Khảo sát hiệu quả điều trị đái tháo đường type 2 tại bệnh viện đa khoa tỉnh trà vinh

Tương tá t uố - t uố trong điều tr ĐTĐ type 2 Ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 để đạt mức đường huyết mục tiêu phần lớn phải sử dụngphối hợp hai hay nhiều thuốc để kiểm soát tốt đường huyết.. Một

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-TRỊNH KIẾN NHỤY

TẠI B NH VI N ĐA H A TỈNH T À VINH

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Ngành: Dược lý - dược lâm sàng

Mã số: 8720205

NRƯ I HƯỚNR DẪN H A HỌC: PR T Nguyễn Tu n D ng

PR T Nguyễn T Ng V n

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2018

L I CAM Đ AN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu, kết quả nêutrong luận văn là trung trực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trìnhnào khác

Trịnh Kiến Nhụy

Luận văn T ạ sĩ Dượ - óa: 2016 - 2018

Chuyên ngành Dược lý - Dược lâm sàng

TẠI B NH VI N ĐA H A TỈNH T À VINH

Đối tượng và p ương p áp ng iên ứu

Thực hiện nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, mô tả từ 6/2017 đến 6/2018 tại phòngkhám- khoa Nội tiết, Bệnh viện Trà Vinh (TV) Chọn ngẫu nhiên bệnh nhân đáitháo đường type 2, loại trừ phụ nữ có thai hoặc cho con bú, không tái khám; tử vong

Sử dụng tỷ lệ %, trung bình

ết quả

Có 353 bệnh nhân được chọn, metformin được sử dụng phổ biến nhất Sau 03tháng theo dõi, tỷ lệ bệnh nhân có HbA1C là 63,6%, cholesterol toàn phần là 60,3%,HDL-C nữ là 34% và HDL-C nam là 34%, triglycerid là 30,9%, LDL-C là 29,2%.BMI giảm trung bình 0,2 ± 1,0 (kg/m2), thừa cân (26,1%) và béo phì (32,9%) giảm.Đơn trị đạt glucose huyết đói và HbA1C là 75,9% Các yếu tố liên quan đến khảnăng đạt mục tiêu HbA1C bao gồm thời gian phát hiên bệnh, mức HbA1C, mứcLDL-C khi theo dõi, cholesterol toàn phần khi theo dõi metformin + SU vàmetformin + SU+ insulin cao nhất Các thuốc gây hạ đường huyết có tỷ lệ cao làperindopril, bisoprolol, nifedipin, aspirin,…Các thuốc gây tăng đường huyết làatorvastatin, furosemid, pantoprazol, indapamid, levofloxacin Không có biến cố bấtlợi nghiêm trọng trong quá trình nghiên cứu

ết luận

Hiệu quả điều trị trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 có cholesterol toàn phần,

TG BMI giảm sau 3 tháng điều trị và huyết áp, HbA1C đạt mục tiêu điều trị, riêngBMI ở mức thừa cân Ngoài kiểm soát đường huyết, huyết áp, RLLP, BMI cầnkiểm soát tốt thời gian phát hiên bệnh để tăng hiệu quả điều trị

Master’s t esis - A ademi ourse: 2016 - 2018

Specialty: Pharmacology - Clinical pharmacology

AT RENE AL H PITAL T A VINH

upervisor: Asso Prof Nguyen Tuan Dung

Asso Prof Nguyen T i Ngo Van Introdu tion

Diabetes is a very common metabolic disorder in the world In 2011, according

to the International Diabetes Federation, the world has 366 million people with type

2 diabetes and is expected to increase 552 million people in 2030 In mid-2013,according to a survey by the National Institute of Endocrinology, Vietnam has5,7% of people with diabetes, and every day, about 150 people die from causesrelated to diabetes Tra Vinh General Hospital is a second class hospital in theprovince, receiving over 1,500 patients every day for treatment We carried out theproject "Survey effectiveness of treament in type 2 diabetes at General Hospital TraVinh" in order to propose improvement for treatment quality

is 29,2% BMI level reduced by 0,2 ± 1,0 (kg/m2), overweight (26.1%) and obesity(32.9%) decreased Monotherapy for fasting blood glucose and HbA1C were 75.9%.Factors significantly associated with the ability to achieve HbA1C goal includeddisease time, HbA1C levels, LDL-C levels at baseline, CT levels at baseline.metformin + SU và metformin + SU+insulin were highest Drugs - inducedhypoglycemia: perindopril, bisoprolol, nifedipin, aspirin,…Drugs - increasehypoglycemia: atorvastatin, furosemid, pantoprazol, indapamid, levofloxacin Noserious adverse events was found during the study period

Con lusion

Effectiveness treatment in patient type 2 with total cholesterol, TG, BMIdecreased after 03 months of treatment and blood pressure, HbA1C are significant.Private, BMI is overweight Besides, blood glucose, blood pressure, dyslipidemia,BMI, good disease control time should be used to increase the effectiveness oftreatment

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC iv

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT ix

DANH MỤC CÁC BẢNG x

DANH MỤC HÌNH xii

LỜI CẢM ƠN xiii

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐỊNH NGHĨA 3

1.2 PHÂN LOAI 3

1.3 TIÊU CHUÂN CHÂN ĐOAN ĐAI THAO ĐƯƠNG 3

1.4 ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 4

1.4.1 Nguyên tắc 4

1.4.2 Mục tiêu điều trị 5

1.4.3 Điều trị bằng thuốc ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 5

1.4.3.1 Các nhóm thuốc kiểm soát đường huyết 5

1.4.3.2 Một số nhóm thuốc điều trị biến chứng mạch máu/bệnh lý mắc kèm 10 1.5 TƯƠNG TÁC THUỐC 13

1.5.1 Định nghĩa tương tác thuốc 13

1.5.2 Định nghĩa tương tác thuốc - thuốc 13

1.5.3 Tương tác thuốc - thuốc trong điều trị ĐTĐ type 2 13

1.6 CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ KIỂM SOÁT ĐA YẾU

TỐ Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 15

1.6.1 Thế giới 15

1.6.2 Nghiên cứu trong nước 17

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2 1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 20

2 1 1 Tiêu chuân lựa chọn 20

2 1 2 Tiêu chuân loai trư 20

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.3 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 21

2.3.1 Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường type 2 và các bệnh mắc kèm Tương tác giữa các thuốc 21

2.3.1.1.Đặc điểm chung 21

2.3.1.2 Việc sử dụng các thuốc điều trị đái tháo đường type 2 và bệnh mắc kèm trong nghiên cứu trước khi khảo sát 22

2.3.1.3 Tương tác giữa các thuốc 22

2.3.2 Đánh giá hiệu quả điều trị đái tháo đường type 2 sau 03 tháng theo dõi, với tiêu chí chính là đường huyết và tiêu chí phụ là huyết áp, lipid huyết, BMI 24

2.3.2.1 Hiệu quả điều trị sau thời gian 03 tháng từ các chỉ số xét nghiệm 24

2.3.2.2 Chỉ số khối cơ thể (BMI): 25

2.3.2.3 Tỷ lệ sử dụng của các thuốc trong nghiên cứu: 25

2.3.3.Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị 25

2.3.3.1.Ảnh hưởng của đặc điểm chung lên kết quả điều trị 25

2.3.3.2.Ảnh hưởng của các chỉ số cận lâm sàng đến kết quả điều trị 26

2.3.3.3.Ảnh hưởng của các lựa chọn thuốc đến kết quả điều trị 26

2.4 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 26

2.5 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 28

2.6 VẤN ĐỀ Y ĐỨC: 29

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 VÀ CÁC BỆNH MẮC KÈM TƯƠNG TÁC GIỮA CÁC THUỐC 30

3.1.1 Đặc điểm chung 30

3.1.1 1.Giới tính 30

3.1.1.2 Tuổi: 30

3.1.1.3 Nghề nghiệp: 31

3.1.1.4 Trình độ học vấn 32

3.1.1.5 Nơi cư trú 33

3.1.1.6 Chỉ số khối cơ thể (BMI): 33

3.1.1.7.Thời gian phát hiện và điều trị bệnh 34

3.1.2 Việc sử dụng các thuốc điều trị đái tháo đường type 2 và bệnh mắc kèm trong nghiên cứu trước khi khảo sát 35

3.1.2.1 Số lượng hoạt chất sử dụng 35

3.1.2.2 Việc sử dụng các thuốc kiểm soát đường huyết 36

3.1.2.3 Các thuốc sử dụng để điều trị các bệnh mắc kèm 39

3.1.3 Tương tác gữa các thuốc 41

3.1.3.1 Tỷ lệ sử dụng các hoạt chất có khả năng ảnh hưởng đường huyết 41

3.1.3.2 Tỷ lệ các cặp tương tác và mức độ tương tác thuốc 43

3.1.3.3 Tỷ lệ các cặp tương tác giữa thuốc kiểm soát đường huyết với thuốc

ảnh hưởng lên đường huyết 44

3.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 SAU 3 THÁNG THEO DÕI VỚI TIÊU CHÍ CHÍNH LÀ ĐƯỜNG HUYẾT VÀ TIÊU CHÍ PHỤ LÀ HUYẾT ÁP, LIPID HUYẾT, BMI 46

3.2.1 Hiệu quả điều trị sau thời gian 3 tháng từ các chỉ số xét nghiệm 46

3.2.1.1.Mức độ kiểm soát huyết áp và các chỉ số glucose huyết, HbA1C và lipid huyết 46

3.2.1.2 Hiệu quả điều trị sau thời gian 3 tháng 48

3.2.2 Chỉ số khối cơ thể (BMI) 49

3.2.3 Tỷ lệ sử dụng của các thuốc trong nghiên cứu 50

3.3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 51

3.3.1 Ảnh hưởng của đặc điểm chung lên kết quả điều trị 51

3.3.2 Ảnh hưởng của các chỉ số cận lâm sàng đến kết quả điều trị 52

3.3.3 Ảnh hưởng của các lựa chọn thuốc đến kết quả điều trị 53

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 55

4.1 KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 VÀ CÁC BỆNH MẮC KÈM TƯƠNG TÁC GIỮA CÁC THUỐC 55

4.1.1.Đặc điểm chung 55

4.1.2 Việc sử dụng các thuốc điều trị đái tháo đường type 2 và bệnh mắc kèm trước khi theo dõi 57

4.1.3 Tương tác giữa các thuốc 59

4.2 ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 SAU 3 THÁNG THEO DÕI VỚI TIÊU CHÍ CHÍNH LÀ ĐƯỜNG HUYẾT VÀ TIÊU CHÍ PHỤ LÀ HUYẾT ÁP, LIPID HUYẾT, BMI 61

4.2.1 Hiệu quả điều trị sau thời gian 3 tháng từ các chỉ số xét nghiệm 61

4.2.2.Chỉ số khối cơ thể (BMI): 63

4.2.3.Tỷ lệ sử dụng của các thuốc trong nghiên cứu 64

4.3 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 64

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 66

TÀI LIỆU THAM KHẢO 68

Phụ lục 1: Hướng dẫn điều trị ĐTĐ type 2 theo ADA 2018 77

Phụ lục 2: Phiếu thu thập số liệu 78

Phụ lục 3: Các cặp tương tác và mức độ tương tác theo công cụ tra cứu 80

Phụ lục 4: Danh sách Bệnh nhân 82

DANH MỤC C C Ý HI , C C CHỮ VIẾT TẮT

ADA American DiabetesAssociation Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ

ACR Albumin/creatinin Hệ số albumin/creatinin

ATPIII Adult Treatment Panel III Báo cáo thứ ba của Hội đồng chuyêngia về phát hiện, đánh giá và điều trị

rối loạn lipid huyết ở người lớnα-glucosidase I α-glucosidase inhibitor Thuốc ức chế α-glucosidase

DPP-4 I Dipeptidyl peptidase - 4inhibitor Thuốc ức chế DPP-4

GLP-1 RA Glucagon-like Peptide-1Receptor Agonist Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1

HDL-C High Density LipoproteinCholesterol Cholesterol lipoprotein tỷ trọng caoHbA1C Glycosylated Haemoglobin Hemoglobin gắn glucose

IDF International DiabetesFederation Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tếJNC Joint National Committee Ủy ban liên hiệp Quốc Gia

LDL-C Low Density LipoproteinCholesterol Cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp

SGT2-I Sodium-glucose Co-ntransporter 2 inhibitor Chất ức chế kênh đồng vận chuyểnnatri-glucose 2VLDL Very Low Density Lipoprotein Lipoprotein tỷ trọng rất thấp

DANH MỤC C C B NR

Bảng 1.1 Các loại insulin theo thời gian tác dụng 10

Bảng 1.2 Một số tương tác thuốc - thuốc trong điều trị ĐTĐ type 2 14

Bảng 1.3 Vai trò của một số yếu tố nguy cơ đối với biến chứng 17

Bảng 1.4 Một số nghiên cứu có liên quan về hiệu quả điều trị ĐTĐ type 2 19

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn BMI cho người trưởng thành khu vực Châu Á 22

Bảng 3.1 Tỷ lệ phân bố theo giới tính của mẫu nghiên cứu 30

Bảng 3.2 Tỷ lệ phân bố nhóm tuổi theo giới tính của mẫu nghiên cứu 31

Bảng 3.3 Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.4 Sự phân bố BMI theo giới tính 33

Bảng 3.5 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo thể trạng 34

Bảng 3.6 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo thời gian phát hiện bệnh 34

Bảng 3.7 Thời gian phát hiện ĐTĐ theo tiền sử gia đình 34

Bảng 3.8 Tỷ lệ số lượng hoạt chất sử dụng trong mẫu nghiên cứu 35

Bảng 3.9 Tỷ lệ các thuốc kiểm soát đường huyết trong mẫu nghiên cứu 36

Bảng 3.10 Tỷ lệ hoạt chất và liều dùng 37

Bảng 3.11 Tần suất sử dụng thuốc theo lựa chọn điều trị 38

Bảng 3.12 Tỷ lệ thuốc sử dụng để điều trị các bệnh mắc kèm 39

Bảng 3.13 Tỷ lệ số bệnh mắc kèm trong mẫu nghiên cứu 40

Bảng 3.14 Tỷ lệ các bệnh mắc kèm trong mẫu nghiên cứu 41

Bảng 3.15 Huyết áp trung bình của mẫu nghiên cứu 46

Bảng 3.16 Giá trị glucose huyết lúc đói trung bình của mẫu nghiên cứu 47

Bảng 3.17 Giá trị HbA1C trung bình của mẫu nghiên cứu 47

Bảng 3.18 Sự thay đổi chỉ số lipid huyết sau 3 tháng điều trị 48

Bảng 3.19 Mức độ đạt giữa trước và sau theo dõi của các chỉ số xét nghiệm 48

Bảng 3.20 BMI trung bình của mẫu nghiên cứu được trình bày 49

Bảng 3.21 Mức độ đạt giữa trước và sau theo dõi của BMI 49

Bảng 3.22 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị 50

Bảng 3.23 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị 50

Bảng 3.24 Ảnh hưởng của đặc điểm chung lên kết quả điều trị 51

Bảng 3.25 Ảnh hưởng của các chỉ số cận lâm sàng đến kết quả điều trị 53

Bảng 3.26 Ảnh hưởng của các lựa chọn thuốc đến kết quả điều trị 54

DANH MỤC HÌNH

Hình 2.1 Giao diện công cụ tra cứu drugs.com 23

Hình 3.1 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo nghề nghiệp 32

Hình 3.2 Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo nơi cư trú 33

Hình 3.3 Tỷ lệ sử dụng các hoạt chất có khả năng gây tăng đường huyết 42

Hình 3.4 Tỷ lệ sử dụng các hoạt chất có khả năng gây hạ đường huyết 42

Hình 3.5 Các tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu 43

Hình 3.6 Tỷ lệ giữa thuốc kiểm soát với thuốc có khả năng gây tăng đường huyết44 Hình 3.7 Tỷ lệ giữa thuốc kiểm soát với thuốc có khả năng gây hạ đường huyết 45

L I C M ƠN

Qua thời gian học tập và rèn luyện tại Khoa Dược - Đại học Y Dược TP.HCM,

Em đã được sự chỉ bảo và giảng dạy nhiệt tình của Quý Thầy Cô, đặc biệt là QuýThầy Cô Bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng, đã truyền đạt cho Em những kiến thức

về lý thuyết và thực hành hết sức quý báu

Từ những kết quả đạt được này,

Em xin chân thành cám ơn Quý Lãnh đạo, Thầy Cô trường Đại học Y DượcTP.HCM, đã truyền đạt cho Em những kiến thức bổ ích trong thời gian qua Đặcbiệt là Thầy Nguyễn Tuấn D㌳ng và Cô Nguyễn Thị Ngọc Vân đã tận tình hướngdẫn Em hoàn thành luận văn này Em thấy mình rất may mắn khi có Thầy và Côhướng dẫn Em biết ơn Thầy và Cô rất nhiều

Xin chân thành cám ơn Quý Lãnh đạo, Bác sĩ và Điều dưỡng tại phòng Khoa Nội tiết - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Trà Vinh đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho

khám-Em thu thập dữ liệu trong thời gian làm luận văn

Do kiến thức còn hạn hẹp nên không tránh khỏi những thiếu sót trong cách hiểu

và lỗi trình bày Em rất mong nhận được sự đóng góp ý kiến của Quý Thầy Côtrong Hội đồng để luận văn của Em được hoàn chỉnh hơn

Trân trọng!

MỞ ĐẦ

Thế kỷ XXI là thế kỷ của các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa Trong số cácbệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa, bệnh đái tháo đường , nhất là đái tháo đườngtype 2 đã và đang được xem là vấn đề cấp thiết của thời đại Đái tháo đường (ĐTĐ)

là một bệnh mạn tính, có yếu tố di truyền, do hậu quả của tình trạng thiếu hụtinsulin tuyệt đối hoặc tương đối Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đườnghuyết cùng với các rối loạn quan trọng về chuyển hóa, đạm, mỡ, chất khoáng Cácrối loạn này có thể đưa đến các biến chứng cấp, các biến chứng mạn tính rất nguyhiểm, các tình trạng dễ nhiễm trùng và về lâu dài sẽ gây ra các biến chứng ở mạchmáu lớn và mạch máu nhỏ [21], [36]

Hiện nay, đái tháo đường trở thành một vấn đề sức khỏe cộng đồng lớn trên toànthế giới do tần suất lưu hành của bệnh ngày càng gia tăng; sẽ là gánh nặng cho xãhội và gia đình do các di chứng của bệnh c㌳ng như tốn kém của việc điều trị: từ98,9 triệu người mắc bệnh vào năm 1994 đến hơn 239 triệu người vào năm 2010,chủ yếu là đái tháo đường type 2 [43]

Trên phạm vi toàn cầu, có sự khác biệt về tần suất lưu hành bệnh giữa các vùng địa

lý với nhau: vùng Lima của châu phi là 0,9%, Anh quốc là 2%, trong khi đó của thổdân Micronesia ở Neru (một hòn đảo nhỏ của Thái Bình Dương) là 20%, của dân

da đỏ Pima tại Mỹ là 40-50%

Hiện nay, đái tháo đường type 2 đang trở thành dịch bệnh ở nhiều nơi trên thế giới,đặc biệt ở một số quốc gia đang phát triển và mới được công nghiệp hóa như ởSingapore (9% năm 1998) [80], Malaysia (6% năm 1994) [22], và Thái Lan (6,8%năm 1994) [22] Tỷ lệ đái tháo đường tại Hồng Kông năm 2000 là 12% [80] TạiCambodia tỷ lệ bệnh đái tháo đường năm 2004 khoảng 5% ở Siêm Riệp và 11% ởKam Pong Cham [40]

Trong nghiên cứu STENO-2 [25], việc kiểm soát đa yếu tố để đạt mục tiêu nhưHbA1C, Cholesterol, Triglycride, Sau 7, 8 năm giảm nguy cơ tuyết đối 20% đốivới bệnh lý tim mạch, giảm nguy cơ tương đối biến chứng mạch máu nhỏ sau 4 năm

và được duy trì sau 7, 8 năm (thận 61%, võng mạc 58%, thần kinh tự chủ 63%) Sau

13 năm điều trị tích cực (kiểm soát đa yếu tố) giảm nguy cơ tử vong và biến cố timmạch 50%, giảm biến cố mạch máu lớn 50%

Việt Nam là một nước đang phát triển, dưới tác động của nền kinh tế thị trường,đang có những bước tăng trưởng kinh tế về mọi mặt Với xu hướng hội nhập quốc

tế, đẩy mạnh công nghiệp hóa đất nước Vì vậy, sự gia tăng bệnh đái tháo đường ởViệt Nam sẽ không nằm ngoài qui luật khách quan mà y văn thế giới đã dự đoán.Theo cuộc điều tra cơ bản thực hiện năm 1992 tại một số quận nội thành ở thànhphố Hồ Chí Minh, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 2,5% và đang có khuynh hướng tăng dần[21] Theo nghiên cứu của Viện nội tiết Trung ương, đến năm 2001, trên toàn quốc

tỷ lệ này khoảng 2,7% nhưng tại các thành phố lớn như thành phố Hồ Chí Minh tỷ

lệ này đã lên đến gần 4% [1]

Trà Vinh là một tỉnh thuộc đồng bằng sông Cửu Long, dân số khoảng 01 triệu trong

đó người Khmer chiến 1/3 dân số [10], tỉ lệ bệnh ĐTĐ khoảng 3,4% ở người trên

40 tuổi [11], ước tính có khoảng 12.000 bệnh nhân bị ĐTĐ, trong đó Bệnh viện Đakhoa tỉnh Trà Vinh khám và điều trị khoảng 25%, hàng ngày khoảng 100 – 120 lượtbệnh nhân ĐTĐ đến khám Vì vậy, hoạt động phòng chống bệnh đái tháo đường vàquản lý bệnh đái tháo đường cần được quan tâm một cách đúng mức

Chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát hiệu quả điều trị đái tháo đường type 2 tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Trà Vinh” tại phòng khám-khoa Nội tiết, Bệnh viện Đa khoa tỉnh

CHƯƠNR 1 TỔNR AN TÀI LI

1.1 Đ NH NRHĨA

Đái tháo đường là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính như tăng glucosemáu; kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat, lipid và protein;bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy mắt, thần kinh

và các bệnh tim mạch khác [1]

1.2 PH N L ẠI [1], [4], [5]

Đái t áo đưong(ĐTĐ) type 1: tế bào beta (β) bị hủy, thường đưa đến thiếu insulin

tuyệt đối Tự miễn dịch Vô căn

Tỷ lệ gặp < 10%, do bệnh tự miễn dịch: các tế bào β tuyến tụy bị phá hủy bởi chấttrung gian miễn dịch, sự phá hủy này có thể nhanh hoặc chậm Tiến triển nhanh gặp

ở người trẻ < 30 tuổi Triệu chứng lâm sàng rầm rộ: khát nhiều, uống nhiều, sút cân,mệt mỏi Biến chứng cấp tính hay gặp là hôn mê nhiễm toan ceton Thể tiến triểnchậm hay ở người lớn, gọi là đái tháo đường tự miễn dịch tiềm tàng ở người lớn

- ĐTĐ type 2: Tỷ lệ gặp 90 - 95% trước đây gọi là đái tháo đường không phụ thuộc

insulin, đái tháo đường ở người lớn Đặc trưng bởi tình trạng đề kháng insulin đikèm với hụt insulin tương đối Tuổi > 30 tuổi Triệu chứng lâm sàng âm thầm,thường phát hiện muộn Biến chứng cấp tính hay gặp là hôn mê tăng áp lực thẩmthấu Điều trị bằng chế độ ăn, thức uống, insulin

- ĐTĐ t ai kỳ

- Cá type ĐTĐ đặ biệt k á : chức năng tế bào β do khiếm khuyết, giảm hoạt

tính insulin do khiếm khuyết gen, bệnh của tụy ngoại tiết, do thuốc, hóa chất

- Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo khuyến cáo Hiệp hội Đái tháo đườngHoa Kỳ (ADA) 2018

Tiền ĐTĐ:

- HbA1C: 5,7 – 6,4%

- Đường huyết đói 100mg/dl (5,6mmol/l) và < 126mg/dL (7,0mmol/l)

Đường huyết đói là đường huyết khi đo ở thời điểm nhịn đói ít nhất 8h

- Đường huyết 2h > 140mg/dl (7,8mmol/1) và < 200mg/dl (11,1mmol/l)

Test dung nạp glucose nên thực hiện theo mô tả của Tổ chức Y Tế thế giới, sử dụngdung dịch 75g glucose

♦ Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào 01 trong 04 tiêu chuẩn sau:

- HbA1C 6,5%

- Đường huyết đói >126mg/dl (7,0mmol/l)

Đường huyết đói là đường huyết khi đo ở thời điểm nhịn đói ít nhất 8h

- Đường huyết 2h > 200mg/dl (11,1mmol/l)

Test dung nạp glucose nên thực hiện theo mô tả của Tổ chức Y Tế thế giới, sử dụngdung dịch 75g glucose

- Đường huyết ngẫu nhiên > 200mg/dl (11,1mmol/l) kèm triệu chứng cổ điển củađái tháo đường hay biến chứng cấp tính của tăng đường huyết

Từ năm 2010, Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) chấp nhận xét nghiệm HbA1Cnhư là công cụ chẩn đoán và sàng lọc đái tháo đường Hiện nay, HbA1C là một lựachọn nữa giúp chẩn đoán bên cạnh các xét nghiệm đường huyết

1.4.1 Nguyên tắ [8]

- Thuốc điều trị phải được kết hợp với chế độ ăn và luyện tập Đây là bộ baphương pháp điều trị bệnh đái tháo đường

- Phối hợp điều trị hạ glucose huyết, điều chỉnh các rối loạn lipid huyết, duy trì số

đo huyết áp hợp lý, phòng và chống các rối loạn lipid huyết, rối loạn đông máu

- Khi cần phải dùng insulin (như trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh

nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật).

1.4.2 Mụ tiêu điều tr [37]

Theo Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) 2018 đã đưa ra mục tiêu điều trị ởbệnh nhân đái tháo đường như sau:

- Giảm HbA1C < 7%

- Glucose huyết lúc đói: 80 - 130 mg/dl (4,4 - 7,2mmol/l)

- Huyết áp: < 140/90mmHg và < 130/80mmHg đối với bệnh nhân bị BTM

- Cholesterol toàn phần* < 5,2mmol/l (<200mg/dl)

- LDL-C* < 100mg/dl (2,6mmol/l) đối với bệnh nhân không có BTM và < 70mg/dl(1,8mmol/l) đối với bệnh nhân mắc BTM

- TG < 150mg/dl (1,7mmol/l)

- HDL-C > 40mg/dl (1,0 mmol/l) đối với nam và > 50mg/dl (1,3 mmol/l) đối với nữ

*Mục tiêu cholesterol toàn phần và LDL-C theo ATP III

1.4.3 Điều tr bằng t uố ở bện n n ĐTĐ type 2

1.4.3.1 Các nhóm thuốc kiểm soát đường huyết

* Nhóm sulfonylurea (SU): glyburid, glibenclamid, glipizid, glimepirid, gliclazid.

Cơ chế tác dụng: kích thích tế bào β tụy tiết insulin; tăng sự nhạy cảm với insulincủa mô ngoại biên; ức chế nhẹ bài tiết glucagon [16]

Chống chỉ định: ĐTĐ type 1, rối loạn chức năng gan - thận - tuyến giáp rõ rệt, phụ

nữ có thai, cho con bú

Thận trọng: rối loạn porphyrin do gan

Liều dùng và cách dùng:

+ Glimepiride: liều duy trì thông thường là 1- 4mg, mỗi ngày 01 lần

Liều tối đa ban đầu: không được vượt quá 2mg, một lần mỗi ngày [34]

+ Glyburide/glibenclamid:

- Viên 1,25mg- 2,5mg- 5mg Liều khởi đầu 2,5mg/ngày,

- Liều trung bình thường dùng 5-10mg/ngày uống 01 lần vào buổi sáng

- Không khuyến cáo dùng đến liều 20mg/ngày vì tác dụng hạ glucose huyết khôngtăng hơn [8]

+ Gliclazide:

- Hàm lượng 80mg, tác dụng kéo dài 12 giờ

- Liều khởi đầu 40- 80mg/ngày Liều tối đa 320mg/ngày

- Dạng phóng thích chậm có hàm lượng 30- 60mg,

- Liều khuyến cáo tối đa của dạng phóng thích chậm là 120mg/ngày [8]

+ Glipizide: uống 30 phút trước khi ăn Liều khởi đầu 2,5- 5mg, liều tối đa có thểdùng là 40mg/ngày [8]

*Nhóm glinid [4]

Cơ chế tác động: Kích thích tụy bài tiết insulin, tác dụng giống Sulfonylure nhưnggắn vào vị trí khác trên thụ thể sulfonylure và khởi phát tác dụng nhanh hom, thờigian tác dụng ngắn hơn

Chỉ định: ĐTĐ có tăng đường huyết sau ăn

Liều lượng, cách dừng:

-Meglitinid 0,5 - 4mg/lần, uống 15 phút trước bữa ăn, thường là bữa chính

- Repaglinid: viên 0,5mg, lmg, 2mg; liều 4mg/ngày chia hai, uống trước ăn 15 phút.Kéo dài 3 giờ

-Nateglinid, viên 60 - 120mg, liều 60-120mg/lầnx 3 lần/ngày, cho trước ăn; kẻodài 1 giờ 30 phút

Tác dụng phụ: hạ đường huyết nhẹ, rối loạn tiêu hóa, tăng cân (ít hơnSulfonylurea)

* Nhóm Biguanid: metformin

Cơ chế tác dụng: làm tăng sự nhạy cảm với insulin ở mô ngoại biên; giảm sản xuất

glucose ở gan Ngoài ra, metformin còn cải thiện chuyển hóa lipid huyết [33]

Chống chỉ định: có thai, suy gan/thận (SrCr < l,4mg/dL đối với nữ và SrCr

<l,5mg/dL đối với nam)

Thận trọng: trên đối tượng bệnh nhân có suy tim sung huyết, nghiện rượu, nhiễm

toan chuyển hóa

Liều dùng và cách dùng:

- 500mg x 2 lần/ ngày, bữa ăn buổi sáng và buổi tối

- 850mg hai lần mỗi ngày

- Nếu liều ban đầu là 850mg mỗi ngày, chuẩn độ liều lượng bằng 850mg mỗi ngàytuần khác với tổng cộng 2g mỗi ngày

- Viên nén giải phóng kéo dài (XR): 500mg mỗi ngày một lần với bữa tối tối đa là2g mỗi ngày 2,5g mỗi ngày chia liều (tốt nhất là 03)

- Viên nén giải phóng kéo dài (Fortamet®: 1g mỗi ngày với bữa tối; 500mg mỗingày Tối đa là 2,5g mỗi ngày với bữa tối [34]

* Nhóm Thiazolidinedion (TZD): rosightazon, pioglitazon.

Cơ chế tác dụng: TZD gắn vào receptor PPRAγ làm tăng sự nhạy cảm insulin ở cơ,gan và mô mỡ; giảm sự tân tạo glucose ở gan; giảm đề kháng insulin

Tác dụng phụ: tăng cân, phù nề Pioglitazon gây nguy cơ ung thư bàng quang

Chống chỉ định: ĐTĐ type 1, suy tim sung huyết tiến triển (NYHA III-IV), rối loạn

chức năng gan (transaminase tăng gấp 2,5 lần), phụ nữ cho con bú

Liều dùng và cách dùng: 01 lần mỗi ngày, không phụ thuộc bữa ăn [8]

* Nhóm ức chế enzyme α-glucosidase: acarbose, miglitol

Cơ chế tác dụng: ức chế α-amylase và α-glucosidase làm chậm hấp thu carbonhydrat

ở ruột non (trừ lactose)

Tác dụng phụ: gây đầy hơi, đau bụng, sình bụng, tiêu chảy.

Chống chỉ định: các bệnh lý dạ dày - ruột gây kém hấp thu, loét ruột, ĐTĐ type 1,

xơ gan, rối loạn thận (creatinin huyết >2 mg/dL)

Liều dùng và cách dùng:

+ Acarbose:

- Uống: Ban đầu, 25mg 03 lần mỗi ngày vào đầu mỗi bữa ăn chính

- Khoảng liều duy trì từ 50-100mg 03 lần [34]

+ Miglitol: uống, 03 lần mỗi ngày vào đầu mỗi bữa ăn chính [34]

* Nhóm các thuốc đồng vận GLP-1 : exanatide, liraglutide

Cơ chế tác dụng: giống 50% GLP-1 tự nhiên nên có vai trò tương tự GLP-1: kíchthích tiết insulin; ức chế tiết glucagon; giảm tốc độ làm rỗng dạ dày; đưa glucosevào tế bào mô ngoại vi; tăng khối lượng tế bào β [77]

Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, buồn nôn, tiêu chảy

Liều dùng và cách dùng: 0,6mg tiêm dưới da mỗi ngày [8].

* Dẫn xuất amylin tổng hợp: pramlintide

Cơ chế tác dụng: tác động giống amylin - hormon tuyến tụy được bài tiết cùng vớiinsulin có tác dụng kéo dài thời gian làm rổng dạ dày và ức chế tiết glucagon

Tác dụng phụ: buồn nôn, chán ăn, nôn ói

* Nhóm các thuốc ức chế DPP-4: sitaglitin, saxagliptin, linagliptin, vildagliptin.

Cơ chế tác dụng: ức chế DPP-4 là enzym làm mất hoạt tính incretin nhờ đó hoạt tính

incretin kéo dài làm tăng phóng thích insulin và giảm bài tiết glucagon sau ăn

Liều dùng và cách dùng:

+ Vildagliptin: viên 50g, uống 01- 02 lần/ngày [8]

+ Sitagliptin: viên uống 50-100mg uống Liều thường dùng 100mg/ngày uống 01

lần [8].

+ Saxagliptin: viên 2,5- 5mg, uống 01 lần trong ngày [8]

+ Linagliptin: viên 5mg uống 01 lần trong ngày [8]

* Chất ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose 2 (sodium-glucose co-transporter

2 inhibitor = SGT2-I): canagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin.

Cơ chế tác dụng: ức chế tái hấp thu glucose tại thận, tăng đào thải glucose

Liều dùng và cách dùng: liều thường dùng là 10mg, liều 5mg được [8].

* Insulin

Insulin là một hormon polypeptid gồm 2 chuỗi peptid nổi bàng cầu disulfïd do tếbào p của đảo Langerhans tuyến tụy tiết ra Sự tiết insulin được điều hòa bởi nồng

độ glucose trong máu Insulin có tác động làm giảm nồng độ glucose huyết nhờ sự

ửc chế sản xuất glucose ở gan, tăng sừ dụng glucose ở ngoại vi Insulin còn ức chế

sự phân giải mỡ và do đó ngăn sự tạo thành các thể ceton Ngoài ra, insulin còn cótác dụng đồng hóa do ảnh hưởng lên chuyển hóa glucid, lipid và protid

Insulin ngoại sinh được dừng điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường type 1, type 2

và đái tháo đường thai kỳ

Tác dụng phụ: hạ glucose huyết, hạ kali huyết; giữ muối, phù; tăng cân; loạn dưỡng

mô mỡ dưới da tại nơi tiêm, dị ứng tại chỗ tiêm, mẩn ngứa

Chống chỉ định: hạ glucose huyết

Insulin được phân loại theo thời gian tác dụng như Bảng 1.4

Bảng 1.1 Các loại insulin theo thời gian tác dụng [2],[38]

10-16 giờKhông có đỉnh6-12 giờ

Ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 insulin được dùng đơn trị hoặc phối hợp với các thuốc hạđường huyết uống

Việc dùng thuốc kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 có thể bao gồm:

01 thuốc (đơn trị); kết hợp 02 thuốc hoặc 03 thuốc; kết hợp giữa thuốc hạ đườnghuyết uống và insulin (đa trị) Việc lựa chọn chế độ điều trị căn cứ vào mức đườnghuyết mục tiêu và HbA1C trong điều trị theo một số hướng dẫn điều trị như ADA

2018 (phụ lục 1), IDF 2015, Hội Nội tiết và ĐTĐ Việt Nam

1.4.3.2 Một số nhóm thuốc điều trị biến chứng mạch máu/bệnh lý mắc kèm

* Các thuốc kháng đông, chống kết tập tiểu cầu: aspirin, clopidogrel

Theo khuyến cáo của ADA, ở bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ tim mạch cao aspirin liềuthấp (81mg) đến 325mg/ ngày được sử dụng để phòng ngừa biến cố tim mạch Đốivới trường hợp nhạy cảm hoặc kém đáp ứng với aspirin, clopidogrel được chỉ địnhthay thế [44], [74].

* Các nhóm thuốc kiểm soát huyết áp [16]

+ Nhóm ức chế men chuyển (ACEI): captopril, enalapril, lisinopril, ramipril

Cơ chế tác dụng: giảm lượng angiotensin II và giảm tiết aldosteron; tăng các chấtgiãn mạch, tác dụng trực tiếp trên tim ngăn phì đại thất trái

Chống chỉ định: hẹp động mạch thận, phù mạch thần kinh, có thai

+ Nhóm ức chế angiotensin II tại receptor (ARB): candesartan, irbesartan, losartan,

telmisartan, valsartan

Cơ chế tác dụng: làm giãn mạch do gắn trực tiếp lên receptor AT1của angiotensin II,

ức chế RAA triệt để hơn ACEI

Chống chỉ định: phụ nữ có thai

+ Nhóm chẹn kênh calci: dihydropyridin-DHP (nifedipin, amlodipin, felodipin,

ticardipin); non-dihydropyridin (verapamil, diltiazem).

Cơ chế tác dụng: ức chế kênh calci loại L ở tiểu động mạch và cơ tim làm giảm sứccản ngoại biên và lưu lượng tim

+ Nhóm thuốc chẹn thụ thể P: atenolol, metoprolol, bisoprolol, carvedilol,

Cơ chế tác dụng: giảm dẫn truyền, giảm co bóp tim, giảm tiết renin, giảm trương

lực giao cảm trung ương

Chống chỉ định: suy tim (NYHA-IV), tim chậm (< 60 lần/phút), block nhĩ - thất độ2- 3, hạ huyết áp (< 90 mmHg), hội chứng Raynaud, không phối hợp các thuốc gâysuy tim như: CCBs, digitalis

+ Nhóm ức chế giao cảm trung ương: methyldopa, clonidin

Cơ chế tác dụng: kích thích α2-adrenergic ở hành tủy làm giảm phóng thíchcatecholamin.

+ Nhóm thuốc lợi tiểu:

Lợi tiểu thiazid (benzthiazid, hydrochlorothiazid, indapamid)

Cơ chế tác dụng: khởi đầu hạ huyết áp do giảm thể tích dịch ngoại bào Sau 6-8 tuầnduy trì sự hạ huyết áp do tác dụng giãn mạch

Chống chỉ định: suy thận (Clcr < 30 ml/phút), vô niệu, dọa hôn mê gan, phụ nữ cóthai, cho con bú

Lợi tiểu quai (furosemid, bumetanid, torsemid)

Lợi tiểu giữ K+ (amilorid, triamteren)

Đối kháng aldosteron (aldacton, spironolacton)

* Các thuốc trị rối loạn lipid huyết

+ Nhóm thuốc như ức chế men HMG-CoA reductase (nhóm Statin): simvastatin,

atorvastatin, rosuvastatin, lovastatin, pravastatin, fluvastatin

Cơ chế tác dụng: ức chế enzym HMG-CoA reductase làm ức chế tổng hợpcholesterol [16], [74]

Chống chỉ định: bệnh gan, tăng men gan không rõ nguyên nhân, mẫn cảm với cácthuốc statin

+ Dẫn xuất acid fibric (tác dụng chính trên tăng triglycerid): fenofibrat, clofibrat,gemfibrozil

Cơ chế tác dụng: giảm VLDL do giảm bài tiết ở gan và tăng thoái hóa thông qualipoprotein lipase, giảm TG huyết (40%), tăng HDL-C huyết (20%) [87]

Chống chỉ định: rối loạn chức năng gan, thận, phụ nữ có thai, trẻ em

* Kháng sinh điều trị biến chứng nhiễm trùng Bệnh nhân ĐTĐ dễ bị nhiễm trùngnhư: nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng mô mềm, nhiễm khuẩn hô

hấp, nhi Nhiễm trùng là một trong những biến chứng thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐnhất là biến chứng nhiễm trùng bàn chân Việc lựa chọn kháng sinh điều trị nhiễmtrùng dựa trên chủng vi khuẩn gây bệnh và loại nhiễm trùng [16].

1.5 TƯƠNR T C TH ỐC

1.5.1 Đ n ng ĩa tương tá t uố [3], [7]

Tương tác thuốc là phản ứng của một thuốc với một tác nhân thứ hai (thuốc, thựcphẩm, hóa chất khác) Phản ứng đó có thể xảy ra khi tiếp xúc với cơ thể hay hoàntoàn ở bên ngoài cơ thể khi bào chế, bảo quản, thử nghiệm, hay chế biến các thuốc.Tương tác thuốc làm thay đổi tác dụng hoặc độc tính của thuốc đưa đến kết quả cólợi hoặc bất lợi đối với cơ thể người dùng thuốc

Thông thường “tương tác thuốc” dùng để chỉ tương tác giữa hai hay nhiều thuốc.Tuy nhiên ngoài tương tác thuốc - thuốc, còn có các dạng tương tác thuốc khác làtương tác thuốc - tình trạng sinh lý/bệnh lý, tương tác thuốc - thức ăn/thức uống,tương tác thuốc - dược liệu, [72], [78] Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài chúngtôi chỉ khảo sát tương tác thuốc - thuốc

1.5.2 Đ n ng ĩa tương tá t uố - t uố [7], [50]

Tương tác thuốc - thuốc là một đáp ứng về mặt dược lý hoặc dược lâm sàng khi mộtthuốc kết hợp với một thuốc khác, kết quả làm tăng hoặc giảm hoạt tính của thuốchoặc gây ra phản ứng bất lợi của thuốc

1.5.3 Tương tá t uố - t uố trong điều tr ĐTĐ type 2

Ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 để đạt mức đường huyết mục tiêu phần lớn phải sử dụngphối hợp hai hay nhiều thuốc để kiểm soát tốt đường huyết Ngoài ra, ở bệnh nhânĐTĐ type 2 việc có xuất hiện các biến chứng của ĐTĐ c㌳ng như các bệnh lý kèmtheo là khó tránh khỏi Do đó, bên cạnh các nhóm thuốc dùng để kiểm soát đườnghuyết còn phải phối hợp thêm thuốc trị tăng huyết áp, rối loạn lipid huyết, khángsinh, Chính việc phải sử dụng nhiều nhóm thuốc khác nhau sẽ dẫn đến tương tácthuốc - thuốc trong quá trình điều trị Nhìn chung, khi hai hay nhiều thuốc được chỉ

định đồng thời cho một bệnh nhân sẽ có khả năng xuất hiện tương tác giữa cácthuốc phối hợp [39], [60].

Bảng 1.2 Một số tương tác thuốc - thuốc trong điều trị ĐTĐ type 2 [39], [60]

T uố kiểm soát

Sulfomylureas Ức chế hoạt tính của CYP2C9 và CYP3A4 làm tăng

nồng độ thuốc dùng chung NSAIDs cạnh tranh gắn kếtprotein huyết tương với SUs, làm tăng nồng độ SUs khiphối hợp chung dẫn đến nguy cơ hạ đường huyết

Metformin Cimetidin cạnh tranh thải trừ qua thận với metformin

nên có thể làm tăng nồng độ metformin

Rosiglitazon ức chế/cảm ứng CYP2C8, CYP2C9 làmtăng/giảm sự hấp thu thuốc dùng chung

α- Glucosidase inhibitors Làm giảm hấp thu digoxin

Làm tăng tác dụng warfarin

Thuốc ửc chế DPP-4 Saxagliptin ức chế/cảm ứng CYP3A4 làm tăng/giảm nồng độ

thuốc dùng chung Linagliptin ức chế CYP3A4 ảnh hưởngđến các thuốc chuyển hóa qua enzỵm này

T uố kiểm soát

ACE II inhibitors &

ARBs

CCBs

β-blockers

Thuốc lợi tiểu

Dùng chung thuốc lợi tiểu thiazid làm tăng nguy cơ hạ huyết

áp quá mức, tăng đường huyêt Aspirin và NSAIDs dùngchung sẽ làm giảm tác dụng hạ áp của thuốc ACEIs

ức chế CYP3A4, tăng nồng độ thuốc dùng chung Dùngchung Statin làm tăng tác dụng phụ trên cơ của Statm Dùngchung ACEIs, thuốc lợi tiểu, doxazosin, prazosin tăng nguy

cơ hạ huyết áp quá mức

ức chế CYP2C9 tăng tác dụng thuốc dùng chung, tăng tácdụng làm chậm nhịp tim Che đậy triệu chứng hạ đườnghuyết do insulin

NSAIDs và phenytoin dùng chung làm giảm tác dụngthuốc lợi tiểu Tăng độc tính trên tai và thận khi phôihợp furosemid với aminoglycosid và cephalosporin.Gây hạ huyết áp và tăng đường huyết đáng kể khi phối

hợp lợi tiểu thiazid với captopril.

(Nguồn [39], [40], [52], [57], [85])

Nhóm Statins

Nhóm Fibrat

Lovastatin, simvastatin, atorvastatin ức chế CYP3A4,fluvastatin ức chế CYP2C9 làm tăng nồng độ thuốcdùng chung Phối hợp statin và fibrat gây tiêu cơ vân,tăng nồng độ creatinin và myoglobulin niệu làm suythận

Gemfibrozil ức chế CYP3A4, CYP2C8 Kéo dài thờigian prothrombin khi phối hợp thuốc kháng đông

Ảnh hưởng đến hiệu quả hạ đường huyết

Ức chế CYP450 nên là tăng tác dụng hạ đường huyếtcủa SUs khi dùng chung

Dùng chung với Statin làm tăng tác dụng phụ trên cơcủa statin

Dùng chung với statin làm tăng tác dụng phụ trên cơcủa Statin (atorvastatin, simvastatin)

không tử vong Sự kết hợp giữa HbAlC và nguy cơ các biến chứng là liên tục vàkéo xuống đến khoảng bình thường (HbAlC < 6%) Do vậy, mỗi khi giảm được 1%HbAlC hy vọng có thể cải thiện được đáng kể các biến chứng cho bệnh nhân Ngay

cả sự giảm khiêm tốn nồng độ HbAlC ở mức độ 11% như ghi nhận được trên bệnhnhân được kiểm soát đường huyết chặt chẽ so với các bệnh nhân được điều trị thôngthường trong nghiên cứu UKPDS 35 c㌳ng đã làm giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim

được 16% Nếu duy trì được nồng độ HbAlC ở mức < 7% sẽ giúp làm giảm khởi

phát bệnh võng mạc, nhờ đó người bệnh không bị mù lòa thậm chí không bị suy

thận Tuy nhiên, đa số bệnh nhân ĐTĐ type 2 có nồng độ HbAlC ở mức 7,0-7,5%

được coi là « bình thường »; trong các trường hợp này thì các biến chứng thận,THA và bệnh tim thiếu máu cục bộ c㌳ng vẫn sẽ tăng cao thêm từ 2% đến 3% [82].C㌳ng trong nghiên cứu UKPDS 35 cho thấy rằng không chỉ có tổn thương cơ quanđích mà cả tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ c㌳ng có liên quan chặt chẽ đến nồng độHbAlC Nếu giảm nồng độ HbAlC từ 9,0% xuống 7,0% sẽ làm giảm tổng tỷ lệ tửvong 28% và tỷ lệ tử vong liên quan trực tiếp với ĐTĐ là 48% Nói một cách khácnếu cứ giảm được mỗi 1,0% HbAlC sẽ giảm được 21% biến chứng cơ quan đích,21% tử vong liên quan ĐTĐ và 14% tử vong nói chung (mức HbAlC tham chiếutrong nghiên cứu này là 6,0%) [79]

Kiểm soát đường huyết chặt chẽ trong nghiên cứu UKPDS dùng Sulfonylurea hoặcInsulin kèm theo việc làm giảm 11,0% các biến cố liên quan đến ĐTĐ so với biệnpháp ăn kiêng truyền thống Sau 10 năm, nồng độ HbAlC lần lượt là 7,0% và 7,9%.Mặc dù ảnh hưởng trên vi mạch rõ ràng hơn so với ảnh hưởng trên mạch máu lớn,ảnh hưởng lên nhồi máu cơ tim là đáng kể (p= 0,05) UKPDS cho thấy ở bệnh nhânbệnh mạch vành, HbAlC là một yếu tố rủi ro độc lập Kiểm soát đường huyết sớm

và chặt chẽ hơn sẽ làm giảm các biến chứng mạch xa hơn Tuy chưa giải thích được

về mặt sinh lý bệnh học, nhưng người cho rằng các yếu tố liên quan bao gồm cácsản phẩm glycat hóa, stress oxy hóa, carbonyl stress, hoạt động aldose reductase vàkích hoạt protein kinase C [83]

Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường type 2, dao

động trong khoảng 20% - 60% bệnh nhân ĐTĐ Tăng huyết áp làm gia tăng đáng kểcác biến chứng các cơ quan đích, đặc biệt trong đó phải kể đến là biến chứng mạchmáu não và vi mạch như đột quỵ, bệnh mạch vành, bệnh lý mạch máu ngoại biên,bệnh lý võng mạc, bệnh thận và có thể cả bệnh thần kinh (Asmar R- 2001) Trongnghiên cứu UKPDS 34 nhận thấy cứ giảm huyết áp tâm thu mỗi 10 mmHg sẽ giảmđược nguy cơ các biến chứng liên quan đến ĐTĐ xuống 12,0%, giảm nguy cơ tửvong liên quan đến ĐTĐ xuống 15,0%, giảm nhồi máu cơ tim 11,0% và giảm cácbiến chứng vi mạch nói chung xuống 13,0% [84].

Bảng 1.3 Vai trò của một số yếu tố nguy cơ đối với biến chứng

Do vậy, nếu bệnh nhân THA có ĐTĐ type 2 thì trong chiến lược điều trị phải đặt hạ

HA và hạ glucose huyết lên cùng vị trí ưu tiên hàng đầu [84], [67]

Khi xem xét tỷ lệ tử vong do bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 trong mốiliên quan với rối loạn lipid huyết thấy rằng: nếu nồng độ Cholesterol mức dưới 4,7mmol/l thì tỷ lệ tử vong do bệnh mạch vành sau 10 năm vào khoảng 6,0%, song nếunồng độ Cholesterol ở mức > 6,3mmol/l thì tỷ lệ tử vong do bệnh lý động mạchvành sẽ đạt tới 12,0%

1.6.2 Ng iên ứu trong nướ

Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ đã gợí ý rằngviệc kiểm soát những bệnh nhân này cần nhiều yếu tố và không những cần kiểm

soát đường huyết mà còn phải kiểm soát toàn diện cả huyết áp, lipid huyết, cân nặng

dư thừa Chỉ có kiểm soát đa yếu tố ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 mới đảm bảo được hạnchế biến chứng các cơ quan đích

Qua nghiên cứu của tác giả Hoàng Trung Vinh và cộng sự về tình trạng kiểm soát

đa yếu tố ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 tại Bệnh viện Nội tiết trung ương, Bệnh viện 103,Bệnh viện 108 (2005- 2006) Kết quả cho thấy các chỉ số được kiểm soát ở các mức

độ khác nhau, trong đó kiểm soát glucose và HbAlC ở mức kém chiếm tỷ lệ cao(63,9%) Các chỉ số lipid huyết, BMI, huyết áp có mức kiểm soát tốt hơn so vớiglucose và HbAlC

Nguyễn Kim Lương, Thái Hồng Quang nghiên cứu trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 chothấy những bệnh nhân ĐTĐ type 2 có tăng huyết áp, tình trạng rối loạn lipid huyếtcao hơn hẳn nhóm ĐTĐ type 2 không tăng huyết áp

Phạm Thị Hồng Hoa nghiên cứu tổn thương mắt trong bệnh ĐTĐ type 2 nhận thấyĐTĐ type 2 ảnh hưởng hàng đầu đến thị lực, có tới 79% bệnh nhân giảm thị lực,bệnh võng mạc do ĐTĐ type 2 là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa [14]

Đỗ Thị Minh Thìn (2003- 2004) điều ưa nhận thấy tổn thương thần kinh ngoại biên

ở bệnh nhân ĐTĐ type 2: dị cảm là 4,4%, mất cảm giác rung 10%, mất cảm giác vềnhiệt độ là 1,4%, giảm hoặc mất phản xạ gân gót 54,3%, teo cơ 18,6% [26]

Bảng 1.4 Một số nghiên cứu có liên quan về hiệu quả điều trị ĐTĐ type 2

1 2013

Sarah StarkCasagrande, Judith E

Fradkin, Sharon H

Saydah, Keith F Rust

và Catherine C Cowie

Tỷ lệ đáp ứng A1C, huyết áp và mụctiêu LDL ở những người bị tiểu đường [76]

Chỉ số khối cơ thể và tỷ lệ tăng huyết

áp và rối loạn lipid huyết ở đái tháođường type, nghiên cứu béo phì

[40]

4 2014

Nguyễn Khánh Ly,Nguyễn Thị Bích Đào

Khảo sát tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêukiểm soát đa yếu tố nguy cơ tim mạch ởbệnh nhân đái tháo đường type điều trịngoại trú tại bệnh viện tuyến quận

[20]

5 2013

La Quốc Trung Khảo sát tình hình chăm sóc sức khỏebệnh nhân đái tháo đường tại phòng

khám nội tiết bệnh viện đa khoa tỉnh

CHƯƠNR 2 ĐỐI TƯỢNR - PHƯƠNR PH P NRHIÊN CỨ

2 1 ĐỐI TƯỢNR NRHIÊN CỨ

Bệnh nhân được chẩn đoán bị bệnh đái tháo đường type 2, được điều trị và theo dõitại phòng khám - Khoa nội tiết, Bệnh viện đa khoa tỉnh Trà Vinh Từ tháng 06 năm

- Bệnh nhân không tái khám, tử vong

- Bệnh nhân không làm đầy đủ các xét nghiệm theo mẫu nghiên cứu

d

P xP

Z

(*)

* Trong đó: n: cỡ mẫu

Z: trị số từ phân phối chuẩn

P: xác xuất đạt mục tiêu HbA1C (đây là mục tiêu quan trọng nhất ở bệnh nhân ĐTĐ)d: độ chính xác mong muốn

mắ kèm Tương tá giữa á t uố

2.3.1.1.Đặc điểm chung

- Giới tính: tỷ lệ phân bố giới tính, từ đó xác định yếu tố nguy cơ giới tính với bệnhĐTĐ type 2

- Tuổi: khảo sát theo từng độ tuổi khác nhau, chia thành 5 nhóm tuổi như dưới 40,

40 - 49 tuổi, 50 - 59 tuổi, 60 tuổi trở lên, từ đó xác định yếu tố nguy cơ về nhómtuổi với bệnh ĐTĐ type 2

- Nghề nghiệp: tỷ lệ phân bố nghề nghiệp theo các mức như hưu trí, CCVC (côngchức viên chức bao gồm các cán bộ công chức - viên chức, giáo viên), già, khác(thợmay, nấu ăn, uốn tóc, sửa xe, làm thuê, nuôi tôm, làm thợ bánh bao,…), nội trợ,buôn bán, làm ruộng (làm ruộng, vừa làm vườn)

- Trình độ học vấn của đối tượng khảo sát gồm 5 nhóm: mù chữ, có trình độ họcvấn ở bậc tiểu học, dưới lớp 9 (cấp 2), có trình độ học vấn từ lớp 9 - 12 (cấp 3), cótrình độ học vấn trên lớp 12 (trên cấp 3:trung cấp, đại học)

- Nơi cư trú: nơi ở hiện tại của người bệnh gồm có 4 mức là ấp, xã, phường, tp.TràVinh

- Chỉ số khối cơ thể (BMI): BMI= [Cân nặng(kg)]/[Chiều cao (m)]2

Tiêu chuẩn chẩn đoán thừa cân, béo phì dựa vào BMI áp dụng cho người trưởngthành khu vực Châu Á [92] được trình bày qua bảng 2.1.

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn BMI cho người trưởng thành khu vực Châu Á [87]

2.3.1.2 Việc sử dụng các thuốc điều trị đái tháo đường type 2 và bệnh mắc kèm

trong nghiên cứu trước khi khảo sát

- Tỷ lệ sử dụng các thuốc điều trị đái tháo đường type 2

Tỷ lệ số lượng thuốc sử dụng

Tỷ lệ các thuốc sử dụng và liều dùng các thuốc kiểm soát đường huyết

- Tỷ lệ lựa chọn đơn trị hay phối hợp thuốc điều trị

2.3.1.3 Tương tác giữa các thuốc

- Tỷ lệ sử dụng các hoạt chất có khả năng ảnh hưởng đường huyết

Tỷ lệ sử dụng các hoạt chất có khả năng gây tăng đường huyết

Tỷ lệ sử dụng các hoạt chất có khả năng gây hạ đường huyết.

- Tỷ lệ các cặp tương tác và mức độ tương tác thuốc

- Tỷ lệ các cặp tương tác giữa thuốc kiểm soát đường huyết với thuốc ảnh hưởnglên đường huyết

Tỷ lệ các cặp tương tác giữa thuốc kiểm soát đường huyết với thuốc có khả nănggây tăng đường huyết

Tỷ lệ các cặp tương tác giữa thuốc kiểm soát đường huyết với thuốc có khả nănggây hạ đường huyết

Tra cứu tương tác thuốc bằng công cụ tra cứu là trang wed www.Drugs.com Trangweb này là nguồn cung cấp thông tin miễn phí của trên 20.000 loại thuốc theo toa,các loại thuốc và các sản phẩm tự nhiên Trang web này còn cập nhật thông tin yhọc hàng ngày, xét tương tác thuốc

Kết quả xét tương tác theo 3 mức độ:

■ Nặng (serious)

■ Trung bình (significant)

■ Nhẹ (minor)

Ngoài phân loại mức độ tương tác, trang web Drugs.com còn cung cấp thông tin về

cơ chế tương tác và cách xử lý các tương tác thuốc

Hìn 2.1 Giao diện công cụ tra cứu drugs.com [45]

2.3.2 Đán giá iệu quả điều tr đái t áo đưong type 2 sau 03 t áng t eo dõi, với tiêu í ín là đưong uyết và tiêu í p ụ là uyết áp, lipid uyết, BMI

2.3.2.1 Hiệu quả điều trị sau thời gian 03 tháng từ các chỉ số xét nghiệm

Mức độ kiểm soát huyết áp và các chỉ số glucose huyết, HbA1C và lipid huyếtCác chỉ số huyết áp, glucose huyết lúc đói, HbA1C và lipid huyết được ghi nhận tạithời điểm bệnh nhân được chỉ định thuốc trước và sau 03 tháng điều trị

- Huyết áp (mmHg): giá trị huyết áp tâm thu và tâm trương trung bình trước và sau

03 tháng điều trị

- Glucose huyết lúc đói và HbA1C: giá trị trung bình khi bắt đầu khảo sát và sau 03tháng theo dõi

- Xét nghiệm lipid huyết: giá trị trung bình trước và sau 03 tháng

Hiệu quả điều trị sau thời gian 03 tháng

Tỷ lệ % bệnh nhân đạt mục tiêu huyết áp, glucose huyết lúc đói, HbA1C, HDL- C,triglycerid, cholesterol toàn phần, LDL- C trước và sau 03 tháng điều trị theo hướngdẫn của ADA 2018 [37]:

Huyết áp: <140/90mmHg

Glucose huyết lúc đói: 4,4 - 7,2mmol/l

HbA1C chung: < 7%

Lipid huyết theo ADA 2018 và ATPIII

+ Cholesterol toàn phần: < 5,2mmol/l (<200mg/dl)*

+ HDL cholesterol:nam: >1,0mmol/l (>40mg/dl);

nữ: >1,3mmol/l (>50mg/dl)

+ LDL cholesterol: < 2,6mmol/l (<100mg/dl)*

+ Triglycerid: < 1,7mmol/l ( 150mg/dl)

(*): theo ATPIII.

2.3.2.2 Chỉ số khối cơ thể (BMI):

Chỉ số khối cơ thể trung bình khi bắt đầu khảo sát và sau 03 tháng theo dõi

Tỷ lệ % bệnh nhân đạt mục tiêu BMI trước và sau 03 tháng điều trị theo hướng dẫncho người trưởng thành khu vực Châu Á [92]:

- Bình thường: 18,5 - 22,9kg/m2

- Thừa cân: 23 - 24,9kg/m2

- Béo phì: 25kg/m2

2.3.2.3 Tỷ lệ sử dụng của các thuốc trong nghiên cứu:

Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị glucose huyết lúc đói, HbA1C theo số thuốcphối hợp

Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị glucose huyết lúc đói, HbA1C trên dạng phốihợp

2.3.3.Cá yếu tố ản ưởng đến kết quả điều tr

2.3.3.1.Ảnh hưởng của đặc điểm chung lên kết quả điều trị

Dùng phương trình hồi quy logistic để phân tích sự tương quan giữa hiệu quả điềutrị với các yếu tố đã khảo sát, gồm: giới, tuổi, thời gian phát hiện, trình độ, BMIthông qua chỉ số HbA1C Trong đó:

- Giới có 2 giá trị là nam, nữ

- Tuổi được chia thành 4 nhóm tuổi như trên

- Thời gian phát hiện chia thành 5 khoảng thời gian như trên

- Trình độ học vấn chia thành 5 nhóm trình độ học vấn như trên

- BMI có 3 giá trị là gầy - bình thường, thừa cân và béo phì

- Biến y là HbA1C có 2 giá trị “Đạt” và “Không đạt” với kiểm soát đạt là HbA1C <7% và kiểm soát không đạt là HbA1C 7%

Kết quả được trình bày dưới dạng Odds radio và p < 0,05 được xem là có ý nghĩathống kê.

2.3.3.2.Ảnh hưởng của các chỉ số cận lâm sàng đến kết quả điều trị

Dùng phương trình hồi quy logistic để phân tích sự tương quan giữa hiệu quả điềutrị với các yếu tố đã khảo sát, gồm: huyết áp mục tiêu, mức glucose huyết lúc đóiban đầu, mức HbA1C khi theo dõi, HDL-C ở nam và nữ khi theo dõi, mứctriglycerid khi theo dõi, mức LDL-C khi theo dõi, mức cholesterol - toàn phần khitheo dõi, thông qua chỉ số HbA1C sau theo dõi dựa theo ADA 2018 và ATP III nhưtrên

2.3.3.3.Ảnh hưởng của các lựa chọn thuốc đến kết quả điều trị

Dùng phương trình hồi quy logistic để phân tích sự tương quan giữa hiệu quả điềutrị với các yếu tố đã khảo sát, gồm: dạng phối hợp, đơn trị, 2 thuốc, 3 thuốc, 4 thuốc,

số bệnh kèm theo của đơn thuốc thông qua chỉ số HbA1C sau theo dõi

- Đo chiều cao: Đo ở tư thế đứng thẳng, mặt nhìn thẳng sao cho đường nối ở đuôimắt và điểm cao nhất của vành tai cùng bên song song với mặt đất, bệnh nhân đichân đất, đơn vị chiều cao là mét, lấy 1 số lẻ Dụng cụ đo bằng thước đo chiều caohiệu SMIC ZT-120