Tỷ lệ hạ huyết áp tư thế và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân cao tuổi đến khám ngoại trú tại phòng khám lão khoa bệnh viện đại học y dược

BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHƯƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP CƠ SỞ BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC TỶ LỆ HẠ HUYẾT ÁP TƯ THẾ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN Q

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CHƯƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP CƠ SỞ

BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

TỶ LỆ HẠ HUYẾT ÁP TƯ THẾ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI ĐẾN KHÁM NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM LÃO KHOA BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Cơ quan chủ trì nhiệm vụ: Bộ môn Lão khoa

Chủ trì nhiệm vụ:

PGS.TS Nguyễn Văn Trí

TS Thân Hà Ngọc Thể

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CHƯƠNG TRÌNH KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP CƠ SỞ

BÁO CÁO TỔNG HỢP KẾT QUẢ NHIỆM VỤ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

TỶ LỆ HẠ HUYẾT ÁP TƯ THẾ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI ĐẾN KHÁM NGOẠI TRÚ TẠI PHÒNG KHÁM LÃO KHOA BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Cơ quan chủ quản

(ký tên và đóng dấu)

Chủ trì nhiệm vụ

(ký tên)

PGS.TS Nguyễn Văn Trí TS Thân Hà Ngọc Thể

Cơ quan chủ trì nhiệm vụ

(ký tên và đóng dấu)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 05 tháng 01 năm 2020

BÁO CÁO THỐNG KÊ KẾT QUẢ THỰC HIỆN ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

I THÔNG TIN CHUNG

1 Tên đề tài: Tỷ lệ hạ huyết áp tư thế và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân cao tuổi đến khám ngoại trú tại phòng khám Lão khoa bệnh viện Đại học Y Dược.

- Trưởng Bộ môn Lão khoa – Khoa Y – ĐHYD TPHCM

- Phó Trưởng Bộ môn Chăm sóc giảm nhẹ – Khoa Y – ĐHYD TPHCM

- Trưởng Khoa Lão - Chăm sóc giảm nhẹ - BV ĐHYD TPHCM Điện thoại: Tổ chức: Nhà riêng: 0839525213 Mobile: 0903668993 Fax: E-mail: the.thn@umc.edu.vn

Tên tổ chức đang công tác: Đại học Y Dược TP.HCM.

Địa chỉ tổ chức: 217 Hồng Bàng, P11, Q5, TP.HCM.

Địa chỉ nhà riêng: 1/41 Trần Bình Trọng – Phường 5 – Quận Bình Thạnh – TPHCM.

b) Chủ nhiệm 2:

Họ và tên: NGUYỄN VĂN TRÍ

Ngày, tháng, năm sinh: 15/03/1957 Nam/ Nữ: Nam

Học hàm, học vị: Tiến sĩ

Chức danh khoa học: Phó Giáo Sư

Chức vụ: Giảng viên chính

Điện thoại: (08)3855841, Tổ chức: (08)38434668, Mobile: 0913718893 Fax: (84.8) 38552304 E-mail: tridrnguyenvan@gmail.com

Tên tổ chức đang công tác: Đại học Y Dược TP.HCM.

Địa chỉ tổ chức: 217 Hồng Bàng, P11, Q5, TP.HCM.

Địa chỉ nhà riêng: 8B CX Phan Đăng Lưu, phường 03, Q Bình Thạnh, TP HCM.

3 Tổ chức chủ trì nhiệm vụ (1) :

Tên tổ chức chủ trì nhiệm vụ: Bộ môn Lão khoa

Điện thoại: Fax:

E-mail: bomonlaokhoa.daihocyduoc@gmail.com

Website:

Địa chỉ: Số 1, Lý Thường Kiệt, Quận Tân Bình, TPHCM

4 Tên cơ quan chủ quản đề tài: Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh

II TÌNH HÌNH THỰC HIỆN

1 Thời gian thực hiện nhiệm vụ:

- Theo Hợp đồng đã ký kết: từ tháng 01 năm 2019 đến tháng 03 năm 2020.

- Thực tế thực hiện: từ tháng 01 năm 2019 đến tháng 03 năm 2020.

- Được gia hạn (nếu có): Từ tháng… năm… đến tháng… năm….

2 Kinh phí và sử dụng kinh phí:

a) Tổng số kinh phí thực hiện: ………tr.đ, trong đó:

+ Kính phí hỗ trợ từ ngân sách khoa học của nhà trường: ……….tr.đ + Kinh phí từ các nguồn khác: ……….tr.đ.

b) Tình hình cấp và sử dụng kinh phí từ nguồn ngân sách khoa học:

Số

TT

(Số đề nghị quyết toán)

Thời gian (Tháng, năm)

Kinh phí (Tr.đ)

Thời gian (Tháng, năm)

Kinh phí (Tr.đ) 1

TT

Nội dung các khoản chi

- Lý do thay đổi (nếu có):

3 Tổ chức phối hợp thực hiện nhiệm vụ:

Số

TT

Tên tổ chức đăng ký theo Thuyết minh

Tên tổ chức đã tham gia thực hiện

Nội dung tham gia chủ yếu

Sản phẩm chủ yếu đạt được

Ghi chú*

1

2

- Lý do thay đổi (nếu có):

4 Cá nhân tham gia thực hiện nhiệm vụ:

(Người tham gia thực hiện đề tài thuộc tổ chức chủ trì và cơ quan phối hợp, không quá 10 người kể cả chủ nhiệm)

Số

TT

Tên cá nhân đăng ký theo Thuyết minh

Tên cá nhân đã tham gia thực hiện

Nội dung tham gia chính

Sản phẩm chủ yếu đạt được

Ghi chú*

Hỗ trợ đề tài

4 Nguyễn Đoàn

Ngọc Mai

Nguyễn Đoàn Ngọc Mai

Học viên thực hiện đề tài

- Lý do thay đổi ( nếu có):

5 Tình hình hợp tác quốc tế:

Số

TT

Theo kế hoạch

(Nội dung, thời gian, kinh phí,

địa điểm, tên tổ chức hợp tác,

số đoàn, số lượng người tham

1

2

- Lý do thay đổi (nếu có):

6 Tình hình tổ chức hội thảo, hội nghị:

- Lý do thay đổi (nếu có):

7 Tóm tắt các nội dung, công việc chủ yếu:

(Nêu tại mục của đề cương, không bao gồm: Hội thảo khoa học, điều tra khảo sát trong nước và nước ngoài)

Theo kế hoạch Thực tế đạtđược 1

2

- Lý do thay đổi (nếu có):

III SẢN PHẨM KH&CN CỦA ĐỀ TÀI

1 Sản phẩm KH&CN đã tạo ra:

a) Sản phẩm Dạng I:

Yêu cầu khoa học

(Tạp chí, nhà xuất bản)

Theo

kế hoạch đạt đượcThực tế1

2

- Lý do thay đổi (nếu có):

d) Kết quả đào tạo:

Theo kế hoạch Thực tế đạt

được

- Lý do thay đổi (nếu có):

đ) Tình hình đăng ký bảo hộ quyền sở hữu công nghiệp:

Số

TT

Tên sản phẩm đăng ký

(Thời gian kết thúc)

Theo

kế hoạch

Thực tế đạt được

- Lý do thay đổi (nếu có):

e) Thống kê danh mục sản phẩm KHCN đã được ứng dụng vào thực tế

Kết quả

sơ bộ

1

2

2 Đánh giá về hiệu quả do đề tài mang lại:

a) Hiệu quả về khoa học và công nghệ:

(Nêu rõ danh mục công nghệ và mức độ nắm vững, làm chủ, so sánh với trình độ công nghệ so với khu vực và thế giới…)

b) Hiệu quả về kinh tế xã hội:

(Nêu rõ hiệu quả làm lợi tính bằng tiền dự kiến do nhiệm vụ tạo ra so với các sản

phẩm cùng loại trên thị trường…)

3 Tình hình thực hiện chế độ báo cáo, kiểm tra của đề tài:

Số

Ghi chú

(Tóm tắt kết quả, kết luận chính, người chủ trì…)

I Báo cáo tiến độ

MỤC LỤC

BÁO CÁO THỐNG KÊ 1

MỤC LỤC 7

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT 9

DANH MỤC CÁC BẢNG 10

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 13

1.1 Lịch sử của HHATT: 13

1.2 Định nghĩa HHATT: 14

1.3 Cơ chế điều hòa huyết áp bình thường: 14

1.3.1 Điều hòa nhanh: 14

1.3.1.1 Cơ chế thần kinh: 14

1.3.1.2 Cơ chế thể dịch: 15

1.3.2 Điều hòa chậm: 16

1.4 Sinh lý bệnh của HHATT: 17

1.5 Phân loại HHATT: 18

1.5.1 HHATT tâm thu và tâm trương: 18

1.5.2 HHATT theo đáp ứng nhịp tim: 19

1.5.3 HHATT theo triệu chứng: 20

1.6 HHATT ở người cao tuổi: 21

1.7 Các yếu tố có liên quan đến HHATT: 23

1.8 Hậu quả của HHATT: 25

1.9 Phương tiện và phương pháp đo huyết áp tư thế: 26

1.9.1 Đo HATT nằm và đứng: 26

1.9.2 Đo HATT nằm và ngồi: 26

1.9.3 Đo HATT ngồi và đứng: 26

1.9.4 Nghiệm pháp bàn nghiêng: 27

1.10 Đánh giá tình trạng suy yếu ở người cao tuổi: 27

1.11 Các nghiên cứu hiện nay về HHATT: 28

1.11.1 Các nghiên cứu trên thế giới: 28

1.11.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam: 29

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 32

TÀI LIỆU THAM KHẢO 33

PHỤ LỤC 44

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT

TIẾNG ANH

(Hoạt động chức năng cơ bản hàng ngày)

(Chỉ số khối cơ thể)

(Khoảng tin cậy 95%)IADL Instrumental Activities of Daily Living

(Hoạt động chức năng sinh hoạt hàng ngày)

(Hoạt động chức năng cơ bản hàng ngày)

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Nguyên nhân HHATT theo đáp ứng nhịp tim [61] 20Bảng 1.2 Các nhóm thuốc gây HHATT 24Bảng 1.3 Các bệnh lý có liên quan với HHATT 24

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hạ huyết áp tư thế (HHATT) là một triệu chứng chính của tình trạng rối loạnhoạt động của hệ thần kinh tự chủ, khi đáp ứng của hệ tim mạch không đủ để bùtrừ cho sự sụt giảm lượng máu do được giữ lại ở tĩnh mạch khi ở tư thế đứng[69]

Hạ huyết áp tư thế có liên quan với tuổi và là một vấn đề thường gặp ở người caotuổi Trên người cao tuổi tại phòng khám, tỷ lệ HHATT thay đổi nhiều, từ 11%đến 55% tùy theo nghiên cứu Theo nghiên cứu của tác giả Qing Olivia Zhu, trên

364 người bệnh (NB) cao tuổi mắc bệnh mạn tính tại phòng khám ở Singaporenăm 2016, tỷ lệ HHATT là 11% [91] Theo nghiên cứu của tác giả Poon và cộng

sự, trên 342 NB cao tuổi là cựu chiến binh tại phòng khám Lão khoa tại Mỹ năm

2005, tỷ lệ HHATT là 55% [67]

Hạ huyết áp tư thế có tính hằng định thấp Theo nghiên cứu của tác giả AvrahamWeiss, tỷ lệ HHATT vào buổi tối thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với buổi sáng(p < 0,05) và buổi trưa (p = 0,03); tính hằng định của HHATT thấp (hệ số kappa

= 0,2) [86] HHATT cũng thường xảy ra vào buổi sáng, điều này được giải thích

là khi nằm lâu sẽ làm giãn hệ tĩnh mạch chi dưới nhiều hơn, giảm tính đàn hồicủa động mạch và giảm chức năng của các áp thụ quan [14],[38],[90],[49]

Hạ huyết áp tư thế gây nhiều hậu quả nghiêm trọng đối với người cao tuổi nhưlàm tăng nguy cơ té ngã, là yếu tố nguy cơ của suy giảm nhận thức, biến cố timmạch và tử vong Theo một phân tích gộp về mối liên quan giữa HHATT vớinguy cơ tim mạch, đột quỵ, suy giảm nhận thức, té ngã và nguy cơ tử vongchung cho thấy HHATT có liên quan với biến cố tim mạch (biến cố mạch vành,suy tim, rối loạn nhịp) và làm tăng nguy cơ tử vong chung (HR = 1,36; 95% CI(1,13-1,63); p < 0,001) [10] Các nghiên cứu cho biết HHATT có tỷ lệ hiện mắc

từ 10% đến 50% ở người cao tuổi suy yếu tại viện dưỡng lão [23],[37],[64],[72].Theo tác giả Ooi WL và cộng sự, nghiên cứu về mối liên quan giữa HHATT vànguy cơ té ngã tái phát năm 2000 tại Mỹ, trên 844 người cao tuổi trong việndưỡng lão có tiền căn té ngã trong vòng 6 tháng trước, thời gian theo dõi là 1,2năm; cho kết quả là HHATT làm tăng gấp đôi nguy cơ té ngã tái phát (RR = 2,6;95%CI = 1,7 - 4,6) và mối liên quan giữa HHATT và té ngã là độc lập với cácyếu tố dịch tễ và các yếu tố nguy cơ khác [64].

Các nghiên cứu tại Việt Nam cho đến thời điểm hiện tại, đa phần chỉ quan tâmtăng huyết áp (THA) mà chưa quan tâm đến hạ huyết áp tư thế Một số nghiêncứu về hạ huyết áp tư thế thì quan tâm chủ yếu đến đối tượng là người bệnh cótăng huyết áp, đái tháo đường và người cao tuổi trong cộng đồng mà chưa đề cậpđến người cao tuổi tại phòng khám, là đối tượng thường mắc các bệnh mạn tính,nên có nhiều nguy cơ HHATT Trong khi đó, HHATT lại gây nhiều hậu quảnghiêm trọng, làm tăng nguy cơ tử vong ở người cao tuổi [10]

Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định tỷ lệ hạ huyết áp tưthế và các yếu tố liên quan trên người bệnh (NB) cao tuổi ngoại trú tại phòngkhám Lão nhằm trả lời câu hỏi là có nên đo huyết áp tư thế thường quy cho tất cảngười bệnh cao tuổi tại phòng khám hay chỉ cần đo các trường hợp có nguy cơHHATT? Và các yếu tố nào là yếu tố nguy cơ của HHATT?

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử của HHATT:

Năm 1925, hai nhà sinh lý học tại New York, Bradbury và Eggleston, lầnđầu tiên mô tả 3 NB có tình trạng hạ huyết áp theo tư thế [17] Điểm chính củahội chứng này là sự giảm nhanh huyết áp khi đứng với rối loạn nhịp tim, kèmtheo tiền căn ngất nhiều lần 2 năm sau, hai nhà lâm sàng Thụy Điển, Bjure vàLaurell, đã viết bài báo có tựa đề là “Thiếu máu động mạch theo tư thế”; mô tả

sự tăng nhịp tim, hạ huyết áp và rối loạn đáp ứng sinh lý trên người suy yếu trẻtuổi [15] Tuy nhiên, Laubry và Doumer là hai người đầu tiên dùng cụm từHHATT (l’hypotension orthostatique) vào năm 1932, nhằm mô tả sự kém đápứng với tư thế dựa trên nghiên cứu của Bradbury và Eggleston [94]

Sau đó, cụm từ này được sử dụng phổ biến để mô tả các rối loạn huyết độngtheo tư thế Dẫu vậy, năm 1950, Braunwald và Wagner gợi ý cụm từ suy yếu hệ

tự chủ đơn thuần (PAF-pure autonomic failure, còn được gọi là hội chứngBradbury-Eggleston hoặc HHATT nguyên phát) do tổn thương hệ tự chủ là chủyếu, một dạng khác với các rối loạn tư thế khác [18] Tiếp theo đó, Shy vàDrager đã mô tả HHATT do nguyên nhân thần kinh [79] Vào thời điểm này, cácnghiên cứu về HHATT chưa có hướng dẫn chuẩn Năm 1980, xuất hiện nhiềutổng quan hệ thống của HHATT tập trung vào HHATT do nguyên nhân thầnkinh

Năm 1990, các nghiên cứu sinh lý đã cung cấp các thông tin chính xác hơn

về các thay đổi huyết động của HHATT, và giúp tạo nên đồng thuận đầu tiên vềHHATT năm 1996 Đồng thuận này đã định nghĩa rõ ràng tiêu chuẩn chẩn đoánHHATT, giúp phát triển các nghiên cứu dịch tễ về vấn đề này nhằm tìm tỷ lệhiện mắc và các yếu tố liên quan Song song đó, các nghiên cứu khác cũng đượctiến hành nhằm tìm nguyên nhân, phân loại và cách điều trị HHATT

Năm 2011, đồng thuận mới của HHATT ra đời, với điểm mới là hạ huyết

áp tâm thu ≥ 30 mmHg có lẽ thích hợp hơn trên NB có tăng huyết áp, tuy nhiênđiều này vẫn chưa được khẳng định và định nghĩa HHATT vẫn theo đồng thuận

cũ Đồng thuận mới cũng đề cập đến khái niệm về hội chứng kém thích ứng với

tư thế đứng thẳng bao gồm HHATT, ngất qua trung gian phản xạ thần kinh vàhội chứng nhịp nhanh khi đứng Ngoài ra, trong các dạng biến đổi của HHATT,còn có thêm hai loại mới là HHATT đến sớm (< 15 giây) và HHATT đến muộn(> 3 phút) [33]

Như vậy, y văn đã có nhiều nghiên cứu chứng minh tính phổ biến và hậuquả của HHATT, cũng như đã có các đồng thuận thống nhất về tiêu chuẩn chẩnđoán

1.2 Định nghĩa HHATT:

Theo đồng thuận của Hiệp Hội Thần Kinh Tự Chủ Hoa Kỳ và Viện ThầnKinh Hoa Kỳ vào năm 2011, HHATT là tình trạng với huyết áp tâm thu (HATT)giảm ít nhất 20 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) giảm ít nhất 10mmHg trong vòng 3 phút sau khi đứng dậy hoặc khi nâng cao đầu ít nhất 60 độ[33]

1.3 Cơ chế điều hòa huyết áp bình thường:

Bao gồm hai cơ chế là điều hòa nhanh và điều hòa chậm

1.3.1 Điều hòa nhanh:

Diễn ra từ vài giây đến vài phút, nhằm ổn định huyết áp cấp tính khi hoạtđộng thể lực hoặc thay đổi tư thế Bao gồm cơ chế thần kinh và thể dịch, trong

đó nhanh nhất là cơ chế thần kinh [76]

1.3.1.1 Cơ chế thần kinh:

Trung tâm thần kinh điều hoà huyết áp ở vị trí vùng lưới và 1/3 dưới củacầu não, đây cũng chính là trung tâm vận mạch Trung tâm vận mạch dẫn truyền

tín hiệu đối giao cảm đến tim thông qua dây thần kinh lang thang và tín hiệu giaocảm đến tim và mạch máu qua tủy sống và dây thần kinh ngoại biên Kích thíchđối giao cảm làm chậm nhịp tim, kích thích giao cảm làm tăng nhịp tim và sức

co bóp cơ tim Mạch máu được chi phối bởi hệ giao cảm, tăng hoạt giao cảm gây

co tiểu động mạch làm tăng sức cản ngoại vi [76]

Sự kiểm soát huyết áp của hệ thần kinh tự chủ thông qua các phản xạ nội tại

và phản xạ bên ngoài Các phản xạ nội tại, bao gồm các phản xạ của áp thụ quan

và thụ thể hoá học, các thụ thể này nằm trong hệ thống tuần hoàn, đóng vai tròquan trọng trong điều hòa huyết áp nhanh Các thụ thể của phản xạ bên ngoàinằm ngoài hệ tuần hoàn, bao gồm đáp ứng của huyết áp với tình trạng đau vàlạnh [76]

Các áp thụ quan là các thụ thể nhận cảm áp lực, nằm ở thành các mạch máu

và tim Áp thụ quan ở xoang cảnh và động mạch chủ nằm ở vị trí chiến lược giữatim và não Các thụ thể này nhận cảm với sự thay đổi áp lực lên thành mạch,truyền tín hiệu đến trung tâm vận mạch ở thân não nhằm điều chỉnh nhịp tim,sức co bóp và trương lực mạch phù hợp

Thụ thể hóa học ở xoang cảnh và thân động mạch chủ, nhạy cảm với lượng

O2, CO2, H+ trong máu động mạch Mặc dù, chức năng chính của các thụ thể hoáhọc là điều hoà thông khí nhưng các thụ thể này cũng có liên hệ với trung tâmvận mạch của thân não gây co mạch Kể cả khi huyết áp giảm thấp, các thụ thểnày vẫn bị kích thích do giảm O2 , tăng CO2 và H+ trong máu

1.3.1.2 Cơ chế thể dịch:

Bao gồm hệ renin angiotensin aldosterone, vasopressin và epinephrine/norepinephrine Các chất này điều chỉnh huyết áp một cách nhanh chóng bằngcách thay đổi trương lực mạch Hơn nữa, norepinephrine/epinephrine làm thayđổi huyết áp do làm tăng nhịp tim và sức co bóp cơ tim [76]

Hệ renin-angiotensin-aldosterone đóng vai trò chính trong điều hòa huyết

áp Renin là một enzyme được tổng hợp tại tế bào cạnh tiểu cầu thận, đượcphóng thích khi có kích thích của hệ giao cảm, khi có hạ huyết áp, giảm thể tíchdịch ngoại bào hoặc tăng nồng độ natri ngoại bào Renin đóng vai trò là enzymechuyển angiotensinogen thành angiotensin I Angiotensin I sau đó sẽ chuyểnthành angiotensin II tại phổi dưới xúc tác của enzyme angiotensin-convertingenzyme có trong nội mô mạch máu phổi Mặc dù, angiotensin II có thời gian bánhủy ngắn chỉ vài phút, renin vẫn còn trong tuần hoàn từ 30 phút đến 1 giờ tiếptục tạo angiotensin II Angiotensin II có vai trò điều hòa huyết áp cấp tính và lâudài, cũng là một chất gây co mạch mạnh, đặc biệt là tiểu động mạch và ở mức độ

ít hơn là các tĩnh mạch Co các tiểu động mạch làm tăng sức cản ngoại biên, làmTHA ngắn hạn Angiotensin II cũng làm giảm bài xuất Na do làm tăng hấp thu

Na ở ống thận gần Ngoài ra, angiotensin II còn kích thích tiết aldosterone từtuyến thượng thận, đây chính là cơ chế điều hòa lâu dài của huyết áp bằng cáchtăng hấp thu natri và nước ở thận [76]

Vasopressin, còn gọi là hormon kháng lợi niệu, được tiết bởi tuyến yên sau

do giảm thể tích máu, hạ huyết áp, tăng áp lực thẩm thấu Vasopressin có tácdụng co mạch trực tiếp, đặc biệt là hệ mạch tạng

1.3.2 Điều hòa chậm:

Cơ chế điều hòa huyết áp cấp không hiệu quả trong thời gian dài Điều hòahuyết áp lâu dài chủ yếu là vai trò của thận và hệ renin angiotensin aldosteronetrong điều hoà thể tích dịch ngoại bào Thể tích dịch ngoại bào và huyết áp đượcđiều hoà xung quanh một điểm thăng bằng Khi cơ thể tăng thể tích dịch ngoạibào, huyết áp tăng thì thận sẽ tăng thải muối và nước [76]

1.4 Sinh lý bệnh của HHATT:

Một trong những thời điểm quan trọng nhất trong lịch sử tiến hóa của loàingười là sự thích nghi với tư thế đứng thẳng Trong khi tăng cường tính di động,

tư thế đứng thẳng đã tạo ra gánh nặng đối với hệ thống kiểm soát huyết áp đểđáp ứng nhu cầu của cơ thể, làm cho con người thích nghi với các ảnh hưởng củatrọng lực đối với tuần hoàn

Khi vừa đứng lên, khoảng 500 ml máu sẽ được giữ lại ở hệ tĩnh mạch dưới

cơ hoành theo trọng lực, dẫn đến giảm nhanh huyết áp trung tâm, giảm tiền tảithất, cung lượng tim và huyết áp trung bình [82] Nhằm ổn định áp lực tưới máuđến các cơ quan quan trọng, cơ chế điều hòa nhanh huyết áp được kích hoạt khivừa đứng lên, các thụ thể áp lực tại xoang cảnh và cung động mạch chủ sẽ đượckích hoạt dẫn đến tăng nhịp tim, tăng co bóp cơ tim và co mạch ngoại biên [25].Thêm vào đó, cơ chế điều hòa tại chỗ, phản xạ tĩnh-động mạch, co các độngmạch đến cơ, da và mô mỡ dẫn đến tăng kháng lực mạch máu ở chi khi đứng[46] Bình thường, huyết áp khi đứng sẽ được ổn định trong vòng 1 phút Khiđứng lâu, kèm với hồ chứa tĩnh mạch, sự thẩm thấu dịch qua khoảng gian mạch

ở dưới cơ hoành cũng làm giảm huyết áp trung tâm và cung lượng tim khoảng15% đến 20% [42] Sự thấm dịch qua thành mạch xảy ra sau khi đứng khoảng 30phút, dẫn đến giảm thể tích huyết tương khoảng 10% Ngoài ra, hệ renin-angiotensin-aldosterone cũng được kích hoạt nhằm ổn định huyết áp Khi có sựrối loạn của một trong các cơ chế trên sẽ làm suy giảm khả năng bù trừ của hệthống với tư thế đứng thẳng, dẫn đến hạ huyết áp tạm thời hoặc kéo dài, gây ratriệu chứng của giảm tưới máu não và mất tri giác, gọi là hội chứng kém thíchứng với tư thế đứng thẳng bao gồm: HHATT, ngất qua trung gian phản xạ thầnkinh và hội chứng nhịp nhanh khi đứng [30]

HHATT có tính hằng định thấp Theo nghiên cứu của tác giả Puisieux vàcộng sự, trên 126 NB cao tuổi tại đơn vị điều trị lão khoa trong ngày, với hai thời

điểm đo là sáng và trưa, có kết quả tỷ lệ HHATT của một trong hai thời điểm là48%, nhưng chỉ có 13% có HHATT cả hai thời điểm, hệ số kappa thấp (0,2)[68] Theo nghiên cứu của tác giả Hossain và cộng sự, trên 673 người cao tuổitrong viện dưỡng lão, với bốn thời điểm đo trong ngày, có kết quả tỷ lệ HHATT

là 50%, trong đó 18% người cao tuổi có HHATT ở một thời điểm và 32% cóHHATT nhiều hơn một thời điểm [44] Theo Weiss và cộng sự, đo huyết áp tưthế 3 lần/ngày, trên 489 NB cao tuổi chuẩn bị xuất viện, có tỷ lệ HHATT pháthiện ít nhất một lần là 67,9%; nhưng chỉ có 34,8% NB có HHATT nhiều hơn hailần, hệ số kappa = 0,2 [86]

HHATT thường gặp buổi sáng hơn so với buổi tối Điều này được giải thích

do tình trạng nằm lâu trên giường làm giảm tính đàn hồi của động mạch, tănggiãn tĩnh mạch chi dưới và giảm chức năng các áp thụ quan [14],[38],[90],[49].Theo nghiên cứu của tác giả Gorelik và cộng sự, trên 108 NB cao tuổi nhập viện

vì suy tim cấp mất bù, tỷ lệ HHATT tăng cùng với tăng thời gian nằm giường(với mỗi giờ tăng thì OR = 1,58; 95%CI: 1,13-2,2) [36]

HHATT có thể gây ra các triệu chứng của thiếu máu não bao gồm chóngmặt, hoa mắt, choáng váng, đau đầu, nôn ói và ngất NB có HHATT có thể cóTHA khi nằm, điều này kèm với tái phân bố dịch từ ngoại biên về trung tâm khinằm sẽ gây tình trạng lợi niệu natri, gây đa niệu về đêm Những NB này bị mấtdịch về đêm nên sẽ dễ bị HHATT vào buổi sáng [69]

1.5 Phân loại HHATT:

1.5.1 HHATT tâm thu và tâm trương:

Nghiên cứu của tác giả Luukinen và cộng sự, thực hiện năm 1999 trên 792người cao tuổi trong cộng đồng, là nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, về đánh giá mốiliên quan giữa nguy cơ tử vong do mạch máu và HHATT, cho kết quả là tử vong

do mạch máu có liên quan đến HHATT tâm trương ở phút thứ 1 với HR = 2,04

(95% CI 1,01 – 4,15), tử vong do mạch máu cũng có liên quan có ý nghĩa thống

kê với HHATT tâm thu ở phút thứ 3 với HR = 1,69 (95% CI 1,02 – 2,8) [56].Nghiên cứu của tác giả Fedorowski và cộng sự, thực hiện trên 8788 NB cóTHA, nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, về đánh giá mối liên quan giữa HHATT vànguy cơ tử vong do biến cố tim mạch hoặc đột quỵ, cho kết quả là 1060(12,15%) NB có HHATT, HHATT tâm thu là 886 (10,1%) và HHATT tâmtrương là 290 (3,3%) Sau khi phân tích đa biến, HHATT tâm thu là yếu tố độclập, làm tăng nguy cơ tử vong do đột quỵ với HR = 1,53 (95% CI 1,08 – 2,15) p

= 0,015; HHATT tâm trương là yếu tố độc lập, làm tăng nguy cơ tử vong do nhồimáu cơ tim với HR = 2,04 (95% CI 1,20–3,46) p = 0,008 [32]

Nghiên cứu của tác giả Holm và cộng sự, nghiên cứu theo dõi dọc, thựchiện trên 18240 người trong cộng đồng, đánh giá mối liên quan giữa HHATT vànguy cơ sa sút trí tuệ, cho kết quả là HHATT tâm trương làm tăng nguy cơ sa súttrí tuệ với HR = 1,22 (95% CI 1,01 – 1,44) p = 0,036 [43]

1.5.2 HHATT theo đáp ứng nhịp tim:

Đánh giá nhịp tim cùng lúc đo huyết áp tư thế giúp gợi ý nguyên nhânHHATT, nếu NB không có đáp ứng tăng nhịp tim khi đứng lên thì nghĩ do cơchế thần kinh còn nếu NB có đáp ứng tăng nhịp tim thì nghĩ không do nguyênnhân thần kinh Cơ chế thần kinh chủ yếu do giảm tiết norepinephrine từ sợi giaocảm hậu hạch [66]

Theo sách Lão khoa dành cho nhà lâm sàng của tác giả Belmin và cộng sự,HHATT có đáp ứng tăng nhịp tim khi nhịp tim tăng trên 15 nhịp/phút khi chuyển

từ tư thế nằm sang đứng cho thấy đáp ứng tốt của hệ thần kinh tự chủ HHATT

mà đáp ứng tăng nhịp tim < 10 nhịp/phút cho thấy đáp ứng giao cảm đã bị giảm,gợi ý nguyên nhân do cơ chế thần kinh Ở người cao tuổi, do tổn thương hệ thầnkinh tự chủ liên quan với quá trình lão hóa, HHATT thường do cơ chế thần kinh

Tuy nhiên, không phải duy nhất chỉ cơ chế này gây ra HHATT ở người cao tuổi

mà HHATT có thể do nhiều cơ chế kết hợp [93]

Theo hội Lão khoa Canada, nguyên nhân HHATT có thể chia thành 2 nhóm

là có đáp ứng tăng nhịp tim và không có đáp ứng tăng nhịp tim [61]:

Bảng 1.1 Nguyên nhân HHATT theo đáp ứng nhịp tim [61]

HHATT có đáp ứng tăng nhịp tim:

Nằm lâu

Tim mạch: hẹp van động mạch chủ, phân suất tống máu thất trái giảm

Mất nước: bệnh nặng cấp tính, lọc thận, thuốc (lợi tiểu, thuốc gây chán ăn(thuốc ngủ, digoxin, kháng sinh, ức chế cholinesterase))

Thuốc: hạ áp, chống đau ngực, thuốc điều trị parkinson (levodopa), chốngtrầm cảm (chống trầm cảm 3 vòng), thuốc chống loạn thần (tác dụnganticholinergic), thuốc điều trị phì đại tiền liệt tuyến (tamsulosine, terazosin)

HHATT không có đáp ứng tăng nhịp tim:

Rối loạn hệ thần kinh tự chủ: đái tháo đường (xem xét trên NB có biếnchứng thần kinh ngoại biên), thiếu vitamin B12, suy giáp, nghiện rượu, hộichứng Parkinson (bệnh Parkinson, liệt trên nhân tiến triển, bệnh teo đa hệthống), amyloidosis

Rối loạn hệ thần kinh tự chủ nguyên phát

Thuốc: chẹn beta

1.5.3 HHATT theo triệu chứng:

HHATT có triệu chứng khi NB có HHATT kèm các triệu chứng như đauđầu, chóng mặt, hoa mắt, xây xẩm, cảm giác sắp ngất, khi từ tư thế nằm chuyểnsang tư thế đứng [93]

Việc phân loại HHATT có triệu chứng và không có triệu chứng có ý nghĩatrong điều trị HHATT Nếu NB có HHATT do cơ chế thần kinh có triệu chứng

mà không cải thiện với các biện pháp không dùng thuốc thì sẽ có chỉ định điềutrị thuốc, nhằm giảm triệu chứng và giảm nguy cơ té ngã [93],[92]

1.6 HHATT ở người cao tuổi:

Luật người cao tuổi được ban hành theo quyết định số 39/2009/QH12 củaQuốc hội Việt Nam quy định người cao tuổi là công dân Việt Nam từ đủ 60 tuổitrở lên

HHATT có liên quan với tuổi Các nghiên cứu ghi nhận HHATT xảy ra từ5% đến 11% ở tuổi trung niên và từ 15% đến 25% ở người từ 65 tuổi trở lên Tỷ

lệ cao trên những người cao tuổi mắc bệnh kèm theo như THA (15% đến 30%),đái tháo đường (15% đến 25%), bệnh Parkinson (50%) [14]

Đối với NB cao tuổi tại phòng khám, có nhiều bệnh lý mạn tính và các yếu

tố khác có thể làm nặng hơn HHATT nên tỷ lệ này sẽ cao hơn trong cộng đồng.Nghiên cứu của tác giả Poon và cộng sự, trên 342 NB cao tuổi tại phòng khámcho tỷ lệ HHATT là 55% [67] Nghiên cứu của tác giả Puisieux và cộng sự, trên

126 NB cao tuổi tại đơn vị lão khoa trong ngày, cho tỷ lệ HHATT là 48% [68].Các nghiên cứu gần đây còn cho thấy tỷ lệ HHATT tăng theo mức độ suyyếu Nghiên cứu của tác giả Chen và cộng sự, trên 693 NB cao tuổi nội viện tạikhoa Lão, với đánh giá suy yếu bằng thang điểm suy yếu lâm sàng của Canada

và đo huyết áp tư thế nằm và đứng bằng máy đo huyết áp tự động, cho kết quả tỷ

lệ hiện mắc HHATT tăng theo mức độ suy yếu (p khuynh hướng < 0,001) Saukhi phân tích hồi quy logistic đa biến, cho thấy mối liên quan có ý nghĩa thống

kê giữa HHATT và suy yếu (OR : 1,8; 95%CI 1,2 – 2,7); nhưng mối liên quannày giảm đi khi thêm vào biến hoạt động chức năng (OR : 1,4; 95%CI: 0,7 –2,6) Tuy nhiên, mối liên quan giữa HHATT và suy yếu vẫn có ý nghĩa thống kê

ở các phân nhóm như phụ nữ, NB có yếu cơ, chậm chạp, giảm chức năng nhận

thức, đa thuốc hoặc giảm chức năng IADL [22] Nghiên cứu của tác giả Kocyigit

và cộng sự, trên 496 NB cao tuổi tại phòng khám Lão, với suy yếu được đánh giábằng thang điểm Fried và HHATT được đánh giá bởi nghiệm pháp bàn nghiêng,cho kết quả là HHATT ở phút thứ 1 ở nhóm suy yếu có tỷ lệ cao hơn có ý nghĩathống kê so với nhóm tiền suy yếu và không suy yếu (p < 0,05) và cao hơn ởnhóm tiền suy yếu so với nhóm không suy yếu (p < 0,05) Sau khi phân tích đabiến, mối liên quan này vẫn có ý nghĩa thống kê giữa nhóm suy yếu và khôngsuy yếu (OR: 3,39; 95%CI: 1,08 – 10,59; p = 0,032); và giữa nhóm suy yếu vàtiền suy yếu (OR: 2,02; 95% CI: 1,14–3,55; p = 0,015) [48] Vì vậy, câu hỏiHHATT có phải là một chỉ dấu mới của suy yếu hay không đã được đặt ra vàcòn cần nhiều nghiên cứu hơn để trả lời câu hỏi trên [53]

Một số nghiên cứu còn nêu ra các giả thuyết về vai trò của sự tăng tínhcứng động mạch trong cơ chế sinh lý bệnh của HHATT Nghiên cứu của tác giảBoddaert và cộng sự, trên 46 người nữ cao tuổi có tiền căn té ngã tại khoa Lão,cho kết quả là vận tốc sóng mạch cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm cóHHATT so với nhóm không có HHATT (9,91 so với 8,53 m/s; p < 0,02) Tươngquan có ý nghĩa thống kê giữa vận tốc sóng mạch chi trên và thay đổi HATT thờiđiểm sau 1 phút khi đứng (r = 0,263; p < 0,05); và thay đổi HATTr tối đa khiđứng (r = 0,351; p < 0,01) [16] Nghiên cứu Rotterdam trên 3362 người từ 55tuổi trở lên, cho kết quả là tỉ số số chênh của HHATT tăng theo bách phân vị củavận tốc sóng mạch, tỉ số này vẫn tăng sau khi hiệu chỉnh theo tuổi, giới và huyết

áp trung bình (OR: 1,45; 95% CI 1,09 - 1,93) Ở người có tăng tính cứng độngmạch, tác giả này nhận thấy có độ giảm huyết áp nhiều hơn nhưng nhịp tim thìkhông có thay đổi đáng kể Như vậy, sự tăng tính cứng động mạch là yếu tố độclập, liên quan đến HHATT Độ giảm huyết áp và giảm đáp ứng của nhịp tim khiđứng trên NB có tăng tính cứng động mạch giúp gợi ý giả thiết là sự tăng tính

cứng động mạch là một yếu tố góp phần vào tình trạng giảm đáp ứng của cảmthụ quan ở người cao tuổi [59].

1.7 Các yếu tố có liên quan đến HHATT:

HHATT có liên quan với các bệnh lý thoái hóa thần kinh [35]; suy yếu ởngười cao tuổi [40]; suy tim mạn [29]; THA [4],[78]; đái tháo đường [50] Trongcác bệnh mạn tính, như suy thận hoặc bệnh tự miễn, tỷ lệ HHATT cũng nhiềuhơn trong dân số chung, gợi ý có nhiều nguyên nhân có thể gây suy hệ thần kinh

tự chủ Ngoài ra, một số thuốc như thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc đối vậnthụ thể α1 để điều trị phì đại tiền liệt tuyến, thuốc chữa bệnh Parkinson, thuốc hạ

áp có thể làm nặng hơn HHATT [45], tuy nhiên điều này vẫn chưa thống nhấtgiữa các nghiên cứu [4],[8] Một số thuốc gây HHATT sẽ được trình bày ở bảng1.2 [41] và một số bệnh lý có liên quan với HHATT [69] được trình bày ở bảng1.3, trong đó các bệnh lý được phân thành nhóm nguyên phát và thứ phát vớinguyên phát được hiểu là do cơ chế tổn thương hệ thần kinh tự chủ nguyên phát,còn thứ phát là do tổn thương hệ thần kinh tự chủ thứ phát sau dùng thuốc hoặcbiến chứng của các bệnh lý khác [69]

Theo Poon và cộng sự, tỷ lệ HHATT trên NB cao tuổi khám tại phòngkhám có liên quan với số lượng thuốc được chỉ định Trong đó, các thuốc hạ ápnhư chẹn thụ thể α, chẹn kênh Ca, chẹn beta có thể gây HHATT; còn các thuốcnhư ức chế men chuyển, ức chế thụ thể thì ít có vấn đề hơn [67] Mối liên quangiữa thuốc hạ áp và HHATT cũng được mô tả trong nghiên cứu Rotterdam [85],

và trong nghiên cứu Malmo [29] Tuy nhiên, theo một nghiên cứu đoàn hệ thựchiện trên 3775 phụ nữ Anh trên 60 tuổi, trên nhóm phụ nữ có THA thì tỷ lệHHATT tương đồng giữa nhóm điều trị (33%) và nhóm không điều trị (29%),tuy nhiên HHATT thường gặp hơn nếu dùng từ 3 thuốc hạ áp trở lên (OR = 2,24;95%CI 1,47-3,4; p < 0,001) [45] Như vậy, mối liên quan giữa dùng thuốc hạ áp

và HHATT chưa thống nhất giữa các nghiên cứu

Bảng 1.2 Các nhóm thuốc gây HHATT

Chẹn α Terazosin, doxazosin, prazosin, tamsulosin

Thuốc hạ áp Lợi tiểu (quai, thiazide), chẹn β, chẹn kênh calci tác

dụng dàiChống loạn thần Olanzapine, risperidone

Giãn mạch Hydralazine, nitrates

Bảng 1.3 Các bệnh lý có liên quan với HHATT

Bệnh di truyền hiếm (thiếu

dopamine beta-hydrolase, rối loạn hệ

tự chủ có tính gia đình)

Không rõ nguyên nhân

Đái tháo đườngBệnh tim mạch (suy nút xoang, blockA-V, suy tim, hẹp van động mạchchủ, tăng áp phổi, tăng huyết áp)Suy thận

Bệnh tự miễnThiếu dịchBệnh thần kinh do rượu