So sánh kết quả hoạt nghiệm thanh quản của những bệnh lý lành tính dây thanh trước và sau phẫu thuật tại bệnh viện tai mũi họng sài gòn năm 2016 2018

Tuy nhiên, với ánh sángtrực tiếp và liên tục củ NSTQ thông thường, ta chỉ thấy được hình dạng, cấutrúc và di động của dây thanh, mà không thể qu n s t được độ đàn hồi của lớpniêm mạc dây

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-HOÀNG LONG

SO SÁNH KẾT QUẢ HOẠT NGHIỆM THANH QUẢN CỦA NHỮNG BỆNH LÝ LÀNH TÍNH DÂY THANH TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG SÀI GÒN NĂM 2016-2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

HOÀNG LONG

MỤC LỤC

Danh mục các chữ viết tắt

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình

Danh mục các biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Nội dung 1: Nghiên cứu tổng quan về sự RLG n i 4

1.2 Nội dung 2: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, nội soi hoạt nghiệm thanh quản, phân tích giọng nói và bảng câu hỏi chỉ số khuyết tật giọng nói (VHI) củ c c ệnh nhân rối loạn giọng n i trước và sau phẫu thuật 31

1.3 Nội dung 3: Phân tích, so s nh, đ nh gi kết quả điều tr của những bệnh lý lành tính dây thanh s u điều tr nội và phẫu thuật dựa trên bảng CSKTGN, nội soi hoạt nghiệm thanh quản và biểu đồ phân tích giọng nói (MPT, jitter và DSI) bằng phần mềm DiVAS 32

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2 1 Đối tượng 34

2 2 Phương ph p nghiên cứu: Hồi cứu, tiến cứu mô tả có can thiệp lâm sàng 34

2 3 Phương tiện nghiên cứu 34

2.4 Tiến hành nghiên cứu 41

2 5 Đ điểm nghiên cứu 43

2 6 C c ước tiến hành nghiên cứu 43

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 Khảo sát các tổn thương lành tính trên dây th nh 47

3 2 Đ nh gi kết quả điều tr 54

Chương 4 BÀN LUẬN 64

4.1 Thực trạng về rối loạn giọng nói của bệnh nhân đến kh m và điều tr tại Bệnh viện T i Mũi Họng Sài Gòn 64

4.2 Hiệu quả can thiệp 67

KẾT LUẬN 73

KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BVTMHSG : Bệnh viện T i Mũi Họng Sài Gòn

GPB : Giải phẫu bệnh

NSHNTQ : Nội soi hoạt nghiệm thanh quản

NSTQ : Nội soi thanh quản

RLG : Rối loạn giọng

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

American Speech-Language-Hearing : Hiệp hội ngôn ngữ - nghe - nóiAssociation (ASHA) Hoa Kỳ

Dysfonia servertity index (DSI) : Chỉ số rối loạn giọng nói

Electroglottograph (EGG) : Điện th nh đồ

Highest fundamental frequency (F0-high) : Tần số cơ ản cao nhất

Lowest intensity (I-low) : Cường độ giọng nói thấp nhấtMaximal phonation time (MPT) : Thời gian phát âm tối đ

Sulcus vocalis : Rãnh dây thanh

VKG (videokymography) : Ghi hình động học thanh quảnVoice analysis : Phân tích giọng nói

Voice handicap index (VHI) : Chỉ số khuyết tật giọng nói

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2 1: Th ng điểm chỉ số khuyết tật giọng nói (VHI) 45

Bảng 2 2: Th ng điểm chỉ số rối loạn giọng nói (DSI) 45

Bảng 2 3: Th ng điểm NSHNTQ 46

Bảng 3 4: Độ tuổi 47

Bảng 3.5: Giới tính 48

Bảng 3.6: Nghề nghiệp 49

Bảng 3.7: Các triệu chứng chức năng 50

Bảng 3.8: Các loại bệnh lý 51

Bảng 3.9: Thói quen sinh hoạt 52

Bảng 3.10: Các bệnh lý có liên quan 53

Bảng 3 11: Đ nh gi theo số khuyết tật giọng nói (VHI) 54

Bảng 3.12: Đ nh gi theo chỉ số rối loạn giọng nói (DSI) 55

Bảng 3 13: Đ nh gi theo kiểu đ ng th nh môn 57

Bảng 3 14: Đ nh gi theo th ng điểm dựa trên NSHNTQ 59

Bảng 4.15: Tỉ lệ các loại tổn thương của các tác giả 66

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ phân phối độ tuổi 47

Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ phân phối giới tính 48

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ phân phối nghề nghiệp 49

Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ phân phối các triệu chứng chức năng 50

Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ phân phối các loại tổn thương 51

Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ phân phối các thói quen sinh hoạt có ảnh hưởng đến dây thanh 52

Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ phân phối các bệnh lý liên quan 53

Biểu đồ 3 8: Sư phân phối của số khuyết tật giọng n i (VHI) trước, sau 1 tháng và s u 3 th ng điều tr 54

Biểu đồ 3.9: Sư phân phối của chỉ số rối loạn giọng n i DSI trước, sau 1 tháng và s u 3 th ng điều tr 56

Biểu đồ 3.10: Giá tr trung bình của chỉ số rối loạn giọng n i DSI trước, sau 1 tháng và sau 3 tháng điều tr 56

Biểu đồ 3.11: Tỉ lệ phân phối các kiểu đ ng th nh môn 58

Biểu đồ 3.12: Tỉ lệ phân phối th ng điểm dựa trên NSHNTQ 59

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1: Cấu trúc mô học của dây thanh 4

Hình 1.2: Các sụn thanh quản 6

Hình 1 3 : Cơ gi p phễu 7

Hình 1 4: Cơ nhẫn phễu bên 7

Hình 1.5: Cơ nhẫn phễu sau 8

Hình 1 6: C c cơ ngoại lai thanh quản 8

Hình 1 7: Cơ chế phát âm nhìn theo mặt cắt ngang (hình bên trái) và từ trên xuống (hình bên phải) 11

Hình 1.8: Các thành phần cơ ản củ đường nói 13

Hình 1.9: Các tổn thương lành tính thường gặp trên dây thanh 14

Hình 1.10: Hạt dây th nh 1/3 trước giữa 15

Hình 1.11: Polype nhỏ 1/3 giữa dây thanh (P) 16

Hình 1.12: Nang 1/3 giữa dây thanh (T) 16

Hình 1.13: Phù Reinke 17

Hình 1.14: Rãnh dây thanh (T) 18

Hình 1.15: Hình bên trái (thanh môn mở), trên dây thanh trái có giả rãnh, thường đi kèm theo trào ngược dạ dày thực quản Hình bên phải (th nh môn khép), 2 dây th nh dày hơn và đ ng th nh môn không kín 18

Hình 1.16: Viêm thanh quản xuất tiết mạn tính 19

Hình 1.17: Viêm thanh quản mạn tính có sừng hóa dây thanh 19

Hình 1.18: U hạt (granuloma) 20

Hình 1.19: U nhú thanh quản 20

Hình 1 20: Cơ chế hình ảnh của máy NSHNTQ 22

Hình 1.21: Mỗi lần chớp đèn sẽ khiến chủ thể như “đ ng ăng” và tạo chuỗi ảnh chuyển động liên tục ngay trong một khung hình 23

Hình 1.22: Các dạng đ ng th nh môn thường gặp 25

Hình 1.23: Sóng niêm mạc đo ằng điện th nh đồ (EGG) 26

Hình 1.24: Sóng niêm mạc đo ằng ghi hình động học thanh quản 27

Hình 1.25: Chu kỳ đ ng-mở th nh môn đối xứng 27

Hình 1.26: Chu kỳ đ ng mở thanh môn 50% ở tư thế mở 28

Hình 1 27: Ph và cường độ trong chu kỳ gi o động thanh môn 29

Hình 1.28: Các chỉ số MPT, Jitter, DSI đo ằng phần mềm DiVAS 30

Hình 1.29: Phần mềm phân tích thanh học DiVAS 32

Hình 1.30: Các chỉ số MPT, Jitter, DSI được tính bằng phần mềm DiVAS 33

Hình 2.31: Ống nội soi 0 độ sử dụng trong phẫu thuật soi treo thanh quản 35

Hình 2.32: Ống nội soi 90 độ XiON có tích hợp đầu micro 35

Hình 2.33: Máy nội soi t i mũi họng Olympus 36

Hình 2.34: Phòng khám nội soi t i mũi họng và đo NSHNTQ 37

Hình 2.35: Máy NSHNTQ EndoSTROB E E 38

Hình 2.36: Thiết b đo EGG đeo qu nh cổ bệnh nhân 38

Hình 2 37: Sơ đồ phòng NSHNTQ 39

Hình 2 38: C c tư thế NSHNTQ 39

Hình 2.39: Soi thanh quản bằng ống 90 độ và ống 70 độ 40

Hình 2.40: Hình ảnh phòng khám NSHNTQ tại Bệnh viện T i Mũi Họng Sài Gòn 41

Hình 3.41: Bệnh nhân Nguyễn Thụy Ngọc H, 1989 Hạt 1/3 giữa dây thanh 2

ên Rung động dây thanh giảm nhiều ở v trí 1/3 trước dây thanh 2bên, sóng niêm mạc giảm, đ ng th nh môn hở hình đồng hồ cát 60Hình 3.42: Bệnh nhân Nguyễn Thụy Ngọc H, 1989 Sau phẫu thuật 3 tháng:

hạt nhỏ 1/3 giữ dây th nh 2 ên Rung động dây thanh giảm nhẹ,sóng niêm mạc giảm nhẹ, đ ng th nh môn hở hình đồng hồ cát 61Hình 3.43: Kết quả GPB của bệnh nhân Nguyễn Thụy Ngọc H, 1989 61Hình 3.44: Bệnh nhân Huỳnh Th H, 1950 U nhú dây th nh (T) trước phẫu

thuật, hình thể dây thanh (T) lồi nhiều ở v trí 1/3 giữa, dây thanh (T)không rung động, không có sóng niêm mạc, đ ng th nh môn khôngkín 62Hình 3.45: Bệnh nhân Huỳnh Th H, 1950 U nhú dây thanh (T) sau phẫu

thuật 3 tháng Dây thanh (T) còn lồi nhiều ở v trí 1/3 sau do còn sót

u, tuy nhiên rung động dây th nh (T) đã phục hồi, sóng niêm mạcgiảm, đ ng th nh môn hở hình thoi 63

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn giọng (RLG) là một trong những rối loạn về phát âm và ngônngữ thường gặp nhất Theo hiệp hội ngôn ngữ - nghe - nói Hoa Kỳ (ASHA),RLG là chứng bệnh khó phát ra âm thanh, biểu hiện sự suy yếu giọng nói và

có thể gặp ở bất kỳ độ tuổi nào, từ trẻ em (6%) đến người trưởng thành(3-9%) Một vài thuật ngữ khác có thể mô tả sự th y đổi giọng n i như: giọngthì thào, thô r p, khàn đặc, yếu ớt, h y đứt hơi Triệu chứng RLG dù xuất hiệnkhá sớm, nhưng lại là những biểu hiện chung của nhiều loại tổn thương trênthanh quản, nên việc chẩn đo n chính x c nguyên nhân để đư r c ch điều trphù hợp là rất cần thiết Một trong những kỹ thuật giúp chẩn đo n c c tổnthương của dây thanh là nội soi thanh quản (NSTQ) Tuy nhiên, với ánh sángtrực tiếp và liên tục củ NSTQ thông thường, ta chỉ thấy được hình dạng, cấutrúc và di động của dây thanh, mà không thể qu n s t được độ đàn hồi của lớpniêm mạc dây thanh (sóng niêm mạc) Nội soi hoạt nghiệm thanh quản(NSHNTQ) là một kỹ thuật mới với khả năng ph ng to, chiếu chậm và thu âm,rất hữu ích trong việc đ nh gi lâm sàng tình trạng niêm mạc thanh quản, cơchế chuyển động của dây thanh, sóng niêm mạc và giọng nói củ người bệnh.Đây là những yếu tố chính để phát hiện và đ nh gi ệnh học dây thanh, và từđây c thể lập ra kế hoạch điều tr cụ thể

Tổn thương trên dây th nh được xem là bệnh nghề nghiệp ở c c nướcchâu Âu, châu Mỹ, nhưng chư được quan tâm nhiều ở Việt N m Đ số cácbệnh nhân đến bệnh viện khám vì RLG, mất giọng là do lạm dụng giọng nóihoặc do sử dụng giọng vượt quá khả năng cho phép củ mình, thường gặp ởcác các nghề nghiệp như c sỹ, ph t th nh viên, người dẫn trương trình, uônbán, có hoặc không kèm theo các yếu tố liên quan: hút thuốc l , trào ngược dạdày thực quản, viêm mũi xo ng, viêm họng mid n…

Các nghiên cứu về RLG qua hoạt nghiệm ở Việt N m chư c nhiều, vàchư c nghiên cứu nào so sánh kết quả trước và sau phẫu thuật của các bệnhlành tính dây thanh bằng hoạt nghiệm thanh quản, nên chúng tôi thực hiện

“So sánh kết quả hoạt nghiệm thanh quản của những bệnh lý lành tính dây thanh trước và sau phẫu thuật tại bệnh viện Tai Mũi Họng Sài Gòn năm 2016-2018”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:

Dùng NSHNTQ đ nh gi kết quả điều tr của những bệnh lý lành tính trêndây th nh s u điều tr nội khoa và phẫu thuật

Mục tiêu chuyên biệt:

Khảo sát, phân tích, các dấu hiệu để đ nh gi kết quả điều tr sau 3 tháng:

 Hình thể dây th nh (rung động dây thanh, sóng niêm mạc, kiểu

đ ng th nh môn)

 Biểu đồ phân tích chỉ số rối loạn giọng nói (DSI)

 Bảng chỉ số khuyết tật giọng nói (VHI)

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Nội dung 1: Nghiên cứu tổng quan về sự RLG n i

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu, sinh lý thanh quản và bệnh học của RLG nói gây ra bởi các bệnh lý lành tính dây thanh.

1.1.1.1 Giải phẫu thanh quản:

Hai dây thanh tạo nên thành phần thiết yếu của thanh quản, chúng đi từtrước ra sau, từ góc tạo bởi sụn gi p (mép trước), nằm ở trước cơ qu n th nhquản ng y phí dưới sun phễu ở phía sau (mỏm th nh âm) Kích thước của

h i dây th nh th y đổi theo giới tính, nam giới khoảng 22mm, nữ giới từ18-20mm V trí của hai dây thanh nằm trên bờ dưới sụn giáp khoảng 8mm.Hai dây thanh bao gồm nhiều thanh phần giải phẫu khác nhau:

Hình 1.1: Cấu trúc mô học của dây thanh bao gồm 5 lớp: niêm mạc biểu

mô, tầng thượng (khoảng Reinke), tầng trung, tầng sâu của lamina propria và

cơ th nh âm (cơ gi p phễu) [24]

 Niêm mạc: Niêm mạc dây thanh là biểu mô lát tầng có các tế bào gaithoái triển, nằm tựa trên lớp mô đệm, bao phủ toàn bộ chiều dài dâythanh, từ bờ tự do đến sàn thanh thất.

 Tầng thượng của lamina propria (khoảng Reinke): là khoang ảo nằmgiữa dây chằng thanh âm và lớp niêm mạc Khoang ảo này không cómạch máu và giữ vai trò sinh lý quan trọng trong cơ chế rung cùng vớichuyển động trượt của niêm mạc dây thanh Tầng thượng có nhiềuhyaluronic acid, mucopolysaccharide và decorin (có chức năng làmgiảm xơ h và sẹo sau chấn thương)

 Tầng trung của lamina propria: có cấu trúc giống tầng thượng, nhưng

có nhiều sợi coll gen và el stin được phân bổ theo chiều dọc Tầng nàycòn có nhiều hyaluronic acid có chức năng giống như ộ phận giảmsốc

 Tầng sâu của lamina propria: là tầng sâu nhất, dày khoảng 1-2mm, cónhiều sợi collagen và nguyên bào sợi Tầng này có chức năng ngănchặn sự giãn quá mức của dây thanh

 Cơ th nh âm

Theo cơ chế sinh học, dây thanh có thể chia làm 3 lớp:

 Lớp vỏ bọc: gồm lớp niêm mạc và khoảng reinke

 Lớp trung gian: dây chằng thanh âm, gồm tầng trung và tầng sâu củalamina propria

 Lớp thân: cơ th nh âm, còn gọi là cơ gi p phễu

Hình 1.2: Các sụn thanh quản [24]

 Mấu thanh âm: là một khung sụn, tạo nên 1/3 trước trong củ đ y sụnphễu Mặt trong là nơi không c cơ hoặc dây chằng, chỉ được bao phủbằng niêm mạc Đầu tận ngoài và mặt trước ngoài là nơi m của dâychằng giáp-phễu dưới (dây chằng thanh âm)

 Dây chằng thanh âm: hay còn gọi là dây chằng giáp-phễu dưới Nónằm theo chiều ngang gồm sợi bên phải và trái, ở phí trước trong góctạo bới sụn giáp nó tiếp xúc với dây chằng đối ên, ng y dưới nơi mcủa dây chằng giáp-thanh thiệt Ở v trí này có gân củ mép trước được

mô tả bởi Broyles Phía sau, dây chằng th nh âm đi qu trên đầu trướccủa mấu thanh âm Dây chằng thanh âm là thành phần thiết yếu trong

sự hoạt động của ống thanh quản [3]

 C c cơ nội tại: chia làm 3 nhóm

o Cơ căng: cơ nhẫn gi p và cơ gi p phễu (cơ của dây thanh) làmcăng 2 dây th nh

Hình 1 3 : Cơ gi p phễu [32]

o Cơ mở: cơ nhẫn phễu sau làm mở thanh môn

Hình 1 4: Cơ nhẫn phễu bên [32]

o Cơ khép: Cơ nhẫn phễu ên làm khép 2 dây th nh và đ ng th nhmôn Cơ liên phễu (gồm cơ ng ng và cơ xéo) kéo 2 sụn phễu lạigàn nh u làm khép đoạn sau thanh môn

Hình 1 5: Cơ nhẫn phễu sau [32]

 C c cơ ngoại lai bao gồm c c cơ trên m ng (v i m ng, ức móng, ức

gi p) và dưới móng (giáp móng, trâm móng, hàm móng, trâm hầu,khẩu cái hầu) có thể nâng và hạ thanh quản

Hình 1 6: C c cơ ngoại lai thanh quản [32]

 Mạch máu và hệ thống lympho: máu chủ yếu được cung cấp cho dâythanh bởi cung động mạch sâu thanh quản (Guerier) nằm ở giữa lớpniêm mạc và cơ th nh âm C c tĩnh mạch của thanh quản và dây thanhdẫn lưu về tĩnh mạch thanh quản dưới xuyên qua màng giáp-nhẫn.Mạng lympho ở dây thanh rất nghèo nàn, đặc biệt là ở bờ tự do.

 Thần kinh: gồm có thần kinh ngoại iên và trung ương Thần kinhngoại biên chia là 3 loại: giao cảm, cảm giác và vận động Thần kinhgiao cảm đi theo sự phân bố động mạch bắt nguồn từ đ m rối thanhquản Haller Thần kinh cảm gi c được chi phối bởi thần kinh thanhquản trên Thần kinh vận động gồm 2 nhóm: thần kinh hồi quy (thầnkinh thanh quản dưới) chi phối cho cơ th nh âm và thần kinh thanhquản ngoài (nhánh của thần kinh thanh quản trên) chi phối cơnhẫn-giáp Thần kinh trung ương gồm có hành não và vỏ não Hànhnão có 2 trung tâm: trung tâm hô hấp cho phép mở thanh môn khi hítvào và trung tâm phát âm phát ra các sợi ly tâm để chi phối c c cơ ph t

âm Vỏ não cũng c 2 trung tâm: trung tâm vỏ-phát âm và trung tâmvỏ-hô hấp [4]

1.1.1.2 Sinh lý thanh quản:

Thanh quản có 2 chức năng chính là chức năng hô hấp và chức năng ph tâm

Chức năng hô hấp: khi hai dây thanh mở ra, thanh môn hở, tạo ra luồngkhí đi từ trên xuống dưới trong thì hít vào và đi từ dưới lên trên trong thì thởra

Chức năng ph t âm được thực hiện nhờ vào 2 quá trình:

 Sự thở ra tạo luồng thở phát âm theo chu kỳ và những hoạt động chungcủa dây thanh Thở ra là một hiện tượng chủ động vì n huy động các

cơ ụng khi phải nói to, chủ động về thời gian phát âm ngắn hay dài,chủ động về lượng thở nhiều ít để phát âm mạnh yếu Khi phát âm diễn

ra trong thì thở ra, 2 dây thanh sẽ tiến lại gần nh u trong tư thế khépnhờ 2 sụn phễu Áp lực dưới th nh môn được dẩy lên, va vào 2 dây

th nh đ ng đ ng sẽ nâng và ép 2 bờ tự do dây thanh tách ra một cách

từ từ, để luồng khí nhỏ đi qu C c ờ tự do sẽ khép lại dưới hoạt độnggiảm dần của áp lực dưới thanh môn (nguyên lý Bernoulli) sẽ tạo ramột luồng không khí Luồng khí thoát ra sẽ tạo nên tiếng, nh p điệucủa nó quyết đ nh tần số âm, cường độ và hình thái âm sắc Hiện tượngnày sẽ lập đi lập lại theo chu kỳ, năng lượng không khí thoát ra sẽ tạothành năng lượng âm th nh thô Âm th nh thô này được th y đổi vàkhuếch đại nhờ vào các thành phần khác củ đường nói (vocal tract)gồm có phần gây rung (resonance: gồm có cổ họng, họng miệng,đường mũi) và phần tạo tiếng (articulaion: gồm c lưỡi, khẩu cái mềm,môi) tạo ra tiếng nói hoàn chỉnh, đặc biệt là phát ra các nguyên âm, cácphụ âm nổ (p) phụ âm cứng (gh) phụ âm lăn (r) phụ âm thổi (x)… [6],[7]

Hình 1 7: Cơ chế phát âm nhìn theo mặt cắt ngang (hình bên trái) và từ

trên xuống (hình bên phải) A Các nếp gấp dây thanh không di chuyển lên

hoặc xuống Áp lực hạ th nh môn tăng làm th y đổi mép dưới của dây thanh

Mép trên chư ảnh hưởng B Dây thanh bắt đầu mở, mép trên và mép dưới

của dây thanh bắt đầu di chuyển theo chiều ngang do áp lực dương từ bêndưới, dây nói b đẩy lên trên Khi nhìn từ trên xuống, dây thanh bắt đầu rung

C Luồng hơi đẩy qu môi trên và dưới của dây thanh tạo ra sóng niêm mạc.

Dây thanh b đẩy lên trên và ra ngoài Khi nhìn từ trên xuống, ta có thể thấy

sóng niêm mạc đ ng được lan truyền từ dây thanh từ trong ra ngoài D Khi áp

lực hạ thanh môn giảm xuống, hai dây thanh sẽ khép lại theo nguyên lýBernoulli và do tính đàn hồi Môi dưới di chuyển vào trong trong khi môi trênvẫn di chuyển r ngoài để hoàn thành chu kỳ Khi nhìn từ trên xuống, ta có

thể qu n s t môi dưới mà không b che khuất bởi môi trên E Do lực

Bernoulli và lực đàn hồi của mô chiếm ưu thế trong phần này của chu kỳ nên

h i dây th nh đ ng di chuyển vào trong và xuống dưới Hai dây thanh chạmvào ở các v trí kh c nh u Khi th nh môn đã đ ng kín hoàn toàn, p lực hạthanh môn lại tiếp tục tăng lên để bắt đầu một chu kỳ mới [39]

 Hiện tượng rung của dây thanh: có nhiều giả thuyết về rung của dây

th nh như giả thuyết đàn hồi cơ của Ewald (1898), giả thuyết thần kinhcủa Husson (1950), giả thuyết sóng rung niêm mạc của Perello-Smith(1962-1965), giả thuyết của Louix Stylvestre-Mac Leod (1968) tuynhiên không có thuyết nào có thể giải thích đầy đủ sinh lý phát âm củagiây thanh Khi kết hợp các giả thiết lại, giả thiết sẽ được hiểu như:luồng không khí đi qu khe th nh môn tạo ra sự rung sóng niêm mạc,

áp lực không khí hạ thanh môn tạo r cường độ tiếng nói, dây thầnkinh hồi quy chỉ huy c c cơ làm th y đổi tần số, âm sắc…tiếng nóikhiến cho giọng nói biểu lộ được tình cảm [12]

Hình 1.8: Các thành phần cơ ản củ đường nói: phổi (nguồn năng lượng),thanh quản (biến luồng khí thành âm thanh thô), phần trên th nh môn đến môigồm phần gây rung: cố họng, họng miệng, mũi và phần tạo tiếng: lưỡi, khẩucái mềm, môi (biến âm thanh thô thành giọng nói hoàn chỉnh) [39]

1.1.1.3 Bệnh học của sự rối loạn giọng nói gây ra bởi các bệnh lý lànhtính dây thanh:

Bệnh lý lành tính trên dây thanh bao gồm các bệnh sau: u hạt granuloma,nang dây thanh, polype dây thanh, u nhú dây thanh, phù Reinke, hạt dây thanh,

u mạch, u sợi, u sụn, u niêm, u sợi thần kinh, tuy nhiên trong phạm vi nghiêncứu này, chúng tôi chỉ tập trung vào 6 loaij tổn thương đầu tiên

Hình 1.9: Các tổn thương lành tính thường gặp trên dây thanh [26]

 Hạt dây thanh: hạt dây thanh thường xuất hiện sau viêm thanh quản,thường c kích thước <3mm Nguyên nhân chính là lạm dụng giọng

c o không đúng với âm vực của mình hoặc do nói nhiều hát nhiều khi

đ ng viêm thanh quản V trí thường gặp ở chỗ nối liền 1/3 trướcvới 1/3 giữa dây thanh 2 bên, có 2 hạt đối xứng nhau ở bờ tự do dâythanh Có ý kiến cho rằng đây là chỗ cọ sát tối đ , hoặc là điểm nút

trong khi dây th nh rung động và chất nhầy luôn đọng ở v trí này gâyquá sản niêm mạc Hạt dây thanh là tổn thương ở biểu mô, dày lớpbiểu mô bề mặt, có các nhú biểu bì, sừng hóa không hoàn toàn.

Hình 1.10: Hạt dây th nh 1/3 trước giữa [24]

 Polype dây thanh: polype dây thanh là loại u nhú thường gặp nhấttrong c c u lành tính dây th nh, thường c kích thước >3mm Polypedây thanh có thể có cuống hoặc không cuống, to bằng hạt đậu, có thể

có sung huyết niêm mạc quanh chân khối u Triệu chứng lâm sàng chủyếu là rối loạn giọng, không n i to, n i lâu được Polype dây thanhthường gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới, gặp ở người sử dụng dâythanh quá mức, hoặc do rượu, thuốc lá hay khói bụi Quá trình viêm

đ ng v i trò rất ít, dây là sự sưng phù lành tính trên dây th nh ở tầngthanh môn

Hình 1.11: Polype nhỏ 1/3 giữa dây thanh (P) [24]

 Nang dây thanh: là tổn thương thường mắc phải do những tuyến củaniêm mạc b tắc nghẽn Nang nằm ở lớp bề mặt biểu mô, mô đệm chứa

d ch phù hoặc tế bào sợi với một vài tế bào viêm Nang có thể xuấthiện ở 1 hoặc 2 bên, hình bầu dục hoặc tròn, màu trắng nhạt, thường ở

v trí 1/3 giữ Dưới NSTQ thông thường, có thể khó phân biệt giữanang và polype dây thanh, NSHNTQ có thể giúp ích trong việc chẩn

đo n, tuy nhiên chẩn đo n x c đ nh vẫn là phẫu thuật soi treo thanhquản

Hình 1.12: Nang 1/3 giữa dây thanh (T) [24]

 Phù Reinke: là tổn thương thường mắc phải ở người sử dụng giọng nóiquá mức và hút thuốc lá Phù Reinke là tình trạng sưng phù 2 dâythanh, có màu vàng nhạt trong hoặc mờ đục Đây là tính trạng viêmthâm nhiễm d ch phù toàn bộ thanh môn có thể ảnh hưởng đến 2 dâythanh.

Hình 1.13: Phù Reinke [24]

 Khuyết dây thanh (vocal sulcus): là rãnh niêm mạc ở bờ tự do dâythanh, một đoạn niêm mạc b dính vào dây chằng thanh âm tạo nênrãnh niêm mạc, không rung được nên âm thanh phát ra b khàn Về môhọc: có thâm nhập các lớp biêu mô gai bề mặt tụt vào trong lớp môđệm hình thanh túi lõm

 Viêm thanh quản mạn tính: được chia làm 2 nhóm: viêm thanh quảnxuất tiết mạn tính và viêm thanh quản mạn sừng hóa dây thanh Cả 2

nh m đều có liên quan với tình trạng sử dụng rượu, thuốc lá, ô nhiễm,

viêm xoang mạn tính Ở viêm thanh quản xuất tiết mạn tính, niêm mạc

2 dây thanh sung huyết đỏ và dày, c tăng tiết mạn tính do bội nhiễm ởvùng mũi xo ng Viêm th nh quản mạn tính sừng hóa dây thanh cónhều hình dạng khác nhau: dày biểu bì có màu trắng, u nhú hình hạtgạo, bạch sản Cần chẩn đo n về mô học để phân biệt với ung thư

Hình 1.16: Viêm thanh quản xuất tiết mạn tính [24]

Hình 1.17: Viêm thanh quản mạn tính có sừng hóa dây thanh [24]

 U hạt (gr nulom ): thường xuất hiện sau chấn thương (do đặt nội khíquản) hoặc loét do tiếp xúc (do trào ngược dạ dày thực quản, nôn óinhiều).

Hình 1.18: U hạt (granuloma) [24]

 U nhú thanh quản (P pillom ) là u sùi lành tính c xu hướng lan rộng

và dễ tái phát sau khi phẫu thuật Triệu chứng chủ yếu là khó nói, ở trẻ

em c thường đư đến khó thở

Hình 1.19: U nhú thanh quản [24]

Ngoài các bệnh lý lành tính, còn có các bệnh lý tiền ung thư, ung thư trênthanh quản bao gồm:

 Bạch sản dây th nh là tình trạng tăng sừng h ề mặt niêm mạc để đ pứng với c c kích thích mãn tính, c thể tiến đến loạn sản

 Ung thư tầng trên th nh quản (ung thư tiền đình th nh quản): v trí xuất

ph t thường ở mặt th nh quản củ th nh thiệt Bệnh nhân đến kh m vớitriệu chứng khàn tiếng nhẹ, nuốt vướng Khàn tiếng và nuốt vướng ngàycàng tăng khi khối u l n đến ờ th nh quản Kh thở chỉ xuất hiện khi ulớn lấn vào th nh môn Nội soi h i dây th nh di động ình thường ở gi iđoạn đầu Gi i đoạn đầu chư c hạch cổ di căn

 Ung thư thanh thất Morgagni: loại này chiếm khoảng 8-10% ung thưthanh quản Các triệu chứng xuất hiện muộn do v trí ung thư ở tronglòng thanh thất Khi bệnh nhân khàn tiếng khi u lam vào niêm mạc dâythanh và sụn phễu Nuốt đ u c ở gi i đoạn muộn do u lan vào thanhhọng thanh quản Nội soi thanh quản, CT cho chẩn đo n chính x c

 Ung thư dây th nh: Khàn tiếng là triệu chứng đến sớm nhất, ngày càngtăng, không o giờ khỏi dù điều tr Khi u l n r đến mép trước khàntiếng tăng, ho, kh thở từng cơn Nội soi có thể ghi nhận khối u sùi 1/3trước, 1/3 giữa dây thanh, dây thanh b phù nề, loét Khi khối u lanxuống lớp cơ dây th nh mới b cố đ nh Ung thư dây th nh thường ít có

di căn hạch cổ Tiến triển chậm, gi i đoạn muộn lan lên tiền đình h yxuống hạ thanh môn

 Ung thư hạ thanh môn: loại này hiếm gặp, thường phát hiện ở gi i đoạnmuộn Triệu chứng chủ yếu là khó thở tăng dần, khàn tiếng nhẹ Nội soi

là phương ph p chẩn đo n hiệu quả Thể thâm nhiễm, loét dây thanhbên bệnh thường cố đ nh Một số trường hợp ung thư l n vào lòng

thanh quản, xâm lấn dây th nh thường khàn tiếng và khó thở 25%trường hợp di căn hạch [1]

1.1.2 Mục đích và kỹ thuật của nội soi hoạt nghiệm dây thanh trong việc chẩn đoán bệnh rối loạn giọng nói.

 Mục đích của nội soi hoạt nghiệm dây thanh: dưới NSTQ thông thường,

2 dây th nh rung động rất nhanh (khoảng 100 lần/giây) nên ta chỉ cóthể qu n s t được sự đ ng mở mà không qu n s t được sự rung động(mắt người chỉ có thể xử lý được 5 hình/giây) NSHNTQ sử dụng ánhsáng nhấp nh y được đồng bộ với sự rung dây thanh ở mức độ chậmhơn nên mắt thường có thể qu n s t được Hình ảnh chuyển động chậmnày thực sự xuất phát từ nhiều chu kì liên tiếp nhau

Hình 1 20: Cơ chế hình ảnh của máy NSHNTQ là tổng hợp lại hình ảnhcủa các chu kỳ liên tiếp nhau để tạo ra hình ảnh chuyển động chậm mà mắtthường có thể qu n s t được [24]

Hình 1.21: Mỗi lần chớp đèn sẽ khiến chủ thể như “đ ng ăng” và tạochuỗi ảnh chuyển động liên tục ngay trong một khung hình Ảnh được chụp ởchế độ chụp chậm, thời gi n phơi sáng dài [24]

 NSHNTQ cung cấp các thông tin chi tiết: dạng tổn thương (hạt xơ,polype, n ng…), hình thể dây thanh (lồi, lõm…), s ng niêm mạc (giảm

h y không), rung động dây thanh (liên tiếp, gi n đoạn, đối xứng…),kiểu (đ ng kín, hở hình thoi, hở mép trước, hở mép s u…) và chu kỳ

đ ng-mở thanh môn (thời gi n, c đối xứng không…) để người khám

có thể đ nh gi được các hoạt động chính của sự phát âm NSHNTQ cóthể làm th y đổi chẩn đo n n đầu ở một số trường hợp do khó phânbiệt dưới ánh sáng liên tục đơn thuần của NSTQ

 Kỹ thuật củ NSHNTQ cũng tương tự như NSTQ thông thường: Bệnhnhân ở tư thế ngồi, kéo lưỡi r , đư ống soi cứng (70˚ hoặc 90˚) vàohọng, yêu cầu bệnh nhân phát âm chữ “I” kéo dài, người khám quan sáttrên màn hình, lưu phim và hình S u phần NSHTTQ là phần đ nh gi

thanh âm, bệnh nhân được đeo thiết b đo EGG ở cổ, đeo 2 micro, 1 ở

cổ o để bắt âm thanh gần, 1 cách miệng bệnh nhân 20cm để bắt các

âm thanh xa, bệnh nhân sẽ được yêu cầu đọc một đoạn văn và h t trongvòng 60 giây, máy tính sẽ lưu dữ liệu và phân tích độ các chỉ số RLG(DSI, jitter, MPT) bằng phần mềm DiVAS

 Các chỉ số quan trọng trong NSHNTQ và phân tích giọng hát, giọngnói bằng phần mềm DiVAS tích hợp trên máy NSHNTQ Xion:

o Các kiểu đ ng th nh môn: kiểu đ ng th nh môn ình thường là

đ ng kín ở nam giới, có thể hở mép sau ở nữ giới Theo Bless và cộng

sự, có 7 kiểu đ ng th nh môn chính [16]:

Hình 1.22: Các dạng đ ng th nh môn thường gặp

A Hở hình thoi B Hở hình sợi C Hở mép sau D Đ ng kín E Hở mép

trước F Hở hình đồng hồ cát (hở mép trước - hở mép sau) G Đ ng không

kín [24]

o Sóng niêm mạc: là sự di chuyển của sóng trên bề mặt dây thanhtheo chiều dọc rồi theo chiều ngang Ở dây th nh ình thường, thườngsóng niêm mạc di chuyển tối thiểu khoảng 50% chiều rộng dây thanh

C c đ nh gi gồm: ình thường, giảm nhẹ, giảm nhiều và không cósóng.

Hình 1.23: Sóng niêm mạc đo ằng điện th nh đồ (EGG) Qu trình đ ngthể hiện bằng đoạn đi lên củ đường cong iên độ, quá trình mở hoàn toàntương ứng với múc cường độ tối thiểu và iên độ bằng không [1]

o Rung động dây th nh: cường độ của sự rung động dây thanh làkhoảng cách dây thanh di chuyển theo chiều ng ng khi đ ng ph t âmdưới NSHNTQ Chỉ số ình thường khoảng 1/3 bề ngang của dây

th nh Rung động dây thanh giảm thường dẫn đến sự lệch pha (docường độ của dây thanh này yếu hơn dây th nh còn lại) và thườngxuyên đi kèm với bệnh tích trên dây thanh

Hình 1.24: Sóng niêm mạc đo ằng ghi hình động học thanh quản (VKG).VKG cho giúp ta quan sát rõ sự rung động dây thanh và chu kỳ đ ng mởthanh môn ở những ca hình thể dây th nh ình thường nhưng vẫn rối loạngiọng [1]

o Chu kỳ đ ng mở thanh môn

Hình 1.25: Chu kỳ đ ng-mở th nh môn đối xứng [38]

Hình 1.26: Chu kỳ đ ng mở thanh môn 50% ở tư thế mở [38]

o Độ lệch pha: khi cường độ rung động dây thanh và thời giankhông đồng nhất sẽ dẫn đến sự lệch pha Bệnh nhân được yêu cầuphát âm chữ “I” ở nhiều cường độ kh c nh u để kiểm tr độ lệch pha

Hình 1 27: Ph và cường độ trong chu kỳ gi o động thanh môn [38]

o MPT thời gian phát âm tối đ (M xim l phon tion time): thời giandài nhất mà người bệnh có thể ph t âm “A”, “I”, “Ê”, “U” trong mộthơi thở Ở người ình thường, chỉ số MPT nằm ở khoảng 16-20 giây,