Theo dõi việc sử dụng kháng sinh hạn chế trong điều trị viêm phổi bệnh viện ở người lớn tại bệnh viện bệnh nhiệt đới năm 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HUỲNH THỊ MINH THÙY THEO DÕI VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH HẠN CHẾ TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN Ở NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VI

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

HUỲNH THỊ MINH THÙY

THEO DÕI VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH HẠN CHẾ TRONG ĐIỀU TRỊ

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN Ở NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI NĂM 2017

Ngành: Dược lý - Dược lâm sàng

Mã số: 8720205Luận văn Thạc sĩ Dược học

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN TUẤN DŨNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2018

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi.Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực vàchưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Người cam đoan

HUỲNH THỊ MINH THÙY

TÓM TẮT TIẾNG VIỆT Đặt vấn đề: Đề kháng kháng sinh đặc biệt là kháng sinh kinh nghiệm ban đầu trong

điều trị viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan đến thở máy ngày càng gia tăng

Vì vậy cần phải lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm ban đầu phù hợp bao phủ tất cảcác vi khuẩn có khả năng gây bệnh là vấn đề cấp thiết

Mục tiêu nghiên cứu: Đề tài nhằm đánh giá sự phù hợp kháng sinh kinh nghiệm

ban đầu với kết quả vi sinh trong điều trị viêm phổi có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnhviện ở người lớn tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới năm 2017

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang các bệnh nhân được chẩn đoán viêm

phổi có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện có sử dụng kháng sinh hạn chế từ01/01/2017 đến 30/06/2017

Kết quả: Viêm phổi có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện tập trung chủ yếu tại các

khoa Hồi sức tích cực chống độc Yếu tố nguy cơ nhiễm MRSA, nhiễm tác nhân đa

kháng, làm tăng tỷ lệ tử vong chiếm tỷ lệ lần lượt là 65,69%; 90,17%; 48,45%

Chủng vi khuẩn phân lập chủ yếu từ mẫu cấy BAL là Pseudomonas aeruginosa (25%), Klebsiella pneumoniae (16,18%), Acinetobacter baumanni (13,24%), Staph.aureus (11,76%) Mức độ nhạy cảm của Acinetobacter baumanni và Pseudomonas aeruginosa với kháng sinh kinh nghiệm ban đầu còn rất thấp (<50%): meropenem (28,57%; 41,18%), imipenem (21,43 %; 41,18%), tỷ lệ MRSA là

42,86% Kháng sinh kinh nghiệm ban đầu chủ yếu là imipenem, meropenem đơntrị, sự phù hợp kháng sinh kinh nghiệm ban đầu với mức độ nhạy cảm của vi khuẩnphân lập được từ mẫu cấy máu là 47,06%, mẫu cấy BAL là 31,25%

Kết luận: cần xem xét phối hợp kháng sinh trong kháng sinh kinh nghiệm ban đầu

để điều trị viêm phổi có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện

Từ khóa: kháng sinh kinh nghiệm ban đầu, kháng kháng sinh, viêm phổi có nguy

cơ nhiễm khuẩn bệnh viện

TÓM TẮT TIẾNG ANH Background: Antimicrobial resistance, especially initial empiric antibiotic in

Hospital acquired pneumonia and Ventilator associated pneumonia is rising rapidly.Therefore, it is necessary to choose the appropriate initial empiric antibiotic suitablefor covering all potentially pathogenic microorganisms

Objectives: This study aimed to assess the appropriateness of initial empiric

antibiotic for the treatment of Pneumonia is a risk factor for nosocomial infections

in adults at the Hospital for Tropical Diseases in 2017

Method: Cross-sectional description of patients were diagnosed Pneumonia with

risk factor for nosocomial infections, were used limited antibiotic from January 1,

2017 to June 30, 2017

Results: The risk factors for MRSA infection, multidrug-resistant, increased

mortality rates for patients were diagnosed Pneumonia with risk factor fornosocomial infections were 65.69%; 90.17%; 48.45% The bacterial isolates from

BAL sample were Pseudomonas aeruginosa (25.00%), Klebsiella pneumoniae (16.18%), Acinetobacter baumanni (13.24%), Staph.aureus (11.76%) The sensitivity of Acinetobacter baumanni and Pseudomonas aeruginosa to initial

empiric antibiotic was very low (<50%): meropenem (28.57%; 41.18%), imipenem

(21.43%; 41.18% ), the MRSA rate was 42.86% Initial empiric antibiotic mainly

were imipenem, meropenem monotherapy, first-line antimicrobial suitability withbacterial sensitivity isolated from blood samples of 47.06%, BAL samples of31.25%

Conclusions: Initial empiric antibiotic should be antibiotic combination for the

treatment Pneumonia is a risk factor for nosocomial infections

Key words: Initial empiric antibiotic, antimicrobial resistance, Pneumonia is a risk

factor for nosocomial infections

MỤC LỤC

MỤC LỤC v

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ix

DANH MỤC BẢNG xi

DANH MỤC HÌNH xiv

LỜI CÁM ƠN xv

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 TỔNG QUAN VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN 3

1.1.1 Định nghĩa và phân loại 3

1.1.2 Vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện 3

1.1.3 Yếu tố nguy cơ 3

1.1.3.1 Yếu tố nguy cơ viêm phổi bệnh viện 3

1.1.3.2 Yếu tố nguy cơ nhiễm tác nhân đa kháng 4

1.1.4 Nguyên tắc điều trị sử dụng kháng sinh 6

1.1.5 Theo dõi điều trị và thời gian dùng kháng sinh 6

1.2 HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH KINH NGHIỆM BAN ĐẦU 7

1.2.1 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ban đầu theo hướng dẫn điều trị viêm phổi bệnh viện của IDSA/ATS năm 2016 7

1.2.1.1 Viêm phổi bệnh viện liên quan thở máy 7

1.2.1.2 Viêm phổi bệnh viện 9

1.2.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ban đầu để điều trị viêm phổi có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện ở người lớn tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới năm 2016 12

1.2.2.1 Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh 12

1.2.2.2 Sổ tay hướng dẫn sử dụng kháng sinh 12

1.2.2.3 Lưu đồ sử dụng kháng sinh 12

1.2.2.4 Danh sách kháng sinh hạn chế 12

1.2.2.5 Qui trình duyệt kháng sinh hạn chế 12

1.2.2.6 Phân tầng nhóm nguy cơ 13

1.2.2.7 Hướng dẫn kháng sinh kinh nghiệm ban đầu 15

1.2.2.8 Hướng dẫn hiệu chỉnh liều kháng sinh hạn chế theo chức năng thận 16

1.2.2.9 Hướng dẫn cách pha và tốc độ truyền kháng sinh hạn chế 16

1.3 TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN VÀ VIÊM PHỔI THỞ MÁY 16

1.3.1 Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới 16

1.3.2 Tình hình đề kháng kháng sinh trong nước 17

1.3.3 Tình hình đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới 18

1.4 TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC 19

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25

2.1.1 Đối tượng 25

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 25

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.2.1.Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu 25

2.2.3 Các bước tiến hành 26

2.2.4 Nội dung khảo sát 26

2.2.5 Xử lý và trình bày số liệu 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 KHẢO SÁT CAN THIỆP CỦA BAN QUẢN LÝ SỬ DỤNG KHÁNG SINH ĐẾN VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH HẠN CHẾ ĐỂ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI NĂM 2017 32

3.1.1 Tỷ lệ các phiếu kháng sinh hạn chế được duyệt theo nhóm nguy cơ 32

3.1.2 Tỷ lệ các phiếu kháng sinh hạn chế được duyệt theo từng khoa lâm sàng 32

3.1.3 Tỷ lệ từng loại kháng sinh hạn chế được sử dụng điều trị viêm phổi 33

3.1.4 Tỷ lệ tuân thủ thời gian duyệt phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh hạn chế của

ban quản lý sử dụng kháng sinh 35

3.1.5 Tỷ lệ các phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh hạn chế không đồng ý sử dụng

36

3.1.6 Tỷ lệ các khuyến cáo của dược lâm sàng 36

3.2 ĐÁNH GIÁ SỰ PHÙ HỢP CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH KINH NGHIỆM BAN ĐẦU ĐỂ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CÓ NGUY CƠ NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN Ở NGƯỜI LỚN VỚI KẾT QUẢ VI SINH 37

3.2.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 38

3.2.1.1 Tuổi 38

3.2.1.2 Cân nặng và BMI 38

3.2.1.3 Điều trị tuyến trước 39

3.2.1.4 Nằm viện ≥ 5 ngày trước khi chẩn đoán viêm phổi có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện 39

3.2.1.5 Sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước khi chẩn đoán viêm phổi có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện 39

3.2.1.6 Khoa điều trị ban đầu 40

3.2.1.7 Bệnh nhiễm trùng mắc kèm 40

3.2.1.8 Thở máy 41

3.2.1.9 Chức năng thận 41

3.2.2 Đặc điểm vi sinh mẫu nghiên cứu 44

3.2.2.1 Số lần cấy máu/cấy BAL 44

3.2.2.2 Tỷ lệ tuân thủ nguyên tắc gửi mẫu cấy vi sinh trước khi sử dụng kháng sinh 45

3.2.2.3 Tỷ lệ mẫu cấy vi sinh dương tính 45

3.2.2.4 Chủng vi khuẩn phân lập 46

3.2.3 Đặc điểm chỉ định kháng sinh kinh nghiệm ban đầu để điều trị viêm phổi có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện 49

3.2.3.1 Tần suất sử dụng các loại kháng sinh 49

3.2.3.2 Các kháng sinh/phối hợp kháng sinh kinh nghiệm ban đầu 50

3.2.3.3 Số đợt sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện 51

3.2.3.4 Số lần thay đổi kháng sinh sử dụng trong 1 đợt điều trị 52

3.2.4 Sự phù hợp trong chỉ định kháng sinh kinh nghiệm ban đầu 53

3.2.4.1 Sự phù hợp trong chỉ định kháng sinh kinh nghiệm ban đầu theo hướng dẫn bệnh viện năm 2016 53

3.2.4.2 Sự phù hợp trong chỉ định kháng sinh kinh nghiệm ban đầu với mức độ nhạy cảm của vi khuẩn phân lập được từ mẫu cấy vi sinh 54

3.2.5 Hiệu quả điều trị 54

3.2.5.1 Tình trạng bệnh nhân khi xuất viện 54

3.2.5.2 Các yếu tố liên quan đáp ứng điều trị 54

3.2.6 Lượng kháng sinh sử dụng điều trị 57

3.2.7 Thời gian nằm viện 57

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 73

KẾT LUẬN 73

KIẾN NGHỊ 74

TÀI LIỆU THAM KHẢO 76

PHỤ LỤC 81

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ATS American Thoracic Society Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ

BAL Bronchoalveolar lavage Dịch rửa khí phế quản

BMI Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

BTS British Thoracic Society Hiệp hội Lồng ngực Anh quốcCFU Colony forming unit Khóm vi trùng

COPD Chronic obstructive pulmonary

disease Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhCrCl Creatinine clearance Độ thanh thải creatinine

bệnh nhân cụ thểESBL Extended spectrum β-lactamase Men β-lactamase phổ rộng

HAP Hospital acquired pneumonia Viêm phổi bệnh viện

HCAP Health care associated pneumonia Viêm phổi liên quan chăm sóc y tếICU/HSTC Intensive care unit Khoa hồi sức tích cực

IDSA Infectious disease society of

America Hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ

MD Maintenance dose Liều duy trì

MDR Multi-drug resistance Đa đề kháng

MRSA Methicillin-resistance S aureus Tụ cầu kháng melticilin

MSSA Methicillin-sensitive S aureus Tụ cầu nhạy melticilin

SCr Serum Creatinine Creatinine huyết

VAP Ventilator associated pneumonia Viêm phổi liên quan thở máy

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ VPBV 3

Bảng 1.2 Các thuật ngữ về đa kháng tác nhân kháng vi sinh vật 4

Bảng 1.3 Yếu tố nguy cơ nhiễm tác nhân đa kháng 5

Bảng 1.4 Kháng sinh kinh nghiệm cho VAP theo IDSA/ATS 2016 7

Bảng 1.5 Kháng sinh kinh nghiệm cho HAP theo IDSA/ATS 2016 9

Bảng 1.6 Tiêu chuẩn phân tầng nhóm nguy cơ tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới năm 2016 14

Bảng 1.7 Hướng dẫn kháng sinh kinh nghiệm ban đầu để điều trị viêm phổi tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới năm 2016 15

Bảng 1.8 Độ nhạy cảm chủng vi khuẩn phân lập được từ mẫu cấy vi sinh đường hô hấp tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới 18

Bảng 1.9 Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước liên quan VPBV 19

Bảng 2.1 Các nội dung khảo sát can thiệp của ban quản lý sử dụng kháng sinh đến việc sử dụng kháng sinh hạn chế để điều trị viêm phổi 26

Bảng 2.2 Các nội dung đánh giá sự phù hợp chỉ định kháng sinh kinh nghiệm ban đầu với kết quả vi sinh 27

Bảng 3.1 Tỷ lệ các phiếu kháng sinh hạn chế được duyệt theo từng khoa lâm sàng

33

Bảng 3.2 Tỷ lệ các kháng sinh/phối hợp kháng sinh kinh nghiệm ban đầu được sử dụng điều trị viêm phổi 34

Bảng 3.3 Tỷ lệ các loại kháng sinh hạn chế được sử dụng để điều trị viêm phổi 35

Bảng 3.4 Tỷ lệ các phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh hạn chế không được đồng ý sử dụng 36

Bảng 3.5 Can thiệp của ban quản lý sử dụng kháng sinh đến việc sử dụng kháng sinh hạn chế điều trị viêm phổi 37

Bảng 3.6 Thông số cân nặng và BMI 38

Bảng 3.7 Tỷ lệ bệnh nhân đã được điều trị tuyến trước 39

Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân nằm viện ≥ 5 ngày trước chẩn đoán viêm phổi có nguy

cơ nhiễm khuẩn bệnh viện 39

Bảng 3.9 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước chẩn đoán viêm phổi có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện 40

Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân thở máy 41

Bảng 3.11 Chức năng thận bệnh nhân 42

Bảng 3.12 Các đặc điểm của bệnh nhân 42

Bảng 3.13 Tỷ lệ số lần cấy máu/cấy BAL 44

Bảng 3.14 Tỷ lệ tuân thủ nguyên tắc gửi mẫu cấy vi sinh trước khi sử dụng kháng sinh 45

Bảng 3.15 Tỷ lệ cấy máu, cấy BAL dương tính 45

Bảng 3.16 Chủng vi khuẩn phân lập được từ mẫu cấy máu 46

Bảng 3.17 Chủng vi khuẩn phân lập từ mẫu cấy BAL 47

Bảng 3.18 Số chủng vi khuẩn trong một mẫu cấy vi sinh 47

Bảng 3.19 Mức độ nhạy cảm của một vài chủng vi khuẩn phân lập được 48

Bảng 3.20 Tần suất sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện 49

Bảng 3.21 Tỷ lệ các kháng sinh/phối hợp kháng sinh kinh nghiệm ban đầu 50

Bảng 3.22 Tỷ lệ thay đổi kháng sinh kinh nghiệm ban đầu trong điều trị viêm phổi có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện 51

Bảng 3.23 Tỷ lệ số đợt điều trị viêm phổi có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện 52

Bảng 3.24 Tỷ lệ số lần thay đổi kháng sinh trong 1 đợt điều trị 52

Bảng 3.25 Sự phù hợp trong chỉ định kháng sinh kinh nghiệm ban đầu theo hướng dẫn bệnh viện 53

Bảng 3.26 Tỷ lệ phù hợp kháng sinh kinh nghiệm ban đầu với mức độ nhạy cảm của vi khuẩn phân lập được từ mẫu cấy vi sinh 54

Bảng 3.27 Tỷ lệ tình trạng bệnh nhân khi xuất viện 54

Bảng 3.28 Kết quả so sánh tỷ lệ thành công/thất bại điều trị giữa 2 nhóm: nhómkhông thay đổi kháng sinh kinh nghiệm ban đầu và nhóm thay đổi kháng sinh kinhnghiệm ban đầu 55Bảng 3.29 Kết quả so sánh tỷ lệ thành công/thất bại điều trị giữa 2 nhóm: nhóm có

1 đợt điều trị viêm phổi nguy cơ 3 và nhóm có 2 đợt điều trị viêm phổi nguy cơ 3 55Bảng 3.30 Kết quả so sánh tỷ lệ thành công/thất bại điều trị giữa 2 nhóm: nhóm kếtquả vi sinh dương tính và nhóm có kết quả vi sinh âm tính 56Bảng 3.31 Tỷ lệ thành công/thất bại điều trị với việc sử dụng kháng sinh kinhnghiệm ban đầu phù hợp/không phù hợp với kết quả cấy BAL 56Bảng 3.32 Tỷ lệ thành công/thất bại điều trị với việc sử dụng kháng sinh kinhnghiệm ban đầu phù hợp/không phù hợp với kết quả cấy máu 57Bảng 3.33 Thời gian nằm viện bệnh nhân viêm phổi có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnhviện 57

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Qui trình duyệt kháng sinh hạn chế tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới năm

2016 13Hình 3.1 Tần số các phiếu kháng sinh hạn chế được duyệt theo nhóm nguy cơ 32Hình 3.2 Tỷ lệ tuân thủ thời gian duyệt phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh hạn chếcủa ban quản lý sử dụng kháng sinh 34Hình 3.3 Tỷ lệ các khuyến cáo của dược lâm sàng 36Hình 3.4 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo nhóm tuổi 39Hình 3.5 Sự phân bố khoa điều trị viêm phổi có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện 41Hình 3.6 Tỷ lệ các bệnh nhiễm trùng mắc kèm bệnh viêm phổi có nguy cơ nhiễmkhuẩn bệnh viện 42

LỜI CẢM ƠN

Lời đầu tiên, em xin gửi lời tri ân sâu sắc đến Ban giám đốc, trưởng phòng

Kế hoạch tổng hợp, phòng Tổ chức cán bộ, trưởng khoa Dược cùng các anh/chịđồng nghiệp tại khoa Dược-Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới đã tạo mọi điều kiện để emtham dự lớp cao học Dược lý-Dược lâm sàng khóa 2016-2018

Kế đến, em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến PGS TS Nguyễn Tuấn Dũng,Ths DS Huỳnh Phương Thảo, Hội đồng nghiên cứu khoa học tại bệnh viện BệnhNhiệt Đới, quý thầy cô Bộ môn Dược lâm sàng đã nhiệt tình hướng dẫn, đóng góp,sửa chữa, động viên và tạo mọi điều kiện để em thực hiện và hoàn thành khóa luậntốt nghiệp này

Bên cạnh đó, em xin gửi lời cám ơn đến các anh/chị tại phòng Kế hoạch tổng hợp,phòng Hồ sơ, phòng IT của bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới đã hỗ trợ và tạo điều kiệnthuận lợi trong quá trình thu thập số liệu

Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn său sắc đến bố mẹ cùng tất cả bạn bè lớp cao họcDược lý-Dược lâm sàng khóa 2016-2018 đã giúp đỡ em trong quá trình thực hiện

đề tài, cũng như trong suốt thời gian học tập vừa qua

Huỳnh Thị Minh Thùy

MỞ ĐẦU

Hiện nay, đề kháng kháng sinh đang là vấn đề toàn cầu, đặc biệt nổi trội ở các nướcđang phát triển trong đó có Việt Nam Tỷ lệ đề kháng kháng sinh đặc biệt là các khángsinh kinh nghiệm ban đầu (carbapenem nhóm 2) ngày càng gia tăng, dẫn đến thất bạiđiều trị, tăng tỷ lệ tử vong Đó là lý do tại sao Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và các cơquan quốc tế khác chỉ ra rằng kháng kháng sinh là mối đe dọa nghiêm trọng, thách thứcđối với điều trị trong tương lai Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Thành phố Hồ Chí Minh làbệnh viện chuyên khoa hàng đầu về bệnh truyền nhiễm khu vực phía Nam, nhận thấytầm quan trọng việc giám sát sử dụng kháng sinh hợp lý và hiệu quả, đặc biệt trongtình hình đề kháng kháng sinh đã và đang trở thành một vấn nạn toàn cầu, vấn đề nàycàng trở nên cấp thiết hơn Ngày 02/3/2015 Bộ Y tế ban hành quyết định 708/QĐ-BYThướng dẫn sử dụng kháng sinh và ngày 04/3/2016 ban hành quyết định 772/QĐ-BYThướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện Thực hiện chỉ đạocủa Bộ Y tế, bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới xây dựng sổ tay hướng dẫn sử dụng kháng sinhnăm 2016 để đảm bảo việc sử dụng kháng sinh hạn chế tại bệnh viện an toàn, hợp lý,hiệu quả Để kiểm soát sự tuân thủ điều trị theo hướng dẫn của bệnh viện, bệnh việnBệnh Nhiệt Đới đã xây dựng phần mềm quản lý sử dụng kháng sinh hạn chế (danh mụckháng sinh hạn chế tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới năm 2016: colistin, meropenem,imipenem, ertapenem, vancomycin, teicoplanin, linezolid ) và qui trình duyệt sử dụngkháng sinh hạn chế với sự phối hợp của đội ngũ cán bộ y tế bao gồm bác sỹ điều trị,bác sỹ trưởng/phó khoa phòng, dược sỹ lâm sàng, trưởng/phó phòng kế hoạch tổnghợp, dược sỹ trưởng kho dược lẻ

Tại Việt Nam, một nghiên cứu nhiễm trùng bệnh viện ở 15 khoa ICU [32] đã cho thấy,viêm phổi bệnh viện (HAP) chiếm tỷ lệ cao nhất (79,4%) trong các nhiễm trùng bệnhviện tại các ICU, trong đó HAP chiếm tỷ lệ lớn (37,4%) ở các khoa thường trước khinhập ICU Bệnh nhân thường bị nhiễm nhiều chủng vi khuẩn đề kháng, đa đề kháng

như Acinetobacter baumanni, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, E.coli, Staph.aureus, Strepto pneumoniae gây khó khăn cho công tác điều trị.

Việc điều trị cần phải phối hợp nhiều loại kháng sinh, thời gian nằm viện lâu, tốn nhiềuchi phí điều trị và tỷ lệ tử vong cao

Để phần nào tổng kết và đánh giá việc thực hiện chương trình quản lý sử dụng khángsinh trong việc sử dụng kháng sinh hạn chế tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới và đặc biệttrong điều trị viêm phổi có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện (nguy cơ 3) ở người lớn tạiBệnh viện Bệnh Nhiệt Đới theo hướng dẫn của bệnh viện Chúng tôi thực hiện đề tài

nghiên cứu: “Theo dõi việc sử dụng kháng sinh hạn chế trong điều trị viêm phổi

bệnh viện ở người lớn tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới năm 2017” với các mục tiêu sau:

1 Khảo sát sự can thiệp của ban quản lý sử dụng kháng sinh trong việc sử dụngkháng sinh hạn chế để điều trị viêm phổi tại bệnh viện

2 Đánh giá sự phù hợp kháng sinh kinh nghiệm ban đầu trong điều trị viêm phổi

có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện ở người lớn với hướng dẫn bệnh viện và kếtquả vi sinh

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.1 Định nghĩa và phân loại

Viêm phổi là tình trạng viêm cấp tính hay mạn tính nhu mô phổi do tác nhân vi sinhvật Viêm phổi được phân loại thành viêm phổi cộng đồng và viêm phổi bệnh viện.Hướng dẫn IDSA/ATS 2016 [27] định nghĩa hai loại viêm phổi mắc phải trong bệnhviện:

- Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện (HAP): xảy ra sau 48 giờ kể từ khi nhập viện

mà không ủ bệnh trước đó

- Viêm phổi liên quan thở máy (VAP): xảy ra 48-72 giờ sau khi đặt ống thở nộikhí quản

1.1.2 Vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện [8]

Có hai nhóm vi khuẩn gây bệnh thường gặp Nhóm gồm các vi khuẩn Gram (-) hiếu

khí kháng nhiều thuốc như Pseudomonas aeruginosa, E.coli, Enterobacteriacae, Klebsiella pneumoniae và Acinetobacter baumanni Nhóm vi khuẩn Gram (+) như Staph.aureus.

1.1.3 Yếu tố nguy cơ

1.1.3.1 Yếu tố nguy cơ của viêm phổi bệnh viện

Các YTNC của VPBV được trình bày tại bảng 1.1

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ VPBV [22, 38]

Yếu tố nguy cơ HAP và VAP

- Tuổi cao (>55 tuổi),

- Bệnh phổi mạn tính: hít sặc,

- Phẫu thuật lồng ngực hoặc phần bụng trên,

- Đặt máy theo dõi áp lực nội sọ,

- Sử dụng các tác nhân làm tăng pH dạ dày (các thuốc kháng acid,

kháng histamine H2, ức chế bơm proton),

- Sử dụng kháng sinh trước đó, đặc biệt là kháng sinh phổ rộng,

- Đặt lại nội khí quản hoặc đặt nội khí quản kéo dài, thay đổi dây thởmáy thường xuyên, thở máy có xâm lấn do suy hô hấp cấp

- Sử dụng thuốc nhóm opioid,

- Đa chấn thương, bất động,

- Phẩu thuật và đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nhiều lần,

- Sử dụng thuốc giãn cơ hoặc glucocorticoid,

- Suy dinh dưỡng, suy thận mạn tính, thiếu máu, chỉ số bệnh kèmCharlson ≥3, tiền sử nhập viện trước đó

1.1.3.2 Yếu tố nguy cơ nhiễm tác nhân đa kháng

Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) và Trung tâm Kiểm soát

và Phòng ngừa Dịch bệnh Châu Âu (ECDC) đã đưa ra các thuật ngữ về đa kháng tác nhânkháng vi sinh vật theo bảng 1.2

Bảng 1.2 Các thuật ngữ về đa kháng tác nhân kháng vi sinh vật [31]

Đa kháng thuốc Không nhạy với ≥1 tác nhân trong ≥ 3 nhóm thuốc kháng vi

sinh vật khác nhau

Đa kháng toàn diện Không nhạy với ≥ 1 tác nhân trong tất cả các nhóm thuốc kháng

vi sinh vật nhưng còn nhạy ≤ 2 nhóm

Kháng toàn bộ Không nhạy với tất cả kháng sinh

Năm 2016, hướng dẫn của IDSA/ATS [27] đã xác định YTNC cho từng loại viêm phổitrong môi trường bệnh viện, bao gồm: VAP đa kháng thuốc và HAP đa kháng thuốc cùngvới YTNC làm tăng tỷ lệ tử vong được trình bày tại bảng 1.3

Bảng 1.3 Yếu tố nguy cơ nhiễm tác nhân đa kháng [27].

YTNC nhiễm tác

nhân đa kháng

VAP:

- Sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó

- Sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm chẩn đoán VAP

- Suy hô hấp cấp trước VAP

- Nằm viện ≥ 5 ngày trước VAP

- Lọc máu hoặc thay thế thận cấp trước VAP

- Điều trị tại khoa có tỷ lệ nhiễm MRSA>10-20%.

- Điều trị tại khoa không rõ về tỷ lệ nhiễm MRSA.

- Sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó

HAP

- Điều trị tại khoa có tỷ lệ nhiễm MRSA>20%.

- Điều trị tại khoa không rõ về tỷ lệ nhiễm MRSA.

- Sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó.YTNC nhiễm

- Bệnh phổi cấu trúc (giãn phế quản, xơ nang).

- Mẫu nhuộm Gram của bệnh phẩm đường hô hấp chứa nhiều vikhuẩn Gram (-) và chiếm ưu thế

- Sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó

HSTC=hồi sức tích cực, YTNC=yếu tố nguy cơ

1.1.4 Nguyên tắc điều trị sử dụng kháng sinh [8, 22,27]

+ Lựa chọn kháng sinh ban đầu phải bao phủ được các vi khuẩn có khả nănggây bệnh Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm nên dựa vào các yếu tố nguy cơ, mức

độ nặng của viêm phổi, dữ liệu vi sinh và mức độ nhạy cảm kháng sinh của vikhuẩn tại mỗi cơ sở điều trị cụ thể

Việc lựa chọn kháng sinh dựa trên cơ địa bệnh nhân, các yếu tố nguy cơ, mức độthâm nhiễm phổi, thời gian khởi phát viêm phổi bệnh viện, mức độ nhạy cảm của vikhuẩn ở từng cơ sở, các tương tác và tác dụng phụ của thuốc

Cần phối hợp kháng sinh cho các trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn do các vi khuẩn đakháng hoặc các trường hợp viêm phổi bệnh viện nặng

Xem xét chiến lựợc điều trị xuống thang (điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng và kết quảxét nghiệm vi sinh) ngay sau khi có kết quả kháng sinh đồ

1.1.5 Theo dõi điều trị và thời gian dùng kháng sinh [27]

Đánh giá đáp ứng điều trị dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng và procalcitonin

Thời gian điều trị: thời gian điều trị thông thường là 7 ngày Thời gian điều trị có thểkéo dài đến 15-21 ngày tùy theo loại vi khuẩn gây bệnh và cơ địa bệnh nhân

Quyết định ngừng kháng sinh dựa vào đáp ứng lâm sàng và kết quả xét nghiệmprocalcitonin.

1.2.1 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ban đầu theo hướng dẫn điều trị viêm phổi bệnh viện của IDSA/ATS 2016 [27]

Hướng dẫn điều trị của IDSA/ATS 2016 đã đưa ra những khuyến cáo cụ thể vềkháng sinh kinh nghiệm ban đầu dựa vào loại nhiễm khuẩn là HAP hoặc VAP, nguy

cơ nhiễm MRSA, nguy cơ tử vong và tính sẵn có của các kháng sinh có hiệu quả trên

vi khuẩn Gram (+) và Gram (-) cũng như các cân nhắc khác trên lâm sàng [27]

Ở bệnh nhân nghi ngờ mắc VAP, khuyến cáo kháng sinh theo kinh nghiệm bao phủ

Staph.aureus, Pseudomonas aeruginosa và các trực khuẩn Gram (-) khác;

Ở bệnh nhân được điều trị HAP, khuyến cáo kháng sinh kinh nghiệm ban đầu có phổ

kháng khuẩn trên Staph.aureus, Pseudomonas aeruginosa và các trực khuẩn Gram (-)

khác; nên điều trị theo kháng sinh đồ hơn là điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

Ở bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng của HAP hoặc VAP, nên được lấy mẫu vi sinhchẩn đoán càng sớm càng tốt và bắt đầu điều trị bằng kháng sinh càng sớm càng tốt,đặc biệt ở những bệnh nhân có dấu hiệu sốc nhiễm trùng hoặc tổn thương cơ quantiến triển nhanh Việc trì hoãn điều trị và sử dụng liệu pháp kháng sinh ban đầukhông phù hợp, không bao phủ tác nhân gây bệnh là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ tửvong trên bệnh nhân bị VAP Tuy nhiên việc sử dụng kháng sinh phổ rộng trong thời

gian dài sẽ làm tăng nguy cơ tác dụng phụ như tăng nguy cơ nhiễm Clostridium và

xuất hiện đề kháng kháng sinh Vì vậy, cần điều trị sớm với liệu pháp kháng sinhkinh nghiệm ban đầu phù hợp, kết hợp với liệu pháp xuống thang kháng sinh

1.2.1.1 Viêm phổi liên quan thở máy (VAP)

Kháng sinh kinh nghiệm ban đầu điều trị VAP theo IDSA/ATS 2016 được trình bàytại bảng 1.4

Bảng 1.4 Kháng sinh kinh nghiệm ban đầu cho VAP theo IDSA/ATS 2016 [27]

hoạt tính trên

Pseudomonas: B-lactam

C Kháng sinh tác động trên vi khuẩn Gram (-) có

FluoroquinolonCiproffloxacin 400mg IVmỗi 8h;

Levofloxacin 750mg IVmỗi 24h

Linezolid 600mg IV

mỗi 12h

CephalosporinCefepim 2g IV mỗi 8h;

Ceftazidim 2g IV mỗi 8h

AminoglycosidAmikacin 15-20 mg/kg IVmỗi 24h;

Gentamicin 5-7mg/kg IVmỗi 24h;

Tobramycin 5-7mg/kg IVmỗi 24h

CarbapenemImipenem 500mg IV mỗi6h;

Meropenem 1g IV mỗi 8h

PolymyxinColistin 5mg/kg IV x 1(liều tải), sau đó 2,5mg x(1,5 x CrCl+30) IV mỗi12h (liều duy trì

Polymixin B 2,5-3,0mg/kg/ngày IV chia 2lần/ngày)

HoặcAztreonam 2g IV mỗi 8h.

CrCl=độ thanh thải creatinin, IV=tĩnh mạch, MRSA= Staph.aureus kháng methicillin.

Chú thích bảng:

- Chọn một kháng sinh từ cột A, một kháng sinh từ cột B và một kháng sinh từ cột

C Lưu ý: liều khởi đầu trong bảng trên cần được điều chỉnh theo chức năng gan vàthận của từng bệnh nhân

- Kháng sinh theo kinh nghiệm nên bao phủ được Staph.aureus, Pseudomonas aeruginosa và các trực khuẩn Gram (-) khác.

- Sử dụng kháng sinh có họat tính trên MRSA ở các bệnh nhân có một trong các

yếu tố sau: có yếu tố nguy cơ nhiễm tác nhân đa kháng thuốc (bảng 1.3), điều trị tại

khoa có tỷ lệ nhiễm MRSA>10-20% hoặc không rõ về tỷ lệ nhiễm MRSA.

- Sử dụng hai kháng sinh kháng Pseudomonas aeruginosa để điều trị theo kinh

nghiệm cho bệnh nhân nghi ngờ VAP ở bệnh nhân có một trong các yếu tố sau: cóyếu tố nguy cơ nhiễm tác nhân đa kháng thuốc (bảng 1.3), điều trị tại cơ sở có>10%

vi khuẩn Gram (-) kháng một trong các thuốc được cân nhắc trong đơn trị, điều trị tạiđơn vị HSTC không có dữ liệu vi sinh về kháng thuốc, bệnh nhân có bệnh phổi cấutrúc (giãn phế quản, xơ nang)

1.2.1.2 Viêm phổi bệnh viện (HAP)

Kháng sinh kinh nghiệm ban đầu điều trị HAP theo IDSA/ATS 2016 được trình bàytại bảng 1.5

Bảng 1.5 Kháng sinh kinh nghiệm ban đầu cho HAP theo IDSA/ATS 2016 [27]

Nguy cơ tử vong không

cao, không có yếu tố

nguy cơ nhiễm MRSA

Nguy cơ tử vong không cao,

có yếu tố nguy cơ nhiễm

MRSA

Nguy cơ tử vong cao hoặc

có sử dụng KS tĩnh mạch trong 90 ngày trước đó

Cefepim 2g IV mỗi 8h Cefepim 2g IV hoặc

Ceftazidim 2g IV mỗi 8h

Cefepim 2g IV hoặcCeftazidim 2g IV mỗi 8h

Levofloxacin 750mg IV

mỗi 24h/

Levofloxacin 750mg IVmỗi 24h;

Ciprofloxacin 400mg IVmỗi 8h

Levofloxacin 750mg IVmỗi 24h;

Ciprofloxacin 400mg IVmỗi 8h

Aztreonam 2g IV mỗi 8h

Amikacin 15-20mg/kg IVmỗi 24h;

Gentamicin 5-7mg/kg IVmỗi 24h;

Tobramycin 5-7mg/kg IVmỗi 24h

HoặcAztreonam 2g IV mỗi 8h

Kết hợp với Kết hợp với

Vancomycin 15mg/kg IV mỗi8-12h (xem xét sử dụng liềutải 25-30mg/kg x 1 liều chonhiễm khuẩn nặng)

Vancomycin 15mg/kg IVmỗi 8-12h (xem xét sử dụngliều tải 25-30mg/kg x 1 liềucho nhiễm khuẩn nặng)

- Yếu tố nguy cơ tăng tỷ lệ tử vong bao gồm: cần thở máy, sốc nhiễm khuẩn

- Chỉ định dùng kháng sinh bao phủ MRSA bao gồm: sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước đó, điều trị tại khoa có tỷ lệ nhiễm MRSA>20% hoặc không rõ về tỷ lệ nhiễm MRSA.

- Sử dụng hai kháng sinh kháng Pseudomonas aeruginosa ở bệnh nhân có tăng yếu

tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn Gram (-) (bảng 1.3)

- Kháng sinh theo kinh nghiệm nên bao phủ được Staph.aureus, Pseudomonas aeruginosa và các trực khuẩn Gram (-) khác.

- Ở bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao hoặc có sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong

90 ngày trước đó, nếu không cần bao phủ MRSA mà chỉ cần MSSA, có thể sử dụng:

piperacillin/tazobactam, cefepim, levofloxacin, imipenem, meropenem, oxacillin,

nafcillin, cefazolin được ưu tiên trong những trường hợp đã xác định là do MSSA,

trong những trường hợp còn lại, chúng không được sử dụng như kháng sinh kinhnghiệm cho HAP

1.2.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ban đầu để điều trị viêm phổi có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện (nguy cơ nhóm 3) ở người lớn tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới năm 2016.

1.2.2.1 Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh

Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh (CTQLSDKS) được thực hiện tại bệnh việnBệnh Nhiệt Đới từ năm 2015 đến nay nhằm mục tiêu đảm bảo việc sử dụng kháng sinhhiệu quả, giảm tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn, giảm các phản ứng có hại, rút ngắn thờigian điều trị, giảm thời gian nằm viện, giảm tiêu hao nguồn lực và kiểm soát chi phíđiều trị, hạn chế và giảm đề kháng kháng sinh Từ khi triển khai đến nay, bệnh việnBệnh Nhiệt Đới đã thực hiện và triển khai các nội dung sau:

- Ban hành sổ tay hướng dẫn sử dụng kháng sinh

- Xây dựng phần mềm quản lý sử dụng kháng sinh hạn chế

- Ban hành quy trình duyệt kháng sinh hạn chế

1.2.2.2 Sổ tay hướng dẫn sử dụng kháng sinh [3]

Sổ tay hướng dẫn sử dụng kháng sinh được bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới ban hành từtháng 6 năm 2016 với mục tiêu hướng dẫn kháng sinh kinh nghiệm ban đầu phù hợpvới từng nhóm nguy cơ để điều trị các bệnh nhiễm trùng:

- Viêm phổi (người lớn, trẻ em),

- Nhiễm khuẩn huyết (người lớn, trẻ em),

- Nhiễm khuẩn da và mô mềm (người lớn, trẻ em),

- Nhiễm khuẩn dịch báng (người lớn),

- Nhiễm khuẩn tiết niệu (người lớn, trẻ em)

1.2.2.3 Lưu đồ sử dụng kháng sinh [3]

Lưu đồ sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới năm 2016 (xem phụ lục 3)

1.2.2.4 Danh sách kháng sinh hạn chế

Colistin, meropenem, imipenem, ertapenem, vancomycin, teicoplanin, linezolid

1.2.2.5 Qui trình duyệt kháng sinh hạn chế

1.2.2.6 Phân tầng nhóm nguy cơ [3]

Tiêu chuẩn phân tầng nhóm nguy cơ tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới năm 2016 được thểhiện qua bảng 1.6

Bảng 1.6 Tiêu chuẩn phân tầng nhóm nguy cơ tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới năm 2016

Nhóm 1 (nhiễm khuẩn liên quan cộng đồng)

Nhóm 2 (nhiễm khuẩn liên quan CSYT)

Nhóm 3 (nhiễm khuẩn bệnh viện)

Tiêu chuẩn

- Chưa điều trịtại bất kỳ CSYT,

- Chưa dùng KStrước đó (trongvòng 30 ngày),

- BN <60 tuổi,

- BN khôngbệnh mạn tínhkèm theo.

- Có điều trị ngắnhạn tại các CSYTnhưng không cóthủ thuật xâm lấn(hoặc chỉ tốithiểu)

- Đang mở dạdày-hỗng tràng rada

- Có dùng KSnhóm beta-lactamgần đây (trongvòng 30 ngày)

- BN ≥ 60 tuổi

- BN có bệnhmạn tính đi kèm(tiểu đường,COPD, suy chứcnăng cơ quan,nhiễm HIV/AIDS,

sử dụng corticoidsdài ngày…)

- Nhập viện nhiều lần,nằm viện kéo dài (≥5ngày) và/ hoặc có thủthuật xâm lấn

- Có dùng KS phổ rộnghoặc dùng nhiều KS(trong vòng 30 ngày)

- Có bệnh lý đặc biệtkèm theo như xơ nang(cystic fibrosis), bệnh cấutrúc phổi, giảm bạch cầutrung tính, suy giảm miễndịch nặng…

- APACHE II ≥ 15

Nguy cơ

nhiễm

MDR

Ít có nguy cơnhiễm các vikhuẩn đa kháng(MDR) như

Enterobacteriaca

e sinh ESBL, MRSA hay các vi

khuẩn không lênmen như

P aeruginosa / A.

baumanni hoặc

nhiễm nấm xâmlấn

Nguy cơ nhiễm

Enterobacteriaca

e sinh ESBL và MRSA.

Ít có nguy cơnhiễm vi khuẩnkhông lên mennhư

khuẩn không lên men

như P aeruginosa /

A baumanni.

Có nguy cơ nhiễm nấmxâm lấn trong một sốtrường hợp đặc biệt như

BN ghép tủy xương,ghép tạng, giảm bạchcầu hạt do hóa trị…

BN = bệnh nhân, KS=kháng sinh, CSYT=cơ sở y tế

1.2.2.7 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ban đầu

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ban đầu điều trị viêm phổi tại bệnh việnBệnh Nhiệt Đới năm 2016 được thể hiện qua bảng 1.7

Bảng 1.7 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh kinh nghiệm ban đầuđiều trị viêm phổi tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới năm 2016

BN Nhóm 1

(NK cộng đồng)

BN Nhóm 2 (NK liên quan CSYT)

BN Nhóm 3 (Nguy cơ NKBV)

Levofloxacin/

Moxifloxacin (nếu

1 Imipenem/meropenem±vancomycin/teicoplanin (nghi ngờ

MRSA) ± colistin có thể

được dùng theo kinhnghiệm tùy thuộc quyết

ngờ ESBL)

2 Phối hợp thêmOseltamivir khi nghi ngờcúm

3 Phối hợp cotrimoxazolnếu BN nhiễmHIV/AIDS

4 Phối hợp thêmVancomycin/Teicoplanin(Nghi ngờ nhiễmMRSA)

định của bác sĩ trên lâmsàng

2 Phối hợp thêm oseltamivirkhi nghi ngờ cúm

3 Phối hợp thêm cotrimoxazolnếu bệnh nhân nhiễmHIV/AIDS

4 Sử dụng kháng nấm khi cóchỉ định

NK=nhiễm khuẩn, NKBV=nhiễm khuẩn bệnh viện, CSYT=cơ sở y tế

1.2.2.8 Hướng dẫn hiệu chỉnh liều kháng sinh hạn chế theo chức năng thận [3]

Hướng dẫn hiệu chỉnh liều kháng sinh hạn chế theo chức năng thận tại bệnh viện BệnhNhiệt Đới năm 20016 (xem phụ lục 4)

1.2.2.9 Hướng dẫn cách pha và tốc độ truyền kháng sinh hạn chế [4]

Hướng dẫn cách pha và tốc độ truyền kháng sinh hạn chế tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đớinăm 2016 (xem phụ lục 5)

1.3 TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN VÀ VIÊM PHỔI THỞ MÁY

1.3.1 Tình hình đề kháng kháng sinh trên thế giới

Nghiên cứu ở Serbia được tiến hành trên 620 bệnh nhân VPBV, trong đó HAP (38,2%),

VAP (61,8%) [25], kết quả cho thấy tỷ lệ đề kháng kháng sinh rất cao: Acinetobacter baumanni và Pseudomonas aeruginosa chiếm trên 60%, nhưng mức độ nhạy với

carbapenem rất thấp Acinetobacter sp (15-20%), Pseudomonas aeruginosa (30-35%); 4,3% mẫu phân lập được Staph.aureus, trong đó tỷ lệ MRSA là 45%, nhưng chưa xuất hiện Staph.aureus kháng vancomycin, teicoplanin, linezolid.

Nghiện cứu được tiến hành trên 10 nước Châu Á [23] cho thấy tác nhân gây HAP và

VAP chủ yếu là Acinetobacter baumanni, Pseudomonas aeruginosa, Staph.aureus và Klebsiella pneumoniae Trong đó tỷ lệ Acinetobacter baumanni, Pseudomonas aeruginosa đề kháng imipenem lần lượt là 67,3%; 27,2%, tỷ lệ Staph.aureus kháng

oxacillin là 82,1%

1.3.2 Tình hình đề kháng kháng sinh trong nước

1.3.2.1 Đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Gram (-)

Theo nghiên cứu NKBV của Vu Dinh Phu và cộng sự tại 15 đơn vị HSTC trên toànViệt Nam từ 2012-2013 [32], có 726 chủng vi khuẩn nuôi cấy được từ các mẫu nhiễm

trùng bệnh viện thường gặp nhất là Acinetobacter baumanni 24,4%, Pseudomonas aeruginosa 13,8% và Klebsiella pneumoniae 11,6%, với tỷ lệ kháng carbapenem lần

lượt là 89,2%, 55,7%, và 14,9%

Theo nghiên cứu NKBV của Bùi Hồng Giang tại khoa HSTC của bệnh viện Bạch Mai

cho thấy vi khuẩn Gram (-) thường gặp nhất trong VAP là Acinetobacter baumanni (56,74%), Klebsiella pneumoniae (11,35%), Pseudomonas aeruginosa (8,51%) Trong

đó Acinetobacter baumanni và Pseudomonas aeruginosa kháng gần như hoàn toàn với carbapenem nhóm 2 (Acinetobacter baumanni kháng imipenem 98%, kháng meropenem 99%; Pseudomonas aeruginosa kháng imipenem 73,7%, kháng meropenem 66,7% ).

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang được tiến hành từ tháng 12/2013 đến tháng12/2014 tại bệnh viện Chợ Rẫy của Trần Văn Ngọc và cộng sự [17] đã cho thấy tỷ lệ đề

kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây VPBV, VPTM: Acinetobacter baumanni đề kháng cao nhất với imipenem (100%) và meropenem (98%); Pseudomonas aeruginosa

cũng có tỷ lệ đề kháng cao với carbapenem nhóm 2 (imipenem: 72%, meropenem:74%).

Như vậy, ta có thể thấy Acinetobacter baumanni và Pseudomonas aeruginosa gần như

kháng hoàn toàn với carbapenem nhóm 2, nhóm kháng sinh phổ rộng quan trọng trongđiều trị VPBV đặc biệt là điều trị theo kinh nghiệm

1.3.2.2 Đề kháng kháng sinh trên Staph.aureus

Trong số các mầm bệnh Gram (+) Staph.aureus kháng methicillin (MRSA) đóng vai trò

quan trọng, chủ yếu gặp ở bệnh nhân thở máy hoặc ở bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ

cụ thể Nhiễm MRSA là một thách thức đáng kể trong các khoa hồi sức tích cực Mộtnghiên cứu lớn trên các khoa HSTC toàn Việt Nam [32] cho thấy hơn 75% mẫu phân

lập của Staph.aureus đề kháng methicillin Theo các số liệu ở bệnh viện Chợ Rẫy [15]

và bệnh viện 115 [6], bệnh viện Đại học Y Dược [9], Staph.aureus phân lập được ở các bệnh viện này đã kháng hoàn toàn với methicillin (MRSA 100%).

1.3.3 Đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới

Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập từ các mẫu cấy visinh từ đường hô hấp của các bệnh nhân nằm tại các khoa ICU của bệnh viện BệnhNhiệt Đới từ tháng 1/2015 đến tháng 1/2018 được thể hiện qua bảng 1.8 [5]

Bảng 1.8 Độ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn phân lập được

từ mẫu cấy vi sinh đường hô hấp tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới

Vi khuẩn

Cefoperazon-sulbactam 27,8%, amikacin 70%,ceftazidim 28%, colistin 99%, cefepim 27,1%,imipenem 28%, meropenem 28%, ciprofloxacin 15%,

piperacillin/tazobactam 21%

P.aeruginosa 26%

Amikacin 78%, ceftazidim 40%, colistin 100%,cefepim 40%, imipenem 43%, meropenem 43%,ciprofloxacin 53%, piperacillin/tazobactam 48%

K.pneumoniae 16%

ESBL 30%, carbapenemase 16%, amikacin 91%,ceftriaxon 47%, cefepim 52%, ertapenem 84%,imipenem 85%, meropenem 86%, ,

piperacillin/tazobactam 65%, ticarcillin-clavulanat46%, levofloxacin 46%

1.4 TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC:

Một số nghiên cứu có liên quan đến VPBV được trình bày trong bảng 1.9

Bảng 1.9 Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước liên quan VPBV

Năm Tác giả

Nơi nghiên cứu

Phương pháp và đối tượng nghiên

TâyBanNha

Bệnh chứng: 119 BNđược chẩn đoán HAP

và 238 bệnh nhânnhập viện ít nhất 72giờ không nghi ngờ

- Tỷ lệ VPBV ngoài khoa HSTC:2,45/1.000 bệnh nhân nhập viện

- YTNC của VPBV: suy dinhdưỡng, suy thận mạn, thiếu máu,trầm cảm, tiền sử nhập viện trước

mắc HAP đó, phẫu thuật lồng ngực.

2011

ChungD.R vàcộng sự[23]

ChâuÁ

Tiến cứu: 2.554 caHAP/VAP từ 10 nướcchâu Á trong khoảngthời gian 2008-2009

- Số ngày nằm viện trung bình là

19 ngày (1-557 ngày)

- Chủng vi khuẩn phân lập được:

A.baumanni, P.aeruginosa, S.aureus và K.pneumoniae.

- Tỷ lệ tử vong: 38,9%

2005

Soo HooG.W vàcộng sự[36]

HoaKỳ

Đoàn hệ hồi cứu: 48bệnh nhân (56 đợtHAP nặng) điều trịtheo kết quả vi sinhnăm trước so với 58bệnh nhân (61 đợtHAP nặng) điều trịtheo hướng dẫn ATS

Nhóm điều trị theo hướng dẫnATS/nhóm điều trị theo kết quả visinh năm trước:

ViệtNam

Mô tả hàng loạt ca:

85 bệnh nhân>15 tuổichẩn đoán nhiễmtrùng bệnh viện tại

- Tỷ lệ NTBV: 1 lần (75,3%), 2lần (23,5%), 4 lần (1,2%)

- VAP do 1 tác nhân (66,7%), 2tác nhân (13,9%), 3 tác nhân

khoa CC HSTCCĐNL bệnh việnBệnh Nhiệt Đới từtháng 11/2014 đếntháng 1/2016

(2,8%)

- Tác nhân gây VAP (n=36):

A.baumanni (25,0%), P.aeruginosa (16,7%), K.pneumoniae (30,56%), S.aureus (16,7%).

- Thời gian nằm viện trung bình:37±16,12 ngày

2016 Vu Dinh

Phu [32]

ViệtNam

Khảo sát việc sửdụng kháng sinh vàtình hình đề khángkháng sinh trongNTBV ở 15 khoaICU người lớn của 14bệnh viện lớn tại ViệtNam từ tháng

10/2012 đến tháng9/2013

- Tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện là29,5% , (HAP: 79,4%)

- Tỷ lệ nhiễm trùng bệnh việntrước khi nhập khoa ICU (42,5%)

và xuất hiện trong quá trình điều trịtại khoa ICU (57,5%)

- Chủng vi khuẩn phân lập được:

A.baumanni 24,4% , P.aeruginosa 13,8% và K.pneumoniae 11,6%,

với tỷ lệ kháng carbapenem lầnlượt là 89,2%, 55,7%, và 14,9%

2016

Lê TiếnDũng,TrầnMinh Trí[10]

ViệtNam

Cắt ngang mô tả, tiếncứu: 376 bệnh nhânđược chẩn đoánVPBV tại bệnh việnĐại học Y Dược,thành phố Hồ ChíMinh từ năm 2014-2015

Có 4 yếu tố có liên quan đến nguy

cơ đa kháng kháng sinh vi khuẩnVPBV (p<0.05) gồm:

- Dùng KS trong 90 ngày trước,

- Đặt nội khí quản/mở khí quản,

- Thở máy xâm lấn,

- Thời gian đặt nội khí quản trướcVPBV>5 ngày

Trần ThịThanhNga vàcộng sự

ViệtNam

Hồi cứu kết quả nuôicấy vi khuẩn dươngtính của các bệnhphẩm đường hô hấptại khoa Vi sinh bệnhviện Chợ Rẫy từ năm2015-2016 Các bệnhphẩm được nuôi cấy,định danh, kháng sinh

đồ theo tiêu chuẩnCLSI 2015 bằng máyVitek 2 và Vitek MScủa hãng Bio

Merieux

- 2015: A.baumanni (47%), K.pneumoniae (18,3%), P.aeruginosa (12,7%), E.coli (5,5%), S.aureus(10%).

- 2016: A.baumanni (45,6%), K.pneumoniae (17,3%),

P.aeruginosa (12,2%), E.coli (5,8%) và S.aureus (9,7%).

- Tỷ lệ đề kháng với carbapenem

nhóm 2 của A.baumanni >85%, P.aeruginosa >60%, K.pneumoniae

>30%, E.coli>10%.

- S.aureus đề kháng với đa số các

kháng sinh chỉ còn nhạy vớiteicoplanin, tigecyclin, vancomycin

và tỷ lệ MRSA là 78%.

2015

Hồ ĐặngNghĩa[14]

ViệtNam

Nghiên cứu hàng loạtca: 97 BN được chẩnđoán VPBV khi đếnkhám và điều trị tạibệnh viện cấp cứuTrưng Vương từtháng 8/2014 đếntháng 8/2015

- Thời gian nằm viện trung bình:42,55 ± 34,45 ngày

- Tỷ lệ bệnh nhân suy thận:

23,71%

- Tỷ lệ bệnh nhân đặt NKQ:55,91%

- Tác nhân gây VPBV:

A.baumanni (45,36%), K.pneumoniae (17,53%), P.aeruginosa (15,46%) và S.aureus

(10,31%)

NguyễnXuânVinh[21]

ViệtNam

Cắt ngang mô tả: 98

BN ≥60 tuổi điều trịnội trú tại bệnh việnThống Nhất từ tháng2/2011 đến tháng5/2013 được chẩnđoán VPBV theo tiêuchuẩn chẩn đoánVPBV của ATS/IDSA

2005 với kết quả địnhlượng vi khuẩn

A.baumanni.

- Tuổi trung bình: 80,38 ± 8,37tuổi, cao nhất 96 tuổi

- Thời gian sử dụng kháng sinhtrung bình 16,49 ± 5,68 ngày,

- Tỷ lệ nhiễm A.baumanni đơn

thuần là 73,5%

- Tỷ lệ đề kháng A.baumanni với

cefoperazon/sulbactam là 69,4%,imipenem là 70,4%, meropenem là67,3%, ciprofloxacin là 83,7%,levofloxacin là 68,6%, colistin là16,3%

- Tỷ lệ đa kháng kháng sinh là74,5%

2012

HuỳnhVăn Ân[1]

ViệtNam

Đòan hệ hồi cứu: 50

BN tại khoa HSTC từ2009-2010 được chẩnđoán VPBV có kếtquả cấy vi sinh vàkháng sinh đồ

- Xuất hiện chủng Acinetobacter

và Pseudomonas kháng

carbapenem;

- 76% kháng sinh ban đầu được

sử dụng là không thích hợp

Lý NgọcKính,Ngô ThịBích Hà[12]

ViệtNam

Đoàn hệ hồi cứu:

1.063 hồ sơ bệnh ánđược chẩn đoánNKBV điều trị tạikhoa HSTC trên 19

cơ sở khám chữabệnh ở TP.HCM, HàNội, Hải Phòng từnăm 2009-2010

- Tỷ lệ dùng kháng sinh khôngthích hợp trong điều trị NTBV là74% (ở bệnh nhân nhiễm

Acinetobacter/Pseudomonas là

84%)

- Tỷ lệ thất bại điều trị ở nhómdùng kháng sinh không thích hợp

là 63% , trong đó VAP (72%), HAP(63%)

VPBV=viêm phổi bệnh viện, NTBV=nhiễm trùng bệnh viện, HSTC=hồi sức tích cực, HSTC CĐNL=Hồi sức tích cực chống độc người lớn, YTNC=yếu tố nguy cơ, NKQ=nội khí quản.

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng:

Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện (*) có sửdụng kháng sinh hạn chế từ 01/01/2017 đến 30/06/2017

(*): bệnh nhân có chẩn đoán viêm phổi và thỏa một trong các yếu tố sau:

1 Nhập viện nhiều lần, nằm viện kéo dài (≥5 ngày) và/ hoặc có thủ thuật xâm lấn

2 Có dùng kháng sinh phổ rộng hoặc dùng nhiều kháng sinh (trong vòng 30 ngày)

3 Có bệnh lý đặc biệt kèm theo như xơ nang (cystic fibrosis), bệnh cấu trúc phổi,giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch nặng…

4 APACHE II ≥ 15

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi có nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện có sửdụng kháng sinh hạn chế từ 01/01/2017 đến 30/06/2017

≥18 tuổi

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân bị nhiễm HIV

- Bệnh nhân có dùng thuốc ức chế miễn dịch

- Bệnh nhân có chẩn đoán lao phổi, lao màng não

- Bệnh nhân có chẩn đoán viêm phổi khi đang điều trị viêm màng não mủ hoặcngược lại

- Bệnh nhân tử vong

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu:

Nghiên cứu cắt ngang mô tả

Thời gian nghiên cứu: tháng 4/2018 đến tháng 8/2018

2.2.2 Cỡ mẫu