Chỉ định của cắt tủ’ cung qua nội soi ồ bụng bao gồm u xơ có triệu chứng, khối u phần phụ, lạc nội mạc tử cung trong cơ, lạc nội mạc tủ’ cung, ra máu bất thường, bệnh lý viêm t[r]
Trang 1Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u x ơ t ử cung
tại Bệnh viện 121 QK3
B SC K I Trần Văn Biên, B S C K II Nguyễn M inh Thuần5
TÓM TẤT
Từ 3/2007 BV 121 Quân khu 9 đã tiến hành phẫu thuật nội soi 44 bệnh nhân u XO' tử cung Sơ kết bước đầu chúng tôi nhận thấy:
“ Phẫu thuật nội soi u xơ tử cung được ứng dụng ngày càng phổ biến trên thế giói và trong nước Nghiên cứu qua 44 trường hợp phẫu thuật nội soi tại BV121 chúng tôi nhận thấy 100% không phải chuyển mổ hở, trong đó 90.91% đạt kết quả tốt, thời gian phẫu thuật trung bình là 100.29 phút, thời gian nằm viện ngắn (5.47 ngày), ít cần thuốc hỗ trợ giảm đau mạnh, tránh vết thương bụng rộng, tôn trọng thẩm mỹ cho bệnh nhân và tương đối ít các biến chứng, góp phần giải quyết tình trạng quá tải BV cũng như giảm chi phí tốn kém cho bệnh nhân
- Kỹ thuật phẫu thuật nội soi u xơ tử cung khá phức tạp, đòi hỏi phải được trang
bị đồng bộ về y dụng cụ và phẫu thuật viên phải được học tập kỹ thuật ở các cơ sở đào tạo chuyên sâu
1 ĐẶT VẮN ĐÊ
u Xơ tó cung còn được gọi là u X O ' và cơ tử cung hay u cơ tử cung vì tổ chức u được cấu tạo từ tổ chức liên kết và cơ trơn của tử cung, lả khối u lành tính ở tử cung, thường gặp ở phụ nữ tò 30 - 50 tuổi, độ tuổi trong thời kỳ hoạt động sinh dục, chiếm khoảng 5,71% số bệnh nhân mắc bệnh có khối u nói chung [ó] Có rất nhiều giả thiết về cơ chế sinh bệnh của u xơ tử cung, như thuyết về virus, về nội tiết hay vai ừò của nội tiết tăng trưởng; trong đó giả thiết về cường estrogen được nhiều tác giả ủng hộ nhất
Điều trị ư xơ tử cung hiện nay bao gồm hai phương pháp đó là điều trị nội khoa
và điều trị ngoại khoa Điều trị nội khoa được chỉ định cho khối u nhỏ, tiến triển chậm, không biến chứng nhiều, bệnh nhãn gần mãn kinh hoặc trong thời kỳ chờ đợi phẫu thuật Điều trị ngoại khoa bao gồm điều trị bảo tồn (như bóc tách nhân xơ) và điều trị triệt để (phẫu thuật cắt tử cung bán phần hay toàn phần) Phẫu thuật cắt tử cung hiện được ứng dụng hai phương pháp, đó là phẫu thuật hở hoặc phẫu thuật nội soi [1]
Kỹ thuật cắt tử cung qua nội soi được xem là phẫu thuật cao cấp trong nội soi [3]; đã được Kurt Senni (Đức) thực hiện từ năm 1984 và đang ngày càng được ứng dụng rộng rãi Bằng phương pháp cắt tử cung qua nội soi đã góp phần rút ngắn thời gian nằm viện, ít cần thuốc hỗ trợ giảm đau mạnh, chăm sóc bệnh nhân ít hơn, tránh vết thương bụng rộng, tôn trọng thẩm mỹ cho bệnh nhân và tương đối ít các biến chứng [2]
BV 121 QK9 đã tiến hành phẫu thuật nội soi cắt tử cung từ năm 2007 và bước đầu thu được kết quả rất đáng khích lệ Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đ ánh giá
kết quả phẫu thuật nội soi u xơ tử cung tại BV 121 Quân khu 9” nhằm mục tiêu:
5 B ệnh viện 1 2 1 - Q K 9
247
Trang 2- Đánh giá kết quả p h ẫ u thuật nội soi u x ơ tử cung tại B V 121 QK9.
- N h ữ ng biến chứng p h ẫ u thuật và các biện pháp giải quyết
2 TỔ N G QUAN T À Ĩ LIỆU
2.1 Đại cương về u xơ tử cung [1]
2.1.1 Giải phâu bệnh:
” Đại thể:
u xơ tử cung là một khối u tròn hoặc bầu dục, đặc, mật độ chắc, mặt cắt có màu trắng, giới hạn rõ với lớp cơ tử cung bao quanh có màu hồng, không có vỏ Khối u có cấu trúc là cơ trơn, tuần hoàn nuôi dương ở phía ngoài
Số lượng: u có thể chỉ có một hoặc nhiều nhãn xơ kích thước khác nhau
Nhân xơ khu trú ở thãn, cồ hay eo tử cung Đối với thành tử cung có thể nhân
xơ dưới phúc mạc, ở trong thành tử cung hay dưới niêm mạc
- Vi thể:
Sợi cơ trơn họp thành bó, các sợi đan xen với nhau như hình lốc Nhân tế bào
có hình bầu dục, tròn, không có nhân chia Xen kẽ với sợi cơ trơn là tổ chức liên két
Khi mãn kinh sợi cơ giảm, khối u nhỏ dần và thay vào đó là các sợi collagen
xơ kèm canxi hóa Ngoài ra niêm mạc tử cung có thể dầy lên kiểu quá sản, buồng trứng có thể bị nang hóa
2.1.2 Tiến triển và biến chứng
Neu khối u nhỏ thì không gây triệu chứng gì đáng kể, sau một hai lần có thai khối u vẫn không phát triển, hoặc đến gần thời kỳ mãn kinh, khối u ngừng phát triển
Khi các triệu chứng thông thường của u xơ tử cung tăng lên thì sẽ dẫn đến biến chứng:
-C hảy máu: hay gặp trong u xơ dưới niêm mạc, ra huyết nhiều lần dẫn đến thiếu máu mạn, nhược sắc
-C hèn ép vào niệu quản đối với khối u trong dây chằng rộng, đưa đến hậu quả
là ứ đọng bể thận
“ Chèn ép vào trực tràng gây táo bón trường diễn
-C hèn ép tĩnh mạch gây phù chi dưới
-N hiễm trùng: viêm nội mạc tử cung, viêm ống dẫn trứng
-Ư ng thư hóa
2.2 Nguyên lý chung phẫu thuật nội soi u xơ tử cung [2]
Chỉ định của cắt tủ’ cung qua nội soi ồ bụng bao gồm u xơ có triệu chứng, khối
u phần phụ, lạc nội mạc tử cung trong cơ, lạc nội mạc tủ’ cung, ra máu bất thường, bệnh lý viêm tiêu khung mạn tính (các bệnh ỉý lành tính) và giai đoạn 1 của ung thư nội mạc tử cung và ung thư buồng tráng (các bệnh lý ác tính)
Trang 3Không được coi cắt tử cung qua nội soi là phương pháp thay thế cho cắt tử cung qua âm đạo nhưng thay thế cho cắt từ cung qua mở bụng vì nó làm giảm thòi gian phải nằm viện, tỉ lệ mắc bệnh sau mổ và các biến chứng liên quan đến kỹ thuật
Có 2 ioại cắt tử cung qua nội soi ồ bụng đã được mô tả:
- Cắt tử cung qua đường âm đạo có nội soi trợ giúp (LAVH): là cắt tử cung qua đường âm đạo trong đó vai trò của nội soi ổ bụng là cắt các phần phụ bệnh lý mà không thể tiếp cận được nếu chỉ phẫu thuật đơn thuần qua đường ãm đạo Mục tiêu của phương pháp này là góp phần giảm bót tỉ ỉệ cắt tà cung qua đường bụng
- Cắt tủ' cung bán phần qua nội soi ổ bụng (LSH): có ý nghĩa là giảm thời gian nằm viện và các biến chứng liên quan đên bộ máy tiêt niệu Hơn nữa, việc đê lại cô
tử cung cho phép bảo tồn các dây chằng tử cung - cùng, dây chằng Mackenrođt, giữ
ồn định đáy chậu và đề phòng sa mỏm cắt âm đạo, bàng quang và trực tràng Một vài tác giả đã mô tả chức năng hoạt động sinh dục sẽ tôt hơn khi giữ bảo tôn cô tử cung và âm đạo Bất lợi lớn nhất ỉà khả năng phát triển ung thư ở cô tử cung còn lại Tuy nhiên, tần suất ung thư cổ tử cung còn lại là rất thấp và dễ dàng dự phòng băng cách áp dụng phiến đồ íế bào ãm đạo, cổ tử cung và soi cồ tử cung đế chấn đoán sớm tổn thương nghi ngờ
“ Cắt tử cung qua nội soi ổ bụng (LH): nội soi ổ bụng cho phép quan sát tiểu khung và kiểm soát cầm máu tốt hơn Kỹ thuật nội soi ô bụng đòi hỏi phải có rât nhiều kinh nghiệm và phải có cần nâng tử cung đặc biệt cho phép nhìn chính xác dây chằng tử cung - cùng và nơi âm đạo bám vào cổ tử cung
3, ĐỐI T Ư Ợ N G VÀ PH Ư Ơ N G PH Á P N G H IÊN CỨƯ
3.1 Đối tượng nghiên cứu: 44 BN được PT nội soi u xơ tử cung tạí BV121 từ năm 3/2007 đến nay
3.2 Phư ơng p h áp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả thử nghiệm lâm sàng, ngẫu nhiên, không đối chứng
3.3 Chỉ định và chống chỉ định [3]:
3.3 ỉ Chỉ định: tương tự như cắt tử cung qua mổ hở.
3.3.2 Chong chỉ định:
- Nguyên nhân toàn thân:
+ Thiếu máu nặng
+ Tiểu đường
+ Rối loạn hô hấp
+ Rối loạn tim mạch
+ Đang chảy máu tạng trong ồ bụng
- Nguyên nhân phụ khoa:
+ Ưng thư buồng trứng, cồ tử cung
+ Âm đạo hẹp và tử cung di động kém
+ ƯXƠỬ cung quá to (lớn hơn thai 18 tuần)
+ Sẹo mổ củ dính nhiều vùng chậu
249
Trang 4+ Lạc nội mạc tử cung lan tỏa vùng chậu, lien quan cùng đồ sau, vách trực tràng âm đạo
+ v ế t mồ củ ỉấy thai
+ Viêm khớp nặng khiến không thể đặt BN trong tư thể sản khoa
3.4 Kỹ thuật tiến hành
3.4.1 Chuân bị bệnh nhân
- Đánh giá lâm sàng trước mổ, bao gồm: khám thực thể, khai thác tiền sử chính xác, các thăm dò thông thường cho gãy mê bao gồm cả ECG vấ chụp tim phổi, tế bào ãm đạo - cô tử cung, thăm ãm đạo
- BN được phẫu thuật dưới vô cảm gây mê nội khí quản
- Tư thế BN: tư thế nội soi phụ khoa kinh điển với cần nâng tử cung đặc biệt
BN cần được đặt ống thông bàng quang
- Dụng cụ; kính soi và camera; kẹp có răng 5 ram; kéo; dao điện đơn cực; kẹp lưỡng cực; hệ thống tưới rửa, dụng cụ để khâu; máy cắt vụn mô và cần nãng tử cung đặc biệt
3.4.2, K ỹ thuật:
- Vị trí chọc Trocart: tùy thuộc vào tình trạng giải phẫu và kích thước của tử
cung Chọc 1 trocart 10mm ở rốn cho camera, 1 trocart 10mm ở đường giữa trên khớp vệ và 2 trocart 5 mm ở hai hố chậu
~ Thăm dò toàn diện giải phẫu ồ bụng và tiểu khung Chú ý vị ừí và giới hạn của bàng quang, niệu quản, đại trực tràng và các mạch máu lớn Dùng dao điện lương cực câm máu dây chằng tròn và cắt đứt ở vị trí cách tò cung 3 cm để đề phòng chảy máu từ các tĩnh mạch của phần phụ
- Mở rộng lá trước của dãy chằng rộng xuống phía dưới và về phía bàng quang Kẹp dãy chăng rộng và nâng lên cao, cắt bằng dao điện đơn cực c ầm máu và cắt các cột bàng quang, giải phòng bàng quang ra khỏi tử cung bằng cách đẩy bàng quang xuông phía dưới
- Dùng dao điện lưỡng cực cầm máu cuống mạch thắt lưng - buồng trứng và cắt hai phần phụ bằng kéo
- Cắt các mạch máu tủ' cung bằng dao điện lưỡng cực
" Cầm máu dây chằng tử cung - cùng bằng dao điện lưỡng cực và cắt bằng kéo
^ - Dùng cần nâng tử cung để quan sát rõ vị trí âm đạo bám vào cồ tô cung và cắt băng dao điện đơn cực, Sau khi lây tử cung qua âm đạo, khâu lại mỏm cắt ãm đạo băng con đường qua âm đạo
- Trong trường hợp cắt tử cung bán phần: gãy thủng đáy tử cung rồi dùng dụng
cụ căt ở vị trí eo tử cung và thân tử cung rôi lãy qua nội soi bằng dụng cụ cắt vụn mô
3.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu và đ á n h giá
“ Đặc điểm bệnh nhân: tuồi, thể trạng
-T riệu chứng ỉâm sàng giúp chẩn đoán bệnh
Trang 5-B ệnh kèm theo.
-T hời gian phẫu thuật
-B iến chứng trong và sau mồ; cách xử trí
-T hời gian nằm viện
- Kết quả phẫu thuật: dựa theo các tiêu chuẩn đánh giá sau
+ Tốt: phẫu thuật thuận lợi, không có tai biến và biến chứng trong và sau mồ + Khá: phẫu thuật thuận lợi, có tai biến và biến chứng trong và sau mồ nhưng không nghiêm trọng, khắc phục dễ dàng và nhanh chóng
+ Trung bình: phẫu thuật không thuận lợi, mất thời gian dài do khắc phục những biến chứng trong mổ; mất máu nhiều hoặc có biến chứng sau mồ và
BN phải nằm viện dài ngày
+ Kém: phẫu thuật nội soi không thuận lợi, phải chuyển mổ hở
3.6 X ử lý số liệu: bằng thuật Toán thống kê theo phần mềm EPI-INPO Version 6.0 của Tô chức Y tê thê g ió i
m A •
Tuôi SL bệnh nhân Tỉ lệ % X ± S D
49.25 ± 4.39
Nghiên cứu của chúng tôi gặp BN ở độ tuổi trung bình 49.25, nhỏ nhất 40 và lớn nhất 56 tuổi Gặp nhiều nhất tò 40 - 60 tuổi, chiếm 84,09% Phù hợp với tài liệu công bô của Vũ Nhật Thăng [1], Nguyễn Ngọc Thông [6]
4.3 Triệu chứng lâm sàng chính:
Triệu chứng \âm sàng của u xơ tử cung thường biểu hiện bằng rối loạn kinh
nguyệt và ra huyết âm đạo, gặp xấp xỉ 60%; đau bụng vùng tiểu khung, gặp 36,36%, và phát hiện u qua thăm khám 70,45%
251
Trang 6Theo Vũ Nhật Thăng [1] ra huyết tử cung cũng gặp khoảng Ố0%; đau bụng vùng hại vị gặp khoảng 40% Nghiên cứu của chúng tôi cũng có kết quả tương đồng với tác giả trên
Siêu âm là biện pháp chấn đoán chính xác nhất, NC của chúng tôi được phát hiện qua siêu âm 100% Các tác giả trong bộ môn Sản phụ khoa của Trường ĐHYD TPHCM cũng cho kết quả tương tụ- Phù họp với nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Thông [6], Vũ Nhật Thăng [1],
4.4 Bệnh liên quan:
u xơ tủ- cung có kèm theo bệnh lý u nang buồng trứng gặp khá phổ biến, NC của chúng tôi gặp 13.64%; ngoài ra đó có thể gặp viêm phế quản, tăng huyết áp với tần suất thấp
Tâm trưcmg: 87.92 ± 7.95 6 8 - 9 5
4.6 Kích thước khối u xơ tử cung qua siêu âm:
Kích thước (cm) SL bệnh nhân T ỉ lệ %
Kích thước khối u xơ tử cung trong NC của chúng tôi 100% ở mức độ nhỏ và trung bình, do chúng tôi có tiêu chuẩn chọn bệnh kích thước tô cung không quá lán
đề chỉ định phẫu thuật nội soi Không có trường họp nào khối u dính vào các tạng xung quanh nên việc PT nội soi nhìn chung là diễn biến thuận lợi
4.7 Thòi gian phẫu thuật:
Thời gian (phút) SL bệnh nhân Tỉ lệ % X ± SD
100.29 ± 32.16
NC của chúng tôi cho thấy thời gian PT u xơ tử cung qua nội soi trung bình là 100.29 phút, ngắn nhất là 55 phút và lâu nhất là 163 phút
Trường họp lâu nhất là do chúng tôi phối họp cắt u nang buồng trứng và trong một vài trường họp của giai đoạn đầu phẫu thuật
Trang 7NC của Trần Bá Tín, thời gian PT trung bình là 105 phúí [4], Phan Xuân Khôi [5] là 120 “ 150 phút
4.8 Biến chứng phẫu thuật:
Biến chứng chảy máu trong mổ chúng tôi gặp nhiễm trùng chân Trocart gặp 4
BN chiếm 9,09%
Các tai biến chảy máu và tốn thương tạng lân cận không gặp trường họp nào
NC của Trần Bá Tín [4], tỉ lệ biến chứng gặp 7%, Phan Xuân Khôi [5] không
có biến chứng
4.9 Kết quả mô bệnh học:
NC của chúng tôi gặp 100% kết quả mô bệnh học là lành tính, trong đó chủ yếu là u xơ cơ tron tử cung lành tính, chiếm 93.18%
4.10 Thòi gian nằm viện:
Thời gian (ngày) SL bệnh nhân T ỉ lệ % X ± SD
5.47 ±0.73
Thời gian nằm viện trung bình là 5.47 ngày, tương đương với NC của Trần Bá Tín [4]
So với phẫu thuật hở u xơ tử cung, thòi gian nằm viện thưởng phải 7 - 1 0 ngày Việc rút ngắn thời gian nằm viện, đã góp phần giải quyết được tình trạng quá tải BV cũng như hạn chế tốn kém cho BN rất nhiều
4.11 Kết quả phẫu thuật:
NC của chúng tôi tỉ lệ BN đạt kết quả Tốt 90.91%, Khá 9.09%, không có loại Trung bình và Kém
NC của các tác giả trong và ngoài nước, PT nội soi u xơ tử cung của Trần Bá Tín [4] tỉ lệ thành công là 97.5%; Phan Xuân Khôi là 100% [5]; tí lệ Tốt cũng xấp
xỉ 90%, tương đồng với NC của chúng tôi
253
Trang 8Qua nghiên cứu 44 BN được tiến hành phẫu thuật nội soi cắt u xơ tử cung tại
BV 12 ỉ chúng tôi nhận thấy:
- Phẫu thuật nội soi u x ơ tử cung là một trong những kỹ thuật nội soi phức tạp, được ứng dụng ngày càng p h ề biến trên thế giói và trong nước Nghiên cứu qua 44 trường hợp phẫu thuật nội soi tại BV121 chủng tôi nhận thấy 100% không phải chuyển m ồ hở, trong đó 80% đạt kết quả tết, thòi gian phẫu thuật trung bình là 100.29 phút, ít tai biến và có thể khắc phục được d ễ dàng, thời gian nằm viện ngắn (5.47 ngày), ừ cần thuốc h ỗ trợ giảm đau mạnh, tránh vết thương bụng rộng, tôn trọng thẩm m ỹ cho bệnh nhân và tương đối ít các biến chúng, góp phần giải quyết tình trạng quá tải B V cũng như giảm chì p h í tốn kém cho bệnh nhân.
“ Kỹ thuật phẫu thuật nội soi u x ơ tử cung khá phứ c tạp, đòi hỏi phải được
trang bị đồng bộ về y dụng cụ và phẫu thuật viên phải được học tập kỹ thuật ở các cơ sở đào tạo chuyên sâu.
T À I L IỆ U TH A M K HẢO
1 Vũ N hật T hăng (1999), “Ư xơ tử cung” - Bài giảng Sản phụ khoa, Đại học Y
Hà nội Trang 286
2 Tổng quan cắt tử cung qua nội soi (2007), “Chuyên đề sản phụ khoa” - Trường
Đại học Y Dược Huế, Bộ môn Phụ sản Trang 76
3 Nguyễn T rọng L ư u (2005), “K ỹ thuật cắt tử cung bằng nội soi” - Bài giảng
phẫu thuật nội soi cơ bản, BV Từ Dũ
4 T rầ n Bá Tín (2007), “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt tử cung tại Khoa Sàn BVĐK Quảng N g ã i” - Hội nghị Sản phụ khoa Việt Pháp Châu Á,
Thái Bình Dương lần VII
5 Phan X uân K hôi (2007), “Phương pháp cố định tử cung mới trong phẫu thuật bóc nhân xơ và cắt tử cung bản phần tại B V Hữu Nghị Việt Nam - Cuba, Đồng
H ói” - Hội nghị Sản phụ khoa Việt - Pháp Châu Á, Thái Bình Dương lần VII.
6 Nguyễn Ngọc Thông (2006), “Tinh hình ph á t hiện u xơ tử cung tại các B V của
TP Hồ Chí Minh năm 2005” - Chuyên đề Hội nghị Sản phụ khoa Việt Pháp lần
VI, trang 1 9 -2 2
7 Luca Mencaglia, Arnauđ Wattiez (2006), “Manual o f Gynecological
Laparoscopy” - Laparoscopic hysterectomy, P:43-49.
5 KÉT LUẬN