Khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến của người có thẻ bảo hiểm y tế tại thành phố hồ chí minh (nghiên cứu tại bệnh viện chợ rẫy và bệnh viện mắt tp hcm)

Dẫu vậy, bằng rất nhiều chủ trương và biện pháp, thì thực tế tại các bệnh viện, đặc biệt là các bệnh viện lớn, bệnh viện đa khoa trung ương và các bệnh viện chuyên khoa vẫn thường xuyên

ĐỖ THỊ KIM HỒNG

KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ TRÁI TUYẾN

CỦA NGƯỜI CÓ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

(NGHIÊN CỨU TẠI BỆNH BIỆN CHỢ RẪY

LU ẬN VĂN THẠC SĨ XÃ HỘI HỌC

ĐỖ THỊ KIM HỒNG

CỦA NGƯỜI CÓ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ

Thành phố Hồ Chí Minh – năm 2013

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình độc lập của riêng tôi

Công trình này chưa từng được sử dụng cho việc nhận học vị nào

Số liệu sử dụng trong luận văn là chính xác, trung thực và có nguồn gốc rõ ràng

Luận văn có thừa kế các kết quả nghiên cứu của một số nghiên cứu khác dưới dạng trích dẫn, nguồn gốc trích dẫn được liệt kê dưới dạng tài liệu tham khảo

TÁC GI Ả LUẬN VĂN

Đỗ Thị Kim Hồng

LỜI CẢM ƠN

Kiến thức không bao giờ được coi là đủ, đối với tôi, mỗi môn học, ngành học, ở

đó tôi lại khám phá cho mình được nhiều điều bổ ích Trên con đường tích lũy kiến thức và viết luận văn trong thời gian vừa qua tôi đã gặp được rất nhiều người với những sự chia sẻ và cổ vũ về mặt tinh thần, giúp tôi hoàn thành được luận văn này

Trước hết, tôi dành sự trân trọng cảm ơn đến thầy giáo hướng dẫn: Tiến sĩ Phạm Đức Trọng, đã dành cho tôi những ý kiến đóng góp quý báu về khoa học và những động viên tinh thần to lớn để tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến các thầy cô giáo của khoa Xã hội học đã nhiệt tình truyền đạt kiến thức và giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập tại khoa

Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo cơ quan và các đồng nghiệp nơi tôi công tác

đã tạo điều kiện và chia sẻ khó khăn trong công việc của tôi

Tôi xin cảm ơn lãnh đạo cơ quan Bảo hiểm xã hội TP.HCM, Trung tâm thanh toán đa tuyến, lãnh đạo các bệnh viện đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu về chuyên môn

và cung cấp các số liệu để tôi hoàn thành luận văn này

Và lời cảm ơn cuối cùng tôi xin gửi đến bạn bè thân thiết và gia đình, các anh chị em đã dành cho tôi những tình cảm yêu thương và động viên, đặc biệt là hai con đã hiểu, chia sẻ những khó khăn và dành nhiều thời gian cho mẹ hoàn thành luận văn

Cảm ơn cuộc đời đã ban tặng cho tôi những cơ hội và khoảnh khắc được gặp gỡ, chia sẻ, sống và làm việc những con người tuyệt vời như vậy

Người viết

Đỗ Thị Kim Hồng

MỤC LỤC

Danh mục các bảng: 6

Danh mục các từ viết tắt: 6

PHẦN I: MỞ ĐẦU 1

1 Mở đầu 1

1.1 Lý do chọn đề tài 1

1 2 Tổng quan tài liệu 4

1.2.1 Các nghiên cứu liên quan đến chính sách BHYT ở Việt nam 4

1.2.2 Quá trình hình thành và phát triển của chính sách BHYT ở Việt nam 18

1.2.2.1 Bối cảnh và sự ra đời của Nghị định 299/1992/HĐ-BT 18

1.2.2.2 Sự ra đời của Nghị định số 58/1998 NĐ-CP (1998-2005) 19

1.2.2.3 Sự ra đời của Nghị định 63/2005/NĐ-CP (2005-2009) 21

1.2.2.4 Luật BHYT và những vấn đề mới của chính sách BHYT 21

1.2.2.5 Những quy định trong Luật BHYT và các văn bản hiện hành có liên quan trực tiếp đến đề tài 22

1.3 Mục tiêu nghiên cứu 30

1.3.1 Mục tiêu tổng quát 30

1.3.2 Mục tiêu cụ thể 30

1.4 Nội dung nghiên cứu 30

1.5 Đối tượng và khách thể nghiên cứu 31

1.5.1 Đối tượng nghiên cứu 31

1.5.2 Khách thể nghiên cứu 31

1 6 Phạm vi nghiên cứu 31

1.7 Ph ương pháp nghiên cứu 32

1.7 1 Nghiên cứu định lượng và nghiên cứu định đính 32

1.7.1.1 Nghiên cứu định lượng 32

1.7.1.2 Nghiên cứu định đính 32

1.7.2 Ph ương pháp thu thập thông tin 33

1.7 2.1 Thu thập thông tin định lượng 33

1.7 2.2 Thu thập thông tin định tính 33

1.7.3 Ph ương pháp chọn mẫu 34

1.7.3.1 Mẫu định lượng 34

1.7.3.2 Mẫu định tính 35

1.8 Ph ương pháp xử lý số liệu 35

1.8.1 Thông tin từ tài liệu sẵn có 35

1.8.2 Thông tin định lượng 35

1.8.3 Thông tin định tính 35

1.9 Ý nghĩa lý luận và ý nghĩa thực tiễn 35

1.9.1 Ý nghĩa lý luận 35

1.9.2 Ý nghĩa thực tiễn 36

1.10 Hạn chế trong quá trình thực hiện luận văn 36

2 C ơ sở lý luận và phương pháp luận 37

2.1Ph ương pháp luận 37

2.2 Các lý thuyết tiếp cận sử dụng trong đề tài 37

2.2.1 Tiếp cận lý thuyết chức năng 37

2 2.2 Tiếp cận lý thuyết lựa chọn hợp lý 39

2.2.3 Lý thuyết hành động xã hội 40

2.3 Câu hỏi nghiên cứu 42

2.4 Giả thuyết nghiên cứu 42

2.5Khung phân tích 43

2.6 Khái niệm liên quan đến đề tài 43

2.7 Kết cấu luận văn 45

PHẦN II 47

KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ TRÁI TUYẾN CỦA NGƯỜI CÓ THẺ BẢO

HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY VÀ BỆNH VIỆN MẮT TP.HCM 47

CH ƯƠNG 1 THỰC TRẠNG KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ TRÁI TUYẾN CỦA NGƯỜI CÓ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY VÀ BỆNH VIỆN MẮT TP.HCM 48

1 Đặc điểm về địa bàn nghiên cứu 48

1.1 Bệnh viện Chợ Rẫy 48

1.2 Bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh 50

2 Thực trạng KCB ngoại trú trái tuyến tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Mắt TP.HCM 51

CH ƯƠNG 2: 62

NHỮNG YẾU TỐ TÁC ĐỘNG ĐẾN HÀNH VI LỰA CHỌN KHÁM CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ TRÁI TUYẾN TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CỦA NG ƯỜI CÓ THẺ BHYT 62

1 Các yếu tố khách quan 62

1.1 Yếu tố chất lượng chuyên môn 62

1.1.1 Về chẩn đoán và phương pháp điều trị bệnh của bác sĩ 62

1.1.2 Về sự tư vấn của bác sĩ đối với người bệnh 67

1.1.3 Về đơn thuốc của bác sĩ 69

1.1.4 Về thái độ phục vụ của nhân viên y tế 71

1.2 Yếu tố cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế 74

1.3 Chính sách BHYT 78

2 Các yếu tố chủ quan 87

2.1 Trình độ học vấn 88

2.2 Độ tuổi 89

2.3 Nghề nghiệp 92

PHẦN III: KẾT LUẬN- KHUYẾN NGHỊ 97

Tài liệu tham khảo 103

Danh mục các bảng:

Bảng 1.1 Thu nhập của người đi KCB trái tuyến 56

Bảng 1.2 Nhận biết về quyền được thay đổi nơi KCB 58

Bảng 1.3: Nhận biết về quyền lợi được hưởng 60

Bảng 2.1: Mức độ hài lòng về chất lượng chuyên môn của các bác sĩ tại bệnh viện/cơ sở y tế ghi trên thẻ BHYT 63

Bảng 2.2: Mức độ hài lòng về thái độ phục vụ của nhân viên y tế 72

Bảng 2.3: Mức độ hài lòng về cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế 75

Bảng 2.4: So sánh trình độ học vấn và mong muốn được đáp ứng nhất 88 Bảng 2.5: Bảng so sánh tương quan giữa giới tính và nhóm tuổi 89

Bảng 2.6: Tương quan giới tính và điều mong muốn đáp ứng 91

Bảng 2.7: So sánh tuổi và điều mong muốn được đáp ứng nhất 92

Bảng 2.8: So sánh tỷ lệ nhóm nghề nghiệp và trình độ học vấn 92

Danh mục các biểu: Biểu đồ 1.1: Nhóm tuổi đi KCB trái tuyến 53

Biểu đồ 1.2: Nghề nghiệp của người đi KCB trái tuyến 54

Biểu đồ 1.3: Nhóm học vấn đi KCB trái tuyến 55

Biểu đồ 1.4 Số lượt KCB ngoại trú trái tuyến tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Mắt TP.HCM 57

Biểu đồ 1.5: Loại thẻ BHYT đang sử dụng 59

Biểu đồ 1.6: Thời gian làm thủ tục và chờ khám bệnh, xét nghiệm 60

Biểu đồ 2.1 : Lý do không khám tại các cơ sở y tế ghi trên thẻ BHYT 78

Biểu 2.2: Mong muốn được đáp ứng nhất khi KCB trái tuyến 87

Danh mục các từ viết tắt:

BHYT: bảo hiểm y tế

KCB: khám chữa bệnh

TTYT trung tâm y tế

và khắc phục rủi ro đã trở thành một nhu cầu của con người, và chính sách bảo hiểm y

tế (BHYT) là một trong những biện pháp đó, đây cũng là một trong những trụ cột cơ bản của hệ thống an sinh xã hội (ASXH) nhằm bảo vệ con người trước những rủi ro về

ốm đau và bệnh tật Nghị quyết Đại hội X năm 2006 của Đảng cũng ghi rõ tầm quan trọng của việc phát triển chính sách BHYT: “Xây dựng hệ thống an sinh xã hội đa dạng; phát triển mạnh hệ thống BHXH, BHYT và tiến tới BHYT toàn dân„1

Sức khỏe là vốn quý giá nhất của mỗi con người, khi có sức khỏe người ta ước

mơ và mong muốn nhiều điều trong cuộc sống, nhưng khi không có sức khỏe, người ta chỉ có một mong muốn duy nhất là có sức khỏe, cho nên việc chăm sóc sức khỏe là một trong những nhu cầu thiết yếu được ưu tiên hàng đầu Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện với mục tiêu nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ nguy cơ bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người khi ốm đau, bệnh tật; tạo nguồn tài chính hỗ trợ cho hoạt động y tế, thực hiện công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ nhân dân Trải qua hơn 20 năm thực hiện, đặc biệt sau khi Luật Bảo hiểm y tế được triển khai thực hiện từ năm 2009, tính đến cuối năm 2012 cả nước đã có 59,164 triệu người có thẻ

Nguồn: Văn kiện Đại hội X, NXB Chính trị Quốc gia, tr.102

BHYT, tương đương khoảng 67% dân số [25, kỳ 2/2012] Chính sách bảo hiểm y tế với những thay đổi quan trọng đã tác động đến nhiều mặt của hoạt động khám chữa bệnh (KCB), nguồn kinh phí từ BHYT đã góp phần ổn định trong việc bảo đảm ngân sách hoạt động của các bệnh viện và từng bước nâng cao chất lượng dịch vụ của các cơ

sở y tế Nguồn thanh toán chi phí KCB từ quỹ BHYT ngày càng tăng lên và chiếm một

tỷ lệ đáng kể trong nguồn thu của các bệnh viện công và một số bệnh viện tư

Trên con đường xây dựng một nền y tế công bằng, phát triển và hiệu quả, Việt nam đang quan tâm rất nhiều đến công tác KCB và chăm sóc sức khỏe (CSSK) cho người dân, đó là xây dựng mạng lưới y tế và đưa dịch vụ y tế đến gần dân hơn Về vấn

đề này đã có rất nhiều chính sách của nhà nước đưa ra với mục đích để phát triển y tế

cơ sở, từ việc đầu tư cơ sở vật chất trang thiết bị y tế cho đến tăng cường bác sỹ và nhân viên y tế, đặc biệt nâng cao trình độ chuyên môn của y bác sĩ tuyến y tế cơ sở, để đáp ứng được nhu cầu của nhân dân về việc chăm sóc sức khỏe được thuận tiện và hiệu quả, cũng là góp phần giảm tải cho y tế tuyến trên Đây là một chủ trương phù hợp, đặc biệt đối với vùng sâu, vùng xa thiếu cán bộ y tế, việc chuyển giao công nghệ và đào tạo cán bộ tại chỗ và nâng cao tay nghề cho cán bộ y tế tuyến dưới là hết sức cần thiết Đối với người có thẻ BHYT, Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/1/2008 có quy định rõ việc người có thẻ BHYT được chọn nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu để khi bị bệnh được KCB một cách thuận lợi và hưởng các chi phí y tế do quỹ BHYT chi

trả theo quy định [45, điều 26] Hiện nay với việc mở rộng cơ sở KCB BHYT cả công

và tư, BHYT đã tạo thuận lợi hơn cho người bệnh trong việc lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh phù hợp, chính vì vậy, cho đến cuối năm 2012, cả nước đã có 2.453 cơ sở y tế ký hợp đồng khám, chữa bệnh cho người có thẻ BHYT, trong đó có 1.982 cơ sở khám, chữa bệnh nhà nước và 471 cơ sở tư nhân; khoảng 20% số người có thẻ BHYT đăng ký ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã và tương đương; 61% đăng ký tại bệnh viện huyện và tương đương; 19% đăng ký tại các cơ sở tuyến tỉnh và Trung ương [25, tháng 12/2012]

Dẫu vậy, bằng rất nhiều chủ trương và biện pháp, thì thực tế tại các bệnh viện, đặc biệt là các bệnh viện lớn, bệnh viện đa khoa trung ương và các bệnh viện chuyên khoa vẫn thường xuyên trong tình trạng quá tải, một trong những nguyên nhân dẫn đến quá tải là do có rất nhiều người bệnh không đến khám tại các tuyến y tế cơ sở như quy định, mà trong số đó có rất nhiều người bệnh có thẻ BHYT, họ đã không khám tại các

cơ sở y tế đã ghi trên thẻ BHYT theo quy định, mà lựa chọn tự đi đến các cơ sở y tế khác để khám chữa bệnh trái tuyến, và có xu hướng là chọn các bệnh viện tuyến trên và các bệnh viện chuyên khoa để KCB Tình trạng này không những gây nên quá tải cục

bộ ở các bệnh viện tuyến trên, mà còn gây ra nhiều khó khăn và bất cập cho cơ quan làm công tác quản lý BHYT, giám định viên BHYT, cả bác sỹ, nhân viên y tế và bệnh nhân đều mệt mỏi, căng thẳng, đặc biệt với người bệnh thì các chi phí y tế lại có phần gia tăng Trong phiên trả lời chất vấn trước Thường vụ Quốc hội ngày 26/03/2012 về thực trạng quá tải của các bệnh viện, đặc biệt trong thời gian gần đây, Bộ trưởng Bộ Y

tế Trần thị Kim Tiến cũng khẳng định: “Tình trạng quá tải ở bệnh viện tuyến trên có nguyên nhân từ người bệnh Chính người bệnh đã gây nên tình trạng quá tải ảo vì nhiều bệnh hoàn toàn có thể chữa ở bệnh viện huyện, tỉnh, nhưng bệnh nhân cứ đòi chuyển lên bệnh viện trung ương" 2 [41]

Vậy tại sao lại có tình trạng đi khám chữa bệnh trái tuyến? Lý do gì mà người

có thẻ BHYT không đi khám chữa bệnh đúng tuyến như quy định để thuận tiện hơn và giảm bớt các chi phí y tế, mà lại chọn đi khám trái tuyến như vậy?

Đó là lý do tác giả đã mạnh dạn chọn đề tài: “Khám chữa bệnh ngoại trú trái

tuyến của người có thẻ bảo hiểm y tế tại Thành phố Hồ Chí Minh” (Nghiên cứu tại

bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Mắt TP.HCM) với mục đích sử dụng phương pháp nghiên cứu của xã hội học để tìm hiểu thực trạng của việc khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến của người có thẻ BHYT, tìm xem những yếu tố nào đã tác động đến việc lựa

2Nguồn: Lê Kiên (2012), Quy chế chuyển viện phải ngặt nghèo, truy cập tại:

http://tuoitre.vn/Chinh-tri-Xa-hoi/484079/%E2%80%9CQuy-che-chuyen-vien-phai-ngat-chọn khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến để đưa ra một góc nhìn rõ hơn về những mặt tích cực và hạn chế của thực trạng này, góp phần phục vụ cho công việc hiện tại của tác giả, và cũng là bước đầu thực tập của công tác nghiên cứu khoa học

1 2 Tổng quan tài liệu

1.2.1 Các nghiên cứu liên quan đến chính sách BHYT ở Việt nam

Với các nghiên cứu liên quan đến chính sách BHYT gần với đề tài luận văn, tác giả đã tổng quan được 9 đề tài nghiên cứu là các luận văn, luận án và các nghiên cứu của Viện Chiến lược và Chính sách y tế; ngoài ra còn có các nghiên cứu đã đăng trên Tạp chí Xã hội học và Tạp chí Bảo hiểm xã hội Các đề tài nghiên cứu này đã đề cập đến những vấn đề nảy sinh trong quá trình thực hiện chính sách BHYT cũng như sự

tiếp cận các dịch vụ KCB và chăm sóc sức khỏe của người có thẻ BHYT Có thể tóm lược kết quả nghiên cứu của các đề tài tập trung vào một số vấn đề chính nổi bật như sau:

Về tiếp cận BHYT và mức độ bao phủ tiến tới thực hiện BHYT toàn dân

Tại Hiến pháp nước Cộng hòa xã hội Chủ nghĩa Việt nam năm 1992 đã ghi rõ:

“kết hợp phát triển y tế Nhà nước với y tế tư nhân; thực hiện BHYT, tạo điều kiện để mọi người dân được chăm lo sức khỏe” chính là định hướng quan trọng để thực hiện

mục tiêu tiến tới thực hiện BHYT toàn dân Tác giả Đặng Nguyên Anh và cộng sự [16] trong nghiên cứu tìm hiểu “Những yếu tố quyết định khả năng tiếp cận BHYT ở VN” đăng trên Tạp chí Xã hội học số 1-2007 cũng đã tập trung tìm hiểu việc tiếp cận BHYT

ở 3 nhóm dân cư cơ bản: người nghèo ở nông thôn, lao động di cư từ nông thôn ra thành thị và cán bộ công chức đô thị Nghiên cứu này thực hiện từ năm 2007 và đã chỉ

ra mức độ bao phủ BHYT thời điểm này chủ yếu thuộc về đối tượng bắt buộc và học sinh sinh viên, thực tế cho đến năm 2011 tham gia BHYT chủ yếu vẫn là đối tượng bắt buộc, còn đối tượng BHYT tự nguyện chỉ chiếm một phần nhỏ, và theo tác giả Đặng thị Lệ Xuân nghiên cứu trong luận án “Xã hội hóa y tế ở Việt nam: Lý luận- thực trạng – giải pháp” điều này là “không bảo đảm tính bền vững” [14] Mặc dù theo “ Báo cáo

kết quả nghiên cứu khả năng thực hiện BHYT toàn dân” [6] của Bộ Y tế do tác giả Tống thị Song Hương và cộng sự thực hiện cho thấy số BHYT tự nguyện tăng dần qua hàng năm, đặc biệt năm 2008 do không có quy định tỉ lệ tham gia của cộng đồng nên

số tham gia BHYT tự nguyện thời điểm này tăng lên nhanh chóng, tất nhiên trong số này không tránh khỏi các yếu tố bất lợi đó là sự lựa chọn ngược, tức là chỉ có những người nào ốm đau bệnh tật nặng mới tham gia vì nhóm tự nguyện hoàn toàn không có ngân sách hỗ trợ

Có rất nhiều lí do mà người dân không tham gia BHYT, trong khi có ý kiến

“chưa có phong trào chủ trương tại xã/phường”, hoặc cho rằng “giá mua BHYT còn đắt” của tác giả Đặng Nguyên Anh và cộng sự trong nghiên cứu “Những yếu tố quyết

định khả năng tiếp cận BHYT ở Việt nam”, thì trong bài viết “Bảo hiểm y tế: Nhu cầu

và khả năng mở rộng ở nông thôn” của tác giả Trịnh Hòa Bình [17] đăng trên Tạp chí

Xã hội học số 1-2007 “chủ yếu là do chất lượng điều trị và cung cách phục vụ chứ mức

phí ca o không phải là lý do chính ngăn cản họ đến với BHYT” Ngoài ra, trong khi đối

tượng tham gia BHYT bắt buộc là khá ổn định và không có nhiều biến động thì mở rộng diện bao phủ đối với đối tượng tự nguyện là rất khó khăn Theo “Đề án thực hiện

lộ trình tiến tới thực hiện BHYT toàn dân, giai đoạn 2012-2015 và 2020” lý do khó bao phủ BHYT với đối tượng này vì đây là nhóm lao động thu nhập thấp, không ổn định, lao động tự do khó quản lí, nhận thức không cao nên không sẵn sàng bỏ tiền mua một lời hứa giảm thiểu rủi ro khi không biết có thể xảy ra ốm đau hay không [7]

Với nghiên cứu “Phát triển BHYT ở nông thôn công bằng và bền vững nhằm

nâng cao chăm sóc sức khỏe người dân” của nhóm tác giả Đàm Viết Cương, Trần Văn

Tiến, Nguyễn Khánh Phương, Trần Thị Mai Oanh, Hoàng Thị Phượng, Dương Huy

Lương và cộng sự, với mục tiêu tìm hiểu nhận thức của các nhóm đối tượng khác nhau

về BHYT, tìm hiểu kiến thức hiểu biết của người dân về các mô hình BHYT hiện tại và phân tích khả năng tham gia BHYT của người dân, cũng cho thấy hầu hết các đối tượng tham gia trong nghiên cứu là nhóm BHYT bắt buộc có hiểu biết khá đầy đủ về

mục đích ý nghĩa và các mô hình BHYT hiện tại, trong khi các nhóm khác thì không,

và chính các nhóm này cũng không hài lòng với mức phí BHYT và một số lí do khác như việc thông tin và tuyên truyền về chế độ BHYT chưa được cụ thể và rõ ràng

Tuy nhiên lặp đi lặp lại trong các nghiên cứu, là những trở ngại lớn trong quá trình tiến tới BHYT toàn dân như “Đề án thực hiện lộ trình tiến tới thực hiện BHYT toàn dân, giai đoạn 2012-2015 và 2020” là “các đối tượng tham gia không hài lòng với

dịch vụ khám chữa bệnh BHYT, do phải chờ đợi lâu, quy trình phức tạp, dịch vụ kém chất lượng, quyền lợi hưởng hạn chế” [7] Như vậy muốn mở rộng diện bao phủ

BHYT toàn dân, ngoài việc phải nâng cao chất lượng khám chữa bệnh để đáp ứng nhu

cầu về chăm sóc sức khỏe, vấn đề đặt ra là “cần thiết phải đẩy mạnh tuyên truyền về

BHYT” - Theo Đặng Nguyên Anh và cộng sự trong nghiên cứu “Những yếu tố quyết định khả năng tiếp cận BHYT ở Việt nam” [16] Về cơ bản, theo nghiên cứu của tác giả Đặng thị Lệ Xuân trong “Xã hội hóa ở Việt nam: Lý luận – thực trạng – giải pháp”, BHYT là phương thức cộng đồng cùng chia sẻ rủi ro về chi phí khám chữa bệnh, tham gia BHYT mà chủ yếu chỉ là đối tượng bắt buộc và những người có vấn đề về sức khỏe thì BHYT về thực chất chỉ là một dạng của bao cấp mà thôi [14] Đồng thời theo tác giả Lê Mạnh Hùng trong đề tài “Nghiên cứu một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến thu chi quỹ KCB BHYT giai đoạn 2002-2006” [10], và nghiên cứu của tác giả Trần thị Thoa trong đề tài “Nghiên cứu thực trạng và tính công bằng trong tiếp cận và sử dụng thuốc thiết yếu tại tuyến xã”, thì do tính tuân thủ pháp luật kém, các doanh nghiệp hay trốn đóng BHYT cho người lao động cũng làm ảnh hưởng không ít đến quá trình thực hiện BHYT toàn dân và không đảm bảo số thu để thực hiện theo nguyên tắc của BHYT

“lấy số đông bù số ít”, và theo “Báo cáo kết quả nghiên cứu khả năng thực hiện Bảo hiểm y tế toàn dân” [6] của tác giả Tống Thị Song Hương - Vụ trưởng Vụ BHYT và các cộng sự - nhất thiết phải có chế tài đủ mạnh xử lí các doanh nghiệp trốn đóng Cũng trong một nghiên cứu tương đương, tác giả Trịnh Hòa Bình trong “BHYT: Nhu cầu và khả năng mở rộng ở nông thôn” [17] thì cho rằng nhu cầu mở rộng BHYT là

cần thiết, và thậm chí đưa ra những bàn luận là nên xem xét đến các mệnh giá thẻ khác nhau để hưởng lợi ích khác nhau, có nhiều tiền thì mua thẻ đến khám tại bệnh viện, ít tiền thì mua thẻ đến khám tại trạm y tế xã

Về mức độ tiếp cận BHYT: Trong khi các đối tượng theo quy định bắt buộc của

Luật BHYT tại Điều 3 của Nghị định 63/2005/NĐ-CP [44] tiếp cận nhanh chóng với BHYT thì một số đối tượng khác như nông dân, tiểu thương…đặc biệt với các hộ cận nghèo - theo Báo cáo kết quả nghiên cứu khả năng thực hiện Bảo hiểm y tế toàn dân [6]- mặc dù được hỗ trợ kinh phí nhưng mức đóng còn cao mà còn phải đồng chi trả khi khám chữa bệnh, không được lựa chọn nơi đăng kí khám chữa bệnh, khi đi khám chữa bệnh còn bị phân biệt đối xử nên còn gặp nhiều khó khăn Tại khu vực nông thôn nhiều người dân chỉ sử dụng thẻ đi khám chữa bệnh nội trú, còn lại lựa chọn khám chữa bệnh tại cơ sở y tế nhà nước hay tư nhân còn phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của bệnh

V ề chăm sóc sức khỏe và khám chữa bệnh BHYT

Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Đặng thị Lệ Xuân trong “Xã hội hóa y tế ở Việt nam: Lý luận – Thực trạng – Giải pháp” [14], phương thức chăm sóc sức khỏe đạt nhiều ưu điểm và phù hợp hơn cả trong quá trình xã hội hóa y tế tại Việt nam hiện nay

là lựa chọn chăm sóc sức khỏe thông qua phương thức BHYT vì nó đã thể hiện vai trò cộng đồng và chia sẻ rủi ro, với diện bao phủ BHYT ngày càng tăng và điều lệ bảo hiểm y tế thay đổi đã làm tăng quyền lợi cho người có thẻ BHYT trong khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe Nhưng khi so sánh ưu nhược giữa các dịch vụ y tế, tác giả Đặng thị Lệ Xuân trong phần đánh giá về sử dụng thẻ BHYT để khám bệnh, những thực trạng và nguyên nhân, cho rằng: vì thời gian chờ đợi, dịch vụ khám chữa bệnh, các thủ tục hành chính… mà người có thẻ BHYT đã “sẵn sàng chuyển sang dùng dịch

vụ hoặc y tế tư nhân, và từ chối sử dụng thẻ BHYT của mình…” [14, trang 118] Tuy nhiên, theo nghiên cứu của tác giả Lê Mạnh Hùng với đề tài “Nghiên cứu một số yếu tố

cơ bản ảnh hưởng đến thu chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, giai đoạn

2002-2006” [10], việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế cao nhất vẫn thuộc về nhóm thẻ BHYT bắt buộc, trong khi đó nhóm tự nguyện và học sinh sinh viên tiếp cận và sử

dụng lại rất thấp Trong đề tài nghiên cứu cấp Nhà nước của Viện chiến lược và chính sách y tế “Tình hình thực hiện chức năng, nhiệm vụ của trạm y tế khu vực đô thị” tại các tuyến y tế phường [18], và đề tài nghiên cứu “Những yếu tố tác động đến việc tiếp cận và sử dụng BHYT tự nguyện của người dân ở nông thôn hiện nay” [12] của tác giả Đặng thị Thúy Diễm tại Trung tâm y tế huyện - là những cơ sở y tế với chức năng là tuyến đầu tiên của chăm sóc sức khỏe, đều cho thấy người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh tại những nơi này chủ yếu chỉ là những người có bệnh nhẹ, khám bệnh ngoại trú

và xin một số thuốc chữa những bệnh đơn giản như đau đầu, cảm cúm Tại các Trạm y

tế phường người bệnh đến khám không được đông, lý do ở thành phố có nhiều cơ sở y

tế tư nhân, các bệnh viện của quận, bệnh viện tỉnh, thành phố hoặc bệnh viện của

Trung ương, nhân lực của các trạm y tế phường phần lớn không đáp ứng được nhu cầu của chăm sóc sức khỏe - theo nghiên cứu “Tình hình thực hiện chức năng, nhiệm vụ của trạm y tế khu vực đô thị” của Viện Chiến lược và Chính sách y tế [18], nhưng cũng

có những cá biệt tại một số trạm y tế phường có đông bệnh nhân tới khám các bệnh về huyết áp, tiểu đường, hô hấp, lí do là các trạm y tế này có địa điểm thuận lợi, bác sĩ

có chuyên môn, uy tín, thủ tục thuận lợi đơn giản, cơ sở vật chất trang thiết bị của trạm tốt đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh Trong một nghiên cứu khác cũng của Viện Chiến lược và Chính sách y tế “Những yếu tố chính ảnh hưởng tới việc sử dụng dịch

vụ khám chữa bệnh tại hai trạm y tế xã ở một huyện của Hải phòng” [19] của nhóm tác giả Nguyễn Thị Thanh, Trần Thị Mai Oanh, Khương Anh Tuấn, Nguyễn Phương Hạnh, thì trong khi trạm y tế xã là đơn vị kĩ thuật đầu tiên trong chăm sóc sức khỏe thì

tỉ lệ dân sử dụng dịch vụ khi ốm rất thấp, chi phí khám chữa bệnh tại trạm y tế xã còn cao hơn chi phí khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tư nhân, thậm chí khi đi khám chữa bệnh tại tư nhân còn được nợ tiền và trả dần, chính sự thuận tiện đó cũng là yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng dịch vụ y tế tại trạm y tế xã của người dân

Cũng theo tác giả Đặng thị Lệ Xuân, việc tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh vẫn còn có sự khác nhau giữa người có thẻ BHYT với khám dịch vụ Theo tác giả, hiện nay tại các bệnh viện đều tồn tại hình thức khám bệnh BHYT và khám chữa bệnh nộp viện phí trực tiếp, tại bệnh viện, người nộp tiền viện phí trực tiếp được ưu tiên về mặt thời gian và được lựa chọn bác sĩ, vì vậy lượng bác sĩ giỏi được chuyển qua khám dịch vụ thì đương nhiên bệnh nhân có thẻ BHYT phải chấp nhận “có gì dùng nấy” [14, trang 149] Nghiên cứu của tác giả Trần thị Thoa trong “Nghiên cứu thực trạng và tính công bằng trong tiếp cận và sử dụng thuốc, thuốc thiết yếu tại tuyến xã” [11] cho thấy, việc phân tuyến sử dụng thẻ cũng chưa được hợp lí, vì chỉ được khám chữa bệnh tại nơi thẻ đăng kí cũng gây khó khăn không ít cho người dân tiếp cận dịch vụ y tế Khó khăn còn

ở chỗ - theo tác giả Đặng thị Lệ Xuân - để được hưởng BHYT đầy đủ đi khám chuyển tuyến, còn phải thêm nhiều thủ tục phiền hà như quay về địa phương xin giấy giới thiệu của y tế tuyến dưới, xác nhận thời gian tham gia BHYT để được hưởng một số dịch

vụ… nên họ sẵn sàng chuyển sang dùng dịch vụ hoặc y tế tư nhân vì tuy tốn kém hơn

so với khám chữa bệnh BHYT nhưng lại đỡ mất thời gian [14]

Về khả năng đáp ứng của dịch vụ y tế tại các cơ sở y tế

Theo “Báo cáo kết quả nghiên cứu khả năng thực hiện BHYT toàn dân” của Bộ

y tế [6], mạng lưới chăm sóc sức khỏe ban đầu như các trạm y tế xã, phường chưa thỏa mãn nhu cầu tiếp cận dịch vụ y tế thuận lợi và có chất lượng của người dân nói chung

và những người có thẻ BHYT nói riêng Lý do là các bác sĩ và nhân viên y tế nơi đây

ít có điều kiện và thời gian học tập nâng cao trình độ chuyên môn, hạn chế được hỗ trợ

kĩ thuật, thuốc… Theo tác giả Đặng thị Lệ Xuân thì số lượng các bệnh viện công không thay đổi, nhưng dân số thì phát triển, nhu cầu khám chữa bệnh tăng cao dẫn đến quá tải tại nhiều tuyến y tế, nhu cầu khám chữa bệnh chưa đáp ứng tốt, dẫn đến mất cân bằng trong tiếp cận dịch vụ Theo nghiên cứu của tác giả Lê Mạnh Hùng trong đề tài “Nghiên cứu một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến thu chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, giai đoạn 2002-2006” [10], ngay tại bệnh viện huyện, bác sĩ khám từ 35 đến

40 bệnh nhân/buổi sáng nên làm không xuể, còn tại các bệnh viện tuyến thành phố và tuyến Trung ương, theo Báo cáo chung tổng quan ngành y tế 2012, hàng ngày trung bình từ 60 đến 100 bệnh nhân/bác sỹ [5] Theo bản đánh giá “Tình hình quá tải của một

số bệnh viện tại Hà nội và thành phố Hồ Chí Minh” [46], các bệnh viện hoạt động đều quá công suất thiết kế xảy ra cả ở khám chữa bệnh ngoại trú và điều trị nội trú, nhân lực y tế định mức cán bộ y tế/ giường thấp hơn quy định Công suất giường bệnh tuyến Trung Ương nói chung lên tới 118%, đặc biệt trầm trọng như tại Bệnh viện Bạch Mai

là 168%, và tại bệnh viện Chợ Rẫy 139% [5]

Về thuốc được sử dụng tại các sơ sở y tế ban đầu cho các đối tượng BHYT, theo nghiên cứu của tác giả Trần thị Thoa trong “Nghiên cứu thực trạng và tính công bằng trong tiếp cận và sử dụng thuốc, thuốc thiết yếu tại tuyến xã” [11] được cho là “ít về chủng loại”, thuốc cấp cho người bệnh không mang tính chất điều trị mà “chỉ là sơ cứu” Tuy nhiên cũng theo tác giả, đối với những người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại y tế tuyến xã, bất cập lại ở chỗ y tế tuyến xã không được điều trị nội trú, nên hiện nay trạm y tế xã không nhận bệnh nhân điều trị nội trú, người bệnh nói chung phải đến bệnh viện xa mấy chục km để khám chữa bệnh nội trú, đã bất tiện lại còn gây quá tải tuyến trên Điều này cũng được nêu lên trong Báo cáo chung tổng quan ngành y tế 2012, với tỉ lệ sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT thì thấy người dân

ít có điều kiện đến trạm y tế xã để khám chữa bệnh, lý do địa bàn xa xôi ít có điều kiện

đi lại, và theo nghiên cứu của Trần thị Thoa [11], đặc biệt ở miền núi địa hình trắc trở cũng làm hạn chế khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế, mặc dù nghèo đói do chi cho y tế của các hộ gia đình đã có xu hướng giảm dần, nhưng đây vẫn là sự mất công bằng khi vùng nghèo lại sử dụng dịch vụ y tế và thuốc ít hơn các vùng khác

Về BHYT tự nguyện và người nghèo

Đối với nhóm tham gia BHYT tự nguyện trong “Báo cáo kết quả nghiên cứu khả năng thực hiện Bảo hiểm y tế toàn dân” [6] và nghiên cứu của tác giả Đặng thị

Thúy Diễm “Những yếu tố tác động đến việc tiếp cận và sử dụng BHYT tự nguyện của

người dân ở nông thôn hiện nay” [12], nhìn chung là chỉ những người có vấn đề về sức

khỏe mới tham gia BHYT tự nguyện, nguyên nhân chủ yếu là do trước đó mắc bệnh nặng, phải trả chi phí nhiều nên đã nhận thức được tầm quan trọng và họ sẵn sàng tham gia BHYT dù đang khỏe mạnh, tuy nhiên đối tượng tự nguyện tập trung vẫn chủ yếu ở phụ nữ, người già, thậm chí là người đang mắc bệnh mãn tính [10] Đặc biệt nghiên cứu của tác giả này cũng nêu rõ, với các gia đình có thu nhập thấp thì họ còn do dự và không sẵn sàng cho một dịch vụ chưa chắc chắn Vì vậy theo nghiên cứu của tác giả Lê Mạnh Hùng trong “Nghiên cứu một số yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến thu chi quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, giai đoạn 2002-2006” [10], việc mở rộng bao phủ BHYT được đánh giá là khó khăn nên việc phát hành thẻ với đối tượng này có ảnh hưởng đến

khả năng chi quỹ BHYT, do chưa quản lí tốt đầu vào và chỉ thu theo thành tích, phát hành không đúng đối tượng gây ảnh hưởng đến cân đối quỹ, làm sao để hiệu quả quỹ BHYT nhưng vẫn phải đảm bảo độ an toàn quỹ là vấn đề cần phải đặt ra

Về vấn đề này, nghiên cứu của tác giả Đặng thị Lệ Xuân [14] cũng cho thấy,

trong khi đối tượng BHYT tự nguyện khai thác triệt để việc sử dụng thẻ BHYT thì ngược lại đối tượng người nghèo khả năng tiếp cận dịch vụ y tế lại chưa được hiệu quả Người nghèo chịu nhiều thiệt thòi trong hưởng thụ, do chủ yếu ở vùng sâu xa cách biệt

về địa lý và cũng chủ yếu đi khám tại trạm y tế xã, mặc dù hiện nay 60% ở trạm y tế đều có thực hiện khám chữa bệnh BHYT nhưng thực ra tuyến kĩ thuật này chiếm tỉ lệ nhỏ bé trong tổng chi phí y tế theo tuyến, điều mà các chuyên gia phân tích chính sách BHYT thường sử dụng thuật ngữ “người nghèo bao cấp ngược cho người giàu” trong khám chữa bệnh Cùng với những nghiên cứu của Viện chiến lược và Chính sách y tế [19] và của Lê Mạnh Hùng [10], mặc dù người nghèo ở miền núi, sâu xa được khám chữa bệnh miễn phí nhưng do đi lại khó khăn, lại do có trần thanh toán nên dù có được chuyển lên tuyến trên miễn phí thì vẫn phải trả tiền tàu xe, ăn ở, người nhà đi theo chăm sóc

Hầu hết các đề tài nghiên cứu đều có nhận định chung về mức độ bao phủ của BHYT là càng ngày càng khó hơn, do là có nhiều đối tượng cùng tham gia: trong khi các đối tượng tham gia BHYT bắt buộc có mức thu nhập ổn định, có sự hỗ trợ của nhà nước hoặc chủ doanh nghiệp về tỷ lệ đóng phí BHYT nên có số bao phủ rộng hơn, việc tiếp cận BHYT dễ dàng hơn, thì đối tượng còn lại đặc biệt là tự nguyện khó khăn hơn rất nhiều khi đang còn một số rào cản liên quan, đó là mức phí hoặc sự tiếp cận với

dịch vụ y tế nên cũng chưa được mặn mà với chính sách BHYT Nhưng cho dù là đối

tượng nào tham gia BHYT đi chăng nữa thì nhu cầu được đáp ứng để thỏa mãn trong KCB và chăm sóc sức khỏe là chính đáng, mà đây lại chính là vấn đề cốt lõi của việc thực hiện chính sách có chiều sâu một cách thực sự hiệu quả

Ngoài ra, trong các nghiên cứu đã tổng quan ở trên chưa thấy có đề tài nào đề cập nhiều đến việc quá tải của các bệnh viện hiện nay, nên tác giả đã tổng hợp thêm một số bài báo đã được đăng tải trên báo chí và truyền thông

Thời gian vừa qua trên các phương tiện truyền thông đại chúng liên tục nói đến

tình trạng quá tải ở các bệnh viện, đặc biệt là các bệnh viện lớn, bệnh viện tuyến trên, báo Vnexpress trong bài viết “Tìm thuốc chữa bệnh quá tải bệnh viện” ( 3

) [47] có nêu

rõ: trong báo cáo của Cục khám chữa bệnh, quá tải ở bệnh viện tuyến trên trong nhiều năm qua đã và đang là vấn đề nổi cộm, tình trạng 2-3 người bệnh chung một giường ở nhiều bệnh viện Trung ương và tuyến tỉnh, công suất giường bệnh lên tới 120-160%, đặc biệt là các chuyên khoa ung bướu, tim mạch, ngoại chấn thương, sản, nhi ở bệnh

viện K, Bạch Mai, Chợ Rẫy, Nhi Trung ương, Phụ sản Trung ương, Từ Dũ mà tình

trạng này vẫn chưa có chiều hướng giảm, ngược lại có xu hướng tăng Cũng với tình trạng như vậy, tại Bệnh viện Nhi đồng 1, theo báo Sài gòn giải phóng trong bài “Quá tải vì bệnh nhân vượt tuyến” (4

) [48], bình quân mỗi ngày bệnh viện tiếp nhận khám và điều trị cho khoảng 5.000 lượt bệnh nhân, thậm chí cao điểm lên tới hơn 7.000 lượt

3 Nguồn: Tìm thuốc chữa bệnh quá tải bệnh viện,

(http://vnexpress.net/gl/doi-song/2012/05/tim-thuoc-chua-benh-qua-tai-benh-vien/)

4 Nguồn: Quá tải vì bệnh nhân vượt tuyến, www.sggp.org.vn/ytesuckhoe/2012/2/281540/

bệnh Theo lời Bác sĩ Tăng Chí Thượng- Giám đốc Bệnh viện Nhi đồng 1 thì sự quá tải

khiến cho việc phát triển các chuyên khoa sâu gặp không ít khó khăn vì cơ sở vật thiếu thốn Đích thân Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến trong một lần đi thị sát tình trạng quá tải ở các bệnh viện lớn tại TP HCM cũng chứng kiến cảnh bệnh nhi ở Bệnh viện Ung bướu nằm dưới gầm giường, còn chuyện nằm giường đôi, giường ba, và cảnh chờ đợi khám phát thuốc thì ở bất kỳ bệnh viện nào cũng có, thậm chí theo báo Vnexpress trong bài “Quá tải bệnh viện thuộc trách nhiệm của Bộ Y tế” (5) [49] đã ghi nhận nhiều bệnh nhân phải nằm đất từ nhiều tháng liền, và có những người khám bệnh thì phải vào bệnh viện xếp hàng từ 2 giờ sáng, có nhiều người bệnh ở rất xa trình bày lý

do không khám bệnh tại bệnh viện tuyến dưới, vì “chỉ có cấp cứu mới đi bệnh viện

tỉnh, còn khám hay trị bệnh, tôi hay lên TP.HCM vì thấy an tâm hơn”

Còn theo bài viết “Khó như cấm bệnh nhân vượt tuyến” của báo Dân Trí (6) [50]

người bệnh cho rằng: “cùng là chẩn đoán viêm họng, nhưng khám ở nhà, uống thuốc 5

- 7 ngày mới khỏi, nhưng đến bệnh viện T.Ư khám, bác sĩ cho thuốc thậm chí sau một ngày uống đã hết sốt, hết ho”, có trường hợp theo bài báo “Quá tải vì bệnh nhân vượt

tuyến” [48] của báo Sài Gòn Giải phóng, bệnh nhân bị viêm Amidan được bác sĩ chỉ định mổ tại bệnh viện tỉnh Đắc lắc nhưng vì muốn chắc ăn nên đã lên thẳng Bệnh viện Nhi đồng 1 để phẫu thuật Và cũng tại báo này cho biết, trong khi tại các bệnh viện

tuyến trên luôn ở tình trạng quá tải như vậy thì tại các bệnh viện tuyến tỉnh dường như chưa bao giờ thấy cảnh này, tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sóc Trăng ngay khu đăng ký khám bệnh và phát thuốc bảo hiểm y tế chỉ có vài người ngồi chờ siêu âm và đợi nhận

thuốc Lý giải sự đìu hiu này, một điều dưỡng cho biết: “Ở đây hầu hết bà con nghèo

đến khám, họ ở các huyện xa nên thường đi buổi sáng, còn buổi chiều ít bệnh nhân”,

nhưng cho đến gần hết buổi chiều, đồng hồ điện tử báo số người đăng ký khám bệnh

trong ngày cũng chỉ trên 150 người - con số quá khiêm tốn so với một bệnh viện đa

khoa cấp tỉnh, lãnh đạo bệnh viện nhìn nhận: “Ở đây thường chỉ quá tải khi có đợt dịch

bệnh và những ngày đầu tuần Nhưng so với các bệnh viện tuyến trên không căng thẳng bằng”

Lý giải về những nguyên nhân này - cũng theo báo Sài Gòn Giải phóng [48] dẫn lời một bác sĩ ở Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ rằng, rất nhiều ca chuyển viện từ tuyến tỉnh lên chẩn đoán sai bệnh; trong đó tỉnh Sóc Trăng chiếm tỷ lệ chẩn đoán sai khá cao, đó cũng là một trong những lý giải người bệnh ở Đồng bằng sông Cửu long chưa thực sự an tâm với chất lượng điều trị ở các bệnh viện, trung tâm y tế

trong vùng vì vẫn còn những “hạt sạn” kiểu như vụ “bác sĩ mổ nội soi cắt thận móng

ngựa ở Bệnh viện Đa khoa Cần Thơ” hay những vụ bệnh nhân tử vong do tắc trách của

bác sĩ như từng xảy ra ở huyện Năm Căn, tỉnh Cà Mau…

Vậy vấn đề quá tải như thế này liệu những người làm công tác quản lý nhà nước

có biết không? Theo báo Vnexpress trong bài “Người bệnh không tin tưởng y tế tuyến

dưới” (7) [51], bà Thứ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Xuyên đã cho rằng “có rất nhiều

nguyên nhân dẫn đến quá tải bệnh viện, trong đó có vấn đề vượt tuyến Hiện nhiều bệnh có thể chữa được ở tuyến huyện nhưng người dân không yên tâm, cứ thích lên thẳng bệnh viện trung ương tạo nên sự quá tải ảo” Có trường hợp bệnh nhân muốn đi

nhưng bệnh viện nhất quyết không cho, đơn giản như mổ ruột thừa, bệnh viện tuyến huyện làm được nhưng người bệnh không chịu ở lại Tuy nhiên theo bà Nguyễn thị Kim Tiến, Bộ trưởng Bộ y tế, nguyên nhân cốt lõi của nạn quá tải bệnh viện được báo

Sài gòn giải phóng [48] dẫn lời là “chính do đầu tư cho y tế còn chưa được quan tâm”,

và “dân số tăng, còn bệnh viện và giường bệnh không tăng thêm bao nhiêu”, thậm chí

bà còn ví von “Không có đất nước nào tôi đến, kể cả châu Phi, lại có cảnh bệnh nhân phải nằm gầm giường như ở nước ta" Và cũng tại báo này đã dẫn lời Giám đốc Bệnh

7 Nguồn: Người bệnh không tin tưởng y tế tuyến dưới, truy cập tại

(http://vnexpress.net/gl/suc-khoe/2012/07/nguoi-benh-khong-tin-tuong-benh-vien-tuyen-duoi/

viện Nhi Đồng 1 khi nhìn về vấn đề này “trong số khoảng 1.600 bệnh nhi điều trị nội

trú mỗi ngày có khoảng 58% đến từ các tỉnh”, và nguyên nhân theo ông, nạn quá tải là

do diễn biến bệnh ở trẻ ngày càng phức tạp và xảy ra quanh năm, hạ tầng cho y tế cơ sở chưa được đầu tư, và do chuyên khoa nhi tuyến tỉnh phát triển chậm, trong khi giao thông giữa thành phố và các tỉnh quá thuận lợi

Để giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên, một trong những biện pháp Bộ y tế đưa ra là chủ trương chuyển người bệnh có thẻ BHYT về khám chữa bệnh ban đầu từ bệnh viện tuyến trên về bệnh viện tuyến dưới Với chủ trương này theo báo Sài gòn

Tiếp Thị ngay trong bài “Ép bệnh nhân BHYT về tuyến dưới: một chủ trương chưa thuyết phục” (8) [52] của tác giả Hoàng Nhung lại mô tả nhiều người có thẻ BHYT đang “hoang mang”, bởi có “nhiều người bệnh mãn tính và đã điều trị quen tại bệnh viện tuyến trên, bây giờ chuyển về bệnh viện tuyến dưới rất khó khăn cho việc đi lại và làm quen với bác sĩ mới” và “việc phải khám từ tuyến cơ sở rồi mới chuyển lên tuyến trên vừa nhiêu khê lại tốn thời gian”

Về vấn đề phân tuyến hệ thống y tế hiện nay, Báo Pháp Luật TP.HCM (9)[53]

đã có bài phỏng vấn Tiến sĩ Trần Tuấn, Giám đốc Trung tâm Nghiên cứu và Phát triển cộng đồng Theo Tiến sĩ Tuấn, việc phân tuyến kỹ thuật, tức quy định tuyến dưới được phép làm gì và không làm gì đã làm hạn chế khả năng tiếp cận của tuyến dưới, định hình trong suy nghĩ người dân là trạm y tế hay bệnh viện (BV) huyện chỉ làm được đến chừng đó còn những vấn đề phức tạp phải lên tuyến trên, thậm chí theo ông này việc phân tuyến về y tế đã lỗi thời và chỉ phù hợp ở thời bao cấp

Cuối cùng thì theo Bộ trưởng Bộ Y tế: “Hầu hết bệnh nhân các tỉnh đổ về bệnh

viện tuyến trên chủ yếu là do họ tự đến Họ chẳng quan tâm đến bảo hiểm vì ở tuyến

(http://phapluattp.vn/2011101410264248p1060c1104/bo-phan-tuyen-ky-thuat-dinh-vi-lai-y-te-cong-nào thì bảo hiểm cũng chi trả một phần cho họ”, bà cũng xác định “giá dịch vụ y tế giữa các tuyến tỉnh và thành phố bằng nhau cũng là một trong những nguyên nhân khiến bệnh nhân từ các tỉnh về TP.HCM và các bệnh viện trung ương để điều trị” -

theo Vnexpress trong bài “Quá tải bệnh viện thuộc trách nhiệm Bộ Y tế” [49] Mặc cho

Bộ trưởng Bộ Y tế nhiều lần “kêu gọi” như Báo Dân trí đưa tin trong bài “Khó như

cấm bệnh nhân vượt tuyến”[50] là bệnh viện tuyến trên không được nhận bệnh nhân lẽ

ra chỉ cần điều trị tuyến dưới Ngược lại bệnh viện tuyến dưới cũng không được chuyển bệnh nhân lên trên nếu có khả năng chữa trị”, thế nhưng tỉ lệ vượt tuyến vẫn 50

- 80%, hậu quả là đẩy các bệnh viện tuyến Trung ương vào tình trạng quá tải đến mức

“chưa từng có ở tất cả các nước trên thế giới”…

Tình trạng quá tải đã được phản ánh rất nhiều lần ở nhiều góc độ khác nhau trên các phương tiện truyền thông, tuy nhiên trong đề tài này chỉ điểm qua một số bài tiêu biểu để góp thêm một bức tranh minh họa – có thể chưa được đầy đủ - cho những vấn

đề được đặt ra trong các nghiên cứu đã nêu ở trên, qua đó phần nào hiểu được mức độ quá tải tại các bệnh viện tuyến trên, mặc dù sự phản ánh đó ít nhiều cũng đang còn mang tính chủ quan, nhưng nó lại hết sức cần thiết để mô tả một thực trạng đang có xu hướng gia tăng trong thời gian qua là hết sức cấp thiết, và cũng đặt ra một câu hỏi cho những người làm công tác này làm sao để người có thẻ BHYT được thụ hưởng chính sách một cách công bằng và hiệu quả như mong muốn

Nhìn chung, qua các đề tài nghiên cứu, báo cáo, đánh giá đã được nêu ra ở trên cho thấy đề tài về BHYT đã được khai thác ở nhiều khía cạnh khác nhau, từ việc làm thế nào nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT, bảo đảm an toàn quỹ, cho đến việc mở rộng bao phủ BHYT toàn dân, tất cả đã tập trung vào việc phân tích và đưa ra các biện pháp để làm sao tiến tới thực hiện bảo đảm công bằng, hiệu quả trong chăm sóc sức khỏe và tiến tới bao phủ BHYT toàn dân như trong Chiến lược phát triển ngành BHXH Việt nam do Thủ tướng Chính phủ phê duyệt, là cho đến 2020 có 80% dân số có BHYT Các đề tài nghiên cứu đã tổng quan ở trên cũng đã có nhiều phân tích

để giải thích và đưa ra những kết luận và các giải pháp khác nhau về hoạt động BHYT Bằng phương pháp nghiên cứu chủ yếu là tiếp cận định tính, hồi cứu và thảo luận nhóm, các đề tài đã xây dựng nên một bức tranh tổng thể về hoạt động BHYT, tuy nhiên các mảng đề tài về y tế luôn có ảnh hưởng và liên quan đến tất cả mọi người trong xã hội, nên trong đề tài luận văn của tác giả là đi tìm những yếu tố tác động đến hành vi đi KCB ngoại trú trái tuyến, ngoài việc sử dụng phương pháp định tính như các nghiên cứu trên, tác giả sẽ sử dụng phương pháp định lượng bằng cách lấy ý kiến từ những người tham gia nghiên cứu – là những người thụ hưởng chính sách BHYT – để

có được những kết quả cụ thể có ý nghĩa thống kê để qua đó phân tích xu hướng giúp cho đề tài mang tính thuyết phục hơn

Cho đến nay chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về thực hiện các hoạt động liên quan đến vai trò của người bệnh trong cải thiện chất lượng dịch vụ ở các cơ sở y tế, có một số nghiên cứu riêng lẻ về sự hài lòng của người bệnh tại một số bệnh viện cho thấy các thông tin cũng chỉ giúp ích cho việc cải thiện công tác quản lý bệnh viện là chính,

ít có cơ sở để trực tiếp cải thiện chất lượng dịch vụ; vai trò, tiếng nói của cộng đồng và người bệnh vẫn đang rất hạn chế và cần được cải thiện Với những tài liệu thu thập được ở trên đây, tác giả chưa thấy có đề tài nào nghiên cứu trực tiếp nguyên nhân tại sao người bệnh nói chung, và người có thẻ BHYT nói riêng quyết định lựa chọn cho mình hình thức khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến ở các bệnh viện tuyến trên như thế? Vậy nên, với tình trạng quá tải trong các nghiên cứu đã nêu ra tại một số bệnh viện tuyến trên, tác giả kế thừa lại và đây là một nguồn ý tưởng lớn cho tác giả để xây dựng

đề tài “Khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến của người có thẻ BHYT tại TP.HCM” với mục đích tìm hiểu nguyên nhân chủ yếu của hành vi người có thẻ BHYT quyết định đi KCB ngoại trú trái tuyến, ngoài ra đó còn là câu trả lời gián tiếp cho câu hỏi liệu đó có

phải là một trong những nguyên nhân dẫn đến quá tải tại các bệnh viện hay không? Việc thực hiện chủ trương và chính sách của Nhà nước để đáp ứng mục tiêu lâu dài là toàn dân có BHYT cũng không phải dễ dàng nếu như các chính sách được xây dựng lại

bỏ qua các nhu cầu chăm sóc sức khỏe hợp lý từ thực tế Ngoài ra kết quả nghiên cứu còn đóng góp một số gợi ý cho việc làm sao để có được những biện pháp trước mắt và những giải pháp lâu dài dựa trên sự phù hợp về lợi ích của nhà nước và những người thụ hưởng chính sách này một cách hiệu quả

1.2.2 Quá trình hình thành và phát triển của chính sách BHYT ở Việt nam

Chính sách BHYT ở Việt nam chính thức được bắt đầu từ năm 1992 với Nghị định 299, đã được thay đổi 2 lần vào các năm 1998 và 2005 với rất nhiều Thông tư và các văn bản hướng dẫn trong quá trình thực hiện Tuy nhiên cho đến năm 2008 Luật BHYT mới chính thức được thông qua và được triển khai thực hiện từ 01/01/2009

1.2.2.1 Bối cảnh và sự ra đời của Nghị định 299/1992/HĐ-BT

Ở Việt nam, chăm sóc y tế cho nhân dân được Nhà nước quan tâm và chú ý bằng việc ngay sau ngày hòa bình lập lại ở miền Bắc (1954), nhà nước đã triển khai xây dựng hệ thống y tế từ Trung ương đến địa phương để chăm sóc y tế cho nhân dân

và cán bộ công nhân viên chức theo phương thức khám chữa bệnh miễn phí

Tuy nhiên cho đến khi thực hiện chủ trương đổi mới trên lĩnh vực y tế theo tinh thần Nghị quyết Đại hội VI của Đảng, ngày 24/04/1989 Hội đồng Bộ trưởng (nay là

Chính phủ) ban hành Quyết định số 45/HĐBT cho phép cơ sở KCB thu một phần viện

phí Đó là những chuyển đổi quan trọng đầu tiên của quá trình đổi mới, giải pháp phù hợp đòi hỏi của thực tiễn công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân Ngày 15/08/1992 Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã chính thức ban hành Nghị định

số 299/HĐBT kèm theo Điều lệ về BHYT Theo đó các đối tượng tham gia BHYT là cán bộ, công chức viên chức, lao động ở khu vực hành chính sự nghiệp, người lao động

ở khu vực sản xuất kinh doanh, cán bộ hưu trí, mất sức lao động Sau một năm thực hiện Nghị định, số người tham gia BHYT cả nước đạt được 3,79 triệu người, người bệnh có thẻ BHYT về cơ bản được đảm bảo quyền lợi về khám chữa bệnh, đến năm

1997 đã có trên 7 triệu người tham gia BHYT, trong đó có 3,3 triệu người tham gia BHYT tự nguyện [30]

Thời điểm này, song song với quá trình thực hiện chính sách BHYT là thực hiện chính sách thu một phần viện phí, cho nên cơ sở KCB còn gây phiền hà, phân biệt bệnh nhân BHYT và bệnh nhân thu viện phí, bên cạnh đó việc cung ứng thuốc chưa hợp lý

và kịp thời, làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT

Ngoài ra việc quản lí quỹ và sử dụng quỹ KCB BHYT không được thống nhất, không tập trung nên việc điều tiết giữa các địa phương không thực hiện được dẫn đến một số địa phương bị vượt quỹ làm ảnh hưởng đến chính sách BHYT Quy định thanh toán một phần viện phí nhiều cơ sở KCB chưa quen với cơ chế thị trường, người có thẻ

đi khám bệnh không còn được bao cấp như trước mà phải nộp một phần chi phí, có sự

so sánh giữa bệnh nhân có thẻ BHYT với bệnh nhân nộp viện phí, cơ sở KCB bắt đầu

có sự phân biệt đối xử trong KCB Hình thành sự khác biệt về chi phí KCB giữa các tuyến trong điều trị, các bệnh viện tuyến càng cao thì gia tăng chi phí càng lớn dẫn đến

tình trạng vượt quỹ BHYT, khả năng cân đối quỹ BHYT khó có thể thực hiện được nếu không sớm thay đổi chính sách này

1.2.2.2 Sự ra đời của Nghị định số 58/1998 NĐ-CP (1998-2005)

Trước những bất cập trong quá trình thực hiện Nghị định 299 nói trên, đặc biệt

là tình trạng bội chi quỹ của 19 tỉnh thành tại thời điểm năm 1997, ngày 13/08/1998 Nghị định 58/1998/NĐ-CP đã được Thủ tướng Chính phủ ký ban hành Theo đó, tổ chức bộ máy được thống nhất theo hệ thống ngành dọc từ Trung ương đến địa phương, quỹ được tập trung và điều tiết bởi BHYT Việt nam; quy định rõ BHYT tự nguyện; áp dụng cùng chi trả BHYT, quy định trần trong thanh toán nội trú; quy định thanh toán trực tiếp, thanh toán tự chọn, thanh toán một số dịch vụ kỹ thuật cao Ngay sau khi Nghị định mới có hiệu lực, hệ thống BHYT được tổ chức thống nhất chặt chẽ từ trung ương đến địa phương Hiện tượng bội chi quỹ KCB trong những năm trước đó đã được

giải quyết, hệ thống tổ chức BHYT từng bước đi vào ổn định và bắt đầu kết dư quỹ KCB Như vậy có thể nói Nghị định số 58/1998/NĐ-CP về cơ bản đã thành công đảm bảo được các mục tiêu đề ra

Tuy nhiên mô hình tổ chức sớm bộc lộ những bất cập mà trước hết là sự gia tăng tình trạng cục bộ, không thống nhất trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT giữa các địa phương và ngành, quyền lợi của người có thẻ theo đó cũng không được đảm bảo thống nhất và công bằng trong phạm vi cả nước Đặc biệt khi người bệnh có thẻ BHYT do điều kiện công tác hay thay đổi nơi tạm trú phải chuyển sang các cơ sở KCB khác ngoài địa phương hoặc chuyển tuyến điều trị theo yêu cầu chuyên môn Việc điều hành, quản lí cục bộ không thực hiện được tính đầy đủ cộng đồng đã trái với nguyên lí quan trọng nhất của BHYT, cơ chế này cũng không cho phép điều tiết quỹ BHYT từ nơi còn dư đến nơi còn thiếu Vì vậy BHYT Việt Nam không thực hiện nguồn kinh phí KCB còn dư ở một số địa phương, ngành khác để bù đắp cho các cơ sở KCB bị bội chi và mất cân đối quỹ BHYT Trong khi nhiều địa phương lâm vào tình trạng vỡ quỹ BHYT thì không ít các tỉnh, thành phố và đặc biệt là BHYT các ngành có

số kết dư lớn và đã sử dụng nguồn tài chính này cho các mục đích khác không đúng với quy định

Tuy nhiên, việc áp dụng cơ chế cùng chi trả và cơ quan thực hiện chính sách chưa làm tốt công tác tuyên truyền đã làm cho người dân hiểu chưa đúng mục đích và

ý nghĩa của cùng chi trả BHYT, hiểu sai vấn đề “kết dư BHYT”, đồng thời khung giá thu một phần viện phí chậm được sửa đổi, chưa có khung pháp lý đầy đủ trong thanh toán dịch vụ kỹ thuật cao, v.v… Cũng trong giai đoạn này, do chuyển đổi về mặt tổ chức (hệ thống BHYT sáp nhập sang hệ thống BHXH từ năm 2003), cùng với sức ép của dư luận về kết dư 2.000 tỷ đồng [30], trong khi quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT lại “hạn chế”, đồng thời cộng thêm “sức ép” từ cơ sở KCB do phương thức thanh toán dịch vụ có trần trong nội trú đã làm cho chính sách BHYT lúc bấy giờ được

Tổ chức y tế thế giới (WTO) và một số nước trên thế giới đánh giá là “điển hình mới” trong việc khống chế chi phí y tế đang có xu hướng gia tăng trên toàn cầu (do áp dụng phương thức thanh toán nội trú có trần đã làm giảm đáng kể chi phí y tế gia tăng không hợp lý có yếu tố lạm dụng từ cơ sở KCB), đã dẫn đến nhu cầu càng phải thay đổi Nghị

định 58/1998/NĐ-CP để đạt được sự đồng thuận trong xã hội Ngày 16/05/2005, Nghị định 63/2005/NĐ-CP được Chính phủ ban hành, kịp làm giảm “sức nóng” cho cả ba bên: người tham gia BHYT, cơ quan quản lý quỹ BHYT và cơ sở KCB, đồng thời cũng làm giảm nhiệt từ dư luận

1.2.2.3 Sự ra đời của Nghị định 63/2005/NĐ-CP (2005-2009)

Trước những bất cập của quá trình thực hiện Nghị định 58/1998/NĐ-CP được coi là chính sách “thắt chặt quỹ BHYT”, hạn chế quyền lợi của người có thẻ BHYT và được dư luận đánh giá là có xu hướng nghiêng về “nhiều lợi ích hơn” cho cơ quan quản lý quỹ BHYT, thì việc ra đời Nghị định 63/2005/NĐ-CP được coi là sự “cởi trói cho quỹ BHYT và quyền lợi của người tham gia” Theo đó quyền lợi mà người tham gia BHYT được mở rộng hơn, thanh toán dịch vụ kỹ thuật cao, thanh toán tai nạn giao thông, chi phí vận chuyển, xét nghiệm sàng lọc HIV, điều trị bệnh nhân AIDS, bệnh bẩm sinh, dị tật bẩm sinh, khám chữa bệnh ở nước ngoài, bỏ cơ chế cùng chi trả, bỏ thanh toán trần nội trú, mở rộng đối tượng tham gia BHYT, mở rộng thêm nhiều loại hình đối tượng tham gia BHYT tự nguyện [29]

Tuy nhiên, quá trình thực hiện Nghị định 63/2005/NĐ-CP đã bộc lộ những vấn

đề bất cập, đó là khả năng mất cân đối quỹ cao do mở rộng quyền lợi, kết hợp với bỏ 20% cùng chi trả, bỏ trần thanh toán chi phí KCB đã gia tăng quá nhanh, thâm hụt quỹ khám chữa bệnh trong năm 2006 hơn 1.600 tỷ đồng [38]

1.2.2.4 Luật BHYT và những vấn đề mới của chính sách BHYT

Ngày 14/11/2008, Quốc hội khóa XII kỳ họp thứ 4 đã thông qua Luật Bảo hiểm

y tế số 25/CP và có hiệu lực từ ngày 01/09/2009, kèm theo đó Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ký ngày 27/07/2009 của Chính phủ ban hành quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT

Như vậy sau 17 năm thực hiện chính sách BHYT, Việt nam đã xây dựng thành công Luật Bảo hiểm y tế, đây là cơ sở pháp lý đầy đủ và quan trọng giúp cho việc thúc đẩy nhanh hơn việc thực hiện BHYT toàn dân Nội dung và những “điểm mới” của

Luật Bảo hiểm y tế là sự kế thừa của chính sách trước đây trong quá trình thực hiện BHYT ở Việt nam Vì vậy điểm mới đề cập đến ở đây là tạm thời so sánh với nội dung của Nghị định 63/2005/ND-CP, tuy nhiên những điểm mới này đã được quy định cụ thể hơn trong các điều khoản của Luật BHYT, đó là vấn đề cùng chi trả áp dụng tỷ lệ khác nhau theo từng đối tượng, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao cùng chi trả từ 5%-20%; lựa chọn bệnh viện điều trị cùng chi trả mức 30% đối với bệnh viện hạng 1 và đặc biệt, mức 50% bệnh viện hạng 2, mức 70% bệnh viện hạng 3 [31]

Điểm lưu ý là khi mức chi KCB vượt quá 40 tháng lương tối thiểu thì người bệnh phải chi trả toàn bộ chi phí KCB; thanh toán chi phí KCB do tai nạn giao thông; chi phí vận chuyển áp dụng cụ thể cho từng đối tượng, tuyến điều trị; quy định mức đóng BHYT tối đa không quá 6% thống nhất chung cho tất cả các đối tượng tham gia (riêng đối tượng chính sách, ưu đãi xã hội nhà nước hỗ trợ mức đóng từ 30-50% theo từng đối tượng cụ thể)

Hiện nay, Nghị định 62/2009/NĐ-CP hướng dẫn một số điều của Luật BHYT quy định mức đóng thống nhất là 4,5% Luật quy định các đối tượng tham gia BHYT

có thời gian đóng không liên tục hoặc tham gia lần đầu thì thời gian hưởng sau 30 ngày

kể từ ngày đóng Đối với người tự nguyện tham gia BHYT đóng BHYT lần đầu hoặc đóng BHYT không liên tục thì thẻ BHYT có thời hạn sử dụng sau 180 ngày tính từ ngày đóng BHYT đối với quyền lợi dịch vụ kỹ thuật cao Quy định như vậy để tránh tình trạng người dân phát hiện bệnh nặng mới đi mua BHYT và phù hợp với nguyên tắc cùng chia sẻ trong BHYT, cân đối thu chi quỹ BHYT và góp phần xây dựng ý thức trách nhiệm của người dân trong việc tự chăm lo, bảo vệ sức khỏe của bản thân

1.2.2.5 Những quy định trong Luật BHYT và các văn bản hiện hành có liên quan trực tiếp đến đề tài

Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008

Luật Bảo hiểm y tế được xem là một bộ phận cấu thành của pháp luật về an sinh

xã hội, khái niệm BHYT có thể được xem như một nội dung của BHXH Tuy nhiên,

khái niệm BHYT vẫn có tính độc lập tương đối so với khái niệm BHXH, đặc biệt là ở góc độ luật thực định, tính độc lập càng thể hiện rõ

Nguyên tắc cơ bản của BHYT: Mục đích chủ yếu của chính sách BHYT là chia

sẻ mang tính cộng đồng khi người hưởng BHYT không may ốm đau, bệnh tật Do vậy,

về mặt nguyên tắc, toàn bộ chi phí thuộc phạm vi quyền lợi của bệnh nhân BHYT thì BHYT phải thanh toán và không có sự phân biệt giữa các đối tượng BHYT Tuỳ theo mức thu nhập khác nhau mà người tham gia BHYT có mức đóng khác nhau vào quỹ nhưng họ được đảm bảo sự bình đẳng trong thanh toán chi phí, tuỳ theo mức độ bệnh

lý Quỹ BHYT đã có sự điều tiết, hỗ trợ giữa người có rủi ro cao và thu nhập thấp và người có rủi ro thấp và thu nhập cao theo nguyên tắc tương trợ, lấy số đông bù số ít

Về sự lựa chọn cơ sở KCB: Về nguyên tắc người tham gia BHYT được chọn nơi

đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu như sau [32], [45]:

+ Được quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại một trong các cơ sở KCB tuyến xã, tuyến huyện và tương đương

+ Người tham gia BHYT được quyền thay đổi cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu vào đầu mỗi quý (Khoản 2, Điều 26 Luật BHYT)

+ Để hưởng đầy đủ chi phí như quy định, người có thẻ BHYT cần phải đi khám

bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ, có xuất trình thẻ

BHYT và giấy tờ có ảnh hợp lệ (trừ trẻ em dưới 6 tuổi);

- Trong trường hợp chuyển tuyến phải có giấy/hồ sơ chuyển viện của cơ sở KCB ban đầu lên đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định

Như vậy, khi tham gia BHYT về nguyên tắc nếu ốm đau người ta có quyền được hưởng dịch vụ chăm sóc y tế có chất lượng trên cơ sở sự thỏa mãn các nhu cầu cá nhân (thuận tiện nơi sinh sống, làm việc, độ tin cậy và uy tín của cơ sở KCB…) Tuy nhiên hiện nay số lượng đơn vị KCB BHYT đáp ứng còn khá hạn chế so với nhu cầu chăm sóc sức khỏe nên vấn đề quyền tự do chọn lựa của người tham gia chưa thực sự

đảm bảo Mặt khác, việc thực hiện quyền trên cũng cần phải được cân nhắc hài hòa với yếu tố công bằng xã hội, yêu cầu của hoạt động quản lý của hệ thống cơ quan BHXH

Thông tư Liên tịch 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/08/2009 của Liên Bộ Tài chính – Bộ y tế

Nội dung Thông tư này là hướng dẫn thực hiện một số điều của Luật bảo hiểm y

tế và Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/07/2009 của Chính phủ, về đối tượng tham

gia BHYT và mức đóng BHYT, đặc biệt hướng dẫn rất cụ thể mức hưởng chi phí của

từng nhóm đối tượng trong trường hợp đi khám chữa bệnh theo đúng tuyến hoặc trái tuyến, ngoài ra còn nêu rõ các quy định khi chuyển tuyến KCB BHYT Có thể tóm tắt một số điểm chính như sau:

+ Về đối tượng tham gia BHYT: gồm có 25 nhóm đối tượng, bao gồm các đối

tượng bắt buộc, đối tượng tự nguyện, người nghèo, cận nghèo, học sinh sinh viên…Đồng thời xác định cụ thể mức đóng BHYT của từng nhóm đối tượng

+ Mức hưởng với người tham gia BHYT khi đi KCB đúng quy định:

Được chia thành 3 mức (100%, 95%, 80%) tùy theo tuyến và nhóm đối tượng khác nhau Quy định như vậy vừa thể hiện được sự quan tâm của Nhà nước đối với một số nhóm đối tượng cần có sự ưu tiên, vừa nâng cao trách nhiệm của người tham gia bảo hiểm, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức BHYT trong giám sát việc thực hiện BHYT đồng thời chia sẻ gánh nặng chi phí khám bệnh, chữa bệnh với quỹ bảo

hiểm y tế

Để được hưởng đầy đủ chi phí BHYT theo quy định, người tham gia BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh, hoặc thẻ BHYT cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ BHYT Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tờ quy định như trên trước khi ra viện

Trong trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật Đặc biệt người tham gia bảo hiểm y tế phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; nếu khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

+ Mức hưởng khi người tham gia BHYT đi KCB không đúng tuyến:

Trong trường hợp người có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ

sở KCB ghi trên thẻ BHYT (còn gọi là đi KCB trái tuyến) thì Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng [31]:

- 70% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn hạng III (tuyến 3) và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn

- 50% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn hạng II (tuyến 2) và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn

- 30% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở KCB đạt tiêu chuẩn hạng I (tuyến Trung ương), hạng Đặc biệt và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn

Thông tư số 10/2009/TT-BYT ngày 14/08/2009 của Bộ y tế

Nội dung thông tư này là hướng dẫn việc đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và

chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT, cụ thể như sau:

Quy định nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu đối với người tham gia BHYT: Điểm đáng chú ý là việc quy định về đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y

tế tại Khoản 1, điều 6 của Thông tư 10, đó là "Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền

đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám

bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế”, trừ trường hợp đặc biệt như đi công tác hoặc thường xuyên thay đổi nơi lưu trú thì

có quy định riêng của Bộ y tế Các cơ sở đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu bao

gồm: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã và tương đương; Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương; sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương

Riêng tại thành phố Hồ Chí Minh đối với các bệnh viện lớn trực thuộc Bộ y Tế như bệnh viện Chợ Rẫy, và các Bệnh viện Chuyên khoa như Bệnh viện Da liễu, Bệnh viện Răng Hàm Mặt, Bệnh viện Mắt, Bệnh viện Y học dân tộc… những bệnh viện này chỉ tiếp nhận bệnh BHYT từ tuyến dưới chuyển tới do bệnh nặng, bệnh cần được điều trị ở các chuyên khoa sâu

Điều kiện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu

Các cơ sở y tế đã nêu ở trên phải có đủ điều kiện về nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị bảo đảm đáp ứng nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh thông thường về nội khoa, ngoại khoa và xử trí cấp cứu ban đầu trong phạm vi chuyên môn được quy định Một số cơ sở y tế ở các tuyến cao hơn phải có đủ điều kiện về nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị bảo đảm đáp ứng nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh thông thường về nội khoa, ngoại khoa, da liễu, mắt, tai- mũi-họng, răng-hàm-mặt và xử trí cấp cứu ban đầu, một số cơ sở y tế còn khám bệnh với chức năng khám bệnh đa khoa (do cơ quan nhà nước có thẩm quyền quy định)

Việc chuyển tuyến điều trị của người tham gia BHYT

Người bệnh có thẻ BHYT được chuyển tuyến khám chữa bệnh tùy theo mức độ bệnh tật, phù hợp với phạm vi chuyên môn và tuyến kỹ thuật Trong trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế [32], [45]

Khi được chuyển đến cơ sở khác, người tham gia BHYT phải xuất trình thẻ BHYT và

hồ sơ chuyển viện theo quy định của Bộ Y tế [45], [55]

Thông tư này chỉ rõ các trường hợp người bệnh được chuyển đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế khác như sau:

Người bệnh được chuyển từ tuyến dưới lên tuyến trên khi bệnh vượt quá khả năng chuyên môn, kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (hoặc tùy theo mức độ bệnh tật) khi có ít nhất một trong các điều kiện sau:

a) Vượt quá quy định trong danh mục kỹ thuật được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt cho phép cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện;

b) Sau một thời gian điều trị tại cơ sở tuyến xã nhưng chưa chẩn đoán xác định hoặc bệnh không bệnh không đỡ; người bệnh đã được hội chẩn trong toàn cơ sở đối với tuyến huyện, đã được hội chẩn toàn khoa hoặc liên khoa đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh Sau khi hội chẩn có chỉ định cho người bệnh chuyển tuyến;

c) Quá khả năng thực tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Người bệnh đến

khám bệnh trong tình trạng cấp cứu, nặng quá khả năng thực tế của cơ sở; cơ sở không

có chuyên khoa mà người bệnh cần khám; kỹ thuật có trong danh mục kỹ thuật được

cơ quan có thẩm quyền phê duyệt cho phép cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện, nhưng do các điều kiện khách quan, chủ quan mà cơ sở không đủ khả năng thực hiện

Việc chuyển tuyến KCB nói chung và với người có thẻ BHYT nói riêng thực hiện theo nguyên tắc “tùy theo mức độ bệnh tật, phù hợp với phạm vi chuyên môn

và việc phân tuyến kỹ thuật trong KCB” Việc chuyển tuyến có thể xảy ra theo các hướng: đi lên (tuyến cao hơn), đi xuống (tuyến thấp hơn) hoặc sang ngang (cùng tuyến với nhau)

Bệnh nhân chuyển tuyến là những người có thẻ BHYT đi KCB đúng tuyến đăng

ký ban đầu của BHYT Trong trường hợp bệnh vượt quá khả năng chuyên môn cho phép tại cơ sở đó, người bệnh được chuyển viện lên tuyến trên cao hơn, hoặc bệnh viện khác, hoặc bệnh viện chuyên khoa sau khi có hội chẩn tập thể để quyết định Trong trường hợp chuyển tuyến theo yêu cầu của người bệnh, bệnh viện có trách nhiệm cung

cấp thông tin để người bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toán chi phí Đối với trường hợp cấp cứu, người bệnh được đến bất kỳ cơ sở y tế nào mà không cần giấy

chuyển viện, không phải áp dụng như KCB trái tuyến

Như vậy, để đảm bảo cho việc khám và chữa bệnh được thuận tiện, Luật BHYT

2008 có quy định rõ việc người có thẻ BHYT được chọn nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu để khi bị bệnh được KCB và hưởng các chi phí y tế theo quy định Hiện nay với việc mở rộng cơ sở KCB BHYT, cả công và tư, BHYT đã tạo thuận lợi cho người bệnh trong việc lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh, góp phần củng cố, phát triển và nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ ban đầu và KCB thông thường tại tuyến y tế cơ sở Với mục đích tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế cho người dân, giảm quá tải ở các bệnh viện tuyến trên, tạo điều kiện để phát triển y tế cơ sở, Bộ y tế đã ban hành các quy định để hướng dẫn đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT, việc đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại y tế cơ sở tạo điều kiện để người dân được tiếp cận với dịch vụ y tế thuận tiện nhất, giảm tải ở tuyến tỉnh và tuyến Trung ương, đồng thời tạo điều kiện để hai tuyến này tập trung phát triển y tế chuyên môn sâu, giảm các chi phí không cần thiết khi điều trị các bệnh thông thường ở tuyến trên

Việc quy định một nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu cho người có thẻ BHYT, mà không được tự do khám, chữa bệnh ở bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào là

căn cứ trên đặc điểm quản lý hành chính theo 4 cấp từ trung ương đến địa phương ở nước ta, cụ thể là:

Thứ nhất, hệ thống chăm sóc sức khỏe, khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân

được tổ chức theo bốn cấp (tuyến) rộng khắp trên cả nước Ở các cơ sở bốn tuyến đều được định biên thầy thuốc với nhiều chuyên khoa khác nhau, hoặc một thầy thuốc đa khoa như trạm y tế xã Ở mỗi tuyến có sự khác biệt về số lượng thầy thuốc và trang thiết bị y tế, càng ở tuyến trên thì số lượng cán bộ y tế càng có trình độ chuyên môn cao hơn, khác nhau nhiều hơn; các phương tiện máy móc phục vụ cho khám, chữa bệnh càng nhiều và hiện đại hơn Theo quy định, nếu tuyến dưới mà gặp trường hợp bệnh nhân nặng, trình độ kỹ thuật được trang bị ở đó không giải quyết được, nhất thiết phải chuyển bệnh nhân lên tuyến trên Đó là sơ lược nhất về hệ thống y tế chăm sóc

sức khỏe và khám chữa bệnh cho nhân dân tại thời điểm hiện tại

Theo luật BHYT, mỗi người tham gia BHYT đều được cấp một thẻ BHYT và được chọn một cơ sở khám chữa bệnh do cơ quan BHXH giới thiệu để làm nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu Như vậy, nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu cho người có thẻ BHYT không chỉ là để khám bệnh, chữa bệnh để hưởng quyền lợi theo quy định,

mà người có thẻ BHYT còn được hưởng lợi từ chính sách chăm sóc sức khỏe của Đảng

và Nhà nước tại hệ thống y tế hiện hành từ bốn cấp

Thứ hai, sự cần thiết phải có một nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu

cho người có thẻ BHYT còn vì để quản lý chăm sóc sức khỏe, bệnh tật theo quy định Người có thẻ BHYT cần phải có một nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, để khi ốm đau đến khám, chữa bệnh được thầy thuốc cho nghỉ làm việc, sẽ được cấp giấy nghỉ

ốm để được hưởng chế độ ốm đau theo quy định

Thứ ba, sự cần thiết phải quy định một nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu

cho người có thẻ BHYT, còn để xác định quỹ khám chữa bệnh cho các cơ sở khám chữa bệnh

Theo quy định về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế thì bệnh nhân được quản lý và chăm sóc sức khỏe tại y tế tuyến cơ sở Khi ốm đau, được khám chữa bệnh theo tuyến, trường hợp quá khả năng về chuyên môn, thì cơ sở khám chữa bệnh chuyển người bệnh lên tuyến trên để điều trị tiếp Đối với bệnh nhân BHYT bị mắc các bệnh mãn tính (theo quy định Bộ Y tế) vượt quá khả năng điều trị của tuyến dưới thì chỉ cần giấy giới thiệu từ tuyến dưới lên khám tại các bệnh viện tuyến trên lần đầu, những lần tiếp theo trong năm được lên thẳng khám chữa bệnh theo giấy hẹn của bác sĩ tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên

1.3 Mục tiêu nghiên cứu

1.3.1 Mục tiêu tổng quát

Đề tài nghiên cứu hướng tới các mục tiêu: tìm hiểu các yếu tố tác động đến hành

vi lựa chọn khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến của người có thẻ BHYT tại TPHCM

Để đạt được mục tiêu này tác giả đưa ra 3 mục tiêu cụ thể sau:

1.3.2 Mục tiêu cụ thể

- Mục tiêu trước hết phải nắm được thực trạng, đặc điểm của vấn đề tại địa bàn nghiên cứu

- Tiến hành phân tích các nguyên nhân dẫn đến thực trạng trên, đây là mục tiêu

cụ thể thứ hai và cũng là mục tiêu chính của cuộc nghiên cứu

Các mục tiêu này sẽ được triển khai cụ thể trong nội dung nghiên cứu của đề tài

1 4 Nội dung nghiên cứu

+ Để thực hiện mục tiêu thứ nhất đề ra ở trên cuộc nghiên cứu đưa ra hai nhiệm

vụ

Thứ nhất, dựa trên cơ sở phân tích thực trạng đi KCB ngoại trú trái tuyến của người có thẻ BHYT trên địa bàn nghiên cứu để rút ra một số nhận xét về đặc điểm của vấn đề này như: xu hướng đi KCB ngoại trú trái tuyến của người có thẻ BHYT thể hiện qua các năm ở 2 bệnh viện, các nguyên nhân dẫn đến hiện trạng trên

Thứ hai, mô tả những đặc điểm của người thực hiện hành vi đi KCB ngoại trú trái tuyến như: thành phần kinh tế, nhóm nghề nghiệp, độ tuổi, học vấn…

+ Trong phân tích các nguyên nhân tác động đến hành vi đi KCB ngoại trú trái tuyến, cuộc nghiên cứu tiến hành theo hai cách tiếp cận vĩ mô và vi mô

Cách tiếp cận vĩ mô được xem xét trong nghiên cứu này là các yếu tố khách quan như trình độ chuyên môn, cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế ở các cơ sở y tế đúng tuyến và các quy định của chính sách BHYT tác động đến nhận thức dẫn đến hành vi đi khám chữa bệnh trái tuyến của người có thẻ BHYT

Cách tiếp cận vi mô là các đặc điểm cá nhân như: tuổi, giới tính, trình độ văn hoá, nghề nghiệp… là những yếu tố ảnh hưởng đến hành vi đi khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến của người có thẻ BHYT

1.5 Đối tượng và khách thể nghiên cứu

1.5.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của đề tài là các yếu tố tác động đến hành vi lựa chọn khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến của người có thẻ bảo hiểm y tế

1.5.2 Khách thể nghiên cứu

Trong đề tài này tác giả đã chọn khách thể nghiên cứu là những người có thẻ BHYT đang đi khám và chữa bệnh ngoại trú trái tuyến tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Mắt TP.HCM

1.6 Phạm vi nghiên cứu

Do hạn chế về thời gian và kinh phí không cho phép nên đề tài không nghiên cứu trên bình diện rộng như tác giả mong muốn, mà chỉ nghiên cứu lĩnh vực khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến của người có thẻ BHYT tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Mắt TP.HCM Cụ thể là tìm hiểu một số đặc điểm nhân khẩu, đặc điểm cá nhân và các yếu tố tâm lý của đối tượng nghiên cứu dưới sự tác động của các yếu tố khách quan, như chính sách BHYT, trang thiết bị y tế, trình độ chuyên môn…, từ đó phân tích mức độ tác động của các yếu tố này đến hành vi chọn đi KCB trái tuyến