Vai trò của ống thông mũi dạ dày giải áp trong phẫu thuật nội soi cắt dạ dày điều trị ung thư

Trái lại, khác với cácphẫu thuật bụng khác, trong phẫu thuật cắt dạ dày, việc giải áp dự phòng bằngOTMR, cụ thể là thông mũi-dạ dày OTMDD, thông mũi-hỗng tràngOTMHT vẫn được sử d

Trang 1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-TRẦN QUANG ĐẠT

VAI TRÒ CỦA ỐNG THÔNG MŨI DẠ DÀY GIẢI ÁP TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT DẠ DÀY

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Chuyên ngành: Ngoại Khoa

Mã số: NT 62720750

TP HỒ CHÍ MINH - 2018

Trang 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

-TRẦN QUANG ĐẠT

VAI TRÒ CỦA ỐNG THÔNG MŨI DẠ DÀY GIẢI ÁP TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT DẠ DÀY

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

Chuyên ngành: Ngoại Khoa

Mã số: NT 62720750

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC : TIẾN SĨ LÊ QUANG NHÂN

TP HỒ CHÍ MINH - 2018

Trang 3

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan rằng đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, cácsố liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bốtrong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

TRẦN QUANG ĐẠT

Trang 4

MỤC LỤC

TRANG PHỤ BÌA

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Đại cương về ung thư dạ dày 5

1.2 Phẫu thuật nội soi điều trị UTDD ở trên thế giới và Việt Nam 15

1.3 Phục hồi sớm sau phẫu thuật cắt dạ dày: 19

1.4 Vai trò của thông mũi dạ dày trong phẫu thuật cắt dạ dày 23

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.3 Phương pháp xử lí số liệu 35

2.4 Vấn đề y đức 37

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ 38

3.1 Đặc điểm chung 38

3.2 Đặc điểm bệnh 40

3.3 Kết quả phẫu thuật 44

Trang 5

3.4 Phục hồi sau phẫu thuật 47

3.5 Biến chứng sau mổ 52

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 60

4.1 Giải áp sau mổ bằng thông mũi-dạ dày, thông mũi-hỗng tràng: 60

4.2 Biến chứng sau mổ 65

4.3 Sự phục hồi sau mổ 77

KẾT LUẬN 82

KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT NGHIÊN CỨU 82

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN MẪU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2 : DANH SÁCH BỆNH NHÂN TRONG NHÓM NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 3: PHÂN CHIA ĐẠI THỂ UNG THƯ DẠ DÀY THEO HIỆP HỘI UNG THƯ DẠ DÀY NHẬT BẢN

PHỤ LỤC 4: PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN TNM THEO HIỆP HỘI UNG THƯ DẠ DÀY NHẬT BẢN

Trang 6

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.2 Các yếu tố trong chương trình phục hồi sớm sau phẫu thuật cắt dạ

dày theo khuyến cáo của Hội phục hồi sớm sau mổ (ERAS) 21

Bảng 3.16 Thời gian trung tiện trung bình giữa cắt toàn bộ và cắt bán phần

Trang 7

Bảng 3.17 Thời gian trung tiện trung bình giữa nhóm có OTMR và không

Bảng 3.18 Thời gian trung tiện trung bình giữa nhóm có và không OTMR

Bảng 3.20 Thời gian trung tiện trung bình giữa hai nhóm có và không

Bảng 3.23 Thời gian ăn lại giữa nhóm không OTMR và có OTMR ở những

Bảng 3.24 Thời gian ăn lại bình thường giữa hai nhóm không OTMR và có

Bảng 3.27 Thời gian nằm viện của nhóm có và không OTMR trong cắt bán

Bảng 3.28 Thời gian nằm viện của nhóm Billroth I và Roux-en-Y trong cắt

Bảng 3.29 Thời gian nằm viện của nhóm không OTMR và nhóm có OTMR

Trang 8

Bảng 3.32 Tỉ lệ biến chứng trong PTNS cắt bán phần dưới dạ dày 57

Bảng 4.1 Biến chứng xì miệng nối giữa hai nhóm có và không giải áp sau mổ 69

Trang 9

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang 10

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.4 Phương pháp phục hồi lưu thông tiêu hoá sau cắt bán phần dưới

Trang 11

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

EMR Endoscopic mucosal resection

ESD Endoscopic submucosal dissection

OTMDD Ống thông mũi-dạ dày

OTMHT Ống thông mũi-hỗng tràng

ASA American Society Of Anesthesiologists

Trang 12

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư dạ dày là loại ung thư phổ biến đứng hàng thứ tư và lànguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng hàng thứ hai trên toàn thế giới[20], [48] Phẫu thuật cắt dạ dày và nạo hạch được lựa chọn đầu tiên trongđiều trị ung thư dạ dày Tuy nhiên, phẫu thuật điều trị ung thư dạ dày vẫn làmột phẫu thuật nguy cơ cao với các tai biến và biến chứng nặng Tỉ lệ biếnchứng sau mổ và tử vong trong 30 ngày sau phẫu thuật cắt dạ dày do ung thư

là 9,1 – 46% và 0 – 13%, theo các nghiên cứu [8], [20], [29], [49]

Ống thông mũi-ruột (OTMR) được giới thiệu vào năm 1921 [13],giải áp dạ dày bằng ống thông này đã trở thành một phần quan trọng củanhững phẫu thuật lớn trong ổ bụng với mục đích làm giảm tỉ lệ của các biếnchứng như sự căng trướng dạ dày, liệt ruột kéo dài và một số tác giả cho làgiảm biến chứng xì rò miệng nối [16], [22], [27] Việc đặt và lưu ống thôngmũi-ruột được cho là một trong những thủ thuật gây đau đớn và khó chịu nhấtđối với bệnh nhân sau phẫu thuật, nhưng việc giải áp dự phòng sau mổ vẫncòn được sử dụng rất phổ biến

Tuy nhiên trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu đã phủ nhậnvai trò cũng như sự cần thiết của OTMR giải áp dự phòng trong những phẫuthuật về đại trực tràng và sản phụ khoa [27], [73] Mặt khác, nhiều nghiên cứulâm sàng và các phân tích tổng hợp đã cho thấy rằng, việc giải áp bằngOTMR trong các phẫu thuật bụng không đem lại bất cứ lợi ích nào mà ngượclại còn gia tăng sự khó chịu cho bệnh nhân đồng thời tăng tỉ lệ các biến chứng

về hô hấp sau phẫu thuật [16], [22], [27], [71], [73] Trái lại, khác với cácphẫu thuật bụng khác, trong phẫu thuật cắt dạ dày, việc giải áp dự phòng bằngOTMR, cụ thể là thông mũi-dạ dày (OTMDD), thông mũi-hỗng tràng(OTMHT) vẫn được sử dụng bởi hầu hết các phẫu thuật viên với mục đíchchính giảm tỉ lệ xì rò miệng nối và mỏm tá tràng Vì lí do này mà OTMR vẫn

Trang 13

được sử dụng rộng rãi trên thế giới trong một vài ngày đầu sau phẫu thuật cắt

dạ dày cho đến khi bệnh nhân có trung tiện

Một số nghiên cứu về vai trò của OTMR giải áp sau phẫu thuật cắt

dạ dày đã được thực hiện, cho thấy việc giải áp bằng OTMR sau mổ khônglàm giảm tỉ lệ biến chứng, mà còn làm kéo dài thời gian có nhu động ruột vàthời gian xuất viện [21], [23], [24], [63] Nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên và cácphân tích tổng hợp so sánh kết quả của phẫu thuật cắt dạ dày giữa nhóm cóOTMR và không OTMR cho thấy không khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ biếnchứng cũng sự phục hồi sau mổ Thêm vào đó, nhóm có giải áp bằng OTMRđược cho là gây nhiều khó chịu cho bệnh nhân, làm tăng các triệu chứng về

hô hấp, đặc biệt là viêm phổi sau mổ so với nhóm không giải áp Đồng thời,việc đặt OTMR sau mổ cũng làm giảm khả năng áp dụng nuôi ăn sớm trongphẫu thuật cắt dạ dày, mà đã được chứng minh là khả thi, không làm tăng tỉ lệbiến chứng và giúp giảm thời gian có nhu động ruột

Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày trong điều trị ung thư dạ dày đang trởnên ngày càng phổ biến và được áp dụng này càng rộng rãi, đặc biệt ở cácquốc gia Đông Á như Hàn Quốc, Nhật Bản với nhiều nghiên cứu chứng minh

là an toàn về tỉ lệ biến chứng và nhiều ưu điểm về sự phục hồi sau mổ so với

mổ mở [35], [42], [43] Nhiều nghiên cứu lớn cũng cho thấy phẫu thuật nộisoi cắt dạ dày điều trị ung thư cho kết quả dài hạn tương đương với phẫu thuật

mổ mở và đang dần được áp dụng đối với ung thư dạ dày giai đoạn tiến triển

và cho kết quả khả quan [19], [40], [44], [61], [62], [104]

Việc không đặt OTMR và cho ăn sớm sau mổ là một phần trongchương trình hồi phục sớm sau phẫu thuật (Enhanced recovery after surgery –ERAS) kết hợp với phẫu thuật nội soi mang lại nhiều lợi ích sau phẫu thuật và

đã có nhiều nghiên cứu chứng minh điều này Ở Việt Nam, mặc dù một sốtrung tâm cũng áp dụng ERAS trong phẫu thuật dạ dày, tuy nhiên đa số phẫu

Trang 14

thuật viên vẫn còn đặt OTMR giải áp thường qui sau mổ ít nhất 24 giờ vớimục đích rằng phòng ngừa xì miệng nối cũng như các triệu chứng trướngbụng và nôn ói Chưa có nghiên cứu riêng lẻ nào về vai trò của việc giải ápthường qui bằng ống thông mũi-dạ dày sau phẫu thuật nội soi cắt dạ dày kèmnạo hạch điều trị ung thư Nếu việc đặt ống OTMR giải áp được chứng minh

là không làm giảm tỉ lệ biến chứng sau mổ mà còn làm tăng sự khó chịu chobệnh nhân và kéo dài thời gian phục hồi thì thủ thuật này không cần thiếttrong phẫu thuật nội soi cắt dạ dày Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứunày nhằm nghiên cứu vai trò của việc đặt thông mũi-dạ dày, thông mũi-hỗngtràng giải áp thường qui sau phẫu thuật nội soi cắt dạ dày kèm nạo hạch doung thư dạ dày

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Có sự khác biệt hay không về tỉ lệ biến chứng và thời gian phục hồisau mổ giữa hai nhóm bệnh nhân có và không giải áp bằng thông mũi-dạ dàyhoặc thông mũi-hỗng tràng sau phẫu thuật nội soi cắt dạ dày kèm nạo hạchđiều trị ung thư dạ dày tại bệnh viện Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ ChíMinh?

Trang 15

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 So sánh tỉ lệ biến chứng sau mổ (xì rò miệng nối, xì rò mỏm tá tràng,liệt dạ dày, viêm phổi, chảy máu) giữa hai nhóm có và không có đặtthông mũi-dạ dày, thông mũi-hỗng tràng giải áp thường qui sau phẫuthuật nội soi cắt dạ dày kèm nạo hạch điều trị ung thư dạ dày

2 So sánh sự phục hồi sau mổ (thời gian trung tiện, thời gian ăn lại vàthời gian nằm viện trung bình) giữa hai nhóm có đặt thông mũi-dạ dày,thông mũi-hỗng tràng giải áp sau phẫu thuật nội soi cắt dạ dày kèm nạohạch điều trị ung thư dạ dày

Trang 16

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về ung thư dạ dày

1.1.1 Tổng quan về ung thư dạ dày

Ung thư dạ dày (UTDD) là loại ung thư phổ biến trên thế giới vớisố người chết hơn 738.000 mỗi năm Hàng năm trên thế giới có khoảng990.000 trường hợp mới mắc bệnh, trong đó ¾ trường hợp là của châu Á [30]khiến cho UTDD trở thành loại ung thư phổ biến thứ tư và là nguyên nhân tửvong do ung thư đứng hàng thứ hai trên thế giới [77] Trong các loại ung thưtheo giới, UTDD đứng hàng thứ ba ở nam và hàng thứ năm ở nữ Các nước có

tỉ lệ mắc bệnh UTDD cao thuộc vùng Đông Á ( Nhật Bản, Trung Quốc, HànQuốc), Liên Xô cũ, Nam Mỹ, vùng Caribe và Nam Âu Các nước có tỷ lệ mắcbệnh thấp thuộc vùng Nam Á ( Ấn Độ, Pakistan, Thái Lan), Bắc Mỹ, Úc vàChâu Phi [6]

Trong nghiên cứu của khối các nước ASEAN (Association ofSoutheast Asian Nation) năm 2008, tỉ lệ UTDD mới phát hiện là 43.238trường hợp và 35.320 tử vong UTDD đứng hàng thứ bảy trong các loại ungthư và là nguyên nhân tử vong do ung thư đứng hàng thứ tư sau ung thư phổi,ung thư vú, ung thư gan và đại trực tràng Tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ tử vong doUTDD ở Việt Nam năm 2008 cũng cao nhất trong khu vực Đông Nam Á với

tỷ lệ mắc là 18,9/100.00 và tỷ lệ tử vong là 14/100.000 dân [7]

UTDD là một bệnh lý nặng nề liên tục gia tăng gánh nặng đổi vớisức khoẻ toàn cầu Mặc dù tần suất của UTDD đang giảm dần ở hầu hết cáckhu vực trên thế giới trong vòng vài thập kỷ gần đây do sự cải thiện dinhdưỡng, bảo quản thức ăn, phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị sớm, nó vẫn làloại ung thư phổ biến thứ tư và nguyên nhân tử vong do ung thư đứng hàng

Trang 17

thứ hai trên thế giới [18], [48], [31] UTDD thường được chẩn đoán ở giaiđoạn tiến triển vì thế tiên lượng của UTDD thường xấu Phương pháp điều trịchính của UTDD là phẫu thuật cắt dạ dày kèm nạo hạch kết hợp với hoá trịhoặc hoá xạ trị hỗ trợ [61], [87] Tuy nhiên, điều trị UTDD giai đoạn tiếntriển vẫn chưa có bước tiến lớn và sống còn trung bình đối với những bệnhnhân này thường dưới một năm [20] UTDD là một bệnh phức tạp đòi hỏi sựchú ý liên tục và nghiên cứu để tìm ra cách phòng ngừa, phát hiện sớm và cácphương pháp điều trị mới.

Sự phân bố toàn cầu của UTDD khác nhau tại các vùng địa lí khácnhau, thể hiện sự ảnh hưởng của nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến tần suấtbệnh, sống còn hay tỉ lệ tử vong của bệnh Kết quả sống còn khác biệt đáng

kể giữa các nước châu Á và phương Tây, với tỷ lệ sống còn toàn bộ được báocáo là cao hơn có ý nghĩa thống kê ở các nước châu Á so với các nướcphương Tây [82], [87] Nhiều tác giả đã giải thích cho điều này dựa vào : 1)Giai đoạn bệnh, 2) Sự khác nhau về mặt sinh bệnh học, 3) Sự khác nhau vềmặt điều trị Các chương trình tầm soát ở Nhật Bản và một số nước châu Ákhác cho phép phát hiện sớm UTDD Thêm vào đó, có sự không đồng nhất vềmặt giải phẫu bệnh giữa các nhà giải phẫu bệnh học ở châu Á và phương Tây,các nhà giải phẫu bệnh ở châu Á có ngưỡng chẩn đoán UTDD thấp hơn sovới các nhà giải phẫu bệnh ở phương Tây [84] Sự khác biệt về sinh bệnh họcđược thấy rõ qua mô học (loại lan toả hay loại ruột), vị trí khối u (phần gầnhay phần xa của dạ dày), môi trường phơi nhiễm, chế độ ăn và tình trạng

nhiễm Helicobacter pylori [84] UTDD thường được chẩn đoán ở giai đoạn

trễ Các phẫu thuật điều trị UTDD cũng khác nhau, trong đó sự nạo hạch mởrộng thường được thực hiện thường qui ở các nước châu Á, điều này gópphần giảm tỉ lệ di căn hay tái phát Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày cũng được áp

Trang 18

dụng rộng rãi ở châu Á hơn so với các nước phương Tây [35], [43], [54].Thêm vào đó, các liệu pháp điều trị hỗ trợ ở các khu vực cũng khác nhau.

Hai loại mô học chính của UTDD, thể ruột và thể lan toả, đượcphân loại bởi Lauren, xác định hai loại mô học riêng biệt, khác nhau về dịch

tễ, nguyên nhân, sinh bệnh học và thói quen Vài thập kỉ qua đã cho thấy sựgiảm dần tỉ lệ UTDD trong hầu hết các dân số Có lẽ, cải tiến trong bảo quảnthức ăn ướp lạnh, rau quả tươi, chế độ ăn ít muối, giảm sử dụng thuốc lá và

quan trọng nhất là điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori đã góp phần làm giảm tỉ

lệ bệnh [76] Tuy nhiên, trong khi hầu hết các UTDD đang giảm dần tỉ lệ thì utâm vị và u chỗ nối thực quản-dạ dày đang trở nên ngày càng nhiều và xuhướng ngày càng tăng các loại UTDD ở người trẻ tuổi từ 25 đến 39 , đặc biệt

ở Mỹ và các nước phương Tây [8], [15]

Môi trường và các yếu tố dinh dưỡng liên quan đến sự phát triển củabệnh Sự tiêu thụ muối và các thức ăn ướp muối, nitrate, hay thức ăn xôngkhói gia tăng nguy cơ phát triển UTDD Trong khi đó, ung thư tâm vị hay chỗnối thực quản liên quan đến trào ngược dạ dày thực quản và có một mối quanhệ nhân quả rõ ràng giữa UTDD không phải tâm vị và sự viêm mạn tính niêm

mạc dạ dày do H pylori, vì thế, điều trị tiệt trừ H pylori được coi là một

phương pháp phòng ngừa UTDD [6], [7]

1.1.2 Điều trị phẫu thuật ung thư dạ dày

Tại Việt Nam, ở đa số các trung tâm, việc phân loại và điều trịUTDD được thực hiện theo hướng dẫn của Hội Ung thư dạ dày Nhật Bản[17], [47]

Trang 19

Bảng 1.1 Giai đoạn UTDD theo Hiệp Hội UTDD Nhật Bản [47]

 Phẫu thuật

Theo hướng dẫn điều trị UTDD của Nhật Bản [47], có hai loại phẫu thuậtchính gồm: phẫu thuật triệt căn và không triệt căn

 Phẫu thuật triệt căn

-Cắt dạ dày tiêu chuẩn: là phương pháp điều trị ngoại khoa chính thức được

thực hiện với mục đích điều trị triệt căn, bao gồm cắt ít nhất 2/3 dạ dày kèmnạo hạch D2

-Cắt dạ dày không tiêu chuẩn: trong phẫu thuật này, mức độ nạo hạch và mức

độ cắt dạ dày theo đổi tuỳ theo giai đoạn của khối u

Phác đồ điều trị được thể hiện như Hình 1.1:

Trang 20

Hình 1.1 Hướng dẫn điều trị UTDD theo Hội UTDD Nhật Bản [47]

-Phẫu thuật cải biên: mức độ cắt dạ dày và nạo hạch thấp hơn cắt dạ dày và

nạo hạch tiêu chuẩn (D1, D1+, )

-Phẫu thuật mở rộng: gồm cắt dạ dày kèm cắt bỏ các tạng bị xâm lấn và/ hoặc

cắt dạ dày kèm nạo hạch mở rộng hơn D2 ( D2+, D3 )

 Phẫu thuật không triệt căn hoặc phẫu thuật tạm thời:

-Phẫu thuật tạm thời: dùng để điều trị các biến chứng của UTDD như chảy

máu, thủng hoặc hẹp môn vị và/ hoặc ung thư ở giai đoạn tiến xa mà khôngthể cắt bỏ được, gồm: nối vị tràng hoặc mở hỗng tràng nuôi ăn khi ung thư

Trang 21

gây hẹp môn vị, mở dạ dày hoặc mở hỗng tràng nuôi ăn khi ung thư gây hẹptâm vị

-Phẫu thuật giảm thiểu tế bào ung thư: là phẫu thuật cắt dạ dày làm sạch đối

với ung thư di căn nhưng không thể phẫu thuật triệt để nhằm kéo dài thời giansống thêm, làm chậm tiến triển của các triệu chứng và giúp giảm thiểu tế bàoung thư

 Các mức độ cắt dạ dày

o Phẫu thuật cho UTDD: bao gồm các phẫu thuật dưới đây tuỳ theothể tích dạ dày được cắt

- Cắt toàn bộ dạ dày bao gồm cả tâm vị và môn vị.

- Cắt bán phần dưới dạ dày gồm cả môn vị, tâm vị được bảo tồn, trong phẫu

thuật cắt dạ dày tiêu chuẩn, 2/3 dạ dày được cắt bỏ

- Cắt dạ dày bảo tồn môn vị ,bảo tổn 1/3 trên dạ dày và môn vị cùng một phần

hang vị

- Cắt bán phần trên dạ dày: cắt dạ dày bao gồm tâm vị (chỗ nối dạ dày-thực

quản), hang môn vị được bảo tồn

- Cắt đoạn dạ dày bảo toàn môn vị và tâm vị, cắt dạ dày tại chỗ.

o Giới hạn bờ cắt dạ dày : đối với phẫu thuật triệt căn, nên đảm bảochắc chắn diện cắt đủ Theo khuyến cao, bờ cắt trên phải ít nhất 3cmđối với u T2 trở lên với khối u đại thể típ 1 và 2, và ít nhất 5cm đốivới u thể thâm nhiễm ( típ 3 và 4) Khi bờ cắt không thể được đochính xác trong mổ, người ta khuyên rằng nên cắt lạnh bờ cắt đểđảm bảo một phẫu thuật R0

 Mức độ nạo hạch: mức độ nạo hạch được thực hiện phụ thuộc vào mức

độ cắt dạ dày

Trang 22

Bảng 1.2 Các mức độ nạo hạch trong UTDD theo Hội UTDD Nhật Bản [47]

Hình 1.2 Mức độ nạo hạch sau cắt bán phần dưới dạ dày Các số tương ứng

với các chặng hạch, màu xanh tương ứng với D1, màu cam là D1+, vàng đỏ là

D2 [47]

Trang 23

Hình 1.3 Mức độ nạo hạch sau cắt toàn bộ dạ dày Các số tương ứng với các

chặng hạch, màu xanh tương ứng với D1, màu cam là D1+, vàng đỏ là D2

[47]

Hình 1.4 Mức độ nạo hạch sau cắt bán phần trên dạ dày Các số tương ứng

với các chặng hạch, màu xanh tương ứng với D1, màu cam là D1+, vàng đỏ là

D2 [47]

Trang 24

Cắt toàn bộ dạ dày:

Cắt toàn bộ dạ dày được chỉ định cho các trường hợp: ung thư tâm

vị hoặc chỗ nối tâm vị - thực quản, ung thư 1/3 trên dạ dày hoặc 1/3 giữa màkhông đảm thể đảm bảo diện cắt nếu cắt bán phần dạ dày Cắt toàn bộ dạ dàycòn được chỉ định trong những trường hợp ung thư có kích thước lớn hoặctrong trường hợp ung thư dạng thâm nhiễm cứng chiếm gần hết dạ dày

Cắt dạ dày toàn bộ là lấy đi bỏ đi toàn bộ dạ dày kèm hoặc khôngkèm cắt lách Đường cắt ở trên thực quản và dưới tá tràng Nạo hạch D2 trongcắt toàn bộ dạ dày được trình bảy ở dưới

Cắt phương pháp phục hồi lưu thông trong cắt toàn bộ dạ dày có thể

là nối thực quản hỗng trong theo Roux-en-Y, sử dụng quai hỗng tràng(Jejunal interposition, Double tract method)

Nạo hạch trong UTDD:

Cắt toàn bộ dạ dày:

D0: nạo hạch dưới mức D1

D1: nạo các nhóm hạch từ 1 đến 7

D1+: nạo hạch D1 và các nhóm hạch 8a, 9, 11p

D2: nạo hạch D1 và các nhóm 8a, 9, 10, 11p, 11d, 12a

Trường hợp u xâm lấn thực quản:

Trang 25

 Phục hồi lưu thông tiêu hóa sau phẫu thuật cắt dạ dày

o Cắt toàn bộ dạ dày:

- Nối thực quản-hỗng tràng theo Roux-en-Y

- Nối thực quản-hỗng tràng có quai hỗng tràng xen giữa (Jejunalinterposition)

o Cắt bán phần dưới dạ dày

- Nối dạ dày-tá tràng theo Billroth I

- Nối dạ dày-hỗng tràng theo Billroth II

- Nối dạ dày-hỗng tràng theo Roux-en-Y

“ Nguồn: abdominalkey.com”

Hình 1.5 Các kiểu nối sau cắt bán phần dưới dạ dày: (a) Billroth I, (b)

Billroth II, (c) Roux-en-Y

Trang 26

“ Nguồn: abdominalkey.com”

Hình 1.6 Các kiểu nối sau cắt toàn bộ dạ dày

1.2 Phẫu thuật nội soi điều trị UTDD ở trên thế giới và Việt Nam

Phẫu thuật nội soi cắt dạ dày để điều trị UTDD lần đầu tiên đượcbáo cáo bởi Kitano và cộng sự năm 1994 [59], kể từ đó phẫu thuật này đãnhanh chóng lan rộng, ngày càng phổ biến và được coi là một trong nhữngphẫu thuật xâm lấn tối thiểu tiêu chuẩn để điều trị UTDD giai đoạn sớm, đặcbiệt ở Nhật Bản và Hàn Quốc Ở Hàn Quốc, số lượng phẫu thuật nội soi điềutrị UTDD đã tăng từ 740 trường hợp năm 2004 lên tới 3.873 trường hợp năm

2009, tăng từ 6,6% tổng số trường hợp UTDD lên 25,8% , tổng sổ ca phẫuthuật nội soi cắt dạ dày từ 1995 đến 2009 ước lượng khoảng 14.731 trườnghợp [98],[60]

Trong vòng hai thập kỉ qua, phẫu thuật nội soi cắt dạ dày đã chothấy nhiều bằng chứng, chủ yếu ở Hàn Quốc và Nhật Bản ,và hiện nay tại cáctrung tâm điều trị ung thư lớn, do sự phát triển của thiết bị và kĩ năng cũng

Trang 27

như kinh nghiệm phẫu thuật, nhiều chuyên gia đã mở rộng chỉ định của phẫuthuật nội soi từ UTDD giai đoạn sớm đến UTDD giai đoạn tiến triển, cũng cónhiều nghiên cứu chứng minh tính khả khi và hiệu quả của phương pháp này[44], [62], [104], [19].

1.2.1 Phẫu thuật nội soi cắt bán phần dưới dạ dày

Phẫu thuật nội soi cắt bán phần dưới dạ dày là phẫu thuật đầu tiên

và được thực hiện nhiều nhất trong phẫu thuật nội soi cắt dạ dày điều trịUTDD Ngày nay, phẫu thuật này đã được chỉ định rộng rãi đối với UTDDgiai đoạn sớm ở vị trí 1/3 giữa và dưới dạ dày Có ba kiểu tái lập lưu thôngthường được thực hiện là nối dạ dày-tá tràng (Billroth I), dạ dày-hỗng tràngkiểu quai (Billroth II) và dạ dày-hỗng tràng kiểu Roux-en-Y Nhiều nghiêncứu so sánh hiệu quả ngắn và dài hạn của các kiểu miệng nối đã được thựchiện và cho kết quả khá tương đồng về tỉ lệ biến chứng cũng như tình trạngdinh dưỡng và mức độ hài lòng của bệnh nhân [3], [50], [51], [86]

Đã có nhiều nghiên cứu lâm sàng và các phân tích tổng hợp chothấy tính khả thi , lợi ích và hiệu quả của phẫu thuật nội soi cắt dạ dày so sánhvới phẫu thuật mở cả về kết quả ngắn hạn và dài hạn Theo đó, Zeng và đồngnghiệp [102] thực hiện một phân tích tổng hợp gồm 5 nghiên cứu RCT và 18nghiên cứu non-RCT với 3.411 bệnh nhân, và báo cáo rằng, phẫu thuật nộisoi cắt bán phần dưới dạ dày có thể giúp giảm lượng máu mất trong mổ, giảm

tỉ lệ biến chứng chung sau mổ, giảm lượng thuốc giảm đau tiêu thụ, và giảmthời gian nằm viện Đồng thời nghiên cứu cũng cho thấy tỉ lệ tái phát, di căncũng như thời gian sống còn không khác biệt so với phẫu thuật mở Tương tự,Strong và cộng sự [88], cũng báo cáo trong một phân tích tổng hợp với 6RCTs và 19 non-RCTs, rằng phẫu thuật nội soi cắt bán phần dưới dạ dày cóthể được thực hiện an toàn với ít biến chứng và thời gian nằm viện ngắn hơn

so với phẫu thuật mở Ke Chen [53] với 240 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt

Trang 28

bán phần dưới dạ dày, trong đó 93 trường hợp phẫu thuật nội soi hỗ trợ và

147 trường hợp phẫu thuật nội soi hoàn toàn, y điều trị UTDD giai đoạn I, II,III, cho kết quả sống còn dài hạn chấp nhận được và kết quả sớm sau mổkhông khác biệt giữa hai nhóm

Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt dạ dày điều trị ung thư cũngđang phát triển mạnh và ngày càng phổ biến Nhiều nghiên cứu đã được thựchiện để đánh giá tính khả thi của phương pháp này Tác giả Triệu TriềuDương [4] thực hiện phẫu thuật nội soi cắt bán phần dưới dạ dày, nạo hạchD2 cho 31 bệnh nhân so sánh với 44 trường hợp mổ mở Thời gian mổ trungbình, số lượng hạch vét được, thời gian nằm viện không khác nhau giữa 2nhóm Không có trường hợp nào tử vong trong mổ Tuy nhiên, cỡ mẫu củanghiên cứu còn ít và tác giả chưa đưa ra kết quả sống còn sau mổ cũng như tỉlệ giai đoạn bệnh Đỗ Văn Tráng [1], [2] nghiên cứu trên 70 trường hợp ungthư vùng 1/3 dưới dạ dày được thực hiện phẫu thuật nội soi cắt bán phần dưới

và nạo hạch D2 cho thấy thời gian sống còn sau 2, 3 và 4 năm lần lượt là71,7%, 65,8% và 52,6% Tuy nhiên, nghiên cứu này không đưa ra tỉ lệ giaiđoạn bệnh cụ thể

Đối với phẫu thuật nội soi cắt bán phần dưới dạ dày cho UTDD giaiđoạn tiến triển, vài nghiên cứu lâm sàng đối chứng và các phân tích tổng hợp

đã cho thấy tính khả thi và lợi ích so với phẫu thuật mở Yu-Ling Huang [99],báo cáo một phân tích tổng hợp với 11 nghiên cứu gồm 1904 bệnh nhânUTDD tiến triển được cắt dạ dày (982 phẫu thuật nội soi, 922 mổ mở), kếtquả không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về số lượng hạch nạođược, mức độ triệt căn, thời gian sống còn dài hạn, nhóm phẫu thuật nội soiưu điểm hơn ở thời gian phục hồi, tỉ lệ biến chứng Ở Việt Nam, tác giả VõDuy Long [5], thực hiện một nghiên cứu can thiệp với 97 bệnh nhân UTDDđược phẫu thuật nội soi cắt bán phần dưới (65,2% thương tổn ung thư ở giai

Trang 29

đoạn T4a, 50 trường hợp (44,7%) ở giai đoạn III), cho kết quả tương đươngcác nghiên cứu trước đây về tỉ lệ biến chứng và thời gian sống còn.

1.2.2 Phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày:

Cũng như trong cắt bán phần dưới dạ dày ,ứng dụng phẫu thuật nộisoi trong cắt toàn bộ dạ dày và nạo hạch điều trị ung thư cũng đang ngày càngphổ biến Ngày càng có nhiều nghiên cứu đánh giá tính khả thi, an toàn củaphẫu thuật này, về kết quả dài hạn của phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật mổ

mở Nối thực quản-hỗng tràng sau phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày làmột kĩ thuật phức tạp, đòi hỏi kĩ năng và kinh nghiệm, là lí do chính giải thích

vì sao phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày không phổ biến như cắt bán phầndưới Tác giả Inokuchi [45], [46] thực hiện một phân tích tổng hợp 16 nghiêncứu 2484 trường hợp (984 phẫu thuật nội soi, 1500 mổ mở) cắt toàn bộ dạdày, kết quả cho thấy, tỉ lệ biến chứng xì miệng nối thực quản-hỗng tràng ởnhóm phẫu thuật nội soi là 3% (30 trên 984 trường hợp), so với mổ mở là2.1% (31 trên 1500 trường hợp ), tỉ lệ này không khác biệt có ý nghĩa thống

kê giữa hai nhóm Tỉ lệ hẹp miệng nối của nghiên cứu này cũng không khácbiệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm (P=0.08)

Tác giả Haverkamp [38] thực hiện một phân tích tổng hợp 8 nghiêncứu so sánh giữa 314 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi so với 384 bệnh nhân

mổ mở cắt dạ dày Kết quả cho thấy thời gian nằm viện (14,1 ± 0.8 ở nhómphẫu thuật nội soi, 18,1 ± 1,2 ở nhóm mổ mở, P= 0,002) cũng như tỉ lệ biếnchứng sau mổ (9.6% ở nhóm phẫu thuật nội soi, 22,3% ở nhóm mổ mở) ởnhóm phẫu thuật nội soi thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với mổ mở Tác giảWang [91], [92] tổng hợp 17 nghiên cứu, gồm 2313 bệnh nhân (955 phẫuthuật nội soi, 1358 mổ mở) cắt toàn bộ dạ dày kèm nạo hạch Nhóm phẫuthuật nội soi cho thời gian phẫu thuật lâu hơn, mất máu ít hơn, thời gian trungtiện và thời gian nằm viện ngắn hơn, và tỉ lệ biến chứng thấp hơn so với phẫu

Trang 30

thuật mổ mở Trong khi số lượng hạch nạo vét được, bờ cắt trên, tỉ lệ tử vongcũng như thời gian sống trung bình 5 năm tương đương giữa hai nhóm Phântích tổng hợp của tác giả Xiong năm 2013 [96] trên 15 nghiên cứu với 2022bệnh nhân (811 phẫu thuật nội soi, 1211 mổ mở) cũng cho kết quả tương tự.

Gần đầy, một số nghiên cứu cũng đã được công bố để đánh giá vaitrò của phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày kèm nạo hạch trong UTDD giaiđoạn tiến triển Nghiên cứu của Takano 2015 [40] gồm 86 bệnh nhân UTDDgiai đoạn tiến triển được phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạ dày kèm nạo hạch,cho kết quả tương đương với các nghiên cứu trước về tỉ lệ biến chứng sau mổ,hạn chế của nghiên cứu này là không xác định được kết quả dài hạn như tỉ lệsống 5 năm, thời gian sống không bệnh Một số nghiên cứu khác cũng cho kếtquả tương tự [44], [62], [105], kết luận rằng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ dạdày điều trị UTDD giai đoạn tiến triển là an toàn và khả thi, tuy nhiên cỡ mẫucòn nhỏ và chưa nhiều nghiên cứu cho kết quả dài hạn

1.3 Phục hồi sớm sau phẫu thuật cắt dạ dày:

1.3.1 Vai trò của phục hồi sớm sau mổ cắt dạ dày:

Trong vài thập kỉ trở lại đây, đã có nhiều tiến bộ vượt bậc trong lĩnhvực, giảm đau, kĩ thuật mổ và chăm sóc hậu phẫu trong những phẫu thuậtbụng lớn [55] Gần đây, các chiến lược điều trị đa mô thức để tối ưu quá trìnhchăm sóc sau mổ dựa trên bằng chứng khoa học đã được đưa ra thành kháiniệm “ Phục hồi tăng cường sau mổ” (ERAS) [93], đề ra đầu tiên bởi giáo sưHenrik Kehlet và cộng sự vào năm 1995, tại bệnh viện Đại học Hvidovre,Copenhagen, Đan Mạch, đã mở ra kỷ nguyên mới trong điều trị ngoại khoa ERAS được đưa ra nhằm mục đích để rút ngắn thời gian nằm viện bằng cáchtăng cường phục hồi hậu phẫu và giảm stress phẫu thuật thông qua quá trìnhchăm sóc chu phẫu [56] Đối với phẫu thuật đại trực tràng, một vài nghiêncứu đối chứng ngẫu nhiên và phân tích tổng hợp đã cho thấy rằng, ERAS có

Trang 31

hiệu quả trong rút ngắn thời gian nằm viện và giảm tỉ lệ biến chứng ERAScũng được áp dụng trong nhiều phẫu thuật bụng khác, chẳng hạn như phẫuthuật gan mật tuỵ, thực quản, dạ dày, béo phì, sản phụ khoa và các phẫu thuậtcấp cứu [78] Chương trình bao gồm nhiều yếu tố , như giáo dục bệnh nhântrước mổ, chế độ ăn trước mổ, chuẩn bị ruột, giảm đau ngoài màng cứng, nuôi

ăn sớm đường ruột, vận động sớm, kháng đông dự phòng [34]

Không giống như các phẫu thuật bụng khác, ERAS dường như ítđược sử dụng hơn trong các phẫu thuật điều trị UTDD, lí do vì một vài nghiêncứu nhỏ thấy rằng, một vài biến chứng hậu phẫu, đặc biệt là buồn nôn, nôn,liệt ruột sau mổ có xu hướng cao hơn ở nhóm ERAS so với nhóm truyềnthống [85] Bởi vì những kết quả còn tranh cãi, gần đây, nhiều nghiên cứu vềứng dụng ERAS trong phẫu thuật cắt dạ dày đã được thực hiện, chứng minhchương trình ERAS là khả thi và an toàn đối với phẫu thuật cắt dạ dày [10],[14], [28] Về kết quả của phẫu thuật, ERAS giúp rút ngắn thời gian nằm việntừ 1 đến 3 ngày so với chăm sóc hậu phẫu truyền thống đối với những bệnhnhân cắt dạ dày, kể cả phẫu thuật nội soi hoặc phẫu thuật mổ mở [57], [78],[89], [93], [97] Các nghiên cứu gần đây cũng áp dụng ERAS cho cả phẫuthuật cắt bán phần dưới và toàn bộ dạ dày, cho kết quả tương đương với chămsóc hậu phẫu truyền thống về tỉ lệ biến chứng, như xì rò miệng nối, xì rò mỏm

tá tràng, nôn ói sau mổ [64], [72], [79], [80]

Trang 32

Bảng 1.3 Các yếu tố trong chương trình phục hồi sớm sau phẫu thuật cắt dạ

dày theo khuyến cáo của Hội phục hồi sớm sau mổ (ERAS) [52]

1 Tư vấn và giáo dục bệnh nhân trước mổ

2 Nạp carbonhydrat trước mổ

3 Kháng sinh dự phòng trước mổ

4 Áp dụng phẫu thuật nội soi

5 Liệu pháp cân bằng dịch

6 Không đặt thông mũi dạ dày thường qui sau mổ

7 Không dẫn lưu ổ bụng thường qui sau mổ

8 Gây tê phong bế thần kinh vùng bụng ( TAP Block)

9 Tránh dùng opioid, giảm đau đa mô thức (thuốc uống khi có thể)

10 Liệu pháp oxy sau mổ

11 Cho ăn sớm sau mổ

12 Rút thông tiểu sớm sau mổ

13 Vận động sớm sau mổ ( vào ngày hậu phẫu đầu tiên)

Trang 33

Bảng 1.4 Điều trị truyền thống và phục hồi tăng cường sau mổ [52]

Đặc điểm Điều trị truyền thống Phục hồi tăng cường sau

mổ

Tư vấn trước mổ Chỉ do phẫu thuật viên Phẫu thuật viên, bác sĩ

gây mê

Nhịn ăn trước mổ Thường quy

Có thể ăn đến 6 giờ trước

mổ, và uống đến 2 giờtrước mổ

Truyền dịch chu phẫu Ít quan tâm Cân bằng dịch

Tránh hạ thân nhiệt Ít chú ý Thường quy

Phương pháp vô cảm Mê toàn thân Giảm đau đa mô thứcGiảm đau sau mổ Nhóm opioids Tránh dùng opioidsThông mũi dạ dày Thường quy, rút trễ Hạn chế đặt, rút sớm

Dinh dưỡng sau mổ Ăn bằng miệng khi có

trung tiện hoặc đi tiêu Cho ăn sớmVận động sau mổ Có nhưng trễ, không

Trang 34

1.4 Vai trò của thông mũi dạ dày trong phẫu thuật cắt dạ dày

Ống thông mũi-ruột đã được Levin [13] giới thiệu lần đầu tiên vàonăm 1921, là một ống nhựa hoặc cao su mềm, đường kính từ 14 – 18 Fr, đượcđặt từ mũi vào dạ dày, tá tràng hoặc hỗng tràng với nhiều mục đích như chẩnđoán theo dõi chảy máu tiêu hóa, giải áp điều trị tắc ruột, nuôi ăn Việc đặt vàlưu thông mũi dạ dày là một những thủ thuật gây đau đớn và khó chịu đối vớibệnh nhân nằm viện và nó cũng có thể gây ra một số biến chứng nghiêmtrọng như viêm phổi, thủng thực quản, chảy máu tiêu hóa… [83]

Trong hơn 300 năm qua, những ống thông đã được đặt vào dạ dàynhằm mục đích hút hơi và dịch Lí do để thực hiện những thủ thuật này có thể

là để điều trị, như những bệnh nhân vị căng trướng bụng, nôn ói do tắc ruột,

để chẩn đoán trong trường hợp chảy máu tiêu hoá trên do các bệnh loét dạdày tá tràng, hay để dự phòng sau các phẫu thuật bụng lớn như phẫu thuật cắtđại trực tràng, cắt tử cung, phần phụ, cắt khối tá tụy, cắt dạ dày…

Việc sử dụng dự phòng thông mũi-dạ dày sau các phẫu thuật bụng,trở nên ngày càng phổ biến đến nỗi được cho là " chăm sóc tiêu chuẩn (thestandard of care)"[71], và được sử dụng một cách rất thường qui bởi hầu hếtcác phẫu thuật viên, được mổ tả bằng các cụm từ "không cần hỏi(unquestioned)" [83] , "thường qui (routine)"[94], "thực hành thường qui)common practice" [27], [81] Người ta cho rằng việc đặt thông mũi dạ dàylàm giải áp dạ dày, giúp làm giảm triệu chứng nôn và căng trướng bụng từ đógiảm tỉ lệ biến chứng liệt ruột sau mổ, biến chứng viêm phổi do hít sặc, giảm

tỉ lệ xì rò miệng nối sau các phẫu thuật về dạ dày ruột, thậm chí giảm nguy cơnhiễm trùng vết mổ, từ đó giảm nguy cơ bung hoặc thoát vị thành bụng, ngoài

ra còn giúp ruột hoạt động lại sớm và giảm thời gian nằm viện Có nhiềunghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá hiệu quả của thủ thuật can thiệp

Trang 35

này Tuy nhiên, gần đây nhiều nghiên cứu đã kết luận rằng, việc giải áp bằngcách đặt ống thông mũi-dạ dày không nên được sử dụng thường qui trong cácphẫu thuật bụng có chọn lọc [73] Việc áp dụng các chương trình phục hồisớm sau mổ (ERAS) đã được phổ biến trong các phẫu thuật đại trực tràng,phẫu thuật gan mật tụy, ống thông mũi-dạ dày đã không được sử dụng thườngqui hoặc được rút sớm sau mổ và đã được chứng minh là giúp tăng cường sựphục hồi và giảm tỉ lệ các biến chứng sau phẫu thuật [32],[37],[65].

Đối với phẫu thuật cắt dạ dày và nạo hạch nhằm điều trị triệt đểUTDD, việc cắt bỏ cả các sợi thần kinh giao cảm và phó giao cảm của dạ dàyqua việc cắt thần kinh X là điều không thể tránh khỏi, điều này làm ảnhhưởng đến nhu động của đường tiêu hoá sau phẫu thuật Thêm vào đó, sựhình thành nhiều miệng nối khác nhau (dạ dày-tá tràng, dạ dày-hỗng tràng,thực quản-hỗng tràng), mỏm tá tràng, hay quai đến sau cắt dạ dày có thể tăngkhả năng xì rò miệng nối trong thời kì hậu phẫu Vì những lí do đó, khác hẳnvới những phẫu thuật trong bụng khác như đại trực tràng hay gan mật tuỵ,việc giải áp dự phòng bằng thông mũi dạ dày vẫn còn được sử dụng rất phổbiến bởi đa số phẫu thuật viên với niềm tin rằng nó có thể làm giảm tỉ lệ xìmiệng nối Vì vậy, hiện nay, việc đặt ống thông mũi dạ dày để giải áp vẫn cònđược thực hiện một cách thường qui sau các phẫu thuật cắt dạ dày, đặc biệt làtrong điều trị ung thư dạ dày Tuy nhiên, gần đây, nhiều nghiên cứu có cỡmẫu lớn, và các phân tích tổng hợp, đã cho thấy rằng, việc đặt thông mũi dạdày giải áp thường qui sau các phẫu thuật cắt dạ dày, không những không làmgiảm tỉ lệ biến chứng xì rò mà còn làm tăng nguy cơ các biến chứng hô hấp,đồng thời kéo dài thời gian phục hồi và thời gian xuất viện của bệnh nhân[23], [24], [70], [101]

1.4.1 Vai trò của thông mũi-dạ dày trong cắt bán phần dạ dày:

Trang 36

Sau cắt dạ dày, thông mũi dạ dày được cho là cần thiết để phòngngừa các hậu quả của liệt ruột sau mổ như buồn nôn, nôn, trướng bụng, xìmiệng nối hoặc mỏm tá tràng Vì lí do này, thông mũi dạ dày thường được đặt

và lưu vài ngày sau mổ

Năm nghiên cứu tiến cứu lâm sàng có nhóm chứng đã được thựchiện ở Đài Loan [25], [95], Hàn Quốc [21], [63] và Pháp [74] đề nghị rằngviệc giải áp phần dạ dày còn lại sau phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày làkhông cần thiết Các tác giả báo cáo rằng không có sự khác biệt nào giữa hainhóm có và không có giải áp bằng thông mũi dạ dày sau mổ, về mặt tỉ lệ biếnchứng, tỉ lệ tử vong

Ngay từ năm 1994, tác giả Wu CC [95] đã đặt câu hỏi về vai trò củaống thông mũi dạ dày giải áp sau mổ cắt bán phần dưới dạ dày Nghiên cứucủa ông gồm 74 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư 1/3 dưới dạ dày, trong đó

có 11 bệnh nhân có tình trạng hẹp môn vị, được chia làm hai nhóm có vàkhông có giải áp bằng thông mũi dạ dày sau mổ Kết quả cho thấy không cósự khác biệt về tỉ lệ biến chứng, tỉ lệ tử vong, ở nhóm không đặt thông mũi dạdày, bệnh nhân vận động sớm hơn, thời gian phục hồi và thời gian nằm việnngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm được giải áp Nghiên cứu củaChang Hak Yoo (2002) gồm 136 bệnh nhân UTDD được phẫu thuật cắt bánphần dưới dạ dày và nạo hạch D2, được chia làm 2 nhóm, 69 bệnh nhân đượcgiải áp bằng thông mũi dạ dày sau mổ và 67 bệnh nhân không có Kết quảnghiên cứu cho thấy thời gian trung tiện, thời gian ăn chế độ ăn lỏng, thờigian phẫu thuật và thời gian nằm viện sau mổ đều ngắn hơn đáng kể so ởnhóm không giải áp, chỉ có hai bệnh nhân trong mỗi nhóm cần đặt lại thôngmũi dạ dày Và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm vềcác triệu chứng sốt sau mổ, buồn nôn, nôn, xì rõ miệng nối hay biến chứng hôhấp và vết mổ Nghiên cứu kết luận rằng, thông mũi dạ dày giải áp thường qui

Trang 37

không cần thiết trong các phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày [21] Nghiêncứu của Lee JH cùng năm 2002 [63] trên 119 bệnh nhân cắt bán phần dưới dạdày do ung thư, trong đó 56 bệnh nhân không giải áp bằng thông mũi dạ dày

và 63 bệnh nhân được giải áp, cũng cho kết quả tương tự

Năm 2012, Cheng-Jueng Chen báo cáo nghiên cứu gồm 519 bệnhnhân được phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày, được phục hồi lưu thông tiêuhoá theo hai phương pháp Billroth II (283 bệnh nhân) và Roux-en-Y (236bệnh nhân) Trong nghiên cứu, tất cả bệnh nhân nhóm Billroth II đều đượcgiải áp bằng thông mũi dạ dày trong và sau mổ, ở nhóm Roux-en-Y, 102bệnh nhân được giải áp và 134 bệnh nhân không được giải áp bằng thông mũi

dạ dày Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ xì miệngnối hay mỏm tá tràng ở cả ba nhóm Thời gian dùng lại chế độ ăn lỏng và thờigian nằm việc ngắn hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm Roux-en-Y không đặtthông mũi dạ dày so với hai nhóm còn lại Các biến chứng hô hấp như viêmphổi và xẹp phổi nhiều nhất ở nhóm Billroth II có đặt thông mũi dạ dày vàtriệu chứng đau họng nặng hầu như rất ít ở nhóm không đặt thông mũi dạ dày[25]

1.4.2 Vai trò của thông mũi-hỗng tràng trong cắt toàn bộ dạ dày

Phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày kèm nạo hạch điều trị UTDD là mộtphẫu thuật lớn, với tỉ lệ biến chứng cao hơn so với phẫu thuật cắt bán phầndưới dạ dày Sự an toàn của phẫu thuật này gần như là liên quan chủ yếu đếnvấn đề lành miệng nối thực quản-hỗng tràng, phụ thuộc vào sự cấp máu đầyđủ, dinh dưỡng tốt của mô miệng nối Các với các phẫu thuật bụng khác, vàthậm chí khác với phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày, xì miệng nối thựcquản-hỗng tràng trong phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày là một biến chứngnghiêm trọng, với tỉ lệ tử vong cao [68] Vì thế, ống thông mũi-hỗng trànggiải áp đã từng là một thứ không thể thiếu sau phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày

Trang 38

Mặc dù không có bằng chứng nào ủng hộ, nhiều phẫu thuật viện vẫn sử dụngthông mũi-hỗng tràng một cách thường qui sau cắt toàn bộ dạ dày, tin rằng nó

có thể giúp giải áp miệng nối, hạn chế biến chứng xì Thêm vào đó, người tatin rằng trong trường hợp có xì miệng nối, sự hiện diện của thông mũi-hỗngtràng cũng sẽ có ích trong việc điều trị xì rò Cuối cùng, việc đặt ống thôngmũi-hỗng tràng có thể được dùng để nuôi ăn bệnh nhân trong giai đoạn hẫuphẫu sớm

Giovanni thực hiện một nghiên cứu can thiệp lâm sàng năm 2004gồm 237 bệnh nhân được phẫu thuật cắt toàn bộ dạ dày kèm nạo hạch điều trịUTDD, trong đó 116 bệnh nhân được đặt thông mũi-hỗng tràng và 121 bệnhnhân không đặt Theo kết quả của nghiên cứu, tỉ lệ xì miệng nối thực quảnhỗng tràng không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm (6,9% ở nhómđặt và 5,8% ở nhóm không đặt thông mũi-hỗng tràng), tỉ lệ biến chứng chung

và tỉ lệ tử vong cũng tương đương giữa hai nhóm Không có sự khác biệt giữacác nhóm về thời gian trung tiện, hay thời gian sử dụng chế độ ăn lỏng, thờigian nằm viện, các triệu chứng đau sau mổ hay nôn ói, trướng bụng [36].Nghiên cứu cùng nằm của Akbaba trên 66 bệnh nhân cũng cho kết quả tươngtự, thêm vào đó, nghiên cứu còn ghi nhận triệu chứng đau họng (100% so với22%, p<0,001), buồn nôn (32% so với 13%, p=0,054), sốt sau mổ (35% với16%, p=0,068) và các biến chứng hô hấp (26% so với 9%, p=0,072) xảy ranhiều hơn đáng kể ở nhóm được giải áp bằng thông mũi-hỗng tràng so với vớikhông giải áp [11]

Nghiên cứu gần đây nhất của Zhang 2017 [103] gồm 375 trườnghợp cắt toàn bộ dạ dày kèm nạo hạch do ung thư, trong đó 74 bệnh nhânkhông giải áp bằng thông mũi-hỗng tràng và được nuôi ăn sớm bằng đườngmiệng, 301 trường hợp được đặt thỗng mũi-hỗng tràng và được nuôi ăn quathông Nghiên cứu kết luận rằng việc đặt thông mũi-hỗng tràng sau phẫu thuật

Trang 39

cắt toàn bộ dạ dày là không cần thiết và việc nuôi ăn sớm qua đường miệng làkhả thi, an toàn, và có thể đơn giản hoá qui trình phẫu thuật, góp phần làmgiảm tỉ lệ biến chứng chung và có thể được áp dụng ở những bệnh nhân đượcchọn lọc.

Ngoài ra, gần đây nhiều nghiên cứu lâm sàng với cỡ mẫu lớn cũngnhư các phân tích tổng hợp với nhiều nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên cónhóm chứng (RCTs) cũng đưa ra kết luận rằng, thông mũi-dạ dày hay thôngmũi-hỗng tràng giải áp thường qui không cần thiết sau phẫu thuật cắt dạ dày

do UTDD Phân tích tổng hợp của Z.Yang vào năm 2008 với 717 bệnh nhântrong 5 RCTs, trong đó 361 được giải áp và 356 không được giải áp bằngthông mũi-dạ dày hoặc thông mũi-hỗng tràng, cho kết quả tương đương giữahai nhóm về tỉ lệ biến chứng và thời gian phục hồi sau mổ [100] Năm 2015,

Da Wang cũng báo cáo một phân tích tổng hợp 8 RCTs với 1141 bệnh nhânUTDD được phẫu thuật cắt dạ dày Kết quả của nghiên cứu cũng cho thấyrằng, việc giải áp bằng thông mũi-dạ dày, thông mũi-hỗng tràng là không cầnthiết, bất kể mức độ cắt dạ dày và loại phục hồi lưu thông đường tiêu hoá[90]

Trang 40

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Dân số nghiên cứu

Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi cắt dạ dày và nạo hạch điều trịUTDD tại Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh từ tháng 11 năm

2016 đến tháng 03 năm 2018

2.1.2 Cỡ mẫu:

Đây là nghiên cứu hồi cứu với kết cục chính là tỉ lệ biến chứng chungsau phẫu thuật nội soi cắt dạ dày và nạo hạch điều trị UTDD, ta có công thứctính cỡ mẫu :

với

- N: cỡ mẫu tối thiểu của nghiên cứu

- Z là trị số phân phối chuẩn, là sai lầm loại I, chọn = 0,05, ta có Z= 1,96

- p là tỉ lệ biến chứng chung trong phẫu thuật cắt dạ dày và nạo hạch điều trịung thư Theo nhiều nghiên cứu trước đó, ta chọn p= 0,1

- d là sai số ước lượng, chọn d = 0,06

Từ công thức, tính cỡ mẫu tối thiểu là 97 bệnh nhân

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh:

- Những bệnh nhân có chẩn đoán trước mổ là UTDD giai đoạn I, II, III đượcphẫu thuật nội soi cắt dạ dày và nạo hạch điều trị triệt căn UTDD

Tiêu đề	Vai trò của ống thông mũi dạ dày giải áp trong phẫu thuật nội soi cắt dạ dày điều trị ung thư
Tác giả	Trần Quang Đạt
Người hướng dẫn	Tiến Sĩ Lê Quang Nhân
Trường học	Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Chuyên ngành	Ngoại Khoa
Thể loại	Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú
Năm xuất bản	2018
Thành phố	TP. Hồ Chí Minh

Định dạng
Số trang	119
Dung lượng	2,77 MB