Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy xương đòn

Phẫu thuật điều trị gãy xương đòn ngày càng phổ biến. Khoa Chấn thương Chỉnh hình bệnh viện Nhật Tân đã thực hiện được 38 cas trong 308 trường hợp gãy xương đòn với kết quả khả quan, giúp bệnh nhân sớm phục hồi chức năng khớp vai.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG ĐÕN

Nguyễn Quốc Thái, BV Nhật Tân TÓM TẮT

Phẫu thuật điều trị gãy xương đòn ngày càng phổ biến Khoa Chấn thương Chỉnh hình bệnh viện Nhật Tân đã thực hiện được 38 cas trong 308 trường hợp gãy xương đòn với kết quả khả quan, giúp bệnh nhân sớm phục hồi chức năng khớp vai

SUMMARY

Surgery for clavicle fractures is more and more common Traumatology & Orthopaedics Department of of Nhat Tan Hospital has operated 38 cases in

308 cases of clavicle fractures with good results, helping patients early recover shoulder function

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy xương đòn là loại gãy xương thường gặp, có xu hướng ngày càng gia tăng do tai nạn giao thông, tai nạn lao động ngày càng nhiều Trước đây, điều trị chủ yếu là bảo tồn Tuy nhiên, do tai nạn ngày càng nặng, tổn thương ngày càng phức tạp và do nhu cầu cuộc sống ngày càng tăng nên chỉ định phẫu thuật càng rộng nhằm phục hồi chức năng sớm, tập vận động khớp vai sớm, giúp người bệnh sớm trở lại cuộc sống hằng ngày

Tại khoa Chấn thương Chỉnh hình của bệnh viện Nhật Tân đã áp dụng phẫu thuật điều trị gãy xương đòn trong vài năm gần đây với kết quả khả quan Từ năm 2015 đến tháng 3/2107 khoa đã đưa ra đề cương nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy xương đòn”

TỔNG QUAN

Gãy xương đòn chiếm 5% tổng số gãy, chiếm 44% gãy ở đai vai(1) Allman xếp loại gãy xương đòn thành 3 nhóm dựa vào vị trí Nhóm I: gãy xương đòn ở 1/3 giữa, nhóm II: gãy ở 1/3 ngoài và nhóm III: gãy ở 1/3 trong

Gãy xương đòn 1/3 trong: Trong các nghiên cứu trước đây, gãy xương đòn

1/3 trong chỉ chiếm 2-3% Tuy nhiên các nghiên cứu sau này cho thấy gãy 1/3 trong có thể lên đến 9,3% và đưa ra giả thuyết rằng do dùng CT để chẩn đoán (22% gãy xương đòn 1/3 trong chỉ thấy khi CT-scan) Gãy xương đòn 1/3 trong thường do chấn thương và tổn thương cơ quan nặng nề cần được phẫu thuật(7) Nếu không có tổn thương kết hợp và gãy xương không di lệch, điều trị bằng treo tay bất động Rạn xương do mỏi (stress fracture) liên quan đến các hoạt động, bao gồm chèo thuyền, thể dục Điều trị bảo tồn thường thành công(7)

Gãy xương đòn 1/3 giữa: Thường di lệch, nhiều mảnh Điều trị tùy theo

người bệnh và dựa vào các yếu tố như mức độ di lệch, tình trạng vỡ vụn xương cũng như mối quan tâm về chức năng và thẩm mỹ Nhiều nghiên cứu không cho thấy lợi ích rõ ràng của phẫu thuật so với bảo tồn trong nhiều trường hợp Đối với bệnh nhân gãy xương đòn 1/3 giữa không di lệch hoặc di lệch tối thiểu được điều trị bằng treo tay, giảm đau và tập vận động khớp vai đều đặn Đối với các bệnh nhân di lệch hoàn toàn cần được phẫu thuật, bất động bằng cách

dùng băng số 8 để giúp điều chỉnh và dự phòng xương ngắn đi, nhưng treo tay cũng được chấp nhận(7)

Gãy xương đòn 1/3 ngoài: Phân loại gãy xương đòn 1/3 ngoài theo AO,

chia thành 3 type, dựa vào tương quan với dây chằng quạ-đòn(9) Đa số gãy xương đòn 1/3 ngoài nên phẫu thuật, ngoại trừ type I có thể treo tay và tập vận động khớp vai đều đặn càng sớm càng tốt khi triệu chứng cho phép

Cận lâm sàng chủ yếu là X-quang: Chụp vai trước sau, chếch 450 về phía đầu để xác định kiểu gãy Chụp phổi để phát hiện các tổn thương tràn khí, máu màng phổi hoặc gãy xương sườn nếu có(2)

.Thường chỉ cần một hình X-quang trước-sau là đủ để đánh giá Tuy nhiên một phim sau-trước giúp so sánh chiều dài xương đòn 2 bên và đo chính xác chiều dài xương đòn(7)

Điều trị bảo tồn: Chườm lạnh, thuốc giảm đau, thuốc kháng viêm chống

phù nề Bất động ổ gãy bằng đai số 8, băng thun, băng dán, băng treo tay từ

3-6 tuần ở trẻ em, 3-6-12 tuần ở người trưởng thành(2)

Trước đây gãy xương đòn hiếm khi được phẫu thuật dựa vào các nghiên cứu thấy tỷ lệ khớp giả (nonunion) rất thấp khi được điều trị bảo tồn Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây đã cho thấy tình trạng khớp giả đã tăng lên so với các báo cáo trước đây Các báo cáo khác đã nhấn mạnh đến tổn thương chức năng do xương đòn bị ngắn đi và kết hợp kém (malunion), biến dạng xương tồn lưu và yếu bên đai vai bị tổn thương cũng đau khớp vai kéo dài(5)

Điều trị phẫu thuật

Các chỉ định phẫu thuật tuyệt đối(6)

 Di lệch hoàn toàn

 Di lệch có nguy cơ gây thủng da

 Gãy xương đòn làm ngắn đi 2 cm

 Gãy vụn xương đòn (comminuted) với một đoạn ngang dời chỗ (hoặc hình Z)

 Gãy xương đòn 1/3 trong di lệch có nguy cơ cho cấu trúc trung thất

 Đa chấn thương với gãy nhiều xương: cần phục hồi nhanh

 Gãy xương hở

 Bệnh nhân không chịu được khi điều trị kín

 Tổn thương thần kinh mạch máu

 Gãy xương có cơ chèn vào

 Khớp giả có triệu chứng, có nhiều khớp giả không có triệu chứng không cần điều trị

 Gãy cổ xương ổ chảo kết hợp: Khớp vai bập bềnh (floating)

Các chỉ định tương đối(6): mổ xếp đặt xương cho ngay và chắc lại (open reduction and internal fixation, gọi tắt là ORIF) cho các vận động viên như đá banh, bóng chuyền

Phương pháp phẫu thuật: Kết hợp xương gãy bằng xuyên kim

Kirschner, cột các mảnh rời bằng chỉ thép Kết hợp bằng nẹp vis Cố định ngoài nếu có gãy hở(2)

Biến chứng: Tổn thương mạch máu, thần kinh, cal lệch, khớp giả, tổn

thương cơ, viêm khớp sau chấn thương(2)

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu: Tiêu chuẩn chọn theo chỉ định ở phần trên Tiêu

chuẩn loại trừ: trẻ em, bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật, bệnh nhân có bệnh

lý nền không đảm bảo cho gây mê

Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu phân tích

Kỹ thuật nghiên cứu:

Đặc điểm lâm sàng: Tuổi, giới tính, nguyên nhân gãy xương, vị trí gãy,

chức năng khớp vai sau phẫu thuật, loại dụng cụ kết hợp xương

Kỹ thuật mổ: Bệnh nhân được gây mê nội khí quản Bệnh nằm ngửa, kê

vai 15- 300 Rạch da mặt trước xương đòn, ngay trên ổ gãy Bộc lộ cố gắng bảo vệ các nhánh thần kinh cảm giác trên đòn Tách màng xương, vào ổ gãy Làm sạch ổ gãy, diện gãy Thám sát các tổn thương mạch máu, thần kinh, màng phổi nếu có Nắn xương theo cấu trúc giải phẫu Cố định xương bằng đinh Kirschner, nẹp vis, có thể tăng cường bằng chỉ thép, chỉ Viryl 1.0 hoặc cố định các mảnh rời bằng vis Rửa sạch ổ gãy Khâu từng lớp

Đánh giá kết quả: Theo dõi phát hiện sớm các biến chứng, đánh giá liền

xương ở các thời điểm 3 và 06 tháng Đánh giá chức năng khớp vai theo thang điểm Constant-Murley vào 1, 3, 6 tháng

Xử lý thống kê:

Các số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0

KẾT QUẢ

Tất cả có 308 BN, trong đó nữ 81 trường hợp, chiếm 26,3% Chỉ có 22 trường hợp gãy xương đòn do té chiếm 7,1% Ngoài ra 286 trường hợp còn lại

là do tai nạn giao thông 92,9% Gãy xương đòn phía bên phải chiếm 42,2% (130/308) Gãy xương đòn 1/3 ngoài chỉ chiếm 7,1% (22/308), còn lại là ở đoạn giữa, không có trường hợp nào gãy 1/3 trong Các trường hợp gãy xương

đòn can thiệp, nhỏ nhất 18, lớn nhất 60 tuổi gồm 38 trường hợp chiếm 12,3%

Bảng 1 Các trường hợp gãy xương đòn chung, tuổi thấp nhất <1, cao nhất 77 tuổi

Nhóm

tuổi

Số cas Tỷ lệ % Số cas Tỷ lệ % Số cas Tỷ lệ %

Hình 1 Biểu đồ tỷ lệ mắc gãy xương đòn giữa nam và nữ

Bảng 2 Vị trí gãy ở các trường hợp can thiệp phẫu thuật

Bên phải

21

54,2

Bên trái

17

45,8

Gãy 1/3 ngoài 1 2,6

Bảng 3 Dụng cụ kết hợp xương (KHX)

Dụng cụ kết hợp

xương

Bảng 4 Biến chứng: Có 3 trường hợp biến chứng, chiếm tỷ lệ 7,8%

Nhiễm khuẩn muộn( tháng thứ

5)

Thời gian nằm viện: Thời gian nằm viện trung bình 3,2 ± 0,6 ngày:

 Kết hợp xương bằng Kirschner: 03 ngày

 Kết hợp xương bằng nẹp vis: 05 ngày

 Thời gian tái khám: 5,3 ± 0,9 tháng

BÀN LUẬN

Trong 308 trường hợp nghiên cứu, tỷ lệ nữ chỉ chiếm 26,3%, tỷ suất nam:nữ

là 2,8/1 Tỷ lệ này tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Thành Chơn 27,9%, nhưng thấp hơn bệnh viện Trưng Vương 34,2%(3,4) Nghiên cứu của Kihlström

ở Thụy Điển thì tỷ lệ nữ cũng xấp xỉ 30%, nhưng tỷ suất nam:nữ 2.2/1(10)

Gãy chủ yếu ở 1/3 giữa chiếm tỷ lệ 92,9%, tỷ lệ này cao hơn các nghiên cứu khác với tỷ lệ dao động trong 82%-84,2%(3,8) Phần còn lại là gãy xương đòn ở 1/3 giữa chiếm 7,1% Không có trường hợp nào được ghi nhận gãy xương đòn

1/3 trong Các bệnh nhân gãy 1/3 trong thường nặng nề và thường được chuyển lên tuyến trên Hơn nữa, gãy 1/3 trong rất khó chẩn đoán, đôi khi chỉ chẩn đoán được khi cụp CT-scan(7) Robinson nghiên cứu trên 1.000 người lớn

bị gãy xương đòn từ năm 1988 đến năm 1994 ở Edinburg, 69% xảy ra ở 1/3 giữa, 28% ở 1/3 ngoài và 2,5% ở 1/3 trong(4)

Tỷ lệ gãy xương đòn hàng năm ở nam cao nhất là lứa tuổi 20-39 với các tỷ

lệ 17,9%-20,5%, là lứa tuổi lao động Trong khi ở nữ, lứa tuổi mắc cao nhất là 0-9 tuổi và 50-59 tuổi với các tỷ lệ 22,2% và 19,8% Theo Robinson, tỷ lệ mắc hằng năm ở nam cao nhất dưới 20 tuổi và sau đó giảm dần cho đến lứa tuổi 70

Ở phụ nữ, tỷ lệ này ổn định hơn, nhưng tương đối tăng ở tuổi <19 và tuổi già(4) Điều này phù hợp do nam giới hoạt động mạnh hơn nên tổn thương nhiều hơn

Nguyên nhân gãy xương đòn trong nghiên cứu chủ yếu là do tai nạn giao thông, chiếm 92,9%; ngoài ra do té chỉ chiếm 7,1% Trong khi đó nghiên cứu của Kihlström(10)

thì các tỷ lệ này là 41,1%, 49% và các nguyên nhân khác chiếm phần còn lại

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ gãy xương đòn bên trái cao hơn bên phải với 57% so với 42,2% Nghiên cứu của Kihlström ở Thụy Điển thì tỷ lệ gãy xương đòn bên trái cao hơn bên phải một ít là 52%(10)

Chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật cho 38 trường hợp gãy xương đòn, chiếm

tỷ lệ 12,3% Kết hợp xương chủ yếu là Kirschner 89,5%, do giai đoạn đầu chưa có nẹp vis và do giá tiền cao hơn nên loại phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vis còn ít Có 3/38 cas có biến chứng, chiếm tỷ lệ 7,8%: Một trường hợp cal lệch sau mổ, chức năng vai tương đương bên lành, cal lệch không nhiều và

ở bệnh nhân nam nên không cẩn phẫu thuật chỉnh cal Một bệnh nhân sau mổ 2 tuần bị té gãy đinh, phải phẫu thuật lấy đinh ra, cho mang đai số 8 sáu tuần, lành xương nhưng cal lệch và không cần phẫu thuật lại Một cas nhiễm khuẩn vết mổ muộn ở tháng thứ 5, cấy dịch- kháng sinh đồ, điều trị kháng sinh, đến tháng thứ 06, kiểm tra lành xương vững, lấy nẹp vis, bệnh ổn xuất viện sau 1 tuần

Bệnh nhân được tập vận động sớm ngay sau phẫu thuật, phù hợp với nguyên tắc điều trị: nắn- bất động vững- tập vận động sớm Phẫu thuật sớm, thời gian nằm viện ngắn giúp bệnh nhân giảm chi phí điều trị, sớm đưa người bệnh trở

về sinh hoạt bình thường

Hiện nay người ta còn tranh cãi về vấn đề phẫu thuật trong gãy xương đòn, nhất là ở xương đòn 1/3 giữa Thế nhưng phẫu thuật đã dần phổ biến trong điều trị gãy xương đòn Ở nhiều nước, phẫu thuật trong điều trị gãy xương đòn 1/3 giữa đã trở thành phổ biến nhất là các nước ở vùng Scandinavia như Thụy Điển, Phần Lan và Đan Mạch(11)

KẾT LUẬN

Qua thời gian nghiên cứu và đánh giá kết quả điều trị gãy xương đòn bằng phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy đạt hiệu quả liền xương tốt, phục hồi tốt giải phẫu giúp sớm đưa chức năng khớp vai trở về bình thường

THAM KHẢO

1 Haider I.Z and Khan T.A “Clavicle fractures: Incidence a two years study”,

Professional Medical Journal 2010; p.325-7

2 Nguyễn Đức Phúc “Gãy xương đòn”, Chấn thương chỉnh hình, Hà Nội 2013;

tr.206-211

3 Nguyễn Thành Chơn “Điều trị phẫu thuật gãy xương đòn bằng đinh Knowles”, Hội

nghị thường niên lần thứ XV, Hội Chấn Thương Chỉnh Hình, Tp Hồ Chí Minh 2008; tr.311-5

4 Robinson CM Fractures of the clavicle in the adult Epidemiology and classification J

Bone Joint Surg Br 1998; 80:476

5 Postacchini R 1 , Gumina S, Farsetti P, Postacchini F Long-term results of

conservative management of midshaft claviclefracture Int Orthop 2010

Jun;34(5):731-6

6 Kleinhenz BP, Craig C Young et al Clavicle Fractures Treatment & Management Jun

12, 2017 http://emedicine medscape.com/article/92429-treatment#showall

7 Hatch RL, Clugston JR, Taffe J, Eiff P, Asplund CA, Grayzel J, Clavicle fractures

Aug 04, 2017 https://www.uptodate.com/contents/clavicle-fractures ?

8 Rowe, Carter R An Atlas of Anatomy and Treatment of Midclavicular Fractures

Clinical Orthopaedics & Related Research: May/June 1968 - Volume 58:29-42

https://www.orthobullets.com/trauma/12770/distal-third-clavicle-fractures

10 Kihlström C, Möller M, Lönn K, Wolf O Clavicle fractures: epidemiology,

classification and treatment of 2 422 fractures in the Swedish Fracture Register; BMC Musculoskeletal Disorders (2017) 18:82

11 Ban I, Nowak J, Virtanen K, Troelsen A Overtreatment of displaced midshaft

clavicle fractures A survey of hospitals in Sweden, Denmark, and Finland Acta Orthopaedica 2016; 87 (6): 541–545