một số chất đánh dấu được ứng dụng trong lâm sàng nhưng chưađược chấp nhận như là một quy trình chẩn đoán tiêu chuẩn trong thực hànhniệu khoa cũng như trong các y văn hướng dẫn cho đến bây giờ Có 3 xét

nghiệm mang nhiều hứa hẹn: NMP22 (Nuclear matrix protein 22), UroVysion

và ImmunoCyt [45], [59]

Kháng nguyên ung thư BQ (Bladder Tumor Antigen – BTA) hiện nay

có vai trò giới hạn, bởi vì có tỉ lệ dương tính giả cao và độ nhạy thấp đối vớicác ung thư có độ ác thấp [9], [53], [63]

NMP22 cũng có tỉ lệ dương tính giả cao tương tự nhưng lại có độnhạy cao hơn so với xét nghiệm tế bào học nước tiểu Với sự chọn lọc bệnhnhân cẩn thận, thì độ đặc hiệu của NMP22 có thể được cải thiện [40]

UroVysion cũng góp phần trong việc phát hiện và giám sát ung thư có

độ ác thấp Hơn nữa nó có thể thay thế xét nghiệm tế bào học nước tiểu ở ungthư có độ ác cao, trong trường hợp thiếu kinh nghiệm trong việc đọc kết quảhay kết quả không kết luận được [57]

ImmunoCyt có độ nhạy cao nhất cho việc chẩn đoán các ung thư BQ

có độ ác thấp và ít bị ảnh hưởng bởi các bệnh lý tiết niệu khác Với tỉ lệ pháthiện là 60% đối với ung thư có độ ác thấp, tuy nhiên xét nghiệm này vẫnkhông thể thay thế được soi BQ [45], [58]

1.5 SOI BÀNG QUANG BẰNG HÌNH ẢNH DẢI HẸP

Soi bàng quang bằng ánh sáng trắng là tiêu chuẩn để chẩn đoán ungthư bàng quang nói chung và ung thư bàng quang không xâm lấn cơ nói riêng[25], [37] Tuy nhiên giới hạn của soi bàng quang bằng ánh sáng trắng là dễ

bỏ lỡ các tổn thương dạng nhú nhỏ hay CIS với tỉ lệ khoảng 10 – 20% [33],[37], [81] Để khắc phục những hạn chế trên, gần đây có nhiều công nghệhình ảnh quang học mới xuất hiện bổ sung cho kỹ thuật nội soi bàng quangbằng ánh sáng trắng truyền thống giúp cải thiện khả năng phát hiện và cắt bỏbướu [69] Trong đó, chẩn đoán quang động (photodynamic diagnosis) haycòn gọi là soi bàng quang huỳnh quang và soi bàng quang bằng hình ảnh dải

hẹp là 2 kỹ thuật thường được nhắc đến.

Một số nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đã chỉ ra rằng soi bàng quanghuỳnh quang có tỉ lệ phát hiện bướu dạng nhú và dạng phẳng tốt hơn soi bàngquang bằng ánh sáng trắng thông thường [12], [34], [64] Tuy nhiên, trước khisoi bàng quang huỳnh quang một hay vài giờ cần phải bơm thuốc nhuộmhuỳnh quang vào bàng quang như thuốc 5 – aminolevulinic acid (ALA),hexaminolevulinate 5 – ALA (HAL) [61], [67], [69]

Hình 1.5: Sự khác biệt giữa soi bàng quang bằng ánh sáng trắng

và ánh sáng huỳnh quang trong CIS

“Nguồn: Wein A J (2016), Begin and Malignant Bladder Disorders, In:

Campbell – Walsh Urology" [36]

Do phải bơm thuốc vào bàng quang trước khi soi nên soi bàng quanghuỳnh quang rất mất thời gian và là một phương pháp xâm hại Soi bàngquang bằng hình ảnh dải hẹp không cần phải bơm thuốc vào bàng quang trướckhi soi nên nó tiết kiệm và thuận tiện cho việc phát hiện bướu bàng quang ở

những bệnh nhân ngoại trú.

1.5.1 Cơ chế của soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp

Hình ảnh dải hẹp (Narrow Band Imaging) là kỹ thuật công nghệ cao

về hình ảnh quang học, giới thiệu lần đầu tiên bởi tập đoàn Olympus (NhậtBản), bộ lọc ánh sáng được tích hợp vào đầu camera hoặc trong máy soi bàngquang, niệu quản [52] Nó cải thiện khả năng hiển thị các mạch máu củabướu, qua đó tăng khả năng phát hiện bướu [23], [36], [49]

Ánh sáng sử dụng trong soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp baogồm hai ánh sáng có bước sóng ngắn 415 nm và 540 nm, những ánh sáng nàyđược hấp thụ mạnh bởi hemoglobin [25], [29], [37] Ánh sáng có bước sóng

415 nm chỉ xuyên qua được bề mặt của lớp niêm mạc, trong khi ánh sángbước sóng 540 nm có thể xuyên qua lớp dưới niêm hoặc sâu hơn [25], [49],[52], [83]

Hình 1.6: Cơ chế của soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp

“Nguồn: Herr H W (2014), Narrow-band imaging evaluation of bladder

tumors, In: Curr Urol Rep”[26]

Khi soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp, những bướu dạng nhúthường có màu xanh đậm hoặc xanh nâu do hệ thống mạch máu lớp dướiniêm mạc, chúng thường khá khác biệt và tương phản với niêm mạc bìnhthường của bàng quang [24], [54], [75] Vì vậy những tổn thương nhỏ, tinh tế

bị bỏ sót khi soi bằng ánh sáng trắng cũng có thể được phát hiện khi soi bằnghình ảnh dải hẹp Những tổn thương dạng phẳng như CIS xuất hiện khi soibằng hình ảnh dải hẹp có mạng mao mạch dày đặc và thường có màu nâusẫm, gần như đen [25], [36] Khi thực hành lâm sàng, bác sĩ có thể chuyểnqua lại giữa chế độ soi bằng ánh sáng trắng và hình ảnh dải hẹp bằng một nútnằm trên máy soi hoặc đầu camera để kích hoạt bộ lọc quang học

1.5.2 Giá trị của soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp

Hình ảnh dải hẹp lần đầu tiên được sử dụng là để chẩn đoán nhữngbệnh lý đường tiêu hóa, để phát hiện các tổn thương ở thực quản, dạ dày, ruộtnon, đại tràng và giúp phân biệt những tổn thương tiền ung thư và mô lành[39], [53], [81]

Đến năm 2008, lần đầu tiên tác giả Bryan công bố nghiên cứu chothấy soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp cải thiện tỉ lệ phát hiện trong ungthư bàng quang tái phát [14] Từ đó đến nay có rất nhiều nghiên cứu được báocáo cho thấy soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp tăng khả năng phát hiệnnhững tổn thương bị bỏ sót khi soi bằng ánh sáng trắng [23], [76], [82]

Vào năm 2014, tác giả Li K thực hiện nghiên cứu phân tích gộp trên

611 bệnh nhân với 1476 mẫu bướu cho thấy rằng soi bàng quang bằng hìnhảnh dải hẹp phát hiện thêm 17% bệnh nhân và 24% bướu so với ánh sángtrắng [37], [47]

Hình 1.7: Bướu dạng nhú nhỏ khi soi bàng quang bằng

Một giá trị khác của soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp là pháthiện tổn thương CIS CIS là bướu dạng phẳng có độ ác cao, có hình dạng đạithể là mảng đỏ ở niêm mạc bàng quang dễ nhầm lẫn với các tổn thương lànhtính khác, vì vậy rất khó phát hiện khi soi bàng quang bằng ánh sáng trắng.Nếu không được phát hiện và điều trị thì 54% tổn thương CIS sẽ tiến triểnthành ung thư bàng quang xâm lấn [37] Tác giả Li K cũng ghi nhận soi bàngquang bằng hình ảnh dải hẹp có tỉ lệ phát hiện thêm các tổn thương CIS là28% so với ánh sáng trắng [37] Do đó, kỹ thuật này giúp cải thiện chất lượngđiều trị ở những bệnh nhân ung thư bàng quang không xâm lấn cơ, đặc biệt ởnhững bệnh nhân có tổn thương CIS [37].

Hình 1.9: Tổn thương CIS trên soi bàng quang bằng ánh

sáng trắng và hình ảnh dải hẹp

“Nguồn: Herr H W (2008), A comparison of white-light cystoscopy and narrow-band imaging cystoscopy to detect bladder tumor recurrences, In:

British Journal of Urology” [25]

Do soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp giúp cải thiện khả năng pháthiện những bướu nhỏ và tổn thương CIS nên sẽ hạn chế số bướu còn sót lại

sau điều trị, vì vậy tỉ lệ tái phát bướu sẽ giảm [51], [76] Các nghiên cứu sosánh hiệu quả điều trị với sự hỗ trợ của hình ảnh dải hẹp so với ánh sáng trắngcho thấy tỉ lệ tái phát trong 3 tháng, 1 năm và 2 năm đầu của soi bằng hìnhảnh dải hẹp thấp hơn đáng kể so với ánh sáng trắng [30], [37], [38], [55].

Bảng 1.3: Độ nhạy, độ đặc hiệu của soi bàng quang hình ảnh dải hẹp

so với ánh sáng trắng

Số bệnh nhân Soi bàng quang Độ nhạy Độ đặc

hiệu

Herr HW

Ánh sáng trắngHình ảnh dải hẹp

87%

100%

p < 0,05

85%82%

p > 0,05

Cauberg EC

Ánh sáng trắngHình ảnh dải hẹp

79%

95%

p < 0,05

75%69%

p > 0,05

Tatsugami

Ánh sáng trắngHình ảnh dải hẹp

57%

93%

p < 0,05

86%71%

p > 0,05

Kobatake K

Ánh sáng trắngHình ảnh dải hẹp

70%

93%

p < 0,001

89,7%77,2%

p < 0,001

Zheng C

Ánh sáng trắngHình ảnh dải hẹp

85%

94%

p < 0,05

54%70%

p < 0,05

Soi bàng quang bằng hình ảnh dải hẹp có độ nhạy cao hơn so với soibằng ánh sáng trắng [16], [25], [41], [82] Tuy nhiên độ đặc hiệu của soi bàngquang bằng hình ảnh dải hẹp so với soi bằng ánh sáng trắng còn khác nhaugiữa các nghiên cứu.

1.6 KHẢ NĂNG TÁI PHÁT VÀ TIẾN TRIỂN BỆNH

Cần đánh giá khả năng tái phát và tiến triển bệnh để có kế hoạch theodõi và điều trị bổ túc sau phẫu thuật Có nhiều phương thức đánh giá được đềnghị, trong đó phương thức trình bày sau đây được đa số chuyên gia chấpnhận

Đối với Ta và T1, ta dựa vào 6 yếu tố lâm sàng và bệnh học chủ yếunhất, thông qua đó có thể phân loại và cho điểm để đánh giá khả năng tái phát

và tiến triển của ung thư BQ không xâm lấn cơ [11], [13]:

 Số lượng bướu: Càng nhiều càng xấu

 Kích thước bướu: Càng lớn càng xấu

 Tần số tái phát bướu, thông thường lấy mốc là 1 năm

 Giai đoạn tiến triển: Ta hay T1

 Có hay không có sự hiện diện của CIS: Nếu có là một chỉ điểmxấu

 Độ biệt hóa tế bào của bướu: Biệt hóa kém là một chỉ điểm xấu

Ba yếu tố đầu (số lượng, kích thước, tần số tái phát) ảnh hưởng nhiềutrên khả năng tái phát, ba yếu tố sau (giai đoạn tiến triển, sự hiện diện củaCIS, độ biệt hóa tế bào) ảnh hưởng nhiều trên khả năng tiến triển Cụ thể hơn,

ta có bảng hướng dẫn phân tầng nguy cơ tái phát hay tiến triển bệnh bằngcách tính điểm như sau:

Bảng 1.4: Cách tính điểm cho nguy cơ tái phát và tiến triển bệnh [11]

Yếu tố Tái phát Tiến triển

Bảng 1.5: Khả năng tái phát và tiến triển bệnh dựa theo tổng điểm [11]

Điểm Khả năng tái phát sau 1 năm Khả năng tái phát sau 5 năm

% 95% khoảng tin cậy % 95% khoảng tin cậy

Điểm Khả năng tiến triển sau 1 năm Khả năng tiến triển sau 5 năm

% 95% khoảng tin cậy % 95% khoảng tin cậy

1.7 SƠ LƢỢC ĐIỀU TRỊ UNG THƢ BÀNG QUANG KHÔNG XÂM LẤN CƠ

1.6.1 Sơ lƣợc về điều trị ban đầu

Bảng 1.6: Khuyến cáo điều trị theo phân nhóm nguy cơ [11]

Nguy cơ Định nghĩa Khuyến cáo điều trị

Trung bình Trường hợp không xếp vào nguy cơ

cao và nguy cơ thấp

TURBT + hóa trị mộtliều ngay sau cắt đốthoặc tiếp tục hóa trị tạichỗ tối đa 1 năm

Cắt đốt nội soi bướu vàđiều trị bằng BCG 1 –

3 năm hoặc cắt bàngquang tận gốc

 Bướu T1 G3 (HG) đi kèm vớibướu CIS

 Nhiều bướu và/hoặc bướu lớngiai đoạn T1 G3/HG và/hoặcbướu T1 G3/HG tái phát

 Bướu T1 G3/HG với CIS ởniệu đạo tuyến tiền liệt

Cắt bàng quang tận gốcĐiều trị bằng BCG 1 –

3 năm nếu không cắtbàng quang được

Hiện nay, phương pháp cắt đốt qua ngả niệu đạo để điều trị cho ungthư BQ không xâm lấn cơ được xem là tiêu chuẩn và là điều trị bước đầu [32],[35], [44] Ở phương pháp này các nhà niệu khoa có thể áp dụng: điện đơncực, lưỡng cực hay laser để loại bỏ những bướu BQ nhìn thấy được, lấy cácmẫu mô cho chẩn đoán giải phẫu bệnh, cầm máu [44], [48] Tuy nhiên đểlàm giảm và ngăn ngừa tái phát, ta cần kết hợp với hóa trị hay miễn dịch điềutrị trong BQ [8], [42].

Hóa trị trong BQ: Có tác dụng tốt đối với các ung thư BQ không xâmlấn cơ, ngăn ngừa tái phát Hiện nay, có nhiều hóa chất được sử dụng như:Mitomycin C, Thiotepa, Doxorubicin, Epirubicin, Pirarubicin… trong đóthông dụng nhất là Mitomycin C Có nhiều phác đồ khác nhau, tuy nhiên bơmhóa chất trong vòng 6 giờ đầu sau cắt đốt cho thấy có hiệu quả cao nhất [11],[32], [35], [42], [54]

Miễn dịch (BCG hay Interferon): BCG gây nên sự miễn nhiễm đặchiệu với tế bào ung thư, kích thích các tế bào lympho T, tạo sự tương tác vớiđại thực bào để ăn BCG và các mảnh của khối u Khi bơm BCG vào BQ sẽhoạt hóa quá trình miễn nhiễm làm giảm khả năng bướu không xâm lấn cơchuyển sang bướu thâm nhiễm [8] BCG có tác dụng phụ nhiều hơn hóa chấtnên không được áp dụng cho những TH có nguy cơ thấp Một số tác giả cóthể kết hợp với Interferon – α để làm tăng hiệu quả của BCG [36]

Vấn đề cắt BQ toàn phần trong ung thư BQ không xâm lấn cơ: Lợi íchcủa việc cắt BQ toàn phần cần được cân nhắc tùy thuộc vào nguy cơ của phẫuthuật, tình trạng bệnh tật và sự ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnhnhân Ở một số bệnh nhân bị ung thư BQ không xâm lấn cơ có nguy cơ bệnhtiến triển cao, chỉ định cắt BQ toàn phần có thể được thực hiện ngay thời điểm

đó Cụ thể là [11], [21], [50]:

- Nhiều bướu (≥ 2 bướu) và bướu ≥ 30mm T1, độ biệt hóa kém

- Bướu T1, độ biệt hóa kém với sự hiện diện của CIS trong bàngquang.

- Bướu T1, độ biệt hóa kém với CIS ở niệu đạo và tuyến tiền liệt

- Bướu tái phát T1, độ biệt hóa kém

- Bướu dạng vi nhú biến thể (micropapillary variant) của ung thưniêm mạc ở bàng quang

- Bướu điều trị thất bại với liệu pháp miễn dịch BCG

- Không cắt hết bướu trong lần cắt đốt đầu tiên

- Không có cơ BQ trong mẫu thử sau lần cắt đốt đầu tiên (ngoại trừdạng bướu Ta G1 hay CIS nguyên phát)

- Tất cả bướu T1

- Tất cả bướu có độ ác cao (ngoại trừ CIS nguyên phát)

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Bệnh nhân được giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân có bướu bàng quang kích thước trên 30 mm trên chẩn đoánhình ảnh (siêu âm hoặc CT scans) hoặc số lượng bướu trên 3 bướu khi soibằng ánh sáng trắng

- Bướu bàng quang nghi ngờ xâm lấn trên CT scans

- Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật nội soi: Hẹp niệu đạo, nhiễmkhuẩn niệu cấp tính, di chứng chấn thương khung chậu hay khớp háng khôngthể nằm tư thế sản khoa, bệnh lý nội khoa chưa ổn định

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp

2.2.2 Cỡ mẫu

Đây là báo cáo mô tả hàng loạt trường hợp, ước tính tại bệnh việnBình Dân trong 1 năm có trên 50 trường hợp bướu bàng quang nhỏ Chúng tôilấy toàn bộ bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu

2.2.3 Thời gian thực hiện

- Họ và tên bệnh nhân (viết tắt)

- Năm sinh hoặc tuổi

- Địa chỉ liên hệ (tỉnh/thành phố)

2.3.2 Ghi nhận đặc điểm tiền phẫu

- Lý do vào viện và thời gian mắc bệnh

- Khám và ghi nhận các bất thường về lâm sàng, khảo sát về tình trạngchung của bệnh nhân để xác định bệnh nhân có thể chịu đựng được soi bàngquang và cắt đốt sinh thiết hay không

- Khai thác tiền căn bệnh và các yếu tố nguy cơ bệnh

- Các cận lâm sàng gồm: Siêu âm, CT scans hệ tiết niệu, soi BQ chẩnđoán giai đoạn ung thư BQ trước khi sinh thiết và ghi nhận kích thước bướudựa vào siêu âm và CT scans