So sánh kết quả điều trị 12 tháng tắc tĩnh mạch võng mạc bằng bevacizumab và ranibizumab

Tính th m thành mạch giatăng làm giãn ở các khoang ngoại bào, dẫn ến tích ụ dị h Dịch tích ụ nhiều,tràn ng p trong khoang ngoại bào ẽ vô hiệu hóa cơ chế duy trì cân bằng dị hgây phù hoàn

DƯƠNG QUỐC CƯỜNG

SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 12 THÁNG

TẮC TĨNH MẠCH VÕNG MẠC BẰNG BEVACIZUMAB VÀ RANIBIZUMAB

LỜI CAM ĐOAN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 GIẢI PHẪU VÕNG MẠC 4

1 1 1 Vù g h g iểm 4

1.1.2 Giải phẫu học ĩnh mạch võng mạc 5

1.2 PHÂN LOẠI TẮC TĨNH MẠCH VÕNG MẠC 6

1 2 1 Đị h ghĩ 6

1.2.2 Tắ ĩnh mạch trung tâm võng mạc 7

1.2.3 Tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc 7

1.2.4 Tắc bán ĩnh mạch trung tâm võng mạc 8

1 3 CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ 9

1.4 CHẨN ĐOÁN 13

1.4.1 Chẩ ắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc 13

1.4.2 Chẩ ắ h h ĩ h ạch võng mạc 15

1 5 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 17

1 5 1 The dõi ơ h ần 18

1 5 2 L e g g õ g ạc dạ g ưới 18

1.5.3 Vai trò của corticosteroids tiêm nội nhãn 20

1.5.4 Ch t chống ăng sinh nội mô mạch máu (Anti – VEGF) 23

1 5 5 Điều trị phẫu thu t 28

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU 29

1.6.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 30

1.6.2 Tình hình nghiên cứ g ước 30

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2 1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32

2.1.1 Dân số nghiên cứu 32

2.1.2 Dân số chọn mẫu 32

2.1.3 Cỡ mẫu 32

2.1.4 Tiêu chuẩn chọn vào 32

2.1.5 Tiêu chuẩn loại tr 33

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33

2 2 2 Phươ g iện nghiên cứu 33

2.2.3 Quy trình nghiên cứu 35

2 2 4 C ước tiến hành tiêm thuốc nội nhãn 37

2.3 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 40

2.3.1 Biến số về dịch tễ và lâm sàng 40

2.3.2 Biến số kết quả chính 42

2.4 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 45

2.4.1 Các biế ịnh tính: 45

2.4.2 Các biế ị h ượng: 45

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3 1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ LÂM SÀNG 47

3.2 SO SÁNH TÍNH HIỆU QUẢ GIỮA 2 NHÓM THUỐC 54

3.2.1 Hiệu quả phục hồi chứ ă g 55

3.2.2 Hiệu quả phục hồi c u trúc 59

3.2.3 Mứ ộ giảm phù 61

3.3 SO SÁNH TỈ LỆ THÀNH CÔNG GIỮA 2 NHÓM 62

3.3.1 Tỉ lệ phù h g iểm tại các thời iểm theo dõi 62

3.3.2 Biể ồ Kaplan Meier 63

3.3.3 Số ũi h ốc cần phải tiêm 66

3.4 SO SÁNH TÍNH AN TOÀN GIỮA 2 NHÓM THUỐC 67

3.4.1 Tình trạng giảm thị l c sau mổ 68

3 4 2 Tă g hã p 69

3.4.3 Biến chứng tại chỗ và toàn thân 70

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 72

4 1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ LÂM SÀNG 73

4.1.1 Tuổi 73

4.1.2 Giới tính 74

4.1.3 Phân nhóm bệnh lý 75

4.1.4 Thị l ướ hi iều trị 75

4 1 5 H h h i phù h g iểm 76

4.2 SO SÁNH TÍNH HIỆU QUẢ CỦA 2 NHÓM THUỐC 78

4.2.1 Hiệu quả phục hồi chứ ă g: cải thiện thị l c 78

4.2.2 Hiệu quả phục hồi c u trúc: giả ộ d h g iểm 83

4.3 SO SÁNH TỈ LỆ THÀNH CÔNG GIỮA 2 NHÓM 86

4.3.1 Tỉ lệ phù h g iểm tại các thời iểm theo dõi 86

4.3.2 Biể ồ Kaplan Meier – Xác xu h h g í h ũ 87

4.3.3 Số ũi h ốc cần phải tiêm 88

4.4 SO SÁNH TÍNH AN TOÀN GIỮA 2 NHÓM THUỐC 89

4.4.1 Tình trạng giảm thị l c sau mổ 90

4 4 2 Tă g hã p 90

4.4.3 Các biến chứng tại chỗ và toàn thân 91

CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN 93 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT – THUẬT NGỮ ANH -VIỆT

Anti-VEGF Anti-Vascular Endothelial Growth Factor

Ch t chố g ă g i h ội mô mạch máu

BRVO Branch Retinal Vein Occlusion

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Các vùng của võng mạc 4

Hình 1.2: Vù g h g iểm vô mạch 5

Hình 1.3: Giải phẫu học ĩnh mạch võng mạc theo Duke – Elder 6

Hình 1.4: Tắ ĩ h ạch trung tâm thể không thiếu máu 7

Hình 1.5: Tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu 7

Hình 1.6: Tắc ĩ h mạch võng mạc nhánh thái dươ g 8

Hình 1.7: Tắc bán ĩ h mạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu nặng 9

Hình 1.8: H h ắt của bệnh nhân tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc với xu t huyết trong võng mạc nặng 14

Hình 1.9: (A) Phù h g iểm dạng nan trên hình chụp mạch hu nh quang và (B) tuần hoàn bàng hệ ở ầu thần kinh thị 15

Hình 1.10: Tắ ĩ h ạch võng mạ h h h i dươ g 17

Hình 1.11: L e g g õ g ạ g ường hợp tắ h h ĩ h ạch võng mạc 20

Hình 2.1: (A) Thuốc Lucentis (Ranibizumab) và (B) Avastin (Bevacizumab) ược sử dụng trong nghiên cứu 35

Hình 2.2: Sơ ồ ước tiến hành nghiên cứu 37

Hình 2.3: Sát trùng bề mặt nhãn cầu bằng Povidine 5% và chuẩn bị bệnh nhân ước khi tiêm 38

Hình 2.4: Dùng comp ịnh vị trí tiêm 39

Hình 2.5: Tiêm thuốc nội nhãn 39

Hình 2.6: Độ d h g iể g ướ iều trị (A) 322 μ 12 h g iều trị (B) 227 μ 43

Hình 2.7: Phù h g iểm dạng nang và tụ dịch trong võng mạc thứ phát do tắc h h h i dươ g ĩ h ạch võng mạc 41

Hình 2.8: (A) Tụ dị h dưới võng mạ phù h g iểm dạ g g ước khi

iều trị - (B) Kết quả 12 h g h g iểm hết phù 42

Hình 4.1: Trên 90% bệ h h ó phù h g iểm dạng nang 77 Hình 4.2: Khoảng 30% bệnh nhân có tụ dị h dưới võng mạc kèm theo với phù

h g iểm dạng nang 77

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Các yếu tố g ơ ủa tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc 10

Bảng 3.1: H h h i phù h g iểm của bệnh nhân trong nghiên cứu 51

Bảng 3.2: S h ặ iểm nền giữa nhóm Bevacizumab và nhóm Ranibizumab ƣớ hi iều trị 54

Bảng 3.3: S h ổi thị l gM ƣớc và sau tiêm giữa 2 nhóm 55

Bảng 3.4: So sánh hiệu quả cải thiện thị l c của nhóm Bevacizumab và nhóm Ranibizumab trong nhóm BRVO và CRVO 57

Bảng 3.5: S h ộ d h g iểm giữa 2 nhóm Bevacizumab và Ranibizumab tại các thời iể ƣớc và sau khi tiêm 59

Bảng 3.6: Mứ ộ giả phù h g iểm tại thời iểm 12 tháng so với ƣớc khi iều trị 61

Bảng 3.7: Tỉ lệ h g iểm phù kéo dài trên 03 tháng 62

Bảng 3.8: S h ƣờng hợp th t bại cộng dồn theo t ng thời iểm 65

Bảng 3.9: Số ũi i g h g hời gian 12 tháng theo dõi 66

Bảng 3.10: So sánh số ũi hí h giữa 2 nhóm 67

Bảng 3.11: S h ổi thị l c tại thời iểm 12 tháng so với ƣớc tiêm 68

Bảng 3.12: So sánh nhãn áp trung bình giữa 2 nhóm 70

Bảng 4.1: Đối chiếu tuổi trung bình giữa nhóm Bevacizumab và Ranibizumab giữa các nghiên cứu 73

Bảng 4.2: Đối chiếu thị l ƣớ hi iều trị giữa các nghiên cứu 76

Bảng 4.3: Đối chiếu hiệu quả iều trị phù h g iểm giữa các tác giả 79

Bảng 4.4: So sánh hiệu quả phục hồi thị l c giữa 2 nhóm 82

Bảng 4.5: Đối chiế ộ d h g iể ƣớ iều trị giữa 84

Bảng 4.6: So sánh mức giả ộ d h g iểm trung bình giữa 2 nhóm 86

Bảng 4.7: Số ũi i m trung bình trong mỗi nhóm ối chiếu các tác giả khác 89

trung tâm võng mạc (CRVO) giữa 2 nhóm 50

Biểu đồ 3.6: So sánh thị l c logMar trung bình giữa nhóm tắ h h ĩ h ạch

Bevacizumab và nhóm tiêm Ranibizumab 60

Biểu đồ 3.11: Tỉ lệ h g iểm còn phù tại các thời iểm theo dõi 63 Biểu đồ 3.12: Biể ồ Kaplan Meier so sánh xác su h h g í h ũ giữa

nhóm tiêm Bevacizumab và Ranibizumab 64

Biểu đồ 3.14: Biể ồ phân tán cho th y s h ổi thị l c tại thời iểm 12

tháng so với ƣớ iều trị 69

MỞ ĐẦU

Tắ ĩ h ạch võng mạc là bệnh lý mạch máu võng mạ hường gặp thứhai sau bệnh lý võng mạ d i h ường [24],[25] Bệ h hường xảy ra ởgười lớn tuổi và trung niên, với tỷ lệ mắc mới h g ă 0 21%/ ă ởnhững bệnh nhân trên 40 tuổi [3] Theo nhiều nghiên cứ ã ược công bố, tỷ lệhiện mắ h ổi t 0 7% ến 1 6% gi ă g he ổi [68]

Đ ột bệnh lý nặ g g ĩ h c nhãn khoa, vì các biến chứng củatắc ĩ h ạch võng mạc gây tổn hại thị l c trầm trọng cho bệ h h hư phù

h g iểm, thiếu máu võng mạc, xu t huyết dịch kính do tân mạch và nặng nh t

là glaucoma tân mạch [9],[24] T g ó phù h g iểm là biến chứ g hườnggặp nh t (60%) và là nguyên nhân chính gây m t thị l Phù h g iểm là do

s rò rỉ của huyế ươ g vùng trung tâm võng mạc, phù h g iểm kéo dài

có thể làm tổn hại ơ-ron thần kinh và dẫ ến m t thị l c không hồi phục[47],[68] D ó iều trị phù h g iểm là v ề then chốt trong quá trìnhiều trị bệnh tắ h h ĩ h ạch võng mạc

Có nhiề phươ g ph p ể iều trị phù h g iểm: laser g g õ gmạc dạ g ưới, sử dụng corticosteroids tiêm cạnh nhãn cầu, tiêm nội nhãn, sửdụng ch t ức chế yếu tố ă g i h ội mô mạch máu, phẫu thu t Mỗi phươ g

ph p ều có nhữ g ư hượ iể i g ược áp dụng tù he iều kiện của

t g ơ sở iều trị [4], [6],[28],[46],[56],[72] Tuy nhiên t 2005 khi thuốc ứcchế ă g i h ạ h ( i VEGF) ược sử dụng thì những biện pháp còn lạiược xem là thứ yếu vì tính hiệu quả và an toàn của thuốc này Nhóm thuốc ứcchế ă g i h ội mô mạch máu (anti – VEGF) ượ e iều trị chuẩn chophù hoàng iểm do tắ ĩ h ạch võng mạc Ranibizumab (Lucentis) là một loạithuốc ức chế ă g i h ạ h ược công nh n là thuốc tiêm nội hã iềutrịbệ h ý h g iểm võng mạ g ó ó phù h g iểm do tắc mạch võng

mạc Tuy nhiên giá thành của Ranibizumab vẫn là thách thức lớn cho s l achọn của bệnh nhân Việt nam mặc dù gầ h ố ã ƣợc bảo hiểm y tế chitrả một phần T g hi ó ặ dù hƣ ƣợc công nh n tiêm vào mắ hƣ g,

Be iz (A i ) ƣợc nghiên cứu và sử dụng nhiều trên thế giới, bởi chiphí iều trị ch p nh ƣợc, mà lại có tính hiệu quả giảm phù mà không gây biếnchứng ă g hã p ục thể thủy tinh, bỏng võng mạ … C h h học trênkhắp thế giới ã h c hiện r t nhiều công trình nghiên cứu về Be iz ơtrị liệu hoặ iều trị kết hợp với e g iều trị phù h g iểm hoặc so sánhvới R i iz ều có kết lu n kết quả ƣơ g ƣơ g [10], [41], [72]

Tại Việt Nam, nă 2012 giả Lê Thành công bố kết quả an toàn và hiệuquả củ Be iz T i i e g iều trị tắ h h ĩ h ạch võngmạc trong thời gian theo dõi ngắn [1] Nă 2017 giả Nguyễn Thi Tú Uyên[2]tiế h h “So sánh hiệu quả của R i iz Be iz g iều trị phù

h g iểm do tắ ĩ h ạch võng mạ ” hƣ g hỉ khảo sát trong thời gian 6tháng Vì v y tác giả Tú U hƣ ƣợc số ũi g h ần thiế ểiều trị bệnh nhân, không rõ tỉ lệ tái phát củ phù h g iểm D ó chúng tôitiến hành th c hiện nghiên cứu này nhằm “S h kết quả iều trị lâu dài phù

h g iểm thứ phát do tắc ĩ h ạch võng mạc bằng Bevacizumab và

R i iz ” với thời gian theo dõi là 12 tháng, nghiên cứ ƣợc th c hiện tạikhoa Võng mạc – Dịch kính, Bệnh viện Mắt TPHCM

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

 Mô tả ặ iểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu

 So sánh tính hiệu quả giữa hai nhóm thuốc thông qua hiệu quả cải thiệnchứ ă g (thị l c), hiệu quả cải thiện c u trúc ( ộ d h g iểm) và số ũithuốc phải tiêm trung bình tại các thời iểm theo dõi

 So sánh tính an toàn giữa hai nhóm thuốc thông qua tỉ lệ biến chứng trong

và sau khi tiêm thuốc giữa 2 nhóm

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN

(f e ) (2) ù g h g iểm (fovea), (3) vùng cạ h h g iểm (parafoveal

e ) (4) ù g g i h g iểm perifoveal area) (Nguồn: Tác giảRemington L.A và cộng s [49])

Hoàng iểm có ườ g ính khoảng 1,5mm, bằng với ườ g kính gai thịLõm trung tâm có ườ g kính khoảng 0.35mm, là vùng mỏ g nh t của võngmạc Vùng này chỉ chứ ế bào nón, không có ế bào hạch [49]

Vùng vô mạch (Foveal avascular zone): nằm giữa hoàng iểm như g

trải rộng hơ lõm trung tâm, ườ g kính khoảng 0,45-0,6mm Vùng vô mạch

ượ xác ị h rõ trên chụp mạch h nh quang [49]

Hình 1.2: Vù g h g iểm vô mạch (a) trên hình chụp mạch hu nh quang.

(Nguồn: Tác giả Remington L.A và cộng s [49])

Hàng rào máu – võng mạc: là một phần của hàng rào máu – nhãn ầu,

bao gồm nhiều ế bào ượ kết ối chặt chẽ với nhau có nhiệm vụ ngăn cản các

ch t có trọ g ượ g phân ử ớ các mao mạch hắc mạc xung quanh thâm

nh p vào võng mạ [13] Hàng rào máu – võng mạc gồm hai thành phần: nội

mô mạch máu võng ạc và biểu mô sắc ố võng mạ [13],[49]:

 Các mạch máu võng mạc với một ớp ơ các ế bào nội mô không ỗgắn kết bởi nhữ g mối ối chặt tạo nên hàng rào máu-võng mạc trong

 Các ế bào biểu mô sắc ố võng mạc tạo nên hàng rào máu-võng mạcngoài

1.1.2 Giải phẫu học tĩnh mạch võng mạc

Tĩnh mạch trung tâm võng mạc là một ĩnh mạch ngắn i cùng với thầnkinh mắt, dẫn máu t các mao mạch võng mạc tới những tĩnh mạch lớn hơ bênngoài nhãn cầu Tùy t ng cá thể, ĩnh mạch võng mạc có thể ổ vào ĩnh mạchmắt trên, hoặc ổ tr c tiếp vào xoang hang [8],[49] Tại võng mạ ĩnh mạchphân chia thành nhiều nhánh nhỏ hơ : h h ĩ h mạch thái dươ g nhánh

ĩnh mạch thái dương dưới, nhánh tĩnh mạch mũi trên, nhánh ĩ h mạch mũidưới, và nhánh hoàng iểm Đ là cách phân chia và gọi tên ĩnh mạchthường dùng trên lâm sàng [8].

Hình 1.3: Giải phẫ họ ĩnh mạ h võng mạ theo Duke – Elder: (1) Tĩnh mạch

võng mạc t n cùng (terminal retinal venule); (2) Tĩnh mạch võng mạc nhỏ(retinal venule); (3)Tĩnh mạch võng mạc nhánh phụ (minor retinal vein); (4) Tĩnhmạch võng mạc nhánh chính (main retinal vein); (5) Tĩnh mạch nhú (papillaryvain); (6)Tĩnh mạch võng mạc trung tâm (central retinal vein) (Ng ồ : T giả

Be ộ g [8]):

1.2 PHÂN LOẠI TẮC TĨNH MẠCH VÕNG MẠC

1.2.1 Định nghĩa

Tắc ĩnh mạch võng mạc là tai biến ặ g do ngưng trệ tuần hoàn hồi quy

ở ĩ h mạch trung tâm võng ạc hoặc ở một trong các nhánh của ĩnh mạchvõng mạc [62], [64]

Tắ ĩ h ạ h õ g ạ ượ ph ại he ị í ắ gồ [26],[27],[64]:

 Tắ ĩ h ạ h g õ g ạ

 Tắ h h ĩ h ạ h õ g ạ

 Tắ ĩ h ạ h g õ g ạ

1.2.2 Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc

Tùy theo tình trạng thiếu máu võng mạc chia làm 2 nhóm [27], [64]:

Tắc ĩnh mạch trung tâm võng mạc thể không thiếu máu ischemic): thể có ưới máu (perfused), thể bán phần (partial), thể ứ trệ ĩnh mạch(venous stasis retinopathy)

(non-Tắc ĩnh mạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu (ischemic), thể khôngưới máu (non-perfused), thể hoàn toàn (complete), thể xu t huyết(hemorrhagic)

Hình 1.4: Tắ ĩ h ạch trung tâm thể không thiếu máu (Nguồn: Tác giả

Stephen J.Ryan [53])

Hình 1.5: Tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu (Nguồn: Tác

giả Wong và cộng s [64])

Hình 1.7: Tắc bán ĩ h mạch trung tâm võng mạc thể thiếu máu nặng

(Nguồn: Tác giả Wong và cộng s [64])

1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh và yếu tố nguy cơ tắc tĩnh mạch trung tâm võng

mạc

Tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạ ơ hế là do tắ h ĩ h ạch chính ở

lá sàng, về mô học có huyết khối củ ĩ h ạch ở lá sàng và sau lá sàng Nếu chỉ

có một thân chính gây ra tắc trung tâm tổ hươ g ả võng mạc; nếu có hai thânchính (20% mắt) thân chung nằm sau lá sang, tắc một trong hai thân này sẽ gâytắc bán trung tâm (HRVO) gây tổ hươ g ửa trên hoặc nử dưới võng mạc.Tùy theo mứ ộ tắc gây: (1) ngư g ệ tuần hoàn không hoàn toàn tạo nên hìnhthái không thiếu máu (thể phù), (2) ngư g ệ hoàn toàn gây tổ hươ g ầmtrọng hệ ộng mạch và mao mạch tạo nên hình thái thiếu máu võng mạc [24]

ở õ g ằ g hữ g gười ó ơ ứ g h h ộ g ạch trung tâm

õ g ạ d ổi ẽ g hẹp ò g ĩ h ạ h ung õ g ạ ại g

Bệnh lý nhãn cầu Glaucoma góc mở, thiế ầu thần kinh thị, giả u

nãm, gai thị ghi g d e ầu thần kinh thị

Các rối loạn huyết

học

Hội chứ g ă g ộ nhớt máu: bệ h ý ủ ươ grối loạn tạo máu (lymphoma, leukemia, bệnh hồng cầuhình liề ) ă g h ei e g hiếu yếu tốXII, hoạt hóa ch ối kháng protein C, thiếu protein C

nhiễm trùng HIV, giang mai, Herpes Zoster, bệnh sarcoidosis

Khác Sau gây tê h u nhãn cầ g h i…

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh của tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc:

Sinh bệnh học của ắc nhánh tĩnh mạch võng mạc ượ cho là kết hợpcủa 3 ơ chế: (1) s è ép tĩnh mạch tại vị trí bắt chéo ộ g – tĩnh mạch (A/V),(2) những thay ổi mang tính thoái hóa của thành ạch máu, (3) và những ốiloạn về huyết ộ g học

1.3.2.1 Bắt chéo động – tĩnh mạch:

Trong phần ớ những vị trí bắt chéo, ĩnh mạch có thành mỏ g ằmgiữ ộ g mạch có thành dầy hơ và ớp võng mạ D ộ g ạch - ĩ h mạch

có h g ớp bọc ngoài và ố g ĩ h mạch thường bị hẹp ngay tại vị trí ắtchéo ộng – tĩnh mạch dẫn ến tình trạng tắc nhánh tĩnh ạch Nguy cơ ắcnghẽn ăng lên khi tiểu ộ g mạ h bị xơ cứng làm m t tính mềm mại của ộ g

mạ h tại chỗ bắt chéo [68]

1.3.2.2 Những thay đổi có tính chất thoái hóa của thành mạch máu:

Tại vùng bắt chéo ộ g – tĩ h mạch, có s thay ổi của ội mô và môiường nội mạch Những thay ổi tình trạng nuôi dưỡng ội mô ĩnh mạch và

ớp màng nội mạch sau khi bị è ép t ộ g mạch ượ e là v n ề gố ễcủa sinh bệnh học trong bệnh lý tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc [72] Bệnh nhân

bị tắc ĩnh mạch võng mạc thường ượ ghi nh n có tiền căn tăng huyết áp,

ái tháo ườ g xơ vữ ộ g mạch và hút th ốc lá Độ g ạch võng ạc ị

ơ ứ g do các bệnh lý toàn thân gây è ép tĩnh mạch, ồng thời ộ ứng ủathành ộ g mạch tăng lên, gây ra s co rút của màng bao chung ộng – tĩnhmạch Quá trình nghẽn tắc cơ học của ĩnh mạch dẫn tới xáo trộn hỗn loạncủa dòng máu chả , gây tổn thươ g ớp ội mô ĩnh mạch và màng nội mạch.Tình trạng này xảy ra liên tục dẫn ới nghẽn tắc ĩnh mạch [48].

1.3.2.3 Những rối loạn huyết động học:

Một ố nghiên cứ ã phát hiện ra mối liên hệ giữ bệnh tắ h h ĩnhmạch võng ạc và tăng ộ nhớ của máu do dung tích hồng cầu cao Độ nhớmáu tăng ảnh hưởng ới tốc ộ dòng máu chảy và tình trạng ết t p hồng cầu

Độ nhớ máu phụ thuộc chủ yếu vào dung tích hồ g cầu (hematocrit, số ượ ghồng cầu g ớ thì ngưng t p càng nhiều) và fibrinogen huyết ương (cần choquá trình ngưng t p xảy ra) Một tình trạng ối loạn huyết học khác là tình trạng

t cân bằng giữ huyết khối (thrombosis) và ly giải Fibrin (fibrinolysis) Tuynhiên, cho tới nay, vẫn còn nhiều tranh cãi ề v n ề này và vai trò củanhững yếu ố g máu trong tiến triển của bệnh lý tắc nhánh tĩnh ạchvõng mạc vẫn chư ược hiểu rõ ràng [12],[68]

1.3.3 Cơ chế phù hoàng điểm trong tắc tĩnh mạch võng mạc

Phù hoàng iểm xu t hiện và tiến triển sau khi tắc tĩ h ạch võng mạ

ượ cho là do thoát dị h và p ei mạch máu vào mô theo lu t Starling,gây nên tình t ạng dầy và phù của vùng hoàng iểm, tạo nên hình ảnh phù dạng

ổ (focal) hoặc dạng lan tỏa (diffuse) Hàng rào máu võng mạc bị phá vỡ dotổn thương những mối ối chặt của các ế bào nội mô mạch máu, tổn thươngkết dính võng ạc–dị h kính, phóng thích vào khoang dịch kính nhữngyếu ố làm tăng tính th m của mạch máu [56]

Sinh bệnh học của phù hoàng iểm do tắc nhánh tĩnh mạch võng ạc làmột quá trình diễn tiến theo s iến triển ủa bệnh Những bệnh nhân ị tắctĩnh mạch võng mạc, nghẽn mạch gây ra phóng thích yếu ố tăng sinh nội mô

mạch máu (VEGF) cùng Interleukin- 6 (IL-6), h u quả là làm phá ỡ hàng ràomáu – võng mạc và tăng tính th m thành mạch Tính th m thành mạch giatăng làm giãn ở các khoang ngoại bào, dẫn ến tích ụ dị h Dịch tích ụ nhiều,tràn ng p trong khoang ngoại bào ẽ vô hiệu hóa cơ chế duy trì cân bằng dị hgây phù hoàng iểm [24],[47].

Trong mô võng mạc, các bạch ầu tiết ra một loạt các ch t trung giangây viêm hư: Interleukin-1 (IL-1), yếu ố hoại ử u alpha (tumor necrosisfactor: TNF-alpha) và yếu ố tăng sinh nội mô mạch máu (vascular endothelialgrowth factor – VEGF) Chính nhữ g ch t này làm gia tăng tính th m thànhmạch S hiện diện của các hóa ch t trung gian gây viêm lại kích thích quátrình sản sinh, hình thành vòng xoáy tạo ra nhiều hơ nhữ g ch t này (IL-1,TNF-alpha, VEGF), dẫn ến khuếch ại của quá trình áp ứ g viêm T

ó, hàng rào máu – võng mạc bắt ầu bị phá vỡ Tính th m thành mạch giatăng tạo iều kiện cho dị h rò ỉ ra khỏi mạch máu, và các phân tử ớ cũ g dichuyển ra khỏi vách ngăn thành mạch Các tua ủa ế bào Müller là mô lướingoại bào chính của võng ạc, và là ơi mà phần ớ ượng dị h ượ h hthành Trên OCT, chúng ta th y hình ảnh các khoang dạng nang, chúng xu thiện khi những mối ối giữ các tế bào Müller và màng tế bào thần kinh bị kéocăng [24],[56]

Các tế bào Müller cũng là hữ g ế bào duy nh t ở võng mạc ộc ộ các

hụ thể với glucocorticoid Điều này giải thích vì sao steroids có hiệu quảtrong iều trị phù hoàng iểm Phù hoàng iểm có thể là “ ội ” hoặc “ g ại

” Tí h ụ dị h nội bào còn ượ gọi là phù do ộc ế bào Tích ụ dị h ngoạibào thường gặp trên lâm sàng, có liên quan tiếp ới những biến ổi củahàng rào máu – võng mạc [4],[9],[17],[47]

1.4 CHẨN ĐOÁN

1.4.1 Chẩn đoán tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc

Hình 1.8: H h ắt của bệnh nhân tắ ĩ h ạch trung tâm võng

mạc với xu t huyết trong võng mạc nặng (Nguồn: Tác giả Ryan và cộng s[53])

The hời gi h ế õ g ạ ẽ ượ i h p h ộ phầ h ặ

h hi ú iể ắ ố õ g ạ ó hể h ổi Thời gi

i h p h ủ h ế g õ g ạ h ổi ù he ứ ộ ắ ghẽ

ứ ộ h ế T h ạ g phù h g iể ó hể é d i è he ụ dị hdưới õ g ạ ặ dù ế h ế õ g ạ ã ượ i h p h hế [12]

A B

Hình 1.9: (A) Phù h g iểm dạng nan trên hình chụp mạch hu nh

quang, mặc dù các xu t huyết trong võng mạ ã ược tái h p thu hết và (B)Tuần hoàn bàng hệ ở ầu thần kinh thị, các mạch máu này không rò rỉ trên chụpmạch hu nh quang (Nguồn: Tác giả Ryan và cộng s [53])

Mộ ố ườ g hợp ó hể h ầ h g hệ (Op i i

h e e ) ở ầ hầ i h hị ạ h h g ối ới hệ ạ h hắ

ạ hằ g p h õ g ạ T ườ g hợp õ g ạ hiế hiề

ó hể dẫ ế h h h h ạ h g i hị h ặ ạ h õ g ạ(neovascularization) S ới ạ h g hệ h ạ h hườ g ó

ườ g í h hỏ hơ ó dạ g ưới h g ối ới hệ ạ h õ g ạhườ g ò ỉ h h hụp ạ h h h g Khi g ợi ạ h é

ó hể g h ạ g h ế dị h í h h ặ g õ g ạ d é[12],[25] Mộ ố ườ g hợp ặ g ẽ dẫ ế ạ h ố g ắ ạ h gó

iề phò g ối ù g g hứ ph d ạ h [12],[25]

Mứ ộ giả hị h ổi h h ù he g ườ g hợp ứ

hị ầ i ủ ệ h h ế ố i ượ g ải hiệ hị ềThe ế ả ủ ghi ứ CVOS 29% ó hị ầ > 20/40 43% ó hị

g h ả g 20/50 ế 20/200 28% ó hị dưới 20/200 [20], [62]

1.4.2 Chẩn đoán tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc

Tắc nhánh ĩnh mạch võng mạc chính có thể không biểu hiện triệu chứ g

gì, hoặc chỉ gây nhìn mờ, m t thị ườ g d vùng võng mạc có nhánh ĩnhmạch tắc bị ảnh hưở g Tắc tĩnh mạch võng mạc nhánh hoàng iểm luôn luôngây tổn hại thị l c trung tâm, như g thị t ườ g chu biên vẫn bìnhthườ g[12],[25].

Chẩn oán d vào khám lâm sàng soi áy mắt với ồng ử ã ược nhỏgiãn Các triệu chứng iển hình [12],[25]:

- Tĩnh mạch bị tắc giãn to, ngoằn ngoèo

- Những ốm xu t huyết hình ngọn ử

- Những vết xu t tiết cứng hoặc mềm

- Phù võng ạ hoàng iểm

Tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc thường gây nhữ g vùng võng mạcthiếu máu Chẩn oán vùng thiếu máu, tân ạch võng mạc và xác ị h phùhoàng iểm d vào chụp mạch hu nh quang Tân ạch võng mạc xu t hiện ởkhoảng 36% ố mắt có vùng thiếu máu > 5 lần ườ g kính gai hị Chụp OCTvùng hoàng iểm giúp xác ịnh và theo dõi chính xác tình trạng phù hoàng iểm

ướ và sau khi iều trị [12],[25],[64]

Tắc nhánh tĩnh ạch võng mạc có liên quan tới gia tă g ỷ ệ ột tử

do nguyên nhân nghẽn mạch máu não và tim Cần khám và tầm soát cácbệnh lý toàn thân có nguy cơ như tăng huyết áp, các ệnh lý tim mạch, ái tháo

ườ g ối loạn lipid máu ể có phươ g pháp iều trị thích hợp [48]

Hình 1.10: Tắ ĩ h ạ h õ g ạ h h h i dươ g

Hình (A): H h ắ ới ĩ h ạ h dã h ế õ g ạ( ũi ắ g) ố dạ g g ( ũi e ) phù õ g ạ Hình (B)

H h hụp ạ h h h g h h hữ g ù g h ế õ g ạ hắ

h h g ( ũi ắ g) ù g ạ h ị ò ỉ ( ũi g)

H h hụp OCT ó ă g ộ d õ g ạ ( ũi ắ g) ơi ũ g õ g ạ

h hườ g ( ũi e ) phù h g iể dạ g g ( ũi g)(Ng ồ : T giả W g ộ g [64])

1.5 PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Có nhiều phươ g ph p ể iều trị phù hoàng iểm thứ phát do tắc nhánhtĩnh mạch võng mạc Các phươ g ph p này ều có những ư iểm và hạn chếriêng trong việc áp dụng vào công tác th hành iều trị lâm sàng trên th tế

Trên hế giới hiện nay, các bác sỹ chuyên khoa dị h kính võng mạc ang

có xu hướng l chọn h ố ứ hế ă g i h ạ h nhiều hơn các phươ gpháp ị liệu khác ã ượ trình bày ở trên vì mang lại hiệu quả iều trị cao chonhiều loại bệnh lý khác nhau [25], [34]

1.5.1 Theo dõi đơn thuần

Mộ ố ghi ứ ã g p h g i ọ g ề diễ iế hi

ủ phù h g iể g BRVO T h ế ộ ố ắ ó hể phụ hồi hị

h g ầ hiệp iề ị T g ghi ứ ề Tắ h h ĩ h ạ h

õ g ạ (B h Vei O i S d – BVOS) ( hứ g ứ ứ ộ I) so sánhgiữ hó iề ị ằ g e g g õ g ạ dạ g ưới (macular girdlaser) và nhóm he dõi ơ h ầ ó ế 37% ắ g hó he dõi ơ

h ầ ải hiệ hị 2 h g T hi ế ả hị h g ối ù g ủ

hó he dõi hỉ ạ 20/70 ới hị ải hiệ dưới 1 h g [18]

T g ộ ghi ứ gi i ạ III ủ R i iz g hó hứ g

“ h ” (giả h hiệ ộ g i h ố h ệ h h ) ó 28 8% ắ ó hị

ă g 3 h g ở ới he dõi ơ h ầ h ặ e hi ầ [10]

Tu hi ề ầ hắ g hó ượ iề ị ằ g h ố

i ội hã hị ệ h h ải hiệ hiề hơ iệ h ã h

iề ị ẽ giới hạ ế ả ải hiệ hị ủ ệ h h

1.5.2 Laser quang đông võng mạc dạng lưới

Laser g g võng mạc dạng ưới ã ượ hứ g i h giúp giatăng quá trình oxy hóa của ớp võng mạc trong Quang ông các ế bàocảm thụ ánh sáng giúp làm giảm nhu cầu oxy củ ớp võng mạc ngoài, ồ gthời cho phép oxy khuếch tán t hắc mạc vào lớp võng mạc trong, làm giảm tìnhtrạng thiếu oxy [25],[64]

1.5.2.1 Vai trò của laser trong tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc

Nghiên cứu về Tắ h h ĩ h ạch võng mạc (Branch vein occlusionstudy - BVOS) cho th y hiệu quả củ e g g dạ g ưới g iều tịphù h g iểm do tắ h h ĩ h ạch võng mạc [18] Bệnh nhân bị tắc nhánh

ĩ h ạch võng mạc (thể không thiếu máu) với thị l c 20/40 hoặc th p hơ dphù h g iể ượ hi 2 hó iều trị với e g g õ g ạc

và nhóm không can thiệp Nhóm bệnh h ượ e g g õ g ạc có67% ường hợp ă g hị l c ít nh 2 h g g hi ó hó h g hiệpchỉ ó 37% ường hợp thị l c cải thiện Ng i hó ượ iều trị bằng laser

g g ó ết quả cải thiện thị l c trên 20/40 nhiều g p i ới nhómtheo dõi T kết quả nghiên cứ e g g dạ g ưới ược khuyế ểiều trị cho bệnh nhân tắ h h ĩ h ạch võng mạc thể không thiếu máu và cóphù h g iểm kéo dài trên 3 tháng với thị l c t 20/40 hoặc th p hơ [18] Đặcbiệt, không nên dùng laser g g dạng ưới cho nhữ g trường hợp có thiếumáu hoàng iểm Trong những trườ g hợp phù hoàng iểm nhiều, tiêm steroidnội nhãn ướ khi laser quang ông r t hữ ích

T g hó iều trị bằ g e g g ếu thời gian tắ h h ĩ hmạch t dưới 12 tháng 78% mắt thị l c cải thiện t 2 hàng trở lên và nếu thờigian tắ é d i hơ 12 h g h hỉ ó 53% ường hợp thị l c bệnh nhân cảithiện Trong nhóm không can thiệp g 12 h g ầu theo dõi có 60% bệnhnhân có thị l c cải thiện t 2 hàng trở lên và sau 12 tháng theo dõi chỉ có 8%bệnh nhân thị l c còn cải thiệ D ó e g g ược khuyến cáo sửdụng cho bệnh nhân ngay cả khi thời gian bệ h ã kép dài trên 12 tháng [18]

T g ường hợp tắ h h ĩ h ạch võng mạc có tân mạch dẫ ếnbiến chứ g hư t huyết dịch kính hoặc tân mạch mố g h e g gvõng mạc khu trú (sectoral PRP) ược khuyến cáo [19]

Hình 1.11: L e g g õ g ạ g ƣờng hợp tắ h h ĩ h

mạch võng mạc (Nguồn: Tác giả Hansen [24])

T hi ghi ứ Tắ h h ĩ h ạch võng mạc (Branch veinocclusion study - BVOS) ó hiề giới hạ :

 Q h iề ị ị h ã í h 3 h g

 Nhữ g ắ ị h ế h g iể ị ại hỏi ghi ứ

 Tại hời iể iế h h ghi ứ hƣ ó hụp ắ ớp õ g ạOCT ể h gi giải phẫ ù g h g iể

1.5.2.2 Vai trò của laser trong tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc

Nghiên cứu về tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạc (Central Vein OcclusionStudy) cho th e g g h g ó hiệu quả g iều trị phù hoàngiểm do tắ ĩ h ạch trung tâm võng mạ T g ƣờng hợp có tân mạch mốngmắt hay tân mạ h gó h e g g ộ võng mạ h i ƣợc chỉịnh[62]

1.5.3 Vai trò của corticosteroids tiêm nội nhãn

Mặc dù steroids có hữ g tác dụng nhƣ chố g ăng sinh mạch máu(antiangiogenic), chố g tăng sinh sợi (antifibrotic), chống th m(antipermeability), hƣ g dụng chính của steroids là ổn ị h h g máu –võng mạc, tái h p thu dị h dò ỉ ngăn chặn kích thích gây viêm Trong bệnh lýtắc nhánh tĩnh mạch võng mạc, không chỉ hàng rào máu – võng mạc bị phá vỡ

nhiều ghi ứ cho th y có hể có phứ hợp gây viêm áp ứ g với steroids.Người ta th y ồ g ộ ch t tă g sinh ội mô mạch máu (VEGF) và Interleukin-6(IL-6) gia tăng trong ẫu dị h kính của nhữ g bệnh nhân ị tắc nhánh tĩnhmạch võng mạc Đồng thời có thâm nhiễm tế bào viêm ở vùng mạchmáu ị tắc như thâm nhiễm lympho bào ở trong hối thuyên tắc [25].Như v y steroids là phươ g ph p hiệu quả không chỉ ể iều trị phù hoàngiểm, mà còn tác dụng trên khối gây thuyên tắc, vì steroids có tác dụng ổn ịnhhàng rào máu – võng mạc, giảm, tính th m thành mạch, giảm phản ứ g viêmquanh mạch và nội mạch [25],[47].

1.5.3.1 Triamcinolone tiêm nội nhãn

Nghiên cứu sử dụng corticosteroid g iều trị tắ ĩ h ạch võng mạc(Corticosteroid for Retinal Vein Occlusion - SCORE)(chứng cứ y học mức I)

h gi hiệu quả của corticosteroid tiêm nội nhãn triamcinolone acetonide 1mg

và 4mg (dạng không có ch t bảo quản) so với iều trị tiêu chuẩn là laser quang

g dạ g ưới [30] Nghiên cứu SCORE có 411 mắ ược nghiên cứu và sử

dụ g OCT ể h gi ộ d h g iểm Tiêu chuẩn chọn vào của nghiên cứulà: thị l c t dưới 20/40 ến 20/400 ộ dày võng mạc trung tâm (CST)

≥250µ

Bệnh nhân tham gia nghiên cứ ược ngẫu nhiên chia vào 3 nhóm: (1)nhóm iều trị tiêu chuẩn với e g g õ g ạc dạ g ưới, (2) nhómtiêm triamcinolone nội nhãn 1mg và (3) nhóm tiêm triamcinolone nội nhãn 4mg.Sau 4 tháng theo dõi nếu lầ i ước thành công (trên OCT không còn d uhiệu tụ dịch và thị l c cải thiệ ≥20/25) h hông cần tiêm lặp lại, nếu vẫ hư

ạ ược tiêu chuẩn thành công thì sẽ tiếp tục tiêm Bệnh nhân sẽ bị loại khỏinghiên cứu nếu có tình trạ g ă g hã p h ặc sau 2 lầ i (≥8 h g) không

có bằng chứng của s cải thiện Kết cụ g ược tính tại thời iểm 12tháng, d a trên tỉ lệ bệnh nhân có thị l c cải thiện trên 15 chữ

Sau 12 tháng theo dõi, tỉ lệ mắt có thị l c cải thiện trên 15 chữ là 28,9%cho nhóm laser, 25,6% cho nhóm tiêm triamcinolone 1mg và 27,2% cho nhómtiêm triamcinolone 4mg Kết quả cho th y không có s khác biệt ó ý ghĩthống kê về khả ă g ải thiện thị l c giữa 3 nhóm, tuy nhiên nhóm tiêmtriamcinonlone 4mg có tỉ lệ tác dụng phục cao (35% mắt bị ục thủy tinh thể tiếntriển, 41% mắt có tình trạ g ă g hã p ầ iều trị thuốc) [30].

Độ dày võng mạc trung tâm giảm trong cả 3 nhóm, tại thời iểm 4 tháng

he dõi hó i i i e ó ộ dày võng mạc trung tâm giảm nhiều

nh t (142µm) so với nhóm tiêm 1mg (77µm) và nhóm laser (113µm) (vớip=0,008) Tuy nhiên sau 12 tháng theo dõi cho th y không có s khác biệt về ộdày võng mạc trung tâm giữa các nhóm

Kết lu n của nghiên cứu SCORE cho th y không có s khác biệt về s cảithiện thị l ộ dày trung tâm võng mạc giữa triamcinolone tiêm nội nhãn và

e g g õ g ạc dạng lưới

1.5.3.2 Implant nội nhãn Dexamethasone (Ozurdex)

Ozurdex - một loại implant ặt ội nhãn có tính ch t thoái triển sinh học,chứa 700µg Dexamethasone, ăm 2009 ượ FDA ch p thu n dùng iề ị phùhoàng iểm thứ phát do tắc ĩnh mạ h võng mạc [22], [23]

Trong hử ghiệ g GENEVA (Global evaluation of ImplantableDexamethasone in retinal vein occulsion with macular edema trial) h gi hiệ

ả ủ i p ội hã de e h e g iề ị phù h g iể d ắ ĩ h

20/50 ế 20/200 ộ d õ g ạ g ( e fie d hi e )OCT ≥300µ hời gi ị BRVO phải 6 ầ ế 12 h g ệ h h ó

de e h e ó hị ải hiệ h h hơ ó ý ghĩ hố g ới hó

h (p<0 001) S h ải hiệ hị g h ới ầ giữ 3

1.5.4 Chất chống tăng sinh nội mô mạch máu (Anti – VEGF)

T năm 2000, một loạt phươ g hứ iều trị bằng dượ ch ới ã ượghi ứ và phát triển Việc ứng dụng ch t ứ chế yếu ố tăng sinh nội mômạch máu (anti-VEGF) ã tạo ra phươ g ph p iều trị bệnh ở mức ộ phân tửCác nhà khoa học o ượ nồ g ộ ếu ố ăng sinh ội mô mạch máu gia tăng

ở những bệnh nhân tắc ĩnh mạch võng mạc, có liên quan tới ộ phù hoàng iểm.Các nghiên cứ h h iệ ử dụng ch t chống yếu ố tă g sinh ội mô

mạch máu hư Pegaptanib, Bevacizumab và Ranibizumab cho th y hiệu quảkhi iều t ị phù hoàng iểm cho những bệnh lý võng mạc có nguồn gốc mạchmáu, ặc biệt những bệnh lý do tắc ĩnh mạch [25].

1.5.4.1 Ranibizumab

Ranibizumab (Lucentis) là kháng hể ơn dòng tái ổ hợp với i pe

IgG-1 kappa, ượ thiết kế và sản xu t ể tiêm nội nhãn Ranibizumab có c utrúc phân ử C2158H3282N562O681S12, t ọ g ượ g phân ử khoảng 48kilodaltons, thời gian bán hủy trong dị h í h h ả g 9 ngày [51]

Ranibizumab gắn kết và ứ chế các hoạt tính sinh học của VEGF-A,

ượ sử dụ g ể chố g tăng sinh mạch máu trong iề ị bệnh thoái hóahoàng iểm liên quan t ổi thể ướ (Wet – AMD) [54] Ranibizumab ượ tiêm

ội nhãn ới liều 0,5mg/0,05ml, lặp lại mỗi 28 ngày Nhiều nghiên cứ dùngRanibizumab tiêm nội nhãn iều trị phù hoàng iểm do tắc nhánh tĩnh mạchvõng mạc cho th y: sau thời gian theo dõi 9 tháng, Ranibizumab có hiệu quảtăng thị và giảm bề dầy trung tâm hoàng iểm ở những bệnh nhân tham gianghiên ứ [60], [72] Một báo cáo mới nh t ược công ố năm 2012 – khảosát tính an toàn và hiệu quả lâu dài của Ranibizumab trong iều t ị tắ ĩnhmạch võng mạc cho th y: không có biến ố nào liên quan tới í h an toàn củathuốc xảy ra trong quá trình theo dõi Tỷ ệ tác dụng phụ tương với các hửnghiệm trướ ó Sau 2 năm, thị ở nhóm tắc nhánh tốt hơ ở nhóm tắcĩnh mạch trung tâm võng mạc [60], [72] Ranibizumab ược bán với giákhoảng 1600 ôla Mỹ/liều, là mức giá cao so với khả năng chi ả của nhiềubệnh nhân ngay tại những nướ phát triển, cùng với phác ồ tiêm mỗi tháng ẽ

là một gánh nặng kinh tế cho bệnh nhân và gia ình

T giả C p hi ộ g ( hứ g ứ họ ứ I) ã g ố ế

ả hử ghiệ gi i ạ III ủ ghi ứ BRAVO (B h e i eiocclusion study - BRAVO) [11] ă 2010 Nghi ứ h i iz

e ) ò g hó i i iz hỉ ó 18 7% ế 19 8% ắ ầ e

ổ g

Về iế ố ợi ại ắ g hó i i iz 0 5 g ó 1

ườ g hợp ị i ủ ội hã Về iế ố ợi h ó 1 ườ g hợp ị

ộ ỵ d h ế (he h gi e) g hó h hó i0,5mg Ngoài ra trong nhó i i iz ó 3 ườ g hợp ị h ế ở

ị í h g i hã ầ 1 ườ g hợp ị hồi ơ i [11]

1.5.4.2 Bevacizumab

Bevacizumab (Avastin), một loại kháng hể ơ dòng của người ó tác

dụ g ứ chế yếu ố tăng sinh nội mô mạch máu Năm 2004, FDA ch p thu ndùng Be iz ường tiêm ĩnh mạ h ể iều trị ung thư tr tràng di căntrong phác ồ kết hợp với hóa ị [29] Năm 2005, tác giả Rosenfeld báo cáoBevacizumab có tác dụng trong iều trị phù hoàng iểm thứ phát do tắ ĩnhạch trung tâm võng mạc [50] T ó ới nay, r t nhiều nghiên cứ cho ết quảBevacizumab an toàn và hiệu quả khi iều trị cho các bệnh nhân thoái hóahoàng iểm liên quan t ổi, tắc ĩnh mạch võng mạc, bệnh lý võng mạc do ái

tháo ườ g ăng sinh cho nên, ặc dù chư ượ ch p thu n của FDA,Bevacizumab vẫn ượ ử dụng ộng rãi trên toàn thế giới dưới dạng “ ff-

e ” [5], [31], [40]

Một ố nghiên cứ sinh học phân tử trên các tế bào nội m ĩnh mạch rốncủa người (human umbilical vein endothelial cells – HUVEC) ã chứng minhrằng Bevacizumab ngăn chặn hoàn toàn quá trình ăng sinh tế bào nội mô docác yếu ố tăng sinh nội mô mạch máu (VEGF) gây ra Các báo cáo (nghiên cứ

in vitro) cũng ghi nh n tiêm Bevacizumab nội nhãn không gây ộc tính chonhãn cầu và các ế bào võng mạc người như biểu mô sắc ố võng mạ ếthần kinh thụ cảm, tế bào ội mô vi mạ h máu [38] Bevacizumab có c u trúccủa một ại phân ử với [7]: Công hứ hóa học C6538H10000O2032N1716S44,trọ g ượng khoảng 149 kilodaltons Thời gian bán hủy của 1,5 mgBevacizumab tiêm ội nhãn ở ắt chưa ắt dị h kính kh ảng 9,82 ngày(trung bình 8 – 11 ngày)

Tác giả Funk Marion khi nghiên cứ “Nồ g ộ ội nhãn của các yếu ốgây tăng sinh; Cytokines trong tắc ĩnh mạch võng ạc và hiệu quả ủa phươ gpháp iều trị bằng Bevacizu ” cho biết [15]: ồ g ộ yếu ố tăng sinh ội

mô mạch máu (VEGF) tăng có ý nghĩ ở những bệnh nhân tắc ĩnh mạchvõng mạc, ặc biệt ở những bệnh nhân tắc nhánh Nồ g ộ các ch t IL-6, IL-

8, MCP-1 cũ g tăng có ý ghĩ trong các mẫu thử so với nhóm hứng Saukhi ượ iều trị bằng tiêm nội nhãn 1,25mg Bevacizumab, ứ ộ VEGF giảm

ố g dưới ngưỡ g ph hiện, có liên quan ới hiệ ượng giảm bề dầy võngmạc trung tâm và tăng thị [15], [36], [72]

Bevacizu ứ chế VEGF-A, là ch t kích thích ăng sinh mạch máutrong nhiều bệnh lý, ặc biệt là ung thư Do có c u trúc ương vớiRanibizumab mà giá thành ẻ hơ t nhiều so ới Ranibizumab (tại châu Âu,giá tiêm Bevacizumab khoảng 50 ôla Mỹ/lần tiêm) nên Bevacizuma ượ các

nhà nhãn khoa trên thế giới nghiên cứ và ứng dụng tiêm ội nhãn ể iều trịcho nhữ g bệnh nhân không có khả năng dùng Ranibizumab [25].

Tác giả Wu so sánh hiệu quả của tiêm ội nhãn 1,25mg và 2,5mgBevacizumab iều ị phù hoàng iểm do tắc nhánh tĩ h ạch võng ạc Kếtquả: không có khác biệt mang ý ghĩ hống kê về thị bề dầy trungtâm hoàng iể , số lần tiêm giữa hai nhóm [ 6 7 ] Th c ế hiện nay các trungtâm nhãn khoa ang dùng liều 1,25mg ể iều trị [25]

Bevacizumab tiêm nội nhãn cũ g hiệu quả hơ laser ưới trong iều ịphù hoàng iểm do tắc nhánh tĩnh mạch võng mạc với thị tăng tốt hơ bềdầy võng mạc giảm nhiều hơ [52] Nhiều tác giả khảo sát tác dụ g củaBevacizumab kết hợp với laser ưới s kết hợp này giúp giảm phù hoàngiểm cho nhữ g rường hợp phù tái phát, hưng hiệu quả thị thì còn giớihạn[14]

Một nghiên cứ khác h hiện trong 2 năm tại Mỹ v ược công ố trên

tạp chí nổi tiếng Ophthalmology cho kết quả Be iz và Ranibizumab có

hiệu quả ương ươ g nhau hi ượ dùng ể iều trị bệnh lý thoái hóa hoàngiểm liên quan t ổi [39], [71]

Prager và cộ g báo cáo nghiên cứ tiền ứ trên loạt ca bị phù hoàngiểm do tắc tĩ h mạch và ượ iều ị bằng Bevacizumab, kết q ả thị tăngtrung bình 16 chữ sau 12 tháng theo dõi Theo tác giả những bệnh nhân tắcnhánh có áp ứng tốt hơ nhữ g bệnh nhân tắc ĩnh mạch trung tâm võng mạc[37], [45]

Ngày nay, Bevacizumab ới ư iểm rẻ, có tính hiệu quả và an toàn cao

ã ượ chứ g minh, thích hợp với iều kiện kinh ế ủa a ố bệnh nhân tạinhiều nướ thế giới nên Be iz ượ sử dụ g rộng rãi ể iều trịnhiều ệnh lý võng mạc, trong ó có phù hoàng iểm do tắc ĩnh mạch, với liều1,25mg/0,05ml Tuy nhiên, thời gian tác dụ g của phương pháp iều trị này kéo

dài bao lâu vẫn chư ượ xác ị h rõ, dường như hiệu quả giảm dần sau vài

t ần Trên h hành lâm sàng, cần tiêm lặp lại sau 4 tuần Thời iểm tiêmBevacizumab lặp lại, ố lần tiêm vẫn còn ang là mộ v n ề ang ượ nhiềunhà khoa học tiến hành ghi ứu [25], [34]

1.5.4.3 Pegaptanib

Pegaptanib (Macugen) là thuốc chố g tăng sinh mạch máu iều trị bệnhthoái hóa hoàng iểm liên quan tuổi thể ướ ượ FDA ch p thu n tháng 12năm 2004 [16] Pegaptanib ặc biệt gắn kết với VEGF165, là một proteinóng vai trò chính trong quá trình sinh tân mạch và làm gia tăng tính th mthành ạch, dẫn ới m t thị l c [16] Pegaptanib có công thứ ph ửC294H342F13N107Na28O188P28, t ọ g ượ g 50 kilodaltons, thời gian bánhủy khoảng 10 ngày Pegaptanib ược dùng tiêm nội nhãn liều 0,3mg/ 90µldung dị h tiêm mỗi 6 tuần [42]

Một ố nghiên cứ cho th y tiêm Pegaptanib nội nhãn an toàn, cho kếtquả thị tốt khi iều trị cho hữ g bệnh nhân phù hoàng iểm do tắc nhánhtĩnh mạch võng ạc Đó là do ặc tính chỉ gắn kết chọn lọc với VEGF165 vàkhông tác ộng lên các ồ g phân khác cần thiết cho quá trình hồi phục nhiêncủa ế bào võng mạc sau khi tình trạng thiếu máu xảy ra, nên kết quả iều t ịbằng Pegaptanib hả quan hơ so với iều t ị bằng Bevacizumab hayTriamcinolone tác ộng không chọn lọc lên t t cả các VEGF [65],[66] Tuynhiên, ới mức giá khoảng 1.000 ôla Mỹ (tại Canada) và hơ ôla Mỹ (tạiMỹ) thời iểm 2006 cho một lần tiêm mỗi 6 tuần, không nhiều bệnh nhân có

hể iếp c ược với phươ g pháp iều trị này

1.5.5 Điều trị phẫu thuật

1.5.5.1 Mở bao ngoại mạc động - tĩnh mạch

Phẫu thu t ắt dị h kính qua pars plana, tách ộ g mạ h hỏi tĩnhmạch phía dưới tại vị trí bắt chéo ộ g – ĩnh mạch Phẫu thu t này có hể mang

lại hiệu quả tái ưới máu cho võng mạc Phẫu tích bao ngoại mạc ọc xungquanh ộng mạch và ĩnh mạch ẽ giúp giảm áp l c lên vùng tắc nghẽn; giảmsức ép cơ học lên mạch máu võng mạc ẽ thúc ẩy tăng áp l trong lòng mạch,dòng máu ĩnh mạch lư thông tốt hơ và hiệu quả là tăng thị [34], [55].

Theo một ghi ứ hồi cứ công ố năm 2008, th hiện trên 8 ắt của

8 bệnh nhân ị phù hoàng iểm do tắc nhánh tĩ h ạch võng mạc với thịtrướ phẫu thu t < 20/100 8 mắt này ượ phẫu thu t ắt dị h kính có ởbao ngoại mạc ộng – tĩ h ạch, bóc màng giới hạn trong và theo dõi trong 3năm Thị l c (logMAR) sau 3 năm tăng trung bình 0,3±0,28, tốt hơ có ý ghĩ

thống kê so với ướ phẫu th t với p=0,018 [40] Có 7/8 mắt bị ục thể thủy

tinh, cần phải phẫu thu t ph hưng sau ó thị vẫn không cải thiện hơ[43]

1.5.5.2 Phẫu thuật cắt dịch kính

Cắt dị h kính qua pars plana và bóc màng hyaloid sau có liên quan

ới cải thiện thị ở hữ g ắt bị tắc nhánh tĩ h ạch võng mạc.Nhữ g báo cáo gần ây cho th y phẫu thu t cắt dị h kính giúp ải thiện tìnhtrạng phù hoàng iểm và cải thiện thị cho dù có hay không có h hiệnphẫu th t mở bao ngoại mạc ộng - tĩnh mạch (Arteriovenous AdventitialSheathotomy - AAS) Các tác giả cho rằng cắt dị h kính giúp thủy dị h mangoxy tiếp xúc ượ với lớp trong ủa võng mạc, nên ải thiện tình trạng thị vàphù hoàng iểm [57],[58],[69]

Theo tác giả Shuichi Yamamoto - tiến hành phẫu thu t trên một nhóm cắt

dị h kính bóc màng hyaloid sau ơ thuần so sánh với nhóm cắt dị h í h ó

mở bao ộ g tĩnh mạch – cả hai phương pháp ều làm giảm phù hoàng iểm,như g h g ải thiện ượ chứ năng hoàng iểm Sau phẫu thu t, có giatăng tuần hoàn võng mạc và hình thành mạch máu bàng hệ [69]

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU