Tác động của chia sẻ chi phí trong bảo hiểm y tế tại Việt Nam

Bài viết này phân tích tác động của việc thay đổi tỷ lệ đóng bảo hiểm y tế tự nguyện ở Việt Nam (trước và sau khi Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 có hiệu lực ngày 01/7/2009) bằng cách sử dụng bộ số liệu kết quả khảo sát mức sống dân cư năm 2006, 2017 của Tổng cục Thống kê. Để đánh giá sự thay đổi này, bài báo sử dụng cách tiếp cận khác biệt trong hồi quy tuyến tính để kiểm tra xem quy định mới về tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện có làm giảm nhu cầu về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ của người dân hay không.

Tác động của chia sẻ chi phí trong bảo hiểm y tế tại Việt Nam

The impact of sharing costs in medical insurance in Vietnam

Nguyễn Minh Tuấn, Phạm Thị Hồng Hoa

Email: minhtuancnsd@gmail.com

Trường Đại học Sao Đỏ Ngày nhận bài: 12/9/2019 Ngày nhận bài sửa sau phản biện: 26/12/2019

Ngày chấp nhận đăng: 31/12/2019

Tóm tắt

Tác động của chia sẻ chi phí đối với nhu cầu chăm sóc sức khoẻ (bảo hiểm y tế) mặc dù đã được ghi nhận tại nhiều nghiên cứu ở các nước phát triển, nhưng đối với các nước đang phát triển, các nghiên cứu trong lĩnh vực này không nhiều Bài báo này phân tích tác động của việc thay đổi tỷ lệ đóng bảo hiểm

y tế tự nguyện ở Việt Nam (trước và sau khi Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 có hiệu lực ngày 01/7/2009) bằng cách sử dụng bộ số liệu kết quả khảo sát mức sống dân cư năm 2006,

2017 của Tổng cục Thống kê Để đánh giá sự thay đổi này, bài báo sử dụng cách tiếp cận khác biệt trong hồi quy tuyến tính để kiểm tra xem quy định mới về tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện có làm giảm nhu cầu về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ của người dân hay không Kết quả phân tích cho thấy, sự thay đổi này không có ý nghĩa thống kê đáng kể về số lượng người dân tham gia dịch vụ chăm sóc sức khỏe Tuy nhiên, kết quả cũng cho thấy những người dưới 18 tuổi hoặc tại các hộ gia đình có thu nhập thấp, nhu cầu chăm sóc sức khỏe giảm sau khi tăng tỷ lệ cùng chi trả lên 20% chi phí khám, chữa bệnh

Từ khóa: Chi phí; bảo hiểm y tế.

Abstract

The impact of cost sharing on health care needs (health insurance) has been recognized in many studies in developed countries, but for developing countries research in this field is not much This article analyzes the impact of changing the rate of voluntary health insurance in Vietnam (before and after the Health Insurance Law No 25/2008/QH12 of November 14, 2008, takes effect on July 1, 2019) using the results of the survey of household living standards in 2006, 2010 of the General Statistics Office To assess this change, the article uses a different approach in linear regression to examine whether the new regulation on voluntary health insurance reduces the need for health care services The analysis shows that this change is not statistically significant for the number of people participating in health care services However, the results also show that people under 18 or in low-income households need health care to decrease after increasing the co-payment rate to 20% of the cost of medical examination and treatment

Keywords: Costs; health insurance.

Người phản biện: 1 PGS.TS Lưu Ngọc Trịnh

2 TS Dương Công Doanh

1 GIỚI THIỆU

Hiện nay, các khoản thanh toán mà người tham gia

bảo hiểm y tế (BHYT) phải trả là nguồn tài chính

chủ yếu trong quỹ bảo hiểm y tế ở hầu hết các

quốc gia thu nhập thấp và trung bình [9] Khoản

thanh toán này là số tối đa mà người tiêu thụ dịch

vụ y tế phải bỏ ra trước khi tổ chức bảo hiểm chi

trả 80-100% các tổn phí chăm sóc y tế Các tổ

chức bảo hiểm không chi trả hết các dịch vụ y tế,

mà đòi hỏi người tiêu dùng cùng chia sẻ một phần

nào những chi phí đó Các chi phí đó được tổ chức bảo hiểm hoặc chính phủ ấn định một mức giới hạn, nghĩa là nếu tổng số tiền người dân sử dụng phải trả vượt quá giới hạn này, thì tổ chức bảo hiểm sẽ chi trả trọn vẹn những dịch vụ y tế sau đó Chi phí mà người dân tham gia phải chi trả được tính trong thời hạn một năm theo lịch và sẽ được tính lại từ đầu khi bước sang năm mới; đồng thời chi phí này không bao gồm chi phí cho các dịch

vụ ngoài hệ thống của tổ chức bảo hiểm, hoặc chi phí cho những dịch vụ nào đó được tổ bảo hiểm xác định trước như giải phẫu thẩm mỹ… Do vậy, không có gì ngạc nhiên khi các quốc gia đang phát triển thường mở rộng độ bao phủ của bảo hiểm y

tế để cung cấp cho người dân dịch vụ chăm sóc

sức khỏe Tuy nhiên, một thách thức lớn của việc

mở rộng độ bao phủ của bảo hiểm y tế cho một hộ

gia đình chính là phí bảo hiểm mà người tham gia

phải chi trả vào đầu các năm, yếu tố này có thể

làm giảm mục tiêu chính sách về BHYT của các

chính phủ trong việc tăng cường mức độ tiếp cận

của người dân Theo lý thuyết, chia sẻ chi phí có

thể được sử dụng để đối phó với thách thức này vì

nó được xem như là một phương tiện để giảm bớt

gánh nặng cho ngân sách nhà nước và đảm bảo

tính ổn định của quỹ bảo hiểm

Đã có nhiều tài liệu đánh giá tác động của việc

chia sẻ chi phí đối với các dịch vụ y tế ở các nước

phát triển Quan điểm chính trong các nghiên cứu

về kinh tế y tế là chia sẻ chi phí nhằm làm giảm

nguy cơ vỡ quỹ bảo hiểm Ví dụ, ở châu Âu bằng

chứng cho thấy khả năng thanh toán của người

tiêu dùng dịch vụ y tế có ảnh hưởng trực tiếp quy

mô dân số tham gia bảo hiểm y tế như: Nghiên

cứu của Đức [12], Bỉ và Chile [2] cho thấy việc

người sử dụng dịch vụ y tế cùng tham gia thanh

toán các chi phí đã làm giảm việc sử dụng dịch vụ

chăm sóc sức khoẻ; nghiên cứu tại Hà Lan [11]

cho thấy rằng, người tiêu dùng dịch vụ y tế cùng

thanh toán các chi phí sử dụng dịch vụ ít có hoặc

không ảnh hưởng gì đến số lượt bác sĩ tham gia

khám chữa bệnh ngoại trú

Tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu về BHYT, tuy

nhiên chưa có nhiều nghiên cứu về tác động của

việc chia sẻ chi phí trong sử dụng dịch vụ chăm

sóc sức khỏe Một số công trình đã chỉ ra rằng,

người Việt Nam tham gia BHYT đã được hưởng

lợi trong sử dụng các dịch vụ y tế tại các cơ sở

khám, chữa bệnh, đặc biệt là các bệnh nhân nội

trú có hưởng lợi lớn về chi phí thời gian lưu trú tại

cơ sở khám, chữa bệnh [3] Về bảo vệ tài chính,

BHYT tự nguyện đã làm giảm chi tiêu trung bình

khoảng 20% và 200% [10] Tuy nhiên, nghiên cứu

không tìm thấy bất kỳ tác động đáng kể nào của

việc tham gia chương trình BHYT tự nguyện làm

tăng tổng chi tiêu hộ gia đình Báo cáo đánh giá

tóm tắt Đoàn giám sát (Ủy ban Thường vụ Quốc

hội) năm 2013 cũng đã khẳng định các chính sách

về BHYT đã làm giảm xu hướng tự điều trị khi có

bệnh của người dân [10]

Tại Việt Nam, sau hơn 20 năm triển khai thực hiện chính sách BHYT, số người tham gia BHYT tăng nhanh và đạt được mục tiêu mở rộng các đối tượng tham gia BHYT, năm 2018 là 82,7 triệu người, tăng mới gần 23 triệu người (tức tăng 35,6%) so với năm 2012, đạt tỷ lệ bao phủ 87,25% dân số cả nước Quỹ BHYT trở thành nguồn tài chính quan trọng đối với công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, từ chỗ chiếm tỷ lệ nhỏ trong tổng chi y tế, đến nay đã chiếm khoảng gần 1/3 ngân sách nhà nước dành cho y tế và chiếm tỷ trọng xấp xỉ 67% nguồn thu sự nghiệp của các cơ

sở khám, chữa bệnh Tuy nhiên, từ năm 2005 trở

về trước, quỹ BHYT luôn có kết dư, đến hết năm

2005 quỹ BHYT kết dư 2.900 tỷ đồng Bắt đầu từ năm 2006, quỹ BHYT bắt đầu bội chi, đến hết năm

2017 quỹ BHYT bội chi 8.847 tỷ đồng Mức độ bội chi trong năm 2017 có giảm hơn năm 2016 nhưng tình trạng này đã xuất hiện ở 59 trên 63 tỉnh, thành phố, trong đó một số tỉnh, thành phố bội chi tới hơn 1.000 tỷ đồng Năm 2018, tình trạng bội chi đã lan rộng tới 60 tỉnh, thành phố trên cả nước Trong

đó, có tới 13 tỉnh, thành phố ước bội chi quỹ BHYT

từ hơn 200 tỷ đồng, hai tỉnh lên tới con số hơn 700

tỷ đồng [1] Có nhiều nguyên nhân dẫn đến bội chi quỹ BHYT, trong đó nguyên nhân chủ yếu là do mức đóng BHYT không được điều chỉnh kịp thời

so với mức độ gia tăng chi phí khám bệnh, chữa bệnh; bỏ quy định cùng chi trả, mở cửa cho mọi người đang ốm đau được tham gia BHYT và với việc mở rộng phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT, đặc biệt là các dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn, tai nạn giao thông, trong khi đó mức đóng BHYT bắt buộc không thay đổi trong nhiều năm qua, đặc biệt mức đóng của nhóm người nghèo, người có thu nhập thấp,…

2 TỔNG QUAN VỀ CHÍNH SÁCH BẢO HIỂM Y

TẾ CỦA VIỆT NAM 2.1 Lộ trình phát triển chính sách bảo hiểm y tế

Sau hơn hai thập kỷ thực hiện chính sách BHYT theo quy định của Nghị định số 299, Nghị định

số 58, Nghị định số 63 và hiện nay là Luật BHYT

2014, chính sách BHYT dần được sửa đổi, bổ sung nhằm mở rộng độ bao phủ tới người dân trong xã hội

Luật BHYT Thân nhân người lao động, xã viên HTX và các đối tượng khác

Nông dân

NĐ58 Trẻ em < 6 tuổi, Người cận nghèo

NĐ299 Người lao động trong DN ngoài nhà nước có từ 01 lao động trở lên, HTX, tổ chức hợp pháp; cựu chiến binh; người nghèo

ĐBQH, HĐND; Giáo viên mầm non, Nhóm chính sách xã hội; thân nhân sĩ quan

Cán bộ, công chức, viên chức, người lao động trong DNNN; người lao động trong DN ngoài nhà nước có > 10 lao động; người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động

Hình 1 Lộ trình bao phủ các đối tượng có trách nhiệm tham gia BHYT từ 1992 - 2014 [1]

Cùng với việc sửa đổi, bổ sung các quy định về

chính sách BHYT, các đối tượng tham gia BHYT

dần được bổ sung theo qua các giai đoạn, đến

nay theo Luật BHYT năm 2014, chính sách BHYT

lại được phân ra theo năm nhóm đối tượng đóng:

(i) Nhóm do người lao động và người sử dụng

lao động đóng: Mức đóng 4,5% tiền lương hàng

tháng, lương theo ngạch bậc, hợp đồng, trong

đó người lao động đóng 1,5%, người chủ sử dụng

lao động đóng 3% Đóng theo tháng, tại cơ quan,

đơn vị, nơi làm việc

(ii) Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng: Mức

đóng 4,5% tiền lương hàng tháng, trợ cấp, lương

cơ sở do quỹ BHXH đóng hàng tháng

(iii) Nhóm do ngân sách nhà nước đóng: Mức

đóng 4,5% tiền lương hàng tháng, trợ cấp, lương

cơ sở do ngân sách nhà nước đóng hàng tháng

(iv) Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức

đóng: Mức đóng 4,5% tiền lương cơ sở, trong đó

người tham gia tự đóng 3%, ngân sách nhà nước

đóng 1,5%

(v) Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình:

Mức đóng của tất cả các thành viên thuộc hộ gia

đình theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế như

sau: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương

cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt

bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ

nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức

đóng của người thứ nhất

Như vậy, chính sách BHYT hiện nay có hai nhóm

đối tượng tham gia, đó là BHYT bắt buộc (CHI) và

BHYT tự nguyện (VHI) và nó đã trở thành chính

sách xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có tính chia

sẻ cộng đồng được Việt Nam hết sức coi trọng

BHYT đã từng bước phát triển, đạt được một

số thành tựu quan trọng như số người tham gia

BHYT tăng, đặc biệt là người nghèo và các đối

tượng chính sách; sự tiếp cận dịch vụ y tế của các

đối tượng được cải thiện rõ rệt BHYT đã tạo ra

nguồn tài chính công đáng kể cho công tác khám,

chữa bệnh, góp phần thực hiện mục tiêu công

bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, đảm

bảo an sinh xã hội

2.2 Quy định chia sẻ chi phí và thử nghiệm

chính sách năm 2007

Các chính sách điều chỉnh chia sẻ chi phí đã thay

đổi theo thời gian Từ năm 2003 đến tháng 9/2005,

20% chi phí điều trị được chia sẻ bởi người được

bảo hiểm Những lợi ích cho người được bảo hiểm

hưởng lợi hơn từ tháng 9/2005 đến tháng 4/2007

vì tất cả các khoản chi dưới 7 triệu đồng cho mỗi

lần điều trị đều do tổ chức bảo hiểm chi trả Đối với

chi phí điều trị trên 7 triệu đồng, khoản dự phòng

bảo hiểm 40% áp dụng cho khoản chi vượt quá

(hoặc khoản khấu trừ cho lần khám chữa bệnh tiếp theo trong năm) Yêu cầu về bảo hiểm 20% sau đó được áp dụng lại vào năm 2007, nhưng chỉ

áp dụng cho các nhóm đối tượng tham gia VHI

Do thay đổi chính sách này không ảnh hưởng đến các nhóm đối tượng tham gia chương trình CHI,

do vậy, nhóm này được sử dụng như một nhóm kiểm soát cho phân tích của bài viết để đánh giá hiệu quả của những thay đổi từ tháng 4/2007 các lợi ích mà bảo hiểm tự nguyện mang lại

3 TÁC ĐỘNG CỦA CHIA SẺ CHI PHÍ TRONG BẢO HIỂM Y TẾ TẠI VIỆT NAM

3.1 Dữ liệu

Để có cơ sở phân tích tác động của chia sẻ chi phí trong bảo hiểm y tế, tác giả sử dụng bộ số liệu Khảo sát mức sống dân cư Việt Nam (Result of the Viet Nam Household Living Standards Survey

- VHLSS) của Tổng cục Thống kê năm 2006 và

2017 VHLSS là kết quả điều tra toàn quốc dựa trên thông tin của hơn 10 nghìn hộ gia đình Cả hai cuộc khảo sát đều chứa thông tin về nhân khẩu học, giáo dục, y tế, việc làm (ở cấp độ cá nhân), thu nhập, tài sản, chi tiêu (cấp hộ gia đình)

và một loạt các biến cơ sở hạ tầng và thể chế cộng đồng (chỉ dành cho các xã nông thôn) Hai bộ số liệu VHLSS này cung cấp thông tin chi tiết về các chương trình bảo hiểm, theo đó các cá nhân được bảo hiểm và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của họ, đây là cơ sở cho phân tích của tác giả Mặt khác, thời gian của hai cuộc khảo sát phù hợp với mục đích của nghiên cứu này Trong cả hai cuộc khảo sát, các cuộc phỏng vấn diễn ra từ tháng 5 đến tháng 9 hàng năm Do đó, số lượng sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe năm 2006 đã được báo khoảng thời gian 12 tháng trước đó

3.2 Mẫu phân tích

Mẫu phân tích bao gồm những người từ 7 tuổi trở lên vào năm 2006 Trẻ em dưới 7 tuổi không nằm trong mẫu phân tích vì đối tượng này được miễn viện phí theo chính sách của Chính phủ Việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe được đo trong khoảng thời gian 12 tháng trước thời gian khảo sát Nếu cá nhân thay đổi hình thức BHYT (chuyển từ VHI sang CHI hoặc không tham BHYT) trong vòng

12 tháng trước thời điểm điều tra VHLSS 2017, tác giả không thể xác định chính xác họ thuộc nhóm nào vì họ không bị ảnh hưởng bởi sự gia tăng chi phí tham gia bảo hiểm cho cả 12 tháng Để giải quyết sự khác biệt về thời gian đo lường trạng thái BHYT và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe, tác giả sử dụng dữ liệu bảng tóm tắt của VHLSS

3.3 Biến kiểm soát

Những người không có BHYT không bị ảnh hưởng bởi sự gia tăng của chi phí bảo hiểm Do vậy,

nghiên cứu chỉ sử dụng người được bảo hiểm

theo CHI làm biến kiểm soát

3.4 Phương pháp đánh giá kết quả

Mức tăng 20% trong chi phí BHYT áp dụng cho

cả điều trị ngoại trú và điều trị nội trú cho nhóm tự

nguyện Do đó, nghiên cứu trực tiếp đánh giá tác

động của việc tăng chi phí bảo hiểm bằng cách

phân tích phản ứng giá với số lượng người tham

gia điều trị tại các cơ sở y tế Vì mô hình đặt ra các

biện pháp có khác nhau về điều trị ngoại trú và điều

trị nội trú nên nghiên cứu đánh giá tác động chính

sách riêng biệt đối với hai loại điều trị này [2]

Ngoài nội dung trên, nghiên cứu sử dụng số lần

người tham gia bảo hiểm sử dụng thẻ BHYT để

chi trả cho việc điều trị như là một kết quả ngẫu

nhiên bổ sung trong mô hình, vì thực tế cho thấy,

bệnh nhân được bảo hiểm ở Việt Nam không

phải lúc nào cũng sử dụng thẻ BHYT để yêu cầu

điều trị

4 MÔ HÌNH THỰC NGHIỆM

4.1 Mô hình ước lượng

Mô hình thực nghiệm để đánh giá tác động của

việc tăng chi phí BHYT trong năm 2007 như sau:

- Tại thời điểm t = 2006, không có cá nhân nào

được bảo hiểm phải chia sẻ chi phí điều trị (Nhà

nước bao cấp hoàn toàn)

- Tại thời điểm t = 2017, người được bảo hiểm

theo chương trình BHYT tự nguyện phải chia sẻ

20% chi phí điều trị và được chỉ định cho nhóm

được điều trị, những người khác tạo thành nhóm

đối chứng

- Số người tham gia BHYT tự nguyện i là một chỉ

số nhị phân bằng 1 chỉ số nếu cá nhân i được

bảo hiểm theo chương trình VHI năm 2017 và 0

nếu có

Do đó, một mô hình hồi quy nhu cầu chăm sóc sức

khỏe không được đáp ứng đề xuất là:

Trong đó:

VHI: bảo hiểm y tế tự nguyện;

d2: một biến giả bằng 1 nếu t = 2017 và 0 nếu

t = 2006;

ci: một biến cá thể bất biến

Biến giả thời gian d2, là kiểm soát xu hướng thời

gian trong nhu cầu chăm sóc sức khỏe không liên

quan đến sự gia tăng chi phí như thay đổi về khả

năng cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hoặc

môi trường sống Tính không đồng nhất riêng lẻ

của ci trong phương trình (1) cho thấy rằng việc

tham gia VHI có thể tương quan với các đặc điểm

riêng lẻ cũng ảnh hưởng đến chính sách chăm

sóc sức khỏe Xit là một vectơ của tất cả các đặc điểm kinh tế - xã hội khác được kiểm soát trong hồi quy và Uit Giả định rằng E(Uit/Xi, VHIi, ci) = 0,

t = 2006, 2017

Để loại bỏ hiệu ứng không được quan sát ci, phương trình khác biệt đầu tiên (1) là:

Hiệu ứng của sự gia tăng chi phí sau có thể thu được bằng cách lấy lại sự thay đổi trong Y về sự thay đổi trong các biến Xi và biến giả VHI Với dữ liệu của hai thời kỳ như trong nghiên cứu, ước tính

a3 từ phương trình (2) là ước tính khác biệt (DID)-

nó đo lường hiệu quả của việc giới thiệu khoản

dự phòng rủi ro cho những người được bảo hiểm theo VHI Bộ ước lượng sai lệch đầu tiên (FD) ước tính các ước tính DID giống như một ước lượng hiệu ứng cố định trong khi cả hai đều tận dụng lợi thế của các phương pháp dữ liệu cho trước với các yếu tố bất biến về thời gian và không gian quan sát Cách tiếp cận khác biệt sẽ nghiên cứu tác động của việc chia sẻ chi phí bảo hiểm tương

tự như trong nghiên cứu của Hà Nguyễn (2012) Phép hồi quy khác biệt đầu tiên giúp loại bỏ sai lệch

vị nội sinh do đặc điểm bất biến về thời gian, không gian quan sát có ảnh hưởng đến việc đăng ký VHI

và sử dụngdịch vụ chăm sóc sức khỏe Để tránh tính đồng nhất số lượng người tham gia chương trình VHI, nghiên cứu cũng sử dụng phương pháp biến công cụ (IV) để ước lượng phương trình (2) Tuy nhiên, khó trong phương pháp này là tìm một công cụ hợp lệ có liên quan đến việc số lượng người đăng ký tham gia chương trình VHI nhưng không phải với nhu cầu chăm sóc sức khỏe Đối với mỗi cá nhân, biến này được tính bằng tỷ

lệ người từ 7 tuổi trở lên sống trong các hộ khác trong cùng xã có tham gia vào chương trình VHI Biến dựa trên xã này sau đó được sử dụng kết hợp với biến giả dựa trên hộ gia đình cho biết bất

kỳ thành viên hộ gia đình nào trên 7 tuổi đã tham gia chương trình CHI để dự đoán xác suất đăng

ký của một thành viên trong gia đình tham gia chương trình VHI Vì biện pháp này dựa trên cơ

sở xã nên được cho là vượt quá tầm ảnh hưởng của cá nhân Nếu ước lượng là các công cụ hợp

lệ cho phương trình VHI, thì các ước tính DID của

mô hình khác biệt đầu tiên sử dụng các phương pháp biến công cụ sẽ nhất quán

4.2 Biến giải thích

Do đặc điểm của các mẫu trong nhóm tham gia chương trình VHI có thể khác với các nhóm tham gia chương trình CHI, nên tác giả đã đưa biến giải thích bổ sung (X) vào mô hình Mô hình đã đưa biến tuổi và giới tính để giải thích số lần đi khám tại bệnh viện của người dân sẽ tăng theo độ tuổi

và phụ nữ có xu hướng có nhu cầu chăm sóc sức khỏe cao hơn Ngoài ra, mô hình đã đưa biến thu

(2)

∆𝑦𝑦!$=∝#+∝%𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉!$+ ∆𝑋𝑋!$𝛾𝛾 + ∆𝑢𝑢!"

(1)

𝑦𝑦!" = ∝#𝑑𝑑2"+∝$𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉!"+∝%𝑑𝑑2"

∗ 𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉𝑉!"+ 𝛾𝛾𝑋𝑋!"+ 𝑐𝑐!+ 𝑢𝑢!"

nhập của hộ gia đình vào để xem xét giả thuyết

nhu cầu chăm sóc sức khỏe có thể tăng theo thu

nhập (thu nhập của hộ gia đình sử dụng dữ liệu

chi tiêu bình quân đầu người) Đồng thời, dữ liệu

về loại gia đình (tài sản của hộ gia đình) được đưa

vào mô hình phân tích hồi quy để đo lường sự

tác động đến nhu cầu chăm sóc sức khỏe Nghiên

cứu sử dụng cả chỉ số tình trạng sức khỏe dài hạn

và ngắn hạn: Chỉ số trạng thái sức khỏe dài hạn là

cá nhân mắc bệnh mãn tính hoặc hạn chế về khả

năng chức năng; tình trạng sức khỏe ngắn hạn là

biến giả định cá nhân đã bị bệnh trong 12 tháng

trước thời gian điều tra Ngoài ra, số lượng ngày

các cá nhân có bất kỳ bệnh trong 12 tháng trước

đó cung cấp một chỉ số về tình trạng sức khỏe

Nghiên cứu cũng sử dụng thông tin về hành vi hút

thuốc lá, thuốc lào như một đại diện cho lối sống

cũng có thể ảnh hưởng đến nhu cầu chăm sóc

sức khỏe Các biến kiểm soát cũng bao gồm trình

độ học vấn cao nhất, tình trạng hôn nhân, dân tộc

và quy mô hộ gia đình Việc đưa các biến khu vực

và nông thôn, thành thị vào hồi quy là kiểm soát

tính không đồng nhất trong việc sử dụng dịch vụ y

tế giữa các vùng

5 KẾT QUẢ PHÂN TÍCH 5.1 Thống kê mô tả

Bảng 1 minh họa cách sử dụng chăm sóc sức khỏe cho nhóm VHI và nhóm CHI từ năm 2006 đến

2017 Trong cả hai năm, các cá nhân được bảo hiểm bởi CHI có mức sử dụng chăm sóc sức khỏe cao hơn khi cả bệnh nhân ngoại trú và bệnh nhân nội trú Đối với điều trị ngoại trú, số lượt khám năm

2017 tăng so với năm 2006 và xu hướng này có

ý nghĩa thống kê đối với nhóm VHI Một mô hình tương tự (nhưng không có ý nghĩa thống kê) được quan sát khi kết quả được đo bằng số lần những người được bảo hiểm sử dụng BHYT của họ để trả tiền điều trị Bảng 1 cũng cho thấy sự khác biệt

về sự thay đổi kết quả giữa nhóm được điều trị và nhóm đối chứng trong giai đoạn 2006-2017 (DID) Các số liệu của DID cho thấy việc giới thiệu lại khoản dự phòng rủi ro trong nhóm VHI đã giảm số lượt đăng ký ngoại trú của họ xuống còn 0,27, so với nhóm CHI Mức giảm này có ý nghĩa thống kê

Bảng 1 Sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe theo nhóm VHI - CHI

Loại điều trị Kết quả (được điều trị) Nhóm VHI (kiểm soát) Nhóm CHI DID (a)

2006 2017 17-06 (a) 2006 2017 17-06 (a)

Bệnh nhân ngoại trú AB 1.170.55 0.880.54 -0.29***-0.03 1.320.88 1.290.86 -0.02-0.02 -0.27***-0.01 Bệnh nhân nội trú AB 0.090.05 0.110.08 0.020.02 0.140.12 0.140.11 -0.010.00 0.020.03

Ghi chú: A - Số lần điều trị; B - Số lần thẻ bảo hiểm y tế được sử dụng để chi trả cho việc điều trị DID - Sự khác biệt về kết quả giữa nhóm đối chứng được điều trị và nhóm đối chứng tương ứng sau và trước khi tăng mức chi trả khám, chữa bệnh (a) kiểm tra được thực hiện trên mức ý nghĩa của sự khác biệt giữa mẫu trung bình giữa hai năm trong nhóm và giữa các nhóm đối chứng được điều trị và tương ứng trong hai năm (* mức ý nghĩa 10%, ** mức ý nghĩa 5% và *** mức ý nghĩa 1%).

Bảng 2 Tác động của việc tăng chi phí cùng chi trả sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe - Phương pháp

FD so với IV-FD

Kết quả Ước lượng Điều trị ngoại trú Điều trị nội trú

5.2 Kết quả hồi quy

Bảng 2 trình bày ước tính của DID về tác động

của sự gia tăng đồng bảo hiểm lên nhu cầu chăm

sóc sức khỏe bằng cách sử dụng CHI làm nhóm kiểm soát Các kết quả được trình bày riêng biệt theo loại điều trị (nội trú, ngoại trú) và ước lượng (FD và IV-FD)

Kết quả Ước lượng Điều trị ngoại trú Điều trị nội trú

Ghi chú: FD là ước tính thu được bằng phương pháp hồi quy OLS của sự thay đổi kết quả trên điều trị giả và thay đổi trong X's IV là ước tính thu được bằng phương pháp hồi quy khả năng tối đa của sự thay đổi kết quả trên điều trị giả (biến nội sinh) và thay đổi trong X's X bao gồm tuổi, tình trạng hôn nhân, số ngày bị ốm năm trước, trình độ học vấn, tình trạng hộ gia đình, loại nhà, quy mô hộ gia đình, thu nhập hộ gia đình Thống kê t (t-statistics) được điều chỉnh để phân cụm ở cấp hộ gia đình *** p < 0,01, ** p < 0,05, * p < 0,1 Rho là ước lượng tương quan giữa sai số trong phương trình Giá trị P từ phép thử LR cho giả thuyết không tương quan (Rho = 0).Chi squared 1: Chi bình phương giá trị của các phép thử cho ý nghĩa chung Chi squared 2: Chi bình phương giá trị của các phép thử đối với các sai sót P value: Giá trị xác suất cho phép thử Kết quả: A - Số lần điều trị; B - Số lần thẻ bảo hiểm y tế được sử dụng để thanh toán điều trị.

Bảng 2 cho thấy rằng trước khi sử dụng IV, kết

quả phân tích cho thấy việc gia tăng chi phí bảo

hiểm có tác động không đáng kể đối với người

tham gia điều trị ngoại trú và số lần bệnh nhân có

BHYT sử dụng thẻ để thanh toán cho việc điều trị

Số lượng người tham gia VHI có tác động rõ rệt

lên các ước tính Cụ thể, nó làm giảm tác động

của chi phí bảo hiểm đối với số lượng người tham

gia điều trị ngoại trú Ngoài ra, số lượng người

tham gia VHI còn được thể hiện bằng số lần người

bệnh sử dụng thẻ BHYT để thanh toán cho điều trị

Do vậy, cả hai kết quả các ước tính IV đều không

có ý nghĩa thống kê đáng kể

Để xác định số người tham gia điều trị nội trú có

ảnh hưởng không đáng kể đến phương trình ước

lượng, tác giả đã đo số lần điều trị hoặc số lần

thẻ BHYT được sử dụng cho việc thanh toán quá

trình điều trị của người bệnh tại các cơ sở y tế Kết

quả ước lượng cho thấy những người tham gia

chương trình VHI có tác động không đáng kể về

mặt thống kê đến số lần điều trị Tuy nhiên, cũng

lý rằng ước tính OLS đã được đẩy lên và điều này

phù hợp với ước tính tích cực về mối tương quan

(Rho) giữa các lỗi trong phương trình xử lý và kết

quả Kích thước của độ lệch không đáng kể nhưng

tỷ lệ khả năng ở dưới cùng của ước tính DID chỉ ra

rằng trong hầu hết các trường hợp, không thể bác

bỏ giả thuyết các lỗi không tương thích trong mô

hình Trong trường hợp này, một mối tương quan

tích cực và có ý nghĩa giữa thay đổi sai số trong

phương trình kết quả và sai số trong phương trình

xử lý được quan sát

Để đánh giá sự thay đổi trong ước tính liên quan

đến việc cung cấp dịch vụ bảo hiểm trong các hồi

quy, tác giả đã kiểm tra độ bền của các biến bằng

cách sử dụng phép thử tỷ lệ khả năng sinh kế (LR)

của người dân Các kết quả trong bảng 2 cho thấy

các biến này có tác động mạnh; đồng thời, tác giả

kiểm tra giả định rằng các biến không tương quan

với các lỗi trong phương trình (2) bằng cách sử

dụng thử nghiệm nhận dạng Trong mọi trường hợp, kiểm tra thống kê Chi bình phương (Chi squared 1) trong bảng 2 cho thấy, không thể bác

bỏ giả thuyết lỗi không tương thích với các biến Ngoài ra, tác giả sử dụng tỷ lệ người dân trong xã tham gia chương trình VHI là biến duy nhất, kết quả gần giống như khi sử dụng hai biến trên Sau

đó, tác giả triển khai bộ ước lượng hai giai đoạn

và so sánh các kết quả với các kết quả thu được

từ trình ước lượng ban đầu và đều có ước tính gần như giống nhau Tóm lại, tác giả không tìm thấy tác động dự kiến tiêu cực của việc tăng quy định về chi phí cùng chi trả trong khám chữa bệnh đối với người tham gia BHYT với số lượng người được chăm sóc sức khỏe theo yêu cầu của các cá nhân người tham gia VHI

5.3 Biến thể giữa các nhóm phụ

Tuy nhiên, tính không đồng nhất để đáp ứng với chi phí bảo hiểm bỏ ra và tình trạng sức khỏe của

cá nhân là khó đo lường, do vậy, có hai khả năng

có thể xảy ra là những người có sức khỏe kém hơn có thể nhạy cảm về giá hơn vì các hiệu ứng thu nhập tiềm năng lớn hơn hoặc những người có sức khỏe kém có thể ít nhạy cảm về giá vì họ có thể coi trọng sức khỏe hơn

Kết quả trong bảng 3 - Panel 1 chỉ ra rằng không

có sự khác biệt đáng kể trong phản ứng với sự gia tăng chi phí bảo hiểm (đối với cả điều trị ngoại trú

và điều trị nội trú) và tình trạng bệnh (đối với điều trị nội trú) Tuy nhiên, có một số khác biệt đáng kể trong phản ứng khi tình trạng sức khỏe được đo bằng cách có bất kỳ bệnh nào để điều trị ngoại trú (bảng 4 - Panel 2) Đặc biệt, những người có sức khỏe tốt hơn (tức là không có bệnh) dường như giảm số lượng điều trị ngoại trú của họ bằng 0,13 trong khi những người có sức khỏe kém thì không

Sự khác biệt này không có ý nghĩa ở mức 10% Một xu hướng tương tự khi kết quả được đo bằng

số lần sử dụng thẻ BHYT để thanh toán cho điều trị ngoại trú

Bảng 3 Tác động của việc tăng đồng bảo hiểm lên việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe, theo tình trạng sức khỏe và giới tính

Kết quả bảng 3 - Panel 3 cho thấy không có sự

khác biệt đáng kể về giới tính đối với điều trị ngoại

trú khi gia tăng chi phí BHYT Ngược lại, có sự

khác biệt đáng kể về tác động của chi phí bảo

hiểm theo giới tính đối với bệnh nhân tham gia

điều trị nội trú Điều này cho thấy có ý nghĩa thống

kê của mối tương quan giữa phương trình điều trị

và kết quả cho thấy kết quả IV-FD

Ngoài ra, kết quả bảng 4 - Panel 1 còn cho thấy

rằng khi có chung một quyền lợi trong BHYT thì

những người dưới 18 tuổi có nhiều khả năng giảm

Bảng 4: Tác động của việc tăng đồng bảo hiểm lên việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe, theo độ tuổi và thu nhập

Panel 1

Theo tuổi

số lần điều trị hơn là những người lớn tuổi hơn Đặc biệt, những người dưới 18 tuổi đã giảm số lần điều trị ngoại trú của họ xuống 0,6 (kết quả FD-IV) trong khi những người lớn tuổi thì không Những người dưới 18 tuổi cũng giảm tần suất sử dụng thẻ BHYT để thanh toán các chi phí khám, chữa bệnh (điều trị ngoại trú là 0,3, FD-IV và điều trị nội trú là 0,4, FD-IV) trong khi những người lớn tuổi thì không Phát hiện này phù hợp với với nghiên cứu của Bộ Y tế khi đánh giá những người lớn tuổi ít có khả năng chia sẻ chi phí trong khám, chữa bệnh hơn người trẻ tuổi

Panel 1

Theo tuổi

Panel 2 Theo

Ngoài ra, kết quả trong bảng 4 - Panel 2 cũng cho

thấy một số khác biệt đáng kể về tác động của

việc tăng chia sẻ chi phí bảo hiểm lên nhu cầu

chăm sóc sức khỏe của các nhóm thu nhập (các

nhóm được chia theo mức chi tiêu bình quân đầu

người) So với CHI được bảo hiểm, bảo hiểm VHI

giảm số lượng điều trị ngoại trú của họ khoảng 0,9

sau khi mức chia sẻ chi phí bảo hiểm nếu họ ở

nhóm thu nhập thấp nhất Tương tự, họ cũng giảm

số lần sử dụng thẻ BHYT của họ để thanh toán

tiền cho điều trị ngoại trú một Ngược lại, kết quả

phân tích còn cho thấy sự gia tăng về số lần các

quyền lợi bảo hiểm y tế được sử dụng cho người

được bảo hiểm theo VHI ở các nhóm thu nhập

cao hơn Như vậy, có thể khẳng định sự khác biệt

trong phản ứng với mức gia tăng chia sẻ chi phí

trong khám chữa bệnh có tham gia BHYT có tác

động về mặt tài chính lớn đối với các cá nhân có

thu nhập thấp

6 KẾT LUẬN

Bài báo đã xem xét tác động của những người

tham gia chương trình VHI phải chia sẻ 20% (bảo

hiểm thanh toán tối đa 80%) chi phí khám, chữa

bệnh tại các cơ sở y tế Nghiên cứu áp dụng biến

công cụ (khác biệt) phù hợp cho dữ liệu VHLSS

2006 và 2017 bằng cách sử dụng số lượng người

tham gia bảo hiểm y tế theo chương trình bắt buộc

làm nhóm kiểm soát Kết quả cho thấy không có

sự giảm đáng kể nhu cầu chăm sóc sức khỏe cho

nhóm tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện (phát hiện

này cho cả điều trị ngoại trú và điều trị nội trú)

Kết quả phân tích cũng cho thấy việc quy định

người tham gia bảo hiểm y tế phải chi trả 20%

chi phí khám, chữa bệnh không có tác động đối

với nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân

Theo phân nhóm, tác giả nhận thấy sự khác biệt

không đáng kể trong phản ứng về nhu cầu chăm

sóc sức khỏe của nam và nữ Tuy nhiên, kết quả phân tíchcũng thấy rằng những người dưới 18 tuổi hoặc các hộ gia đình có thu nhập thấp đã giảm sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của họ sau khi tăng tỷ lệ người bệnh đồng chi trả khi sử dụng dịch

vụ chăm sóc sức khỏe tại các cơ sở y tế

Quy định người tham gia bảo hiểm y tế phải chi trả 20% chi phí khám, chữa bệnh không làm giảm số lượng người yêu cầu được chăm sóc y tế là không phù hợp ở các nước phát triển Mặc dù vậy, quy định này lại phù hợp với điều kiện chăm sóc sức khỏe ở các nước đang phát triển, mọi người chỉ đi khám bác sĩ khi nó rất cần thiết [8] Sự thiếu tác động này cũng có thể là do sự hiện diện của các chi phí tiền tệ và phi tiền tệ khác liên quan đến điều trị y tế ở các nước đang phát triển như chi phí các dịch vụ y tế không nằm trong chính sách do tổ chức bảo hiểm chi trả, nhưng người sử dụng dịch

vụ y tế vẫn phải thanh toán Điều này là đúng đối với Việt Nam, vì đối với những người được điều trị miễn phí (thuộc nhóm tham gia bảo hiểm bắt buộc) trong năm 2017 vẫn phải thanh toán hơn một nửa tổng chi phí điều trị Với việc đồng chi trả 20% chi phí trong quá trình sử dụng dịch vụ y tế đã tác động đến sự thay đổi nhỏ so với tổng chi phí người sử dụng phải bỏ ra và khó tạo nên sự thay đổi lớn trong thói quen tiêu dùng của người Việt Nam Ngoài ra, do hệ thống thiếu chính sách chăm sóc sức khỏe đầy đủ, đặc biệt là ở mức độ cao và các cơ sở y tế không đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân cũng có thể giải thích

sự tác động không đáng kể của việc người dân

sử dụng bảo hiểm y tế cho nhu cầu chăm sóc sức khỏe của mình

Kết quả phân tích phù hợp với tình trạng của quỹ

y tế thâm hụt hiện nay và phù hợp với các nghiên cứu khác về tác động của phí sử dụng đối với nhu cầu chăm sóc khỏe ở các nước đang phát triển

[6] Ngân hàng Thế giới (2015), Cập nhật tình hình

phát triển kinh tế Việt Nam, 7-2015, Hà Nội.

[7] Nguyen (2012), The impact of voluntary health

insurance on health care tilization and out-of-pocket payments: New evidence for Vietnam Health Economics 21, 946-966.

[8] O'Donnell (2007), Access to health care

in developing countries: Breaking down

publica/Ministerio da Saude, Fundacao Oswaldo Cruz,Escola Nacional de Saude Publica 23, 2820-2834.

[9] Tổng cục Thống kê (2006, 2017), Kết quả khảo

sát mức sống hộ gia đình Việt Nam, Hà Nội.

[10] Ủy ban Thường vụ Quốc hội (2013), Báo cáo

tóm tắt kết quả giám sát việc thực hiện chính sách pháp luật bảo hiểm y tế giai đoạn

2009-2012, Hà Nội.

[11] Van Dijk, C.E., van den Berg, B., Verheij, R.A., Spreeuwenberg, P., Groenewegen, P.P., de

Bakker, D.H (2013), Moral hazard and

supplier-induced demand: Empirical evidence in general

[12] Winkelmann (2004), Health care reform and

the number of doctor visits - an conometric

455-472.

Những phát hiện trong quá trình phân tích và một

số nghiên cứu khác cho thấy chia sẻ chi phí là một

công cụ tối ưu Chính phủ điều chỉnh chính sách an

sinh xã hội, ngoài ra nó còn có ý nghĩa quan trọng

trong chính sách tài chính ở dịch vụ chăm sóc sức

khỏe Do đó, thiết lập các quy định đồng thanh

toán theo khả năng chi trả là một cách để mở rộng

quỹ bảo hiểm y tế

TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1] Bộ Y tế (2011), Báo cáo kết quả nghiên cứu khả

năng thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân, Hà Nội

[2] Duarte (2012), Price elasticity of expenditure

Economics 31, 824-841.

[3] Ha Nguyen and Luke B Connelly (2017),

Cost in health insurance and its impact in a

[4] Đào Lan Hương và cộng sự (2014), Tiến tới

bao phủ bảo hiểm y tế ở Việt Nam: Đánh giá

và giải pháp, The World Bank, Washington DC

20433.

http://nhandan.com.vn/xahoi/item/38217402-can-quan-ly-hieu-qua-quy-bao-hiem-y-te.html

THÔNG TIN TÁC GIẢ

Nguyễn Minh Tuấn

- Tóm tắt quá trình đào tạo, nghiên cứu (thời điểm tốt nghiệp và chương trình đào tạo, nghiên cứu):

+ Năm 1999: Tốt nghiệp Đại học chuyên ngành Quản lý kinh tế và xã hội, Tài chính - Ngân hàng

+ Năm 2005: Tốt nghiệp Thạc sĩ ngành Quản trị kinh doanh + Năm 2015: Tốt nghiệp Tiến sĩ ngành Tài chính - Ngân hàng

- Tóm tắt công việc hiện tại: Giảng viên, Trưởng Phòng Tổ chức - Hành chính, Trưởng Khoa Kinh tế

- Lĩnh vực quan tâm: kinh tế, xã hội

- Điện thoại: 0912795162

Phạm Thị Hồng Hoa

- Tóm tắt quá trình đào tạo, nghiên cứu (thời điểm tốt nghiệp và chương trình đào tạo, nghiên cứu):

+ Năm 2000: Tốt nghiệp Đại học chuyên ngành Chính trị + Năm 2005: Tốt nghiệp Thạc sĩ ngành Quản trị kinh doanh + Năm 2017: Tốt nghiệp Tiến sĩ kinh tế chính trị quốc tế

- Tóm tắt công việc hiện tại: Giảng viên, Trưởng Khoa Giáo dục chính trị và thể chất

- Lĩnh vực quan tâm: kinh tế, xã hội

- Điện thoại: 0384080136